UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS
PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO MESTRADO PROFISSIONAL EM SAÚDE COLETIVA
GILMA MOREIRA DE SOUSA
CONHECIMENTO E PRÁTICA EM ADMINISTRAÇÃO DE INJEÇÕES
POR VIA INTRAMUSCULAR DOS PROFISSIONAIS DE
ENFERMAGEM DE UNIDADES DE URGÊNCIA DE GOIÂNIA-GO
GOIÂNIA 2015
UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS
PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO MESTRADO PROFISSIONAL EM SAÚDE COLETIVA
GILMA MOREIRA DE SOUSA
CONHECIMENTO E PRÁTICA EM ADMINISTRAÇÃO DE INJEÇÕES
POR VIA INTRAMUSCULAR DOS PROFISSIONAIS DE
ENFERMAGEM DE UNIDADES DE URGÊNCIA DE GOIÂNIA-GO
GOIÂNIA 2015
Na qualidade de titular dos direitos de autor, autorizo a Universidade Federal de Goiás (UFG) a disponibilizar, gratuitamente, por meio da Biblioteca Digital de Teses e Dissertações (BDTD/UFG), sem ressarcimento dos direitos autorais, de acordo com a Lei nº 9610/98, o do-cumento conforme permissões assinaladas abaixo, para fins de leitura, impressão e/ou
down-load, a título de divulgação da produção científica brasileira, a partir desta data. 1. Identificação do material bibliográfico: [ x ] Dissertação [ ] Tese 2. Identificação da Tese ou Dissertação
Autor (a): Gilma Moreira de Sousa E-mail: gilmams@gmail.com
Seu e-mail pode ser disponibilizado na página? [x]Sim [ ] Não Vínculo empregatício do autor UFG
Agência de fomento: Sigla:
País: Brasil UF: Go CNPJ:
Título: Conhecimento e prática em administração de injeções por via intramuscular dos profissionais de enfermagem de unidades de urgência de Goiânia- Go Palavras-chave: Enfermagem, Intramuscular, Local de injeções, urgência, Segurança. Título em outra língua: Knowledge and practice in the administration of intramuscular
injections for nursing professionals in urgency units of Goiâ-nia- Go
Palavras-chave em outra língua: Nursing, Intramuscular, Injection sites, Urgency, Security
Área de concentração: Gestão de Sistemas e Serviços de Saúde Data defesa: (dd/mm/aaaa) 13/03/2015
Programa de Pós-Graduação: Mestrado Profissional em Saúde Coletiva-UFG Orientador (a): Dra. Ana Luiza Neto Junqueira
E-mail: Ananeto.fen@gmail.com Co-orientador
(a):*
E-mail:
*Necessita do CPF quando não constar no SisPG 3. Informações de acesso ao documento:
Concorda com a liberação total do documento [x ] SIM [ ] NÃO1
Havendo concordância com a disponibilização eletrônica, torna-se imprescindível o en-vio do (s) arquivo (s) em formato digital PDF ou DOC da tese ou dissertação.
O sistema da Biblioteca Digital de Teses e Dissertações garante aos autores, que os ar-quivos contendo eletronicamente as teses e ou dissertações, antes de sua disponibilização, receberão procedimentos de segurança, criptografia (para não permitir cópia e extração de conteúdo, permitindo apenas impressão fraca) usando o padrão do Acrobat.
________________________________________ Data: 12 / 05 / 2015 Assinatura do (a) autor (a)
1 Neste caso o documento será embargado por até um ano a partir da data de defesa. A extensão deste prazo suscita justificativa junto à coordenação do curso. Os dados do documento não serão disponibilizados durante o período de embargo.
GILMA MOREIRA DE SOUSA
CONHECIMENTO E PRÁTICA EM ADMINISTRAÇÃO DE INJEÇÕES
POR VIA INTRAMUSCULAR DOS PROFISSIONAIS DE
ENFERMAGEM DE UNIDADES DE URGÊNCIA DE GOIÂNIA-GO
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da Pró-Reitoria de Pesquisa e Pós-Graduação da Universidade Federal de Goiás para obtenção do título de Mestre em Saúde Coletiva.
Área de Concentração: Gestão de Sistemas e Serviços de Saúde. Linha de Pesquisa: Promoção e educação em Saúde
Orientadora: Profa. Dra. Ana Luiza Neto Junqueira
GOIÂNIA 2015
Sousa, Gilma Moreira de
Conhecimento e prática em administração de injeções por via intramuscular dos profissionais de enfermagem de unidades de urgência de GoiâniaGo [manuscrito] / Gilma Moreira de Sousa. -2015.
78 f.: il.
Orientador: Profa. Dra. Ana Luiza Neto Junqueira.
Dissertação (Mestrado) - Universidade Federal de Goiás, Pró-reitoria de Pós-graduação (PRPG) , Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva (Profissional), Goiânia, 2015.
Bibliografia. Anexos. Apêndice.
Inclui siglas, abreviaturas, gráfico, tabelas, lista de figuras, lista de tabelas.
1. Enfermagem. 2. Intramuscular. 3. Local de injeções. 4. Urgência. 5. Segurança. I. Junqueira, Ana Luiza Neto, orient. II. Título.
GILMA MOREIRA DE SOUSA
CONHECIMENTO E PRÁTICA EM ADMINISTRAÇÃO DE INJEÇÕES
POR VIA INTRAMUSCULAR DOS PROFISSIONAIS DE
ENFERMAGEM DE UNIDADES DE URGÊNCIA DE GOIÂNIA-GO
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da Pró-Reitoria de Pesquisa e Pós-Graduação da Universidade Federal de Goiás para obtenção do título de Mestre em Saúde Coletiva.
Aprovada em: 13/ 03/ 2015.
BANCA EXAMINADORA
Prof.ª Dr.ª Ana Luiza Neto Junqueira – Orientadora e Presidente da Banca Mestrado Profissional em Saúde Coletiva- Universidade Federal de Goiás
Prof.º Dr. Marcos André de Matos Membro Efetivo Externo Faculdade de Enfermagem – Universidade Federal de Goiás
Prof.ª Dr.ª Ana Lúcia Queiroz Bezerra Membro Efetivo Interno Mestrado Profissional em Saúde Coletiva – Universidade Federal de Goiás
Prof.ª Dr.ª Márcia Maria de Souza Membro Suplente Interno Mestrado Profissional em Saúde Coletiva- Universidade Federal de Goiás.
Prof.ª Dr.ª Karlla Antonieta Amorim Caetano Membro Suplente Externo
Faculdade de Enfermagem – Universidade Federal de GoiásDEDICATÓRIA
Dedico aos meus pais, José Moreira (in memoriam) e Maria Abadia meus maiores mestres na vida e exemplo de ética e responsabilidade. À vocês minha eterna gratidão.
AGRADECIMENTOS
A Deus, autor da vida, por conceder-me a oportunidade de concluir este trabalho.
A minha orientadora prof.ª Dr.ª Ana Luiza Neto Junqueira pela atenção, compreensão, por compartilhar comigo os seus conhecimentos e pela confiança em mim depositada.
Aos meus filhos amados Arthur e Vitor, por estarem sempre ao meu lado, pelo incentivo, compreensão e apoio no desenvolvimento deste estudo.
Aos meus irmãos: Gilvan, Gilvamar, Gildemar, Gildivan, Gildeon, Gílcima e Gildina que sempre apoiaram e acreditaram na minha vitória.
Aos colegas do mestrado, pela convivência e trocas de conhecimentos.
A todos os professores e funcionários do Mestrado Profissional em Saúde Coletiva –UFG pela eficiência, solicitude, e pelo conhecimento compartilhado.
Aos professores da Faculdade de Enfermagem: Dr. Marcos André de Matos, Dr.ª Márcia Maria de Souza, Dr.ª Ruth Minamisava, Dr.ª Sheila Araújo Teles pelas contribuições na construção do instrumento de coleta usados nesta pesquisa.
A Prof.ª Dr.ª Ana Elisa Bauer de Camargo Silva, Prof.ª Dr.ª Márcia Maria de Souza, Prof.ª Dr.ª Karlla Antonieta Amorim Caetano, Prof.ª Dr.ª Ana Lúcia Queiroz Bezerra e o Prof.º Dr. Marcos André de Matos pelas contribuições e sugestões dadas a este estudo.
À minha querida amiga Solange Aparecida Guimarães pelas contribuições a este estudo. À Priscila dos Santos Junqueira por ter digitado os dados coletados, contribuição ímpar nesta pesquisa.
Aos colegas de trabalho do CAIS Jardim Guanabara III e Centro de Saúde Câmpus Samambaia pelo apoio e compreensão.
A Secretaria Municipal de Saúde de Goiânia, aos diretores dos CAIS, CIAMS e UPA que permitiram a realização da coleta dos dados nas unidades.
A todos os profissionais de enfermagem das unidades pré-hospitalares fixas de urgência clínica e pediátrica pela delicadeza ao aceitar responder ao questionário utilizado na coleta de dados desta pesquisa. O meu reconhecimento e gratidão.
EPÍGRAFE
“A Enfermagem é uma arte; e para realizá-la como arte, requer uma devoção tão exclusiva, um preparo tão rigoroso, quanto a obra de qualquer pintor ou escultor; pois o que é tratar da tela morta ou do frio mármore comparado ao tratar do corpo vivo, o templo do espírito de Deus? É uma das artes; poder-se-ia dizer, a mais bela das artes”! Florence Nightingale.
SOUSA, G.M. Conhecimento e prática em administração de injeções por via
intramuscular dos profissionais de enfermagem de unidades de urgência de
Goiânia-Go [Dissertação]. Goiânia (GO): Mestrado Profissional em Saúde
Coletiva Universidade Federal de Goiás, Goiânia; 2015
RESUMO
Objetivo: Analisar as práticas e conhecimentos em administração de medicamentos por via intramuscular entre enfermeiros e auxiliares/técnicos de enfermagem em unidades pré-hospitalares fixas de urgência de Goiânia-Go Metodologia: estudo descritivo, exploratório de corte transversal, a pesquisa foi realizada no período de fevereiro a maio de 2014. A população do estudo constituiu-se deenfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem das unidades pré-hospitalares fixas de urgência clínica e pediátrica de Goiânia-Go, foi investigado os dados sócios demográficos, conhecimentos adquiridos na formação profissional e a prática clínica na execução das técnicas de administração de medicamento por via intramuscular (IM). Resultados: participaram do estudo 176 profissionais de enfermagem, sendo 58 enfermeiros e 111 técnicos de enfermagem e sete auxiliares de enfermagem. Sendo 91,5% do sexo feminino com idade média entre 31 e 40 anos e 60,3% possuíam até 10 anos de atuação na enfermagem. 99,0% dos auxiliares/técnicos de enfermagem citaram que realizavam a administração de medicamento por via IM regularmente, enquanto que os enfermeiros, 32,7% raramente e 5,2% nunca o faziam. O músculo deltoide (100% e 95,6%) e dorso glúteo (96,6% e 98,1%) foram as regiões mais citadas pelos enfermeiros e auxiliares/técnicos de enfermagem como conhecimento adquirido durante o curso de formação profissional, 29,4% dos enfermeiros e 32,3% dos auxiliares/técnicos de enfermagem citaram que não conheceram a técnica ventro glútea enquanto estudantes. Os critérios citados para a escolha do local da administração do medicamento foram: o volume da droga, tamanho da musculatura, tamanho da agulha, espessura do tecido adiposo, preferência do usuário, e prática cotidiana do serviço. Sendo que a prática cotidiana foi mais citada pelos auxiliares/técnicos de enfermagem (27,1%) já pelos enfermeiros foi de 8,6%, esta diferença foi estatisticamente significante (p=0,005). A região dorso glútea apresentou como a mais utilizada para administração de medicamento IM em adultos, tanto pelos enfermeiros (56,6%) quanto pelos auxiliares/técnicos de enfermagem (69,8%). A experiência dos enfermeiros na administração de medicamento em todas as regiões foi de 64,9% enquanto dos auxiliares/técnicos foi de 41,0% sendo esta uma diferença entre as categorias estatisticamente significante (p=0,003). Conclusão: Verificou-se que a administração do medicamento IM não são executadas de acordo com o preconizado na literatura, grande parte dos enfermeiros e auxiliares/técnicos de enfermagem alegaram que os conhecimentos adquiridos durante a formação profissional em relação à administração de medicamento injetáveis por via IM foram insuficientes para a atuação na prática profissional. As regiões mais utilizadas para a administração de medicamento IM foram a dorso glútea em crianças e adultos e a vasto lateral da coxa em recém-nascidos e lactentes. A pouca adesão dos profissionais de enfermagem, na administração de medicamentos na região ventro glútea foi justificada pela insegurança na execução da técnica e pela falta de conhecimentos na identificação correta do local. Portanto o resultado desse estudo evidencia a necessidade de investimentos em educação permanente, fazendo com que os profissionais de enfermagem atuem de forma segura e ética nas atividades do cotidiano. A atuação da enfermagem exige práticas reflexivas, baseadas em evidências cientificas, que garanta a segurança do profissional e do paciente.
SOUSA, G.M. Knowledge and practice in the administration of
intramuscular injections for nursing professionals in urgency units of
Goiânia-Go [Dissertation]. Goiânia (GO): Professional Master’s degree in
collective health Universidade Federal de Goiás, Goiânia; 2015
ABSTRACT
Objective: To analyze the practices and knowledge in administration medication intramuscularly between nurses and nursing auxiliaries/ technicians in fixed pre-hospital emergency units of Goiânia -Go Methodology: descriptive, exploratory cross-sectional study, the research was conducted in the period February to May 2014. the study population consisted of nurses, technicians and nursing auxiliaries of fixed pre- hospital units and pediatric clinical urgency of Goiânia -Go , was investigated demographic data partners, knowledge acquired in vocational training and clinical practice in the conduct of drug delivery techniques intramuscularly ( IM ). Results: the study 176 nursing professional, 58 nurses and 111 nursing technicians and seven nursing auxiliaries. And 91.5% were female with an average age between 31 and 40 years and 60.3% had up to 10 years of experience in nursing. 99.0% of nursing auxiliaries / technicians mentioned that perform the IM for drug delivery regularly, while nurses, 32.7% and 5.2% rarely ever do. The deltoid muscle (100% and 95.6%) and dorsal gluteal (96.6% and 98.1%) were the regions that nurses and nursing auxiliaries / technicians, respectively said it had more information and practice during the course formation. 29.4 % of nurses and 32.3 % of nursing auxiliaries / technicians cited who did not know the technical ventral gluteal while students. The criteria cited for choosing the drug administration site were: the volume of the drug, size of muscles, needle size, thickness of fat tissue, user preference, and the service daily practice. Since the daily practice was mention
ed more often by auxiliaries / technicians nursing (27.1%) already by nurses was 8.6%, this difference was statistically significant (p=0.005). The dorsal gluteal region back is the most used IM to drug use in adults, both by nurses (56.6%) and by auxiliarie / technicians nursing (69.8%). The experience of nurses in drug delivery in all regions was 64.9% while the auxiliaries / technicians nursing was 41.0% which is statistically significant difference between the categories (p=0.003). Conclusion It was found that the IM medication administration are not implemented in accordance with the recommendations in the literature, for much of the nurses and nursing auxiliaries / technicians claiming that the knowledge acquired during the training were insufficient to act in professional practice. The regions most commonly used drug for IM administration were dorsal gluteal in children and adults and the vastus lateralis thigh in neonates and infants. Poor adherence of nursing professionals, medication administration in the ventral gluteal region was justified by the insecurity in the technical implementation and the lack of knowledge in the correct identification of the place. Therefore the result of this study highlights the need to invest in continuing education , making nursing professionals to act safely and ethically in daily activities the role of nursing requires reflective practices based on scientific evidence , to ensure the safety of the professional and the patient.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Trajeto da agulha através das camadas da pele até o músculo... 25
Figura 2 Região Deltoide ... 27
Figura 3 Região Vasto Lateral da Coxa ... 28
Figura 4 Região Dorso Glúteo ... 29
Figura 5 Região Ventro Glútea ... 31
Figura 6 Mapa do município de Goiânia, segundo divisão em Distritos Sanitários ... 37
Figura 7 Frequência de enfermeiro e auxiliares/técnicos de enfermagem que realizam a administração de medicamentos IM, em unidades pré-hospitalares fixas de urgência no município de Goiânia-GO – 2014... 42
Figura 8 Sitio utilizado pelos enfermeiros técnicos/auxiliares de enfermagem na administração de medicamentos com características leitosa, nas unidades pré-hospitalares fixas de urgência no município de Goiânia-GO... 47
Figura 9 Sitio utilizado pelos enfermeiros e técnicos/auxiliares de enfermagem na administração de medicamentos com características oleosa, nas unidades pré-hospitalares fixas de urgência no município de Goiânia-GO... 48
Figura 10 Sitio utilizado pelos enfermeiros e técnicos/auxiliares de enfermagem na administração de medicamentos com características aquosa, nas unidades pré-hospitalares fixas de urgência no município de Goiânia-GO... 48
LISTA DE QUADRO E TABELAS
Quadro -1 Número de profissionais de enfermagem que trabalham em unidades pré-hospitalares fixas de urgência da Secretaria Municipal de Saúde de Goiânia, de acordo com horário de trabalho, e participação no estudo no período de fevereiro a maio-2014... 38 Tabela -1 Características sociodemográficas dos 176 profissionais de enfermagem
em unidades pré-hospitalares fixas de urgência no município de Goiânia-GO – 2014... 41 Tabela -2 Conhecimentos e práticas dos enfermeiros e auxiliares/técnicos de
enfermagem na administração de medicamento IM, em unidades pré-hospitalares fixas de urgência de Goiânia-GO- 2014... 44
Tabela -3 Conhecimentos e práticas dos enfermeiros e auxiliares/técnicos de enfermagem na administração de medicamento IM, de acordo com volume e características do fármaco, ciclo de vida e estrutura física do indivíduo, em unidades pré-hospitalares fixas de urgência de Goiânia-GO- 2014... 46
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
CAIS Centro de Atenção Integrada à SaúdeCEP Comitê de Ética em Pesquisa
CIAMS Centro Integrado de Assistência Médica Sanitária CEP Comitê de Ética em Pesquisa
COFEN Conselho Federal de Enfermagem
D Deltoide
DCN Diretrizes Curriculares Nacionais
DCN/ENF Diretrizes Curriculares Nacionais para o curso de graduação enfermagem DG Dorso Glútea
EPS Educação Permanente em Saúde EUA Estados Unidos da América
GO Goiás
IM Intramuscular
IMC Índice de Massa Corpórea
KG Quilograma
LDB Lei de Diretrizes e Base da Educação Nacional ML Mililitro
MS Ministério da Saúde
OMS Organização Mundial da Saúde
PNSP Programa Nacional de Segurança do Paciente SAMU Serviço de Atendimento Móvel de Urgência
SIATE Sistema Integrado de Atendimento ao Trauma e Emergência SMS Secretaria Municipal de Saúde
SPSS Statistical Package For The Social Windows SUS Sistema Único de Saúde
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido UBS Unidade Básica de Saúde
UFG Universidade Federal de Goiás UPA Unidade de Pronto Atendimento VG Ventro Glútea
SUMÁRIO DEDICATÓRIA AGRADECIMENTO EPÍGRAFE RESUMO ABSTRACT LISTA DE FIGURAS
LISTA DE QUADROS E TABELAS LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
1 INTRODUÇÃO……….. 14 2 JUSTIFICATIVA………... 17 3 OBJETIVOS………... 19 3.1 Geral………. 19 3.2 Específicos……… 19 4 REFERENCIAL TEÓRICO………. 20
4.1 Segurança na Administração de Medicamentos ………. 20
4.2 Complicações Resultantes da Administração de Medicamentos IM……….. 22
4.3 Administração de Medicamentos Via IM………. 24
4.3.1 Região Deltoide……… 26
4.3.2 Região Vasto Lateral da Coxa……….. 27
4.3.3 Região Dorso Glútea………. 28
4.3.4 Região Ventro Glútea ou Técnica de Hochstetter……… 30
4.4 Aspectos Éticos da Enfermagem na Administração de Medicamentos……. 32
4.5 Formação Básica dos Profissionais da Enfermagem ……….. 32
5 METODOLOGIA……….. 36 5.1 Local do Estudo………... 36 5.2 População Alvo……… 37 5.2.1 Critérios de Inclusão………. 38 5.3 Amostras...………... 39 5.4 Variáveis..………. 39 (Continua)
SUMÁRIO
(Continuação)
5.5 Coleta de Dados……… 39
5.6 Análise dos Dados………. 40
5.7 Aspectos Éticos……….. 40 6 RESULTADOS………. 41 7 DISCUSSÃO……….. 49 8 CONCLUSÕES……….. 56 9 CONSIDERAÇÕES FINAIS……… 57 9.1 Sugestões……….. 58 REFERÊNCIAS……… 59 APÊNDICES………... 63 APÊNDICE A Questionário……… 63
APÊNDICE B Termo de Consetimento Livre e Esclarecido……….. 65
ANEXOS………. 68 ANEXO A - Parecer Consubstanciado do CEP
ANEXO B- Encaminhamento da SMS para Distrito Sanitário Oeste ANEXO C- Encaminhamento da SMS para Distrito Sanitário Sul
ANEXO D- Encaminhamento da SMS para Distrito Sanitário Campinas Centro ANEXO E- Encaminhamento da SMS para Distrito Sanitário Norte
ANEXO F- Encaminhamento da SMS para Distrito Sanitário Sudoeste ANEXO G- Encaminhamento da SMS para Distrito Sanitário Leste ANEXO H- Encaminhamento da SMS para Distrito Sanitário Noroeste
1-INTRODUÇÃO
A prática de administração de medicamento, por via parenteral, teve início no século XIX, sendo que, inicialmente, era um procedimento restrito aos profissionais de medicina e posteriormente foi repassada para a enfermagem e a outros profissionais da área da saúde (DUQUE; CHAGAS, 2009).
Atualmente, a equipe de enfermagem é a principal responsável pela administração de medicamentos. No Brasil, a função do preparo e administração de medicamentos na maioria das instituições de saúde é executada por técnicos e auxiliares de enfermagem, que estão amparados pela lei do exercício profissional de nº 94.406/87, sendo executado sob a supervisão do enfermeiro (COIMBRA; CASSIANI, 2001).
A Organização Mundial de Saúde OMS (2006) estima que, anualmente, são administradas 16 bilhões de injeções, tanto com fins preventivos quanto curativos. É um dos procedimentos mais rotineiros das atividades exercidas pelos profissionais de enfermagem, todavia é um procedimento invasivo, que deve ser executado com conhecimentos de anatomia humana, fisiologia, bioquímica e farmacologia, além da habilidade para executar a técnica (FAKIH; FREITAS; SECOLI, 2009; FRANCO et al, 2010; MENESES; MARQUES, 2007).
A escolha para a administração segura do medicamento intramuscular (IM) depende da avaliação adequada da musculatura, considerando os seguintes aspectos: desenvolvimento do músculo, acessibilidade do local da punção, distância em relação a vasos e nervos importantes, capacidade da musculatura para absorção do medicamento a ser injetado, espessura do tecido adiposo, idade do indivíduo, irritabilidade da droga e atividade exercida pelo paciente, além da seleção da agulha no tamanho adequado (GODOY; NOGUEIRA; MENDES, 2004; MENESES; MARQUES, 2007; SMALL, 2004).
A musculatura deve ser livre de fibrose, edemas, hiperemia ou calor (CASSIANI; RANGEL1999). Os músculos recomendados à aplicação de medicamento IM em crianças acima de dois anos e adultos, na ordem de segurança devem ser glúteos médio e mínimo, os quais constituem a região ventro glúteo (VG); o glúteo máximo, que corresponde à região dorso glúteo (DG); o quadríceps femoral, localizado na região vasto lateral da coxa (VLC) e o Deltoide (D) (BEYEA; NICOLL, 1995; CASSIANI; RANGEL, 1999; DALMOLIN et al, 2013).
O músculo deltoide deve ser o local de última escolha para administrar medicamento intramuscular, por ser um músculo pequeno, intolerante a substâncias irritáveis e com um risco
potencial de lesionar os nervos axilar, radial e ulnar e artérias braquial e axilar, podendo comprometer a função motora do braço. São comuns complicações pós a administração de medicamento na região deltoide, apesar das recomendações na literatura a respeito dos riscos ao utilizar este músculo (CASSIANI; RANGEL, 1999; DA SILVA; VAZ, 2013).
A região VLC, foi indicada pela primeira vez por Turner, em 1920, como alternativa segura devido as contra indicações das regiões D e DG, recomendada especialmente para crianças, por ser um músculo bem desenvolvido e de fácil localização, tanto para o profissional como para o usuário que faz auto aplicação de medicamento IM. Essa região não está livre de complicações, além da dor mais acentuada, principalmente em adultos, há risco de lesionar estruturas neurovasculares quando o local da aplicação não é delimitado corretamente e o comprimento da agulha é divergente com o tamanho da musculatura (CASTELLANOS, 1977).
A região DG é o local usado tradicionalmente. Entretanto, nesta região estão presentes estruturas importantes como vasos sanguíneos calibrosos e nervos superficiais e profundos como o nervo isquiático e a artéria glútea superior, sendo relacionados com a maioria das complicações pós administração de medicamentos IM. Ainda, a camada de tecido adiposo é espessa variando de um a nove centímetro (cm), sendo um fator de risco para eventos adversos, pois quando o fármaco é injetado no tecido subcutâneo causa dor e a absorção é prejudicada, podendo apresentar reatogenicidade no local como irritação, edema e necrose de tecido (COCOMAN; MURRAY, 2010; GREENWAY, 2004).
A região VG foi descrita pela primeira vez em 1954, pelo anatomista suíço Von Hochstetter e seus colaboradores, que realizaram profunda investigação anatômica na região glútea com a intenção de explicar os acidentes decorrentes da aplicação de medicamentos intraglútea. Concluiu-se ser esta a região mais indicada, por apresentar menor risco. Essa região é delimitada pela espinha ilíaca ântero-superior; grande trocanter e crista ilíaca superior, sendo recomendada para administração de medicamentos IM em indivíduos idosos, magros e crianças (CARTER-TEMPLETON; MCCOY, 2008; DALMOLIN et al, 2013).
A região VG é descrita na literatura como um local seguro e adequado, por apresentar ausência de nervos e vasos calibrosos diminuindo a ocorrência de lesões neurais e vasculares importantes. Sendo a musculatura grande, bem definida e demarcada, a camada de tecido adiposo é menos espessa, diminuindo a possibilidade de depósito do medicamento no tecido subcutâneo. Além disso, os músculos glúteo médio e mínimo, presentes nesta região, são bem desenvolvidos tanto em adultos quanto em crianças. O sítio é de fácil localização e tem sido
associado à menor dor durante e após a administração de injeções (DALMOLIN et al, 2013; GREENWAY, 2004; HEMSWORTH, 2000).
Em pacientes acamados, devido a posição da VG, o risco de infecção é menor se comparado a DG, e por isso é o local mais apropriado à administração de medicamento IM (DALMOLIN et al, 2013; GREENWAY, 2004; HEMSWORTH, 2000).
Devido as várias vantagens quando comparada a outras regiões, a VG tem sido recomendada por muitos autores como sendo a de primeira escolha para administração de medicamento IM (DALMOLIN et al, 2013; DA SILVA; VAZ, 2013; GODOY; NOGUEIRA; MENDES 2004; GREENWAY, 2004; JUNQUEIRA et al, 2010; MENESES; MARQUES, 2007).
Na administração de medicamento IM, de forma segura, deve-se considerar a característica da droga, o volume compatível com o tamanho da musculatura escolhida, massa corpórea, sexo e tamanho adequado da agulha, que deve ultrapassar o tecido adiposo e depositar o medicamento na musculatura profunda (COCOMAN; MURRAY, 2008; HEMSWORTH, 2000; HUNTER, 2008).
Para a garantia de maior segurança no preparo e administração dos medicamentos é recomendado a checagem dos “nove certos, ” a saber: medicamento certo, dose certa, hora certa, paciente certo, via certa, local certo, razão certa, frequência certa e registro certo, garantindo assim a redução e prevenção de danos, e menor risco de reações adversas (BOURBONNAIS; CASWELL, 2014).
2- JUSTIFICATIVA
Nas unidades pré-hospitalares fixas de urgência clínica e pediátrica de Goiânia, há grande demanda de pacientes que são acolhidos de acordo com as diretrizes da política de humanização do Sistema Único de Saúde (SUS), a qual preconiza o acolhimento com a classificação de risco realizada pelo enfermeiro que avalia o usuário e classifica a gravidade (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2011).
Oliveira et al (2011), realizaram um estudo em hospital de urgência e emergência e constataram que 5,0% dos procedimentos de enfermagem foi a administração de medicamento IM.
A terapêutica medicamentosa é uma aliada no processo de alívio da dor e na recuperação da saúde, sendo comum a indicação de medicamentos por via IM por apresentar uma absorção rápida (AZEVEDO FILHO et al, 2012; COCOMAN; MURRAY, 2008; HUNTER, 2008). Baseado nas reflexões a respeito dos locais de administração de medicamento IM e a escassez de estudos que apontem a prática e o conhecimento dos profissionais de enfermagem, quanto à administração de medicamentos IM, sendo este um procedimento com riscos de acidentes. O conhecimento na escolha de um compartimento muscular seguro para administração de medicamentos é fundamental na redução de agravos para a população, o que nos levou a desenvolver esta pesquisa em unidades pré-hospitalares fixas de urgência de Goiânia-Go. Decidiu-se identificar o conhecimento e a prática dos profissionais de enfermagem na administração de medicamentos por via intramuscular, conhecer os critérios de escolha do local para administração de medicamentos por via intramuscular e identificar possíveis fatores que interferem na escolha da administração de medicamentos na região VG, e também identificar as regiões mais utilizadas. Além disso, sugerir medidas que orientem os profissionais de enfermagem na escolha do local para aplicação de medicamento por via IM, que possa contribuir na realização desse procedimento com menos sofrimento e maior segurança para o paciente.
Portanto, esta pesquisa partiu da perspectiva das questões: Quais são os fatores que influenciam os profissionais de enfermagem na escolha da região para administração de medicamentos IM? A escolha é segura de acordo com as evidências científicas? Os conhecimentos dos profissionais estão adequados para essa prática?
Esperamos que o resultado desta investigação possa contribuir na identificação das necessidades dos profissionais na atualização das técnicas de administração de medicamentos
por via intramuscular e na adesão pela região mais segura, contribuindo para a melhoria da qualidade dos cuidados de enfermagem prestados aos usuários dos serviços de saúde.
3- OBJETIVOS 3.1- Objetivo Geral
Analisar as práticas e conhecimentos em administração de medicamentos por via intramuscular entre enfermeiros e auxiliares/técnicos de enfermagem em unidades pré-hospitalares fixas de urgência de Goiânia-GO.
3.2- Objetivos Específicos:
Verificar o conhecimento dos profissionais de enfermagem a respeito da administração de medicamentos intramusculares;
Identificar os critérios de escolha do local para administração de medicamentos via intramuscular;
Identificar as regiões mais utilizadas pelos profissionais de enfermagem na administração de medicamentos por via intramuscular;
Averiguar possíveis fatores que interferem na escolha da região ventro glútea para a administração de medicamentos IM.
4- REFERENCIAL TEÓRICO
Foram abordados os aspectos teóricos relativos à segurança na administração de medicamentos, complicações resultantes da administração de medicamento IM, os músculos indicados para a administração de medicamentos IM, os aspectos éticos da equipe de enfermagem em relação a administração de medicamentos assim como a formação básica dos profissionais de enfermagem.
A equipe de enfermagem é composta pelo enfermeiro, técnico de enfermagem, auxiliar de enfermagem e parteira com níveis de conhecimentos e habilidades distintas, o enfermeiro possui formação superior, sendo responsável pela supervisão, orientação e direção dos demais membros da equipe de enfermagem, além da assistência aos pacientes graves, procedimentos de maior complexidade técnica e prescrição da assistência de enfermagem (BRASIL, 1987). O técnico de enfermagem possui formação técnica, executa atividades de enfermagem de nível médio e o auxiliar de enfermagem executa procedimentos simples, ambos sob a supervisão do enfermeiro (BRASIL, 1987).
4.1 Segurança na Administração de Medicamentos
Nas últimas décadas, a segurança e a qualidade da assistência à saúde tem sido uma preocupação global. Políticas públicas foram criadas para diminuir os danos causados durante os cuidados de saúde. A OMS lançou em 2004 o programa Aliança Mundial de Segurança do Paciente recomendando aos países membros a adoção de medidas de segurança e melhoria da assistência prestadas nos serviços de saúde (WHO, 2010).
A OMS orienta a redução na indicação de medicamentos injetáveis, que estes sejam administradas de forma segura sem causar danos ao paciente, também evitar a exposição do trabalhador da saúde a riscos, e o descarte dos resíduos perfuro cortantes devem ser realizados de forma segura, evitando prejuízos ao meio ambiente e a coletividade (WHO, 2010).
No tocante, a segurança nas duas últimas décadas, houve grandes avanços tecnológico na área da saúde e no conhecimento de doenças, mas os avanços na formação dos profissionais de saúde não seguem o mesmo ritmo, especialmente em relação a prestação de cuidados seguros. Para enfrentar este desafio a OMS construiu em parceria com associações de profissionais de saúde, associações estudantis, universidades e escolas de saúde o Guia multiprofissional curriculum segurança do paciente, o qual orienta profissionais, educadores e estudantes sobre prestação de cuidados seguros (WHO, 2011).
No Brasil, o Ministério da Saúde publicou, em 01 de abril de 2013, a portaria de nº 529/13, instituindo o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP), o qual orientando que os cuidados à saúde devem ser prestados com segurança, reduzindo os riscos de danos associados aos cuidados (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2013).
Os erros no que se refere a medicamento são muito frequentes, tanto no ambiente hospitalar como ambulatorial. Nos Estados Unidos ocorrem 7.000 mortes por ano, decorrente de erros de medicamentos. Em cada paciente internado ocorre a pelo menos um erro de medicamento por dia (BOURBONNAIS; CASWELL, 2014).
A prática da terapia medicamentosa é um sistema complexo, com vários processos interligados, interdependentes e construídos por uma equipe multiprofissional, tais como médicos, farmacêuticos, técnicos em farmácia, enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem que compartilham o objetivo de prestar um cuidado seguro e que o uso do medicamentoalcance o efeito terapêutico desejado melhorando a saúde do paciente (FRANCO et al, 2010).
A terapia medicamentosa passa por várias etapas. Inicia-se com a prescrição do medicamento, transcrição, dispensação, distribuição, preparo e administração, monitorização e vigilância do paciente (FRANCO et al, 2010; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2013).
Os erros no processo da terapia medicamentosa podem ocorrer em qualquer etapa, comprometendo a segurança do paciente e a qualidade do cuidado. As consequências destes eventos podem resultar no aumento da morbimortalidade e elevação nos custos do tratamento. A atuação da equipe de enfermagem é mais frequente, na etapa final desse processo, no preparo, na administração e monitorização. Erros ocorridos durante as outras etapas podem ser percebidos nesta fase, aumentando a responsabilidade da equipe de enfermagem na garantia da segurança do paciente ao receber uma terapia medicamentosa (FRANCO et al, 2010; MIASSO; CASSIANI, 2000).
As causas dos erros podem estar centradas na organização do sistema ou no profissional de saúde. Quando a falha é no sistema, há no ambiente de trabalho fatores que predispõem ao erro tanto individual, como no trabalho em equipe (BOURBONNAIS; CASWELL, 2014; FRANCO et al, 2010).
Marques et al (2008) citam fatores que aumentam a probabilidade de erros de medicamento como déficit de profissional, sobrecarga de trabalho, carga horária pesada, grande número de pacientes com nível complexo de necessidades e em uso de vários medicamentos e complexidades tecnológicas para o cuidado. Há também as causas relacionadas às falhas de
material e a estrutura física do ambiente de trabalho, como: iluminação inadequada e ruídos que podem contribuir na interrupção dos procedimentos. Já os erros centrados no profissional, ocorrem por falha humana, lapso de atenção especialmente em contextos de sobrecarga de trabalho, e também por negligência, imperícia e imprudência (OLIVEIRA; LUPPI; ALVES, 2010).
Oliveira; Luppi; Alves (2010) relatam que os profissionais têm medo de notificar os erros ocorridos durante a assistência, pois estas notificações, que deveriam ser analisadas para identificar as causas e corrigi-las, geralmente são usadas para punir os profissionais.
Estudo multicêntrico realizado no Brasil em 2008, encontrou um percentual de 30,24% de erros de medicação, sendo erros de horário, de doses, de medicamentos, da via, de paciente, sendo o erro mais prevalente o de horário (MARQUES et al, 2008).
Encontram-se amplos relatos na literatura sobre estes tipos de erros, inclusive com percentual para cada tipo. O mesmo não acontece sobre as complicações oriundas da execução da técnica de administração de medicação IM. Não é comum as pessoas retornarem aos serviços de saúde com queixas de complicações após receber o medicamento IM, pois às vezes atribuem os sintomas como algo natural ao procedimento, e somente os casos graves procuram os serviços, sendo que nem sempre é o mesmo serviço onde foi realizado o procedimento (CASSIANI; RANGEL, 1999).
Na administração de medicamentos IM, além das recomendações feitas pela OMS para a segurança no procedimento, é fundamental que o profissional tenha habilidade para executar a técnica de forma correta, ser capaz de identificar todas as estruturas de risco envolvidas na administração de injeção IM, a avaliação da musculatura adequada de acordo com o sexo, idade e peso do paciente, tipo e volume da droga a ser aplicado, escolha do tamanho da agulha, considerando a massa corpórea do paciente, garantindo que o medicamento alcance a massa muscular e que a sua absorção não seja prejudicada, além de evitar outros danos (HEMSWORTH, 2000; HUNTER, 2008; SMALL, 2004; DA SILVA; VAZ, 2013).
4.2 Complicações Resultantes da Administração de Medicamentos IM
As complicações associadas à administração de medicamentos IM são um grave problema de saúde pública e, os países subdesenvolvidos são os mais afetados devido ao uso indiscriminado de medicamentos injetáveis. Nestes países, cada indivíduo recebe, em média, dois medicamentos injetáveis ao ano, e mais da metade destes são administrados de forma insegura (KAKATI, et al., 2013).
Uma revisão bibliográfica sobre complicações pós injeção IM, as autoras verificaram que as principais causas foram: as técnicas de aplicação incorreta, repetidas aplicações no mesmo local, tamanho inadequada da agulha, local inapropriado para o tipo de substância injetado, volume incompatível com o tamanho do músculo e assepsia feita de forma incorreta (CASSIANI; RANGEL, 1999).
As complicações mais frequentes são as lesões de vasos sanguíneos e neurais, hematomas, necrose tecidual, fibrose e contraturas musculares, granuloma, dor, atrofia muscular, abcessos estéreos e gangrena (CARTER-TEMPLETON; MCCOY, 2008; HUNTER, 2008; WALSH; BROPHY, 2010).
As lesões mais citadas na literatura são do nervo isquiático, tendo as crianças, pessoas de baixo peso e idosas como as principais vítimas, devido a redução da massa muscular na região glútea, seguido por lesões dos nervos radial, axilar e ulnar na região deltoide, e o nervo cutâneo femoral posterior na região vasto lateral da coxa (KAKATI, et al, 2013).
Quando as lesões são causadas pela introdução do medicamento diretamente no nervo, os sintomas são imediatos com dor intensa, parestesia ao longo do nervo com déficit sensorial, no entanto, quando injetada próximo, ou os feixes musculares facilitam o deslizamento do fármaco até o nervo os sintomas são tardios, induzindo o indivíduo relacionar os sintomas a outras doenças (KAKATI, et al, 2013).
As complicações vasculares estão relacionadas com lesões de artérias, arteríolas e veias com a entrada de substâncias na luz do vaso, ou por ação caustica na parede dos vasos. As substâncias oleosas quando penetram na luz da artéria produzem êmbolos e obstruem o lúmen da mesma. Já substâncias aquosas provocam lesões do endotélio produzindo trombose secundária, podendo ainda causar isquemia de extremidade no membro afetado, causando necroses, mumificação e amputação de dedos ou do membro (DUQUE; CHAGAS, 2009).
As complicações causadas pela administração de medicamento IM, aumentam o custo do tratamento, podem provocar sequelas temporárias ou permanentes no paciente. Estudos realizados por Duque e Chagas (2009), investigaram 36 casos de pacientes com lesões necróticas provocadas por injeções IM no músculo deltoide, com as sequelas cicatriz retrátil, atrofia muscular com prejuízo da função motora do membro afetado, e ainda, seis pacientes foram submetidos a amputação cirúrgica das falanges de dedos.
Estudo realizado na cidade de Belo Horizonte com 1060 escolares, na faixa etária de sete a 13 anos, encontraram uma prevalência de 2,5% (diferença estatisticamente significante) de
contratura subclínica do quadríceps relacionado com história pregressa de injeções IM na região vasto lateral da coxa (CUNHA; MESTRINER, 1997).
Kakati et al (2013), relataram que, em 11% das lesões neurais encontradas em seu estudo haviam sido provocadas por injeções IM, sendo que a maioria destas foram do nervo isquiático em crianças e adolescentes abaixo de 16 anos de idade, no entanto esses autores afirmam que a incidência de complicações causadas por injeções ainda é desconhecida.
Nesse contexto, é necessário que o profissional executor da técnica de administração de medicamento realize avaliação individualizada do paciente para a escolha dos equipamentos e da musculatura mais adequada, evitando qualquer dano que resulta em desconforto, morbidade, invalidez temporária ou permanente, além de evitar processo ético perante o conselho de classe e processo criminal (COCOMAN; MURRAY, 2008).
4.3 Administração de Medicamentos Via Intramuscular (IM)
A administração de medicamentos por via IM é a introdução do fármaco dentro do ventre muscular (MENESES; MARQUES, 2007).
A escolha da musculatura para administração de medicamentos deve ser aquela que apresenta menor risco de complicações, considerando a idade o estado físico do paciente, característica farmacológica das drogas e a capacidade de absorção muscular (CARSTENS, 2010; DA SILVA; VAZ, 2013).
A avaliação do estado físico do indivíduo é determinante na escolha do local e no comprimento da agulha para a administração do medicamento IM, pois a espessura do tecido adiposo varia de acordo com o índice de massa corporal do indivíduo (IMC) (CASTELLANOS, 1977). O Índice de Massa Corporal (IMC) é um dos indicadores usados pelo Ministério da Saúde (MS) para verificação do estado nutricional, calculados a partir da formula: peso atual (Kg) / estatura (m)², sendo os resultados dos indivíduos adultos com valores do IMC acima de 30 kg/ m² considerado obesos, e IMC abaixo de 18.5 kg/m² magros (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004).
Para que o medicamento alcance a musculatura é necessário que a agulha ultrapasse a epiderme a derme e o tecido subcutâneo (Figura 01), sendo este, menos vascularizado e mais sensível em relação ao músculo, tornando o procedimento mais doloroso, quando a droga é depositada neste espaço, além do risco de redução da atividade terapêutica e de lesões do tecido (BEYEA; NICOLL, 1995).
Figura 1-Trajeto da agulha através das camadas da pele até o músculo
FONTE: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/funasa/salavac_treinando_textos11_20.pdf
O fármaco administrado no músculo atravessa as membranas biológicas, alcança os vasos sanguíneos e são transportados até o sítio de ação, tendo como características físico-químicas a lipossolubilidade, hidros solubilidade, tamanho molecular, velocidade de dissolução entre outras, influenciando a absorção do mesmo, assim a região escolhida para a aplicação da injeção pode interferir nesse processo (CRAIG; STITZEL, 2005).
Os medicamentos lipossolúveis injetados na musculatura passam por precipitação com os líquidos intersticiais, resultando em absorção lenta e irregular, normalmente pelas substâncias pouco solúveis no meio aquoso, sendo os viscosos liberados lentamente, pois a velocidade depende do veículo oleoso para o líquido intersticial aquoso. Ainda, o peso molecular do fármaco interfere na absorção, sendo os de alto peso molecular mais difícil de ser absorvido (CRAIG; STITZEL, 2005).
O fluxo sanguíneo no local da aplicação é outro fator que influência na rapidez da absorção do fármaco, em músculo mais vascularizado como o deltoide a absorção é rápida, já nos músculos glúteos a absorção é mais lenta (CRAIG; STITZEL, 2005).
Os locais preconizados para administração de medicamentos IM, no sentido crânio-podálico são as regiões dos músculos deltoide, glúteo dorso e ventro e o vasto lateral da coxa (COCOMAN; MURRAY, 2008; DA SILVA; VAZ, 2013; MENESES; MARQUES, 2007).
4.3.1 Região Deltoide (D)
O deltoide é um músculo superficial cujo nome origina da semelhança com a letra grega “delta” invertida. É fixado no terço lateral da clavícula; acrômio e espinha da escapula com inserção no úmero. Tem como função fletir, abduzir, estende e roda medial e lateralmente o braço. Localiza- se na face externa da articulação gleno – umeral. Inervado pelo nervo axilar e irrigado por veia e artéria axilar e circunflexa (MOORE; DALLEY; AGUR, 2011). Sendo uma musculatura bem vascularizada oferece absorção rápida da droga, e comumente, é utilizado para administração de vacinas em adolescentes e adultos (COCOMAN; MURRAY, 2008; DAVIDSON; ROURKE, 2013; HEMSWORTH, 2000).
Essa região oferece como vantagem a facilidade de acesso, com exposição mínima do corpo no momento da administração do medicamento (COCOMAN; MURRAY, 2008; DAVIDSON; ROURKE, 2013; HEMSWORTH, 2000). No entanto, as desvantagens comprovadas em vários estudos fazem com que contra indique essa região para a maioria dos fármacos, uma vez que apresenta musculatura pequena em comparação as demais regiões e, consequentemente capacidade menor de absorção do fármaco. Comporta no máximo dois ml de medicamentos, e ainda, restringe a administração de medicamentos leitosos, oleosos e irritáveis (COCOMAN; MURRAY, 2008; DA SILVA; VAZ, 2013; DAVIDSON; ROURKE, 2013; SMALL, 2004). A posição recomendada para aplicação de medicamentos nessa musculatura é com o paciente deitado ou sentado, com o músculo exposto e braço flexionado. O local da introdução do fármaco é no centro dessa musculatura (CASTELLANOS, 1977; DAVIDSON; ROURKE, 2013).
Figura 2 Região Deltoide (músculo Deltoide)
FONTE: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/funasa/salavac_treinando_textos11_20.pdf.
4.3.2 Região Vasto Lateral da Coxa (VLC).
O músculo quadríceps femoral localiza-se na face anterior da coxa, é constituído pelos músculos: reto femoral, vasto lateral, vasto medial e vasto intermédio, tem a função de estender a perna na articulação do joelho e produzir movimentos no quadril. Origina - se no trocanter maior e lábio lateral da linha áspera do fêmur (MOORE; DALLEY; AGUR, 2011).
O músculo utilizado para aplicação de medicamento é o vasto lateral, que é um músculo grande, situando na face lateral da coxa, inervado pelo nervo femoral do plexo lombar e irrigado por ramos descendentes da artéria circunflexa femoral (MOORE; DALLEY; AGUR, 2011). Possuindo musculatura bem desenvolvida e de fácil acesso, apresenta como uma das principais vantagens ser livre de grandes vasos e nervos, sendo considerado um local seguro à aplicação de medicamento IM, é indicado para pessoas de qualquer idade, além de ser um músculo que apresenta uma maior taxa de absorção da medicação em comparação aos músculos glúteos (COCOMAN; MURRAY, 2008; HEMSWORTH, 2000; HUNTER, 2008; SMALL, 2004). Essa região é tradicionalmente utilizada para administrar medicamentos em lactente e crianças abaixo de 12 meses de idade, sendo recomendado pela American Academy of Pediatrics para crianças até 07 meses de idade, por possuir musculatura bem desenvolvida desde o nascimento,
no entanto há riscos de lesionar o nervo e artéria femoral (CARTER-TEMPLETON; MCCOY, 2008 COCOMAN: MURRAY, 2008).
O volume máximo de medicamento administrada no VLC é de acordo com o desenvolvimento muscular. Em adultos, não deve ultrapassar quatro ml. Em pessoas magras, idosas e crianças, o máximo recomendado é de dois ml; em crianças abaixo de 02 anos o máximo recomendado é um ml (CARTER-TEMPLETON; MCCOY, 2008).
Ao administrar a medicação o paciente deve estar sentado com os joelhos flexionados ou deitado na posição horizontal com os joelhos levemente flexionados para melhor relaxamento da musculatura. Divide-se a área entre o joelho e o grande trocânter em três partes iguais o medicamento é aplicado no terço médio da face lateral da coxa (COCOMAN; MURRAY, 2008; HEMSWORTH, 2000).
Figura 3- Região Vasto Lateral da Coxa (músculo quadríceps femoral)
FONTE: HUMSWORTH, 2000 (Modificada)
4.3.3 Região Dorso Glútea (DG)
A região glútea é composta por camada muscular superficial e profunda, sendo a camada superficial formada por três grandes músculos, os glúteos máximos, médio e mínimo, fixados na superfície posterolateral externa e às margens das asas do ílio, com função de extensão abdução e rotação medial da coxa (MOORE; DALLEY; AGUR, 2011).
A região dorso glútea é constituída pelo glúteo máximo, que é inervado pelo nervo glúteo inferior, do prexo lombosacral e na parte mais profunda pelo isquiático e irrigado pela artéria glútea superior e inferior (MOORE; DALLEY; AGUR, 2011).
Ainda, possui tecido adiposo mais espesso em comparação aos outros locais utilizados para administração de medicamento IM, sendo que, em mulheres é mais acentuado, variando de um a nove cm de espessura, necessitando de agulha com tamanho adequado para a introdução da substância na camada mais profunda da musculatura (COCOMAN; MURRAY, 2010; GREENWAY, 2004). Como vantagem, o fácil acesso e ventre muscular bem distribuído, além de ser a técnica tradicionalmente exercida pelos profissionais de enfermagem (DA SILVA; VAZ, 2013; GIMENES; RAMOS, 2013; SMALL, 2004).
No entanto, há contra indicação: não deve ser utilizada em crianças abaixo de 02 anos de idade, por possuir massa muscular pouco desenvolvida, assim como em pessoas magérrimas e idosas (CARSTENS, 2010; CASTELLANOS, 1977). Além disso, em pessoas obesas há risco do medicamento ser injetado no tecido subcutâneo, causando dor e comprometendo a absorção do fármaco, com risco de complicações como granuloma, abcesso, também podem ocorrer lesões do nervo isquiático e artéria glútea superior (COCOMAN; MURRAY, 2010; SMALL, 2004). O volume máximo recomendado é de quatro ml para adultos; em crianças acima de dois anos e adultos com musculatura pouco desenvolvida é dois ml (HEMSWORTH, 2000).
Figura 4- Região Dorso glútea (músculo glúteo máximo)
4.3.4 Região Ventro Glútea (VG) Ou Técnica de Hochstetter
A região ventro glútea é composta pelos músculos glúteo médio e mínimo que têm forma de leque e localizam-se na face anterior e lateral do trocanter maior do fêmur suas fibras têm o mesmo sentido. São inervados pelo nervo glúteo superior do plexo lombosacral, e supridos pela artéria glútea superior (MOORE; DALLEY; AGUR, 2011). A VG possui musculatura grande, livre de grandes nervos e vasos sanguíneos, selado por estruturas ósseas bem definidas e a camada de gordura subcutânea é inferior a 3,75 cm (COCOMAN; MURRAY, 2008; GREENWAY, 2004; HEMSWORTH, 2000).
A região VG foi descrita pela primeira vez em 1954, pelo anatomista suíço Von Hochstetter e seus colaboradores, como local alternativo e seguro para administração de medicamento intramuscular (COCOMAN; MURRAY, 2010; GREENWAY, 2004).
Em 1957, Van Schmidt na Universidade de Basel, Suíça, realizou um estudo, em que foi comparada a aplicação de contraste em cadáveres nas regiões VG e DG. Concluiu-se ser a VG preferível a DG, pois foi observado que em algumas aplicações de contraste na região DG resultou em depósito subcutâneo o que não foi encontrado na VG e ainda ser impossível a lesão direta de nervos e vasos importantes. Em 1959, a técnica da VG foi introduzida nos serviços médicos Veteran’s Administration Hospital de Topeka, no Kansas EUA. No Brasil, a primeira publicação a respeito da VG foi em 1973 por Horta e Teixeira (MENESES; MARQUES, 2007). A VG é indicada para administração de fármacos em indivíduos de qualquer idade ou tipo físico, inclusive em pessoas magras, idosas, crianças e lactentes (CASTELLANOS, 1997; DALMOLIN et al, 2013; JUNQUEIRA et.al, 2010). Também é o local preferível para administração de substâncias viscosa e irritante (GIMENES; RAMOS, 2013; HUNTER, 2008). O volume máximo recomendado não difere da DG, sendo quatro ml para adultos e em crianças não deve ser superior a dois (CARTER-TEMPLETON; MCCOY, 2008).
A delimitação da região VG é descrito na literatura de várias formas, sendo consenso a utilização da crista ilíaca supra anterior e o grande trocanter do quadril como referência. A delimitação do local é realizada posicionando o dedo indicador na crista ilíaca e o dedo médio ao longo da espinha ilíaca ântero superior com a mão espalmada formando um triângulo entre os dedos indicador e médio e o grande trocanter do fêmur. O local da injeção é no centro deste triângulo (GODOY et al., 2003; GREENWAY, 2004; HEMSWORTH, 2000).
Figura 5 – Região ventro glutea (músculo glúteo médio e mínimo)
FONTE: HUMSWORTH, 2000 (Modificada).
Embora não tenhamos encontrado nenhuma contra indicação para o uso da VG, a literatura mostra que este sítio ainda é pouco adotado pelos profissionais de enfermagem, sendo a DG a mais utilizada.
No Brasil, Gimenes e Ramos (2013) realizaram um estudo com os profissionais de enfermagem, num hospital de pronto atendimento em uma cidade no interior do estado de São Paulo. O estudo foi dividido em três etapas, sendo a primeira a identificação na frequência de administração de medicamentos IM na VG, segunda fase capacitação dos profissionais de enfermagem na técnica VG e na terceira fase, identificação da frequência de administração de medicamento na VG após a capacitação. Antes da capacitação, 99% das administrações de medicamento IM foram aplicadas na DG e nenhuma na VG; após a capacitação 93,3% das injeções foram administradas no dorso glúteo, 5,1% na região ventro glútea 0,9% na região vasto lateral da coxa e 0,7% na região deltoide (GIMENES; RAMOS, 2013).
Outro estudo realizado no Canadá observou que a frequência na escolha do local para a administração de medicamento IM foi de 71% DG, 14% VG, 7,20% VLC e 7,20% D (WALSH; BROPHY, 2010).
Nos EUA, a DG também é o local de primeira escolha e lá foram encontrados 75% das administrações IM na DG e somente 12% na VG (CARTER-TEPLETON; MCCOY, 2008).
4.4 Aspectos Éticos da Enfermagem na Administração de Medicamento
A legislação do exercício profissional da enfermagem, Decreto Lei nº 94.406/87, artigo 11, explicita as atribuições do auxiliar de enfermagem, no inciso III e em especial na alínea “a” legaliza a ação de ministrar medicamentos por via oral e parenteral, e juntamente com o artigo 13, determina que as atividades do auxiliar e técnico de enfermagem só poderão ser exercidas sob supervisão, orientação e direção do enfermeiro. O enfermeiro tem como responsabilidade estar envolvido em todas as ações executadas pela equipe de enfermagem(BRASIL, 1987). No Capítulo I, artigo 38 do Código de Ética do Profissional de Enfermagem, destaca-se que o ato do enfermeiro delegar atividades à equipe, não faz refutar a sua responsabilidade no atendimento das necessidades assistenciais e assim sendo, responderá solidariamente por qualquer dano cometido ao paciente, por seus subordinados (COFEN, 2007).
Na legislação do exercício profissional inclui deveres e responsabilidades como se ver a seguir:
Art. 12 - Assegurar à pessoa, família e coletividade assistência de Enfermagem livre de danos decorrentes de imperícia, negligência ou imprudência. Art. 13 – Avaliar criteriosamente sua competência técnica, científica, ética e legal e somente aceitar encargos ou atribuições, quando capaz de desempenho seguro para si e para outrem. Art. 14- Aprimorar os conhecimentos técnicos, científicos, éticos e culturais, em benefício da pessoa, família e coletividade e do desenvolvimento da profissão (COFEN, 2007). Também no código de ética do profissional de enfermagem no Capítulo I, artigo 30, determina que é proibido ao profissional a administração de medicamentos sem os conhecimentos do mecanismo de ação da droga e de seus possíveis riscos (COFEN, 2007).
A administração de medicamento não é apenas uma tarefa mecânica a ser executada em concordância com a prescrição e/ou com a medicação recebida da farmácia, requer o julgamento do profissional, sendo essenciais os conhecimentos legais, éticos e técnicos científicos que envolvam anatomia, fisiologia, bioquímica, farmacologia, matemática e habilidades técnicas específicas para garantir segurança no procedimento (FAKIH; FREITAS; SECOLI, 2009; FRANCO et al, 2010; MENESES; MARQUES, 2007).
4.5 Formação Básica dos Profissionais de Enfermagem
O ensino e a prática da enfermagem no Brasil passaram por várias transformações ao logo dos anos, passando da imagem vocacional para o campo profissional. Até o final do século XIX, os cuidados de enfermagem eram embasados nos conhecimentos empíricos, e executados principalmente por religiosos e por voluntários leigos, sem exigência de qualquer nível de
escolaridade. Geralmente as pessoas eram treinadas em instituições religiosas para exercerem os cuidados de enfermagem, sendo o principal enfoque o curativo (SCHERER; SCHERER; CARVALHO, 2006).
Em 1923, na cidade do Rio de Janeiro, foi criada a escola Anna Nery, uma das primeiras escolas de enfermagem do Brasil, preparando os enfermeiros especialmente para a docência, pois as atividades técnicas eram executadas por profissionais sem maiores preparos (SCHERER; SCHERER; CARVALHO, 2006).
Em 1946, as escolas de enfermagem passaram integrar as universidades, época em que a união passou a legislar sobre a Lei de Diretrizes e Base da Educação Nacional (LDB). Em 1962, sob essa orientação, elaborou o currículo mínimo para a formação do enfermeiro com enfoque no atendimento individual e curativo com formação tecnicista (SCHERER; SCHERER; CARVALHO, 2006).
Em 1949, a formação do auxiliar de enfermagem foi estabelecida por meio da lei n° 775/49 a qual estipulava as normas mínimas para a formação desse profissional, sendo o curso profissionalizante com duração de 18 meses, exigindo que o candidato possuísse o nível primário de educação. Já o curso técnico de enfermagem foi criado em 1966, com nível de ensino secundário, e o auxiliar de enfermagem passa a ser exigido o ensino fundamental. Difere a formação do auxiliar e técnico de enfermagem a carga horária teórico e prática do curso (ITO; TAKAHASHI, 2005).
A maioria das instituições de ensino utilizava o modelo pedagógico tradicional na formação, sendo o professor considerado o detentor do saber, transmitindo de forma verticalizada os conhecimentos e o aluno sujeito passivo, recebedor de informações descontextualizado, evidenciando a dicotomia entre a teoria e a prática (SCHERER; SCHERER; CARVALHO, 2006).
Esse modelo de ensino tradicional pautado no modelo biologicista, tecnicista e fragmentado, nos últimos anos, tem passado por tentativas de mudanças. Nas últimas décadas, o país passou por mudanças políticas e econômicas e, consequentemente, a formação profissional foi impulsionada a adequar seus currículos para atender a demanda do mercado de trabalho local e regional (SCHERER; SCHERER; CARVALHO, 2006).
Diante das necessidades de adequar a atuação dos profissionais de saúde com a política de saúde e a formação profissional, foi incorporada a integração entre saúde e educação nas Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN) (MARTINÉLI et al, 2011).
As DCN para o curso de Graduação em Enfermagem (DCN/ENF) foram definidas por meio da resolução CNE/CES Nº 03 de 07/11/2001, determinando o processo de formação do profissional e o perfil do enfermeiro egresso, estipulando competências e habilidades gerais a serem adquiridas na formação acadêmica, como a atenção à saúde abrangendo as ações de prevenção, promoção, proteção e reabilitação, tanto em nível individual como coletivo, comunicação, tomada de decisões, liderança, educação permanente, administração e gerenciamento (MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO E DO DESPORTO, 2001).
Com a efetivação do SUS, o Ministério da Saúde instituiu-se a política de Educação Permanente em Saúde (EPS), como uma política de formação e desenvolvimento de recursos humanos para o SUS, a ser desenvolvida nas três esferas de governo (federal, estadual e municipal). A ênfase dessa política é a capacitação de profissionais de saúde e formação de trabalhadores de nível técnico para atender as demandas dos serviços de saúde, com enfoque regional (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009).
A EPS preconiza o ambiente de trabalho como o ponto de partida para o aprender e o ensinar, ou seja, há a troca de conhecimentos e experiência entre os profissionais a partir de problemas enfrentados no dia a dia. Portanto, as necessidades de formação e capacitação surgem nas relações cotidianas do trabalho (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009).
Silva et al (2013) acreditam que a educação permanente é uma estratégia útil na manutenção de conhecimentos atualizados para os profissionais de enfermagem, na prática baseada em evidências científicas
Gimenes, Machado e Atila (2014), avaliaram os conhecimentos dos profissionais antes e após treinamento teórico e prático sobre a técnica de administração de medicamento IM na região ventro glútea e concluíram que os profissionais que tinham dificuldade em colocar em prática o aprendizado da técnica adquirida durante a sua formação profissional, após o treinamento houve uma significativa adesão à técnica ensinada. Sugerindo assim, a implantação de programas de educação continuada nos serviços de saúde, para os profissionais de enfermagem, com ensino teórico e prático, utilizando metodologias interativas, propiciando maior segurança nos procedimentos.
A administração de medicamentos exige aprimoramento dos conhecimentos é uma das atividades de responsabilidade do enfermeiro do auxiliar e técnico de enfermagem. O enfermeiro é responsável pela supervisão e transmissão de conhecimentos aos demais membros da equipe de enfermagem (BRASIL, 1987).
Muitos autores relatam que os profissionais de enfermagem apresentam dificuldades na execução das técnicas de administração de medicamento IM devido a falhas na formação profissional (CARTER-TEMPLETON; MCCOY, 2008; DALMOLIN et al., 2013; GREENWAY, 2004; GODOY; NOGUEIRA; MENDES, 2003).
A educação continuada é uma ferramenta que propicia a atualização e o desenvolvimento dos profissionais de enfermagem, compete aos gestores das instituições de saúde identificar possíveis deficiências nas atividades práticas e planejar ações educativas para minimizar falhas (AZEVEDO FILHO et al, 2012).
5 METODOLOGIA
Trata-se de um estudo de corte transversal, realizado no período de fevereiro a maio de 2014, em unidades pré-hospitalares fixas de urgência da Secretaria Municipal de Saúde de Goiânia-Go. As unidades foram: Centro de Atenção Integrada à Saúde (CAIS); Centro Integrado de Assistência Médica Sanitária (CIAMS) e Unidade de Pronto Atendimento (UPA). Apesar de denominações diferentes, as missões são idênticas, seguem as diretrizes preconizadas na portaria GM 1601/11 do Ministério da Saúde, a qual estabelece a implantação de Unidades de Pronto Atendimento com funcionamento ininterrupto por 24 horas. São unidades de complexidades intermediária entre as Unidades Básicas de Saúde (UBS) e a rede hospitalar (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2011).
As unidades pré-hospitalares fixas de urgência possuem: serviços de apoio e diagnóstico, consultórios, sala de sutura, sala de injeções, sala de reanimação, enfermarias de observação nas quais os pacientes permanecem até 24 horas para estabilização ou esclarecimento de diagnóstico.
5.1- Local do Estudo:
A investigação foi realizada em 12 das unidades pré-hospitalares fixas de urgência clínica e pediátrica (CAIS, CIAMS e UPA) da Secretaria Municipal de Saúde de Goiânia-Go. Nestas unidades são prestadas assistência de urgência clínica e pediátrica de média complexidade. Os pacientes são oriundos de demanda espontânea, encaminhados de Unidades Básicas de Saúde (UBS) e também pacientes transportado pelo Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) e Sistema Integrado de Atendimento ao Trauma e Emergências (SIATE).
A Secretaria Municipal de Saúde de Goiânia – GO, atualmente está subdividida em sete Distritos Sanitários (Figura 6), possuindo 14 unidades pré-hospitalares fixas de urgência clínica e pediátrica, localizadas nos 10 CAIS, três CIAMS e uma UPA, distribuído conforme descrito abaixo:
Distrito Oeste: CAIS Bairro Goiá Distrito Sul: CIAMS Jardim América
Distrito Campinas Centro: CAIS de Campinas, CAIS Deputado João Natal Distrito Norte: CAIS Jardim Guanabara III e CIAMS Urias Magalhães Distrito Sudoeste: CIAMS Novo Horizonte, UPA Itaipu
Distrito Leste: CAIS Amendoeiras, CAIS Chácara do Governador, CAIS Novo Mundo Distrito Noroeste: CAIS Cândido de Morais, CAIS Curitiba, CAIS Finsocial.
Não foram incluídos na pesquisa duas unidades: o CIAMS Novo Horizonte e o CIAMS Urias Magalhães, porque estavam fechadas para reforma no período da coleta de dados.
Figura 6- Município de Goiânia-Go, segundo divisão em Distritos Sanitários
FONTE: disponível em:
https://www.google.com.br/search?q=mapa+de+goiania+com+os+distrito+sanitario&.espv=2 &biw=1366&bih=667&tbm=isch&imgil=Du-9TcTOZZUT-M%253A%2 (Modificado). 5.2 - População Alvo
A população do estudo constituiu-se por 172 enfermeiros e 646 auxiliares e técnicos de enfermagem (Quadro 01) que trabalhavam nas unidades pré-hospitalares fixas de urgência clínica e pediátrica (CAIS, CIAMS e UPA) da SMS de Goiânia-GO.
Nessas unidades, os enfermeiros são responsáveis pelos cuidados aos pacientes atendidos na sala de reanimação, sutura e injeções, enfermarias de observação, e também pelo acolhimento com avaliação de risco.
