LYANERAMALHOCORTEZ
FIXAÇÃO DO MÉDICO NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE – UMA PERSPECTIVA A PARTIR DO PROGRAMA DE VALORIZAÇÃO DO
PROFISSIONAL DA ATENÇÃO BÁSICA
NATAL/RN
www.posgraduacao.ufrn.br/ppgscol ppgscol@dod.ufrn.br 55-84-3342-2338 CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
LYANERAMALHOCORTEZ
FIXAÇÃO DO MÉDICO NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE – UMA PERSPECTIVA A PARTIR DO PROGRAMA DE VALORIZAÇÃO DO
PROFISSIONAL DA ATENÇÃO BÁSICA
Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito parcial à obtenção do título de Doutora em Saúde Coletiva.
Orientador: Luiz Roberto Augusto Noro
Cortez, Lyane Ramalho.
Fixação do Médico na Atenção Primária à Saúde : uma
perspectiva a partir do Programa de Valorização do Profissional da Atenção Básica / Lyane Ramalho Cortez. - 2018.
242 f.: il.
Orientador: Dr. Luiz Roberto Augusto Noro.
Tese (Doutorado em Saúde Coletiva) - Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Centro de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da UFRN, Natal, 2018.
1. Atenção Primária à Saúde - Tese. 2. Estratégia Saúde da Família - Tese. 3. Educação Médica - Tese. I. Noro, Luiz Roberto Augusto. II. Título.
RN/UF/BSO BLACK D585
Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN Sistema de Bibliotecas - SISBI
Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial Prof. Alberto Moreira Campos - -Departamento de Odontologia
DEDICATÓRIA
Dedico esse trabalho a toda a população negligenciada do direito à saúde do Brasil e aos profissionais do SUS e da Atenção Primária, verdadeiros guerreiros que, mesmo em meio a
tantas adversidades e obstáculos, mantem-se firmes, certos que o seu trabalho de cada dia, feito com amor e dedicação, pode ser, e é dias a mais na vida de quem deles precisa.
AGRADECIMENTOS
Agradeço do fundo do meu coração a todas as pessoas que estiveram comigo, desde o meu nascimento até esse dia, dia de sonho e grande realização. Aos meus pais que me ensinaram que cuidar do outro é a grande missão do ser humano nessa vida. Aos meus irmãos, que por serem todos mais velhos que eu, me privilegiaram com ensinamentos a partir de suas vidas, deixando-me mais preparada para a minha própria vida. A meus amigos tão presentes nesses últimos anos, que me ampararam, me deram força e fé para continuar e não desistir, fazendo-me acreditar no poder da superação e da reconstrução a partir de cada amanhecer. Ao fazendo-meu marido Orlando, que desde sempre (desde que me entendo por gente) é companheiro, exemplo e dedicação, que mesmo em circunstâncias não maritais nesses últimos anos, amorosamente, foi sempre uma força e um amparo para o meu viver. Aos meus filhos, Renato e Gabriel, amores maiores da minha vida, que ao existirem colorem e perfumam meus dias. Sem eles ainda estaria a buscar sentido para a minha vida, certamente. A todos que me ensinaram sobre Medicina e SUS e a combinação dessas duas coisas, de forma a provocarem na minha pessoa indignação e muitas vezes raiva e a partir desses sentimentos, vontade, coragem e força para mudar o caminho da minha vida em prol de contribuir com a transformação social a partir da formação médica. Desses mestres agradeço em particular a meu orientador, Luiz Noro que com sua delicadeza e firmeza combinadas em uma só pessoa me ensinou disciplina, comprometimento e responsabilidade em vários momentos ao longo desses quatro e poucos anos da minha vida. Desses ensinamentos jamais esquecerei. E por fim, a meu Pai Maior, Meu Deus, que nunca me faltou e nunca me desamparou. Que apostou em mim e mostra-me todos os dias caminhos mais fáceis e felizes para viver, sendo dessa forma o meu socorro e minha sombra, de dia e de noite. Com ele sinto-me guardada, desde agora e para sempre.
Antes os filósofos apenas interpretavam o mundo; ... a questão, porém, é transformá-lo.
RESUMO
A presente pesquisa analisou fatores que levaram médicos a migrarem do Programa de Valorização do Profissional da Atenção Básica (PROVAB) para o Programa Mais Médicos para o Brasil (PMM), optando por continuar como médico da Atenção Primária à Saúde (APS), assim como objetivou analisar a inserção do Médico na Atenção Primária à Saúde a partir do PROVAB e da visão dos usuários, gestores, supervisores acadêmicos e do próprio médico. Utilizou uma metodologia que contemplou aspectos qualitativos e quantitativos de forma a potencializar o diagnóstico e se aproximar do fenômeno pesquisado. Foram utilizados dados secundários provenientes do Relatório de Primeiras Impressões (RPI), preenchidos pelos médicos ao chegar ao PROVAB, sendo utilizado para a análise desses dados o software Iramuteq. Para análise dos dados qualitativos coletados a partir de seis grupos focais, foi utilizada a técnica de análise de conteúdo, identificando-se as respectivas categorias de análises temáticas. Ao chegar ao PROVAB o médico identificou que o acesso do usuário era dificultado por uma organização de agenda que priorizava a livre demanda e atendimentos por tipo de doença e ciclos de vida, com prejuízo na identificação, escuta e acolhimento das necessidades de saúde dos usuários. Havia dificuldades relacionadas à falta de material, a condições inadequadas de infraestrutura e a uma rotina de sobrecarga dos trabalhadores de saúde. Na formação desse médico constatou-se uma lacuna na graduação relacionada à APS, tendo o ano de formação do PROVAB se configurado como um agregador dessas competências, oportunizando vivência profissional com autonomia, capacidade de trabalhar em equipe e de atuar na educação permanente nos seus territórios qualificando o cuidado na APS. Foi identificada nos médicos uma postura diferenciada com relação à escuta e ao acompanhamento dos usuários com forte vínculo e comprometimento com o cuidado no território. Foi constatado que o acesso às ações e serviços de saúde sofre influência da presença do médico e do modelo de atenção com ênfase nas necessidades de saúde dos usuários e na promoção e educação em saúde a partir do acolhimento e acesso humanizado, ampliando a capacidade de resolutividade e a integralidade do cuidado. A gestão das Unidades Básicas de Saúde (Diretores de Unidade) foram considerados facilitadores desse processo de qualificação desencadeado pelo programa, na medida em que foram observados aspectos como sensibilidade, flexibilidade e busca pela qualificação permanente, as quais permitiram a promoção de um trabalho vivo em ato, produzido pela tessitura de saberes e fazeres dos atores sociais envolvidos na equipe de trabalho
pelo PROVAB em todo o seu percurso, o mesmo teve uma contribuição ímpar para a qualificação do cuidado na APS, contribuindo para o nascimento de uma nova lógica de formação médica no Brasil. Sua efetiva contribuição com a consolidação do PMM, este ainda em construção, configura-se como um grande movimento de resistência à desarticulação e desconstrução do SUS que acontece diariamente no nosso país.
