Catarina Miranda Carvalhido da Cunha Osório
Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas
Relatório de Estágio Profissionalizante
Unidade Local de Saúde de Matosinhos, E. P. E.
Hospital Pedro Hispano
setembro a outubro de 2019
Catarina Miranda Carvalhido da Cunha Osório
Orientadora: Dr
a. Maria João Pacheco
Declaração de Integridade
Declaro que o presente relatório é de minha autoria e não foi utilizado previamente noutro curso ou unidade curricular, desta ou de outra instituição. As referências a outros autores (afirmações, ideias, pensamentos) respeitam escrupulosamente as regras da atribuição, e encontram-se devidamente indicadas no texto e nas referências bibliográficas, de acordo com as normas de referenciação. Tenho consciência de que a prática de plágio e auto-plágio constitui um ilícito académico.
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, 17 de março de 2020 Catarina Miranda Carvalhido da Cunha Osório
Agradecimentos
O estágio é o culminar de cinco anos memoráveis de trabalho árduo, mas também recompensante. No entanto, chegar à meta não teria sido possível sem a ajuda e o apoio de inúmeras pessoas vindo por isso registar o meu agradecimento.
Em primeiro lugar agradeço profundamente à Dra. Maria João Pacheco pela orientação ao longo de todo o estágio, pela amizade, por todo o apoio que me prestou e por me incentivar a fazer sempre mais e melhor. Agradeço também à Dr.ª Ana Durães, à Dr.ª Ana Maria Santos, à Dr.ª Ana Ribeiro, à Dr.ª Cecília Mimoso, à Dr.ª Graça Guerreiro, à Dr.ª Sofia Pinto, às técnicas Rita Alves e Rita Pilar e à assistente operacional Rosalina Barbosa. Obrigada por me terem recebido de braços abertos, pelos desafios que me colocaram, pela paciência e por tudo o que me ensinaram.
À Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto e à Comissão de Estágios pela oportunidade de realização deste estágio em Farmácia Hospitalar.
À Professora Maria Beatriz Oliveira, à Professora Rita Alves e à técnica Anabela Costa. Obrigada por me terem aberto as portas à investigação na Bromatologia, por todo o apoio e por nunca terem desistido de mim.
Às minhas eternas e fiéis companheiras de coordenação do Núcleo de Mobilidade, Carolina Laranjo e Mafalda Costa. Obrigada pela paciência, motivação e por tudo o que me ensinaram.
À minha família agradeço o apoio, compreensão e acompanhamento não só neste estágio, mas ao longo de toda a minha vida. Obrigada por me terem sempre incentivado a fazer mais e melhor e nunca me terem deixado desistir mesmo quando era a única coisa que queria fazer.
Aos meus amigos, em especial à Ana Catarina Azevedo, Ana Sofia Oliveira, Beatriz Menezes, João Lima, Luísa Negrão, Mariana Cunha e Rita Gameiro. Agradeço a paciência, compreensão pela minha ausência em muitos momentos, por terem estado sempre presentes quando precisei e por serem uma segunda família.
Resumo
O estágio profissionalizante é o culminar de cinco anos de trabalho onde pudemos colocar em prática tudo o de teórico aprendemos nos quatro anos e meio anteriores. É a oportunidade de contactarmos com o mundo real, com algum do trabalho, dificuldades e desafios que muito provavelmente vamos encontrar assim que nos tornarmos farmacêuticos. Esta experiência é por isso fundamental para nos tornarmos melhores profissionais.
Ao longo dos dois meses que estagiei nos serviços farmacêuticos do Hospital Pedro Hispano, sob orientação da Dra. Maria João Pacheco tive oportunidade de acompanhar e ajudar no trabalho desempenhado diariamente não só pelos farmacêuticos, mas também pelos técnicos superiores de diagnóstico e terapêutica e pelos assistentes operacionais. Para além de ter aplicado inúmeros conhecimentos obtidos ao longo do curso, isto permitiu-me perceber a importância do farmacêutico no contexto hospitalar.
No presente relatório, é feita uma descrição de todas as áreas dos serviços farmacêuticos do Hospital Pedro Hispano e das funções desempenhadas pelos farmacêuticos hospitalares que tive oportunidade de vivenciar. Simultaneamente é relatada um pouco da minha experiência ao longo dos dois meses nas diferentes áreas.
Índice
Declaração de Integridade ... II Agradecimentos ... III Resumo ... IV Índice ... V Índice de anexos ... VII Lista de abreviaturas ... VIII
1. Unidade Local de Saúde de Matosinhos, E.P.E. ... 1
2. Serviços Farmacêuticos do Hospital Pedro Hispano ... 1
2.1. Localização e Horário ... 1
2.2. Organização Física dos Serviços Farmacêuticos ... 2
2.3. Recursos Humanos ... 2
2.4. Recursos informáticos ... 2
2.5. Sistema de Gestão de Qualidade ... 3
3. Seleção, aquisição e armazenamento de produtos farmacêuticos ... 3
3.1. Gestão de existências ... 3
3.2. Seleção e aquisição de produtos farmacêuticos ... 4
3.3. Receção e conferência de produtos farmacêuticos ... 4
3.4. Armazenamento de produtos farmacêuticos ... 5
4. Sistemas de distribuição de medicamentos ... 6
4.1. Distribuição Clássica ... 6
4.1.1. Distribuição por rotas internas ... 7
4.1.2. Distribuição por Omnicell® ... 7
4.1.3. Distribuição aos centros de saúde (rotas externas) ... 8
4.2. Sistema de Distribuição Individual Diária em Dose Unitária (DIDDU) ... 8
4.3. Distribuição no Atendimento Interno ... 9
4.4. Distribuição em regime de ambulatório ... 10
4.5. Distribuição de medicamentos sujeitos a controlo especial ... 12
4.5.1. Psicotrópicos e estupefacientes ... 12
4.5.2. Hemoderivados ... 12
5. Produção e controlo de medicamentos ... 13
5.1. Unidade de Preparação de Não Estéreis ... 13
5.2. Unidade de Preparação de Citotóxicos ... 13
5.2.1. Fracionamento do bevacizumab (Avastin®) e do aflibercept (Eylea®) ... 15
5.3. Unidade de Preparação de Estéreis ... 15
5.4. Unidade de Reembalamento ... 16
6.2. Ensaios clínicos ... 17
6.3. Comissões técnicas e grupos de trabalho ... 18
6.3.1. Comissão de Farmácia e Terapêutica ... 18
6.3.2. Comissão de Ética ... 19
6.3.3. Comissão de Controlo de Infeções e de Resistência aos Antibióticos ... 19
7. Conclusão ... 19
Referências ... 20
Índice de anexos
Anexo I – Organograma da Unidade Local de Saúde de Matosinhos, E.P.E. ... 22
Anexo II – Organização Física dos Serviços Farmacêuticos da ULSM ... 23
Anexo III – Cronograma semanal das atividades que realizei durante o estágio ... 24
Anexo IV – Norma ISO 9001:2015 que atualmente certifica a ULSM ... 25
Anexo V – Exemplos Kanbans utilizados nos serviços farmacêuticos do HPH ... 26
Anexo VI – Documento de “Receção Não Conforme” que o Serviço de Compras e Logística envia para o balcão de receção quando uma encomenda recebida não está conforme o pedido realizado ... 27
Anexo VII – Requerimento enviado para o fornecedor em caso de necessidade de fazer uma reclamação ... 28
Anexo VIII – Requisição de medicação em Dose Unitária ... 29
Anexo IX – Organização física da UFA dos serviços farmacêuticos da ULSM ... 30
Anexo X – Formulário preenchido pelo farmacêutico no ato da dispensa de um medicamento vendido pelo hospital ... 31
Anexo XI – “Termo de Responsabilidade” assinado pelo doente no ato de dispensa de medicação pela primeira vez na UFA ... 32
Anexo XII – Sala de acesso restrito onde são armazenados os medicamentos psicotrópicos e estupefacientes ... 33
Anexo XIII – Exemplo de folha do livro de registos de psicotrópicos e estupefacientes ... 34
Anexo XIV – Exemplo de cofre que é usado para o transporte e reposição de psicotrópicos e estupefacientes ... 35
Anexo XV – Unidade de Preparação de Citotóxicos dos Serviços Farmacêuticos da Unidade Local de Saúde de Matosinhos ... 36
Anexo XVI – Exemplo de prescrição de bolsas de nutrição parentérica já corrigida pelos Serviços Farmacêuticos ... 37
Anexo XVII – Máquinas utilizadas no reembalamento de medicamentos ... 38
Anexo XVIII – Exemplo de ficha de registo de medicamentos reembalados ... 39
Anexo XIX – Estratégias adotas pelos serviços farmacêuticos para reduzir a troca de medicamentos Look Alike Sound Alike ... 40
Lista de abreviaturas
AI Atendimento Interno
AUE Autorização de Utilização Excecional
CA Conselho de Administração
CFT Comissão de Farmácia e Terapêutica
DCI Denominação Comum Internacional
DIDDU Distribuição Individual Diária da Dose Unitária
DT Diretor Técnico
EC Ensaios Clínicos
FH Farmacêutico Hospitalar
FNM Formulário Nacional de Medicamentos
HPH Hospital Pedro Hispano
INFARMED Autoridade Nacional do Medicamento e dos Produtos de Saúde I.P.
