Fatores de risco para infarto do miocárdio em mulheres.

FATORES DE

Risco

PARA

MIQCÁRDIO

EM

INFARTO

AGUDO

DO

MULHERES

Trabalho apresentado à Universidade

Federal de Santa Catarina, para a

conclusão do Curso de

Gr

Medicina.

FLORIANÓPOLIS

_

_{SANTA CATARINA}

2001

EATQRES

DE

Risco

PARA

INEARTO

AGUDQ

Do

M1ocÁRD1o

EM

MULHERES

Trabalho apresentado à Universidade

Federal de Santa Catarina, para a conclusão do

Medicina.

Coordenador

do

Curso:

Prof. Dr.

Edson

José

Cardoso

Orientador:

Prof. Dr.

Roberto

Henrique

Heinisch

Curso de Graduação

em

FLORIANÓPOLIS

-

_{SANTA CATARINA}

Ao

término deste trabalho, gostaria sinceramente de agradecer:

Aos meus

pais,

PEDRO DE

ALCÂNTARA

FREITAS

e

MARIA

BERNARDETE

DA

SILVA

FREITAS,

que sempre

estiveram ao

meu

lado,

dando-me

amor, apoio, orientação, e todo o restante necessário para

que

eu

pudesse

chegar

aonde

estou hoje.

Ao

meu

querido orientador, Prof.

ROBERTO HENRIQUE

HEINISCH,

que

apesar

de

tão atarefado, realmente

me

orientou neste trabalho,

merecendo

o

meu

respeito pela sua dedicação à profissão e ao ensino, e a

minha

gratidão pelo seu apoio constante e produtivo.

Ao

Dr.

ILNEI

PEREIRA

FILHO,

médico

cardiologista

da

Unidade

Coronariana

do

Instituto de Cardiologia

do

Estado de Santa Catarina e

pesquisador responsável pela aplicação

do

protocolo

do

estudo

AFIRMAR

no

local,

que

gentilmente cedeu os protocolos para a realização deste estudo,

além

de

referências para análise dos dados.

Ao

atual

médico

residente

em

cardiologia Dr.

GUILHERME

LOUREIRO

FIALHO,

cujo trabalho de conclusão de curso apresentado a esta universidade

no ano

de

1999

serviu de

modelo

para a realização e

montagem

deste trabalho.

Aos meus

amigos

JANAINA

RAQUEL

ZIZEMER,

F

RANCIELE

NORMA

MINOTTO

e

LEONARDO SALVADOR

GASPAR,

pela

amizade

e

companheirismo

constantes.

Meu

dia-a-dia se torna

muito mais

alegre

com

vocês por perto.

A

todos os pacientes, ilustres desconhecidos,

que

permitiram a intromissão

em

suas vidas,

respondendo

a inúmeras perguntas,

mesmo

em

momentos

difíceis

de suas vidas.

1 - Introdução -~--

2

- _Objetivo --- -- 3 -

Método

--- --

4

- Resultados --- --~ 5 - Discussao --- -- 6 -

_Conclusão

--- -- 7 - _Referências --- --

Normas

Adotadas

Resumo

--- --

Summary

--- --

Apêndice

--- --

Evidências atuais indicam que,

em

regiões _{tecnologicamente mais}

desenvolvidas, a

doença

arterial coronariana

_(DAC)

é a principal causa de

morbidade

e mortalidade nas mulheres.

Nos

países desenvolvidos,

mais

de

50%

das mulheres

morrem

em

conseqüência de

doença

cardiovascular, e a

morte

súbita ê responsável por

aproximadamente

35%

da mortalidade I.

Em

1997 nos

Estados

Unidos

da

_{América (EUA),}

todas as doenças cardiovasculares

combinadas

tiraram a vida de mais de 500.000 mulheres, sendo a coronariopatia

responsável por cerca de 230.000 dessas mortes, superando a mortalidade por

todas as formas de câncer juntos 2. _Estima-se

_que

_{para cada 2.000 mulheres}

acima

de

50

anos,

20

desenvolvem

e 12

morrem

devido à

DAC

a cada ano. Para

essa

mesma

amostragem,

11 mulheres apresentam fraturas decorrentes da

osteoporose, seis

desenvolvem

câncer de

mama

e três apresentam câncer uterino

ou

endometrial 3.

No

Brasil, a

doença

cerebrovascular

_(em

primeiro lugar) e a

doença

isquêmica

do

coração

(em segundo

lugar), são as principais causas de

morbimortalidade nas mulheres, seguida das neoplasias malignas e das doenças

respiratórias 3.

Dados

_do

_Sistema

Único

_de

_{Saúde (SUS)}

_indicam

_que

_{o infarto}

agudo do

miocárdio

(IAM)

foi responsável por 23.392 mortes

no

sexo feminino

no ano

de

1998

4.

._-f

Nas

últimas décadas, os avanços tecnológicos e terapêuticos

têm

afetado

substancialmente a história natural da

DAC,

sendo

em

grande parte responsáveis

pela diminuição

da

sua morbimortalidade 5. _{Outros fatores associados a essa}

queda

incluem modificações

no

estilo de vida e nos fatores de risco,

que

sua incidência

em

alguns locais 6.

A

_{redução na mortalidade entre mulheres}

com

DAC,

no

entanto,

tem

sido

menor

que entre os

homens

5.

A

doença

coronariana nas mulheres apresenta

algumas

particularidades

com

relação ao sexo.

Em

primeiro lugar, ela

costuma

se manifestar cerca de dez anos

mais tarde

em

relação ao sexo masculino, fato este

que

parece ser devido à

proteção estrogênica nas mulheres na

pré-menopausa

7.

De

_{fato, a incidência de}

coronariopatia

aumenta

significativamente na pós-menopausa,

mas

é baixa na

pré-menopausa

e nas mulheres na

pós-menopausa

que

recebem

terapia de

reposição

hormonal

(TRH)

'.

O

aumento

da _{freqüência ocorre progressivamente}

com

o avançar da idade, tornando-se semelhante a

do

sexo masculino por volta

dos 75 anos de idade 7.

A

_{mortalidade é duas a três vezes}

_maior

_{nas mulheres}

com

IAM,

principalmente nas mulheres negras.

Do mesmo

modo,

é pior o

prognóstico nas mulheres submetidas à angioplastia e à cirurgia de

revascularização coronária 1.

Dados

da

American Heart

_Association

(AHA)

mostram

que

42%

das mulheres que sofrem

um

infarto

morrem

dentro de

um

ano,

comparado

com

24%

de

homens.

Durante os primeiros seis anos depois de

um

IAM,

a taxa de reinfarto é de

35%

para o sexo feminino e

18%

para o masculino 2.

A

_{causa de}

maior

_{mortalidade nas mulheres é desconhecida,}

mas

pode

ser devida a

uma

série de fatores que incluem desde o escasso

conhecimento

da fisiopatologia da

doença

coronariana

no

sexo feminino até o

tratamento inadequado

ou

mesmo

tardio l.