ABSTRACT
The present study not only analyzed factors that led physicians to migrate from the Program to Value Primary Healthcare Professionals (PROVAB) to the More Physicians for Brazil Project (PMM), opting to continue as Primary Health Care (APS), but also aimed to analyze the insertion of the Doctor in Primary Health Care from PROVAB and the vision of users, managers, academic supervisors and the doctor himself.. It used a mixed methodology when contemplating qualitative and quantitative aspects in order to potentialize the diagnosis and to approach the researched phenomenon. Secondary data from the First Impressions Report (RPI) were used by physicians when they arrived at PROVAB. The Iramuteq software was used to analyze these data. To analyze the qualitative data collected from six focus groups, the content analysis technique was used, identifying the respective categories of thematic analyzes. Upon arriving at PROVAB, the doctor identified that the access of the user was hampered by an agenda organization that prioritized free demand and care by type of illness and life cycles, with a loss in the identification, listening and reception of the users' health needs. There were difficulties related to lack of material, inadequate infrastructure conditions and a routine of overloading health workers. In the training of these doctors there was a gap in the graduation course related to the APS, and the year of formation at PROVAB was configured as an aggregator of these competences, providing professional experience with autonomy, ability to work as a team and to work in permanent education in their territories qualifying care in APS. The physicians identified a differentiated posture regarding the listening and follow-up of users with a strong bond and commitment to care in the territory. It was verified that the access to health services and actions is influenced by the presence of the physician and the model of attention with emphasis on the health needs of the users and in the health promotion and education from the reception and humanized access, increasing the resolving capacity and the completeness of care. The management was a facilitator of this qualification process triggered by the program, and aspects such as sensitivity, flexibility and search for permanent qualification were observed, which allowed the promotion of a live work in an act, produced by the knowledge and know-how social workers involved in the Primary Health Care workforce. Finally, despite all the challenges faced by PROVAB throughout its course, it has had a unique contribution to the qualification of APS, contributing to the birth of a new logic of medical education in Brazil. Its effective contribution to the consolidation of the PMM,
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 RODA DE ANÁLISE ESTRATÉGICA DO PROVAB ... 26
FIGURA 2 NOÇÃO DE CORPUS, TEXTO E SEGMENTO DE TEXTO... 31
FIGURA 3 PASSOS METODOLÓGICOS DA PESQUISA... 36
LISTA DE ABREVIATURA E SIGLAS
APS – Atenção Primária à Saúde
DCN – Diretrizes Curriculares Nacionais ESF – Estratégia Saúde da Família
EqSF – Equipe de Saúde da Família
INPS – Instituto Nacional de Previdência Social
INAMPS – Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social MS – Ministério da Saúde
OMS – Organização Mundial de Saúde
PACS – Programa dos Agentes Comunitários de Saúde
PMAQ-AB – Programa Nacional para Melhoria do Acesso e Qualidade da Atenção Básica PMM – Programa Mais Médicos para o Brasil
PNAB – Política Nacional da Atenção Básica
PROVAB – Programa de Valorização do Profissional da Atenção Básica PSF – Programa de Saúde da Familiar
RAS – Redes de Atenção à Saúde RPI – Relatório de Primeiras Impressões SUS – Sistema Único de Saúde
SUDS – Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde UBS – Unidade Básica de Saúde
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO... 13
2 REVISÃO DA LITERATURA... 16
2.1 A ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE NO SISTEMA DE SAÚDE BRASILEIRO... 16 2.2 OS RECURSOS HUMANOS NA APS DO BRASIL – O MÉDICO QUE TEMOS E O MÉDICO QUE QUEREMOS... 21 2.3 OS PROGRAMAS DE PROVIMENTO NO BRASIL – A EXPERIÊNCIA DO PROVAB... 24 3 OBJETIVOS... 29 3.1 OBJETIVO GERAL... 29 3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS... 29 4 MÉTODO... 30
4.1 O Médico do PROVAB: Expectativas e Concepções sobre ESF... 30
4.1.1 Tipo de Estudo... 30
4.1.2 População do Estudo ... 30
4.1.3 Coleta de Dados... 31
4.1.4 Análise de Dados... 31
4.1.5 Considerações Éticas... 32
4.2 Contribuição do PROVAB para a fixação do Médico na APS... 32
4.2.1 Tipo de Estudo... 32 4.2.2 População do Estudo... 33 4.2.3 Coleta de Dados... 34 4.2.4 Análise de Dados... 35 4.2.5 Considerações Éticas... 36 5 RESULTADOS E DISCUSSÃO... 37 5.1 CAPÍTULO 1 ... 38 5.2 CAPÍTULO 2 ... 69 5.3 CAPÍTULO 3 ... 92 5.4 CAPÍTULO 4 ... 131 5.5 CAPÍTULO 5 ... 157 5.6 CAPÍTULO 6 ... 171
REFERÊNCIAS... 209 APÊNDICES... 214
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1 INTRODUÇÃO
As desigualdades sociais existentes no acesso e na utilização dos serviços de saúde no Brasil, principalmente o acesso ao profissional médico, tem origem multifacetada, sendo a formação do médico uma das faces desse problema, principalmente por essa formação ainda ser dissociada do contexto de vida das pessoas e das necessidades de saúde da população (ALVES et al., 2013; CHEHUEN NETO et al., 2014). Além da formação, vínculos precários de contratação, concentração territorial de escolas médicas em regiões distantes do interior do Brasil, más condições de trabalho e de vida para si e familiares e isolamento profissional com menores chances de continuar se aperfeiçoando têm sido motivos encontrados também para a dificuldade de fixação de médicos na Atenção Primária à Saúde (APS) ou Atenção Básica, como é nominado no Brasil (ARAUJO; MICHELOTTI; RAMOS, 2017).
Nesse sentido, a Organização Mundial de Saúde (OMS) no seu relatório anual em 2008, intitulado “Atenção Primária à Saúde – agora mais do que nunca” ressaltou a necessidade do fortalecimento da APS tanto em países ricos como pobres, no sentido de combater as desigualdades de acesso, os custos altos, a falta de confiança nos sistemas de saúde e a instabilidade social (BRASIL, 2008). A APS é reconhecida como o nível de atenção que melhor atende às necessidades das pessoas por seus cuidados se darem no território onde as mesmas vivem e ali mantêm suas relações de cultura, de introjeção política, de trabalho, de vivências saudáveis ou insalubres, com suas famílias e com a comunidade (BRASIL, 2008; CONNIL, 2008; STARFIELD, 2002)
Estratégias políticas que consigam enfrentar a baixa fixação de médicos na APS, revestidas de medidas regulatórias para influenciar as escolhas desse profissional se relacionam com as necessidades sociais de saúde da população (PINTO et al., 2014; SCHEFFER et al., 2015, 2018). Nessa perspectiva, mudanças na formação médica vêm sendo estimuladas por meio de políticas que se amparam no paradigma da integralidade, com ênfase na interação-ensino-serviço-comunidade e na busca pela formação de um profissional generalista, preparado para atender as necessidades de saúde da população. (LAMPERT et al., 2009).
A APS tem conformações diferentes dependendo da concepção dos Sistemas de Saúde no qual ela esteja inserida. Países que escolheram pautar os seus maiores investimentos, tanto financeiros como de capital social, nesse nível de atenção, têm ao longo do tempo logrado
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melhores índices de saúde e de expectativa de vida para seus cidadãos. Neste contexto, destacam-se Canadá, Cuba, França e Inglaterra, que apesar de serem países com histórias políticas diferentes, dividem entre si esta característica em relação ao sistema de saúde ser universal, de boa qualidade e ordenado a partir da atenção primária à saúde (ANDRADE; BUENO, 2009; CONNIL, 2008; LAVRAS, 2001).
O Sistema Único de Saúde (SUS) considera a Estratégia Saúde da Família (ESF) como o caminho prioritário para a expansão e consolidação da Atenção Básica, pois favorece uma reorientação do processo de trabalho de forma a aprofundar os princípios e os atributos da APS, contribuindo para ampliação da resolutividade do cuidado e para o impacto nas situações de saúde das pessoas e coletividades (BRASIL, 2011a, 2017). Tem como fundamentos e diretrizes principais o trabalho multiprofissional e ser a porta de entrada preferencial à comunidade ao qual ela está vinculada. Tais características somadas à garantia de um acolhimento humanizado, ao usuário e sua família, de forma a promover a vinculação e a corresponsabilização sobre sua saúde ou seu estado de adoecimento, tem como garantir a longitudinalidade do cuidado (BRASIL, 2011a, 2017).
Como enfrentamento à histórica dificuldade de prover e fixar o médico ás Equipes de Saúde da Família (EqSF), os Ministérios da Educação e da Saúde, em setembro de 2011, lançaram a Portaria interministerial Nº 2.087, a qual instituiu o Programa de Valorização do Profissional da Atenção Básica (PROVAB) (BRASIL, 2011b). O PROVAB tinha como pressupostos a consolidação da integração ensino-serviço-comunidade e a educação pelo trabalho e visava à promoção, nas regiões prioritárias do SUS, de aperfeiçoamento de médicos na área da APS (BRASIL, 2014b)
Nacionalmente, o programa passou a funcionar desde meados de 2012, mas foi no início de 2013 que teve um grande incremento diante da grande adesão por parte da categoria médica e do provimento de quase 4.000 equipes de ESF em todo o Brasil, de forma a prover o acesso a 12 milhões de pessoas, se considerarmos que cada equipe tem sob sua responsabilidade aproximadamente 3.000 pessoas (PINTO et al, 2014).
