AVALIAÇÃO DOS CONTORNOS FACIAIS APÓS REMOÇÃO DA BOLA DE BICHAT: REVISÃO DE LITERATURA

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ISSN 2179-9660 RFAIPE, v. 7, n. 2, p. 73-84, jul./dez. 2017

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AVALIAÇÃO DOS CONTORNOS FACIAIS APÓS

REMOÇÃO DA BOLA DE BICHAT: REVISÃO DE

LITERATURA

Evaluation of facial contours after bichat ball removal: literature

review

Renata Maria Alves Ferreira da SILVA1

José Paulo da SILVA FILHO2

RESUMO

A bola de bichat é uma massa esférica de gordura encapsulada, situada no terço médio da face, tornando o rosto mais arredondado. Sua principal função é a mecânica, pois se encontra localizada entre dois músculos faciais que ajudam nos movimentos de mastigação e sucção, tornando-se mais importante na infância. Esse corpo adiposo pode ser utilizado para enxerto e para fechamento de defeitos intrabucais. A sua remoção consiste em uma cirurgia de fácil acesso, sob anestesia local, sem cicatrizes visíveis e serve principalmente para ressaltar o terço médio da face, dando assim, aspecto de face mais harmônica e delgada. A experiência clínica reproduz resultados estéticos surpreendentes alcançados nos contornos faciais.

Palavras-chave: Bochecha. Tecido Adiposo. Microcirurgia.

ABSTRACT

The bichat ball is a spherical mass of encapsulated fat, located in the middle third of the face, making the face more rounded. Its main function is mechanics, because it is located between two facial muscles that help in the movements of chewing and sucking, becoming more important in childhood. This adipose body can be used for grafting and for closing intraoral ducts. Its removal consists of an easily accessible surgery, under local anesthesia, with no visible scarring and serves mainly to emphasize the middle third of the face, thus giving a more harmonious and thin face appearance. Clinical experience reproduces surprising aesthetic results achieved in facial contours.

Keywords: Cheek. Adipose tissue. Microsurgery.

1_{Aluna de Graduação da ASCES-UNITA; renata-ferreira2@hotmail.com.} 2_{Orientador e Professor da Faculdade ASCES-UNITA; silvafilhojp@hotmail.com.}

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74 INTRODUÇÃO

No todo que constitui o corpo de cada indivíduo, sobressai a face, tida como “cartão de visita” de cada um. A face é a parte do corpo que mantém um relacionamento mais direto com o mundo e a partir do qual se dá o primeiro contato interpessoal. Através da face que o ser humano expressa sentimentos e emoções. Dada a importância deste segmento corporal – a face – há uma maior atribuição e devida notoriedade no âmbito da estética (TAKACS et al., 2002).

A literatura relata que, na juventude, o rosto é moldado como um triângulo invertido, com o ápice voltado para baixo, o que se traduz em um terço médio bem definido (SEGANFREDO et al., 2011). A simetria é uma das preocupações básicas da estética (RUFENACH, 1998). Já a “Proporção” é definida como simples, uma vez que esta tem por objetivo estabelecer a harmonia, que se torna um princípio estético fazendo parte da beleza essencial (PAGANI et al., 2003).

A percepção de beleza facial sofre forte influência psicológica e é modificada pelo conhecimento, isso significa que a fama, riqueza e o poder aumentam essa percepção (GIL, 2001). A história da civilização humana está intrinsecamente ligada à estética, que se constitui em uma das grandes preocupações do indivíduo, uma vez que provoca sentimentos de aprovação ou desaprovação sociais (BEDER, 1971).

Segundo Pessa (2011) na juventude os músculos da mímica facial têm contorno curvilíneo, tornando-se projetados pois apresentam em sua superfície uma convexidade anterior. Isso reflete uma curva no compartimento de gordura subjacente à face profunda desses músculos que atua como um plano de deslizamento mecânico eficaz. A amplitude do movimento do músculo é também maior ao longo do tempo, o contorno convexo torna-se retilíneo e a gordura subjacente é expulsa por detrás dos músculos, fazendo com que a gordura superficial aumente.