SCL Serviço de Compras e Logística
SF Serviços Farmacêuticos
SGICM Sistema de Gestão Integrada do Circuito do Medicamento
TSDT Técnicos Superiores de Diagnóstico e Terapêutica
UFA Unidade de Farmácia de Ambulatório
ULSM Unidade Local de Saúde de Matosinhos
UPC Unidade de Preparação de Citotóxicos
UPE Unidade de Preparação de Estéreis
1. Unidade Local de Saúde de Matosinhos, E.P.E.
A Unidade Local de Saúde de Matosinhos (ULSM), criada em 1999, foi a primeira Unidade Local de Saúde do Sistema Nacional de Saúde (SNS) português e é considerada uma pessoa coletiva de direito público e natureza empresarial (Entidade Pública Empresarial – E.P.E.), com autonomia administrativa, financeira e patrimonial1,2. As principais atribuições da ULSM passam por prestar cuidados de saúde primários, continuados e diferenciados à população da sua área de influência, garantir as atividades de saúde pública e os meios necessários ao exercício das competências da autoridade de saúde no concelho de Matosinhos e participar no processo de formação contínua, pré e pós-graduada de profissionais do sector3.
Atualmente a ULSM é constituída pelo Hospital Pedro Hispano (HPH) e pelo Agrupamento de Centros de Saúde (ACES) Matosinhos, que compreende o Centro de Diagnóstico Pneumológico, o Centro de Saúde Matosinhos, o Centro de Saúde São Mamede de Infesta, o Centro de Saúde Senhora da Hora, o Centro de Saúde de Leça da Palmeira, a Unidade de Saúde Pública e o Serviço de Atendimento de Situações Urgentes (SASU) Matosinhos (Anexo I). O HPH, que se encontra localizado na Rua Dr. Eduardo Torres, 4464-513, Matosinhos, funciona como sede da ULSM e é responsável pela distribuição da medicação não só aos utentes do HPH, mas também de todo o ACES3.
2. Serviços Farmacêuticos do Hospital Pedro Hispano
Os Serviços Farmacêuticos (SF) são uma das estruturas mais importantes num hospital assegurando a terapêutica medicamentosa aos doentes e sua a qualidade, eficácia e segurança. São departamentos com autonomia técnica e científica, mas que estão sujeitos à orientação geral dos Órgãos de Administração dos Hospitais4,5.
Aos SF compete a seleção, aquisição, armazenamento e distribuição de medicamentos, produtos farmacêuticos e dispositivos médicos, a produção de medicamentos, a gestão de medicamentos experimentais administrados nos Ensaios Clínicos, a monitorização da terapêutica e estudos de farmacovigilância, a integração em comissões de apoio técnico, a elaboração de protocolos terapêuticos e o desenvolvimento de ações de formação5.
2.1. Localização e Horário
Os SF estão localizados no piso -1 do HPH e funcionam das 8:30h às 20:00h nos dias úteis e das 9:00h às 17:00h aos sábados. Neste mesmo piso opera o Atendimento Interno (AI), das 10:00h às 15:00h com intervalo para almoço das 12:00h às 13:00h, e a Unidade de Preparação de Citotóxicos (UPC), das 8:30h às 15:30h. A Unidade de Farmácia de Ambulatório (UFA) funciona de segunda a sexta feira das 8:45h às 16:00h e, contrariamente a todos os restantes setores dos SF, encontra-se localizada no piso 0, junto ao balcão do utente, nos gabinetes 8 e 9. Esta localização permite um mais fácil acesso e privacidade aos utentes.
2.2. Organização Física dos Serviços Farmacêuticos
Devido a todas as funções que lhes são atribuídas, para que os SF funcionem de forma eficiente é essencial uma organização física muito bem estruturada e definida. Tal como se pode visualizar no Anexo II, os SF da ULSM estão divididos em diversas áreas e setores: uma sala de validação das prescrições para a Distribuição Individual Diária da Dose Unitária (DIDDU), uma área de preparação da DIDDU, uma área onde é realizado o atendimento Interno (AI), a área de distribuição clássica, a unidade de Ensaios Clínicos (EC), a Unidade de Reembalamento, a Unidade de Preparação de Citotóxicos (UPC), a Unidade de Preparação de Estéreis (UPE), a Unidade de Preparação de Não Estéreis (UPNE), uma sala de limpos e outra de sujos e a receção. Existe também o armazém (que é dividido em várias zonas: dourada, geral, específicos, nutrição, produtos de grande volume e inflamáveis), dois frigoríficos (um aberto e outro fechado), a sala de estupefacientes e o aprovisionamento. Os SF possuem ainda três gabinetes (um para a Diretora Técnica, DT, outro para os Farmacêuticos, FH, e o último para os Técnicos Superiores de Diagnóstico e Terapêutica, TSDT), um vestiário e instalações sanitárias.
2.3. Recursos Humanos
Os SF são constituídos por uma equipa multidisciplinar que ao trabalharem em harmonia, mas com funções bem definidas asseguram o bom funcionamento do serviço. Atualmente, a diretora técnica, a Dr.ª Cristina Paiva, chefia uma equipa com 14 farmacêuticos (Dr.ª Ana Durães, Dr.ª Ana Maria Santos, Dr.ª Ana Ribeiro, Dr.ª Ana Rute Vaz, Dr.ª Carla Mendes Campos, Dr.ª Cecília Mimoso, Dr.ª Dália Folha, Dr.ª Graça Guerreiro, Dr.ª Joana Osório, Dr. João Cocharra, Dr.ª Maria João Pacheco, Dr.ª Mariana Magalhães, Dr. Pedro Campos e Dr.ª Sofia Pinto), 13 TSDT, 8 Assistentes Operacionais (AO) e uma pessoa responsável pelo serviço de assistência técnica.
As atividades dos farmacêuticos são rotativas de forma a que todos tenham as mesmas valências. Para além disso, alguns farmacêuticos desempenham funções acrescidas estando integrados em comissões ou grupos de trabalho.
Durante o meu período de estágio foi-me possível passar pelos diversos setores dos SF, de forma rotativa, tal como é descrito no Anexo III.
2.4. Recursos informáticos
O principal sistema informático utilizado pelos SF no HPH é o Sistema de Gestão Integrada do Circuito do Medicamento (SGICM). Desenvolvido pela Glintt® (Global Intelligent Technologies,
S.A.), este sistema é utilizado por todos os profissionais de saúde e permite, não só fazer a gestão
dos produtos como também reúne num só local toda a informação farmacoterapêutica dos doentes. Os SF, têm também acesso ao Sistema de Apoio Médico (SAM) que permite aceder ao processo clínico do doente, algo que por vezes se torna essencial aquando a validação de
prescrições médicas. Na UFA, é ainda utilizado o Sistema de Gestão de Atendimento (SGA) que permite fazer a chamada dos doentes com base num sistema de senhas.
2.5. Sistema de Gestão de Qualidade
A ULSM foi a primeira instituição de saúde a nível nacional a ser certificada pela Norma ISO 9001 na globalidade dos seus serviços. O Sistema de Gestão da Qualidade é essencial para garantir uma melhoria continua dos serviços prestados e que todos os cuidados cumprem de forma consistente todos os requisitos, satisfazendo as necessidades do doente. Atualmente a ULSM encontra-se certificada pela Norma ISO 9001:2015 (Anexo IV6). De forma a assegurar que a Norma é seguida, todos os serviços, incluindo os SF, devem seguir procedimentos estabelecidos pela própria instituição6.