Paralelamente, de 2011 a 2013, políticas de qualificação da atenção básica foram implantadas e estimuladas (GIOVANELLA, 2016, PINTO et al., 2014), mas o efeito esperado de ampliação do provimento e fixação com mudança no panorama dos vazios assistenciais no Brasil, não se concretizaram, levando a um movimento conhecido nacionalmente como “cadê
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o médico” e culminando com a criação do Programa Mais Médicos para o Brasil (PMM) por meio da Medida Provisória 621, regulamentado pela Portaria Interministerial nº 1.369 e pela Lei nº 12.781 (BRASIL, 2013). O PMM, assim como o PROVAB, tem o objetivo de proporcionar ações de aperfeiçoamento na APS, em regiões consideradas prioritárias para o SUS, isto é, regiões de extrema pobreza, com baixos níveis de receita pública “per capita” e alta vulnerabilidade social de seus habitantes e nas regiões dos Distritos Sanitários Especiais Indígenas. Com essas ações objetiva também estimular a fixação de profissionais médicos nesse nível de atenção e promover uma reorientação na formação médica no Brasil. (BRASIL, 2013; PINTO et al., 2014; OLIVEIRA, 2017, CARVALHO, 2013).
Em consonância também com os objetivos do PROVAB, o PMM ratificou e ampliou o investimento na melhoria da infraestrutura da rede de saúde, por meio de políticas de qualificação da APS como o Programa Nacional para a melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB) e do Programa de Requalificação das Unidades Básicas de Saúde (Requalifica UBS) (PINTO et al., 2014). Entretanto, se estende por mais uma frente, essa com ênfase na ampliação e reforma dos cursos de graduação em medicina e residência médica, com o objetivo de formar médicos mais preparados para as necessidades de saúde do Brasil e (GIOVANELLA, 2016; KEMPER et al., 2018).
Em 2014, já durante o andamento do PMM, foi permitida uma migração cruzada dos participantes do PROVAB para o PMM, de forma a estimular a fixação desse profissional, que já estava há um ano no território, a partir de um único edital, o que foi chamado de precedência (BRASIL, 2014c). O número dos que decidiram estender o tempo de atuação na APS a partir daí, visto que o PROVAB tinha a duração de um ano, mais do que quadruplicou entre 2014 e 2016, mostrando o poder de estímulo de fixação de ambos os programas (ARAÚJO; MICHELOTTI; RAMOS, 2017; COLLAR; ALMEIDA NETO; FERLA, 2015).
O PROVAB teve seu último ciclo em 2017 e as vagas das Unidades de Saúde, em sua maioria, antes ocupadas pelos médicos do PROVAB, migraram para os editais do PMM, configurando assim a fusão dos dois programas, porém nesse novo formato, sem o estímulo da bonificação para os processos seletivos das Residências Médicas.
Nessa perspectiva, esta pesquisa buscou entender quais os fatores que foram determinantes para a permanência deste profissional na APS, a partir dos olhares do médico,
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do seu supervisor pedagógico, dos gestores das unidades de saúde onde os mesmos estão vinculados e do componente mais importante do trabalho em saúde, o próprio usuário.
Para isso apropriou-se de diferentes abordagens metodológicas objetivando que o entendimento do fenômeno fosse a mais fidedigna possível e seus resultados viessem a contribuir para a fixação do médico na APS do Brasil e por consequência, na qualificação do cuidado nesse nível de atenção. O texto foi organizado a partir de uma revisão de literatura a qual tentou se aproximar do estado da arte do objeto estudado a partir das múltiplas facetas do mesmo. A metodologia e os resultados serão abordados de forma a tratar as singularidades percebidas e exploradas em cada artigo produzido. Por fim, um olhar abrangendo os múltiplos aspectos relacionados ao objeto da pesquisa foi tratado no último capítulo, com cruzamento dos “nós e desenlaces” encontrados nos capítulos anteriores, de forma a contribuir com soluções que avancem no campo da clínica ampliada, da interdisciplinaridade e do cuidado com ênfase nas necessidades sociais em saúde da população.
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 A ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE NO SISTEMA DE SAÚDE BRASILEIRO
A consolidação da cidadania e do Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil não podem ser desvinculados do contexto histórico e da disputa política no mundo. Nessa perspectiva, as duas guerras mundiais e a divisão do mundo em dois blocos – um capitalista e outro “socialista” – desencadearam a convicção de que os destinos dos cidadãos não deveriam estar totalmente sujeitos à instabilidade inerente às forças de mercado (SILVA; MATTOS, 2009).
Assim, a partir da sedimentação e expansão do Welfare State (WS), na Europa, na década de 1950, muito aconteceu na garantia dos direitos sociais fornecidos pelo Estado em relação à educação, seguridade, saúde e lazer nos diferentes países que o adotaram, visto que as diferenças culturais, políticas, econômicas e históricas conferiram padrões distintos de como a atenção social ou a política social foi pensada e adotada para cada país, de acordo o processo de industrialização dos países, acompanhando a crescente tensão e conflitos sociais gerados pela economia capitalista de caráter "liberal", que propugnava a não-intervenção do Estado nas atividades produtivas (SILVA; MATTOS, 2009). Com a crise mundial das últimas décadas, os
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países da Europa vivenciaram, e ainda vivenciam uma reestruturação dos seus regimes de WS de forma que já se enxergam desigualdades e iniquidades nesses países (CARMO; BOMBACH; PINOTTI, 2005; SILVA; MATTOS, 2009).
Na América Latina os regimes de bem estar social passaram por três períodos distintos: o primeiro, caracterizado pelo início dos regimes, que a exemplo dos países capitalistas da Europa também foram induzidos pelo capitalismo e pela industrialização, com divisão de clientelas e grupos de população excluídos; o segundo, nos anos 1980 e 1990 onde aconteceram reformas neoliberais com posterior quebra dos regimes e adoção de diferentes caminhos pelos países; o terceiro, com introdução de modelos econômicos neo-desenvolvimentistas, onde o tema da pobreza entrou na agenda política dos países, com ênfase na intervenção do Estado e ampliação de políticas sociais. (LOBATO, 2016).
No que concerne ao Brasil, o surgimento de um regime de bem-estar social guardou semelhanças tanto com a Europa como com os países da América Latina. A promulgação da Constituição Federal de 1988 (BRASIL, 1988) trouxe previsão de garantia de direitos sociais que, em grande parte, ao longo desses 30 anos, sofreram uma mínima implementação. Porém, os anos que se seguiram à promulgação da Constituição, se caracterizaram por garantia de direitos sociais fragmentados e de forma desigual, muito pela necessidade de o cidadão estar inserido e formalizado no mercado de trabalho. Dessa forma chega-se aos anos 2000, com iniquidades decorrentes da exclusão de classes e grande concentração de renda nas mãos de pequena parcela da população do Brasil (CARMO; BOMBACH; PINOTTI, 2005) configurando “um padrão incompleto e insuficiente de Estado de bem-estar social brasileiro”. Nessa perspectiva, no Brasil entende-se que a noção de cidadania, base política da Constituição, ainda não alcançou o patamar de solidariedade social tão necessária para a efetivação das políticas públicas. Há o direito como garantia, mas sua distribuição igualitária ainda é questionável principalmente no que tange ao acesso à educação pública e superior, à saúde, ao lazer e cultura, como condicionantes mínimos para a qualidade de vida das pessoas (LOBATO, 2016; CARMO; BOMBACH; PINOTTI, 2005).
No que tange ao direito à saúde do brasileiro, esta começou a ser traçada ainda na transição entre o século XIX e o século XX onde predominaram ações que tinham como objetivo sanear os espaços de circulação das mercadorias exportáveis, o que foi nomeado de “Sanitarismo Campanhista” (BOSSERT; LARRAÑAGA; MEIR, 2000). Em seguida a esse
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período, já na década de 1920 e 1930, surgem as caixas de aposentadoria e pensões e o Instituto de Aposentadoria e Pensões, representantes de várias categorias profissionais, que foram unificadas com a criação do Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS), antes denominado Instituto Nacional de Previdência Social (INPS). Tinha direito à assistência à saúde nesse período os que possuíam vínculo com o mercado de trabalho e aqueles que não tinham vínculo empregatício formal, eram chamados de “indigentes” (ANDRADE; BUENO, 2009).