A bola de bichat é uma massa esférica de gordura, encapsulada por uma fina camada de tecido conjuntivo (SICHER et al., 1981). Heister et al. (1732) mencionaram o corpo adiposo apenas como um elemento anatômico, e posteriormente, Bichat (1802) como sendo um tecido gorduroso. Anatomicamente, o corpo adiposo bucal encontra-se no espaço mastigatório envolvido por uma tênue cápsula fibrosa (STUZIN et al., 1990; BAUMANN et al., 2000; DEAN et al., 2001; MARTIN-GRANIZO et al., 1997).

O corpo adiposo bucal pode ser utilizado para correção estética da face, bem como para enxerto, fechamento de defeitos intrabucais, como fístulas e comunicações

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75 bucosinusais e buconasais, reconstruções pós-ressecção de tumores, reabilitação de pacientes fissurados, correção estética da face, tratamento de fibrose submucosa bucal e recobrimento de enxertos para implantes, por se tratar de um procedimento cirúrgico rápido, relativamente fácil e com alto índice de sucesso (MARTIN-GRANIZO et al., 1997).

Loh et al. (1991) e Rapidis et al. (2000) acreditam que o volume da bola de bichat é constante e, mesmo em pacientes caquéticos, ela está presente sem alterações, enquanto que Tideman et al. (1986) e Samman et al. (1993) acreditam que ela varia para cada indivíduo e de cada lado. Sua aplicação estética consiste na sua remoção para melhorar o contorno facial ou no preenchimento para melhorar a projeção do osso zigomático (COLELLA et al., 2004).

Zhang (2002) afirma que, a localização anatômica de seu corpo central repousando sobre o periósteo do osso alveolar dos molares superiores e sob as fibras mais superiores do músculo bucinador facilita o acesso a esta estrutura que pode ser realizado por uma incisão horizontal no vestíbulo da região de terceiro molar superior, onde se pode alcançar o corpo adiposo bucal após incisar a mucosa, submucosa e músculo bucinador (SUSAN, 2010). Na presença de trismo após o procedimento cirúrgico, o paciente pode ser orientado a fazer alguns exercícios para reversão do quadro (RAPIDIS et al., 2000; SAMMAN et al., 1993; COLELLA et al., 2004).

O presente trabalho tem como objetivo avaliar às alterações faciais após a remoção da bola de Bichat.

REVISÃO DE LITERATURA

A estética é extremamente subjetiva, e a condução do tratamento do paciente interessado primariamente em estética deve ser diferente daquela direcionada ao indivíduo que busca o alívio da dor. O tratamento estético é importante para o bem-estar e favorece a auto-estima do paciente quando o resultado se torna satisfatório (FORTES, 1995; RUFENACH, 1998). Porém, o profissional deve esclarecer o paciente sobre as alterações morfológicas que irão incidir sobre a face, atente aos aspectos psicológicos que permeiam as alterações estéticas e estabeleça com o paciente uma relação de cooperação, compreensão e satisfação (CHAIN et al., 2000).

Ekman (1992), em seu estudo, relata que o processo de envelhecimento da face, faz com que algumas estruturas, como ossos e tecidos moles, sofram alterações progressivas e permanentes ao longo de tempo. Há alterações no suporte, o tecido

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76 gorduroso da face sofre atrofia, redistribuição e, em determinadas localizações, herniação. Com o envelhecimento da pele e a perda do suporte dos tecidos de partes moles da face, aumentam as rugas e sulcos. A gordura facial encontra-se dividida e limitada por distintas unidades anatômicas e com vascularização própria, Pessa et al. (2011) descreveram diferentes compartimentos de gordura, subdividos em regiões: periorbicular, temporal, perioral, terço médio da face, bochecha e mandibular.

A camada superficial é composta por: gordura nasolabial, gordura da bochecha medial e média, compartimento temporofrontal e três compartimentos orbitais. A camada profunda está constituída pela gordura infraorbicular e a gordura da bochecha medial profunda. Três camadas distintas de compartimento de gordura são encontradas na abertura piriforme, onde o compartimento está localizado posterior à parte medial da gordura da bochecha medial profunda.O compartimento de gordura bucal vai desde o espaço paramaxilar profundo até o plano subcutâneo superficial inferior do osso zigomático. A extensão bucal do compartimento de gordura bucal é considerada parte do lóbulo posterior (GIERLOFF et al., 2012).

