DOR TORÁCICA aguda Miguel Cortez

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DOR TORÁCICA aguda

Miguel Cortez

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DOR TORÁCICA aguda

… chest pain accounts for approximately six million annual visits to

emergency departments (ED) in the United States (US), making chest pain the second most common complaint ...

McCaig, L, Burt, C. NaEonal Hospital Ambulatory Medical Care Survey: 2003 Emergency Department Summary. In: Advance Data from Vital and Health StaEsEcs. Centers for disease control and prevenEon, Atlanta, GA 2005.

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DOR TORÁCICA aguda

… nos 26928 doentes avaliados no Atendimento Urgente do Hospital da Arrábida em 2012, a dor torácica foi a queixa principal idenEﬁcada na triagem de prioridades em 990 doentes, que corresponde a 3,7 % …

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DOR TORÁCICA aguda

!  Localizada à região torácica anterior

!  Início súbito ou recente !  Causa desconforto

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DOR TORÁCICA aguda

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DOR TORÁCICA aguda

!  Efetuar de imediato avaliação

!  Efetuar diagnósCco diferencial

!   Reconhecer e excluir situações clínicas com risco de vida

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DOR TORÁCICA aguda

Homem de 74 anos de idade recorre ao Serviço de Urgência por dor torácica de inicio súbito cerca de 4 horas antes da admissão.

Como se deve iniciar a abordagem do doente ?

1.  Administrar AAS

2.  Realizar ECG

3.  Realizar radiograﬁa de tórax

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DOR TORÁCICA aguda

Existe compromisso de funções vitais ?

sim

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DOR TORÁCICA aguda

!   Monitorizar

!   Eletrocardiográﬁca !   Pressão arterial !   Oximetria de pulso

!   Obter acesso iv

!   Administrar oxigénio se necessário

!   Avaliar

!   Airway – via aérea !   Breathing – venElação !   CirculaEon – circulação

!   Disability – disfunção neurológica !   ExposiEon – exposição

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DOR TORÁCICA aguda

!   Histórica clínica

!   Caracterizar a dor !   Sintomas associados !   Antecedentes !   Exame objeCvo !   ECG !   Outros ECD

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DOR TORÁCICA aguda

Homem de 74 anos de idade avaliado no AU por dor torácica de inicio súbito

Falava normalmente. FR de 16 cpm e SpO2 de 99% em ar ambiente. Valores tensionais de 158/93 mmHg e FC de 56 bpm. Temperatura corporal de 36,6 ºC Monitorizado. Acesso iv (colheita de sangue para análises). Sem oxigenoterapia

Qual o conjunto de procedimentos mais adequado a realizar de imediato ?

1. Hx clinica + exame objeEvo + biomarcadores cardíacos 2. Hx clinica + ECG + radiograﬁa de tórax

3. Hx clinica + exame objeCvo + ECG

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DOR TORÁCICA aguda

Linhas de orientação para a instalação do SU – AMP no HdA pg. 1

Discriminador Marcadores de gravidade

Dor abdominal

Vómitos persistentes 1

Hemorragia digestiva baixa com fezes negras 2 Hemorragia digestiva baixa com fezes vermelho escuro 3

Dor no ombro em pontada 4 Gravidez possível 5

Hemorragia digestiva baixa com fezes sangue vermelho vivo 6 Hematemeses 7

Dor de garganta Início súbito 1

História de viagem ao estrangeiro 2

Alteração do nível da consciência 3 “Babar” saliva 4 Estridor 5 Dor testicular Vómitos persistentes 1 Trauma do escroto 2 Celulite do escroto 3 Dor em cólica 4

Idade inferior a 25 anos 5 Gangrena do escroto 6

Dor torácica

Via Verde Coronária

Vómitos persistentes 1 Dor pleurítica 2

Alterações do pulso 3 Dispneia súbita 4 Angor precordial 5

Dor nas costas Traumatismo directo das costas 1

Incapacidade de caminhar 2

Sintomas neurológicos 3 Dor abdominal 4

Problema dentário Edema da face 1

Hemorragia minor 2

Perda súbita de dente 3 Hemorragia major 4

Hemorragia vaginal

Gravidez possível 1 História inapropriada 2

Trauma vaginal 3

Hemorragia + 24 semanas de gravidez 4 Hemorragia vaginal maciça 5

Hemorragia digestiva

Vómitos persistentes 1 História de vómito de sangue 2 Hemorragia digestiva baixa com fezes negras 3 Hemorragia digestiva baixa com fezes vermelho escuro 4