Até meados dos anos 1970 a duplicidade assistência/previdência imperou nas políticas de saúde pública no Brasil. Esse período foi caracterizado pelo exercício de uma prática médica curativa, individual, assistencialista e especializada, em detrimento da saúde pública, bem como o desenvolvimento de um sistema que priorizava a capitalização da medicina e a sua produção privada. Na década de 80, principalmente a partir de 1985, no interior do processo de redemocratização do país, iniciou-se um movimento de múltiplos atores políticos, o Movimento da Reforma Sanitária. O movimento da Reforma Sanitária teve como marco histórico a VIII Conferência Nacional de Saúde, em 1986, onde nela se preconizou uma mudança em todo o arcabouço jurídico-institucional vigente e a ampliação do conceito de saúde segundo os preceitos da reforma sanitária. O relatório produzido nessa Conferência serviu de referência para os constituintes que elaboraram a Constituição de 1988 (BOSSERT; LARRAÑAGA; MEIR, 2000).
Desse modo, o SUS é instituído para ter como preceito básico a universalidade, a integralidade, a equidade, a regionalização, a hierarquização e a participação popular, sendo organizado em três níveis de assistência, primário, secundário e terciário, organizados a partir do grau de densidade tecnológica necessária (PAIM, 2009). A transição do sistema desintegrado, no que diz respeito à articulação das esferas de governo, e centralizado, ora em serviços médicos hospitalares privados, ora em programas verticalizados, para um outro sistema com comando único em cada esfera de governo se deu de forma progressiva, passando aos municípios a responsabilidade por fazer a gestão da saúde do seu território, por entender serem esses entes, os mais capazes de enxergar a realidade das condições de saúde dos seus cidadãos (BOSSERT; LARRAÑAGA; MEIR, 2000).
Para além disso, entendia-se que a abordagem ao processo saúde-doença com foco no modelo biomédico e dentro dos hospitais, já não respondia de forma satisfatória às necessidades
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de saúde da população, por não conseguir influenciar nos determinantes sociais da saúde, que se encontram fora dos muros das unidades de saúde. Passou-se a se discutir um novo paradigma do cuidado, centrado nas intervenções em saúde, de forma ampliada, para além da doença, e que favorecesse o protagonismo dos cidadãos e operasse com ênfase na promoção da saúde, a partir de onde as pessoas moravam, isto é, a partir dos seus territórios (BRASIL, 2010).
Esse movimento já vinha acumulando forças internacionalmente, desde o Relatório Dawson, na Inglaterra, em 1920, que influenciou fortemente a constituição do Sistema de Saúde Inglês na década de 1940, propondo sistemas de saúde com ênfase na integração das atividades preventivas e curativas, num nível primário de atenção e com o médico generalista sendo responsável pela coordenação do cuidado (CARVALHO; CECCIM, 2009). A APS no Brasil entendida como uma “política de reorganização do modelo assistencial”, teve sua trajetória concomitante com o movimento de reforma sanitária cujos processos priorizaram as dimensões político-institucional e político-administrativa na primeira década de sua implantação até a emergência em 1994 do “ Programa Saúde da Família” com a mudança do status de programa para estratégia de reorientação do modelo assistencial (CONILL, 2008).
Reconhecidamente a APS é um componente-chave dos sistemas de saúde, naqueles países que a adotaram como base dos seus sistemas. Esse nível de atenção é entendido como a porta de entrada prioritária do sistema sendo o coordenador do cuidado e ordenador das Redes de Atenção à Saúde (RAS). A melhoria dos indicadores de saúde, o aumento da eficiência do fluxo de usuários nas RAS, a maior efetividade no acompanhamento das condições crônicas, a maior utilização de práticas preventivas, com diminuição das iniquidades relacionadas ao acesso aos serviços de saúde são fatores já cientificamente comprovados que contam a favor desse nível de atenção. A APS tem como atributos essenciais e derivados, sendo os primeiros a atenção ao primeiro contato, a longitudinalidade, a integralidade e a coordenação e os segundos, orientação familiar e comunitária e competência cultural (BRASIL, 2011a, 2017; OLIVEIRA; PEREIRA, 2013; STARFIELD, 2002). A aplicação da globalidade desses atributos nos territórios da APS é acompanhada de uma maior resolutividade do cuidado, o que redunda numa maior satisfação das pessoas para com o SUS.
É nesse nível de atenção que se operam estratégias de articulação transversal com os fatores que colocam a saúde da população em risco e as necessidades presentes no território, dessa forma visando à criação de mecanismos que reduzam situações de vulnerabilidade,
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defendam radicalmente a equidade e incorporem a participação e controle sociais na gestão das políticas públicas (GIOVANELLA, 2009; GIRARDI et al., 2016; LIMA et al., 2016).
Consoante com esses conceitos e no sentido de operacionalizar o combate às desigualdades e iniquidades do território, a Política Nacional da Atenção Básica (PNAB) tem na Saúde da Família sua estratégia prioritária para expansão e consolidação da Atenção Básica (ALMEIDA FILHO, 2004; BRASIL, 1990, 2011a, 2017; CONILL, 2008). A ESF teve seu nascimento com o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS), em junho de 1991, sendo este, portanto, precursor do Programa Saúde da Família (PSF). Em janeiro de 1994, formaram-se as primeiras equipes do PSF compostas por médicos, enfermeiros e agentes comunitários de saúde, posteriormente denominada de Estratégia Saúde da Família (BRASIL, 2006). Assim a Estratégia Saúde da Família (ESF) foi construída para abordar da forma mais eficaz possível as condicionalidades e determinantes sociais em saúde nos municípios. Para isso, parte das necessidades do território, com abordagem multiprofissional, atuando em áreas geográficas definidas e com populações adstritas, de acordo com o risco e a vulnerabilidade social da população coberta (ALBUQUERQUE; BOSI, 2009).
Porém, existe um problema crônico do SUS que trata da inadequada política de pessoal para a APS no Brasil. O maior desafio encontra-se no provimento e fixação dos profissionais médicos, sendo esta uma condição essencial para que os princípios da Estratégia Saúde da Família possam ser cumpridos de forma plena e a atenção à saúde se dê de forma resolutiva, com longitudinalidade do cuidado e integralidade da atenção (CECCIM; PINTO, 2007).
Uma das características da APS está na sua baixa densidade tecnológica para resolução das necessidades de saúde das pessoas o que determinada uma maior necessidade de médicos por equipamento ao contrário dos outros níveis de atenção (HERVAL, 2017). Porém, é histórica a dificuldade de prover e fixar o profissional médico em serviços localizados em áreas precárias do país, o que contribui para que o acesso ao médico, e por consequência à saúde, seja um privilégio, ao invés de um direito, conforme sinalizado na Constituição Brasileira. Cabe ressaltar que, considerando as condições de vida e saúde destas populações, e o princípio da equidade, estas seriam as mais necessitadas em relação às ações e serviços que pudessem compensar sua pior condição social.
Sabe-se que características do acesso podem limitar a utilização de serviços de saúde para pessoas que deles necessitam. Na teoria da demanda induzida pela oferta, a quantidade de
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profissionais da saúde e a prática profissional têm papel importante na taxa de utilização dos serviços de saúde. Dessa maneira, ter o médico compondo uma equipe de saúde da família leva à facilitação do uso pelas pessoas adscritas ao território, contribuindo para o aumento dos níveis de saúde local (GIOVANELLA, 2009).
2.2 OS RECURSOS HUMANOS NA APS DO BRASIL – O MÉDICO QUE TEMOS E O MÉDICO QUE QUEREMOS
As necessidades de saúde dos brasileiros estão cada dia mais complexas diante da transição epidemiológica e demográfica. Esta é caracterizada pelo envelhecimento progressivo da população, pelo aumento das doenças crônico-degenerativas próprias dos países desenvolvidos em paralelo à persistência das doenças dos países em desenvolvimentos (doenças infectocontagiosas reemergentes como a tuberculose, a hanseníase e a própria Síndrome da Imunodeficiência Adquirida – AIDS), além do substancial aumento da mortalidade por causas externas (MENDES, 2010, LAVRAS, 2011). Estas mudanças requerem do SUS a necessidade de um novo olhar, ou de uma mudança do olhar vigente sobre o cuidar, sobre a atenção. Este não pode ser mais fragmentado e pontual, sem prover acesso ao usuário e sem integralidade de atenção.