3. Seleção, aquisição e armazenamento de produtos farmacêuticos
A gestão medicamentos envolve várias etapas que vão desde a seleção, aquisição e armazenamento, passando pela distribuição e por fim a sua administração. O conjunto destes procedimentos é realizado pelos SF e é essencial para garantir o bom uso e a dispensa dos medicamentos em perfeitas condições ao doente5.
3.1. Gestão de existências
De forma a garantir um controlo eficaz das existências de produtos farmacêuticos, a ULSM adotou a metodologia de Kaizen. Originalmente introduzida no ocidente em 1986 pelo japonês Masaaki Imai, esta filosofia pode ser traduzida por melhoria contínua (Kai = mudar; Zen = melhor) e assenta no princípio de que é possível obter grandes resultados quando são feitas pequenas mudanças de forma consistente ao longo do tempo. Aplicada aos serviços farmacêuticos, o objetivo é eliminar desperdícios e fazer uma melhor rentabilização dos recursos7.
A principal ferramenta da filosofia de Kaizen utilizada pela ULSM é o sistema de Kanbans8. O
Kanban é um cartão que identifica os produtos (através da Denominação Comum Internacional
(DCI), dose, forma farmacêutica e código hospitalar) e contem a sua localização, o ponto de encomenda (quantidade mínima que deve existir em stock que é estimada em função dos gastos pelo hospital) e a quantidade a encomendar (Anexo V). O Kanban é colocado no local que marca o ponto de encomenda. Quando este é atingido, o Kanban é retirado (seja pelo FH, TSDT ou AO), é colocado de parte e entregue à DT que se encarrega de fazer o pedido de encomenda. Após ter sido feito, o Kanban é entregue na receção, onde fica até que a encomenda chegue e o produto seja rececionado e armazenado, momento no qual é novamente colocado no ponto de encomenda.
Este sistema não é exclusivo dos SF estando também presente nos serviços clínicos do hospital, no entanto, os Kanbans apresentam aspeto diferente de forma a ser mais fácil identificá-los.
Toda a gestão de existências é feita de forma informática com auxílio do SGICM. Isto permite conhecer com exatidão, a qualquer momento, não só a quantidade disponível de cada produto, mas também os respetivos lotes e validades.
3.2. Seleção e aquisição de produtos farmacêuticos
A seleção dos medicamentos que são utilizados no hospital está a cargo da Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT) e é feita com base no Formulário Nacional de Medicamentos (FNM), nas necessidades dos doentes e em critérios farmacoeconómicos.
A aquisição é da responsabilidade da DT que realiza o pedido de compra quando o ponto de encomenda de um produto é atingido. A compra propriamente dita é feita pelo Serviço de Compras e Logística (SCL) sendo que quando o medicamento é encomendado pela primeira vez é necessário fazer Concurso Público Administrativo. Neste tipo de concursos o hospital define critérios que o produto tem de seguir (substância ativa, dose, forma farmacêutica…) sendo que qualquer laboratório pode concorrer. Na maioria dos casos, o vencedor é aquele que obedece a todos os critérios e apresenta a melhor proposta do ponto de vista económico. Por vezes, ocorrem situações de rutura de stock ou incapacidade de o fornecedor satisfazer as encomendas. Nesses casos, é necessário pedir um empréstimo a outros hospitais (que é pago no momento em a encomenda chega) ou comprar diretamente a farmácias comunitárias ou armazenistas.
Adicionalmente, pode surgir a necessidade de utilizar medicamentos que não se encontram no FNM ou que ainda não têm Autorização de Introdução no Mercado (AIM). No caso dos medicamentos que não se encontram no FNM, a CFT deve solicitar um pedido de adenda ao FNM enviando junto um relatório onde é fundamentada a necessidade clínica e explicado de que forma o medicamento tem valor acrescentado em relação às alternativas terapêuticas disponíveis. Já no caso dos medicamentos que ainda não têm AIM é necessário fazer um pedido de Autorização de Utilização Excecional (AUE) que, após ser aprovado pela CFT e autorizado pelo Concelho de Administração (CA), é remetido pela direção dos SF à Autoridade Nacional do Medicamento e dos Produtos de Saúde I.P. (INFARMED).
3.3. Receção e conferência de produtos farmacêuticos
Após terem sido encomendados, os produtos farmacêuticos são entregues nos SF no balcão de receção. Este espaço está a cargo dos AO, no entanto dependendo do tipo de produto, o profissional responsável por os rececionar varia: os FH rececionam os estupefacientes, os hemoderivados e os medicamentos destinados a EC; os TSDT rececionam as vacinas e os contracetivos orais e os AO rececionam os restantes produtos.
Quando um produto chega aos SF, o responsável começa por verificar o rótulo (nome, dosagem, forma farmacêutica, lote e prazo de validade do produto), a quantidade recebida e a nota de encomenda que se encontra informatizada. No caso dos hemoderivados é ainda
Medicamentos (CAUL), ambos emitidos pelo INFARMED. Se tudo estiver conforme, a Guia de Remessa ou a cópia da fatura (pelo menos uma delas tem de vir a acompanhar o produto encomendado) é carimbada com a data de receção e assinada. Este documento é depois transportado para o SCL que confere tudo e dá entrada informática da encomenda ficando o produto junto ao balcão de receção durante este período. Após ter sido dada a entrada, o AO conta novamente o produto e armazena-o no local correto, colocando o Kanban no ponto de encomenda.
Por vezes a encomenda recebida não está conforme o pedido realizado. Quando isto acontece, o SCL envia o documento de “Receção Não Conforme” (Anexo VI) para o balcão de receção onde fica junto do produto retido até a situação ficar regularizada. Em caso de necessidade pode ser feita uma reclamação ao fornecedor enviando um requerimento (Anexo
VII).
Durante um dia, acompanhei uma AO no seu trabalho no balcão de receção tendo tido a oportunidade de rececionar algumas encomendas.
3.4. Armazenamento de produtos farmacêuticos
Após terem sido rececionados e introduzidos no sistema informático, os produtos farmacêuticos são armazenados pelo AO nos devidos locais garantindo-se sempre as condições de espaço, luz, temperatura, humidade e segurança necessárias para manter a integridade dos produtos. A temperatura e a humidade no armazém devem ser sempre inferiores a 25ºC e 60%, respetivamente. Já a temperatura nos frigoríficos deve-se encontrar entre os 2 e 8ºC.
É no piso -1 que se encontra armazenada a maior parte dos produtos farmacêuticos sendo que o armazém pode ser divido em várias zonas/secções:
• Zona dourada: onde se encontram os medicamentos de maior rotação usados na DIDDU; • Zona geral: onde se encontram os medicamentos de menor rotação usados na DIDDU; • Zona de específicos: contém diferentes subsecções nomeadamente antídotos; xaropes e soluções orais; colírios; cremes, geles e pomadas; materiais de penso; contracetivos orais; dispositivos intrauterinos (DIU); meios de contraste, antisséticos e desinfetantes;
• Zona de nutrição;
• Zona de produtos de grande volume: onde se encontram os produtos que contêm maior volume como soros e água para preparações injetáveis;
• Zona de frio: constituída por 2 frigoríficos;
• Zona de inflamáveis: fisicamente encontra-se no aprovisionamento uma vez que este tipo de produtos precisa de estar em locais bem ventilados;
• Sala de acesso restrito: onde se encontram armazenados os estupefacientes e alguns hemoderivados sendo de acesso restrito aos farmacêuticos;
• Mini UFA: contem medicamentos que são normalmente dispensados em regime de ambulatório.
Para além destes locais há ainda medicamentos armazenados na sala dos EC, na UPC e na UFA (sendo este último o único local de armazenamento que não se encontra no piso -1). Nestas três secções dos SF é possível armazenar medicamentos tanto à temperatura ambiente como no frio.