Hemorragia digestiva baixa com fezes sangue vermelho vivo 5 Hematemese aguda 6

Vómitos

Vómitos persistentes 1 Sinais de desidratação 2 História de vómitos de sangue 3

Alterações da consciência 4

Hemorragia digestiva baixa com sangue vivo ou digerido 5 Hematemese aguda 6

Diarreia

Vómitos persistentes 1 História de vómitos com sangue 2

Sinais de desidratação 3

Gravidez

Hemorragia vaginal minor 1 Hipertensão grave 2 História de trauma 3 História inapropriada 4 Dor irradiada para o ombro 5

Alterações do nível da consciência 6 Hemorragia vaginal> 24 semanas de gravidez 7

Hemorragia vaginal grave 8 História de perda de convulsão 9

Trabalho de parto em curso 10 Prolapso do cordão umbilical 11 Apresentação com partes fetais 12

Exantema

Exantema exsudativo ou vesicular generalizado 1 História inapropriada 2

Púrpura 3 Edema facial 4

Edema da língua 5 Dispneia aguda 6 História de episódio alérgico grave 7

Estridor 8

Asma

História de asma significativa 1 A asma não melhora com o tratamento 2

“Peak flow” baixo> 33% <50% 3 Sibilos até ao silêncio auscultatório 4

SatO2 <95% 5

Taquicardia> 120 / min 6

Alterações da consciência 9 SatO2 <90% 8

“Peak flow” <33% 7

História de crises de asma muito graves 10

Falta de ar

“Peak flow” baixo 1 “SaO2” baixo 2

História significativa de asma 3

Alterações do pulso 4 Exaustão 5 “SaO2” baixíssima 6

“Peak flow” baixíssimo 7 Início súbito pós lesão 8 Alterações do nível da consciência 9 Não consegue terminar as frases 10

Précordialgia 11

Convulsões

Cefaleia 1

Sinais neurológicos “de novo” 2 Défice focal ou progressivo 3

História de TCE 5

Exantema desconhecido ou Púrpura 6 Meningismo 7

História de intoxicação 8 Aletrações do nível da consciência 9

Hipoglicemia 10

Perda de consciência / desmaio

História inconsistente 1 História de alergia 2 História de perda da consciência 3

Défice focal ou progressivo 4

Exantema de novo 5 Púrpura 6 Pulso anormal 7

Falta de ar 8 Pré-cordialgia 9

Diabetes Vómitos persistentes 1

Glicemia> 11mmoL/L (200mg/dL) 2

Glicemia <3mmol/L (50mg/dL) 3 Hiperglicemia> 17mmol/L (300mg/dL) com cetose 4

Dor abdominal

Dor torácica

Problema dentário Edema da face 1

Hemorragia minor 2

Perda súbita de dente 3 Hemorragia major 4

Vómitos

Diarreia

Gravidez

Exantema

Estridor 8

Asma

SatO2 <95% 5

“Peak flow” <33% 7

Falta de ar

“Peak flow” baixo 1

“SaO2” baixo 2

Convulsões

Cefaleia 1

Hipoglicemia 10

Dor abdominal

Dor torácica

Problema dentário _{Hemorragia minor 2}Edema da face 1 Perda súbita de dente 3 _{Hemorragia major 4}

Vómitos

Diarreia

Gravidez

Exantema

Estridor 8

Asma

SatO2 <95% 5

“Peak flow” <33% 7

Falta de ar

“Peak flow” baixo 1 “SaO2” baixo 2

Convulsões

Cefaleia 1

Hipoglicemia 10

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DOR TORÁCICA aguda

DiagnósEco diferencial

cardiovascular

Doença coronária: SCA

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DOR TORÁCICA aguda

Homem de 68 anos de idade recorre ao Serviço de Urgência por

dor torácica de inicio súbito cerca de 7 horas antes da admissão.

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DOR TORÁCICA aguda

dor torácica de inicio súbito cerca de 7 horas antes da admissão.

Caracterização da dor: surgiu em repouso, sem fatores de agravamento ou alivio, opressiva, precordial com irradiação para o membro superior esquerdo, intensa e prolongada

Sintomas associados: dispneia, sudação, náuseas e vómito

Antecedentes: HTA, dislipidemia, tabagismo

Exame objeEvo: alterações auscultatórias sugesEvas de estase pulmonar no terço inferior de ambos os campos pulmonares

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DOR TORÁCICA aguda

Mulher de 48 anos de idade recorre ao Serviço de Urgência por dor torácica de inicio súbito cerca de 1 hora antes da admissão.

Caracterização da dor: surgiu em repouso, sem fatores de agravamento ou alivio, em “pontada”, retroesternal, sem irradiação, intensidade moderada e duração de cerca de 5 minutos. Sem sintomas associados

Antecedentes: HTA

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DOR TORÁCICA aguda

Em relação a esta doente é verdade que

1. O ECG normal exclui evento coronário agudo

2. Marcadores de necrose do miocárdio na admissão negaEvos excluem evento coronário agudo

3. Ecocardiograma normal exclui evento coronário agudo

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DOR TORÁCICA aguda DiagnósEco diferencial cardiovascular Pericardite

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DOR TORÁCICA aguda PERICARDITE

Clínica

• dor torácica retroesternal de início súbito, agrava com a inspiração e o decúbito, melhora com a posição de sentado e a “ﬂexão anterior do tronco”; frequentemente associada a dispneia; pode associar-‐se a febre ou síndrome gripal prévio.

Fatores de risco

• neoplasia, uremia, infeção, disseção aórEca, EAM ou procedimento invasivo cardíaco recente, doença do colagénio, fármacos, trauma.

Exame objeCvo

• pode ser audível atrito pericárdico; procurar sinais sugesCvos de Tamponamento Cardíaco

(hipotensão, pulso paradoxal, distensão venosa jugular, hipofonese dos sons cardíacos e eventualmente choque).

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DOR TORÁCICA aguda DiagnósEco diferencial cardiovascular Disseção aórEca

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DOR TORÁCICA aguda DISSEÇÃO AÓRTICA

Clínica

• dor muito severa (lancinante) súbita, mais forte no início com irradiação para a região dorsal

• pode ocorrer associada a síncope, SCA, AVC ou isquemia arterial periférica

• HTA, aterosclerose, gravidez, aneurisma da aorta prévio, válvula aórEca bicúspide, coartação da aorta, cirurgia ou cateterismo cardíaco, trauma, doenças do colagéneo e doenças inﬂamatórias com vasculite

Exame objeCvo

• PA elevada, pulsos assimétricos ou variação de pressão arterial > 20 mmHg entre os membros superiores, AC (insuﬁciência aórEca), sinais de tamponamento cardíaco, déﬁces neurológicos – depende dos territórios envolvidos.

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DOR TORÁCICA aguda DISSEÇÃO AÓRTICA

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DOR TORÁCICA aguda

dor torácica e dispneia de inicio súbito com mais de 12 horas de evolução.

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DOR TORÁCICA aguda

dor torácica e dispneia de inicio súbito com mais de 12 horas de evolução.

Caracterização da dor: surgiu em repouso, de carecterisEcas pleuríEcas, opressiva, torácica direita sem irradiação, pouco intensa mas persistente

Sintomas associados: dispneia

Antecedentes: ciatalgia recente com limitação signiﬁcaEva da mobilidade submeEdo a cirurgia por hérnia discal lombar < 4 semanas

Exame objeEvo: FR 18 cpm, SpO2 92%, PA 138/92 mmHg, FC 128 bpm. Edema da perna esquerda.

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DOR TORÁCICA aguda

Em relação a esta doente é importante

1. Avaliar a probabilidade clínica de embolia pulmonar

2. Determinar Dímeros D se probabilidade clínica baixa

3. Realizar angio TC torácico se probabilidade clínica elevada

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DOR TORÁCICA aguda TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

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DOR TORÁCICA aguda DiagnósEco diferencial cardiovascular Tromboembolismo pulmonar

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DOR TORÁCICA aguda DiagnósEco diferencial não cardiovascular Pneumonia

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DOR TORÁCICA aguda PNEUMONIA

Clínica

• tosse, expectoração, dispneia, dor torácica pleuríEca, febre

• doença estrutural pulmonar (bronquiectasias, neoplasia pulmonar, ...), imunodepressão (infeção VIH, ...), tabagismo, alcoolismo

• contexto epidemiológico

Exame objeCvo

• temperatura corporal, estado de consciência, FR e AP, PA e FC, perfusão periférica.

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DOR TORÁCICA aguda PNEUMONIA Sépsis Sépsis grave Choque sépCco

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DOR TORÁCICA aguda

Homem de 18 anos de idade, fumador, avaliado no AU por dor torácica de inicio súbito acompanhada de dispneia ligeira

Falava normalmente. FR de 18 cpm e SpO2 de 98% em ar ambiente. Valores tensionais de 124/78 mmHg e FC de 108 bpm. Temperatura corporal de 36,8 ºC Monitorizado. Acesso iv. Sem oxigenoterapia. ECG normal

Qual o procedimento adequado ?

1. Solicitar realização de radiograﬁa de tórax

2. Solicitar realização de ecocardiograma

3. Solicitar realização de angio TC torácico

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DOR TORÁCICA aguda DiagnósEco diferencial não cardiovascular Pneumotórax

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DOR TORÁCICA aguda PNEUMOTÓRAX

Clínica

• dor torácica súbita (sobretudo no primário) de caracterísEcas pleuríEcas

• dispneia (sobretudo no secundário) de intensidade variável

• primário: jovens, bióEpo longilíneo, tabagismo

• secundário: doença das vias aéreas (asma, DPOC, ﬁbrose quísEca), doenças infecciosas (pneumonia, tuberculose), neoplasias, doenças pulmonares intersEciais e doenças do tecido conjunEvo.

Exame objeCvo

• expansão torácica diminuída, Cmpanismo à percussão, desvio contralateral da traqueia e diminuição dos sons respiratórios.

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DOR TORÁCICA aguda PNEUMOTÓRAX

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DOR TORÁCICA aguda

Se este doente vomitar e recorrer ao AU do Hospital da Arrábida com dor torácica o que lhe parece mais provável ?

1.  Pensa melhor e vai para a “praça da alimentação”

2.  Pede um café e umas bolachas “Maria”

3.  Adormece na sala de espera

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DOR TORÁCICA aguda DiagnósEco diferencial não cardiovascular Rotura esofágica

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DOR TORÁCICA aguda ROTURA ESOFÁGICA

Clínica

• dor torácica e epigástrica, súbita e intensa, irradiação dorsal e para ombro esquerdo

• disfagia, vómito com ou sem hematemese, melenas

• dispneia

• síndrome Boerhaave, tóxicos, fármacos, úlcera de Barret, úlcera infecciosa, neoplasia, corpo estranho

• manipulação do esófago – EDA nomeadamente com procedimento terapêuEco

Exame objeCvo

• enﬁsema subcutâneo, crepitações na área esternal, rigidez do abdómen superior e dor ou tensão à palpação cervical

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DOR TORÁCICA aguda ROTURA ESOFÁGICA Sépsis Sépsis grave Choque sépCco

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DOR TORÁCICA aguda DiagnósEco diferencial cardiovascular não cardiovascular Outros

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DOR TORÁCICA aguda

!   Monitorizar

!   Eletrocardiográﬁca !   Pressão arterial !   Oximetria de pulso

!   Obter acesso iv

!   Administrar oxigénio se necessário

!   Avaliar

!   Airway – via aérea !   Breathing – venElação !   CirculaEon – circulação

!   Disability – disfunção neurológica !   ExposiEon – exposição

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DOR TORÁCICA aguda

Existe compromisso de funções vitais ?

sim

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DOR TORÁCICA aguda

!   Histórica clínica

!   Caracterizar a dor !   Sintomas associados !   Antecedentes !   Exame objeCvo !   ECG !   Outros ECD

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DOR TORÁCICA aguda DiagnósEco diferencial cardiovascular não cardiovascular

Doença coronária: SCA

Pericardite Disseção aórEca _{Rotura
esofágica} Pneumotórax Pneumonia Tromboembolismo pulmonar Outros