Existem nós críticos do sistema de saúde brasileiro e dentre os mais importantes pode-se citar o financiamento insuficiente, as UBS com infraestrutura inadequada para a atenção à saúde e para a interação-ensino-serviço-comunidade, condição essencial para a mudança do modelo de formação do profissional de saúde que queremos e precisamos. Além destes, é flagrante o mercado predatório, de alta rotatividade e que redunda na dificuldade de provimento e fixação dos profissionais deste nível de atenção, principalmente os da categoria médica (CECCIM; PINTO, 2007).
A formação em saúde historicamente foi marcada pelo ensino baseado em conteúdo, pela dificuldade de articulação entre ensino e serviço/comunidade, pela forte ênfase na transmissão de conhecimentos e pela pouca reflexão a partir de situações reais do cotidiano da população. Todas essas condições são essenciais para a formação de profissionais com capacidade de coordenar o cuidado de forma ampliada (CECCIM; PINTO, 2007). O ensino em saúde se pautou pela abordagem da doença com foco na recuperação e reabilitação, sendo o
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cenário hospitalar o eleito como cenário de prática dos aprendizes, mesmo com a criação do Departamento Nacional de Saúde Pública em 1923 e com a publicação pouco antes do Relatório Dawson na Inglaterra, em 1920, que defendia a incorporação das práticas da APS com uso da rede de atenção básica no ensino, pautando dessa forma um novo olhar sobre o fenômeno da saúde-doença. Mesmo assim, a influência das recomendações do Relatório Flexner (1910) nas escolas médicas brasileiras continuou a ser determinante para uma formação hospitalocêntrica, fragmentada, guiada por especialidades e com ênfase no adoecimento (CARVALHO; CECCIM, 2009; CHEHUEN NETO et al., 2014)
A partir das décadas de 1960 e 1970, época de ditadura no Brasil, a reboque de projetos que passaram a valorizar os territórios da vida das pessoas, com aproximação das culturas e contextos locais, surge o movimento da Reforma Sanitária e a urgência em se pensar a educação em saúde de uma forma mais libertadora e com inclusão da educação popular aos moldes do que pregava Paulo Freire (FREIRE, 2001 apud CARVALHO; CECCIM, 2009, p. 148). Nesse contexto surge a extensão ao cuidado nas zonas rurais e desassistidas. Tais iniciativas não se apresentaram com fortaleza suficiente para influenciar o modelo de formação em saúde vigente, sendo desencadeadora de um olhar para as profissões que passaram a formar dois tipos de profissionais: aquele voltado para a comunidade e aquele formado para o cuidado hospitalar, contrariando dessa forma o princípio da integralidade do cuidado nas suas mais diferentes concepções (CARVALHO; CECCIM, 2009). Assim, vários movimentos foram desencadeados para que a saúde coletiva pudesse estar presente na pauta do ensino, ressingularizando a clínica e ofertando aos futuros profissionais uma nova abordagem no cuidar, de forma a contribuir para melhorar as condições de existência das pessoas e das coletividades, numa relação ética com o compromisso para com a vida, todos com o estímulo a formação em consonância com o sistema de saúde que estava se conformando. Nesse momento estava em pauta nacional as Ações Integradas de Saúde, a VIII Conferência de Saúde de 1986 que garantiu a criação do Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS) e culminou posteriormente com a regulamentação do SUS em 1990. Assim, se iniciava naquele momento uma luta na formação em saúde, relacionada fortemente com o local dos cenários de prática adotados para o ensino e que deveriam estar nas redes locais de saúde (GIOVANELLA, 2009; LAMPERT et al., 2009).
Projetos merecem destaque nesse percurso de indução das mudanças na formação: a mudança de paradigma da formação em enfermagem (fim dos anos 80 e início dos anos 90), o
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Projeto de Trabalho da Comissão Interinstitucional de Avaliação do Ensino Médico em 1990 (CINAEM), a Rede de projetos UNI e IDA (posteriormente fundidos na REDE UNIDA) e a aprovação das novas Diretrizes Curriculares Nacionais dos cursos de graduação de Medicina, de 2001 (CARVALHO CECCIM, 2009). Seguiram o PROMED em 2002, que tinha como objetivo a mudança no currículo médico e o Programa de Reorientação da Formação Profissional em Saúde nos cursos de Medicina, Enfermagem e Odontologia, em 2005 (PRÓ-SAÚDE) como estratégia para a implementação das Diretrizes Curriculares (HADDAD, 2012) que ainda dava mostras da dificuldade de ser implementada na prática. O Programa de Educação pelo Trabalho para a Saúde (PET-Saúde) foi outra iniciativa que valorizou a integração ensino-serviço-comunidade com foco na ESF (SANTANA; NORO, 2017). A força do Pró-PET-Saúde no fortalecimento da articulação ensino-serviço-comunidade tem provocado outras mudanças relevantes, tais como: a forma de ensinar e aprender, de se relacionar e refletir sobre os problemas de saúde, além da interação com os usuários e com os atores das demais categorias profissionais (COSTA; BORGES, 2015). Mesmo assim, todos esses movimentos não foram suficientes para surtir o efeito sobre a formação médica no sentido de, ao se formar, esse profissional fosse atraído para a APS, de forma a combater a resistência do egresso de Medicina para uma formação generalista (ALVES et al., 2013). Assim, o modelo de ensino ainda vigente conta com egressos ainda despreparados para as necessidades de saúde da população o que provoca a intencionalidade da continuidade da formação médica em uma pós-graduação, por fim estimulando indiretamente a cultura da especialização (CHEHUEN NETO et al., 2014).
As Diretrizes Curriculares Nacionais dos cursos de graduação em Medicina (BRASIL, 2001, 2014a) vêm propor a formação de profissional generalista, humanista, com postura crítica e reflexiva, apto ao trabalho em equipe, tendo o SUS como grande cenário formativo. Em 2013, a lei que instituiu o “Programa Mais Médicos” possibilitou a expansão de vagas de residência médica e o estabelecimento de novas diretrizes para a graduação e a formação especializada. A Resolução CNE nº 3, de 20 de junho de 2014 (BRASIL, 2014d), ressalta que o graduado terá formação geral (art. 3º), que a graduação em medicina visa a formação do médico generalista (art. 6º) e de profissional com perfil generalista (art. 29). As Diretrizes Nacionais de novembro de 2001 já afirmavam que o curso de medicina “tem como perfil do formando/egresso/profissional o médico com formação generalista”.
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Pesquisa que estudou a demografia médica (SCHEFFER et al., 2015, 2018) encontrou como resultados que o médico egresso na atualidade ainda prefere trabalhar em hospitais sendo a APS (UBS) preferência de local de trabalho para apenas 38% desses profissionais esse montante representando mais de um terço dos formados no Nordeste e Norte. O distanciamento de médicos do SUS, verificado hoje na falta de profissionais em vários serviços públicos, não é um fato cristalizado a priori desde a graduação. Indagados sobre um cenário hipotético, caso as condições de trabalho, a remuneração e o número de horas fossem equivalentes nos setores público e privado, 47% dos egressos optariam por trabalhar no SUS e apenas 12% por serviços privados. Além disso, 84% dos egressos disseram que as condições de trabalho são o principal determinante para fixação em um local de trabalho ou cidade.
2.3 OS PROGRAMAS DE PROVIMENTO NO BRASIL – A EXPERIÊNCIA DO PROVAB
Ao se pensar numa política de saúde há de se levar em consideração conceitos que se relacionam com os determinantes do processo saúde-doença sendo o investimento em saúde, encarado como um elemento de desenvolvimento e progresso para toda a nação. No Brasil temos situações de iniquidade na distribuição da riqueza como um problema crônico desde os primórdios da nação, com grande parte da população vivendo em condições de pobreza extrema que condicionam a ausência de acesso aos direitos constitucionais, caraterizado por falta de oportunidades e possibilidades de atuação em favor da busca pela sua saúde e da coletividade em geral (GIOVANELLA, 2016). Nesse sentido, a situação geral de saúde dos brasileiros em grande parte é explicada por esses condicionantes.
Dahlgren e Whitehead (1991) concebem que as determinações do processo saúde adoecimento se dispõem em três níveis que denomina de níveis proximais, aqueles vinculados ao comportamento do indivíduo; intermediários, relacionados às condições de vida e de trabalho e os distais, referentes à macroestrutura econômica, social e cultural de uma nação. Dessa forma as intervenções em saúde devem respeitar três pilares básicos: o da intersetorialidade, o da participação popular e aqueles que são baseados em evidências científicas, concluindo-se, portanto, que atuar sobre os Determinantes Sociais em Saúde (DSS) extrapola o campo da saúde e deve, para ter efetividade, ser coordenado com diversos setores e
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instâncias governamentais. Assim, para impactar nas condições de saúde de uma população há de se influenciar positivamente com políticas pensadas a partir dos problemas, mas essas devem estar articuladas com a organização da prestação de serviços na sociedade.
