i UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
SILVANA CRUZ FUINI
QUALIDADE DE VIDA E SINTOMAS DEPRESSIVOS EM
INDIVÍDUOS EXPOSTOS AO CÉSIO-137, EM GOIÂNIA
GOIÂNIA 2012
iii SILVANA CRUZ FUINI
QUALIDADE DE VIDA E SINTOMAS DEPRESSIVOS EM
INDIVÍDUOS EXPOSTOS AO CÉSIO 137, EM GOIÂNIA
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal de Goiás para obtenção do Título de Mestre em Ciências da Saúde.
Orientadora: Profa. Dra. Rita Goreti Amaral Co-orientador: Prof. Dr. Geraldo Francisco do Amaral
Goiânia 2012
v Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde
da Universidade Federal de Goiás
BANCA EXAMINADORA DA
DISSERTAÇÃO DE MESTRADO
QUALIDADE DE VIDA E SINTOMAS DEPRESSIVOS EM
INDIVÍDUOS EXPOSTOS AO CÉSIO 137, EM GOIÂNIA
Aluna: Silvana Cruz Fuini
Orientadora: Profa. Dra. Rita Goreti Amaral
Co-Orientador: Prof. Dr. Geraldo Francisco do Amaral
Membros:
1. Profª. Drª. Rita Goreti Amaral
2. Profª. Drª. Maria Alves Barbosa
3. Prof. Dr. Rodolfo Nunes Campos
Suplente:
4. Profª. Drª. Virgínia Visconde Brasil
vi Dedico este trabalho à minha família e aos meus amigos.
vii AGRADECIMENTOS
Diversas pessoas colaboraram com essa pesquisa com sugestões, ideias críticas e opiniões. Outras contribuíram com afeto, carinho e amizade. Agradeço a todos que ofereceram componentes essenciais para a realização desse trabalho, porém, gostaria de agradecer especialmente algumas pessoas:
A minha orientadora, Profa. Rita Goreti Amaral, por me ensinar os caminhos da pesquisa científica, pela confiança, compreensão, carinho e por dividir comigo seu conhecimento.
Ao meu co-orientador Prof. Geraldo Francisco Amaral, pelas oportunidades a mim oferecidas, por compartilhar sua sabedoria e pelo incentivo na busca da valorização dos conhecimentos acerca da saúde mental.
A todos os pacientes que aceitaram participar da realização desta pesquisa, minha mais profunda gratidão.
A Associação das Vítimas do Césio-137 pelo apoio e contribuição no convencimento da população de radioacidentados em participar dessa pesquisa, especialmente, o Sr. Odesson Alves Ferreira e a Sra. Sueli Lina de Moraes Silva.
Aos colegas do Centro de Assistência aos Radioacidentados e do Centro de Excelência em Ensino, Pesquisa e Projetos – Leide das Neves Ferreira pelo incentivo, carinho, compreensão e contribuições inestimáveis para a conclusão desse trabalho.
Aos novos amigos, alunos e professores do Programa de Pós-Graduação Ciências da Saúde (UFG), por compartilhar conhecimentos e angústias, em busca da concretização deste trabalho.
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Sumário
SUMÁRIO
QUADROS,TABELAS, FIGURAS, ANEXOS E APÊNDICES ... 09
SÍMBOLOS, SIGLAS E ABREVIATURAS ... 11
RESUMO ... 12
ABSTRACT ... 13
1 APRESENTAÇÃO ... 14
2 INTRODUÇÃO ... 15
2.1 Acidentes Nucleares e Radioativos ... 17
2.2 A Radioatividade e o Césio-137 ... 18
2.3 História do Acidente Radioativo com o Césio-137, em Goiânia ... 21
2.4 Efeitos Psicossociais do Acidente Radioativo com o Césio-137 ... 24
2.5 Qualidade de Vida e Depressão ... 26
3 OBJETIVOS ... 31 3.1 Objetivo Geral ... 31 3.2 Objetivos Específicos ... 31 4 MÉTODO(S) ... 32 4.1 Tipo de estudo ... 32 4.2 Local do estudo ... 32 4.3 População ... 33 4.4 Tamanho da amostra ... 34 4.5 Coleta de dados ... 34 4.6 Instrumentos de Dados ... 35
4.6.1 World Health Organization Quality of Life (WHOQOL-BREF) ... 35
4.6.2 Beck Depression Inventory (BDI) ... 37
4.6.3 Sistema de Monitoramento dos Radioacidentados (SISRAD) ... 38
4.7 Análise dos dados ... 39
5 PUBLICAÇÕES ... 41
5.1 ARTIGO 1 - QUALIDADE DE VIDA DOS INDIVÍDUOS EXPOSTOS AO CÉSIO 137, EM GOIÂNIA ... 42
5.2 ARTIGO 2 - SINTOMAS DEPRESSIVOS EM INDIVÍDUOS EXPOSTOS AO CÉSIO-137, EM GOIÂNIA ... 56
6 CONCLUSÕES / CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 73
6.1 Conclusões ... 73
6.2 Considerações Finais ... 73
REFERÊNCIAS ... 76
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Quadros, Tabelas, Figura, Anexos e Apêndices
QUADROS, TABELAS, FIGURA, ANEXOS E APÊNDICES
Quadro 1 Resumo de unidades e magnitudes dosimétricas 20 Quadro 2 Resumo de unidades e magnitudes dosimétricas 21
Quadro 3 Radioacidentados cadastrados no C.A.R.A. 33
Quadro 4 Domínios e facetas de WHOQOL-BREF 36
Figura 1 Esquema da dispersão do césio-137 no acidente em
Goiânia 23
Artigo 1:
Tabela 1 Média e Desvio Padrão dos domínios do WHOQOL-BREF de acordo com o Grupo (I e II) e no geral, na amostra de indivíduos expostos ao césio-137. Goiânia, GO, 2011. 47 Tabela 2 Comparação dos domínios do WHOQOL-BREF em
relação ao sexo e faixa etária na amostra de indivíduos expostos ao césio 137. Goiânia, GO, 2011. 48 Tabela 3 Correlação entre os domínios do WHOQOL-BREF na
amostra de indivíduos expostos ao césio-137, em Goiânia, GO, 2011.