Em todas as zonas e secções, o armazenamento é feito por ordem alfabética da DCI e segue o princípio FEFO (First Expired, First Out) o que assegura uma maior rotatividade de stock e reduz os desperdícios por termino do prazo de validade. No entanto, nem mesmo a aplicação deste princípio impede que por vezes os medicamentos expirem. Assim, todos os meses é feita uma lista com os medicamentos cujo prazo de validade se encontra próximo de expirar havendo três opções de como lidar com eles: ou são recolhidos e enviados para o fornecedor recebendo em troca uma nota de crédito (no entanto nem todos os fornecedores aceitam fazer isto), ou são escoados pela DIDDU ou então são recolhidos e enviados para abate (são retirados ao stock e posteriormente incinerados).
Após me ter sido explicado como é realizado o armazenamento de produtos farmacêuticos no HPH no início do estágio, foi possível ter um contacto mais próximo e familiarizar-me da localização de diversos produtos quando estive no AI, na UPC, na UFA e na Distribuição Clássica.
4. Sistemas de distribuição de medicamentos
A distribuição de medicamentos e outros produtos farmacêuticos é a área com maior visibilidade nos SF e tem como objetivos garantir cumprimento da prescrição médica, monitorizar a terapêutica, garantir a administração correta do medicamento, reduzir o tempo de enfermaria e ainda reduzir os custos associados à terapêutica5.
Na ULSM há vários sistemas de distribuição: Distribuição Clássica, Distribuição Individual Diária em Dose Unitária, Distribuição no Atendimento Interno, Distribuição em regime de ambulatório e Distribuição de medicamentos sujeitos a controlo especial.
4.1. Distribuição Clássica
A Distribuição Clássica é o sistema de distribuição mais antigo dos SF e, ao contrário do que acontece com a Distribuição Individual Diária em Dose Unitária, a dispensa é feita por serviço e não por doente. Apesar deste sistema ter a vantagem de diminuir substancialmente a quantidade de medicação que cada serviço/centro de saúde pede, o facto de tornar os SF um simples órgão de dispensa de medicamentos e aumentar a possibilidade de erros farmacoterapêuticos constituem grandes desvantagens. Para além disso, é mais fácil ocorrerem desperdícios de medicação pelo que os SF acordaram com cada serviço clínico a quantidade que deve estar
Na ULSM a Distribuição Clássica é subdividida em distribuição por rotas internas, distribuição por Omnicell® e distribuição aos centros de saúde (rotas externas).
4.1.1. Distribuição por rotas internas
Também denominada Sistema da Dupla Caixa, a distribuição por rotas internas baseia-se na metodologia de Kaizen, explicada no ponto 3.1. Gestão de existências.
Os serviços têm um stock de medicamentos, previamente acordado com os SF, sendo que a cada medicamento estão atribuídas duas caixas, que estão identificadas com a DCI do fármaco, o código de barras, a localização no serviço clínico, a localização nos serviços farmacêuticos e a quantidade a repor. Quando o stock de uma das caixas se esgota, esta é colocada num local próprio para o AO a poder recolher e transportar para os SF. Aqui os TSDT fazem o seu reabastecimento de modo a que no dia seguinte as caixas, já com a medicação, possam ser devolvidas aos serviços por um AO. Os AO passam por todos os serviços de segunda-feira a sábado exceto nos casos da medicina hiperbárica (a reposição é feita apenas três vezes por semana) e das consultas externas (apenas uma vez por semana).
Idealmente uma das caixas permanece sempre no serviço clínico, no entanto em situações de maior gasto ou urgência pode ocorrer rutura de stock. Nesses casos, ou quando o serviço precisa de um medicamento que não tem caixa atribuída, pode ser feito um pedido eletrónico que, após ser preparado pelos TSDT é entregue durante as rotas ou no AI.
Durante uma manhã foi-me explicado por uma TSDT todo o processo de distribuição por rotas internas tendo auxiliado na preparação das rotas. No dia seguinte, acompanhei um AO na devolução das caixas reabastecidas e recolha das vazias dos diferentes serviços.
4.1.2. Distribuição por Omnicell®
O Omnicell® é um sistema semiautomático de distribuição de medicamentos que só existe no serviço Emergência OBS e apenas pode ser acedido por farmacêuticos, TSDT e enfermeiros através de código ou impressão digital. Quando um enfermeiro precisa de um determinado medicamento, após inserir as suas credenciais e selecionar o medicamento, o local onde este se encontra vai abrir, permitindo o acesso, e gera-se um registo de consumo.
Duas vezes por dia o sistema envia a lista de medicamentos que necessitam de reposição, algo que é feito por um TSDT. A lista que é enviada de manhã contem os medicamentos cujo stock é inferior a 50% enquanto que na lista da tardeconstam os medicamentos com um stock inferior a 75%.
Na manhã que passei na Distribuição por rotas internas, foi-me possível não só auxiliar uma
TSDT na preparação da reposição do Omnicell® mas também visitar o serviço Emergência OBS
4.1.3. Distribuição aos centros de saúde (rotas externas)
Fazendo o ACES parte da ULSM, os SF são responsáveis por assegurar não só a medicação do HPH, mas também a de todos os centros de saúde.
A distribuição por rotas externas funciona de forma muito semelhante à distribuição por rotas internas e mais uma vez tem por base a filosofia de Kaizen e o método da dupla caixa. Todas as semanas, em dias específicos, motoristas da ULSM passam pelos diferentes centros de saúde e recolhem as caixas vazias e Kanbans de forma a que a medicação possa ser reposta por um TSDT. Após a rota ter sido preparada, os TSDT têm ainda que emitir uma Guia de Transporte e, no caso dos medicamentos de frio (as vacinas, por exemplo), colocar um logger dentro da mala térmica onde são transportados. Este pequeno aparelho regista as temperaturas durante o transporte sendo uma forma de controlar se estas se mantêm dentro dos valores padronizados. Alguns medicamentos, como é o caso dos hemoderivados, requerem prescrição médica e chegam aos SF por correio interno. Nestes casos a dispensa é feita, não por um TSDT, mas sim por um FH.
Durante uma tarde pude assistir à dispensa de hemoderivados a um centro de saúde tendo-me sido explicado toda a distribuição por rotas externas.
4.2. Sistema de Distribuição Individual Diária em Dose Unitária (DIDDU)
A distribuição de medicamentos em dose unitária surgiu da necessidade de aumentar a segurança do circuito do medicamento, conhecer melhor o perfil farmacoterapêutico do doente, reduzir os riscos de interações, racionalizar mais eficazmente terapêutica e os respetivos custos, reduzir o tempo gasto pelos enfermeiros na gestão dos medicamentos e diminuir os desperdícios5. Este sistema de distribuição permite assegurar a medicação de todos os doentes internados para um período de 24 horas ou 72 horas (à sexta-feira, quando a medicação é dispensada para o fim de semana).
Todos os dias, a partir das 8:30h, os FH que se encontram destacados para a DIDDU validam as prescrições médicas eletrónicas. As prescrições contêm inúmeras informações tais como a identificação do doente (nome, número do processo, data de nacimento e idade), o serviço, sala e cama onde se encontra, o médico responsável, a data de prescrição, o tipo de dieta e, para cada medicamento a distribuir, a DCI, a forma farmacêutica, a dose, a via de administração e a quantidade a dispensar. Tendo em conta todos estes dados, o farmacêutico é responsável por avaliar se a prescrição foi feita corretamente ou se é necessário algum ajuste. Por exemplo, pode estar prescrita uma dose de um medicamento que não pode ser obtida por fracionamento de comprimidos ou prescrito um que não pode ser administrado por via nasogástrica, uma vez que a trituração não é recomendada. Caso seja necessário, o farmacêutico pode consultar o processo
Para além disso, deve-se ter em conta os medicamentos que nem sempre são dispensados: a medicação SOS muitas vezes encontra-se em stock nos serviços e as pomadas/geles/cremes, os xaropes/soluções orais e as gotas oftálmicas estão em embalagens multidose não sendo necessário dispensar todos os dias.
Após ter sido feita a validação de todas as camas, os FH emitem e imprimem os mapas terapêuticos e os TSDT preparam as malas. Cada mala contém inúmeras gavetas que estão identificadas com o serviço, nome e número do processo do doente. Os medicamentos de frio e os que não cabem nas gavetas são enviados em cima da mala sendo colocado um aviso na respetiva gaveta. Durante a manhã, podem surgir alterações nas prescrições, até que às 13:30h todos os serviços são fechados e é dada a saída da medicação, para que, às 14:00h, AO possam transportar as malas para os diferentes serviços e recolher as malas vazias de cada um. Por vezes esta malas contêm medicação que o serviço não utilizou, que por isso quer devolver, processo que é da responsabilidade dos TSDT.