Desde a segunda metade do século XX houve várias iniciativas de enfrentamento da má distribuição dos médicos no Brasil e como consequência disso, da falta de acesso à saúde de uma forma geral. Destaca-se o Projeto Rondon, Programa de interiorização do SUS (PISUS), Programa de Interiorização do Trabalho em Saúde (PITS), Telessaúde, Programa de apoio à formação de médicos especialistas (PRO-RESIDÊNCIA), Fundo de financiamento ao estudante do ensino superior (FIES), sendo o PROVAB uma das estratégias mais recentes, capitaneados pela Secretaria de Gestão do Trabalho e Educação em Saúde (SGTES) criada pelo MS em 2003 (OLIVEIRA et al., 2015). Porém, aconteceu de o vazio assistencial causado pela escassez de médicos nos rincões do Brasil ser maior do que o provimento proporcionado pelo PROVAB. Foi aí que surgiu o PMM em 2013, e este ao incorporar o PROVAB por meio do advento da precedência entre os programas, buscou resolver essa problemática (ARAÚJO, 2017).
O PROVAB foi instituído interministerialmente (Ministérios da Saúde e da Educação), por meio da Portaria Interministerial Nº 2.087, de 1º de setembro de 2011. Vale ressaltar que esta estratégia de formação de recursos humanos para a Atenção Primária em Saúde esteve amparada em algumas outras políticas como o plano “Brasil Sem Miséria”, que prevê como objetivo prioritário garantir o acesso de toda a população a uma atenção à saúde de qualidade (CARVALHO, 2013). Além disto, tinha no seu bojo, a necessidade precípua de valorização, aperfeiçoamento e educação permanente do profissional que trabalha na Atenção Primária em Saúde como estratégia de aprimoramento da execução das ações e dos serviços de saúde em áreas de difícil acesso e provimento ou de populações de maior vulnerabilidade (BRASIL, 2011a).
O principal problema que foi destacado pelo MS quando da criação do PROVAB foi a baixa fixação de profissionais médicos em áreas remotas e de maior vulnerabilidade, sendo esse o problema escolhido para embasar os objetivos estratégicos do programa. Assim, Oliveira et al (2016) em estudo de avaliabilidade do PROVAB partiram de três grupos de problemas para explicar a dificuldade de provimento na APS: o perfil do médico do programa de saúde da família, a forma de contratação e as condições de trabalho. Verificou a relação desses grupos
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de problemas com os objetivos estratégicos da intervenção que foram formulados para enfrentamento do problema e a pertinência das parcerias estabelecidas para enfrentamento do problema colocando todos esses passos numa figura (figura 1) de forma a sintetizar a roda de análise estratégica.
Figura 1: Roda de análise estratégica do Programa de Valorização do Profissional da Atenção Básica (PROVAB), 2012.
Fonte: Oliveira et al, 2015
O PROVAB leva em consideração as Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN) (BRASIL, 2001; BRASIL, 2014b) fixadas pelo Ministério da Educação as quais preveem, na formação, um profissional voltado para as necessidades de saúde da população brasileira. Da mesma forma, contribui para avanço da articulação entre conhecimentos, habilidades e atitudes para as áreas de Atenção à Saúde, Gestão em Saúde e Educação na Saúde, conforme previsto na proposta das novas Diretrizes Curriculares do curso de Medicina. E considera também a necessidade de participação dos municípios no provimento de profissionais, de forma a trazer este assunto para a pauta estadual e nacional. Esta política esteve, ainda, integrada com a regulação das especialidades que são prioritárias para o SUS o que, de certa forma, já está acontecendo com um dos eixos do Programa Mais Médicos para o Brasil (BRASIL, 2013).
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As normas do PROVAB previam a supervisão presencial e à distância aos médicos participantes que entraram no programa por meio de adesão a edital específico onde são detalhados os condicionantes, direitos e deveres dos atores envolvidos (BRASIL, 2011b). Outro ator importante neste processo é a Universidade Aberta do SUS (UNASUS) que viabilizava o curso de especialização em Saúde da Família, obrigatório para todos os profissionais médicos participantes, o qual demandava ao final dos 12 meses o desenvolvimento de um projeto de intervenção para o território ao qual o médico esteve inserido (BRASIL, 2014b). Além disto, valorizava o compromisso social nos critérios de avaliação para ingresso nos programas de residência. Nesse sentido, as atividades do programa foram agrupadas em três dimensões: condições funcionais e de trabalho, ensino-aprendizagem e gestão, onde a primeira se relacionava com o aumento do provimento em áreas de difícil acesso, a segunda com a melhoria da capacidade técnica do profissional e a terceira com a melhoria da qualidade da atenção básica (OLIVEIRA, 2015).
Para ser supervisor pedagógico do PROVAB necessário se fazia ser médico e ter experiência na APS, seja como médico de uma equipe ou integrante da gestão ou docência da interação-ensino-serviço-comunidade. Singularizar e potencializar a vivência e atuação dos médicos participantes, ofertando suporte para o fortalecimento de competências necessárias para o desenvolvimento das ações da APS, levando em consideração os eixos e temas prioritários para o avanço na qualificação desse nível de atenção eram as atribuições principais do processo de trabalho desse ator.
Para isso, como condicionante obrigatório de suas tarefas se encontrava a realização de supervisão periódica aos médicos participantes do projeto na forma de visita in loco ao médico e sua equipe pelo menos uma vez por mês e também por meio de encontros de educação permanente trimestralmente. Estar disponível para os médicos participantes, por meio de telefone e internet era condição essencial no processo de apoio do supervisor ao médico, sendo esse canal usado intensamente pelo binômio para apoio a dúvidas do cotidiano do trabalho do médico, sejam clínicas ou mesmo de processo de trabalho. As ferramentas disponibilizadas na rede como Telessaúde Brasil Redes e o Portal Saúde Baseada em Evidências também eram ferramentas parceiras nesse processo de educação permanente desse profissional e seu uso era estimulado no processo de supervisão. No que tange à produção dos Projetos de Intervenção, o supervisor foi um articulador entre o território onde o médico se encontrava e a gestão dos
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cursos de especialização, sendo importante na identificação de soluções para os desafios que permeiam o aluno e seu tutor do curso de especialização. Além de tudo isso, em 3(três) momentos durante o ano no PROVAB, o supervisor fazia o acompanhamento e avaliação da execução das atividades de ensino e serviço e do desempenho do médico, inclusive quanto ao cumprimento da carga horária de 40 (quarenta) horas semanais. Por fim, necessariamente havia a obrigatoriedade de participação em reuniões entre tutores e supervisores, sempre que convocados para tal. Vale ressaltar que esse perfil e essas atribuições são semelhantes na supervisão pedagógica do PMM, diferindo apenas no fato que, ao terminar a especialização no 1º ano do PROVAB e migrar para o PMM, no mesmo território, é requerido a esse profissional o cumprimento de módulos de extensão no Ambiente Virtual de Aprendizagem do SUS (AVASUS), num total de 30 horas mensais, de forma a estimular a complementação do itinerário formativo desse profissional. Esse apoio à identificação das necessidades pedagógicas do médico com construção do itinerário formativo é também feito pelo supervisor pedagógico, dessa vez, do PMM.
O PROVAB foi um programa recente e, por esse motivo, há poucos relatos de experiência e pesquisas relacionadas à sua implantação. A partir de dados do Ministério da Saúde (CARVALHO, 2013) concluiu-se que, além de prover e buscar estratégias de fixação é preciso modificar o modelo de formação médica vigente e investir em um marco regulatório que articule a gestão do trabalho e da educação na saúde, orientando a formação de profissionais condizentes com as necessidades de saúde da população.
Além de seu papel na consolidação das DCN e na perspectiva de propulsionar outros movimentos na área da saúde, é fundamental investigar o potencial efetivo do PROVAB em promover a fixação desse profissional na APS de forma a entender as motivações e impedimentos que contribuem para este desafio e quais os lóci deste problema – universidade, serviços, política da gestão do trabalho, mercado que beneficia as especialidades – numa real aproximação com os atores que optaram por continuar na APS.