49
Artigo 2:
Tabela 1 Classificação dos sintomas de depressão do BDI, em indivíduos expostos ao césio-137, em Goiânia, Goiás. 63 Tabela 2 Frequência dos Grupos I e II, segundo critério de
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Quadros, Tabelas, Figura, Anexos e Apêndices
Tabela 3 Comparação do BDI em relação ao sexo e idade no geral, na amostra de indivíduos expostos ao césio-137, em
Goiânia, Goiás. 64
Tabela 4 Comparação do BDI em relação à idade, em indivíduos
expostos ao césio-137, em Goiânia, Goiás. 65
Tabela 5 Correlação dos itens do BDI em relação aos domínios do WHOQOL- Bref, na amostra de indivíduos expostos ao
césio-137, em Goiânia, Goiás. 65
Anexo A Parecer do Comitê de Ética 81
Anexo B Instrumento WHOQOL-BREF 82
Anexo C Inventário de Depressão de Beck - BDI 86
Anexo D Espelho do Sistema Monitoramento dos Radioacidentados
– SISRAD 88
Anexo E Normas de publicação dos respectivos periódicos 89
Apêndice A Carta convite 104
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Símbolos, Siglas e Abreviaturas
SÍMBOLOS, SIGLAS E ABREVIATURAS
AVCESIO Associação das Vítimas do Césio-137
BDI Beck Depression Inventory
C.A.R.A. Centro de Assistência aos Radioacidentados
CEP Comitê de Ética em Pesquisa
CEEPP-LNF Centro de Excelência em Ensino, Pesquisa e Projetos- Leide das Neves Ferreira
CID-10 Código Internacional de Doenças – 10ª Edição
CNEN Comissão Nacional de Energia Nuclear
FVI, II, III Ferro Velho I, II e III
IAEA International Atomic Energy Agency
IGR Instituto Goiano de Radioterapia
IRD Instituto de Radioproteção e Dosimetria MEDLINE/PUBMED National Library of Medicine
OMS Organização Mundial de Saúde
QV Qualidade de Vida
RAD Radiation Absorbed Dose
ROC Receiver Operating Characteristic
SAR Síndrome Aguda da Radiação
SISRAD Sistema de Monitoramento dos Radioacidentados SULEIDE Superintendência Leide das Neves Ferreira
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TEPT Transtorno do Estresse Pós-Traumático
UFG Universidade Federal de Goiás
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Resumo
RESUMO
Objetivos: Este estudo avaliou a Qualidade de Vida (QV) dos indivíduos expostos ao césio-137, em 1987, Goiânia, Goiás, Brasil e sua associação com sintomas de depressão e fatores sociodemográficos. Métodos: Participaram 62 sujeitos, distribuídos em dois grupos: Grupo I (pessoas com radiodermites e/ou dosimetria citogenética acima de 20 rads), n=33; o Grupo II (pessoas com dosimetria citogenética < ou = 20 rads), n=29. Foi aplicado o instrumento WHOQOL-BREF para avaliar a QV e a escala Beck Depression Inventory (BDI) para o rastreamento dos sintomas de depressão. Os fatores sociodemográficos foram coletados por meio do Sistema de Monitoramento dos Radioacidentados. Para análise dos dados utilizou-se a sintaxe do WHOQOL-BREF por meio do programa SPSS® for Windows®, versão 15.0. Para comparar as variáveis foi utilizado o teste t de Student e Anova. Para correlação entre o WHOQOL-BREF e o BDI utilizou-se o teste Pearson. Considerou-se como nível de significância o valor de 5% (p<0,05). Resultados: Dentre os domínios do WHOQOL-BREF, o meio ambiente apresentou a maior média de escores (59,88; DP=20,39) e o psicológico apresentou a menor média (53,02; DP=17,98). As associações entre os domínios físico, psicológico e relações sociais foram significativas para a variável idade, respectivamente (p=0,018; p=0,002; p=0,001). Para o BDI, observou-se que 45,2% dos sujeitos estavam acima do ponto de corte (≥16), apresentando diferença naqueles com mais de 41 anos (p>0,05). Todos os itens do BDI correlacionaram-se com todos os domínios do WHOQOL-BREF (p=<0,001). Conclusões: Os indivíduos expostos ao césio-137 sofrem considerável impacto na sua QV, com persistência de problemas psicossociais, especialmente para aqueles com mais de 41 anos. Os resultados do BDI mostraram que a exposição à radiação constitui-se um fator de risco para transtornos psiquiátricos, verificando-se presença expressiva de sintomas depressivos, particularmente nos indivíduos com mais de 41 anos e, em menor intensidade, nos integrantes do Grupo I e nas mulheres distribuídas nos dois grupos. Os domínios do WHOQOL-BREF e do BDI se correlacionaram indicando que a QV e sintomas depressivos são construtos com áreas de intersecção. Os fatores sociodemográficos relacionados à escolaridade e religião não associaram com os resultados da avaliação da QV e dos sintomas de depressão.
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Abstract
ABSTRACT
Objectives: This study evaluated the Quality-of-Life (QoL) of those individuals exposed to Cesium-137, in Goiânia, Goiás, Brasil and its association with symptoms of depression and socio-demographic factors. Methods: 62 subjects participated, who were divided into two groups: Group I (people with radiodermatitis and / or with cytogenetic desimetry above 20 rads), n=33; Group II (people with cytogenetic desimetry < or =20 rads), n=29.The instrument WHOQL-Bref was applied to evaluate the (QoL) and the scale for Beck Depression Inventory (BDI) for the screening of symptoms of depression. The social-demographic factors were collected through the Monitoring System of Victims of Radiation. Data analysis used the syntax of WHOQOL-BREF using SPSS ® for Windows ® version 15.0. To compare the variables we used the Student's T test and ANOVA. For correlation between WHOQOL-BREF and BDI used the Pearson test. It was considered as significance level value of 5% (p <0.05). Results: Among the areas of WHOQL-Bref, the environment had the highest mean scores (59.02, SD = 20:39) and the psychological had the lowest average (53.02, SD = 20:39). The associations between the physical, psychological and social relationships were significant for the age variable, respectively (p = 0.018, p = 0.002, p = 0.001). For the BDI it was observed that 33.9% of subjects were above the cutoff point (> 16), showing a difference in those over 41 years of age (p> 0.05), all items of the BDI were correlated with all domains of WHOQL-Bref (p = <0.0010). Conclusions: Individuals exposed to cesium-137 suffer considerable impact on their QOL, with persistence of psychosocial problems, especially for those with more than 41 years. BDI results showed that radiation exposure constitutes a risk factor for psychiatric disorders, verifying the presence of significant depressive symptoms, especially in people over 41 years and, to a lesser extent, the members of Group I and distributed among women in both groups. The domains of the WHOQOL-BREF and BDI correlated indicating that QOL and depressive symptoms are constructs with areas of intersection. Sociodemographic factors related to education and religion associated with the results of the assessment of QOL and symptoms of depression.
Descriptors: quality of life, depression, ionizing radiation, Cesium, psychosocial impact.
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Apresentação
1 APRESENTAÇÃO
O interesse como profissional da Secretaria Estadual da Saúde de Goiás pelo desenvolvimento desse estudo deu-se pela observação da demanda de serviço médico e psicossocial em uma Unidade de Saúde da Secretaria Estadual de Saúde de Goiás, criada especificamente para atender as vítimas do acidente com o césio-137 ocorrido em Goiânia, no ano de 1987 e, além disso, de uma lacuna na literatura específica que demonstrasse a relação entre acidentes radioativos, qualidade de vida e transtornos do humor, particularmente a depressão.
Inicialmente o estudo apresenta a contextualização, justificativa, questionamentos e os objetivos da pesquisa. Em seguida, são abordados os conceitos de radioatividade, particularmente o radioisótopo 137 do elemento químico Césio, a história e os efeitos do acidente. Após, foram relatados os aspectos psicossociais resultantes dos principais acidentes com substâncias radioativas ocorridos em todo o mundo. Na sequência, são apresentados os construtos, epidemiologia e instrumentos de avaliação da qualidade de vida e depressão e como essas variáveis se inter-relacionam em situações de estresse após eventos traumáticos.
Também está explicitada a forma como o estudo foi desenvolvido e executado, cujo método descreve os participantes, instrumentos e procedimentos utilizados. Os resultados e discussão são apresentados na forma de dois artigos intitulados: Qualidade de Vida dos Indivíduos Expostos ao césio-137, em Goiânia; e Sintomas Depressivos em Indivíduos Expostos ao césio-137, em Goiânia. Por fim, são descritas as conclusões, considerações finais, seguidas das referências e dos anexos.
Dessa forma, este estudo vislumbra a possibilidade de contribuir e servir de subsídio para melhorar as estratégias do atendimento em saúde oferecido aos radioacidentados, além de fomentar a realização de novas pesquisas relacionadas a essa temática.
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Introdução
2 INTRODUÇÃO
O acidente radioativo com o césio-137 ocorrido em setembro de 1987, na cidade de Goiânia, Goiás, trouxe problemas sérios e que perduram até os dias atuais. Tudo aconteceu em uma região e em uma época onde os conhecimentos relativos à energia nuclear, ao átomo e a radiação soavam de certa forma como assuntos pertinentes aos países mais desenvolvidos, portanto, sem repercussão no contexto da população de Goiânia que repentinamente passou a conviver com todos os efeitos desse “desastre” (OLIVEIRA, 1991).
O acidente foi provocado por meio da ruptura de um aparelho radioterápico abandonado em uma clínica médica desativada; posteriormente, agravado pelo manuseio incorreto da cápsula que continha o césio-137. Diversas pessoas foram envolvidas, cerca de uma centena diretamente e algumas outras centenas indiretamente, incluindo familiares, vizinhos e agentes públicos que participaram no controle das áreas contaminadas (IAEA, 1988).
Desde então, o Governo de Goiás presta assistência à saúde dos envolvidos no acidente com o césio-137 e, também realiza o monitoramento dos radioacidentados em intervalos regulares de seis a doze meses, conforme protocolos de seguimento clínico-laboratorial predefinidos. (LEI Nº 13.550, 1999; SULEIDE, 2010).