Durante a tarde podem surgir novas alterações nas prescrições. Estas são mais uma vez validadas pelos FH e preparadas pelos TSDT, que desta vez colocam a medicação para cada doente em envelopes identificados. Estes envelopes são transportados por AO às 18:30h em caixas identificadas com o serviço.
Este corresponde a um dos locais onde passei mais tempo durante o meu período de estágio e foi sem dúvida essencial para perceber importância do papel do farmacêutico no contexto hospitalar. Ao longo desse período tive oportunidade de acompanhar a validação de prescrições, perceber os cuidados a ter aquando da sua avaliação e ainda fazer pequenos trabalhos de pesquisa para tentar perceber o porquê do uso de determinada medicação.
4.3. Distribuição no Atendimento Interno
A distribuição no AI é um sistema de distribuição que complementa a DIDDU. Quando há falhas na medicação enviada nas malas da dose unitária, os enfermeiros podem fazer uma requisição (Anexo VIII) que contem a data, o serviço, a cama, o nome e o processo do doente; o medicamento pedido; a identificação do enfermeiro e ainda o motivo da requisição (“a unidade recebida foi inutilizada”, “prescrito após o ultimo envio da medicação”, “não foi enviado”, “foi enviada a forma farmacêutica/dose incorreta” ou “outros”). O FH valida o pedido (através do acesso ao SGICM, confirma se o medicamento foi prescrito pelo médico, a que horas e a quantidade a dispensar) e prepara a medicação colocando num envelope ou saco de papel identificado com o nome e processo do doente.
É também no AI que é realizada a dispensa de medicamentos em que foi feito pedido eletrónico (que é preparado pelos TSDT); de dispositivos intrauterinos e implantes (usados como anticoncecionais) e de medicamentos usados na interrupção voluntária da gravidez (de forma a repor o stock mediante a apresentação da prescrição comprovativa da utilização assinada pelo utente); de medicamentos destinados a exames neurológicos (como Toxina Botulínica, consoante
justificação); de injeções intravítreas de uso oftálmico (também devidamente justificadas) e de medicamentos sujeitos a controlo especial (psicotrópicos, estupefacientes e hemoderivados).
Durante o meu período de estágio tive a oportunidade de ajudar na dispensa de medicamentos em dose unitária, de medicamentos usados na interrupção voluntaria da gravidez, de injeções intravítreas e ainda de medicamentos sujeitos a controlo especial.
4.4. Distribuição em regime de ambulatório
A distribuição de medicamentos em regime de ambulatório abriu a possibilidade de os doentes continuarem o tratamento em ambiente familiar reduzindo deste modo não só os custos, mas também os riscos associados a um internamento hospitalar (infeções nosocomiais, por exemplo). Uma vez que os medicamentos dispensados estão muitas vezes associados a efeitos secundários graves e é necessário assegurar a adesão terapêutica, a dispensa é feita por farmacêuticos hospitalares apoiados por um sistema informático (que permite aceder a informações sobre o doente e a medicação), em instalações reservadas de fácil acesso ao farmacêutico e ao doente que asseguram a privacidade deste último e condições adequadas de conservação dos medicamentos5. Na UFA, os medicamentos estão organizados por patologia exceto os que têm de ser conservados a temperaturas baixas que estão no frigorifico (Anexo IX).
Os medicamentos são dispensados de forma gratuita de acordo com condições específicas como a patologia em causa, a inclusão em regimes de dispensa especial ou, em casos excecionais, após ter sido aprovado pelo CA. As patologias com enquadramento legal incluem a infeção pelo vírus da Imunodeficiência Humana (HIV), as hepatites B e C, doenças oncológicas (como os cancros da mama e da próstata), as doenças inflamatórias intestinais crónicas (como a doença de Crohn e a colite ulcerosa), a esclerose múltipla, a artrite reumatoide, a acromegalia, a psoríase em placas, a insuficiência renal crónica, entre outras.
Há, no entanto, uma exceção na qual se podem vender medicamentos. De acordo com o Decreto-Lei n.º 206/2000, de 1 de setembro, quando ocorre rutura no mercado local (o utente deslocou-se a três farmácias e nenhuma tem stock) o medicamento em questão pode ser vendido na farmácia hospitalar sendo o preço cobrado, o preço de custo do medicamento para o SNS. No ato da dispensa o farmacêutico deve preencher o formulário que se encontra no Anexo X9.
Segundo o Despacho n.º 13382/2012, de 4 de outubro, a prescrição de medicamentos para a dispensa em regime de ambulatório pelas farmácias hospitalares é obrigatoriamente realizada através de sistemas de prescrição eletrónica10. Assim, no ato da dispensa, o doente apresenta este documento que contem não só os seus dados, mas também os da medicação. No caso dos doentes com infeções por VIH não é necessária a apresentação da prescrição eletrónica uma vez que estes possuem um cartão fornecido pelo serviço de infeciologia que possui o nome do doente, o número do processo, a medicação e o registo de levantamentos. Tendo o número do processo
de prescrições e levantamentos de medicação e verifica se há alguma informação adicional. Caso surja qualquer dúvida, o farmacêutico pode consultar o processo do doente no SAM ou mesmo ligar para o médico. Após ter confirmado tudo, é feito o registo de saída dos medicamentos por lote e impresso o documento de dispensa que depois de ter sido assinado pelo doente e pelo FH é arquivado no HPH. No caso de se tratar de um primeiro levantamento, este deve ser realizado pelo próprio doente, fazendo-se acompanhar da sua identificação, uma vez que para além do comprovativo de dispensa tem de assinar um “Termo de Responsabilidade” (Anexo XI) onde doente declara ter recebido a informação relevante para um correto uso e conservação da medicação. Os levantamentos seguintes podem ser feitos pelo próprio doente ou por uma pessoa designada por este, desde que se faça acompanhar da própria identificação, da identificação do doente (ou fotocópia) e da prescrição eletrónica/ cartão de dispensa.
Para doenças crónicas, normalmente o farmacêutico dispensa medicação para um período de 30 dias, contudo há algumas exceções como os medicamentos destinados a doentes com VIH, com cancro da próstata (ambos cedidos para 90 dias, quando há uma boa adesão terapêutica) ou com cancro da mama (fornecidos para um período de quatro meses). Para além disso, em algumas situações (quando o doente tem dificuldade em levantar a medicação, por exemplo) o médico pode fazer um pedido ao CA para a medicação ser dispensada para um período mais alargado. Apesar de tudo isto, é sempre necessário ter em conta o stock disponível, o número de doentes a fazer uma determinada medicação e a quantidade que o doente ainda tem pendente na prescrição ativa.
Os medicamentos para a hepatite C têm um custo elevado pelo que é feito um controlo mais apertado. Para além de todo o tratamento já se encontrar preparado num armário trancado com chave, quando o doente vai levantar a medicação é feito um registo num documento que é arquivado na UFA.
Os medicamentos destinados ao tratamento de doentes com artrite reumatóide, espondilite anquilosante, artrite idiopática juvenil poliarticular e psoríase em placas beneficiam de um regime especial de comparticipação tal como determinado pelo Despacho n.º 18419/2010, de 2 de dezembro. Assim, após a dispensa é feito o registo na “Tabela de Registo Mínimo de Medicamentos Biológicos” que contem a data da dispensa, o número do processo, as inicias do nome do doente, o género, a data de nascimento, o diagnóstico e a data em que foi feito, a terapêutica prescrita, a quantidade dispensada e o local de prescrição. Esta tabela é enviada todos os meses para o INFARMED11.
Juntamente com a DIDDU e o AI, este foi um dos locais onde passei mais tempo durante o meu período de estágio e à semelhança do que aconteceu nos outros dois também o tempo que passei aqui foi essencial para perceber a importância do papel do farmacêutico no contexto hospitalar. Tive oportunidade de ajudar na dispensa e até mesmo fazer atendimentos o que me permitiu observar que na UFA, o FH não se limita dispensar medicamentos sendo responsável por
ajudar no esclarecimento de dúvidas e incentivar a adesão à terapêutica, algo fundamental no tratamento das diferentes patologias.