Com a migração do PROVAB para o PMM, o interesse na APS ganha nitidamente peso e um novo cenário se descortina relacionado às motivações para os médicos solicitarem precedência, isto é, para desejar permanecer nesse nível de atenção. Nessa perspectiva Araújo (2015) aponta como fatores principais para a fixação destes profissionais o “querer continuar na AB”, “o vínculo com a comunidade”, “o trabalho em equipe”, “a identificação com a AB”,
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“o qualificar a atenção”, “mais experiência” e “a boa relação com a gestão”, revelando que aumentou a identificação e o comprometimento com esse nível de atenção entre os médicos que vivenciaram o PROVAB e a APS na prática (ARAÚJO et al, 2017).
Ao qualificar a capacidade de resposta e a integralidade da atenção por meio de intervenções sobre os Determinantes Sociais em Saúde, os programas de provimento assumem o potencial de ser um indutor da mudança do modelo de atenção na APS, porém ainda com limitações de influenciar o fortalecimento das Redes de Atenção à Saúde (OLIVEIRA, 2017; CAMPOS; PEREIRA JÚNIOR, 2016).
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3 OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GERAL
Analisar a inserção do Médico na Atenção Primária à Saúde a partir do PROVAB e da visão dos usuários, gestores, supervisores acadêmicos e do próprio médico.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
a) Identificar as percepções dos profissionais médicos do PROVAB, sobre a organização do processo de trabalho, com o objetivo de conhecer as maiores lacunas acerca dessa temática e propor caminhos para sua melhoria.
b) Identificar as percepções dos médicos do PROVAB sobre o conhecimento do território da Unidade de Saúde à qual estava vinculado e sua inserção nas Redes de Atenção à Saúde.
c) Analisar os fatores e motivações que levaram médicos a migrarem do PROVAB para o PMM, optando por permanecer na Atenção Primária à Saúde.
d) Analisar a percepção dos supervisores pedagógicos quanto aos fatores que levaram à migração para o Programa Mais Médicos para o Brasil (PMM).
e) Analisar a percepção de gestores de Unidade Básicas de Saúde sobre a implantação do Programa de Valorização da Atenção Básica (PROVAB) e o Programa Mais Médicos para o Brasil (PMM), captando quais os fatores foram importantes para a precedência. f) Analisar a percepção do usuário quanto aos médicos integrantes de equipes de saúde da
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4 MÉTODO
Essa pesquisa foi feita a partir de dois projetos de pesquisa cujos títulos foram “O médico do Programa de Valorização da Atenção Básica: expectativas e concepções sobre Estratégia Saúde da Família e “Contribuição do PROVAB para a fixação do Médico na Atenção Primária em Saúde”. A metodologia será descrita conforme as singularidades de cada um deles.
4.1 O médico do Programa de Valorização da Atenção Básica: expectativas e concepções sobre Estratégia Saúde da Família
4.1.1 Tipo de estudo: Tratou-se de pesquisa quantitativa na qual foi realizado estudo analítico buscando compreender a primeira percepção do médico sobre os temas “Organização do Processo de Trabalho” e Território e as Redes de Atenção à Saúde ambos relacionados ao seu local de trabalho utilizando dados textuais de relatórios preenchidos pelos médicos ao entrar no PROVAB, esses sendo tratados e analisados a partir de um software de análise textual, o Iramuteq (Interface de R pour les Analyses Multidimensionnelles de Textes et de Questionnaires).
4.1.2 População de estudo: O Relatório de Primeiras Impressões (RPI) era um relatório que o médico do PROVAB preenchia nos primeiros dias de trabalho no território. Tinha como objetivo coletar um relato quanto a sua chegada à Unidade de Saúde, e do início de sua relação com a equipe de saúde e com a comunidade. Propunha-se que fosse escrito em primeira pessoa, semelhante a um diário, partindo de suas primeiras impressões e vivências no campo. O relatório era composto de duas partes: na primeira, foram coletadas informações sobre o médico e a equipe à qual ele estava vinculado, em forma de questionário fechado. A segunda parte constava de um relato, na qual o médico contava um pouco das vivências deste primeiro mês de PROVAB relacionados a quatro questões norteadoras: Expectativa em relação ao PROVAB, Acolhimento pela Gestão e inserção na Equipe de Saúde, Organização do Processo de Trabalho e Conhecimento do território e sua inserção na Rede de Atenção à Saúde. Para essa pesquisa foram utilizadas as respostas às duas últimas questões norteadoras. O relatório também tinha o intuito de aproximar as Coordenações Nacional e Estaduais do PROVAB e a Supervisão pedagógica vinculada ao médico, da realidade do município e da Unidade de Saúde propondo-se a propondo-ser um insumo para o processo de aprendizagem e fonte de diagnósticos para as melhorias necessárias à sua atuação na atenção primária (BRASIL, 2014e).
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4.1.3 Coleta de dados: A coleta de dados foi realizada a partir dos dados contidos nos relatórios de primeira impressão.
4.1.4 Análise dos dados: Para análise dos dados dos artigos que tiveram como fonte de dados o relatório de primeira impressão do PROVAB primeiramente os textos (respostas aos questionários) foram dispostos em documento word de forma a prepará-los para a análise textual que foi feita com o software Iramuteq. O Iramuteq é um software gratuito e com fonte aberta, desenvolvido por Pierre Ratinaud, que permite fazer análises estatísticas sobre corpus textuais e sobre tabelas indivíduos/palavras (CAMARGO; JUSTO, 2013; KAMI et al, 2016). Ele ancora-se no software R (www.r-project.org) e na linguagem Python (www.python.org). Nos passos iniciais para utilização do software, o corpus foi preparado de acordo com as orientações contidas em tutorial próprio do Iramuteq. Partiu-se de um universo de 2155 respostas de relatórios que foram submetidas preliminarmente a um processo de conferência, limpeza e codificação. Cada resposta ao relatório foi identificada como um texto, configurando dessa forma um total de 2155 textos. Os textos foram separados por linhas de comando também chamadas de "linhas com asteriscos” e em seguida o próprio software dividiu os textos em segmentos de textos que são considerados o “ambiente das palavras”. Na figura 2 observa-se a noção de corpus, texto e segmento de texto:
Figura 2: Noção de Corpus, Texto e Segmento de Texto
Fonte: Camargo e Justo, 2013
O Iramuteq oferece a possibilidade de diferentes formas de análise de dados textuais, desde aquelas bem simples, como a lexicografia básica (como cálculo de frequência de palavras), até
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análises multivariadas (classificação hierárquica descendente e análise pós-fatorial). Para essa pesquisa optou-se por trabalhar exclusivamente, em ambos os artigos produzidos, com a Classificação Hierárquica Descendente (CHD). Na CHD os segmentos de texto são classificados em função dos seus respectivos vocabulários, e o conjunto deles é repartido em função da frequência das formas reduzidas, a partir de matrizes cruzando segmentos de textos e palavras (em repetidos testes do tipo qui-quadrado). Na seção da metodologia em cada um dos artigos a explicação sobre a análise contida na CHD é aprofundada.
4.1.5 Considerações éticas: A resolução nº 466 de 12 de dezembro de 2012, do Conselho Nacional de Saúde (CNS), aponta que os estudos devem atender às exigências éticas e científicas, caracterizados pela não exposição dos participantes aos riscos e devem considerar a relevância social da pesquisa, favorecendo a segurança, o bem-estar e a saúde dos participantes. Nesse sentido, esse estudo foi norteado, sobretudo, pelos princípios éticos, comprometendo-se a seguir a resolução supracitada, garantindo sigilo e proteção dos participantes tendo sido submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da UFRN, por meio do cadastro do projeto na Plataforma Brasil, no endereço eletrônico http://aplicacao.saude.gov.br/plataformabrasil/login.jsf.
Ambos os projetos de pesquisa foram aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa do HUOL-UFRN conforme mostra o apêndice A e B. O primeiro projeto obteve o Certificado de Apresentação para Apreciação Ética (CAAE) nº 495155.15.2.0000.5292.
Foi obtido o Termo de Concessão das instituições envolvidas no estudo, quais sejam, o Ministério da Saúde e a Comissão Estadual PROVAB/MAIS MÉDICOS/RN, conforme apêndices C e D.