A

ênfase ao controle dos fatores de risco

tem

recebido

maior

atenção

em

resposta ao montante de evidências

demonstrando que

estratégias de prevenção

reduzem

o risco de primeiros eventos coronarianos, assim

como

o risco de

eventos coronarianos subseqüentes e o de mortalidade 8.

Os

_{principais fatores de}

risco para

DAC

em

mulheres são o tabagismo, a hipertensão arterial sistêmica

Embora

muitos fatores de risco sejam similares

em

homens

e mulheres, há

diferenças quantitativas entre os sexos,

com

relação ao efeito desses fatores. Por

exemplo, o

DM

é associado

com

uma

elevação

do

risco de

doença

coronariana

em

três a seis vezes

em

mulheres,

comparada

com

uma

elevação de duas a três vezes nos

homens.

Outros fatores de risco que

parecem

estar associados à

coronariopatia tanto

em

homens

quanto

em

mulheres incluem fatores genéticos,

sócio-econômicos, psicológicos, alcoolismo, além de fatores trombóticos,

hemostáticos e marcadores inflamatórios 9.

Ainda

_{há os fatores de risco}

presentes exclusivamente nas mulheres,

que

são a utilização de anovulatórios, o

status estrogênico e a

TRH

lo.

Estudos de controle farmacológico de

HAS

e hipercolesterolemia,

que

incluiram mulheres, apresentam dados

que

comprovam

a importância desses

fatores de risco.

O

controle de hipertensão arterial sistólica isolada

no

estudo

SHEP

(Systolic

Hypeflension

in the Elderly Program),

com

57%

de mulheres,

através de diurético e betabloqueador, diminuiu

em

25%

a ocorrência de eventos

cardiovasculares fatais e não-fatais “.

_Dados

_do

estudo

4S

(Scandinavian

Simvastatin Survival Study)

documentaram

o beneficio da terapia

hipolipemiante para mulheres, que correspondiam a

19%

dos casos incluídos,

em

prevenção secundária

pós-IAM

'2.

No

_estudo

CARE

(Cholesterol and

Recurrent Events), as mulheres representavam

14%

da amostra, e a redução de

eventos coronarianos

com

a terapia hipolipemiante

pós-IAM

foi mais

proeminente para o sexo feminino do que para o masculino I3.

O

déficit _{de informações} sobre a

doença

coronariana

no

sexo feminino

pode

ser explicado pelo fato de que, até há alguns anos atrás, a maioria dos estudos

clínicos

eram

realizados

somente ou predominantemente no

sexo masculino. Várias razões

poderiam

explicar esse fato, incluindo a falsa idéia de que a

cardiovasculares

em

mulheres jovens e de condutas e tratamentos não

semelhantes aos utilizados

em

homens

com

os

mesmos

sintomas 1. _Foi

principalmente a partir das diretrizes

recomendadas

pelo

Food

and

Drug

Adlnínisíration

_(FDA)

e pelo National Instltutes o_fHealth

(NIH)

em

I993,

onde

se deveria incluir as mulheres nos estudos,

que

a prática de exclusão desse

grupo

começou

a diminuir substancialmente.

Como

conseqüência,

tem

havido

uma

explosão de interesses sexo-específicos, e os estudos agora são planejados para

incluir

números adequados

de mulheres a fim de assegurar que as diferenças

entre os sexos sejam avaliadas 5.

Diante da importância da

doença

coronariana

como

causa de

morbimoitalidade

no

sexo feminino e da escassez de estudos sobre esse grupo

de pacientes

em

nosso país, este trabalho teve

como

objetivo procurar

estabelecer quais os principais fatores de risco associados

com

IAM

em

mulheres no nosso meio, tentando, dessa forma, obter

um

perfil mais

fldedigno

de nossa população, para que se possa elaborar melhores estratégias de prevenção e tratamento dessa doença.

Em

uma

casuística de mulheres internadas

em

hospitais da

Grande

Florianópolis, este estudo teve

como

objetivo analisar o risco de

IAM,

através

da

verificação da força de associação de fatores de risco cardiovasculares

em

Casuística

Estudo

realizado

com

46

mulheres internadas

em

hospitais

da

Grande

Florianópolis

no

período de

dezembro

de 1997 a abril de 2000.

Foram

selecionados aleatoriamente dois grupos:

um

composto

pelos casos e outro pelos

controles.

Os

casos estudados

foram

pacientes portadoras de

um

primeiro

IAM

transmural, internadas

no

Hospital Universitário

_(HU)

da

Universidade Federal

de Santa Catarina

_(UFSC)

ou no

Instituto de Cardiologia

do

Estado de Santa

Catarina

(INCA),

localizado

no

Hospital Regional de

São

José (HRSJ).

Como

controles

foram

incluídas pacientes internadas por motivos diversos

no

HU

da

UFSC

ou no

HRSJ, sem

história atual

ou

pregressa de

doença

coronariana e

com

eletrocardiograma normal.

Critérios de seleção dos pacientes :

a)

Casos

~

Critérios

de

inclusao:

Primeiro

IAM

transmural, internada

com

até

24

horas

do

início dos

sintomas,

sem

limite de idade.

~

Como

definiçao

de

IAM

transmural incluiu-se pelo

menos

dois dos três

seguintes critérios:

0 _{Eletrocardiograma de 12 derivações}

_com

_elevação

_{do segmento}

_ST

_{maior ou}

igual a 0,1

mV

em

duas

ou

mais derivações periféricas,

ou maoir ou

igual a 0,2

mV

em

duas

ou mais

derivações precordiais contínuas;

ou

bloqueio

completo

de

ramo

esquerdo.

0

_Aumento

_enzimático

em

_pelo

_menos

_{duas vezes o valor}

_normal

_praticado

_no

laboratório.

Critérios

de

exclusão:

0

_Doença

_valvar.

0

_Doença

_{crônica consumptiva.}

b) Controles

~

Critérios

de

inclusao:

Pacientes internadas para tratamento

ou

investigação diagnóstica nos

hospitais citados anteriormente,

sem

antecedentes aparentes de

doença

cardiovascular,

com

eletrocardiograma normal, pareadas por idade

com

os

casos.

Critérios

de

exclusão:

0 _{Diagnóstico prévio de doenças cardiovasculares, incluindo}

_doença

_vascular periférica e cerebral.

0

_Doença

_{crônica consumptiva.}

0

_Mudança

_{recente (trinta dias) nos hábitos alimentares.}

0 _{Eletrocardiograma de 12 derivações}

com

_ondas

Q

_{patológicas, alterações}

_no

atrioventricular, taquiarritmias exceto ectopia atrial isolada,

ou

hipertrofia

ventricular.

Procedimentos

Delineamento do

Estudo :

Estudo

observacional,

do

tipo caso-controle,

onde

a

comparação

inferencial

envolveu o nível de exposição dos casos

do

sexo feminino

em

relação aos

controles

do

mesmo

sexo.

Validação

do

Protocolo :

O

método

de estudo foi baseado

no

protocolo

do

Estudo “Avaliação dos

Fatores de Risco para Infarto

Agudo

do

Miocárdio

no

Brasil”

(AFIRMAR)

(Apêndice), enviado pelo Instituto de Cardiologia

Dante

Pazzanese (São Paulo)

I4. _{Este, por sua}

vez, inspirou-se

num

estudo caso-controle realizado por Pais e

colaboradores 15,

em

_{1996, que tinha}

como

_{objetivo avaliar os fatores de risco}

para

IAM

em

indianos.

Ficha de Coleta de

Dados

:

Após

consentimento informado, as informações

foram

registradas

em

um

formulário padrão.

Em

todas as participantes

foram

colhidos os

dados

de idade,

raça, escolaridade, renda familiar, reposição hormonal, detalhes

do

consumo

de

álcool e cigarro, história familiar

comprovada

de insuficiência coronariana,

circunferência

mínima

da

cintura e

máxima

do

quadril

foram

registrados para cada pessoa.

Os

exames

de laboratório de glicemia, triglicerídeos e colesterol

total e frações

em

jejum foram

obtidos das participantes.

Foram

utilizados certos critérios para

maior

precisão das informações:

0

_Renda

familiar: foi incluída a renda de todas as pessoas

que viviam

sob o

mesmo

teto.

Foram

classificadas

num

grupo aquelas

que

apresentavam renda

familiar

acima

de

_R$

600,00 mensais e,

em

outro grupo, aquelas

com

renda

familiar igual

ou

inferior a esse valor.

0 _{Escolaridade:}

_foram

diferenciadas

na

mesma

categoria todas aquelas

que não

apresentavam nível secundário (incluindo assim analfabetas, nível primário e

cursos profissionalizantes) daquelas

que

apresentavam,

no mínimo, segundo

grau completo.

0

_Fumante:

_{foi considerada fumante} atual aquela

que

fumou

em

algum

momento

nos últimos seis meses.

0

_Bebida

alcoólica: foi informado o

consumo

de álcool independente

da

quantidade e

do

tipo.

Toda

aquela

que bebeu

duas vezes

ou

menos

por

semana

ou que

raramente bebia foi considerada na

mesma

categoria, assim

como

aquelas

que bebiam

de três a seis vezes por

semana

ou

diariamente

também

o

foram.

ø _{Prática de} exercícios físicos:

foram

considerados os exercícios extras,

praticados de

forma

regular e

que

não faziam parte das atividades rotineiras e

diárias.

A

quantidade

mínima

foi de trinta minutos e a freqüência igual

ou

superior a duas vezes por semana. _

0

HAS

_prévia: foi considerada hipertensa aquela

com

história pregressa de

HAS

que

estava,

ou

não,

em

tratamento para tal enfermidade,

ou

ainda aquelas

com

pressão arterial sistólica

maior

ou

igual a 140

mmHg

e/ou pressão arterial

0

DM

_{prévio: foi considerada diabética aquela}

_que

_estava

_em

_tratamento

_{ou que}

apresentava antecedente

comprovado

de hiperglicemia.

0 _{Antecedentes familiares: apenas pais e irmãos}

_foram

_{considerados, pelo}

_maior

grau de parentesco e, dessa, fonna, pela

maior

concordância genética.

Foram

incluídos, por exemplo, coronariopatia

em

tratamento, passado de

IAM,

stent,

angioplastia e revascularização cirúrgica.

0 _{Resultados dos}

_exames

_{laboratoriais: para os casos, a coleta dos lipídeos foi}

realizada até

24

horas

do

início da dor,

com

jejum

de 12 horas

da

última

refeição, e a glicose foi

medida

em

jejum

de 12 horas, entre o quinto e o oitavo dia de internação. Para os controles,

foram

aceitas dosagens de lipídeos e glicose

com

12 horas de jejum, realizadas até 30 dias antes

da

inclusão

do

paciente

no

estudo.

0 _{Foi calculado o Índice de}

_Massa

_Corporal

_(IMC)

_{para todas as pacientes,}

através

da

relação entre o peso e o quadrado

da

altura das

mesmas (IMC =

Peso/Altura2).

0 _{Para a}

_medida

em

_{centímetros da circunferência}

_mínima

_da

_{cintura foi} utilizada

uma

fita métrica ao redor da parte mais estreita da cintura

da

paciente

no

final de

uma

expiração normal.

Da mesma

maneira foi

medida

a

circunferência

máxima

do

quadril colocando-se a fita métrica ao redor

da

parte

mais

larga

do

mesmo.

A

razão entre esses dois valores foi expressa

como

a

Medida

Cintura/Quadril

_(MCQ).

0

_Foram

_considerados critérios para obesidade: a)

IMC

maior ou

igual a

30

Análise Estatística :

As

variáveis categóricas (por exemplo, escolaridade e renda familiar)

foram

expressas por

número

e percentual

do

valor total, enquanto

que

as variáveis

contínuas (por exemplo, idade e

IMC)

foram

representadas

como

a

média

dos

valores encontrados mais

ou

menos

um

desvio-padrão (DP).

Como

métodos

de

comparação

entre o grupo caso e o grupo controle

foram

utilizados o Teste t

de

Student para as variáveis continuas e o

Qui-quadrado

(ou

o Teste

Exato de

Fisher,

quando

um

dos valores esperados era

menor

que

cinco), o

Odds

Ratio e o Intervalo de

Confiança

de

95%

para as variáveis categóricas. Considerou-se estatisticamente significante

um

valor de

P

<

0,05.

Para a

computação

e a análise dos dados

foram

empregados

o software Epi-

Info 6.0® e o Microsoft Excell 97®.

Aspectos Éticos :

O

presente trabalho recebeu aprovação

do

Comitê

de Ética

do

Hospital

Universitário

da

Universidade Federal de Santa Catarina,

confonne

documento

emitido

em

08

de

dezembro

de 1997.

Recebeu

também

a aprovação

do Comitê

de

Ética

em

Pesquisa

em

Seres

Humanos

do

Instituto de Cardiologia

do

Estado

4.1. Características

Demográficas

e

Sócio-econômicas

No

período de

dezembro

de 1997 a abril de 2000,

foram

incluídas

46

pacientes, sendo 23 destas as que sofreram

um

primeiro infarto

agudo do

miocárdio (grupo caso), e as 23 restantes internadas por outras doenças,

não

apresentando

doença

coronariana (grupo controle).

As

características

demográficas e sócio-econômicas são apresentadas na Tabela I.

A

idade

média

geral foi de 55,2 anos, sendo de 56,2 anos para o grupo caso e 54,3 anos para o

grupo

controle.

A

raça branca foi observada

em

100%

das mulheres nos dois

grupos.

A

renda familiar

também

não variou significativamente entre os grupos,

sendo igual

ou

inferior a

R$

600,00

em

61,9%

(n=13) dos casos e

38,1%

(n=8) dos controles.

Foram

considerados

como

tendo nível secundário

ou maior

de

escolaridade

2l,7%

(n=5) dos casos e

17,4%

(n=4) dos controles, e

como

nível

menor

que

o secundário (“inferior”)

_78,3%

(n=l8) e

82,6%

(n=l9), respectivamente (P

>

0,05).

Tabela

I -

Dados

_{demográficos e sócio-econômicos das mulheres}

com

_infarto

agudo do

miocárdio (grupo caso) e daquelas

sem

doença

coronariana (grupo

controle), internadas

em

hospitais da

Grande

Florianópolis,

no

período de

dezembro

de 1997 a abril de 2000.

Caso

Controle* _P

OR*

I.C. 95%"` Total

(11:23) (11:23) (n=4õ)

'1 * ‹ ' " "' ¬'‹ "W" _§

~

mu

Idade média (iDP';*) _{56,2 (i13,2) 54,3 (i10,9)} N.S8.§

NR"

NR

_55,2(i12,0)

Raça branca 100,0% 100,0% N.S.

NC¶

NC

100,0%

Renda S R$600,00 61,9% 38,1% N.S. 2,4 0,6-9,7 45,7%

Escolaridade inferior 78,3% 82,6% N.S. 0,8 0,1-4,1 80,4%

odds ratio; 1 intervalo de confiança de 95%; * _{desvio-padrão;} `

nao significativo; " não realizado;

¶ _{não calculável.}

Fonte: protocolos do estudo

AFIRMAR

aplicados no HU/UFSC e no HRSJ, 1997-2000.

4.2. Estilo

de

Vida

O

tabagismo foi encontrado

como

hábito atual

em

47,8%

(n=11) das

pacientes

do grupo

caso e

em

4,3%

(n=1) daquelas

do grupo

controle,

perfazendo

26,1%

(n=12)

do

total de indivíduos

(OR:

20,2;

IC

95%:

2,1 a

478,8), demonstrando-se diferença estatisticamente significativa entre os dois

grupos.

O

consumo

de bebida alcoólica foi idêntico entre os dois grupos:

4,3%

(n=1) dos casos e dos controles

(OR:

1,0;

IC

95%:

0,0 a 40,3)

consumiam

álcool

de três a seis vezes por

semana ou

diariamente.

A

prática regular de exercícios

físicos esteve presente

em

13,0%

(n=3) dos casos e

39,1%

(n=9) dos controles

(OR:

4,3;

IC

95%:

0,8 a 25,0),

sem

haver diferença estatisticamente significante

047,8 9 P

P

ig Freqüência (%) (D I 39,1 l ([¡]Caso

E¡Control

. V Í 1 I V 4,3

43 43

‹:› , 5, ¡

Tabagismo

Álcool

Exercícios E 1

l

Figura 1: Freqüência dos hábitos tabagismo, consumo de bebida alcoólica e prática de exercícios fisicos em mulheres infartadas (gnipo caso) e sem doença coronariana (grupo controle), intemadas em hospitais da

Grande Florianópolis, no período de dezembro de 1997 a abril de 2000.

- _Tabagismo: P < _0,05 - _Álcool: P > _0,05

- _Exercícios: P > _0,05

4.3.

Hipertensão

Arterial Sistêmica, Diabetes Mellitus e História

Familiar

A

Figura 2 mostra

que

a história prévia de

HAS

esteve

mais

presente entre

as pacientes

do grupo

caso, manifestando-se

em

69,6%

(n=16) deste grupo,

contra

47,8%

(n=11) dos controles

(OR:

2,5;

IC

95%:

0,6 a 10,2),

mas

essa

diferença

não

foi estatisticamente significativa. Já a presença de

DM

prévio foi

significativamente

mais

comum

entre os casos,

uma

vez

que

34,8%

(n=8) das mulheres deste

grupo eram

sabidamente diabéticas, contra

0%

do

outro grupo

apresentou diferença significativa 'entre _{os grupos, sendo constatada}

em

52,2%

(n=l2) dos casos e

34,8%

(n=8) dos controles

(OR:

2,1;

IC

95%:

0,5 a 8,1).

80

, 69,6 r (%)

Q

CJ U1 vw

N

f ,

47,8

i 1 ~

f

_34,8 8 4,8 l¡:1CfiS<> ' ` Í

lg

Controle p â `

HAS

DÍ,\/I IU*

Freqüência

ly

-E

C

Figura 2: Freqüência de Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), Diabetes Mellitus _(DM) e História Familiar (HF) em mulheres infartadas (grupo caso) e sem doença coronariana (grupo controle), intemadas em hospitais da Grande Florianópolis, no período de dezembro de 1997 a abril de 2000.

- HAS: P > _0,05 - DM: P < _0,01 - _{HF: P} > _0,05

4.4.

Dados

Laboratoriais

A

média

da

dosagem

do

colesterol total

(CT)

se

mostrou

semelhante entre os

dois grupos, sendo

um

pouco

menor

nos casos (202,4 mg/dl)

em

relação aos

controles (217,9 mg/dl).

A

dosagem

da fração

LDL

também

foi semelhante nos

dois grupos, tendo

como

média

137,0 mg/dl

no grupo

caso e l33,3'mg/dl

no

grupo

controle. Já a

média

da

dosagem

da

fração

HDL

teve diferença

estatisticamente significativa, apresentando-se

menor

no grupo

caso (40,1

mg/dl)

em

relação ao grupo controle (50,2 mg/dl).

A

dosagem

média

de

mg/dl),

sem

haver diferença

com

significância estatística.

A

glicemia teve o

valor de sua

média maior no

grupo caso (l43,l mg/dl)

em

relação ao

grupo

controle (103,7 mg/dl), sendo essa diferença estatisticamente significante

(Tabela II).

Tabela

II -

Dados

_{laboratoriais}

_(em

_{mg/dl) das mulheres}

com

_infarto

_{agudo do}

miocárdio (grupo caso) e daquelas

sem

doença

coronariana (grupo controle),

internadas

em

hospitais da

Grande

Florianópolis,

no

período de

dezembro de

1997

a abril de 2000.

TW

"T

*W

Í I

Cas‹ƒ(n=21) TIWÍÍóntfo1iéÍn;2*3)W T6ta1(n=421)"W

CT* -méd1a(¢DP*) 202,4 (¢49,o) 2i7,9(¢35,i)

Ns*

2ii,ó(i42,4)

LDL"-

_{média (ÍDP) 137,0 (i42,o)} i33,3(¢3o,3)

Ns.

13ó,3(¢35,4)

HDL'l _{mé‹1ia(¢DP) 40,1 (¢i0,3) 5o,2(ài3,ó)}

<

0 oi 45,3(¬¿i3,2)

TGCH

~ média (iDP) _{120,0 (i66,4) 145,6(i53,6) N.S. l33,0(i61,4)}

Glicemia - média (iDP) _{143,1 (i79,0) 103,7(i23,9)}

<

_{0,05 1 l9,1(i56,1)}

-5%* _ _7__

'total de individuos (n), cujos valoreshibbratoriais foram dosados;

"L

colesšrol total; '*`

desvio-padrão;

` H _**

š _não

significativo; " lipoproteína de baixa densidade; ¶ lipoproteína de alta densidade; triglicerídeos.

Fonte: protocolos do estudo

AFIRMAR

aplicados no HU/UFSC e no HRSJ, 1997-2000.

4.5.

Medidas

Antropométricas

A

Tabela III mostra que, classificando-se as pacientes

com

relação à

obesidade corporal

(IMC

2

30) e

abdominal

(MCQ

>

0,8),

não

se observou

diferenca estatisticamente significativa entre os grupos caso e controle.

No

grupo

caso,

43,5%

(n=l0) pacientes tinham obesidade corporal e

l00,0%

(n=23)

abdominal, contra respectivamente

43,5%

(n=l0) e

91,3%

(n=21)

no grupo

Tabela

Ill - _{Categorização dos valores antropométricos das mulheres}

_com

infarto

agudo do

_{miocárdio (grupo caso)} e daquelas

sem

doença

coronariana (grupo controle), internadas

em

hospitais da

Grande

Florianópolis,

no

período de

dezembro

de 1997 a abril de 2000.

Caso Controle P

OR*

IC 95%"` Total

(n:23) (n:23) _(n=46) ii§21"Õ1z'3*õ“'" ` 43,5% ''''''

T

§§š%

“T

i×1.'sÍͧ" ````` '"`i,o '" _{o,3"”ä"3›,s*} ' 43,5% "

Moo"

> 0,8 1oo,o% 91,3%

Ns.

Nci

_NC

_95,7%

Ã. _ __ ___. ___ ___. _. ._ ,__ _ _. _ _{_} ___... __ __ ..-__

‹›dzl.s' rrrtio; '

intervalo de confiança de 95%; *`

índice de massa corpórea; 'š

não significativo; rrmedida 11

cintura/quadril; “

não calculável.

Fonte: protocolos do estudo

AFIRMAR

aplicados no HU/UFSC e no HRSJ, 1997-2000.

Quando

se

comparou

a

média

dos valores antropométricos,

não

houve

diferença estatisticamente significativa entre os grupos caso e controle

com

relação ao índice de

massa

corpórea. Já a diferença entre as médias da

medida

cintura/quadril entre casos e controles foi estatisticamente significante. Estes

resultados são apresentados na Tabela IV.

Tabela

IV

- _{Valores antropométricos das mulheres}

_com

_infarto

_{agudo do}

miocárdio (grupo caso) e daquelas

sem

doença

coronariana (grupo controle),

internadas

em

hospitais da

Grande

Florianópolis,

no

período de

dezembro

de

1997

a abril de 2000.

ii 7

m**CasÓÍši*(n:`23) _{Tífíontréóíes (n¿2i3)*} "W _P iiiii"Ti¿›itiái1z(n=74i6)

T

nx/ic*Ímédià`(iDP*)"""` _{2E,5(í5,‹í)“} 2i6Ç?"Í¢5,1)`"

Ns?

_{2ó,ó(¢5,i5)'i}

MCQ*

- média (ÍDP) _0,97(i0,09) (),9l(i0,09) < 0,05 0,94(i0,09) ..-?zz'z»_z _ _ _ zfzfzzz __ _ f f 7 T fzfzr À. ._.___zz: _T z___`¬z L.- ' ;f_ ___ _ ízzff fff_ fz _ _ z ff _ »z____»z~ _ :zzzfff

indice de massa coiporea; desvio-padrao: nao signiticativo; '

medida cintura/quadril. Fonte: protocolos do estudo AFIRMAR aplicados no HU/UFSC e no HRSJ_ 1997-2000.

A

terapia de reposição

hormonal

esteve presente

em

4,3%

(n=l) dos casos e

17,4%

(n=4) dos controles

(OR:

4,6;

IC

95%:

0,4 a 121,0),

não

havendo

diferença significativa entre os dois grupos (Figura 3).

l 4 I l Freqüência (%) 1 ^ ,r l ¬<¿

10

' ¡

4,3

7,4

TRH

ÍÍI

ÍEICaso

Controle

Figura 3: Freqüência de Terapia de Reposição Hormonal (TRH) em mulheres infaitadas (grupo caso) e sem doença coronariana (grupo controle), intemadas em hospitais da Grande Florianópolis, no período de

dezembro de 1997 a abril de 2000. - TRH: _P > _0,05 4 ‹ 1 i 1 l

Os

dados

do

presente estudo

demonstraram que

alterações

em

certos fatores

de risco,

como

tabagismo, diabetes mellitus, glicemia alterada, HDL-colesterol diminuído e

medida

cintura/quadril são significativamente mais freqüentes

em

mulheres que

sofreram

IAM

em

relação àquelas internadas por outras causas.

Esses resultados encontrados

concordam

com

os de outros estudos já

amplamente

descritos

na

literatura,

onde

foram considerados importantes fatores

de risco para

doença

aterosclerótica coronariana '°.

No

_{entanto, outros fatores} ~

pesquisados,

como

a

HAS,

nao se manifestaram

no

presente estudo de

forma

significativamente diferente entre os grupos caso e controle.

Para

melhor

análise dos outros fatores de risco, neste estudo as pacientes

foram

pareadas de acordo

com

a idade,

que

teve

uma

média

global de 55,2 anos

(Tabela I).

A

idade é,

sem

dúvida,

um

importante fator de risco cardiovascular.

Embora

as mulheres apresentem

menor

prevalência

de,DAC

em

faixas etárias

mais

jovens

quando comparadas

aos

homens,

a incidência

aumenta

progressivamente

com

a idade, sendo

que

o pico de incidência

da doença

ocorre

cerca

de

cinco a dez anos após o

do

sexo masculino 7.

É

_sabido

_que

_{após a}

menopausa

a prevalência de coronariopatia

aumenta

significativamente,

podendo

isto ser explicado pela proteção estrogênica nas mulheres jovens (que ainda

não

atingiram a menopausa). Dentre as hipóteses

que

tentam explicar este

suposto efeito cardioprotetor dos estrógenos, destacam-se a

melhora do

perfil

lipídico (elevação

do

HDL-colesterol e redução

do

LDL-colesterol), indução de

vasodilatação coronariana e ação sobre a cascata da coagulação, favorecendo a

O

presente estudo

demonstrou

uma

incidência

da

raça branca

em

100%

das mulheres, tanto

em

casos quanto

em

controles (Tabela I), fato este

que

pode

ser

facilmente explicado pelo

predomínio

de descendentes europeus

em

nosso meio.

A

renda familiar e o nível de escolaridade são

medidas

indicativas de nível

sócio-econômico. Acredita-se

que

um

baixo nivel sócio-econômico

pode

ser

um

fator de risco independente para

doença

coronariana '9,

_além

_de

comumente

estar associado a outros fatores de risco,

como

tabagismo, hipertensão e

obesidade 2°.

Em

_{nosso estudo, apesar de a renda familiar ter sido}

_menor

_no

grupo

caso,

não houve

diferença significativa

com

relação ao

grupo

controle

(Tabela I). Já o nível de escolaridade foi

maior

no

grupo caso, resultado este

que

parece ser paradoxal,

uma

vez

que

se acredita

que

em

um

maior

nível cultural,

as

medidas

preventivas

que

levariam a redução dos eventos isquêmicos

do

coração seriam

mais

utilizadas N.

O

tabagismo esteve significativamente

mais

presente entre as pacientes

_do

grupo

caso,

com

um

risco estimado para

IAM

cerca de

20

vezes

maior

em

mulheres fumantes

em

relação às não-fumantes (Figura 1). Para as mulheres, o

tabagismo é o

maior

fator de risco para

doença

arterial coronariana. Estudo

com

11.843

homens

e mulheres

na

faixa etária de

25

a 52 anos, residentes

na

Noruega,

revelou

que

as mulheres

que

fumavam

mais de

20

cigarros por dia

tinham

seis vezes

mais

chance de ter

IAM

do que

as não-fumantes 22.

É

estimado

um

aumento

de três a quatro vezes

no

risco cardiovascular, tanto

em

homens

quanto

em

mulheres fumantes,

quando comparados

a individuos

que

nunca

fumaram

9.

O

_{risco é dose-dependente, tendo-se}

demonstrado que

_a

probabilidade de

IAM

aumentou

de 2,4 vezes naquelas

que

fumavam

15 a

24

cigarros por dia para sete vezes naquelas

que

fumavam

mais

de 25 cigarros

diariamente 23.

Os

_mecanismos

_{pelos quais o cigarro leva à tromboaterogênese}

perfil lipídico (redução

do

HDL-colesterol e elevação

do

LDL-colesterol),

além

do aumento da

agregabilidade plaquetária 24.

No

_{sexo feminino, acrescenta-se}

ainda o efeito anti-estrogênico, através da estimulação da metabolização dos

estrogênios pelo fígado e

da

diminuição da

produção

destes pelos ovários, ação

esta

que

vem

sendo apontada

como

uma

das prováveis causas de

doença

coronariana

em

mulheres

na

pré-menopausa.

O

cigarro, dessa forma,

pode

levar

a

mulher

a

um

estado de

menopausa

precoce,

aumentando

ainda

mais

o risco de

coronariopatia naquelas pacientes de meia-idade 25.

_Por

_{outro lado, observou-se}

que

o

abandono do

tabagismo reduziu acentuadamente o risco dessa doença.

Passados dois a três anos da interrupção

do

hábito de fumar, as ex-tabagistas

têm

risco cardiovascular igual ao das mulheres

que

nunca

fumaram

26.

No

trabalho

em

questão,

não

se evidenciou diferenças

com

relação ao

consumo

de bebidas alcoólicas entre os grupos caso e controle (Figura 1).

Estudos epidemiológicos

têm

considerado

que

a ingestão de quantidades leves a

moderadas

de álcool

(menos que

3 drinks por dia) apresentam

uma

associação

inversa

com

o risco de

morbidade

e mortalidade por

doença

cardiovascular

uando

com

arados à ausência total de

consumo

alcoólico 27 7 efeito esse

ue

parece ser devido principalmente ao

aumento

das taxas de HDL-colesterol 28.

Além

disso, o

consumo

de quantidades

moderadas

de álcool tende a diminuir a

pressão arterial e a inibir a agregação plaquetária 29.

Em

um

_estudo

_que

acompanhou

87.526 enfermeiras durante os anos de 1980 à 1984, demonstrou-se

que

mulheres

que

consumiam

quantidades

moderadas

de álcool tinham

um

risco relativo significativamente

menor

de

doença

coronariana

quando comparadas

àquelas

que nunca beberam

3°.

_Por

_{outro lado,}

em

_{doses maiores o álcool induz}

hipertensão arterial e é

uma

das principais causas de hiperlipemia secundária,

podendo

desse

modo

levar à

doença

arterial coronariana 27. Observou-se, neste

informações sobre o detalhamento tanto

da

quantidade quanto

da

qualidade de

álcool ingerida.

A

prática regular de exercícios físicos

não mostrou

associação significativa

com

doença

coronariana

em

nosso estudo (Figura 1).

Em

alguns estudos

demonstrou-se

que

praticar exercícios é

uma

valiosa

anna

contra as doenças

coronarianas.

Um

estudo 31 realizado

com

mulheres

na pós-menopausa

sugeriu

que

o risco de

IAM

diminuiu

50%

para aquelas

que tinham

um

modesto

gasto

energético

em

tempo

livre, equivalente a 30 a

45

minutos de

caminhada

três

vezes por semana.

A

prática regular de esportes contribui para o controle de muitos outros fatores de risco (“efeito dominó”), por

exemplo

a diminuição

do

LDL-colesterol e dos triglicerídeos,

aumento do

HDL-colesterol, redução

da

glicemia, auxílio

no combate

ao tabagismo, alcoolismo e uso de drogas por seus

efeitos ansiolíticos e antidepressivos, ação anti-hipeitensiva e

combate

à obesidade 32.

Apesar

de a hipertensão arterial sistêmica

(HAS)

ter sido

mais

freqüente nas

pacientes

que

sofreram

IAM

em

relação àquelas

do

grupo controle, essa

diferença

não

se

mostrou

estatisticamente significativa (Figura 2).

Em

mulheres,

a prevalência de

HAS

aumenta predominantemente

com

a idade, sendo que,

acima

dos 75 anos,

em

torno de

80%

destas são portadoras desse distúrbio 33.

A

HAS

aumenta

o risco de

doença

coronariana tanto

em

mulheres quanto

em

homens,

embora,

em

pacientes de meia-idade, seja

mais

comum em

homens

34.

Estima-se

que

o risco

em

pacientes hipeitensas está

aumentado

em

quatro vezes

quando comparadas

a mulheres normotensas 33.

O

_{controle pressórico, por outro}

lado, diminui

em

aproximadamente

25%

o

número

de eventos cardíacos fatais e não-fatais 9.

A

história prévia de diabetes mellitus

(DM)

mostrou

ser

um

importante fator

dos controles (Figura 2).

Além

disso, a

média

de

dosagem

sérica de glicose foi

quase

40%

maior

entre as pacientes

do

grupo caso

em

relação àquelas

do grupo

controle, sendo esta diferença

também

estatisticamente significativa (Tabela II).

Estes achados estão corroborados por outros estudos,

onde

foi

demonstrado que

o risco relativo para

IAM

gerado pelo

DM

nas mulheres fica

em

tomo

de 2,4, sendo amplificado

quando

se

encontram

presentes outros fatores de risco

associados.

O

estudo de

Framingham

apontou

um

risco relativo para

IAM

de 4,9

para mulheres diabéticas,

quando comparadas

às não-diabéticas 35.

O

DM

_é

um

preditor

mais

forte de coronariopatia e carrega

um

pior prognóstico

em

mulheres

quando comparadas

aos diabéticos

do

sexo masculino, sendo maiores as taxas de

infarto recorrente e desenvolvimento de insuficiência cardíaca .

Além

disso,

em

~

mulheres diabéticas os procedimentos de revascularizaçao miocárdica

costumam

ter piores resultados e o risco de mortalidade é

maior

'°.

A

_{presença de}

DM

diminui a proteção vascular estrogênica ao

comprometer

o endotélio, e faz

com

que

a mortalidade por

doença

cardiovascular seja significativamente

maior

entre as diabéticas

do que

entre as não-diabéticas

na pré-menopausa

36.

O

DM

_{tipo 2}

também

se associa freqüentemente a alterações

do

perfil lipídico, principalmente

na

forma

de hipertrigliceridemia e diminuição dos níveis de HDL-colesterol 33.

A

hiperglicemia assintomática

também

tem

sido associada a

maior

risco de

complicações

da

aterosclerose coronariana

em

mulheres 37.

Apesar

de

não

ter havido diferença significativa

com

relação à história

familiar de coronariopatia, esta esteve mais freqüente nas pacientes

do grupo

caso (Figura 2).

A

história familiar de

DAC,

principalmente

quando

prematura,

é

um

potente e independente fator de risco cardiovascular.

Em

mulheres, essa

associação

tem

sido

pouco

estudada 38.

No

_Nurse

's _{Health Study} 39, _verificou-se

que

o risco de

doença

cardiovascular nas mulheres

com

menos

de

60

anos foi

mais

de

60

anos

não

se observou diferença entre os dois grupos.

Mesmo

sendo considerada

um

fator de risco não passível de modificação 2', _{a história familiar}

é

um

fator de risco de grande importância para

doença

arterial coronariana,

devendo sempre

ser pesquisada nos pacientes.

A

média

do

colesterol total obtida

no

atual trabalho foi cerca de

13%

menor

nas mulheres infartadas

quando comparadas

com

as

do grupo

controle (Tabela

II), estando os valores de

ambos

os grupos classificados

como

“valores

limítrofes” ₍₂₀₀

-

239

mg/dl)

segundo

o

Segundo Consenso

Brasileiro sobre Dislipidemias 4°. _{Estes resultados}

_parecem

_{paradoxais, pois}

_normalmente

se

espera níveis maiores de colesterol entre os casos, fato este associado a

um

risco

aumentado

de

doença

arterial coronariana tanto

em

homens

quanto

em

mulheres

34.

_Os

_{níveis de LDL-colesterol estiveram discretamente (cerca de}

_2%)

_mais

aumentados

nas pacientes

do

grupo caso,

sem

haver diferença significativa

em

relação aos controles (Tabela II).

Em

ambos

os grupos a

média

de

LDL-

colesterol

também

esteve dentro dos “valores limítrofes” ₍₁₃₀

-

_{139 mg/dl)} 40.

Diferentemente dos

homens,

o colesterol total e o LDL-colesterol estão

relacionados de

forma

menos

importante ao risco de coronariopatia

em

mulheres, sendo aquelas

com

idade inferior a 65 anos as

mais

susceptíveis 33.

Prosseguindo a análise

do

perfil lipídico, observou-se

que

a

média

das dosagens de HDL-colesterol foi significativamente

mais

baixa (cerca de

_25%)

no grupo

caso

em

relação ao controle (Tabela Il), apesar

da

média

dos valores

de

ambos

os grupos estarem entre os “valores desejáveis” (2 35 mg/dl) 4°.

Baixos

níveis de HDL-colesterol encontram-se associados a

um

risco

cardiovascular

maior

em

mulheres

do que

em

homens,

sendo o HDL-colesterol

um

fator protetor para

ambos

os sexos 9' 34. _{Níveis de HDL-colesterol abaixo de}

50

mg/dl

são apontados

como

o principal distúrbio lipoprotêico preditor de risco

De

maneira

semelhante às dosagens de colesterol total, a

média

dos valores

de

triglicerídeos foi

menor

no grupo

caso (cerca de

20%)

em

relação ao

gupo

controle (Tabela II).

Em

ambos

os grupos essa

média

se

manteve

dentro dos

valores desejáveis (<

200

mg/dl) 4°. _{Esses valores}

_também

_parecem

controversos,

uma

vez

que

alguns autores acreditam

que

níveis elevados de

triglicerídeos

aumentem

o risco para

doença

coronariana.

A

participação direta

da

hipertrigliceridemia

na

aterogênese é ainda discutível.

Alguns

estudos

afirmam que

os triglicerídeos representam

um

fator de risco cardiovascular

independente para mulheres 34.

Em

_{análises univariadas, níveis}

_aumentados

_de

triglicerídeos estão associados a

um

aumento do

risco de coronariopatia

em

homens

e mulheres. Já

em

análises multivariadas, a introdução

de

níveis de LDL-colesterol e HDL-colesterol, assim

como

outros fatores de risco, reduz o

poder

dos triglicerídeos

com

preditor de risco coronariano

em

ambos

os sexos 42.

O

Instituto nacional de

Saúde (NIH)

dos Estados Unidos, a Sociedade Européia

de Aterosclerose e a Sociedade Brasileira de Cardiologia

(Departamento

de

Aterosclerose) estabeleceram

que

valores de triglicerídeos

2

200 mg/dl

são

indicadores de risco coronariano

quando

associados a cifras de LDL-colesterol

2

160

mg/dl

e de HDL-colesterol

S

35 mg/dl 43.

O

Índice de

Massa

Corpórea

(IMC)

é

uma

relação entre o peso e o

quadrado

da

altura

do

paciente, sendo

um

método

desenvolvido

no

século passado para

avaliar qual seria o peso correto de

uma

pessoa

dada

a sua altura.

No

Segundo

Consenso

Brasileiro sobre Dislipidemias (1996), a obesidade foi incluída

como

fator de risco para

doença

arterial coronariana, desde

que

o

IMC

fosse igual

ou

superior a

30

Kg/mz

'ó.

Em

_{nosso estudo, utilizando essa classificação,}

_não

houve

diferença significativa da freqüência de obesidade entre os grupos caso e

controle (Tabela III).

A

média

de

IMC

também

foi semelhante entre os dois

se constituindo

um

fator de risco importante

em

nosso

meio

(Tabela IV).

A

relação entre o grau de obesidade e a incidência de

doença

cardiovascular foi

estabelecida

em

1983,

quando foram

publicados os resultados

da

avaliação

em

5.209

homens

e mulheres

que

participaram

do

estudo de

Framingham

44.

_As

observações feitas

em

um

período de

26

anos revelaram

que

a obesidade é

um

fator de risco para

doença

arterial coronariana, principalmente

em

mulheres.

No

Nurse

's _{Health Study} 45, _{observou-se que mulheres}

com

_peso

30%

_{acima do}

considerado ideal apresentaram risco 3,3 vezes

maior

de

DAC

e

IAM

do que

aquelas

com

peso ideal,

mesmo

após

serem

eliminados outros fatores

como

tabagismo,

HAS,

hipercolesterolemia e

DM.

A

obesidade

também

tem

sido

relacionada a outros fatores de risco para

DAC,

como

DM

e dislipidemia 16.

Outro

índice utilizado para avaliar a obesidade dos pacientes é a

Medida

Cintura/Quadril

(MCQ).

Em

mulheres,

MCQ

>0,8 indica obesidade

do

tipo

~

central, andróide

ou

em

maça

que, para muitos autores, está associada a

maior

risco cardiovascular

quando comparada

ao

IMC

17.

No

_{presente trabalho,}

_quando

se classificaram as pacientes

em

obesas e não-obesas

segundo

a

MCQ,

não

se

observou diferença estatisticamente significativa entre os casos e controles (Tabela III).

No

entanto,

quando

se

comparou

a

média

de

MCQ

entre os dois

grupos, essa diferença se tornou estatisticamente significante,

com

um

aumento

de

aproximadamente

6%

nas mulheres que sofreram

IAM

em

relação àquelas

sem

DAC

(Tabela IV).

A

MCQ

foi preditor mais forte de mortalidade por

doença

coronariana

que

o

IMC

entre mulheres

com

idade entre 55 e

69

anos

no

“Iowa

_Women

's _{Health Study”} 46.

_Comparada

com

_o

_IMC,

_{a obesidade}

abdominal

se correlaciona

melhor

com

acúmulo

visceral de gorduras e

anormalidades metabólicas correlacionadas à obesidade,

que

incluem resistência insulínica, intolerância à glicose, hipertrigliceridemia, hipertensão e

1 n 4' 1 -

Women

s Health Study 6

tambem

verificaram que, nas mulheres

com

obesidade andróide, o risco de

doença

cardiovascular aproxima-se ao dos

homens,

com

maior

prevalência de

_HAS,

intolerância à glicose e dislipidemias.

A

terapia de reposição

hormonal

(TRH)

teve

uma

baixa prevalência tanto

nos casos quanto nos controles,

não

havendo

diferença estatisticamente

significativa entre os dois grupos (Figura 3). Vários estudos epidemiológicos

observacionais

têm

analisado a relação entre

doença

coronariana e

TRH.

A

maioria deles

têm

demonstrado

uma

redução de 30 a

50%

na

mortalidade tanto

cardiovascular quanto global

em

usuárias de estrogênios 47.

_Os

_estrogênios

atuam

de

maneira

benéfica sobre o sistema cardiovascular através de alguns

mecanismos, que

incluem efeitos sobre o

metabolismo

lipídico (diminuição dos

niveis de colesterol total, LDL-colesterol e lipoproteína A,

além do

aumento

dos

níveis de HDL-colesterol), o

metabolismo

dos carboidratos e

da

insulina

(diminuição dos níveis de insulina e da resistência a ela), os vasos sangüíneos

(vasodilatação) e os fatores hemostáticos (diminuição dos níveis de fibrinogênio

e inibidor

do

ativador de plasminogênio tecidual) 18.

O

“Postmenopausal

Estrogen / Progestin Interventions” _(PEPI) 48 foi

um

estudo duplo-cego

randomizado, placebo-controlado, designado para determinar diferenças

em

alguns fatores de risco cardiovasculares selecionados

em

mulheres

na

pós-

menopausa

tratadas

com

placebo, estrogênio

ou

um

de três tipos de regimes

com

estrogênios e progestogênios combinados.

Os

resultados desse estudo revelaram

maiores taxas de HDL-colesterol e triglicerídeos e

menores

taxas de

LDL-

colesterol e fibrinogênio nas pacientes tratadas

com

estrogênio associado

ou não

a progestogênio

em

relação àquelas tratadas

com

placebo,

sem

haver diferenças

significativas entre os níveis de insulina

ou

pressão arterial.

Outro

ensaio duplo-

cego

randomizado, controlado

com

placebo, foi o “Heart

and

Estrogen /

diário de estrogênio eqüino associado ao acetato de medroxiprogesterona e a

taxa

combinada

de

IAM

não-fatal e Óbito por

DAC

em

mulheres pós-

menopáusicas

com

coronariopatia. Esse estudo concluiu

que

o tratamento

hormonal não

diminuiu a taxa geral de eventos coronarianos nessas mulheres,

havendo

um

aumento

paradoxal

na

incidência de eventos cardiovasculares

no

grupo que

recebeu

TRH

no

primeiro ano, e

uma

diminuição de eventos nos anos

quatro e cinco.

Com

base na ausência de benefício cardiovascular e

no

padrão de

aumento

precoce

no

risco de eventos coronarianos, os autores

do

HERS

não

recomendam

iniciar a

TRH

com

o objetivo de prevenção secundária de

DAC.

No

entanto, devido ao padrão favorável dos eventos de

DAC

após vários anos de

tratamento, seria apropriado

que

as mulheres

que

já estivessem recebendo esse

tratamento o mantivessem.

O

HERS

foi o primeiro grande ensaio a avaliar o

efeito

do

tratamento

com

estrogênio e progestogênio

no

risco de eventos de

DAC.

Seus achados diferem dos descritos nos estudos observacionais,

enfatizando a importância de basear as estratégias de tratamento nos ensaios

clínicos randomizados. Esse estudo teve

algumas

limitações, entre as quais o

fato de

não

ter estudado as mulheres

sem

coronariopatia e

não

ter avaliado o

efeito de outras formas de

TRH,

como

o tratamento

com

estrogênio

isoladamente,

comumente

utilizado

em

mulheres submetidas à histerectomia,

ou

outra formulação de estrogênio associado a progestogênio.

É

necessário

prolongar o

acompanhamento

da

coorte

do

HERS

e realizar outros ensaios

randomizados

para esclarecer os efeitos cardiovasculares

do

tratamento

honnonal na pós-menopausa.

O

presente trabalho procurou contribuir

com

o esclarecimento dos principais

fatores de risco

que

estão associados ao infarto

agudo do

miocárdio

em

mulheres

no

nosso meio.

Com

certeza o principal fator limitante

que impediu

a

sedentarismo, foi a

pequena

casuística. Outros dados

que poderiam

ser

melhor

explorados

no

protocolo utilizado seriam mais detalhes acerca

do

consumo

de

álcool e

da

TRH.

É

necessário

não

só

que

se

aumente

futuramente a casuística

deste trabalho,

mas

que

outros estudos sobre

IAM

sejam realizados

em

mulheres, para

que

se possa aprimorar os conhecimentos sobre a fisiopatologia e as condições

que

propiciam o surgimento dessa doença,

com

a finalidade de

reduzir a incidência e as conseqüências das doenças cardiovasculares,

que

ainda

No

presente estudo, observou-se

que

os fatores de risco tabagismo,

diabetes mellitus, glicemia elevada, niveis diminuidos de HDL-colesterol e

medida

cintura/quadril elevada

possuem

associação estatisticamente significativa

com

infarto

agudo do

miocárdio

em

mulheres

no

nosso meio.

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