4.5. Distribuição de medicamentos sujeitos a controlo especial
4.5.1. Psicotrópicos e estupefacientes
O facto de os psicotrópicos e estupefacientes terem uma janela terapêutica muito estreita e serem extremamente suscetíveis a tráfico e/ou abuso, exige que haja um controlo rigoroso por parte dos farmacêuticos pelo que nos SF se encontram armazenados na sala de acesso restrito, local que se encontra fechado à chave e onde apenas os farmacêuticos podem entrar (Anexo
XII)12.
Cada serviço clínico apresenta um stock de psicotrópicos e estupefacientes (previamente acordado com os SF), um livro de registos (Anexo XIII) e um cofre que é usado para o transporte e reposição destes medicamentos (Anexo XIV). Aquando a administração, o enfermeiro preenche o livro de registos com a DCI, a forma farmacêutica, a dosagem e o código do medicamento, o nome e processo do doente e a quantidade administrada. Cada folha de registo tem de ser assinada pelo diretor de serviço (ou legal substituto), pelo enfermeiro que administrou a medicação e pelo farmacêutico (no ato da dispensa após ter registado a quantidade fornecida). A entrega dos cofres e reposição é feita semanalmente sendo que cada serviço tem um dia pré-definido para o fazer.
No final do dia, é dada saída por serviço e lote dos medicamentos e, de forma a controlar melhor o stock, é feita a contagem daqueles em se verificaram alterações (devido a entradas ou saídas). De final de cada mês, é feita uma contagem geral de todos os psicotrópicos e estupefacientes.
No período que passei no AI, preparei por diversas vezes os cofres para cada serviço e fiz as contagens diárias. Para além disso, no final de setembro tive também a oportunidade de fazer a contagem mensal de todos os psicotrópicos/estupefacientes, um trabalho moroso, mas essencial na manutenção de um controlo apertado do stock.
4.5.2. Hemoderivados
Os medicamentos hemoderivados têm como constituiçãoproteínas plasmáticas de interesse terapêutico e são obtidos a partir de dadores humanos uma vez que não podem ser sintetizados por métodos convencionais. Sendo o plasma humano a matéria prima, há uma importante preocupação com a transmissão de agentes infetocontagiosos (como o VIH, o vírus das hepatites B e C, a bactéria causadora da sífilis, entre outros). Assim, para além de todos os procedimentos de segurança estabelecidos durante a produção destes medicamentos existe um controlo apertado na sua distribuição que está regulado no Despacho n.º 1051/2000, de 14 de setembro. Este despacho determina que todos os atos de requisição clínica, distribuição aos serviços e
administração aos doentes de todos os medicamentos derivados do plasma humano utilizados nos estabelecimentos de saúde, públicos e privados, devem ser registados13.
Quando é feita a prescrição de um hemoderivado, o médico preenche uma requisição com a sua identificação (nome, número mecanográfico e assinatura), a do doente (nome, número de identificação civil, número do processo e número do utente no SNS) e a justificação clínica. Esta requisição é depois entregue nos SF, sendo o farmacêutico responsável por confirmar a prescrição (eletrónica) e preencher a requisição com o nome do hemoderivado, a quantidade, o lote, o fornecedor e o número de Certificado de Autorização de Utilização do Lote (CAUL) atribuído pelo INFARMED. A requisição contém duas vias: a via farmácia e a via serviço. No ato de entrega dos medicamentos o farmacêutico etiqueta todas as embalagens com os dados do doente e devolve a via de serviço. Já a via farmácia, é armazenada nos SF como prova de dispensa.
5. Produção e controlo de medicamentos
A produção de medicamentos é uma das áreas mais importantes dos serviços farmacêuticos hospitalares. No HPH são preparados essencialmente medicamentos destinados à neonatologia e oncologia. É também feito o fracionamento e reembalamento de medicamentos.
5.1. Unidade de Preparação de Não Estéreis
Uma das áreas mais afetadas pela falta de pessoal foi a UPNE, que deixou praticamente de funcionar salvo raras exceções. Atualmente, todos os medicamentos que podem ser preparados em farmácia comunitária são encomendados. Um exemplo disto é o colutório para tratamento da mucosite, frequentemente dispensado na UFA, que é encomendado à Farmácia Couto.
Os manipulados que são de uso exclusivo hospitalar são os únicos que continuam a ser produzidos nesta unidade, como é o caso da solução para perfusão de verteporfina.
Durante o meu período de estágio tive a oportunidade de observar a preparação de uma solução para perfusão de verteporfina.
5.2. Unidade de Preparação de Citotóxicos
A UPC é uma das duas unidades dos serviços farmacêuticos da ULSM onde se preparam medicamentos estéreis sendo constituída por várias zonas: a sala de apoio (onde são armazenados todos os medicamentos e material usado na manipulação, é realizada a validação de prescrições dos doentes, são preparados os tabuleiros e é feita a validação da preparação, rotulagem e acondicionamento), a antecâmara (também denominada zona cinza), a sala branca (onde é realizada a manipulação), o transfer (que permite a ligação da sala de apoio à sala branca) e a sala negra (vestiário, que é comum à UPE) (Anexo XV).
Esta unidade é utilizada para preparar medicamentos citotóxicos nomeadamente medicamentos oncológicos, medicamentos usados no tratamento de doenças autoimunes (como
a esclerose múltipla, a doença de Crohn e a artrite reumatóide) e medicamentos usados na cirurgia ambulatória oftálmica. Dada a natureza citotóxica dos fármacos manipulados, o objetivo desta unidade passa não só por garantir a esterilidade da preparação, mas também a segurança do operador. Assim, as câmaras de fluxo laminar são verticais, existindo um gradiente de pressões negativo. Para além disso, os profissionais que estejam a pensar engravidar, que estejam grávidas, que estejam a amamentar ou que tenham tido alguma doença do foro oncológico estão excluídos de entrar na unidade.
Todos dias, após vestirem a farda na sala negra e colocarem protetores de calçado e touca, quatro farmacêuticos entram na sala de apoio. Um deles fica na validação (FVAL), outro no local de preparação dos tabuleiros (FAP) e os outros dois entram na zona cinza (onde se lavam e colocam uma bata descartável, máscara em bico de pato, luvas e um segundo par de protetores de calçado) e depois na sala branca. Um destes farmacêuticos é o operador (FOP), que, para manipular, tem de calçar um segundo par de luvas (estas estéreis e trocado a cada dez minutos), enquanto que o outro é quem faz a dupla verificação (FDV).
Após o médico ter feito a prescrição eletrónica para esse dia e a enfermeira ligar a confirmar que o doente já está na sala pronto a receber o tratamento, o FVAL valida a prescrição (tendo em conta o protocolo, a dose prescrita, o fator de conversão, a estabilidade e o tempo de administração) e imprime, em duplicado, o mapa de produção e o rótulo. Este último deve conter o nome do doente, o número do processo, a data, o DCI do fármaco, a dose, o volume, o ritmo de administração e os farmacêuticos envolvidos no processo. Os mapas de produção e os rótulos são entregues ao FAP que verifica novamente os cálculos e prepara o tabuleiro com os fármacos, solventes e material necessário, registando as quantidades e lotes no mapa de produção. O tabuleiro é depois desinfetado com álcool 70º e colocado no transfer. Na sala branca o FDV retira o tabuleiro do transfer, prepara tudo para o FOP fazer a manipulação, verifica todos os volumes medidos pelo operador, rótula a preparação e coloca-a no tabuleiro enviando-a novamente através do transfer para a sala de apoio. Aqui, o FAP faz a validação qualitativa do manipulado (avaliando se não estão presentes partículas) e faz o seu acondicionamento e segunda rotulagem. No final é feita a libertação formal da preparação que é transportada por um AO até ao elevador que liga os SF ao hospital de dia. Após todas as prescrições terem sido validadas e preparadas, é dada a saída informática de todos os medicamentos e reposto o material para o dia seguinte.
De forma a garantir a esterilidade das preparações, é feito diariamente o seu controlo microbiológico através da recolha e posterior inoculação em meio apropriado, de uma alíquota de uma preparação aleatória. Simultaneamente, é feito o controlo das luvas do operador recorrendo a uma zaragatoa e inoculação em meio apropriado. O controlo das luvas do FDV é feito nos mesmos moldes, mas apenas uma vez por semana.
preparação dos tabuleiros (local onde passei mais tempo) e dupla verificação, dentro da sala branca.