4.2. Contribuição do PROVAB para a fixação do Médico na Atenção Primária em Saúde 4.2.1 Tipo de estudo: Esse estudo trata-se de uma pesquisa qualitativa, na qual foram estudadas as motivações de médicos que participaram do PROVAB em continuar com suas atividades no âmbito do Programa Mais Médicos. Segundo Flick (2009), os aspectos essenciais da pesquisa qualitativa se relacionam com quatro aspectos: a apropriação de métodos e teorias, a perspectiva dos participantes e sua diversidade, a reflexividade do pesquisador e da pesquisa e por último, a variedade de abordagens e de métodos utilizados na pesquisa.
Nessa lógica, entendendo-se a complexidade do fenômeno como fator determinante para a escolha do método da pesquisa, no presente estudo objetivou-se avançar para a descoberta do
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“novo”, desenvolvendo dessa forma uma teoria empiricamente fundamentada. Buscou-se campos de estudo que contemplassem a interação dos sujeitos na vida cotidiana, sem redução do objeto de estudo a variáveis estanques, tentando-se contemplar a representação do fenômeno na sua totalidade. Demonstrar e analisar a variedade de perspectivas dos atores partícipes da pesquisa, sobre o objeto, partindo dos significados sociais e subjetivos a ele relacionados foi outra característica dessa pesquisa, levando-se em consideração que as percepções podem diferir de acordo com o contexto a elas relacionados. Por fim, abordar o fenômeno com métodos variados fez parte do processo metodológico da pesquisa entendendo-se que a mesma não se baseia num conceito teórico e metodológico unificado (FLICK, 2009).
A partir da identificação dos grupos de atores que seriam utilizados para entender o fenômeno de forma mais ampliada (médicos, supervisores, usuários e gestores), escolheu-se trabalhar com grupos focais como método principal para estudar a percepção dos partícipes, de forma que, ao integrar as narrativas conjuntas, criou-se uma situação mais propícia à emergência dos significados do fenômeno na vida cotidiana das Unidades de Saúde, utilizando-se da interação do grupo para potencializar a produção de dados e insights (FLICK, 2009).
4.2.2 População de estudo: Entendendo-se a necessidade de se potencializar a diversidade de atores que convivem diariamente com o médico optou-se por fazer grupos focais com quatro categorias de sujeitos: Médicos que migraram do PROVAB para o Programa Mais Médicos e outros compostos pelos sujeitos diretamente relacionados a estes profissionais médicos, tendo sido feito um com os supervisores, um com os gestores das Unidades de Saúde da Família onde os médicos estão lotados, em Natal, chamados de diretores de unidades de saúde e três com representantes dos usuários atendidos por esses médicos. Os GF foram guiados por roteiros de entrevista semiestruturada, de acordo com os grupos focais, conforme apêndices E, F, G e H, qual seja, um roteiro para utilização com os médicos e outro com os supervisores, gestores e usuários A finalidade dos grupos foi a de identificar as percepções dos principais atores envolvidos ao longo do desenvolvimento do PROVAB e sua interação ou não com o Programa Mais Médicos.
Para participação na pesquisa, foi emitida carta-convite, conforme apêndice I, a todos os médicos que migraram do PROVAB para o Programa Mais Médicos no município de Natal. A partir dos que aceitaram e participaram efetivamente do grupo focal, foram identificados e
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convidados supervisores, gestores e usuários, conforme apêndices J, K e L, das Unidades de Saúde vinculadas a esses médicos, sendo este o critério de inclusão do referido grupo.
4.2.3 Coleta de dados: O GF com os médicos objetivou captar a perspectiva do próprio médico quanto ao lugar onde se encontrava, tendo já tido a experiência do primeiro ano no PROVAB e agora como integrante do PMM, numa mesma equipe e num mesmo território e também captar seu entendimento sobre questões relacionadas a sua formação para o SUS e em particular para APS/ESF e sobre a importância do trabalho em equipe, do reconhecimento da população com o seu trabalho, da organização do processo de trabalho na unidade, da infraestrutura física e condições relacionadas a medicamentos, insumos, recursos humanos e equipamentos presentes na sua unidade e que foram importantes para a sua permanência/saída na ESF/APS. Também buscou-se captar a relação e a importância da supervisão pedagógica, do curso de especialização para sua formação e trabalho e sua satisfação quanto ao valor da bolsa e condições de recebimento, buscando ao final entender os motivos que foram determinantes para solicitação ao MS da sua permanência na ESF/APS.
O grupo focal com os supervisores buscou entender a experiência dos supervisores no PROVAB e a formação para o SUS e em particular na APS/ESF. Também a percepção em relação à evolução do médico desde a entrada dele no PROVAB – teoria e significância – e a implicação com o papel do médico para a APS e por fim a que o supervisor atribuía os caminhos de fixação do médico que fez precedência e que estava sob sua supervisão.
Para o GF com os usuários procurou-se captar a importância desse médico no acompanhamento da saúde dos usuários vinculados ao mesmo e como é a relação entre o usuário e o médico de forma a significar as falas em relação às necessidades de saúde, da sua família e da comunidade. Com os gestores, procurou-se identificar a partir de três casos, as relações com o médico, equipe e comunidade e o modo de fazer/trabalhar/se relacionar do gestor que foram determinantes na qualidade do trabalho do médico, dessa forma configurando os três casos como “experiências exitosas de gestão nas UBS” e que foram importantes para a decisão do médico em permanecer na APS. A metodologia adotada foi semelhante em todos os grupos. Nesse sentido, para o desenvolvimento do grupo focal foram utilizados espaços que permitiram a colocação de cadeiras em círculo, viabilizando o contato visual entre todos os participantes. Os participantes foram recepcionados na entrada, momento no qual foi feito o agradecimento individual pela aceitação em participar da pesquisa. Uma vez todos os presentes acomodados, foi realizada a
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apresentação de cada participante, assim como da equipe da pesquisa composta por moderador e anotador. A partir daí, foi explicado o processo de condução enfatizando a gravação das entrevistas; a garantia do sigilo; a confiança mútua a ser compartilhada por todos no grupo; a perspectiva de se tratar de percepções, não existindo posturas certas ou erradas; a ideia de que todas as contribuições são significativas, inclusive as divergentes; a duração entre uma hora e uma hora e trinta minutos do grupo; a impossibilidade do uso de celular ao longo da atividade, assim como a necessidade de se manter na sala durante todo o processo. Todas as atividades do grupo focal, depois de gravadas, foram transcritas na íntegra e posteriormente analisadas. Os grupos focais foram mediados por três pesquisadoras, sendo uma delas responsável por facilitar e conduzir o processo (moderadora), outra por anotar todas as falas e os aspectos pertinentes ao processo (anotadora) e a terceira, responsável por observar atitudes e outros acontecimentos com o objetivo de reforçar e complementar o papel da anotadora (observadora). 4.2.4 Análise dos dados: Para a análise dos dados qualitativos foi utilizada a técnica de análise de conteúdo de Bardin (BARDIN, 2010; SANTOS, 2012) que buscou a compreensão dos significados de forma objetiva, cientifica e sistemática, o que propiciou ao pesquisador uma interpretação aprofundada sobre o tema e coerente com a realidade estudada (MINAYO, 2010). Para o procedimento da análise propriamente dita, na perspectiva da análise de conteúdo seguindo Minayo (2010), foi utilizada a análise temática, composta por três etapas: a) a Pré-Análise que consta da elaboração de indicadores fundamentais à compreensão do material investigado e que são provenientes da leitura flutuante, da constituição do corpus e da formulação e reformulação de hipóteses e objetivos; b) a Exploração do Material, uma etapa na qual as falas são identificadas enquanto semelhanças e diferenças, categorizadas e organizadas a fim de conduzir à compreensão do texto; e, c) Tratamento dos Resultados Obtidos e Interpretação.
4.2.5 Considerações éticas: Assim como o primeiro projeto, esse obedeceu à resolução nº 466 de 12 de dezembro de 2012, do Conselho Nacional de Saúde (CNS). Nesse sentido, esse estudo foi norteado, sobretudo, pelos princípios éticos, comprometendo-se a seguir a resolução supracitada, garantindo sigilo e proteção dos participantes tendo sido submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da UFRN, por meio do cadastro do projeto na Plataforma Brasil, no endereço eletrônico http://aplicacao.saude.gov.br/plataformabrasil/login.jsf, tendo obtido o CAAE nº 55167915.1.0000.5292.
