Descrição dos casos de estudo
C ASO DE ESTUDO 2: P OLIMEDICAÇÃO
2.1-ENQUADRAMENTO
Desde o início do meu estágio na FC pude verificar que os utentes desta farmácia pertenciam a uma faixa etária mais envelhecida. Ao longo dos três meses de estágio, pude constatar que a maioria dos utentes compra medicamentos sem prescrição médica sendo os ansiolíticos, benzodiazepinas e os anti-inflamatórios não esteroides os mais solicitados.
26 Devido à situação emergente que é a polimedicação e após verificar que esta farmácia disponibilizava de um serviço Medical Dispenser®, decidi abordar este tema, de forma a sensibilizar os utentes para este problema.
2.2-DESENVOLVIMENTO
POLIMEDICAÇÃO
Estima-se que, em Portugal, o índice de envelhecimento irá aumentar de 131 para 307 idosos por cada 100 jovens [28].
O envelhecimento é um processo fisiológico do corpo humano, sendo necessário recorrer à administração de medicamentos para manter/melhorar a qualidade de vida.
Polimedicação, ou polifarmácia, pode ser definida como o recurso a diferentes fármacos, prescritos ou não para o mesmo indivíduo, de forma a tratar diferentes patologias [29].Outra definição de polimedicação é o recurso a cinco ou mais medicamentos simultaneamente [30].
O aumento da esperança de vida é um fator de risco associado à polimedicação. Devido às alterações fisiológicas inerentes ao envelhecimento como a diminuição da função renal, diminuição de peso e índice de massa corporal (IMC), o idoso, pessoa com mais de 65 anos, é mais suscetível aos efeitos adversos da medicação. As possíveis interações medicamentosas, a má adesão à terapêutica e a toxicidade contribuem para o aumento da morbilidade e mortalidade nesta faixa etária.
Há modificações intrínsecas ao envelhecimento, nomeadamente a farmacocinética e a farmacodinâmica (Tabela 5).
As alterações fisiológicas inerentes ao envelhecimento alteram os mecanismos farmacocinéticos, processos de ADME, influenciando a concentração de fármaco no local de ação, sendo a excreção renal a alteração mais relevante neste processo. A farmacodinâmica engloba mecanismos de interação fármaco-recetor, dos quais resulta uma resposta farmacológica, avaliando a intensidade e a duração de ação do fármaco. Com o avançar da idade este tipo de alterações ocorre principalmente ao nível dos recetores e do processo de homeostasia, comprometendo o efeito farmacológico pretendido. [31]
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Tabela 5: Modificações inerentes ao Envelhecimento. Adaptado de [32-33]
Farmacocinética
Absorção: Diminuição da acidez gástrica, xerostomia, diminuição do esvaziamento gástrico e do fluxo sanguíneo esplâncnico.
Distribuição: ↓Proteínas plasmáticas (como a albumina); ↑Gordura corporal;
↓Massa magra e da água corporal, podendo levar a ↓Volume de distribuição (VD) dos fármacos hidrofílicos e com janela terapêutica estreita em que o não ajuste da terapêutica pode levar a toxicidade (ex: lítio, digoxina) ou ↑VD dos fármacos lipossolúveis em que o seu uso continuado pode resultar em acumulação (ex. BZD)
Metabolização – ↓enzimas metabólicas devido à diminuição do fluxo sanguíneo
Eliminação –↓filtração glomerular, da função tubular e do fluxo sanguíneo renal
Farmacodinâmica
↓Expressão dos recetores e das respostas de sinalização celular levando à diminuição da eficácia dos fármacos, (β-bloqueadores); Alteração dos mecanismos homeostáticos (↑sensibilidade a BZD e varfarina)
Doente
↓Estado nutricional, das capacidades funcionais e cognitivas; Presença de múltiplos sintomas;
Comportamento do doente; Fatores sociais;
PRESCRIÇÃO EM IDOSOS
Segundo a “American Geriatrics Society” (AGS), a prescrição de fármacos a idosos deve ter em conta os critérios “AGS Update Beers Criteria” que identifica medicação potencialmente inapropriada (PMI).
Os PMI devem ser evitados devido aos riscos apresentados, independentemente da dose ou duração do tratamento.