5.2.1. Fracionamento do bevacizumab (Avastin®) e do aflibercept (Eylea®)
Contrariamente a todas as restantes manipulações feitas na UPC, o fracionamento do bevacizumab e do aflibercept (fármacos usados na cirurgia ambulatória oftálmica) é realizado por uma equipa constituída por um farmacêutico e um TSDT que entram na unidade geralmente apenas à quinta-feira, após acordo com o médico.
O aflibercept é uma proteína de fusão recombinante constituída por porções de domínios extracelulares dos recetores 1 e 2 do VEGF humano fundidas com a porção Fc da IgG1 humana que ao pertencer ao grupo farmacoterapêutico dos agentes antineovascularização é usado como primeira linha no tratamento de degenerescência macular relacionada com a idade (DMI) neovascular (húmida)14. Já o bevacizumab é um anticorpo monoclonal recombinante humanizado que pertence ao grupo farmacoterapêutico dos agentes antineoplásicos e imunomoduladores. Apesar do seu uso maioritário em oncologia, no HPH é usado de forma off label, uma vez que vários estudos têm demonstrado a sua eficácia no tratamento de patologias oftálmicas como a retinopatia diabética quando é feita uma administração intravítrea15,16.
No dia anterior ao fracionamento, o farmacêutico recebe as prescrições médicas, verifica-as e prepara os rótulos, para que no dia seguinte tanto ele como o TSDT (que é responsável pela dupla verificação) possam entrar mais rapidamente na UPC, seguindo sempre os protocolos que garantem a esterilização da camara. Na manipulação, uma ampola de fármaco é repartida por vários doentes fazendo-se primeiro uma filtração. Este fracionamento dos fármacos permite reduzir substancialmente os custos e simultaneamente manter a eficácia terapêutica. Todas as seringas são colocadas numa manga estéril e depois numa caixa metálica juntamente com os rótulos, é enviada para o serviço de cirurgia ambulatória. De notar, que ao contrário do que acontece com as restantes preparações feitas na UPC, nos intravítreos os rótulos não são colados pelo farmacêutico, mas sim apenas pelos enfermeiros.
Durante uma manhã tive oportunidade de assistir ao fracionamento do bevacizumab e do aflibercept.
5.3. Unidade de Preparação de Estéreis
A UPE é outra unidade de preparação de medicamentos estéreis existente nos serviços farmacêuticos da ULSM e à semelhança da UPC é constituída por várias zonas: a sala de apoio (onde é armazenado o material necessário para a manipulação, são realizados os procedimentos de higienização e é feito o reembalamento final das preparações), a antecâmara, a sala branca (onde se realiza a manipulação), o transfer (que permite a ligação da sala de apoio à sala branca) e a sala negra (vestiário, comum à UPC). Ao contrário do que acontece na UPC, na UPE o objetivo
é apenas garantir a esterilidade da preparação, não sendo necessário proteger o operador. Assim a câmara de fluxo laminar é horizontal, existindo um gradiente de pressões positivo.
A UPE é utilizada para preparar bolsas de nutrição parentérica para o serviço de neonatologia e, mais raramente, os sistemas infusores de morfina usadas pelos cuidados paliativos. Atualmente ULSM dispõe de dois tipos de bolsas de nutrição parentérica: as bolsas de raiz (bolsas nas quais os nutrientes são adicionados do zero de acordo com padrões e necessidades do recém-nascido) e as Numetas (bolsas que já vêm do fabricante pré-preparadas sendo apenas necessário adicionar nutrientes de acordo com a necessidade do recém-nascido).
Quando o serviço de neonatologia tem recém-nascidos prematuros ou cuja nutrição não pode ser feita por via entérica, o médico envia uma prescrição de bolsas de nutrição parentérica para os serviços farmacêuticos (Anexo XVI). Durante a manhã, o farmacêutico confirma as quantidades de nutrientes prescritas em função do peso do bebé, verifica se há incompatibilidades e faz os cálculos para saber a quantidade a adicionar de cada componente. Antes de imprimir os rótulos e a ficha de preparação, um segundo farmacêutico faz uma dupla verificação. Ao início da tarde, o farmacêutico e um TSDT entram na unidade e preparam as bolsas tendo sempre o cuidado de obedecer a todos os protocolos de higienização de forma a garantir o máximo de esterilidade das preparações. No final, um AO transporta as bolsas de nutrição parentérica numa mala térmica até ao serviço de neonatologia.
Durante o meu período de estágio tive a oportunidade de perceber como se fazem os cálculos, observar a preparação dos diferentes tipos de bolsas de nutrição parentérica e ainda visitar o serviço de neonatologia.
5.4. Unidade de Reembalamento
Em situações em que o doente faz uma dosagem de um medicamento inferior à que se encontra disponível no mercado (e que por isso tem de ser fracionado) ou se pretende uma dose individualizada de um medicamento apenas comercializado em frascos multidose é preciso fazer o reembalamento em condições que assegurem a sua qualidade e estabilidade microbiológica e físico-química. Para efetuar este processo, os SF possuem um espaço fechado e reservado que é da responsabilidade dos TSDT sob supervisão de um FH permitindo reduzir o tempo de enfermagem dedicado à preparação da medicação a administrar, reduzir os riscos de contaminação, reduzir os erros de administração e reduzir os desperdícios de medicação5.
Todos os dias, o TSDT verifica e reúne os medicamentos que é necessário reembalar em função da sua rotatividade e número de doentes e prepara as fichas de registo. De seguida, entra na sala reservada, veste-se adequadamente (com bata descartável, touca, máscara e luvas) e, quando necessário, fraciona o medicamento. O processo de reembalamento propriamente dito é realizado em duas máquinas (Anexo XVII). Os medicamentos reembalados são devidamente
do indicado pelo fornecedor para o medicamento original), a data e lote de reembalamento, o laboratório e o código de barras. Na ficha de registo é anexado um rótulo do medicamento reembalado e parte da embalagem do medicamento original (Anexo XVIII). Após o reembalamento, todos os medicamentos reembalados são alvo de dupla verificação por outro TSDT ou por um FH (no caso de se tratarem de psicotrópicos ou estupefacientes).
Durante uma tarde, foi-me explicado por uma TSDT todo o funcionamento da unidade, tendo tido a oportunidade de fracionar manualmente e reembalar nas duas máquinas alguns medicamentos.
6. Outras atividades de Farmácia Clínica
6.1. Medicamentos Look Alike Sound Alike
No mercado existem medicamentos com nome ortográfico e/ou fonético e/ou aspeto semelhante que podem ser confundidos uns com os outros, originando a sua troca e consequentemente levar à ocorrência de incidentes de segurança do doente. Os medicamentos
Look Alike têm aspeto ou ortografia semelhante, enquanto que os medicamentos Sound Alike têm
nomes foneticamente semelhantes.
Quando um profissional de saúde deteta um potencial medicamento Look Alike Sound Alike (LASA) deve comunicar ao Grupo de Trabalho para Segurança do Circuito do Medicamento (GTSCM) que por sua vez tem 72 horas para emitir um parecer e, se aplicável, divulgar o alerta de medicamento LASA.
Caso um medicamento seja considerado LASA devem ser adotadas medidas que reduzam as trocas de medicação. Uma das estratégias é o Mid-type Tall Man lettering que consiste na inserção de letras maiúsculas na escrita do nome do medicamento e é considerado o método mais efetivo e facilmente aplicável de forma sistemática. Para além disso, podem ser colocadas etiquetas Alerta LASA ou Medicamento de Alto Risco, Dupla Verificação junto das gavetas onde os medicamentos se encontram, de forma a aumentar a atenção dos profissionais. Ambos os métodos já são aplicados nos SF, tal como é possível verificar no Anexo XIX.
6.2. Ensaios clínicos
Um ensaio clínico é, tal como definido na Lei n.º 21/2014, de 16 de abril (corrigida pela Lei n.º 73/2015 de 27 de julho), qualquer investigação conduzida no ser humano, destinada a descobrir
ou a verificar os efeitos clínicos, farmacológicos ou outros efeitos farmacodinâmicos de um ou mais medicamentos experimentais, ou a identificar os efeitos indesejáveis de um ou mais medicamentos experimentais, ou a analisar a absorção, a distribuição, o metabolismo e a eliminação de um ou mais medicamentos experimentais, a fim de apurar a respetiva segurança ou eficácia17,18. Um ensaio clínico só pode ser realizado após aprovação das entidades competentes nomeadamente o INFARMED, a Comissão de Ética Competente, a Comissão
Nacional de Proteção de Dados e o Conselho de Administração. Todas estas comissões visam garantir que são asseguradas todas as condições qualidade e segurança.