A extensão subcutânea desse compartimento confina a gordura da bochecha medial, medial profunda e central, infraorbicular, do mento e do espaço do premasseter (PESSA, 2011). Gierloff et al. (2012) analisou que a extensão bucal do coxim de gordura pode ser considerada compartimento distinto, por apresentar sítio anatômico limitado, nesse caso uma terceira camada.Esse compartimento se localiza inferiormente ao osso zigomático e anterior ao ramo da mandíbula ao redor do músculo masseter. Só uma pequena porção do compartimento é localizada no espaço paramaxilar.

A bola de Bichat, também chamado Bucal Fat Bag, é uma estrutura anatômica bem definida que tem grande relevância no contorno facial, portanto, na região média e inferior da face. Após retirada adequada em rostos redondos ou ovais produz mudanças surpreendentes na simetria facial, reduzindo a plenitude das bochechas. Basicamente, a extração da “Bichat Ball” é um procedimento cirúrgico que se aplica a estética da face, o que irá melhorar o contorno das bochechas, reduzindo-as, e, assim, indiretamente aumenta o brilho das eminências malares (NICOLICH, 1997).

Bichat (1802) foi o primeiro a reconhecer a morfologia do corpo adiposo bucal como verdadeiramente de natureza adiposa. Foi a partir daí que surgiram as expressões “bola de Bichat” ou corpo adiposo bucal. Antes disso, Heister (1732) havia apenas descrito a presença, na região, de uma estrutura glandular, conhecida como glândula molar. Shattock (1909), confirmou a natureza adiposa do corpo adiposo bucal como sendo

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77 completamente distinto do tecido adiposo subcutâneo, enquanto Scammon (1919) o descreveu como parte da anatomia do corpo.

Para Pereira (2004), o corpo adiposo bucal é um tipo de gordura especializada, denominada “sissarcose”. Histologicamente, é composto do mesmo tipo de gordura de outras partes do corpo, embora não seja consumido em casos de emagrecimento como acontece em outras regiões (BICHAT, 1802; DUBRUL, 1991; KENNEDY, 1988; STUZIN, 1990; EPKER; STELLA, 1990; MADEIRA, 2001; DI DIO, 2002). O mesmo, afirma Galvis et al. (2011) que confirma a permanência inalterada da bola de bichat em caso de diminuição corpórea.

Com relação à embriologia da bola de bichat, o estudo realizado por Tideman, Bosanquet e Scott (1986) relata que, apesar de poucas variações, a formação da gordura inicia-se, aproximadamente, aos 3 meses de vida intra-uterina. Os lóbulos tendem a se formar ao redor do plexo venoso que conecta as veias orbitais com as veias superficiais da face. Uma vez bem definida, esta área é encapsulada e cresce rapidamente. O crescimento se dá através do aumento do número de lóbulos, da formação de novas células adiposas e do crescimento de cada célula individualmente. A formação dos lóbulos cessa por volta do fim do quinto mês intrauterino e a formação de células está, normalmente, completa antes do nascimento.

Na infância tem como principal função neutralizar a pressão negativa durante a sucção, já na fase adulta melhora a motilidade muscular, separa os músculos da mastigação uns dos outros, protege e amortece os ramos neurovasculares contendo ainda uma rica rede venosa por meio do plexo pterigoide (MARTIN-GRANIZO et al., 1997; SAMMAN et al., 1993; RAPIDIS, 2000; STUZIN, 1990; ZHANG, 2002; BICHAT, 1802; DUBRUL, 1980; KENNEDY, 1988; EPKER; STELLA, 1990; MADEIRA, 2001). Os autores afirmam que sua função é puramente mecânica, servindo para facilitar a movimentação de um músculo em relação a outro, trabalhando em um meio escorregadio e frouxo, contribuindo também na morfologia externa da face.

A análise de Tideman, Bosanquet e Scott (1986) sugere que o suprimento sanguíneo para o corpo adiposo é derivado especificamente dos ramos bucal e temporal profundo da artéria maxilar, do ramo transverso da face da artéria temporal superficial e de pequenos ramos da artéria facial. Estas atravessam a gordura na sua porção superior formando anastomose para suprir a bola de Bichat. Ramos da artéria temporal superficial e da artéria temporal média nutrem as extensões superficial e temporal da gordura(HANAZAWA et al., 1995; TIDEMAN, 1986; HUDSON, 1995; STUZIN, 1990;

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78 DUBIN, 1989).

A anatomia do corpo adiposo bucal foi abordada intensamente por Stuzin et al. (1990). A relação anatômica com o espaço mastigatório e para as estruturas faciais adjacentes foi constante. A média de peso encontrada para cada peça foi de 9,3g e o volume médio, de 9,6ml. Tideman et al. (1995) afirmam que o tamanho desta estrutura é constante em diferentes pessoas com diferentes pesos. Já Madeira (2001) e Teixeira et al. (2001) relatam que o corpo adiposo da bochecha é bem desenvolvido nos primeiros anos de vida. Os autores não encontraram variações significativas entre os lados direito e esquerdo, como também não encontraram relação entre a quantidade de gordura corporal e o corpo adiposo bucal, pois mesmo espécimes caquéticos com pouca gordura subcutânea apresentaram corpos adiposos bucais com peso e volume normais (STUZIN et al., 1990).

Figura 1 - Bola de Bichat com volume médio de 9,6ml e peso médio de 9,3 gramas. Fonte: (NICOLICH et al., 1997).

A bola de bichat consiste de um corpo principal, repousando sobre o periósteo maxilar e fibras superiores do bucinador, onde se estendem quatro processos. O corpo adiposo encontrar-se encapsulado na bochecha por um envelope facial derivado da fáscia parotídeo-massetérica. O corpo adiposo consiste de um corpo principal e suas quatro extensões são: bucal, pterigóide, temporal superficial e temporal profunda, sendo o corpo principal centralmente posicionado. A extensão bucal fica superficialmente na bochecha e as extensões pterigóide e temporais estão situadas mais profundamente. O corpo principal localiza-se acima do ducto parotídeo e estende-se à frente da porção superior da borda anterior do músculo masseter (GAUGHRAN, 1957).

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79 Figura 2 - Relação do corpo adiposo bucal com estruturas anatômicas da face.

Fonte: Adaptado de Putz (1998).

O limite anterior é marcado pelos vasos faciais, que se localizam no mesmo plano do corpo adiposo bucal. O ducto parotídeo transita superficialmente ao corpo adiposo até que penetra neste e no músculo bucinador para entrar na cavidade oral na região do segundo molar superior. Posteriormente, estende-se até a porção média do ramo mandibular, do processo sigmóide ao forame mandibular, onde está em íntimo contato com o feixe neurovascular mandibular e com o nervo lingual (GAUGHRAN, 1957).

Figura 3 - (A) Vista frontal da bola de bichat em dimensões nornais. (B) Vista lateral da bola de bichat, notando localização sobre o músculo bucinador e a frente da borda anterior do músculo masseter.

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80 variável. Em geral, a extensão bucal é o maior segmento, totalizando entre 30 e 40% do peso total (GAUGHRAN, 1957). Para Dubrul (1991), o espaço que separa o músculo temporal e os dois pterigóideos é preenchido por um “coxim adiposo bucal de Bichat”, nome que é amplamente usado, mas seria melhor dizer parte bucal do coxim adiposo mastigatório. Este coxim adiposo também preenche o espaço entre os músculos masseter e bucinador. Na borda anterior do masseter o tecido adiposo protrude como um corpo chato, biconvexo e arredondado.

Tideman, Bosanquet e Scott (1986) foram os primeiros a relatar a técnica cirúrgica propriamente dita, faziam uma incisão horizontal intra-bucal na região do terceiro molar superior. Já a remoção para Nicolich et al. (1997) é realizada através de uma incisão de 2cm na região da mucosa jugal, na altura dos segundos pré-molares, em seguida insere-se a tesoura metzenbaum e inicia a divulsão no insere-sentido súperoposterior. Com o auxílio de uma pressão aplicada externamente à bochecha, a bola de bichat surge na cavidade oral envolto por uma cápsula fina e coloração brilhante, onde é gentilmente tracionado em quantidade suficiente para remoção. A cavidade é tamponada com gaze seca, que é removida ao fim da intervenção. Stajcic (1992) afirma que as suturas são feitas livres de tensão, bem como deve ser recomendada dieta líquida/pastosa, nos primeiros dois dias.

Ás vantagens do seu uso são várias, entre elas, procedimento simples e rápido, mínima incidência de falha; realizado sob anestesia local; sem cicatrizes visíveis; baixa morbidade. Como desvantagens, uma única utilização do tecido; possibilidade de trismo no pós-operatório; limitação para defeitos pequenos e médios; não dá suporte rígido (PEREIRA 2004; RAPIDIS et al., 2000). Dirigindo-se à bola de Bichat, baseado-se no conhecimento anatômico que deve ter o cirurgião, daí define-se o caminho direto e preciso para remoção cirúrgica. A experiência clínica reproduz resultados estéticos surpreendentes alcançados nos contornos faciais (NICOLICH, 1997).

Além disso, o corpo adiposo pode ser usado para reconstrução de defeitos causados por tumor-T2, devido a sua expansão. É muito útil como camada oral no fechamento de fístulas e também para cobrir o enxerto ósseo no aumento da crista alveolar, melhorando assim, a situação para implantes dentais (BAUMANN et al., 2000). Ho (1989) relatou resultados com sucesso do uso do corpo adiposo da bochecha na reconstrução de defeitos no palato e bochecha, além disso, Dubin (1989) e Stuzin (1989) examinaram a anatomia, inervação e vascularização do corpo adiposo da bochecha e também estudaram a sua aplicação clínica na reconstrução de defeitos orofaciais.

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81 Como acontece após qualquer procedimento cirúrgico, o paciente provavelmente, sentirá um pouco de dor, hematoma e edema, que normalmente desaparecem dentro de poucas semanas. Se as suturas forem não-absorvíveis podem ser removidas em sete a dez dias. Provavelmente o paciente vai sentir-se bem o suficiente para retornar ao trabalho no prazo de uma semana. No entanto, deve evitar atividades pesadas. Normalmente, começam a notar-se os resultados logo após o procedimento e estes vão tornar-se ainda mais evidentes em duas a três semanas, assim que os hematomas e o edema continuarem a desaparecer (NUNES, 2010).

O edema facial e o trismo cirúrgicos, de acordo com o estudo de Souza et al. (1988) são manifestações inflamatórias reparadoras iniciais. A lesão dos vasos sanguíneos e linfáticos da área operada também integram o traumatismo. A edemaciação é consequência da retenção do líquido linfático, destruição celular, acúmulo de líquido extracelular e da diapedese de elementos sanguíneos através das paredes dos vasos. Trabalhos demonstram o aumento do compartimento extracelular do organismo no pós-operatório (GONÇALVES, 1973).

Trismo é a inabilidade de abrir a boca. A abertura normalmente varia de 40 a 60mm. Uma abertura menor que 36 mm pode ser descrita como limite ou trismo, já o trismo severo a reduz para menos de 10 mm. A presença de infecção, é a causa mais frequente de trismo. As razões fisiológicas e biomecânicas não são sabidas com certeza, mas a infecção, de alguma forma, inibe o movimento muscular, o leva ao espasmo e impossibilita uma abertura adicional. Assim, limita-se a propagação da infecção através da inibição do movimento muscular (MYER, 1999).

Para Rapidis et al. (2000) o sucesso cirúrgico é garantido. Portanto, tendo em vista a variedade que pode ser feita com o uso desta peça anatômica o conhecimento por completo desta, em muito auxiliará os profissionais das áreas de anatomia humana, cirurgia e traumatologia buco maxilo facial, cirurgiões plásticos e cirurgiões de cabeça e pescoço na elucidação de um diagnóstico preciso e na segurança das intervenções realizadas nesta região.

CONCLUSÃO

Com base nos aspectos avaliados na literatura, pode-se concluir que o terço médio da face após a remoção da gordura da bola de bichat, além de trazer um conforto emocional aos pacientes, ressalta a estrutura da maçã do rosto e deixa mais delineada a borda mandibular. O ato cirúrgico é relativamente simples e de fácil realização, pois o cirurgião dentista tem amplo conhecimento da anatomia na região onde se encontra encapsulada

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82 a gordura. Mas mesmo assim, o planejamento cirúrgico é de suma importância para um resultado satisfatório, no qual o paciente deve estar ciente quanto ao resultado a ser alcançado. Em razão do prognóstico, ainda há escassez de estudos na literatura a serem realizados a longo prazo.

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