Relatórios de Estágio realizado na Farmácia Coimbrões e na Farmacia Della Stazione Centrale

II

Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto

Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas

Relatório de Estágio Profissionalizante

Farmácia Coimbrões

EX: maio de 2016 a agosto de 2016

Paula Cristina Lima Fernandes

Orientadora: Dra. Carla Maria Torrão Ferreira

___ ____________ __

Tutor FFUP: Prof. Doutor Helena Vasconcelos

____________________________

III

D

I

Eu, Paula Cristina Lima Fernandes, abaixo assinado, nº 201104832, aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento.

Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica.

Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de __________________ de ______

IV

A

Após o término destes meses não posso deixar de demonstrar a minha gratidão a todos os que contribuíram de alguma forma ao longo destes cinco anos.

Em primeiro lugar quero agradecer à Dra. Carla por ter sido minha orientadora e por me ter transmitido parte dos seus conhecimentos, pela simpatia e boa disposição, mas acima de tudo por me ter recebido na Farmácia de Coimbrões.

Aos restantes colaboradores, Dra. Lurdes, Dr. João, Sr. Vítor, Sr. Domingos e Sr. Vítor, pessoas com quem convivi e que tiveram de me auxiliar neste tempo estágio, a eles agradeço-lhes a simpatia, a paciência e partilha de conhecimentos e a disponibilidade em ajudar sempre que necessário.

Aos meus pais agradeço a possibilidade e o esforço demonstrado em me proporcionar a minha passagem pela Faculdade de Farmácia da Universidade do porto, experiência da qual nunca irei esquecer, sem eles nada disto teria sido possível nem realizado.

Por fim agradeço aos meus amigos, eles sabem quem são, por me aturarem nos momentos bons e maus e por me terem acompanhado nesta aventura durante os 5 anos, sem eles não teria sido igual.

V

R

Os cinco anos de faculdade culminam com a realização, durante três meses, de estágio em farmácia comunitária. Através deste período pude colocar em prática conhecimentos adquiridos ao longo dos cinco anos como adquirir novas competências e de me familiarizar com diversas atividades desde a receção de encomendas, armazenamento, dispensa de medicamentos, determinação de parâmetros bioquímicos, conferência de receitas, entre outros. Este trabalho está dividido em duas partes e pretende demonstrar quais os diversos aspetos relacionados com o funcionamento da Farmácia Coimbrões e com a prática da atividade farmacêutica.

VI

L

ADME- Absorção, Distribuição, Metabolização e Excreção AGS- “American Geriatrics Society”

AMI- Assistência Médica Internacional ANF- Associação Nacional de Farmácias

BPF- Boas Práticas Farmacêuticas para a farmácia comunitária CCF – Centro de Conferência de Faturas

CT- Colesterol total DL- Decreto Lei DT- Diretora Técnica FC- Farmácia Coimbrões

INFARMED – Instituto Nacional da Farmácia e do Medicamento, I. P. IVA - Imposto de Valor Acrescentado

MD – Medical Dispenser® PA- Pressão arterial PC- Preço de custo

PVP- Preço de Venda ao Público

MNSRM- Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica MSRM - Medicamentos Sujeitos a Receita Médica SNS -Sistema Nacional de Saúde

TG- Triglicerídeos

VII ÍNDICE FIGURAS

Figura 1: Mecanismo de formação do UCA ________________________________________ 21 Figura 2: Esquema representativo da classificação de RMN __________________________ 32

ÍNDICE TABELA

Tabela 1: Recursos Humanos FC ... 3

Tabela 2: Resumos das atividades desenvolvidas ... 17

Tabela 3: Fototipos e características associadas ... 22

Tabela 4: Tipo de Pele VS Índice UV ... 23

Tabela 5: Modificações inerentes ao Envelhecimento ... 27

Tabela 6: Dados da Senhora AZ ... 30

Tabela 7: Parâmetros Bioquímicos ... 31

VIII

Í

Declaração de Integridade ... III Agradecimentos ... IV Resumo ... V Lista de abreviaturas ... VI Índice Figuras ... VII Índice Tabela ... VII

Parte A ... 1

Organização e espaço físico da farmácia ... 2

1.1 Localização geográfica ... 2 1.2 Horário de Funcionamento ... 2 1.3 Recursos Humanos ... 2 1.4 Espaço físico ... 3 1.4.1 Espaço exterior ... 3 1.4.2 Espaço interior ... 3 Gestão e aprovisionamento ... 5 2.1 Sistema Informático ... 5 2.2 Fontes de Informação ... 5 2.3 Gestão ... 6 2.3.1 Encomendas ... 6 - Fornecedores ... 6

- Receção e verificação de encomendas ... 7

- Armazenamento e controlo de prazos de validade ... 8

- Devoluções ... 9

Relacionamento com os Utentes ... 10

Dispensa de Medicamentos ... 10

IX

4.1.1. Receituário e faturação ... 12

4.2 Medicamentos não sujeitos a receita médica (MNSRM) ... 12

4.3 Medicamentos sujeitos a legislação especial ... 13

4.3.1 Psicotrópicos e Estupefacientes ... 13

4.4 Medicamentos Manipulados ... 14

4.5 Medicamentos Genéricos ... 14

4.6 Outros produtos farmacêuticos ... 15

4.6.1 Medicamentos Veterinários ... 15

4.6.2 Produtos Cosméticos ... 15

Testes Bioquímicos ... 16

ValorMed® ... 16

AMI (Assistência Médica Internacional) ... 17

Atividades desenvolvidas na FC ... 17

Conclusão ... 18

Parte B ... 19

Caso de estudo 1 – Proteção solar “De férias com o Uri” ... 20

1.1-Enquadramento ... 20

1.2-Desenvolvimento ... 20

Radiação ultravioleta ... 20

Radiação solar e o cancro ... 21

Índice UV ... 22

Proteção solar ... 23

Filtro solar ... 23

Fotoeducação ... 24

Intervenção na Farmácia Comunitária ... 24

Conclusão ... 25

X 2.1-Enquadramento ... 25 2.2-Desenvolvimento ... 26 Polimedicação ... 26 Prescrição em Idosos ... 27 Medical Dispenser® ... 28 Avaliação farmacológica ... 28 Antidiabéticos orais ... 28 Outra medicação ... 29 Acompanhamento farmacêutico ... 30 Conclusão ... 32 Bibliografia ... 34 Anexos ... 37

1

P

ARTE

A

Descrição das atividades

realizadas durante o período de

estágio

2 ORGANIZAÇÃO E ESPAÇO FÍSICO DA FARMÁCIA

A farmácia comunitária, dada a sua acessibilidade à população, é uma das portas de entrada no Sistema de Saúde.

O farmacêutico é um profissional de saúde especialista no medicamento, que promove um aconselhamento sobre o uso racional do mesmo de forma a diminuir a existência de possíveis efeitos adversos. É da sua principal responsabilidade a saúde e bem-estar do doente, promovendo o acesso a um tratamento com qualidade e segurança. [1]

1.1LOCALIZAÇÃO GEOGRÁFICA

A Farmácia de Coimbrões (FC) localiza-se na rua Domingos de Matos, no número 680, Coimbrões, pertencente à freguesia de Santa Marinha, concelho de Vila Nova de Gaia e distrito do Porto. A farmácia encontra-se na parte inferior de uma casa habitacional e possui duas portas, uma mais à direita para o acesso dos utentes e uma mais à esquerda para os funcionários e para receção de encomendas, estando ambas voltadas para a estrada.

1.2HORÁRIO DE FUNCIONAMENTO

A FC encontra-se aberta ao público nos dias úteis e sábados entre as 9 e as 20 horas, fechando para pausa de almoço entre as 13h e as 14h. A FC possui horário de serviço sendo este efetuado com rotatividade, 22 em 22 dias. Nestes dias a farmácia encontra-se aberta ao público durante 24h, sendo que a partir das 20h é necessário tocar à campainha, sendo este atendimento dentro da farmácia e não através do postigo existente.

Em local sempre visível, porta da farmácia, encontra-se a indicação do seu horário de funcionamento, bem como a indicação da farmácia de serviço no presente dia na cidade de vila Nova de Gaia, de acordo com Decreto-Lei (DL) n.º 307/2007, de 31 de agosto. [2]

1.3RECURSOS HUMANOS

Segundo Decreto-Lei n.º 307/2007, publicado em Diário da República a 31 de agosto, a direção técnica da farmácia deve ser assegurada por um farmacêutico DT, para além do mesmo, deve ainda fazer parte do quadro de

3 pessoal da farmácia, pelo menos, mais um farmacêutico, de forma a cobrir as ausências e impedimentos DT, Tabela 1 [3]

Tabela 1: Recursos Humanos FC

Dra. Carla Ferreira Diretora técnica

Dra. Maria de Lurdes Costa Farmacêutica Adjunta

Dr. João Moreira Farmacêutico

Sr. Vítor rajão Técnico auxiliar de farmácia Sr. Domingos Ferreira Técnico auxiliar de farmácia Sr. Vítor Ferreira Responsável pela receção de

encomendas 1.4ESPAÇO FÍSICO

1.4.1ESPAÇO EXTERIOR

Segundo as Boas Práticas Farmacêuticas para a farmácia comunitária (BPF) o aspeto exterior da farmácia deve ser característico e profissional, facilmente visível e identificável. [1]

A FC ocupa o piso térreo de um prédio habitacional reunindo as condições necessárias de acessibilidade a todos os utentes. A farmácia apresenta uma fachada com a inscrição “Farmácia Coimbrões”, o símbolo “cruz verde” luminoso, uma placa exterior com o nome da farmácia e do DT, horário de funcionamento da farmácia e informação sobre as farmácias do município em regime de serviço permanente/disponibilidade e respetiva localização e/ou forma de contactar com o farmacêutico responsável.

1.4.2ESPAÇO INTERIOR

O espaço da FC é um ambiente calmo que deve cumprir as condições de segurança e conservação dos medicamentos.

A FC possui instalações sanitárias, um gabinete de atendimento personalizado, uma sala do DT, sala de receção de encomendas/armazém e local para atendimento do público cumprindo assim os requisitos das áreas mínimas de uma farmácia comunitária que são definidas por regulamento do INFARMED em diário da república. [2]

Como se pode verificar em Anexo 1, a farmácia possui uma zona de atendimento ao público, zona privilegiada da mesma. É neste local que surge o

4 primeiro contacto farmacêutico-utente. É uma zona constituída por 4 balcões, possuindo cada um o seu computador, impressora de receitas e talões, leitor ótico de códigos de barras e um terminal de multibanco (Anexo 2).

Entre a entrada da farmácia e o balcão de atendimento, podemos encontrar diversos produtos expostos, nomeadamente produtos de dermocosmética organizados por marcas, artigos de puericultura, higiene oral, dietética, suplementos alimentares e outros produtos sazonais. É ainda nesta área que podemos encontrar cadeiras para que os utentes possam repousar e uma balança.

Esta farmácia também dispõe de um gabinete de atendimento personalizado que é um local destinado a determinados casos em que é necessária uma comunicação mais confidencial (Anexo 3). É também neste local que é realizado o controlo de vários parâmetros bioquímicos a glicemia, colesterol total (CT), triglicerídeos (TG), medição da pressão arterial (TA) tendo um custo associado, à exceção da TA, estabelecido pela farmácia. Este é também um local de descanso do funcionário que efetua o serviço noturno e possui ainda alguns armários que se destinam ao usufruto dos funcionários.

A zona de receção de encomendas é uma área iluminada e com espaço amplo (Anexo 5) é neste local que é efetuada a parte da gestão da farmácia existindo uma bancada de trabalho equipada com um computador, uma impressora, um leitor ótico de código de barras e um telefone. É neste computador que se realiza a receção de encomendas e impressão de etiquetas, trabalho efetuado por mim e outro colaborador durante o meu estágio na FC.

Neste local também existe o armazém onde são guardados medicamentos sujeitos a receita médica (MSRM) e não sujeitos a receita média (MNSRM) que não têm espaço junto ao stock habitual. É também neste local que se se encontra o frigorífico onde são guardados os medicamentos com condições de armazenamento especial, os designados termolábeis (T ≤ 8ºC).

Junto ao balcão de atendimento existe um armário (Anexo 4) que permite dispensa de medicamentos de forma rápida e eficiente. Este armário está subdividido, na parte superior esquerda encontram-se os pós, parte superior direta as ampolas, parte inferior as pomadas, cremes e produtos vaginais; os psicotrópicos, produtos oftálmicos e de protocolo também se encontram separados da restante medicação. Os medicamentos encontram-se agrupados

5 por ordem alfabética e dentro desta por dose e tamanho da embalagem, de forma a facilitar o processo de dispensa.

GESTÃO E APROVISIONAMENTO

2.1SISTEMA INFORMÁTICO

O farmacêutico, como gestor do medicamento, tem que conseguir gerir os aspetos administrativos, técnicos e económicos de modo a garantir stocks que satisfaçam a procura por parte dos utentes.

Como auxiliar na gestão desta farmácia, o sistema informático adotado é o 4 Digital Care® (Anexo 6). Este é um programa simples e de fácil aprendizagem que permite a realização e a gestão de todas as atividades na farmácia. Este programa encontra-se instalado em todos os terminais da farmácia, sendo um deles, o terminal zero, utilizado para receções de encomendas. Ao nível da faturação permite a impressão do resumo de lotes e verbetes, por mim efetuado durante o período de estágio, bem como gerir todo o receituário e sua regularização.

O sistema 4 Digital Care® durante o atendimento faculta um atendimento personalizado permitindo a consulta de informação com base científica sobre os produtos dispensados (contraindicações, reações adversas, interações medicamentosas e a posologia recomendadas).

Outra vantagem deste sistema é a possibilidade de definir diferentes níveis de acessos com o registo de cada operação efetuada (data, hora, utilizador).

Durante o meu estágio tive a oportunidade de explorar diversas funcionalidades do 4 Digital Care®, tais como: gestão de stock (receção de encomendas, devoluções, verificação de prazos de validade), POS (atendimento, abertura e gestão de fichas de clientes), fecho de lotes e impressão de verbetes.

2.2FONTES DE INFORMAÇÃO

Segundo as BPF o farmacêutico deve dispor de fontes de informação sobre medicamentos. [1]

6 Na FC é possível o recurso a fontes de informação para uso clínico de forma digitalizada. Durante o atendimento é possível um acesso físico como o Prontuário Terapêutico ou um acesso eletrónico, site do INFARMED e Resumo das Características dos Medicamentos (RCM), onde é possível obter informação sobre indicações, contraindicações, interações, posologia e precauções com a utilização com medicamento.

Durante o decorrer do meu estágio foi-me permitido recorrer a estas fontes de informação, de modo a consolidar conhecimentos previamente adquiridos. 2.3GESTÃO

Uma eficiente gestão de stock é fulcral para o bom funcionamento da farmácia.

O farmacêutico, como gestor do medicamento, tem que conseguir gerir os aspetos administrativos, técnicos e económicos de forma a garantir a gestão do stock de medicamentos e de outros produtos de saúde tendo como objetivo suprir as necessidades dos utentes. [1]

A gestão na FC é efetuada, principalmente, pela DT sendo a mesma auxiliada pelos restantes colaboradores e o programa 4 Digital Care®. Este programa é uma ferramenta útil que permite efetuar compras segundo os hábitos e preferências dos utentes, a sazonalidade de alguns produtos e as condições de pagamento aos fornecedores. O programa também permite colocar valores de stock mínimo e máximo, auxiliando na gestão de stocks. Estes valores de stock permitem a colocação automática dos fármacos vendidos, na proposta de encomenda evitando possíveis ruturas.

Durante os três meses apenas efetuei encomendas diárias de forma pontual, consoante as necessidades dos utentes.

2.3.1ENCOMENDAS

- Fornecedores

A seleção dos fornecedores varia de acordo com as exigências de cada farmácia.

Segundo o Decreto-Lei n.º 307/20 07, de 31 de agosto as farmácias só podem adquirir medicamentos a fabricantes e distribuidores grossistas

7 autorizados pelo INFARMED, salvo o preceituado nos artigos 80.º a 91.º e na alínea c) do n.º 1 do artigo 92.º do Decreto-Lei n.º 176/2006, de 31 de agosto. [2]

Na FC as encomendas são efetuadas diretamente ao laboratório ou ao armazenista. Nesta farmácia são efetuadas diversas encomendas diárias ao armazenista, como a MedicaNorte, Cooprofar e Empifarma. Estas encomendas são mais rápidas de forma a satisfazer as necessidades dos utentes. A encomenda ao armazenista é gerada automaticamente pelo sistema informático ou através do telefone, sendo a mesma avaliada pelo responsável de compras de forma a selecionar o armazenista que oferece melhores condições de compra (preço, bónus).

Por intermédio de delegados de informação médica são efetuadas as encomendas aos laboratórios de modo a adquirir maiores quantidades de produtos com bonificações e/ou descontos. Os laboratórios principais que trabalham com a FC são a KrKa®, Pharmakern®, ToLife®, Lierac®, entre outros.

-RECEÇÃO E VERIFICAÇÃO DE ENCOMENDAS

A receção de medicamentos deve garantir que o medicamento rececionado corresponde ao que foi encomendado e que se encontra de acordo com as especificações definidas pelo titular de AIM/distribuidor. [4]

Aquando da receção deve-se verificar a presença da fatura (original e duplicado), Anexo 8, e estado dos produtos rececionados. A fatura deverá ser verificada de forma a confirmar o número do documento, fornecedor, a farmácia destinatária, número de unidades pedidas e enviadas, preço de custo unitário (PC), o Imposto de Valor Acrescentado (IVA), o Preço de Venda ao Público (PVP) (exceto produtos NETT em que o PVP está sujeito a uma margem praticada pela farmácia) e o preço final de compra.

A receção de encomendas é uma fase fulcral na gestão da farmácia uma vez que no momento da receção e com auxilio do sistema informático (Anexo 7) é necessário ter em atenção a correta introdução e atualização dos dados, nomeadamente os prazos de validade, atualização de preços, aplicação da margem sobre os produtos NETT (28% em produtos com IVA a 6% e 30% em produtos com 23% de IVA). No fim da receção de encomendas o sistema

8 informático permite a visualizar e satisfazer as reservas, listagem de produtos esgotados e a impressão de etiquetas para os produtos NETT.

Situações pontuais como a falta de produto, preço praticado ser diferente do apresentado aquando da elaboração da encomenda, a farmácia deve notificar o armazenista de forma a corrigir o erro detetado (nota de crédito).

A encomenda de estupefacientes e psicotrópicos compreendidos nas tabelas I, II, III com exceção da II-A, anexas ao DL n. º15/93 de 22 de janeiro, é efetuada da mesma forma que qualquer outro medicamento. O fornecedor envia uma requisição específica de estupefaciente e psicotrópicos, esta requisição é assinada, na FC pela Farmacêutica adjunta, em que o original fica arquivado na farmácia durante três anos e o duplicado é enviado ao fornecedor como confirmação de receção dos produtos. Relativamente à receção de estupefacientes e psicotrópicos compreendidos na tabela IV (benzodiazepinas) anexa ao DL n. º15/93 de 22 de janeiro, a guia de requisição (em duplicado) só é e enviada para a farmácia pelo fornecedor de 30 em de 30 dias.

Durante todo o meu estágio na FC, este foi um trabalho efetuado por mim e por um dos colaboradores da farmácia.

-ARMAZENAMENTO E CONTROLO DE PRAZOS DE VALIDADE

Após a receção da encomenda é necessário garantir todas as condições para uma correta conservação dos medicamentos e outros produtos de saúde. [1]

Na FC, como anteriormente referido, os produtos são armazenados em locais próprios de forma a manter sua estabilidade e segurança. Segundo o Artigo 34º, durante o período de armazenamento devem ser asseguradas as condições de temperatura, humidade e luminosidade (temperatura máxima de 25ºC e humidade relativa máxima entre os 60 a 70%), sendo os produtos de frio armazenados a 2ºC. [3]

No mesmo artigo também há referência de que as farmácias não podem fornecer medicamentos, ou outros produtos, que excedam o prazo de validade ou que sejam alvo de retirada do mercado. É necessário um cuidado acrescido no armazenamento e verificação de prazos de validade de medicamentos ou outros produtos de venda na farmácia incluídos no Artigo 33º, de forma a vender os produtos com prazo de validade mais curtos [3].

9 Durante o estágio procedi ao armazenamento e controlo de prazos de validade de forma a garantir todas as condições de qualidade e segurança.

-DEVOLUÇÕES

Segundo a Circular Informativa nº115/CD/8.1.6, apenas se podem devolver medicamentos nas situações previstas do Despacho n.º 1/88, de 12 de maio, na sua atual redação, ou nos casos excecionais que a lei expressamente preveja. [5]

As devoluções de medicamentos apenas podem ser efetuadas às entidades que forneceram os mesmos medicamentos à farmácia.

A devolução de medicamentos e produtos de saúde ao armazenista pode ser efetuada por diversos motivos, nomeadamente, prazo de validade curto, receção de embalagem danificada, envio de produto por engano, entre outros.

Em algumas situações, com o prazo legal de validade ultrapassado, é possível efetuar notas de devoluções devendo referir que a mesma foi autorizada pelo delegado.

Através do sistema informático 4 Digital Care® é possível criar uma nota de devolução ao fornecedor em que são introduzidos os produtos a devolver, PC, PVP, o motivo da devolução e o número da fatura da aquisição. A nota de devolução é impressa em triplicado, em que duas vias são rubricadas, carimbadas e enviadas ao fornecedor juntamente com os produtos e a terceira via é arquivada na farmácia até à receção da resposta do fornecedor. Esta resposta pode ser positiva ou negativa. No caso de não ser aceite a devolução os produtos são enviados para quebras, servindo como comprovativo contabilístico; em caso de devolução aceite o fornecedor procede ao envio de uma nota de crédito.

Quando o fornecedor regulariza a situação, na FC, a Farmacêutica adjunta procede à regularização da nota de crédito.

Durante o meu estágio pude explorar as diversas funcionalidades do sistema informático efetuando notas de devolução.

10 RELACIONAMENTO COM OS UTENTES

O farmacêutico comunitário é muitas vezes o primeiro profissional de saúde a quem o utente recorre. Este deve ter a capacidade de transmitir de forma segura e clara os seus conhecimentos de forma maximizar o uso racional de medicamentos, incentivando a adesão à terapêutica e consequentemente o sucesso terapêutico.

Na FC sempre me incentivado à relação de proximidade farmacêutico-utente uma vez que se tratam, na sua maioria, de clientes fidelizados. Visto que a FC possui utentes de uma faixa etária mais avançada, é necessário adotar o discurso e o tipo de atendimento a cada utente.

Os utentes desta farmácia são pessoas que habitam perto da mesma e que vivem principalmente das suas reformas. Devido às dificuldades inerentes desta população e à confiança depositada nos nossos utentes fidelizados, esta é uma farmácia que dá a possibilidade de fazer crédito dentro de um limite definido pela DT e pagar apenas no final do mês.

Visto que se trata de uma população empobrecida, nem sempre o aconselhamento por mim prestado foi o aceite, ou seja, optaram por adquirir o produto mais barato e não o de melhor qualidade.

DISPENSA DE MEDICAMENTOS

Segundo a Norma 4 das BPF, a dispensa de medicamentos é o ato profissional em que o farmacêutico, após correta avaliação, cede medicamentos aos utentes mediante prescrição médica, regime de automedicação ou indicação farmacêutica, acompanhada de toda a informação indispensável para o correto uso dos medicamentos.

Na cedência de medicamentos o farmacêutico avalia a medicação dispensada, com o objetivo de identificar e resolver problemas relacionados com os medicamentos, protegendo o doente de possíveis efeitos adversos da medicação. [1]

11 4.1MEDICAMENTOS SUJEITOS A RECEITA MÉDICA (MSRM)

Segundo o Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de agosto e de acordo com a legislação portuguesa, estão sujeitos a receita médica os medicamentos que possam constituir um risco para a saúde do doente, direta ou indiretamente, mesmo quando usados para o fim a que se destinam sem vigilância médica.

A prescrição médica deverá cumprir determinados parâmetros, verificados no ato da dispensa pelo farmacêutico.

A prescrição deve ser acompanhada da indicação da Denominação Comum Internacional (DCI), seguida da dosagem, forma farmacêutica, apresentação, tamanho de embalagem e posologia. [6]

-Medicamentos com margem ou índice terapêutico estreito: menção Exceção a) perante esta prescrição, o farmacêutico apenas pode dispensar o medicamento que consta da receita.

-Reação adversa prévia: Exceção b) O farmacêutico apenas pode dispensar o medicamento que consta da receita.

-Continuidade de tratamento superior a 28 dias: Exceção c) O utente pode optar por medicamentos equivalentes ao prescrito, desde apresente preço inferior.

As receitas médicas podem ser manuais ou informatizadas. Podendo ser classificada como renovável, período máximo de 6 meses. O médico pode validar apenas duas das três vias existentes, tendo em consideração a duração do tratamento e a dimensão da embalagem. [7]

Outra classificação é não renovável (via única), validade de 30 dias após a data da prescrição, conforme a portaria 193/2011, artigo 2º.

As receitas manuais (Anexo 9) são utilizadas mediante algumas exceções: falência informática, inadaptação do prescritor, prescrição ao domicílio, e profissionais com volume de prescrição igual ou inferior a 40 receitas mensais.

Em cada receita médica só podem ser prescritos quatro medicamentos diferentes, num limite de duas embalagens por medicamento e quatro embalagens por receita.

Durante o meu estágio tive a oportunidade de aviar o novo modelo de receita eletrónica (Anexo 10). Através do Despacho de 25 de fevereiro de 2016, a Receita sem Papel adquiriu caráter obrigatório a 01 de abril de 2016,

12 para todas as entidades do Serviço Nacional de Saúde (SNS). Este modelo eletrónico permite, a prescrição, na mesma receita de fármacos comparticipados e não comparticipados trazendo benefícios notáveis para o utente. Este tipo de receita/guia de tratamento pode ser facultado através de papel, SMS ou email. No ato da dispensa, o utente tem o direito de opção, ou seja, é possível a recolha dos restantes medicamentos em diferentes estabelecimentos e em datas distintas (não ultrapassando a data de validade). [8]

4.1.1.RECEITUÁRIO E FATURAÇÃO

Durante o meu período de estagio tive a oportunidade de aviar e conferir receitas. Na FC esta tarefa foi-me auxiliada por um dos colaboradores, Sr. Domingos.

Esta é uma das tarefas mais importantes numa farmácia uma vez que um simples erro numa receita, principalmente receitas manuais, resulta em devolução e não pagamento da percentagem de comparticipação à farmácia.

Se no decurso da conferência das receitas forem encontradas incorreções, o Centro de Conferência de Faturas (CCF) devolve as receitas até ao dia 25 de cada mês, juntamente com os motivos da devolução e uma relação resumo contendo os valores das retificações.

Cada lote é composto por 30 receitas sendo posteriormente impresso o verbete (Anexo 12), através do programa informático, e devidamente carimbado. No final de cada mês é feito o fecho de todos os lotes e efetuada a faturação com o intuito da devolução do dinheiro efetuado pelo CCF ou Associação Nacional de Farmácias (ANF).

4.2MEDICAMENTOS NÃO SUJEITOS A RECEITA MÉDICA (MNSRM)

Os MNSRM são medicamentos não sujeitos a receita médica (produtos de venda livre) são usados no tratamento sintomático de situações ligeiras e podem serem adquiridos nas farmácias (ex. Flonase) e ou locais devidamente autorizados pelo INFARMED. A dispensa deste tipo de medicamentos ocorre por aconselhamento farmacêutico ou por automedicação. Segundo o Despacho 17 690/2007 a automedicação é a utilização de medicamentos não sujeitos a receita médica (MNSRM) de forma responsável, sempre que se destine ao alívio e

13 tratamento de queixas de saúde passageiras e sem gravidade, com a assistência ou aconselhamento opcional de um profissional de saúde. [9]

O primeiro contacto existente é o farmacêutico-utente. O farmacêutico, profissional de saúde habilitado à dispensa de MNSRM, tem a responsabilidade de aconselhar, educar e alertar para o utente para o uso racional dos medicamentos, avaliando a história clinica (sintomas, duração, farmacoterapia adotada) e decidir entra a dispensa ou não do medicamento solicitado, após ponderar a real necessidade da medicação

No decorrer do meu estágio deparei-me com diversas situações de automedicação. Tive a oportunidade de aconselhar e alertar para o uso, muitas vezes abusivo de antibióticos, anti-inflamatórios não esteroides e corticosteroides.

Cabe ao farmacêutico aconselhar e alertar para o uso abusivo de certos medicamentos e para os seus possíveis efeitos adversos de forma a diminuir a ocorrência de futuras complicações.

4.3MEDICAMENTOS SUJEITOS A LEGISLAÇÃO ESPECIAL 4.3.1PSICOTRÓPICOS E ESTUPEFACIENTES

Medicamentos psicotrópicos, são medicamentos que exercem o seu mecanismo de ação a nível do sistema nervoso central (SNS), apresentando graves efeitos secundários, como a habituação. No momento de dispensa é imperativa a utilização de critérios rigorosos, evitando uma utilização imprópria dos mesmos.

Segundo o Decreto-Lei n.º 15/93, de 22 de janeiro, medicamentos contendo uma substância classificada como estupefaciente ou psicotrópica compreendidas nas tabelas I a II [10] ou qualquer substância referida no n.º 1 do artigo 86.º do Decreto-Regulamentar n.º 61/94, de 12 de outubro, têm que ser prescritos isoladamente ou em receitas eletrónicas denominadas como receita especial (RE). [11]

Durante o aviamento da receita, o farmacêutico deverá preencher um conjunto de informações como a identificação do médico, identificação do utente/adquirente (morada, sexo, idade, número do cartão de cidadão),

14 farmacoterapia (nome, dosagem, forma farmacêutica, posologia, número de embalagens e sua dimensão).

A cópia destas receitas, em suporte papel ou informático, tem de ser mantido na farmácia durante 3 anos e até ao dia 8 de cada mês, a farmácia deve enviar para o INFARMED as cópias das receitas manuais contendo medicamentos das tabelas I e II com exceção da II-A, lista das receitas dispensadas contendo medicamentos das tabelas I e II com exceção da II-A incluindo a identificação do médico (nome e número da Ordem), o número da receita, quantidade dispensada e a identificação utente/adquirente. Anualmente até dia 31 de janeiro deve ser enviado o registo das entradas e saídas dos medicamentos contendo substâncias incluídas nas tabelas I, II e IV.

Durante o meu estágio, tive a possibilidade de aviar receitas com psicotrópicos, no final da dispensa do fármaco é impresso um comprovativo (Anexo 12) com as informações referentes à dispensa dos medicamentos e dados do adquirente. Na FC é da responsabilidade do DR. João Moreira conferir este tipo de receitas.

4.4MEDICAMENTOS MANIPULADOS

Segundo o DL n.º 95/2004, de 22 de abril entende se por medicamento manipulado qualquer fórmula magistral ou preparado oficinal preparado e dispensado sob a responsabilidade de um farmacêutico. [12]

Durante este período apenas me foi possível a preparação de antibióticos (suspensão oral) aviados em receitas. Durante a preparação do mesmo, o farmacêutico deve assegurar-se da qualidade e segurança da preparação. Nesta farmácia não há laboratório para preparação de manipulados.

4.5MEDICAMENTOS GENÉRICOS

Segundo o INFARMED, um medicamento genérico é um medicamento que possui em relação ao medicamento original/marca a mesma substância ativa, forma farmacêutica, dosagem e com a mesma indicação terapêutica. Estes apresentam a mesma segurança e eficácia do medicamento de referência, traduzida na demonstração de bioequivalência, através de estudos de biodisponibilidade. [13]

15 Ao longo do meu estágio tive a oportunidade de vivenciar algumas situações complicadas que se sucederam pela falta de transmissão de informação/conhecimentos. Os utentes e na sua maioria os idosos não sabem o significado de medicamento genérico levando à má adesão terapêutica. Ao longo do tempo fui tentando esclarecer as diversas dúvidas que me foram surgindo sobre este tema.

4.6OUTROS PRODUTOS FARMACÊUTICOS 4.6.1MEDICAMENTOS VETERINÁRIOS

Segundo o INFARMED a dispensa de medicamentos requer o cumprimento das normas legais de forma a garantir os cuidados adequados aos animais e a segurança alimentar dos consumidores.

A receita (Anexo 13) tem uma validade de 10 dias, tem de ser emitida em triplicado (original para a farmácia, o duplicado para o adquirente e o triplicado com o prescritor), deve possuir vinheta. Para efeitos de fiscalização as farmácias têm de manter em arquivo, durante 5 anos a receita médica.

Não podendo o farmacêutico, em qualquer circunstância, substituir o medicamento prescrito. [14]

4.6.2PRODUTOS COSMÉTICOS

Os produtos cosméticos são parte integrante de uma farmácia. Atualmente os utentes recorrem, cada vez mais, às farmácias com o intuito de se aconselharem sobre qual o melhor produto. O farmacêutico para além de especialista do medicamento possui também conhecimentos técnicos e científicos em diversas áreas.

A FC dispõe de diversos produtos na área da cosmética, fitoterapia, dispositivos médicos (testes de gravidez), produtos alimentares e dietéticos e homeopáticos. A venda destes produtos é fundamental para uma farmácia, uma vez que se tratam de produtos NETT (produtos sujeitos a uma margem de lucro aplicada pela farmácia).

Durante o estágio tive a oportunidade de lidar com diversas situações em que pude constatar que a disciplina Dermofarmácia e Cosmética, cadeira

16 complementar do curso de ciências Farmacêuticas, é uma mais valia para o aconselhamento deste tipo de produtos.

TESTES BIOQUÍMICOS

Segundo a Portaria n. º1429/2007, de 2 de novembro, as farmácias podem prestar alguns serviços farmacêuticos. [15]

A FC tem ao serviço da comunidade a determinação de parâmetros bioquímicos. Nesta farmácia existe uma sala reservada (Anexo 3). Neste local é prestado um serviço personalizado permitindo a determinação de parâmetros bioquímicos como a medição da glicemia, tensão arterial, triglicerídeos e colesterol total. Estes serviços têm um valor associado, com a exceção da TA que é um serviço prestado de forma gratuita nesta farmácia.

Desde o inicio do meu estágio tive a oportunidade de realizar diversos parâmetros bioquímicos. Acoplado à realização dos testes e consoante os valores obtidos prestei um serviço de aconselhamento, como por exemplo, a adoção de medidas não farmacológicas.

VALORMED®

A ValorMed®, criada em 1999, resultou da colaboração entre a Indústria Farmacêutica, Distribuidores e Farmácias que têm a responsabilidade de recolher e tratar os resíduos de medicamentos de forma segura.

Esta sociedade, sem fins lucrativos, disponibiliza aos cidadãos, em farmácias aderentes, o depósito de medicamentos sujeitos a receita médica ou não e medicamentos de uso veterinário. [16]

Na FC o contentor do ValorMed® não se encontra acessível aos utentes, encontrando-se o mesmo na sala de receções de encomendas. O local não deve ser acessível aos utentes de forma a evitar que, por razões de saúde pública, os medicamentos não se encontrem "acessíveis" aos utentes que frequentem esta farmácia. A entrega dos medicamentos na farmácia é efetuada através do farmacêutico ou outro colaborador. Quando o contentor se encontra completo é essencial o preenchimento de uma ficha, em triplicado, que inclui o nome, número da farmácia, peso do contentor, rúbrica do responsável pelo fecho, número do armazenista, data de recolha e rúbrica do responsável pela recolha.

17 Um dos triplicados fica arquivado na farmácia e os outros dois vão com o contentor.

Durante o meu estágio, procedi muitas vezes à recolha de medicamentos fora de validade ou apenas da embalagem do medicamento com o intuito de serem depositados no caixote do ValorMed®, evitando-se assim, que os resíduos de medicamentos se encontrem acessíveis como qualquer outro resíduo urbano.

AMI(ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL)

Através da localização geográfica desta farmácia podemos verificar que a mesma se encontra próxima da associação AMI.

Esta associação, dentro da freguesia de Coimbrões, tenta proporcionar resposta concreta às necessidades de pessoas em situação de dificuldade, isolamento e/ou exclusão social.

Apesar de não apresentar nenhuma parceria com a AMI a FC, sempre que lhe é possível, procede à entrega de medicamentos dentro do prazo de validade que já não sejam utlizados pelos utentes.

ATIVIDADES DESENVOLVIDAS NA FC

Tabela 2: Resumos das atividades desenvolvidas

Data Atividades desenvolvidas 9/05 Início do estágio

Maio Gestão da Farmácia (primeiro contacto com o sistema informático, encomendas, gestão de stock), prestação de serviços farmacêuticos

Projeto Escolas 1º Ciclo – “De Férias com Uri”, apresentação na Escola de Coimbrões Início do atendimento farmacêutico, com supervisão

Junho Montagem de linear sobre proteção solar Gestão da farmácia (receituário) com supervisão

Formação interna da Boehringer Ingelheim com entrega de questionários sobre obstipação para os utentes

Formação interna da Divisão Farma (Absorvit®)

Julho Contacto com o serviço Medical Dispenser® e inicio do caso de estudo Verificação de prazos de validade

Formação interna da GSK (Zovirax®)

Agosto Fim da prestação do serviço Medical Dispenser® Fim do meu estágio (09/08/2016)

18 A Tabela 2 acima apresentada, resume cronologicamente, as atividades desenvolvidas durante o meu período de estágio na FC.

A constante atualização, através de formações, é uma mais valia para o farmacêutico.

Durante o meu estágio, como está indicado na Tabela 2, tive a oportunidade de participar em diversas formações e efetuar diversas tarefas de prática farmacêutica.

As formações internas, são algo comum na FC, servem para as próprias marcas mostrarem os seus produtos e indicarem possíveis vendas cruzadas.

Durante este período, também pude adquirir novos conhecimentos sobre gestão farmacêutica, realizar atendimentos (desde a primeira semana e com supervisão), conferir receitas, entre outras tarefas.

CONCLUSÃO

O estágio em farmácia comunitária foi o culminar de 5 anos de estudo. Durante este período pude vivenciar, adquirir e colocar em prática os conhecimentos científicos adquiridos na faculdade.

Ao longo destes três meses pude constatar que o farmacêutico tem um papel preponderante na saúde e bem-estar dos utentes, sendo o intermediário entre o médico-utente e muitas vezes o primeiro a ser procurado.

Em suma e ao fim destes três meses, posso constatar que esta foi uma experiencia fulcral para mim enquanto futura farmacêutica e promotora de saúde.

19

P

ARTE

B

20 CASO DE ESTUDO 1–PROTEÇÃO SOLAR “DE FÉRIAS COM O URI”

1.1-ENQUADRAMENTO

Com o passar do tempo, os produtos cosméticos e com proteção solar têm sido cada vez mais requisitados pelos utentes. Apesar da concorrência atual, as parafarmácias, os utentes continuam a preferir a opinião do farmacêutico de forma a obter um atendimento mais personalizado.

Há muito tempo que o fotoenvelhecimento está associado aos efeitos nefastos da radiação ultravioleta (UV).

Na época balnear, há uma maior exposição ao sol com maior frequência e intensidade, refletindo-se no envelhecimento acelerado da nossa pele, alergias e em situações mais graves como o desenvolvimento de carcinomas.

A incidência do cancro da pele tem vindo a aumentar. Em Portugal, estima-se que a incidência de cancro do Melanoma (cancro de pele mais preocupante) é de 10 novos casos por 100.000 habitantes por ano, o que significa cerca de 1000 novos casos anualmente [17].

Atualmente o farmacêutico, como agente promotor de saúde pública, deve adquirir um papel ativo na sociedade de forma a consciencializar os utentes para esta problemática. A farmácia, como primeira porta de entrada no sistema de saúde, requer que o farmacêutico adquira formação nas mais diversas valências, nomeadamente a proteção solar.

1.2-DESENVOLVIMENTO

RADIAÇÃO ULTRAVIOLETA(UV)

A radiação UV compõe 5% do espetro de radiação emitida pelo sol que atinge a superfície terrestre. De acordo com o seu comprimento de onda (ʎ) e nível energético, a radiação UV encontra-se subdivida em 3 regiões: radiação UVA (ʎ=320-400nm), UVB (ʎ=290-320nm) e UVC (ʎ=200-290nm).

A exposição a cada subtipo de radiação UV é tão mais problemática quanto maior o nível energético da mesma e, por conseguinte, menor ʎ.

A radiação UVA, ao penetrar na epiderme e na derme, danifica as fibras de colagénio e de elastina, resultando na desregulação do processo de melanogénese, o que se reflete no aparecimento de manchas e elastose solar.

21 A radiação UVB pode ser considerada mutagénica e/ou carcinogénica. Apesar de parte desta radiação ser filtrada pela camada de ozono e apenas atingir a derme ou derme papilar, esta continua a ser a principal responsável pelo aparecimento de cancro de pele (melanoma ou não melanoma) [17].

Provavelmente, apenas uma exposição prolongada e frequente (durante anos ou mesmo décadas) pode levar ao desenvolvimento de carcinomas [18].

Apesar dos mecanismos de defesa intrínsecos da pele, as radiações UVA (95%) e UVB (5%) têm sido responsáveis, a longo prazo, pelo desenvolvimento de eritemas, principalmente a nível da cara, pescoço, costas e membros [17].

O sol, fonte de benefícios, é também benéfico para a nossa saúde através da estimulação da síntese de Vitamina D3, envolvida no metabolismo ósseo e no funcionamento do sistema imunológico [19].

RADIAÇÃO SOLAR E O CANCRO

Tem sido demonstrado que as radiações UVB, com menor poder de penetração, são as principais responsáveis pelo desenvolvimento de cancro de pele [20].

A diminuição da camada de ozono tem-se traduzido no aumento de radiações que atingem a superfície terrestre e, consequentemente, a nossa pele. Esta, enquanto maior órgão do corpo humano, ao ser atingida pelos raios UV cria mecanismos de defesa, tais como: a melanogénese, mecanismos de reparação do DNA, ácido urocânico (Figura 1) e espessamento do estrato córneo.

Figura 1: Mecanismo de formação do UCA (UCA, presente no estrato córneo, absorve a radiação UV e através de um processo de isomerização há conversão da sua forma trans a cis, sendo a mesma excretada pelo suor. Adaptado de [21]

22 Quanto maior a frequência com que a nossa pele sofre eritemas (queimaduras solares), maior a probabilidade de desenvolvimento de processos mutagénicos.

A longo prazo, a radiação UV, pode desencadear alterações no material genético como stress oxidativo e, eventualmente, desenvolvimento de carcinomas devido a danos causados no DNA.

Existem diversos tipos de cancro de pele, designadamente: carcinoma das células basais (BCC), forma mais recorrente de cancro de pele; o carcinoma de células escamosas (SCC) e o melanoma (tipo de cancro de pele mais preocupante) [19]. O desenvolvimento de SCC está maioritariamente associado a uma mutação no gene p53, enquanto que o desenvolvimento de BCC está relacionado com o polimorfismo do MC1R e mutação no gene p53 (causa secundária) [20].

ÍNDICE UV

Os efeitos nocivos da radiação como a formação de eritema dependem de muitos fatores, tais como: ʎ, intensidade da radiação, raça e a frequência com que a nossa pele se encontra exposta ao sol, desprovida de proteção solar.

É relevante classificar o tipo de pele e a sensibilidade à radiação UV de forma a prevenir a formação de eritemas cutâneos. Segundo Fitzpatrick (Tabela 3) a tendência para bronzear ou queimar depende do fototipo de cada pessoa.

Tabela 3: Fototipos e características associadas. Adaptado de [22]

Fototipo

I II III IV V VI

Bronzeia Nunca Ligeiramente Gradualmente Facilmente Sempre Alta pigmentação

Queima Sempre Sempre Por vezes Pouco Raramente Nunca

Pele Branca (Albinos)

Branca Morena clara Morena Morena escura

Negra

Sensibilidade Muito sensível

Sensível Normal Normal Pouco sensível

---

Após análise da tabela, podemos inferir que quanto maior o fototipo, menor a possibilidade de formação de eritema.

23 PROTEÇÃO SOLAR

O envelhecimento cutâneo e o aumento do número de casos de cancro, causados pelas radiações UV, sensibiliza cada vez mais a população para o uso de protetores solares e/ou produtos cosméticos com fator de proteção solar.

Os protetores solares constituem a primeira linha de proteção e prevenção. A escolha do protetor ideal, conforme o fator de proteção solar (FPS), depende do tipo de pele e do nível de radiação UV (Tabela 4).

A proteção conferida pelos protetores pode ser devida a mecanismos de absorção, dispersão ou reflexão da radiação. Um protetor ideal deve ser seguro, quimicamente inerte, não provocar irritação, não ser nocivo, proteger a pele e não apresentar na sua constituição ácido p-aminobenzóico, responsável por danos celulares. De acordo com a FDA (“Food and Drug Administration”) e as diretivas europeias, os protetores solares devem ter proteção contra as radiações UVA e UVB de modo a impedir o efeito nocivo das mesmas sobre a pele [23].

Tabela 4: Tipo de Pele VS Índice UV. Adaptado de [26]

FILTRO SOLAR

O FPS é definido segundo a razão da quantidade de radiação UV necessária para que ocorra eritema, com ou sem aplicação de protetor solar [24].

Os filtros solares podem ser classificados como filtros químicos ou físicos. Os filtros químicos ou orgânicos atuam por absorção da radiação UV, prevenindo a sua penetração cutânea. Os filtros físicos constituídos por ZnO e TiO2 formam

Índice UV Tipo de Pele

I II III IV

1-3 15 12 9 6

4-6 30 25 15 12

7-9 50 40 30 20

24 uma “barreira física”, representando a forma mais segura e eficaz para proteger a pele, sendo os mais recomendados a nível infantil e peles sensíveis [25 e 27]. A combinação de filtros é essencial para garantir uma proteção de longa duração, fotoestável e com alta tolerância.

FOTOEDUCAÇÃO

Para além do uso continuado de protetores solares devem ser adotadas outras medidas, nomeadamente a utilização de óculos de sol e/ou roupas escuras, de forma a reduzir os riscos associados à exposição solar tais como o aparecimento de rugas profundas no rosto e decote, manchas de pigmentação, perda de firmeza e desidratação intensa.

O olho não possui mecanismos inerentes de reparação, assim, quando exposto a radiação solar pode levar ao desenvolvimento de cataratas e ao aumento de infeções oculares. A utilização de óculos, com a capacidade de bloquear as radiações, confere proteção contra os efeitos nocivos do sol.

Outros comportamentos passam pela prevenção da desidratação que se manifesta com perda de água mais significativa que os aportes nutricionais. A desidratação intensa pode manifestar-se pela perda de flexibilidade cutânea, luminosidade e intensificação das rídulas de desidratação.

A ingestão de líquidos (água), utilização de roupas escuras e aplicação de protetor solar ao longo do dia contribuem para uma fotoproteção mais eficaz [26].

INTERVENÇÃO NA FARMÁCIA COMUNITÁRIA

O cancro de pele é um problema atual da nossa sociedade. Cabe ao farmacêutico, promotor de saúde, alertar a população, principalmente a mais jovem, sensibilizando-a para o uso de medidas preventivas.

A FC em parceria com o Projeto Escolas 1º Ciclo – “De Férias com Uri”, dinamizou uma apresentação para os 118 alunos, desde o infantário até à 4ª classe, parte integrante da Escola de Coimbrões (Escola Básica da Quinta dos Castelos). As apresentações foram efetuadas, na mesma manhã, com o auxilio de uma apresentação de power point e de um vídeo (Anexo14). O intuito desta apresentação era que houvesse dinamismo entre mim e os alunos, a fim de esclarecer todas as dúvidas existentes (Anexo 15).

25 Para complementar a apresentação foi entregue um kit (Anexo 16) a cada criança, constituído por uma amostra de protetor solar da Uriage, um livro para fazerem colagens sobre o tema abordado na apresentação e um panfleto por mim efetuado (Anexo17).

Foi ainda pedido aos alunos que elaborassem um desenho sobre os conhecimentos adquiridos na apresentação. Posteriormente, os desenhos foram afixados na FC (Anexo 18), sendo que o desenho mais votado pelos utentes teve direito a uma oferta.

CONCLUSÃO

Frequentemente, os utentes dirigem-se à farmácia com o intuito de adquirirem protetores solares, maioritariamente para uso infantil.

Com os conhecimentos adquiridos ao longo do meu estágio e através da pesquisa efetuada, para a elaboração deste trabalho, consegui auxiliar os utentes na compra do protetor solar mais indicado.

Após o projeto desenvolvido na escola, constatei que os alunos adquiriram novos conhecimentos e que possivelmente estes servirão para a mudança nos seus hábitos de proteção solar.

Como anteriormente referido, é necessária a sensibilização da população, principalmente a mais jovem, de forma a retardar o aparecimento de eritemas solares e consequências mais graves como o desenvolvimento de carcinomas.

CASO DE ESTUDO 2:POLIMEDICAÇÃO

2.1-ENQUADRAMENTO

Desde o início do meu estágio na FC pude verificar que os utentes desta farmácia pertenciam a uma faixa etária mais envelhecida. Ao longo dos três meses de estágio, pude constatar que a maioria dos utentes compra medicamentos sem prescrição médica sendo os ansiolíticos, benzodiazepinas e os anti-inflamatórios não esteroides os mais solicitados.

26 Devido à situação emergente que é a polimedicação e após verificar que esta farmácia disponibilizava de um serviço Medical Dispenser®, decidi abordar este tema, de forma a sensibilizar os utentes para este problema.

2.2-DESENVOLVIMENTO

POLIMEDICAÇÃO

Estima-se que, em Portugal, o índice de envelhecimento irá aumentar de 131 para 307 idosos por cada 100 jovens [28].

O envelhecimento é um processo fisiológico do corpo humano, sendo necessário recorrer à administração de medicamentos para manter/melhorar a qualidade de vida.

Polimedicação, ou polifarmácia, pode ser definida como o recurso a diferentes fármacos, prescritos ou não para o mesmo indivíduo, de forma a tratar diferentes patologias [29].Outra definição de polimedicação é o recurso a cinco ou mais medicamentos simultaneamente [30].

O aumento da esperança de vida é um fator de risco associado à polimedicação. Devido às alterações fisiológicas inerentes ao envelhecimento como a diminuição da função renal, diminuição de peso e índice de massa corporal (IMC), o idoso, pessoa com mais de 65 anos, é mais suscetível aos efeitos adversos da medicação. As possíveis interações medicamentosas, a má adesão à terapêutica e a toxicidade contribuem para o aumento da morbilidade e mortalidade nesta faixa etária.

Há modificações intrínsecas ao envelhecimento, nomeadamente a farmacocinética e a farmacodinâmica (Tabela 5).

As alterações fisiológicas inerentes ao envelhecimento alteram os mecanismos farmacocinéticos, processos de ADME, influenciando a concentração de fármaco no local de ação, sendo a excreção renal a alteração mais relevante neste processo. A farmacodinâmica engloba mecanismos de interação fármaco-recetor, dos quais resulta uma resposta farmacológica, avaliando a intensidade e a duração de ação do fármaco. Com o avançar da idade este tipo de alterações ocorre principalmente ao nível dos recetores e do processo de homeostasia, comprometendo o efeito farmacológico pretendido. [31]

27

Tabela 5: Modificações inerentes ao Envelhecimento. Adaptado de [32-33]

Farmacocinética

Absorção: Diminuição da acidez gástrica, xerostomia, diminuição do esvaziamento gástrico e do fluxo sanguíneo esplâncnico.

Distribuição: ↓Proteínas plasmáticas (como a albumina); ↑Gordura corporal;

↓Massa magra e da água corporal, podendo levar a ↓Volume de distribuição (VD) dos fármacos hidrofílicos e com janela terapêutica estreita em que o não ajuste da terapêutica pode levar a toxicidade (ex: lítio, digoxina) ou ↑VD dos fármacos lipossolúveis em que o seu uso continuado pode resultar em acumulação (ex. BZD)

Metabolização – ↓enzimas metabólicas devido à diminuição do fluxo sanguíneo

Eliminação –↓filtração glomerular, da função tubular e do fluxo sanguíneo renal

Farmacodinâmica

↓Expressão dos recetores e das respostas de sinalização celular levando à diminuição da eficácia dos fármacos, (β-bloqueadores); Alteração dos mecanismos homeostáticos (↑sensibilidade a BZD e varfarina)

Doente

↓Estado nutricional, das capacidades funcionais e cognitivas; Presença de múltiplos sintomas;

Comportamento do doente; Fatores sociais;

PRESCRIÇÃO EM IDOSOS

Segundo a “American Geriatrics Society” (AGS), a prescrição de fármacos a idosos deve ter em conta os critérios “AGS Update Beers Criteria” que identifica medicação potencialmente inapropriada (PMI).

Os PMI devem ser evitados devido aos riscos apresentados, independentemente da dose ou duração do tratamento.

A utilização destes critérios torna-se imprescindível tanto a nível a hospitalar como a nível ambulatório.

Estes foram elaborados com o intuito de reduzir significativamente possíveis PMI aquando da prescrição da medicação.

Estes critérios englobam 53 medicamentos divididos em 3 tabelas: tabela 1: classe de PMI a evitar no idoso; tabela 2: PMI a evitar no idoso com determinadas patologias que podem vir a ser exacerbadas pelos medicamentos facultados; tabela 3: farmacoterapia a ser utilizada com precaução [34].

Em 2008 ocorreu adaptação destes critérios a uma realidade nacional. Esta adaptação levou à retirada e à introdução de medicamentos. A utilização

28 destes critérios por parte dos profissionais de saúde resultará numa diminuição dos problemas associados ao uso de PMI [35].

MEDICAL DISPENSER®

O serviço MD é um serviço farmacêutico, personalizado para a dispensa de medicamentos em dose individualizada, destinado a doentes polimedicados. O farmacêutico é o principal responsável pela sua preparação.

Cada blister, semanal, é constituído por 28 compartimentos, 4 por cada dia estando os dias diferenciados por cores (Anexo 19). É constituído por um sistema de carregamento semi-automático e um software de gestão com base nos dados preenchidos sobre o utente: dados pessoais, medicação e patologias, de forma a prestar um acompanhamento eficaz, evitando a má adesão à terapêutica.

A FC, dispõe do serviço Medical Dispenser® pertencente à Fagor Healthcare. No momento da adesão a este serviço e durante a entrevista à utente foi necessária a recolha de dados referentes à utente, de forma a maximizar a qualidade do serviço prestado. Na ficha da utente são inseridos os dados pessoais e farmacoterapia (CNP, lote, data de validade, formato do medicamento, posologia e forma de tratamento).

O preenchimento da medicação foi efetuado com auxílio da receita, prescrita pelo médico, de forma a garantir informações válidas e seguras.

Este é um serviço fácil e eficaz, prestado semanalmente, tendo um custo associado

AVALIAÇÃO FARMACOLÓGICA ANTIDIABÉTICOS ORAIS

A senhora AZ utiliza 3 antidiabéticos orais: Icandra®, Diamicron® e a Metformina 500mg Generis®, todos utilizados para o tratamento da Diabetes Mellitus tipo 2.

A Metformina é uma biguanida, sendo o seu mecanismo de ação resultante da inibição da absorção gastrintestinal de glucose, aumentando a utilização periférica da mesma. A posologia recomendada é toma diária ao pequeno-almoço per os.

29 Diamocron® (glicazida), uma sulfonilureia, exerce a sua ação hipoglicemiante por estimulação da secreção da insulina residual endógena. A posologia recomendada, via oral, é 40-80 mg/dia até ao máximo de 160mg, em dose única, com o pequeno-almoço.

Icandra® é indicado no tratamento de doentes adultos que não conseguem atingir controlo da glicemia com a dose máxima tolerada de metformina, em monoterapia. Este é indicado em associação com uma sulfonilureia (ex:Diamicron®) associado a medidas não farmacológicas, em doentes adultos não controlados com metformina e sulfonilureia. A posologia recomendada de Icandra® 50 mg/1000mg é de duas tomas diárias, um comprimido de manhã e à noite [38].

OUTRA MEDICAÇÃO

A senhora AZ também toma outra medicação, nomeadamente, para o controlo da tensão arterial. O Perindopril, IECA, é um anti hipertensor de 1ª linha capaz de modificar favoravelmente a resistência à insulina, contribuindo para a prevenção da nefropatia e retinopatia diabéticas, condição favorável à Senhora AZ. Este deve ser utilizado com cuidado quando utilizados concomitantemente com antidiabéticos orais de forma a evitar efeitos hipoglicemiantes. Segundo as “Guidelines de 2013 da ESH/ESC para o Tratamento da Hipertensão Arterial,” a senhora AZ possui uma pressão arterial normal alta uma vez que a pressão arterial sistólica (PAS) está entre 130-139mmHg e a pressão arterial diastólica (PAD) está entre 85-89mmHg [36].

Em relação aos valores de colesterol (CT) desta utente, considerada como grupo de risco, deveria possuir um valor de CT<175 mg/dl. Para o controlo deste parâmetro a utente recorre administração de Sivales® (sinvastatina). Este grupo de antidislipidémicos, estatinas, é inibidor da HMG-CoA redutase, contribuindo para diminuição do LDL e VLDL. Em relação à posologia, a sinvastatina, deve ser administrada em toma única diária. Está provado que o uso de estatinas pode provocar um aumento dos valores de glicemia, condição desfavorável à Senhora AZ [38].

O Tromalyt® (ácido acetilsalicílico) é utlizado como prevenção secundária da cardiopatia isquémica e prevenção secundária de acidentes vasculares

30 cerebrais. A posologia recomendada é de 1 comprimido diário. É conhecido que o Tromalyt® utilizado concomitantemente com sulfonilureias (Diamicron®) pode potenciar o efeito terapêutico deste último [38].

ACOMPANHAMENTO FARMACÊUTICO

Durante o meu estágio foi-me facultada a escolha de um utente, habitual da FC, para a realização do acompanhamento farmacêutico, recorrendo ao serviço do Medical Dispenser®.

Numa primeira abordagem, foi efetuada uma entrevista em que retirei todos os dados necessários da utente AZ (Tabela 6). Este acompanhamento farmacêutico, personalizado, teve a duração de um mês.

Tabela 6: Dados da Senhora AZ

Utente AZ Idade 67anos

Patologia Medicação Posologia

Diabetes (há mais de 10 anos)

Tensão arterial (há 3 anos que é considerada como tal)

Colesterolémia Icandra® 50mg/1000mg Diamicron® 60mg Metformina Generis® 500mg Perindopril 4mg krka® Sivales® 20mg Omeprazol 20mg Krka® Tromalyt® 150mg Terbinafina 250mg 1+0+1 1+0+0 0+1+0 1+0+0 0+0+1 1+0+0 0+1+0 0+1+0

Obs: A senhora AZ apenas foi medicada com Terbinafina por apenas 14 dias.

Durante a entrevista, a senhora AZ deu a entender que nem sempre tomava a medicação, o que evidencia uma má adesão terapêutica. Ao longo deste mês, uma vez por semana, a senhora AZ deslocou-se à farmácia, em jejum, de forma a medir os parâmetros bioquímicos: glicemia, colesterol total, triglicerídeos e tensão arterial (Tabela 7).

31

Tabela 7: Parâmetros Bioquímicos

Dia Glicemia (mg/dl) Colesterol total (mg/dl) Triglicerídeos (mg/dl) Tensão arterial (mmHg) Controlo (1/06/2016) 200 210 * S.131 D.71 Puls.75 9/06/2016 196 194 146 S.130 D.71 Puls.82 16/06/2016 176 169 62 S.135 D.69 Puls.75 23/06/2016 172 169 104 S.139 D.73 Puls.86 30/06/2016 185 179 82 S.131 D.65 Puls.78

*não foi possível a medição devido a problema técnico

O objetivo do acompanhamento farmacêutico foi tentar identificar, prevenir, resolver os resultados negativos associados à medicação (RNM) e problemas relacionados com a farmacoterapia (PRM), Tabela 8, de forma atingir os objetivos terapêuticos.

Os RMN podem ocorrer, ou não, devido à existência PRM [36].

Tabela 8: Identificação de PRM. Adaptado de [36]

Através da análise da Tabela 8, foi possível determinar um PRM tipo 4, uma vez, como já mencionado anteriormente, a Senhora AZ não procedia, corretamente, à toma da medicação. PRM1 MEDICAMENTO NÃO NECESSÁRIO PRM2 MEDICAMENTO NÃO ADEQUADO PRM3 POSOLOGIA NÃO ADEQUADA PRM4 FALTA DE CONDIÇÕES DO DOENTE/SISTEMA

32 Após análise da Figura 2, foi-me possível identificar um RMN de inefetividade não quantitativa para toda a medicação relativa aos diabetes. Uma possível explicação para este RNM é a falta de adesão à terapêutica devido a esquecimento.

CONCLUSÃO

Concluída a recolha de todos os dados, pude constatar que o serviço MD e o acompanhamento farmacêutico, por mim efetuado, foi uma mais-valia para a Senhora AZ. Ao longo deste mês, foi possível verificar uma diminuição, mesmo que não significativa, dos valores de glicemia, diminuição dos níveis de colesterol e um controlo dos valores de TG e TA.

Durante este acompanhamento farmacêutico, deparei-me com um RMN de inefetividade não quantitativa e um PRM4. Um RMN de inefetividade quantitativo e um PRM 4, pelas mesmas razões, uma vez que a senhora AZ nas primeiras 2 semanas, período de adaptação ao serviço do MD, deixava medicação na roda, não havendo total adesão terapêutica. Após as semanas de adaptação, a utente continuou com níveis de glicemia elevados o que poderá indicar a presença de um RMN de inefetividade quantitativa, uma vez que a

Medicamento Necessário?

•Não- efeito de medicamento não necessário

Medicamentos são efetivos?

•Não-depende da quantidade? •Não-Inefetividade não quantitativa •Sim-Inefetividade quantitativa

Medicamento seguro?

•Não- Inseguridade não quantitativa •Sim- Inseguridade quantitativa

Falta de Medicação?

•Sim- Problema de saúde não tratado

33 senhora AZ toma a medicação corretamente e na posologia indicada, segundo a literatura.

Ao longo destas semanas, constatei que a utente não adotava medidas não farmacológicas, como cuidados na alimentação e prática de exercício físico. Adoção deste tipo de medidas poderia auxiliar na diminuição dos valores de glicemia.

Apesar de não ter contribuído para a resolução dos RMN e PRM identificados, devido à duração deste mês de acompanhamento farmacêutico, penso que consegui alertar a mesma para alguns problemas, nomeadamente, o estilo de vida adotado

A polimedicação é uma situação emergente na nossa sociedade e penso que cabe ao farmacêutico, profissional de saúde, alertar os utentes para esta situação de forma a diminuir o aparecimento de problemas futuros. É necessária a racionalização dos medicamentos com vista a evitar os problemas advindos da polimedicação.

34 BIBLIOGRAFIA

[1] Ordem dos Farmacêuticos: Boas Práticas Farmacêuticas para a Farmácia Comunitária (BPF). Acessível em http:// www.ordemfarmaceuticos.pt/ [acedido em 08 de agosto de 2016]

[2] INFARMED: Regime Jurídico das Farmácias de Oficina. Acessível em http://www.infarmed.pt/ [acedido em 08 de agosto de 2016]

[3] Ordem dos Farmacêuticos: As Mudanças em Farmácia Comunitária. Acessível em http://www.ordemfarmaceuticos.pt [acedido em 08 de agosto de 2016]

[4] INFARMED: Instruções para a Elaboração de Manual de Procedimentos para Locais de Venda de Medicamentos não Sujeitos a Receita Médica (MNSRM). Acessível em http://www.infarmed.pt/ [acedido em 10 de agosto de 2016]

[5] INFARMED: Circular Informativa N.º 115/CD/8.1.6. Data: 09/05/2014. Acessível em http://www.infarmed.pt/. [acedido em 10 de agosto de 2016] [6] INFARMED: Normas Relativas à Dispensa de Medicamentos e Produtos de Saúde. Acessível em http://www.infarmed.pt/. [acedido em 10 de agosto de 2016]

[7] INFARMED: Classificação quanto à Dispensa ao Público. Acessível em http://www.infarmed.pt/. [acedido em 15 agosto 2016]

[8]INFARMED: Receita sem Papel. Acessível em http://spms.min-saude.pt/. [acedido em 15 agosto 2016]

[9]INFARMED: Despacho n.º 17690/2007, de 23 de Julho. Acessível em https://www.infarmed.pt.[acedido em 07 agosto 2016]

[10] INFARMED: Decreto-Lei n.º 15/93, de 22 de Janeiro. Acessível em https://www.infarmed.pt/. [acedido em 07 agosto 2016]

[11] INFARMED: Decreto Regulamentar n.º 61/94, de 12 de Outubro. Acessível em https://www.infarmed.pt/. [acedido em 11 agosto 2016]

[12] INFARMED: Decreto-Lei n.º 95/2004, de 22 de Abril. Acessível em http://www.infarmed.pt/. [acedido em 11 agosto 2016]

[13] INFARMED: Medicamentos Genéricos. Acessível em http://www.infarmed.pt/. [acedido em 23 agosto 2016]

[14] INFARMED: Venda de Medicamentos Veterinários. Acessível em http://www.infarmed.pt/. [acedido em 23 agosto 2016]