Nos EC estão envolvidas várias entidades: o promotor, o monitor e a equipa de investigação. O promotor é a pessoa, singular ou coletiva, que é responsável pelo planeamento e desenho do ensaio (elaborando um dossiê com toda a informação) e por selecionar tanto o centro de estudo como toda a equipa envolvida. O monitor funciona como elo de ligação entre o promotor e o centro de estudo fazendo parte das suas funções acompanhar todo o ensaio (fazendo visitas regulares ao centro de estudo) e garantir que todo o ensaio clínico é conduzido de acordo com o protocolo estabelecido. A equipa de investigação é constituída pelo conjunto de profissionais que participam diretamente no estudo. O farmacêutico é parte integrante desta equipa e tem como funções rececionar e verificar a medicação, arquivar no dossiê toda a informação relativa à receção, controlo, dispensa e possíveis devoluções da medicação, garantir que a medicação é armazenada nas condições corretas, dispensar a medicação, assegurar a adesão ao EC e ainda reportar efeitos adversos ao promotor5.
Durante uma tarde foi-me possível acompanhar uma farmacêutica no exercício das suas funções enquanto parte integrante de várias equipas de investigação tendo sido possível compreender a quantidade trabalho, registos e de burocracia envolvidos na realização de um EC.
6.3. Comissões técnicas e grupos de trabalho
Tal como referido no capítulo 2. Serviços Farmacêuticos do Hospital Pedro Hispano, uma das principais funções dos FH é a integração em comissões de apoio técnico, órgãos de carater consultivo constituídas por profissionais de diversas áreas que têm como função colaborar com o CA nas diversas matérias da sua competência19. A ULSM apresenta inúmeras comissões e órgãos de apoio técnico tendo os farmacêuticos um papel especialmente ativo e relevante na Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT), na Comissão de Ética (CE) e na Comissão de Controlo de Infeções e de Resistência aos Antibióticos (CCIRA)20.
6.3.1. Comissão de Farmácia e Terapêutica
A CFT tem como principal objetivo o estabelecimento de uma interligação entre os serviços farmacêuticos e os serviços médicos. É constituída por seis membros, todos nomeados pelo CA: três médicos, propostos pelo diretor clínico, e três farmacêuticos (Dr.ª Cristina Paiva, Dr.ª Graça Guerreiro e Dr.ª Joana Osório), propostos pelo diretor técnico da farmácia21.
A CFT desempenha diversas funções nomeadamente garantir o cumprimento do FNM, pronunciar-se sobre a aquisição de medicamentos pelo hospital (quer os já aprovados pelo INFARMED, quer os que necessitam de importação direta, quer os que ainda não foram aprovados no mercado nacional mas que são absolutamente necessários para uma boa prática médica),
fornecer informações sobre a prescrição de medicamentos na ULSM monitorizando todo o processo e avaliar o consumo e respetivos custos de medicamentos por cada serviço e unidade de saúde22.
6.3.2. Comissão de Ética
A CE é constituída por nove elementos: um presidente, três médicos, dois enfermeiros, uma farmacêutica (Dr.ª Sofia Pinto), um assistente social e um advogado. O seu principal objetivo é zelar pelo cumprimento de padrões da ética e da bioética em todas as atividades da ULSM, tanto na prestação de cuidados de saúde como na realização de ensaios clínicos, dirigidos à proteção e garantia de dignidade e integridade da pessoa humana23.
Apesar dos membros serem nomeados pelo CA, a CE atua com total independência relativamente quer aos órgãos da direção e gestão da ULSM, quer aos demais organismos/pessoas internas ou externas à instituição 23,24.
6.3.3. Comissão de Controlo de Infeções e de Resistência aos Antibióticos
A CCIRA é constituída por médicos, enfermeiros, farmacêuticos (Dr.ª Ana Durães, membro executivo, e Dr.ª Joana Osório, membro consultivo) e outros profissionais ligados ao controlo de infeção. A CCIRA tem como principais objetivos reduzir a taxa de infeção associada aos cuidados de saúde, a promoção do uso correto de agentes antimicrobianos e a diminuição do número de microrganismos resistentes à terapêutica 23,25.
Durante o meu estágio, tive a oportunidade de assistir no hospital à sessão de boas vindas de novos profissionais e a uma formação organizada pelo CCIRA onde foi explicado papel desta comissão e do Programa de Apoio à Prescrição Antibiótica (PAPA) e foram dados conselhos de prevenção de infeções hospitalares.
7. Conclusão
Tendo sido o primeiro estágio que fiz numa farmácia hospitalar, quando comecei não sabia a realidade que ia encontrar nem os desafios que ia enfrentar. No entanto, após os dois meses que passei nos serviços farmacêuticos do Hospital Pedro Hispano, posso afirmar com certeza que foi uma experiência que vou levar sempre comigo. A forma como fui recebida e pude não só observar, mas também participar nas tarefas desempenhadas pelos farmacêuticos hospitalares permitiu-me perceber a importância destes profissionais num hospital público que recebe diariamente todo o tipo de doentes, com as mais diversas patologias e condições. O meu conhecimento aumentou exponencialmente e sem dúvida que posso dizer que saio deste estágio uma melhor profissional preparada não só para aplicar todos os conhecimentos teóricos que aprendi ao longo dos cinco anos do curso, mas também para me adaptar, algo que o farmacêutico, como profissional diferenciado é cada vez mais obrigado a fazer.
Referências
1. Diário da República Eletrónico: Decreto-Lei n.º 207/99, de 9 de junho. Acessível em:
https://dre.pt. [acedido em 8 de setembro de 2019].
2. Diário da República Eletrónico: Decreto-Lei n.º 283/2002, de 10 de dezembro. Acessível em:
https://dre.pt. [acedido em 8 de setembro de 2019].
3. Serviço Nacional de Saúde: Unidade Local de Saúde de Matosinhos, EPE. Acessível em:
https://www.sns.gov.pt. [acedido em 10 de setembro de 2019].
4. INFARMED: Legislação Farmacêutica Compilada. Decreto-Lei n.º 44/204, de 2 de fevereiro. Acessível em: http://www.infarmed.pt. [acedido em 10 de setembro de 2019].
5. Conselho Executivo da Farmácia Hospitalar, (2005), Manual da Farmácia Hospitalar, Ministério da Saúde, Lisboa.
6. Unidade Local de Saúde de Matosinhos: Qualidade. Acessível em: http://www.ulsm.min-saude.pt. [acedido em 12 de setembro de 2019].
7. KaizenTM Institute: O que é Kaizen. Acessível em: https://pt.kaizen.com. [acedido em 15 de setembro de 2019]
8. KaizenTM Institute: KANBAN (Pull Systems). Acessível em: https://sd.kaizen.com. [acedido em 15 de setembro de 2019]
9. Diário da República Eletrónico: Decreto-Lei n.º 206/2000, de 1 de setembro. Acessível em:
https://dre.pt. [acedido em 16 de setembro de 2019].
10. INFARMED: Legislação Farmacêutica Compilada. Despacho n.º 13382/2012, de 4 de outubro. Acessível em: http://www.infarmed.pt. [acedido em 17 de setembro de 2019].
11. INFARMED: Legislação Farmacêutica Compilada. Despacho n.º 18419/2010, de 2 de dezembro. Acessível em: http://www.infarmed.pt. [acedido em 17 de setembro de 2019].
12. Diário da República Eletrónico: Decreto-Lei n.º 15/93, de 22 de janeiro. Acessível em:
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18. Diário da República Eletrónico: Lei n.º 73/2015, de 27 de julho. Acessível em: https://dre.pt. [acedido em 19 de outubro de 2019].
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23. Unidade Local de Saúde Matosinhos: Comissão de ética. Acessível em: http://www.ulsm.min-saude.pt. [acedido em 10 de novembro de 2019]
24. Diário da República Eletrónico: Decreto-Lei n.º 198/2018, de 15 de outubro. Acessível em:
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25. Diário da República Eletrónico: Decreto-Lei n.º 229/2013, de 26 de novembro. Acessível em:
