Simone Guaraldi
Simone Guaraldi
Simone Guaraldi
Simone Guaraldi
Simone Guaraldi
Simone Guaraldi
Simone Guaraldi
Simone Guaraldi
sguaraldi@inca.gov.br sguaraldi@inca.gov.brCANCER GÁSTRICO PRECOCE (T1
l
N)
CANCER GÁSTRICO PRECOCE (T1, qualquer N)
Compromete mucosa até submucosa
INDEPENDENTE
há li f
d
á i
CANCER GÁSTRICO PRECOCE (T1
l
N)
CANCER GÁSTRICO PRECOCE (T1, qualquer N)
Compromete mucosa até submucosa
INDEPENDENTE
há li f
d
á i
INDEPENDENTE se há linfonodo metastático
CANCER GÁSTRICO SUPERFICIAL (T1N0)
CANCER GÁSTRICO SUPERFICIAL (T1N0)
Compromete mucosa até submucosa
SEM linfonodo metastático
SEM linfonodo metastático
S b
id
5
tt
i ú i
90%*
Sobrevida em 5 anos tto cirúrgico > 90%*
LF metastáticos – cam mucosa (3%)**
LF metastáticos – cam. mucosa (3%)
* Okamura T e cols. Am J Surg 1988; 155: 476–480 ** Sasako M e cols. Stomach Intestine 1993; 28: 139–146
Sobrevida em 5 anos tto cirúrgico CAI
LF metastáticos – até 20%*
* Okamura T e cols. Am J Surg 1988; 155: 476–480 ** Sasako M e cols. Stomach Intestine 1993; 28: 139–146
0-Ip
Paris Workshop Participants Paris Workshop Participants. GIE 2003, 58 (6): suppl
0 IIa + IIc
0 IIb
0-IIa + IIc
0-IIb
0-IIc
0 III
0-III
Indigo carmim 0,4%
NORMAL
ENERGIA ENERGIA ultrassom
ultrassom de altade alta
Grau
Grau de
de invasão
invasão parietal
parietal
Linfonodos
Linfonodos regionais
regionais**
ultrassom
ultrassom de altade alta freqüência (5 a 7,5MHz) freqüência (5 a 7,5MHz)
1a 1a
Yanai e cols. GIE, 1996 Yanai e cols. GIE, 1996
m m 1a 1a 2a 2a parede TGI sm sm 3a 3a GRAU DE EXATIDÃO GRAU DE EXATIDÃO malignidade = 76% malignidade = 76% parede TGI mp mp s s 4a 4a 5a 5a * EE (LF) * EE (LF) malignidade 76% malignidade 76% inflamação = 46% inflamação = 46% ( ) ( ) S = 16,7 a 95,3% S = 16,7 a 95,3% E = 48,4 a 100% E = 48,4 a 100%
Lesão
Lesão tipotipo IIbIIb AlteraçãoAlteração irregularirregular
Yasuda, K. GIE, 2002
Lesão
Lesão tipotipo IIbIIb Adenocarcinoma Adenocarcinoma
Alteração
Alteração irregularirregular da
da submucosasubmucosa
Tendência a SUPERESTIMAR! Tendência a SUBESTIMAR! Tendência a SUPERESTIMAR! Tendência a SUBESTIMAR!
ENERGIA ENERGIA ultrassom
ultrassom de altade alta ultrassom
ultrassom de altade alta freqüência (5 a 7,5MHz) freqüência (5 a 7,5MHz) parede TGI GRAU DE EXATIDÃO GRAU DE EXATIDÃO malignidade = 76% malignidade = 76% parede TGI malignidade 76% malignidade 76% inflamação = 46% inflamação = 46%
IIa + IIc, parede posterior de
18,5 x 4,4mm
restrita à camada mucosa corpo gástrico
“lifting sign”
g g
S (61,5%)
E (98,4%)
Kim JH e cols. GIE, 2007 ASGE Guidelines. GIE, 2007,
Podem ser
SUPER
estimados:
Tumores > 3 cm
Podem ser
SUB
estimados:
Pouco diferenciados
Tumores > 3 cm
Corpo médio
T2
Pouco diferenciados
Exatidão: EE
>
TC
T
71 a 88%
N
77 a 80%
média
média -- 71,8%
71,8%
ALTO
ALTO
BAIXO
BAIXO
ALTO
ALTO
BAIXO
BAIXO
Bem diferenciado
Anel de sinete
Pouco diferenciado
Pouco diferenciado
1/3 superior
1/3 inferior
Parede anterior
a ede a te o
Pequena curvatura
eque a cu atu a
≥ 3cm
< 1cm
Elevada
Plana
Não ulcerado
Ulcerado
Tubo dedicado – 12MHz
Minissonda 20MHz
média
média -- 71,8%
71,8%
ALTO
ALTO
BAIXO
BAIXO
ALTO
ALTO
BAIXO
BAIXO
Bem diferenciado
Anel de sinete
Pouco diferenciado
p = 0,028Pouco diferenciado
1/3 superior
1/3 inferior
Parede anterior
Pequena curvatura
p 0,028
a ede a te o
eque a cu atu a
≥ 3cm
< 1cm
Elevada
Plana
p = 0,014
Não ulcerado
Ulcerado
Tubo dedicado – 12MHz
Minissonda 20MHz
CATEGORIA DIAGNÓSTICO ESTRATÉGIA TERAPÊUTICA TERAPÊUTICA
1 Negativo para neoplasia Seguimento opcional 2 Indefinido para neoplasia Seguimento
2 Indefinido para neoplasia Seguimento
3
Neoplasia mucosa de BAIXO grau Adenona baixo grau
l b
RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA +
Displasia baixo grau SEGUIMENTO
Neoplasia mucosa de ALTO grau
Adenona alto grau/displasia RESSECÇÃO
Ó
4
Adenona alto grau/displasia Carcinoma não invasivo (in situ) Suspeito para Carcinoma invasivo Carcinoma intramucoso ENDOSCÓPICA ou RESSECÇÃO CIRÚRGICA Carcinoma intramucoso
5 Carcinoma com invasão submucosa RESSECÇÃO CIRURGICA
CATEGORIA DIAGNÓSTICO CAMADA ESTRATÉGIA TERAPÊUTICA TERAPÊUTICA
1 Negativo para neoplasia ‐ Seguimento opcional 2 Indefinido para neoplasia ‐ Seguimento
2 Indefinido para neoplasia Seguimento
3
Neoplasia mucosa de BAIXO grau Adenona baixo grau
l b
RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA +
Displasia baixo grau
m1 / m2
SEGUIMENTO
Neoplasia mucosa de ALTO grau
Adenona alto grau/displasia RESSECÇÃO
Ó
4
Adenona alto grau/displasia Carcinoma não invasivo (in situ) Suspeito para Carcinoma invasivo Carcinoma intramucoso ENDOSCÓPICA ou RESSECÇÃO CIRÚRGICA Carcinoma intramucoso
5 Carcinoma com invasão submucosa
m3/sm1 500µ RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA Dixon MF. Gut 2002; 51: 130 - 131 5 sm2/sm3 RESSECÇÃO CIRURGICA
Polipectomia
- Polipectomia
- Strip biopsy
Strip biopsy
- EMR-C
- EMR-L
- ESD
[Antro] > [Cardia] / maioria séssil
Pólipo hiperplásico / alterações adenomatosas
100% ressecção
100% ressecção
Técnica de Inoue – EMR-C
Técnica de Akiyama – EMR-L
EMR-C EMR-L
Ressecção em bloco x “piece-meal”
Gotoda, T. Gastric Cancer, 2007 10:1-11 Akyiama, M e cols. GIE, 1997 45(2): 182-186
CONCLUSÕES
↑ Margens (+)
↓ Ressecção em bloco
Sem alteração significativaç g da taxa de recidiva
Okabayashi T e Shima Y Okabayashi, T e Shima Y Chapter 2 - Management of Early Gastric Cancer. "Gastric Carcinoma - New Insights into Current Management" book edited by Management , book edited by
Daniela Lazăr ISBN 978-953-51-0914-3 (2013)
INDICAÇÕES
INDICAÇÕES CLÁSSICASCLÁSSICAS
INDICAÇÕES
INDICAÇÕES CLÁSSICASCLÁSSICAS
Cancer gástrico bem diferenciado Lesões elevadas < 20mm
Lesões elevadas < 20mm
Lesões deprimidas (SEM úlcera) < 10mm
INDICAÇÕES
INDICAÇÕES EXTENDIDASEXTENDIDAS
Cancer gástrico intramucoso (qq tamanho), SEM úlcera ou l i t li f l
envolvimento linfovascular
Cancer gástrico intramucoso (< 3cm), SEM envolvimento linfovascular, COM ou SEM úlcera
Cancer gástrico tipo intestinal (< 3cm), COM invasão submucosa (sm1, < 500µ), SEM envolvimento linfovascular
Cancer pouco diferenciado (<2cm) SEM úlcera Cancer pouco diferenciado (<2cm), SEM úlcera
SITUAÇÃO
SITUAÇÃO NÍVEL DENÍVEL DE
EVIDÊNCIA EVIDÊNCIA GRAU DE GRAU DE RECOMENDAÇÃO RECOMENDAÇÃO N ti b dif i d ESD é No tipo bem diferenciado, a ESD é
a 1ª opção terapêutica, independentemente do tamanho e localização da lesão. 1 + + A Lesão de fundo gástrico, > 3cm, com úlcera está associada a uma taxa mais elevada de ressecção NÃO curativa. 2 + C Idade avançada NÃO é contra‐indicação para ESD. 2 + C Em casos com alto risco de doença trombótica, a Em casos com alto risco de doença trombótica, a anticoagulação NÃO deve ser considerada
contra‐indicação para ESD.
2 ‐ C
Fernández Esparrach G e cols Endoscopy 2014; 46: 361 370 Fernández-Esparrach, G e cols. Endoscopy 2014; 46: 361–370
Lesão > 3cm
esão
3c
Úlcera
Tipo DIFUSO ou MISTO de Lauren
RISCO DE RESSECÇÃO NAO CURATIVA
Lesão (antro/corpo), sem úlcera, < 3cm
< 10%
Lesão (fundo), com úlcera, < 3cm
> 40%
Lesão (fundo), sem úlcera, > 3cm
Lesão (qq lugar), com úlcera, > 3cm
Fernández-Esparrach, G e cols. Endoscopy 2014; 46: 361–370
l õ 8 i M SM
977 lesões em 855 pacientes M SM1
Factibilidade técnica semelhante Taxa de complicações semelhante Taxa de complicações semelhante
Taxa de ressecção completa 92,6% 63,8% Taxa de recorrência Maior em relação à ESD Índice de volume tumoral submucoso ↓ ↓
l õ 8 i M SM
977 lesões em 855 pacientes M SM1
Factibilidade técnica semelhante Taxa de complicações semelhante Taxa de complicações semelhante
Taxa de ressecção completa 92,6% 63,8% Taxa de recorrência Maior em relação à ESD Índice de volume tumoral submucoso ↓ ↓ 795 lesões em 710 pacientes EMR ESD Ressecção em bloco (OR) 18.4; 95%
CI, 8.82‐38.59 (OR) 27.3; 95% CI, 11.5‐64.8 Taxa de recorrência maior (OR 0.13, 95 % CI 0.04‐0.43) Tempo do procedimento Mais tempo Tempo do procedimento
Menos tempo Mais tempo (P=0,76)