A utilização destes critérios torna-se imprescindível tanto a nível a hospitalar como a nível ambulatório.
Estes foram elaborados com o intuito de reduzir significativamente possíveis PMI aquando da prescrição da medicação.
Estes critérios englobam 53 medicamentos divididos em 3 tabelas: tabela 1: classe de PMI a evitar no idoso; tabela 2: PMI a evitar no idoso com determinadas patologias que podem vir a ser exacerbadas pelos medicamentos facultados; tabela 3: farmacoterapia a ser utilizada com precaução [34].
Em 2008 ocorreu adaptação destes critérios a uma realidade nacional. Esta adaptação levou à retirada e à introdução de medicamentos. A utilização
28 destes critérios por parte dos profissionais de saúde resultará numa diminuição dos problemas associados ao uso de PMI [35].
MEDICAL DISPENSER®
O serviço MD é um serviço farmacêutico, personalizado para a dispensa de medicamentos em dose individualizada, destinado a doentes polimedicados. O farmacêutico é o principal responsável pela sua preparação.
Cada blister, semanal, é constituído por 28 compartimentos, 4 por cada dia estando os dias diferenciados por cores (Anexo 19). É constituído por um sistema de carregamento semi-automático e um software de gestão com base nos dados preenchidos sobre o utente: dados pessoais, medicação e patologias, de forma a prestar um acompanhamento eficaz, evitando a má adesão à terapêutica.
A FC, dispõe do serviço Medical Dispenser® pertencente à Fagor Healthcare. No momento da adesão a este serviço e durante a entrevista à utente foi necessária a recolha de dados referentes à utente, de forma a maximizar a qualidade do serviço prestado. Na ficha da utente são inseridos os dados pessoais e farmacoterapia (CNP, lote, data de validade, formato do medicamento, posologia e forma de tratamento).
O preenchimento da medicação foi efetuado com auxílio da receita, prescrita pelo médico, de forma a garantir informações válidas e seguras.
Este é um serviço fácil e eficaz, prestado semanalmente, tendo um custo associado
AVALIAÇÃO FARMACOLÓGICA ANTIDIABÉTICOS ORAIS
A senhora AZ utiliza 3 antidiabéticos orais: Icandra®, Diamicron® e a Metformina 500mg Generis®, todos utilizados para o tratamento da Diabetes Mellitus tipo 2.
A Metformina é uma biguanida, sendo o seu mecanismo de ação resultante da inibição da absorção gastrintestinal de glucose, aumentando a utilização periférica da mesma. A posologia recomendada é toma diária ao pequeno-almoço per os.
29 Diamocron® (glicazida), uma sulfonilureia, exerce a sua ação hipoglicemiante por estimulação da secreção da insulina residual endógena. A posologia recomendada, via oral, é 40-80 mg/dia até ao máximo de 160mg, em dose única, com o pequeno-almoço.
Icandra® é indicado no tratamento de doentes adultos que não conseguem atingir controlo da glicemia com a dose máxima tolerada de metformina, em monoterapia. Este é indicado em associação com uma sulfonilureia (ex:Diamicron®) associado a medidas não farmacológicas, em doentes adultos não controlados com metformina e sulfonilureia. A posologia recomendada de Icandra® 50 mg/1000mg é de duas tomas diárias, um comprimido de manhã e à noite [38].
OUTRA MEDICAÇÃO
A senhora AZ também toma outra medicação, nomeadamente, para o controlo da tensão arterial. O Perindopril, IECA, é um anti hipertensor de 1ª linha capaz de modificar favoravelmente a resistência à insulina, contribuindo para a prevenção da nefropatia e retinopatia diabéticas, condição favorável à Senhora AZ. Este deve ser utilizado com cuidado quando utilizados concomitantemente com antidiabéticos orais de forma a evitar efeitos hipoglicemiantes. Segundo as “Guidelines de 2013 da ESH/ESC para o Tratamento da Hipertensão Arterial,” a senhora AZ possui uma pressão arterial normal alta uma vez que a pressão arterial sistólica (PAS) está entre 130-139mmHg e a pressão arterial diastólica (PAD) está entre 85-89mmHg [36].
Em relação aos valores de colesterol (CT) desta utente, considerada como grupo de risco, deveria possuir um valor de CT<175 mg/dl. Para o controlo deste parâmetro a utente recorre administração de Sivales® (sinvastatina). Este grupo de antidislipidémicos, estatinas, é inibidor da HMG-CoA redutase, contribuindo para diminuição do LDL e VLDL. Em relação à posologia, a sinvastatina, deve ser administrada em toma única diária. Está provado que o uso de estatinas pode provocar um aumento dos valores de glicemia, condição desfavorável à Senhora AZ [38].
O Tromalyt® (ácido acetilsalicílico) é utlizado como prevenção secundária da cardiopatia isquémica e prevenção secundária de acidentes vasculares
30 cerebrais. A posologia recomendada é de 1 comprimido diário. É conhecido que o Tromalyt® utilizado concomitantemente com sulfonilureias (Diamicron®) pode potenciar o efeito terapêutico deste último [38].
ACOMPANHAMENTO FARMACÊUTICO
Durante o meu estágio foi-me facultada a escolha de um utente, habitual da FC, para a realização do acompanhamento farmacêutico, recorrendo ao serviço do Medical Dispenser®.
Numa primeira abordagem, foi efetuada uma entrevista em que retirei todos os dados necessários da utente AZ (Tabela 6). Este acompanhamento farmacêutico, personalizado, teve a duração de um mês.
Tabela 6: Dados da Senhora AZ
Utente AZ Idade 67anos
Patologia Medicação Posologia
Diabetes (há mais de 10 anos)
Tensão arterial (há 3 anos que é considerada como tal)
Colesterolémia Icandra® 50mg/1000mg Diamicron® 60mg Metformina Generis® 500mg Perindopril 4mg krka® Sivales® 20mg Omeprazol 20mg Krka® Tromalyt® 150mg Terbinafina 250mg 1+0+1 1+0+0 0+1+0 1+0+0 0+0+1 1+0+0 0+1+0 0+1+0
Obs: A senhora AZ apenas foi medicada com Terbinafina por apenas 14 dias.
Durante a entrevista, a senhora AZ deu a entender que nem sempre tomava a medicação, o que evidencia uma má adesão terapêutica. Ao longo deste mês, uma vez por semana, a senhora AZ deslocou-se à farmácia, em jejum, de forma a medir os parâmetros bioquímicos: glicemia, colesterol total, triglicerídeos e tensão arterial (Tabela 7).
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Tabela 7: Parâmetros Bioquímicos
Dia Glicemia (mg/dl) Colesterol total (mg/dl) Triglicerídeos (mg/dl) Tensão arterial (mmHg) Controlo (1/06/2016) 200 210 * S.131 D.71 Puls.75 9/06/2016 196 194 146 S.130 D.71 Puls.82 16/06/2016 176 169 62 S.135 D.69 Puls.75 23/06/2016 172 169 104 S.139 D.73 Puls.86 30/06/2016 185 179 82 S.131 D.65 Puls.78
*não foi possível a medição devido a problema técnico
O objetivo do acompanhamento farmacêutico foi tentar identificar, prevenir, resolver os resultados negativos associados à medicação (RNM) e problemas relacionados com a farmacoterapia (PRM), Tabela 8, de forma atingir os objetivos terapêuticos.
Os RMN podem ocorrer, ou não, devido à existência PRM [36].
Tabela 8: Identificação de PRM. Adaptado de [36]
Através da análise da Tabela 8, foi possível determinar um PRM tipo 4, uma vez, como já mencionado anteriormente, a Senhora AZ não procedia, corretamente, à toma da medicação. PRM1 MEDICAMENTO NÃO NECESSÁRIO PRM2 MEDICAMENTO NÃO ADEQUADO PRM3 POSOLOGIA NÃO ADEQUADA PRM4 FALTA DE CONDIÇÕES DO DOENTE/SISTEMA
32 Após análise da Figura 2, foi-me possível identificar um RMN de inefetividade não quantitativa para toda a medicação relativa aos diabetes. Uma possível explicação para este RNM é a falta de adesão à terapêutica devido a esquecimento.
CONCLUSÃO
Concluída a recolha de todos os dados, pude constatar que o serviço MD e o acompanhamento farmacêutico, por mim efetuado, foi uma mais-valia para a Senhora AZ. Ao longo deste mês, foi possível verificar uma diminuição, mesmo que não significativa, dos valores de glicemia, diminuição dos níveis de colesterol e um controlo dos valores de TG e TA.
Durante este acompanhamento farmacêutico, deparei-me com um RMN de inefetividade não quantitativa e um PRM4. Um RMN de inefetividade quantitativo e um PRM 4, pelas mesmas razões, uma vez que a senhora AZ nas primeiras 2 semanas, período de adaptação ao serviço do MD, deixava medicação na roda, não havendo total adesão terapêutica. Após as semanas de adaptação, a utente continuou com níveis de glicemia elevados o que poderá indicar a presença de um RMN de inefetividade quantitativa, uma vez que a
Medicamento Necessário?
•Não- efeito de medicamento não necessário
Medicamentos são efetivos?
•Não-depende da quantidade? •Não-Inefetividade não quantitativa •Sim-Inefetividade quantitativa
Medicamento seguro?
•Não- Inseguridade não quantitativa •Sim- Inseguridade quantitativa
Falta de Medicação?
•Sim- Problema de saúde não tratado
33 senhora AZ toma a medicação corretamente e na posologia indicada, segundo a literatura.
Ao longo destas semanas, constatei que a utente não adotava medidas não farmacológicas, como cuidados na alimentação e prática de exercício físico. Adoção deste tipo de medidas poderia auxiliar na diminuição dos valores de glicemia.
Apesar de não ter contribuído para a resolução dos RMN e PRM identificados, devido à duração deste mês de acompanhamento farmacêutico, penso que consegui alertar a mesma para alguns problemas, nomeadamente, o estilo de vida adotado
A polimedicação é uma situação emergente na nossa sociedade e penso que cabe ao farmacêutico, profissional de saúde, alertar os utentes para esta situação de forma a diminuir o aparecimento de problemas futuros. É necessária a racionalização dos medicamentos com vista a evitar os problemas advindos da polimedicação.
34 BIBLIOGRAFIA
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[9]INFARMED: Despacho n.º 17690/2007, de 23 de Julho. Acessível em https://www.infarmed.pt.[acedido em 07 agosto 2016]
[10] INFARMED: Decreto-Lei n.º 15/93, de 22 de Janeiro. Acessível em https://www.infarmed.pt/. [acedido em 07 agosto 2016]
[11] INFARMED: Decreto Regulamentar n.º 61/94, de 12 de Outubro. Acessível em https://www.infarmed.pt/. [acedido em 11 agosto 2016]
[12] INFARMED: Decreto-Lei n.º 95/2004, de 22 de Abril. Acessível em http://www.infarmed.pt/. [acedido em 11 agosto 2016]
[13] INFARMED: Medicamentos Genéricos. Acessível em http://www.infarmed.pt/. [acedido em 23 agosto 2016]
[14] INFARMED: Venda de Medicamentos Veterinários. Acessível em http://www.infarmed.pt/. [acedido em 23 agosto 2016]
35 [15] INFARMED: Portaria n.º 1429/2007, de 2 de Novembro. Acessível em https://www.infarmed.pt/. [acedido em 23 agosto 2016]
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[28]INE:Projeções de população residente 2012-2060. Acessível em www.ine.pt/.[acedido em 28 agosto 2016]
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[36]Ordem dos Farmacêuticos: Dispensação clínica de medicamentos. Acessível em http://www.ordemfarmaceuticos.pt/. [acedido em 30 julho 2016]
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[38] INFARMED (2012). Prontuário Terapêutico 2013; INFARMED
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37
38
Anexo1: Entrada FC
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Anexo 3: Sala para realização de testes bioquímicos Anexo 4: Local de armazenamento de medicamentos
40
Anexo 6: Programa informático
41
42 Número da receita
Obrigatório
Local para prescrição dos medicamentos com indicação do numero de caixas Vinheta verde- 48 Vinheta azul- 01 (facultativo) Vinheta obrigatória, identifica o médico Data (obrigatório) Assinatura do médico (obrigatória)
Anexo 9: Receita manual
43
Anexo 11: Verbete
Anexo 13: Receita veterinária Anexo 12: Receita veterinária
44
52
Anexo 15: Interação com os alunos
53
54
Anexo 18: Exposição dos trabalhos dos alunos sobre proteção solar
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