A partir da ocorrência do acidente com o césio-137 em Goiânia vários estudos tem sido realizados realizados com a população de radioacidentados em relação aos aspectos físicos. O estudo epidemiológico mais abrangente foi realizado no período de 2005 a 2006, objetivando determinar o impacto na saúde desses indivíduos. Os resultados mostraram que não houve diferenças significativas para variáveis que mediam a morbimortalidade, porém, foi recomendada a realização de outros estudos, tendo em vista os efeitos tardios decorrentes de acidente radioativo, sobretudo aqueles relacionados com aspectos psicossociais, inclusive a avaliação da qualidade de vida dessas pessoas (KOIFMAN, 2007).
Quanto aos estudos relacionados à Qualidade de Vida (QV) nota-se, nas últimas décadas, que o seu conceito tem se baseado em novos paradigmas que, por sua vez, tem influenciado as práticas do setor saúde, levando-se em conta que o
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Introdução
processo saúde-doença é complexo e abrange aspectos econômicos, socioculturais, experiência pessoal e estilos de vida. Dessa forma, a melhoria da QV passa a ser um dos resultados esperados pelas práticas assistenciais promovidas pelas políticas públicas e por todas as iniciativas de saúde que movem esforços nesse sentido (THE WHOQOL GROUP, 1994; SEILD & ZANNON, 2004; FLECK et al., 2008).
Neste aspecto verifica-se, também, na condução da saúde coletiva um interesse crescente pela avaliação da QV, cujas informações tem sido incluídas como indicadores para fornecer um perfil das necessidades de cuidados e intervenções para os indivíduos, além de permitir comparações entre populações e intervenções específicas à clientela. A sua operacionalização atualmente ocorre por meio da aplicação de instrumentos já validados que avaliam e mensuram essa variável em várias vertentes. Estes instrumentos se caracterizam por incluir aspectos subjetivos e multidimensionais, geralmente não abordados por outros critérios de avaliação (FLECK, 2000).
No que se refere aos possíveis efeitos da QV em populações expostas a eventos traumáticos, especialmente eventos ligados a substâncias radioativas, tem havido numerosos estudos mostrando que esses indivíduos são mais propensos a relatar problemas de saúde e de morbidade em excesso (BARD et al., 1997; RAHU, 2000; BROMET et al., 2007; LEON, 2011). Havenaar et al. (1997) concluiu que os aspectos subjetivos relacionados à saúde da população de expostos no acidente de Chernobyl ocorrido em 1986, estão ligados ao estresse psicológico - o que de alguma forma afeta a QV desses indivíduos. Esse mesmo autor indica que um dos legados de Chernobyl é o senso de susceptibilidade às doenças físicas e/ou transtornos mentais.
A influência na QV decorrente por transtornos mentais, como por exemplo, a depressão, juntamente com o prejuízo provocado por comorbidades, demonstra a dimensão do sofrimento dos seus portadores; soma-se a isso, o dano potencial causado pela demora na realização do adequado diagnóstico e tratamento. Neste contexto, segundo Lima (1999), além da predisposição genética, os fatores considerados de risco para a depressão seriam os eventos vitais (mudanças identificáveis no padrão de vida que afete o bem estar do indivíduo); estresse crônico (condições que em longo prazo trazem dificuldades diversas, além de ameaças permanentes à segurança do indivíduo) e suporte social (fatores
sócio-17
Introdução
ambientais que podem modificar o efeito de estressores sobre as pessoas). Considera-se, portanto, que esses fatores de risco encontram-se de alguma forma presente na vida de indivíduos expostos a radiação, particularmente os radioacidentados de Goiânia.
Nesta perspectiva, tem-se levantado vários questionamentos sobre a QV desses indivíduos, assim como, se existe a presença de transtornos mentais associados. O interesse por esse conhecimento decorre, principalmente, do grande número de queixas advindas dos radioacidentados relacionadas a fatores psicossociais e, também, pela busca constante dos serviços de saúde. Sendo assim, torna-se importante realizar estudos que demonstrem as possíveis consequências que ainda perduram desde a ocorrência do acidente com o césio-137. Helou e Costa Neto (1995) descrevem que após o acidente radioativo de Goiânia foi dado ênfase aos aspectos físicos das vítimas desse evento, em detrimento do gerenciamento de problemas sociais e psicológicos.
Ainda são escassos na literatura estudos realizados sobre a QV de indivíduos expostos a radiação e seus efeitos. Além disso, esse estudo poderá contribuir para a compreensão da QV dos radioacidentados, podendo subsidiar na elaboração de políticas públicas condizentes e influenciar as decisões e condutas terapêuticas das equipes de saúde responsáveis, no sentido de se alcançar um estado de bem-estar físico e mental das pessoas afetadas pelo acidente radioativo ocorrido em Goiânia no ano de 1987.
2.1 Acidentes Nucleares e Radioativos
Podem-se citar alguns marcos na história da radioatividade na forma de acidentes radioativos que ocorreram em todo o mundo; no entanto, o mais sério de todos, tomando-se em conta a extensão e o número de vítimas, conforme refere Okuno (1988), foi o acidente nuclear de Chernobyl, na antiga União Soviética, em abril de 1986, com um reator de uma central nuclear de onde foram liberados na atmosfera radionuclídeos com mais de 43 milhões de curies de atividade.
Outro acidente foi o ocorrido em Goiânia em 1987 com o césio-137, considerado um dos maiores acidentes radioativos do mundo (IAEA, 1988; SULEIDE, 2010). Esse evento caracterizou-se por ser um acidente radioativo
18
Introdução
ocorrido com um único elemento radioativo. A contaminação por césio dá-se por meio de contato direto entre pessoas ou animais e pela fonte radiante, onde uma exposição demorada à radiação causa lesões a curto, médio e longo prazo (OLIVEIRA, 1991).
Segundo Likh (2002), os efeitos biológicos da exposição a substâncias radioativas nas populações afetadas vem sendo acompanhados desde o lançamento da bomba atômica de Hiroshima e Nagasaki no Japão em 1945, no intuito de monitorar o desenvolvimento de diversas patologias entre seus sobreviventes, bem como nas suas gerações subsequentes. Para Koifman (2007), a partir desses eventos, grupos de pessoas tem sido igualmente acompanhados, especialmente as vítimas do acidente de Chernobyl, que possibilitou o seguimento de diversas coortes populacionais, uma vez que a formação do deslocamento aéreo da nuvem radioativa formada durante o incêndio do reator deslocou-se por diversos países.
Particularmente, o acidente de Goiânia teve grande repercussão e relevância, não só pelas dúvidas criadas nas comunidades, como também pelo envolvimento psicossocial da população, gerando um estresse psicológico que até hoje estimula o interesse pela procura do verdadeiro potencial das doenças relacionadas a esse evento (HELOU; COSTA NETO, 1995).
2.2 A Radioatividade e o Césio-137
O uso da energia do átomo teve início no final do século XIX quando o alemão Wilhelm Conrad Roentgen revelou a existência dos raios X. Logo após esta descoberta o médico Emil Grubbé, fabricante de tubos de raios catódicos, apresenta quadro clínico de dermatite aguda em sua mão esquerda, em consequência da exposição à radiação, surgindo aí, talvez, a primeira descrição de um dano biológico causado pela radiação, descrito por Okuno (1988).
Pierre e Marie Curie, em 1898, começaram a pesquisar as radiações provenientes do minério de urânio; conseguiram medir tais radiações e explicaram a radioatividade como uma propriedade atômica, afirmando ser o urânio responsável pelas emissões radioativas; logo a seguir, o referido casal descobriu um novo elemento radioativo, o polônio. A partir daí, a ciência vem ampliando o uso da energia atômica das mais variadas formas; algumas vezes, em situações polêmicas
19
Introdução
e duvidosas, em outras, como forma de contribuição para o desenvolvimento e conforto das sociedades (FONSECA, 2001; CNEN, 2010).
A radiação em geral, é a propagação de energia sob a forma de ondas eletromagnéticas ou de partículas subatômicas no espaço ou em um meio natural, como o corpo humano. As radiações chamadas ionizantes, como é o caso do césio-137, são as que possuem energia suficiente para liberar elétrons da camada orbital de um átomo, criando assim um par de íons que é o elétron ejetado e o restante do átomo (VALVERDE, 2010).
O césio-137 é um radionuclídeo produzido através da fusão de urânio que se desintegra emitindo partículas betas, elétrons e raios gama. As pessoas em contato com a radiação poderão estar contaminadas ou irradiadas. Se houver um contato direto na pele, ocorrerá contaminação externa. Se ingerido, inalado ou absorvido por penetração na pele, ou ferimentos, provocará uma contaminação interna que, por sua incorporação, levará a um dano biológico considerável, proporcional à quantidade absorvida. A meia-vida do césio-137 (tempo necessário para que a atividade se reduza à metade) é de 30 anos (CNEN, 2010; VALVERDE, 2010).
A radiação ionizante é invisível e muito sutil. Ataca as células do corpo individualmente, fazendo com que os átomos que compõem as células sofram alterações em sua estrutura. Isso, por sua vez, provoca com o tempo consequências biológicas no funcionamento do organismo como um todo; às vezes vão apresentar problemas somente os descendentes (filhos e netos) da pessoa que sofreu alguma alteração genética induzida pela radioatividade (CNEN, 2010; FONSECA, 2001).
A avaliação de possíveis consequências para a saúde, por exposição radioativa, pressupõe o entendimento básico das unidades e magnitudes dosimétricas, resumidos nos Quadros 1 e 2, como se seguem abaixo:
20
Introdução
Quadro 1 - Resumo de unidade e magnitudes dosimétricas Unidade ou Magnitude Definição Unidade e Símbolo Unidade antiga Relação Atividade Desintegração de um
núcleo instável, com emissão radioativa
Becquerel (Bq) Curie (Ci) 1Bq = 1/3,7 x 1010 Dose absorvida Energia depositada por unidade de matéria
Gray (Gy) “Radiation
absorbed dose” (rad) 1 Gy – 100 rad Taxa de dose ou de exposição “Quantidade” de radiação emitida por unidade de tempo
Exemplo: Gy/h Exemplo rad/h
Tempo necessário para que a atividade de uma amostra radioativa caia à metade T1/2f - Observação a meia-vida física pela meia-vida1 biológica (T1/2B, quando o radionuclídeo2 ingressa no organismo e fatores biológicos atuam para eliminá-lo) Fonte: VALVERDE, 2010. 1
Tempo necessário para que a atividade de uma amostra radioativa se reduza a metade (Césio-137= meia-vida física 30 anos; meia-vida efetiva 70 dias).
2
Elemento com núcleo instável por excesso de energia, da qual se livra por decaimento radioativo (emissão de radiação ionizante); também chamado de isótopo radioativo ou radioisótopo; exemplos césio 137 (137Cs), polônio 210 (210Po), urânio 235 (235U), etc.
21
Introdução
Quadro 2 - Resumo de unidade e magnitudes dosimétricas
Unidade ou Magnitude Definição Unidade e Símbolo Unidade antiga Relação Dose equivalente (1 Gy de partículas alfa não produz o mesmo efeito
biológico no mesmo órgão ou tecido que 1 Gy de raios gama, por exemplo)
Produto da dose absorvida por um fator de ponderação típico de cada tipo de radiação ionizante (Wr) Sievert (Sv) “Roentgen Equivalent Man” (rem) 1 Sv = 100 rem
Dose efetiva (os órgãos e tecidos tem radiossensibilidades diferentes) Somatório das doses equivalentes nos órgãos e tecidos, considerando-se a dose para cada um deles e as respectivas radiossensibilidades (Wt) Sievert (Sv) “Roentgen Equivalent Man” (rem) 1 Sv = 100 rem Fonte: VALVERDE, 2010.
2.3 História do Acidente Radioativo com o Césio-137, em Goiânia
Em setembro de 1987, dois catadores de papel, utilizando ferramentas rudimentares romperam um aparelho radioterápico abandonado em uma clínica médica desativada e retiraram o cabeçote do equipamento, onde se encontrava a fonte de césio. A partir daí foi contaminado e irradiado um grupo de pessoas sem nenhum conhecimento sobre os efeitos da radioatividade.
Com a violação do equipamento, foram espalhados no meio ambiente fragmentos de césio-137, na forma de pó azul brilhante, provocando a contaminação de diversos locais. Por conter chumbo, material de valor financeiro, a fonte foi vendida para um depósito de ferro-velho, cujo dono a repassou a outros depósitos. O interesse pelo brilho do pó contribuiu para a distribuição de fragmentos do material radioativo a parentes e amigos que, por sua vez, os levaram para suas casas.
22
Introdução
As pessoas que tiveram contato com o material radioativo direto sobre a pele (contaminação externa), e/ou inalação, ingestão, absorção por penetração através de lesões da pele (contaminação interna) e por irradiação apresentaram, desde os primeiros dias, náuseas, vômitos, diarreia, tonturas e lesões do tipo queimadura na pele. Algumas delas buscaram assistência médica em hospitais locais e receberam diagnóstico de possível intoxicação. Neste meio tempo a esposa do dono de um dos depósitos de ferro-velho envolvidos, suspeitou que aquele material tivesse relação com o mal-estar que se abateu sobre sua família, levou a peça para a Divisão de Vigilância Sanitária da Secretaria Estadual de Saúde, onde finalmente o material foi identificado como radioativo. A partir daí, aqueles sinais foram identificados como característicos da Síndrome Aguda da radiação (SAR).
Somente dezesseis dias após a retirada da fonte de césio foram tomadas as primeiras providências, ou seja, foi feita a comunicação à Comissão Nacional de Energia Nuclear (CNEN), que notificou a International Atomic Energy Agency (IAEA) e demais instituições que se incorporaram ou auxiliaram a chamada “Operação Césio-137”.
Esta operação resultou no monitoramento de aproximadamente 112.000 pessoas, cuja extensão do acidente foi: 249 pessoas apresentaram significativa contaminação interna e/ou externa, sendo que em 120 delas a contaminação era apenas em roupas e calçados e as mesmas foram liberadas após a descontaminação. Restaram 129 que constituíam o grupo com contaminação interna e/ou externa e passaram a receber acompanhamento médico regular. Destes, 14 estavam em estado grave e foram transferidos para o Hospital Naval Marcílio Dias, no Rio de Janeiro, onde quatro deles foram a óbito. Os radioacidentados foram divididos em grupos segundo o comprometimento orgânico. Assim, na época do acidente, ficou estabelecido o seguinte: Grupo I (56 pessoas) que inclui indivíduos diagnosticados como portadores de radiodermites e/ou dosimetria citogenética ≥ 20 rads. O Grupo II (46 pessoas), incluindo familiares ou contactantes das vítimas diretas com índice de irradiação inferior ao estabelecido para o primeiro grupo (≥20 rads), sem radiodermites. O Grupo III (517 pessoas), os que trabalharam no acidente (soldados, bombeiros militar, médicos, motoristas etc), funcionários da Vigilância Sanitária, vizinhos de focos, parentes das vítimas.
23
Introdução
O passo a passo dos caminhos que os fragmentos de césio-137 percorreram, de que se tem conhecimento, pode ser visualizado no esquema a seguir:
Figura 1 - Esquema da dispersão do césio-137 no acidente em Goiânia 3
Fonte: IAEA
O acidente de Goiânia gerou 3.500m3 de lixo radioativo, que foi acondicionado em containeres concretados. O repositório desse material localiza-se na cidade de Abadia de Goiás, a 23 km de Goiânia, onde a CNEN instalou o Centro
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Reproduzido no formato em que foi originalmente desenhado pouco tempo após o acidente, embora difere em pequenos detalhes, mas é considerado como a melhor descrição de eventos. Legenda: (1) clínica abandonada do IGR, (2) a remoção do conjunto fonte rotativa de uma máquina de teleterapia abandonado por R.A. e W.P., (3) conjunto de fonte colocado por R.A. no quintal perto de casas alugadas por R.A em um mesmo lote. Seguindo ordens de E.A.; (4) R.A. e W.P. terminam o serviço de remoção da cápsula da fonte; (5) R.A. vende peças do conjunto de fonte para Gerente do Ferro Velho I (FVI); (6) Gerente FVI leva cápsula para casa e convida parentes, vizinhos e conhecidos para ver o brilho azul como curiosidade; (7) As pessoas mais próximas ficam bem perto da cápsula; (8) Visitantes apresentam sintomas de contaminação; (9) E.F.1 e.E.F 2 levam pó para casa e ficam contaminados; (10) LF. Coloca o pó embaixo da cama da filha; outras setas indicam a dispersão através de visitantes e contaminação em depósito de papel que foi transportado para outras cidades; (11) a contaminação se espalha para FVII; (12) a contaminação espalha para FVIII (13), K. S retorna para a clínica IGR para remover o resto da máquina teleterapia para FVII; (14) I.F.M. e G.S. levaram os restos da fonte de ônibus para a Vigilância Sanitária; (15) Os contaminados são transferidos para o Rio de Janeiro, Brasil.
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Introdução
Regional de Ciências Nucleares do Centro-Oeste, que executa a monitoração dos rejeitos radioativos e controle ambiental.
Em consequência, por força de Lei Federal e Estadual, o governo do Estado de Goiás criou, em fevereiro de 1988, a Fundação Leide das Neves Ferreira. Posteriormente, em 1999, esta Unidade foi transformada em Superintendência Leide das Neves Ferreira (SULEIDE) e, em janeiro de 2011, foi dividida em duas unidades: Centro de Assistência aos Radioacidentados (C.A.R.A.) e o Centro de Excelência em Ensino, Pesquisa e Projetos – Leide das Neves Ferreira (CEEPP-LNF).
2.4 Efeitos Psicossociais do Acidente Radioativo com o Césio-137
A maioria dos estudos relacionados aos efeitos psicossociais em acidentes radioativos encontrados concentrou-se na pesquisa dos efeitos físicos nas vítimas desses eventos, entretanto, em grande parte deles foi sugerido a investigação dos efeitos “indiretos”, ou seja, dos aspectos psicossociais resultantes de acidentes dessa natureza. Alguns estudos tratam dos transtornos psiquiátricos resultante do estresse pós traumático decorrente de desastres radioativos e, quanto à avaliação da QV, foi encontrado apenas um artigo que investigou essa vertente em indivíduos expostos a radiação por Cobalto em uma região de Taiwan.
Os efeitos comumente chamados de "indiretos" são aqueles que podem ser causados por desastres sem ter uma relação direta com a ação da radiação ionizante como é o caso dos impactos psicológicos e sociais. É consensual que as catástrofes resultam em graves consequências para a saúde mental das populações afetadas, em que suas vítimas podem sofrer tanto a curto como em longo prazo. As consequências psicológicas, bem como as reações individuais a estes eventos, são extremamente variáveis (BARD et al., 1997; LOGANOVSKY, 1998; BROMET et al., 2007).
Neste contexto, percebe-se que os efeitos psicológicos e transtornos psiquiátricos tem grande importância na exposição a desastres tanto naturais como tecnológicos. Os principais transtornos são: estresse pós-traumático, depressão, ansiedade, comportamento anti-social e abuso de substâncias químicas (BAUM, 1987; CORDOVA et al., 1995; LEON, 2011).
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Introdução
Haja vista que as consequências para a saúde mental apresentam-se como um dos principais problemas de saúde pública decorrente do acidente de Chernobyl, Havenaar et al. (1997) estudaram uma amostra não aleatória de todos os segmentos da população em um ambiente altamente contaminado e em uma outra região que foi bem menos afetada, onde, cada sujeito respondia um questionário auto-relatado. Em ambas as regiões, cerca de metade dos entrevistados definiu como insatisfatória a sua saúde e/ou bem-estar psicológico. O risco de sofrimento psicológico foi maior na zona contaminada, como também, o uso de medicação. A pontuação mais alta no referido instrumento foi registrada para as mães com crianças pequenas e aqueles que foram transferidos de suas regiões de origem, porém não houve relação com o nível de contaminação da área de residência de origem.
Helou et al. (1995) realizaram uma pesquisa de opinião pública com 684 indivíduos para verificar a percepção acerca das consequências psicossociais decorrentes do acidente com o césio-137, em Goiânia. Os resultados mostraram preocupação com o surgimento de doenças físicas e mentais e com a ineficiência das informações buscadas pelos indivíduos para adquirir conhecimento sobre os efeitos da radioatividade. Os mesmos autores alertaram para o comprometimento na vida dos radioacidentados:
Quatro anos após o acidente, a angústia dos pacientes voltava-se para as consequências da radiação sobre a saúde, a médio e longo prazo já previstas: a formação de leucemia, linfomas, tumores da medula óssea e tumores sólidos. A convivência com essa possibilidade tem sido uma das fontes geradoras de tensão, a exemplo do acontecido em Hiroshima. Lifton, citado por Kastembaum e Aisemberg, utilizou o termo “grávidos da morte”, no sentido de “carregar a morte dentro de si”, ao se referir às vítimas de Hiroshima (KASTEMBAUM e AISEMBERG, 1983).
Tornou-se mais evidente nos últimos anos que acidentes com substâncias radioativas trazem com eles graves consequências psicossociais, que em combinação com outros fatores produzem sérios impactos nas populações atingidas. Essas consequências são bastante complexas pelo fato de não estarem relacionadas somente com o acidente em si, mas aos efeitos de deslocamento e remanejamento das pessoas, assim como ao estigma e a discriminação. Neste contexto, o acidente ocorrido em Goiânia com o césio-137 constituiu-se em um evento altamente destrutivo, produzindo, enquanto evento social: segregação,
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Introdução
desorganização e migração. Ao mesmo tempo, enquanto evento psicológico: choque, estresse, medo e trauma (MIRANDA et al., 2005).
Rahu (2000) defende que os medos e equívocos relacionados à saúde podem ser minimizados por respostas efetivas e conclui que o grande desafio é a investigação epidemiológica desses fatores.
2.5 Qualidade de Vida e Depressão
Novas tecnologias na área da saúde nortearam a noção de que a cura de várias doenças, os tratamentos eficientes ou definitivos seria realidade, no entanto, apesar do consequente prolongamento da expectativa de vida do último século, torna-se claro que algumas doenças não são passíveis de cura. Entre estas, pode-se mencionar as patologias com evolução crônica, causando efeitos danosos em longo prazo para o organismo, resultando em complicações e prejuízos multidimensionais na vida dos pacientes. Essa situação demanda a busca de maneiras para mensurar a QV dessas pessoas, ou seja, como elas estão vivendo a partir dessa nova realidade de prolongamento da vida (FLECK, 2008; AGUIAR, 2008).
As políticas de saúde, pesquisas e a própria formação dos profissionais que sempre priorizaram o controle da morbidade e mortalidade passaram a adotar outras perspectivas de avaliação dos resultados, levando-se em conta não somente a dimensão médica de redução da morbimortalidade, mas a introdução do conceito de QV como desfecho em saúde (BERGNER, 1981; FLECK, 2008) . A avaliação da QV do paciente é reconhecida como importante área do conhecimento científico, em razão do seu conceito se interpor ao de saúde: satisfação e bem-estar nos âmbitos físico, psíquico, socioeconômico e cultural. Tal avaliação tem a vantagem de incluir aspectos subjetivos, geralmente não abordados por outros critérios de avaliação (AGUIAR, 2008; SANTOS, 2006).
Segundo FLECK et al. (2008), a ênfase dada ao conceito de “qualidade de vida” refere-se a um movimento dentro das ciências humanas e biológicas em busca da valorização de parâmetros mais amplos que o controle de sintomas, a
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Introdução
diminuição da mortalidade ou o aumento da expectativa de vida, sendo essa avaliação considerada a terceira dimensão, isto é, vai além da eficácia (modificação das doenças pelo efeito das drogas) e da segurança (reação adversa às drogas).
Embora ainda não exista um consenso sobre o conceito de QV, há certa tendência em utilizar a conceituação do grupo de especialistas da Organização Mundial de Saúde (OMS), que define a QV como: "a percepção do indivíduo de sua posição na vida, no contexto da cultura e do sistema de valores em que vive e em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações" (FLECK, 1999; FLECK, 2008). Considerando que o referido conceito é bem aceito pela comunidade científica, optou-se por utilizá-lo na presente pesquisa.
Nos últimos anos tem-se verificado uma ampla disponibilização de instrumentos de avaliação de QV, sendo a maioria desenvolvida nos Estados Unidos, com um crescente interesse em traduzi-los para a aplicação em outras culturas. A aplicação transcultural por meio da tradução de qualquer instrumento é um tema muito questionado, pois, alguns autores criticam a possibilidade de que o conceito de QV não se adapte a culturas específicas (ZIMPEL & FLECK, 2008). Por outro lado, na esfera subjetiva, alguns estudiosos entendem que existe um “universo cultural” de QV, ou seja, que independentemente do país, cultura ou época, é importante que as pessoas se sintam bem psicologicamente, com boas condições físicas, socialmente integradas e funcionalmente competentes (FLECK, 2000).
O interesse pela utilização dos mecanismos de avaliação da QV considera que essas medidas podem fazer a comparação entre diferentes populações e avaliar a resposta terapêutica em diferentes tipos de tratamentos no sentido de fazer a escolha mais adequada. Atualmente a sua operacionalização ocorre por meio da aplicação de instrumentos genéricos e específicos que avaliam e mensuram seus domínios em vários aspectos, caracterizando-se por incluir facetas subjetivas e multidimensionais, geralmente não abordadas por outros critérios de avaliação (FLECK, 2000; FLECK et al., 2008).
A OMS buscou, então, a criação de instrumentos que avaliassem a QV dentro de uma perspectiva genuinamente internacional e promoveu o desenvolvimento de um projeto colaborativo multicêntrico. O resultado desse projeto foi o desenvolvimento de instrumentos (genéricos e específicos) de avaliação da QV,
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Introdução
denominados World Health Organization Quality of Life (WHOQOL), que tem sido uma das ferramentas mais utilizadas pelos pesquisadores interessados nesta temática. Especificamente os instrumentos genéricos da família WHOQOL (WHOQOL-100 e o WHOQOL-BREF) apresentam-se com o objetivo de avaliar a percepção do indivíduo sobre vários aspectos da sua vida, dentre eles, capacidade funcional, aspectos físicos, dor, estado geral de saúde, vitalidade, aspectos sociais, aspectos emocionais e saúde mental (FLECK, 2008; WHOQOL, 1994).
A composição do instrumento WHOQOL-100 enfatiza a percepção subjetiva com base no conceito adotado pela OMS e compõe-se de seis domínios (físico, psicológico, nível de independência, relações sociais, meio ambiente e aspectos espirituais) que englobam itens positivos e negativos. Com o seu uso frequente foram observadas características positivas e limitações, estas últimas em razão da sua extensão (100 questões). Por isso, a OMS desenvolveu o instrumento WHOQOL-BREF, que resultou em uma estrutura de quatro domínios (físico, psicológico, relações sociais e meio ambiente), distribuídos em 26 questões. Esta versão abreviada de aferição da QV demonstrou, por suas propriedades psicométricas, ser uma alternativa válida para as situações em que a versão longa seja de difícil aplicação, como por exemplo, em estudos de bases populacionais e epidemiológicos.
As medidas do constructo QV parecem, então, se consolidar como uma variável importante na prática clínica e na produção do conhecimento em saúde. Apesar das discussões envolvendo sua conceituação e as formas de avaliação, o desenvolvimento de estudos tem contribuído para melhor entendimento do conceito e amadurecimento quanto sua aplicação em todas as áreas, inclusive os aspectos relacionados à saúde mental (FLECK et al., 2008).
Sobre essa questão, evidências recentes indicam que prejuízos relacionados aos transtornos psiquiátricos estão associados a uma pior QV e no funcionamento global de seus portadores. Dentre eles, situam-se os transtornos do humor, especialmente a depressão, que em todo mundo apresenta-se como um grande problema de saúde pública, não apenas por sua alta prevalência, como também por seu alto custo anual, sobretudo nos países mais desenvolvidos. De fato, projeções para o ano de 2020 indicam que os transtornos depressivos ocuparão o
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Introdução
segundo lugar em termos de impacto social e econômico sobre a saúde humana, atrás apenas das doenças cardíacas (SCHRAMM, 2004).
Os transtornos depressivos se caracterizam pelo aumento do cansaço, redução da concentração, da auto-estima e da autoconfiança. A pessoa deprimida pode ter sentimentos de inutilidade, pensamentos auto-lesivos ou suicidas, perturbação do sono e apetite. A diferenciação de gravidade da depressão se faz pela avaliação da quantidade, tipo e gravidade dos sintomas apresentados (DSM-IV, 1995).
Segundo Fleck et al. (2009), a depressão continua sendo subdiagnosticada e subtratada. Cerca de 30 a 60% dos casos de depressão não são detectados pelo médico clínico em cuidados primários e outros serviços médicos gerais. Os transtornos depressivos também estão associados a graves consequências em termos de mortalidade e morbidade secundária, podendo influenciar de maneira adversa a longevidade e o bem-estar durante o episódio e, potencialmente, pelo resto da vida. Além disso, seus efeitos funcionais em longo prazo são tão devastadores quanto aqueles encontrados em doenças médicas crônicas, como o diabete melito e as doenças cardiovasculares. A alta mortalidade também é um importante problema, uma vez que cerca de 15% dos pacientes deprimidos cometem suicídio (AMARAL et al., 2007).
Dentre os transtornos mentais, cabe aqui ressaltar o Transtorno do Estresse Pós-Traumático (TEPT) que tem sido o mais estudado dos transtornos psiquiátricos entre vítimas de desastres, colocando esses eventos na etiologia das psicopatologias. Indivíduos portadores de TEPT apresentam pior QV e utilizam com maior frequência serviços de saúde quando comparados a indivíduos sem o transtorno (CORDOVA et al. 1995). Contudo, o TEPT não afeta somente os indivíduos acometidos, mas também toda a sociedade, aumentando os gastos financeiros do Estado em setores como o da assistência à saúde (KESSLER et al., 1995; ROSENBERG et al., 2000).
Dados da National Comorbidity Survey in the United States of America demonstraram que o TEPT está associado ao desemprego ou prejuízo educacional e que comumente é comórbido com outros transtornos psiquiátricos, apontando que 83% dos homens e 79% das mulheres com TEPT também preenchem os critérios para pelo menos um diagnóstico psiquiátrico adicional. Por exemplo, as depressões
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Introdução
maiores foram relatadas em 30% a 50% das pessoas diagnosticadas com TEPT. (KESSLER et al., 1995; ROSENBERG et al., 2000).
As pesquisas atuais sobre o impacto dos efeitos na saúde mental devem ir além da estimativa da sua prevalência, da gravidade de seus sintomas e de suas complicações, passando a incluir estudos que busquem estabelecer como eles afetam, entre outros parâmetros, por exemplo, a QV de seus portadores. No caso específico da depressão, que na maioria das vezes vem associada a uma pior QV, a utilização de instrumentos de avaliação, tanto genéricos e/ou específicos, pode ser valiosa para contribuir com um adequado tratamento de acordo com as necessidades específicas dos pacientes (FLECK, 2008).
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Objetivos
3 OBJETIVOS
3.1 Objetivo Geral
- Avaliar a Qualidade de Vida dos indivíduos expostos ao césio-137, em Goiânia, Goiás, sua associação com sintomas de depressão e fatores sociodemográficos.
3.2 Objetivos Específicos
- Avaliar a Qualidade de Vida dos indivíduos expostos ao césio-137, categorizados em Grupo I (pessoas com radiodermites e/ou dosimetria citogenética acima de 20 rads) e Grupo II (pessoas com dosimetria citogenética < ou = 20 rads);
- Investigar a presença de sintomas depressivos em indivíduos expostos ao césio- 137, categorizados em grupos Grupo I (pessoas com radiodermites e/ou dosimetria citogenética acima de 20 rads) e Grupo II (pessoas com dosimetria citogenética < ou = 20 rads);
- Identificar associação entre Qualidade de Vida, sintomas depressivos e fatores sociodemográficos nos indivíduos expostos ao césio-137.
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Método(s)
4 MÉTODO(S)
4.1 Tipo de estudo
Trata-se de um estudo observacional transversal.
4.2 Local do estudo
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) Dr. Henrique Santillo da Secretaria de Estado da Saúde de Goiás, sob Protocolo número: 0016.0.177.000-10 (Anexo A), realizado no Centro de Assistência aos Radioacidentados (C.A.R.A.) e no Centro de Excelência, Pesquisa e Projetos Leide das Neves Ferreira (CEEPP-LNF), ambas as unidades integrantes da estrutura da Secretaria de Estado da Saúde de Goiás. Estas unidades foram criadas por força de Lei Federal e Estadual, após a ocorrência do acidente com o césio-137 em Goiânia, sendo modificadas ao longo do tempo, mas sempre com a missão de prestar assistência integral e promover estudos e pesquisas visando o bem estar da população de radioacidentados.
O C.A.R.A. é responsável pela assistência direta a esses indivíduos, fazendo o monitoramento de acordo com protocolos de atendimento clinico/laboratorial. A equipe técnica que presta assistência aos radioacidentados é composta por médicos de diferentes especialidades, odontólogos, psicólogos, assistentes sociais, farmacêutico, enfermeiros. São fornecidos parcialmente os medicamentos não cadastrados pelo SUS, prescritos em consultas médicas.
O Centro de Excelência em Ensino, Pesquisa e Projetos – Leide das Neves Ferreira (CEEPP-LNF) é constituído por equipe de pesquisadores que integram redes de pesquisa acadêmica. Tem por finalidade o planejamento, promoção, implantação, coordenação, execução e avaliação sistemática de estudos e pesquisas voltados à população de radioacidentados pelo césio-137 em Goiás. Também é de responsabilidade dessa unidade a realização e divulgação de estudos epidemiológicos dos indivíduos cadastrados no C.A.R.A.
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Método(s)
4.3 População
Os pacientes cadastrados no C.A.R.A. foram definidos em grupos de acordo com normas da International Atomic Energy Agency (IAEA), que considera como critérios de classificação a gravidade das lesões cutâneas e a intensidade da contaminação interna e externa, o que determinou a metodologia dos protocolos de acompanhamento médico (SULEIDE, 2010).
Esses Grupos foram denominados em Grupo I, II e III. Os Grupos I e II são compostos por indivíduos que foram efetivamente expostos durante o acidente radioativo com o césio-137 e apresentaram registros de dose para exposição externa e contaminação interna. O Grupo III é composto por indivíduos que não foram monitorados logo após o acidente, mas de alguma forma foram afetados, como é o caso dos trabalhadores que prestaram diversos serviços para minimizar os efeitos do acidente, vizinhos e parentes, os quais não participaram dessa pesquisa em razão da ausência de dosimetria registrada na época do acidente e porque, ainda hoje, estão em processo de cadastramento no C.A.R.A., conforme avaliação do “Comitê Multidisciplinar para Inclusão do Grupo III” (SULEIDE, 2010).
Os Grupos I, II e III estão distribuídos conforme características relacionadas no Quadro 3, abaixo:
Quadro 3- Radioacidentados cadastrados no C.A.R.A.
Grupos Características Quantitativo
Grupo I e filhos
Pessoas com radiodermites e/ou dosimetria citogenética acima de 20 rads.
94
Grupo II e filhos
Pessoas com dosimetria citogenética < ou = 20 rads.
80
Grupo III Pessoas envolvidas indiretamente: profissionais de saúde, voluntários, familiares
das vítimas e vizinhos.
873
Total 1.047* *Dados coletados em 23/01/2011
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Método(s)
4.4 Tamanho da amostra
Para este estudo foram incluídos os indivíduos integrantes dos Grupos I e II, com idade igual ou acima de 18 anos. Foram excluídos os indivíduos do Grupo III e aqueles com dificuldade cognitiva detectada por meio da análise dos prontuários médicos. As informações foram obtidas a partir do registro no Sistema de Monitoramento dos Radioacidentados (SISRAD), cujo software está disponível, por meio de senhas, somente para alguns profissionais do C.A.R.A. e do CEEPP-LNF, inclusive pela pesquisadora responsável.
Para calcular o tamanho da amostra foram tomados por base os valores do desvio padrão dos dois instrumentos utilizados na pesquisa, são eles: World Health Organization Quality of Life (WHOQOL-BREF) e a escala Beck Depression Inventory (BDI). Dentre esses, foi utilizado como referência para o cálculo da amostra o instrumento BDI, tendo em vista que o cálculo amostral foi o que resultou no maior índice amostral em comparação ao WHOQOL-BREF, onde, apresentou valores referentes aos parâmetros avaliados ao nível de significância de 5%, com poder de teste de 80% e com margem de erro de 1,5 pontos. O quantitativo amostral mínimo para o Grupo I e II foi de 32 e 29 e, o quantitativo máximo para o Grupo I e II, foi de 38 e 34 sujeitos, respectivamente. Assim, dentre aqueles que faziam parte dos critérios de inclusão 33 sujeitos do Grupo I e 29 do Grupo II aceitaram participar da pesquisa, totalizando 62 sujeitos.
4.5 Coleta de dados
Inicialmente foi enviado pelo correio carta convite (Apêndice A) para todos aqueles que atendiam aos critérios de inclusão. Durante essa etapa, vários radioacidentados negaram participar do estudo, justificando que não seriam mais “cobaias” de pesquisa, porque até então não haviam recebido qualquer benefício com a sua participação. Foi necessário articular com a Associação das Vítimas do Césio-137 (AVCESIO) e com pessoas mais próximas dos mesmos para conseguir adesão e, consequentemente alcançar, pelo menos o quantitativo mínimo da amostra, o que demandou certo tempo. Assim, a coleta de dados foi feita no período de fevereiro a agosto de 2011.
35
Método(s)
Os intrumentos utilizados para a coleta de dados foram o questionário genérico World Health Organization Quality of Life (WHOQOL-BREF) que visa avaliar a QV dos sujeitos e o instrumento Beck Depression Inventory (BDI) que contribui para a verificação da presença de sintomas depressivos nos radioacidentados. Para obtenção dos dados sócio-demográficos relativos a idade, sexo, religião e escolaridade foi utilizado o banco de dados do Sistema de Monitoramento dos Radioacidentados (SISRAD).
A aplicação dos questionários foi feita unicamente pela pesquisadora responsável, psicóloga do Centro de Excelência em Ensino, Pesquisa e Projetos – Leide das Neves Ferreira (CEEPP-LNF). Os instrumentos foram autoadministrados, precedido de todas as orientações contidas nos respectivos manuais. A ordem de aplicação seguia o seguinte critério: primeiro foi feito uma explanação geral sobre a pesquisa, após foi colhida a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), (Apêndice B), em seguida foi aplicado o instrumento WHOQOL-BREF, e finalmente a escala BDI.
4.6 Instrumentos de Dados
4.6.1 World Health Organization Quality of Life (WHOQOL-BREF)
O BREF é um questionário genérico derivado do WHOQOL-100, desenvolvido pela Organização Mundial de Saúde (OMS) para avaliação de QV (Anexo B). Consiste em 26 questões, sendo duas genéricas e as demais 24 perguntas representam cada uma das 24 facetas distribuídas por quatro domínios (físico, psicológico, relações sociais e meio ambiente). As questões foram formuladas para uma escala de respostas do tipo Likert (1 a 5), com niveis de intensidade (nada - extremamente), capacidade (nada – completamente), frequência (nunca – sempre) e avaliação (muito insatisfeito – muito satisfeito; muito ruim – muito bom). O instrumento é auto-explicativo e pode ser auto-administrado, assistido pelo entrevistador ou, ainda, administrado pelo entrevistador. O indivíduo é convidado a completá-lo focalizando suas últimas duas semanas (THE WHOQOL, GROUP, 1998; FLECK, 2000). Os domínios e facetas estão demonstradas no Quadro 4, a seguir:
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Método(s)
Quadro 4- Domínios e facetas de WHOQOL-BREF
Fonte: FLECK et al., (2000, p. 179).
O instrumento WHOQOL-BREF da OMS não prevê conceitualmente que se possa utilizar o escore global de QV. Sendo assim, são calculados os escores de
Domínio 1 – Domínio físico 1. Dor e desconforto
2. Energia e fadiga 3. Sono e repouso 9. Mobilidade
10. Atividade da vida cotidiana
11. Dependência de medicação ou de tratamentos 12. Capacidade de trabalho
Domínio 2 – Domínio psicológico 4. Sentimentos positivos
5. Pensar, aprender, memória e concentração. 6. Autoestima
7. Imagem corporal e aparência 8. Sentimentos negativos
24. Espiritualidade/religião/crenças pessoais Domínio 3 – Relações sociais
13. Relações pessoais 14. Suporte (apoio) social 15. Atividade sexual
Domínio 4 – Meio ambiente 16. Segurança física e proteção 17. Ambiente no lar
18. Recursos financeiros
19. Cuidados de saúde e sociais: disponibilidade e qualidade 20. Oportunidades de adquirir novas informações e habilidades 21. Participação em e oportunidades de recreação/ lazer
22. Ambiente físico: (poluição, ruído/trânsito/clima). 23. Transporte
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Método(s)
avaliação de cada um dos quatro domínios. O valor mínimo dos escores de cada domínio é zero e o valor máximo é 100. O escore de cada domínio é obtido em uma escala positiva, isto é, quanto mais alto o escore, melhor a QV naquele domínio (THE WHOQOL, GROUP, 1998).
4.6.2 Beck Depression Inventory (BDI)
O inventário de Depressão de Beck (BDI) visa rastrear sintomas depressivos nos aspectos cognitivo-afetivo, somático e de desempenho (Anexo C), porém, não é considerado um instrumento para definir um diagnóstico da depressão, mas para contribuir no exame clínico (BECK, 1961; CUNHA, 2001; FURLANETTO, 2005; ZIMPEL & FLECK, 2008).
Esse instrumento é composto por 21 itens, cada um com quatro alternativas, com escores de 0 a 3, que representam graus crescentes da depressão. É avaliado por uma pontuação mínima de zero e máxima de 63 pontos. Os 21 itens referem-se à tristeza, pessimismo, sentimento de fracasso, insatisfação, punição, auto-aversão, ideias suicidas, choro, irritabilidade, retraimento social, indecisão, mudança na auto-imagem, dificuldade de trabalhar, insônia, fatigabilidade, perda de apetite e peso, preocupações somáticas e perda da libido. O escore total permite a classificação dos níveis de intensidade da depressão, que varia entre depressão mínima a depressão severa. É uma escala auto-aplicável ou de administração oral. Ao paciente é solicitado escolher uma opção que melhor descreva como se sente naquele momento específico. O BDI só pode ser aplicado com acompanhamento de um profissional da área de saúde mental (GOREINSTEIN, 1998; CUNHA, 2001).
Diferentes pontos de corte foram sugeridos para avaliar a intensidade dos sintomas em pacientes deprimidos, no entanto, Beck et al. (1996) orientam que a definição do ponto de corte pode basear nas características da amostra. Na adaptação brasileira, Cunha (2001), com base nos dados de pacientes psiquiátricos submetidos ao BDI, encontrou pontos de corte mais elevados do que aqueles apresentados no manual original, tais como: mínimo, 0-11; leve, 12-19; moderado, 20-35; grave, 36-63. Entretanto, especificamente para amostras não diagnosticadas,
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Método(s)
Gorenstein e Andrade (2000) relatam que escores acima de 15 podem detectar quadro de disforia (alterações do humor).
As análises de ponto de corte baseada na Curva ROC (Receiver Operating Characteristic) - que mede e especifica problemas no desempenho do diagnóstico em medicina por permitir estudar a variação da sensibilidade e especificidade para diferentes valores de corte – orienta o ponto de corte do BDI em 16 (≥). Essa pontuação tem sido utilizada, na medida em que identifica uma importante dicotomização para indivíduos deprimidos (episódio depressivo maior atual) e para aqueles não deprimidos, pois os valores encontrados na área sob a curva indicaram boa propriedade discriminativa do instrumento (JONES et al., 2005). Sendo assim, o ponto de corte adotado para o BDI no presente estudo foi de ≥16, conforme a seguinte classificação: de 0 a 9 (ausência de sintomas); 10 a 15 (depressão leve); 16 a 19 (depressão moderada); 20 a 29 (depressão moderada a grave); 30 a 63 (depressão grave).
4.6.3 Sistema de Monitoramento dos Radioacidentados (SISRAD)
As informações relativas às variáveis sociodemográficas foram coletadas por meio do Sistema de Monitoramento dos Radioacidentados - SISRAD (Anexo D). Trata-se de um software desenvolvido pelos profissionais do C.A.R.A. juntamente com a Escola Nacional de Saúde Pública - Fundação Oswaldo Cruz/Fiocruz, no ano de 2004, no intuito de informatizar e organizar o monitoramento e acompanhamento das vítimas do acidente. Esse software configura-se importante fonte de dados para pesquisas (SULEIDE, 2010).
O SISRAD possui em seu banco de dados as principais informações:
•••• Cadastramento de todos os pacientes divididos nos três tipos de grupo de risco (Grupos I, II e III);
•••• Cadastramento dos profissionais que prestam atendimento no C.A.R.A. e suas respectivas especialidades;
•••• Conjunto de informações sobre o Código Internacional de Doenças (CID-10);
•••• Criação de prontuários médicos informatizados, incluindo dados do paciente, dados do profissional, queixa principal, resumo laboratorial, resumo clínico, hipótese diagnóstica e conduta;
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Método(s) •••• Controle de medicamentos receitados e entregues, objetivando controlar o
consumo e o custo financeiro de cada paciente;
•••• Ferramentas para desenvolver projeções para orçamentar custo do paciente/mês;
•••• Dosimetria dos pacientes, constando RADS à época do acidente realizada pelo Instituto de Radioproteção e Dosimetria (IRD/CNEN) e pela extinta FUNLEIDE;
•••• Obituário com CID da causa morte;
•••• Ficha sociodemográfica;
•••• Agendamento/Remarcação de Consultas Médicas de acordo com protocolo de atendimento instituído para cada grupo.
Para cada indivíduo foram analisadas características sociodemográficas constituídas por idade, sexo, grau de escolaridade e religião. Os dados referentes ao grau de instrução foram verificados em ano letivo/período de estudo. A análise da variável sexo foi realizada tomando-se por base duas faixas etárias (18 a 40 anos e 41 ou mais), em razão do número reduzido da amostra (n=62), da homogeniedade em todos seus aspectos e, ainda, o protocolo clínico/laboratorial de monitoramento desses indivíduos divide os mesmos nestas duas faixas etárias para realização dos procedimentos definidos pela International Atomic Energy Agency (IAEA) na época do acidente.
4.7 Análise dos dados
O banco de dados foi constituído por meio da aplicação dos questionários WHOQOL-BREF, o BDI e as informações registradas no SISRAD.
Para a digitação dos dados foi utilizado o programa Microsoft® Excel 2007. A análise estatística foi realizada pelo programa SPSS® for Windows®, versão 15.0. Foi empregada a sintaxe WHOQOL-BREF no SPSS para avaliação dos escores do instrumento de QV. Para avaliação dos escores das questões 3, 4 e 26, os valores foram convertidos possibilitando que as questões ficassem com resultado final positivo, para uma escala de 0 a 100. Ressalte-se que a mensuração da QV é proporcional ao escore, ou seja, quanto maior o valor do escore, melhor a QV.
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Método(s)
Para a análise da comparação das variáveis sociodemográficas entre os domínios dos instrumentos WHOQOL-BREF e BDI foram utilizados o teste t de Student e Anova para dados normais. Para verificar a frequência das variáveis sexo e idade com os domínios do WHOQOL-BREF e com os itens do BDI foi utilizado o teste Qui Quadrado. Para verificar a frequência da classificação de intensidade dos sintomas de depressão, usou-se o teste Fisher. Para correlação entre os instrumentos aplicados nesta pesquisa foi utilizado o teste Pearson para dados normais. Considerou-se como nível de significância o valor de 5% (p<0,05).
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Publicações
5 PUBLICAÇÕES
5.1 Artigo 1 - QUALIDADE DE VIDA DOS INDIVÍDUOS EXPOSTOS AO CÉSIO 137, EM GOIÂNIA
Revista: Cadernos de Saúde Pública
5.2 Artigo 2 - SINTOMAS DEPRESSIVOS EM INDIVÍDUOS EXPOSTOS AO CÉSIO-137, EM GOIÂNIA
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Publicações
5.1 Artigo 1 – Revista Cadernos de Saúde Pública
QUALIDADE DE VIDA DOS INDIVÍDUOS EXPOSTOS AO CÉSIO - 137, EM GOIÂNIA
Silvana Cruz Fuini1 Rafael Souto2
Geraldo Francisco de Amaral3 Rita Goreti Amaral4
1
Programa de Pós-Graduação Ciências da Saúde, Universidade Federal de Goiás
2
Centro de Excelência em Ensino, Pesquisa e Projetos – Leide das Neves Ferreira. Secretaria de Estado da Saúde de Goiás.
3
Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Goiás.
4
Faculdade de Farmácia, Universidade Federal de Goiás
Correspondência: Silvana Cruz Fuini
Centro de Excelência em Ensino, Pesquisa e Projetos – Leide das Neves Ferreira Rua 16-A, nº 792, Setor Aeroporto
74075-150 Goiânia, GO, Brasil silvana.fuini@gmail.com
