ISABELA FLORIANO NUNES MARTINS
Validade preditiva de métodos para a avaliação da atividade das lesões de cárie em dentes decíduos
São Paulo 2013
ISABELA FLORIANO NUNES MARTINS
Validade preditiva de métodos para a avaliação da atividade das lesões de cárie em dentes decíduos
Versão Original
Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo para obter o título de Mestre pelo Programa de Pós-Graduação em Ciências Odontológicas. Área de Concentração: Odontopediatria Orientador: Profa. Dra. Mariana M. Braga
São Paulo 2013
FICHA CATALOGRÁFICA
Autorizo a reprodução e divulgação total ou parcial deste trabalho, por qualquer meio convencional ou eletrônico, para fins de estudo e pesquisa, desde que citada a fonte.
Catalogação da Publicação Serviço de Documentação Odontológica
Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo
Martins, Isabela Floriano Nunes.
Validade preditiva de métodos para a avaliação da atividade das lesões de cárie em dentes decíduos / Isabela Floriano Nunes Martins; orientador Mariana M. Braga. -- São Paulo, 2013.
67 p.: il. : fig., tab.; 30 cm.
Dissertação (Mestrado) -- Programa de Pós-Graduação em Ciências Odontológicas. Área de Concentração: Odontopediatria. -- Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo.
Versão original.
1. Cárie dentária - lesões. 2. Dentes decíduos. 3. Índice de cárie dentária. I. Braga, Mariana Minatel. II. Título.
Martins IFN. Validade preditiva de métodos para a avaliação da atividade das lesões de cárie em dentes decíduos. Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Mestre em Ciências Odontológicas. Aprovado em: / / 2014 Banca Examinadora Prof(a). Dr(a).______________________________________________________ Instituição: ________________________Julgamento: ______________________ Prof(a). Dr(a).______________________________________________________ Instituição: ________________________Julgamento: ______________________ Prof(a). Dr(a).______________________________________________________ Instituição: ________________________Julgamento: ______________________
AGRADECIMENTOS
“É impossível ser feliz sozinho” (Tom Jobim)
Agradeço em primeiro lugar a Jesus Cristo e Nossa Senhora de Fátima, que sempre iluminaram a mim e minha família, e nos deram saúde, segurança e amor. Sem Eles eu, de fato, não teria atingido mais esse objetivo em minha vida.
Eles que me deram meu filho amado, Iuri, a quem dedico esse momento e a quem também agradeço. Seu sorriso lindo e seu amor são meu combustível para seguir sempre em frente nessa vida.
Agradeço a meu marido, Samuel. Nossa vida juntos veio mais ou menos ao contrário. De repente, muitas responsabilidades se materializaram em nossa frente! Graças aos anjos e santos, o tempo vem nos ensinando e mostrando a ter maturidade e paciência e a, de fato, construir juntos a nossa vida, ao lado de nosso filho. Amo você!
Meus queridos pais, Josenilce e Osiel. Penso todos os dias: como vocês são maravilhosos! Além de tudo o que vocês já fizeram por mim, que pais apoiariam verdadeiramente a mudança de sua filha e família para outro Estado em busca de seus sonhos, já tendo casa e emprego? Muito obrigada por seu amor! Eu amo vocês. Mãe querida, nossa ligação é inexplicável. Não há você sem mim, nem eu sem você! Não é à toa que você é chamada de Amor por todos que lhe cercam! Você é uma pessoa abençoada, que alegra os corações de todos que convivem com você.
Minha linda e doce irmã, Melissa. Com o passar dos anos e acontecimentos dessa vida, meu sentimento por você foi se transformando em amor de mãe e filha, não mais apenas entre irmãs. Agradeço a você pelo seu amor e admiração. Esse momento é também dedicado a você, para que nunca desista de seus sonhos!
Meus sogros, Teresinha e Nonato, e cunhados, Leonardo e Ítalo, obrigada pelo apoio constante. Vocês estão sempre presentes, ajudando a mim e a minha família, apoiando, da melhor forma que podem. Minha concunhada Camilla, você é um anjo que apareceu em minha vida! Obrigada pela sua presença constante nessa caminhada!
Meus avós e padrinhos queridos, Hilda e José Floriano, obrigada pela admiração, torcida e cuidado, sempre! Minha querida tia Cici e prima Carol, vocês são companheiras maravilhosas, obrigada pela amizade! Meus primos Fábio e Jonatas, e suas famílias, meus companheiros de São Paulo, obrigada por me terem recebido tão bem nessa “selva de pedra”, e compartilharem minha felicidade! Minha tia Josilda, você é uma grande exemplo para mim, sua garra e competência me inspiram! Obrigada por seu cuidado comigo, mesmo de longe.
Agradeço a minha orientadora, Mariana, por ter sido, de fato, minha orientadora. Literalmente. O que aprendi nesses anos a seu lado é impagável. Obrigada por seu amor. Seu amor à profissão, à docência, à pesquisa, aos pacientes e a nós, suas alunas. Isso sem falar no amor às pessoas: é lindo como você se doa, por querer o bem delas. E sua inteligência fora de série?! Você é demais! Obrigada pelos ensinamentos. Quero continuar aprendendo com você, mais e mais!
Aos professores da pós-graduação. Obrigada por terem me recebido bem e terem me permitido mostrar meu trabalho!
Ao Fausto, que me adorou à primeira vista (você é um professor maravilhoso!) e à Daniela, essa professora inteligentíssima e chiquérrima (você é muito alto-astral!). Obrigada por sua atenção e por me estimularem a ser cada vez melhor, mais crítica e mais competente, como vocês!
À professora Salete: quanta honra conviver com a senhora, um verdadeiro ícone da Odontopediatria no Brasil e uma pessoa iluminada! Quanta sabedoria! Conversar com a senhora é certeza de aprendizado!
À Adriana Ortega, sempre tão simpática e agradável! Obrigada por me ensinar nas manhãs que tivemos na clínica de adolescentes. É um prazer trabalhar com você! Agradeço também aos professores Ana Estela, Ana Lídia, Imparato, Márcia e Marcelo, pela oportunidade de aprender e conviver com vocês!
Meus queridos professores da especialização, Gabriel Politano, Regina Siegl e minha orientadora Gabriela Bonini. Obrigada por seus ensinamentos, vocês são muito competentes! Agradeço em especial à Gabi, por seu voto de confiança: você me apresentou à Mari e pudemos fazer a monografia da especialização em parceria.
Obrigada aos meus amigos da pós-graduação pela convivência!!
Alê, Ju Mattos e Tuca, “marianetes” companheiras de orientadora e parceiras de projetos. Alê, você é uma querida, está sempre disposta a ajudar!
Obrigada por seu apoio! Você é muito merecedora do que já conquistou, torço muito por você! Ju Mattos, minha parceira, tenho um carinho todo especial por você. Sou muito feliz de nossos caminhos terem se cruzado e espero nunca perder sua amizade! Tuca, a primeira pessoa que tive contato na Usp: desde o primeiro momento me recebeu com um sorrisão e muito carinho. Obrigada!
Minhas amigas queridas Ana Flávia, Ju Kimura, Tamara, Tati e Thaís, que grupo feliz!!!! Obrigada por serem tão companheiras e verdadeiras! Amo vocês! Tamara e Thaís, “bests” queridas, agradeço a Deus o dia em que vocês me convocaram àquele lanche no C.A. e que selou e iniciou essa amizade tão bonita e tirana! Já não me imagino sem as suas companhias em minha vida! Ju Kimura, você é uma pessoa e amiga maravilhosa! Torço muito por você! Ana Flávia e Tati Novaes, vocês não tem idéia do quanto as admiro, mães presentes, professoras competentíssimas! Quero ser vocês quando crescer!
Juan, querido amigo, que bom que pude conhecer a pessoa boa e sensacional que você é! Obrigada pela sua amizade! Rafa, você é massa!!! Sempre alegre, disposto a conversar, adoro você! Helena, sempre tão serena, logo se voluntariou a me ajudar nessa cidade louca. Obrigada por sua atenção! Gustavo, tão atencioso, para mim é um prazer ser a sua irmã do Brasil. Conte comigo sempre! Levy, essa sua sinceridade não tem nada a ver comigo!!! Talvez seja por isso que nos demos bem desde o começo!
Meus companheiros de pós que pela rotina desencontrada acabamos não nos aproximando tanto, Caleb, Camilinha, Carol, Dani Bittar, Dani Hesse, Eduardo, Evelyn, Gabi, Jenny, Karlinha, Renatinha, Tathi Lenzi adorei conhecer vocês!
Aos meus amigos da escola e da vida (que são muitos, não dá pra colocar todos aqui!), piauienses que, assim como eu e meu marido, estão buscando seu aperfeiçoamento em São Paulo para dar ao Estado que tanto amamos a melhor medicina disponível. Os piauienses vão dominar o mundo!!
Agradeço às minhas amigas do coração Dallany, Natália e Julianne. Verdadeiras amizades resistem, sim, à distância! Amo vocês!
Às minhas amigas da especialização, em especial Ju Kucska, Lívia e Ilca, que ficaram tão felizes com meu ingresso no mestrado. Às queridas dentistas e auxiliares da Clínica Fabíola Serra e do Posto de Saúde da Nazária, que tanto torceram e enviaram energias positivas a essa nova etapa de minha vida!
Aos professores da Universidade Federal do Piauí, que fizeram parte da minha formação, em especial Marcoeli, Teresinha, Otacílio e Lúcia de Deus, que me ensinaram as maravilhas da Odontopediatria e a buscar o melhor para os pacientes e para os alunos.
Aos meus alunos da Universidade Federal do Piauí, em especial à Turma 2012.1. Obrigada pela admiração e gratidão! Pensar em vocês me impulsiona a estudar mais e mais, e a ver que a docência é o que quero pra mim!
Agradeço à confiança depositada em mim pelos pacientes da FOUSP. Aos técnicos das clínicas Antônio e Fátima, e ao Adauto e Silvia, pelo apoio no atendimento. Aos secretários Anne, Júlio e Marize, obrigada por sempre terem me tratado muito bem!
Às funcionárias da pós graduação, Kátia, Veridiana e Alessandra e à Vania, funcionária do SDO, tão competentes e que sempre me receberam com sorrisos. Obrigada!
A todos que contribuíram para a realização deste trabalho, obrigada! Agradeço, por fim, à Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo – FAPESP, pela concessão de minha bolsa de estudos (processo nº 2011/16415-0).
“Quando se quer bem de verdade a uma pessoa, nos faltam as palavras para exaltá-la, já que nenhuma delas pode efetivamente refletir nossos mais
“Se eu vi mais longe, foi por estar de pé sobre ombros de gigantes” (Isaac Newton)
“Há quem diga que todas as noites são de sonhos. Mas há também quem garanta que nem todas, só as de verão. No fundo, isto não tem muita importância. O que interessa mesmo não é a noite em si, são os sonhos. Sonhos que o homem sonha sempre, dormindo ou acordado” (William Shakespeare)
RESUMO
Martins IFN. Validade preditiva de métodos para a avaliação da atividade das lesões de cárie em dentes decíduos [dissertação]. São Paulo: Universidade de São Paulo, Faculdade de Odontologia; 2013. Versão Original.
A avaliação da atividade das lesões de cárie tem sido utilizada na determinação do prognóstico da doença e no processo de decisão de tratamento. Para a classificação imediata de uma lesão quanto ao seu status de atividade, alguns critérios visuais têm sido propostos, como o índice de Nyvad e o International Caries Detection and
Assessment System em conjunto com o Lesion Activity Assessment (ICDAS+LAA).
Divergências têm sido mostradas na determinação da atividade por esses dois índices através da validação de critério, cujo uso não é consensual na literatura. O presente estudo teve como objetivos realizar a validação preditiva dos índices de Nyvad e ICDAS+LAA, bem como de algumas características clínicas usadas na avaliação de lesões de cárie, isoladas e combinadas. A associação de variáveis independentes referentes ao dente e à criança com a progressão de lesões de cárie também foi verificada. Para isso, as superfícies oclusais dos molares decíduos de 208 crianças foram examinadas utilizando os índices citados e coletaram-se variáveis explicativas relacionadas ao dente e à criança. Um examinador de referência realizou o exame dos mesmos sítios para avaliação de características clínicas relacionadas à atividade das lesões de cárie: potencial de estagnação de placa, pigmentação, opacidade, cavitação, textura e profundidade. Após um ano do primeiro exame, 151 crianças foram reavaliadas pelos mesmos examinadores, seguindo os mesmos critérios visuais. Para análise da validade preditiva utilizou-se como desfecho a progressão da lesão, definida como a ocorrência de cavitação em dentina, restauração da superfície ou exodontia por cárie. Foram feitas análises de regressão para cada um dos índices para verificar a associação entre o desfecho e a condição de atividade determinada por ele (hígido, lesão inativa e lesão ativa) e características do dente e da criança. Análises de regressão foram feitas para verificar a associação entre a progressão das lesões e os parâmetros clínicos avaliados, isolados ou combinados. Utilizou-se análise de regressão de Poisson testando modelos univariados e múltiplos, quando fosse o caso. O risco relativo para cada condição testada foi calculado, considerando um
intervalo de confiança de 95% (95% IC). Lesões ativas e inativas não apresentaram diferença quanto à progressão de lesões de cárie após um ano. No entanto, nesse período, a severidade das lesões foi associada à progressão das mesmas. Lesões em dentina ou cavitadas apresentaram maior risco de progressão que superfícies hígidas ou não cavitadas, sendo que outros parâmetros como a textura e a opacidade não influenciaram na predição da progressão das lesões cavitadas. Já para lesões não cavitadas, a rugosidade, diferentemente da opacidade, parece ser um fator que pode auxiliar na distinção das lesões que tendem a ter maior risco de progredir. Após um ano, o status de atividade não está associado com a maior progressão das lesões, ao passo que a severidade, parâmetro mais simples de ser avaliado, mostra essa associação. Para lesões cavitadas, outras características relacionadas à atividade das lesões de cárie contribuem pouco na predição da progressão das lesões. A rugosidade pode ser parâmetro útil na predição do risco de progressão de lesões não cavitadas.
Palavras-chave: Dente decíduo. Cárie dentária. Diagnóstico bucal. Testes de atividade de cárie dentária. Validade de testes.
ABSTRACT
Martins IFN. Predictive validity of methods for caries lesions activity assessment [dissertation]. São Paulo: Universidade de São Paulo, Faculdade de Odontologia; 2013. Versão Original.
Carious lesions activity assessment has been used in determining the caries prognosis and in the treatment decision process. For activity status classification, some visual criteria have been proposed as the Nyvad's system and the International Caries Detection and Assessment System in conjunction with the Lesion Activity Assessment (ICDAS+LAA). Differences have been shown in determining the activity by these two indices, but using the criterion validation with methyl red dye, whose use is no consensus in the literature. This study aimed to perform the predictive validation of Nyvad's system and ICDAS+LAA, as well as some clinical characteristics used in the caries activity assessment when applied separately and combined. We also seek the association of independent variables related to the tooth and the child with the caries progression. For this, the occlusal surfaces of primary molars of 208 children were examined using the indices above. Explanatory variables related to the tooth and the child were also collected. A reference examiner conducted the examination of the same sites for evaluation of clinical features related to carious lesions activity: potential for plaque stagnation, staining, opacity, cavitation, texture and depth. One year after the first examination, 151 children were evaluated by the same examiners, following the same visual criteria, however, only for severity assessment. A total of 845 occlusal surfaces were reassessed. For predictive validation, lesion progression was used as outcome, as the occurrence of dentine cavitation, surface restoration or extraction of the tooth. Individual regression analyzes were performed to each index to investigate the association between the outcome and activity status determined by the index (sound, active and inactive lesions) and some characteristics of teeth and children. Regression analyzes were also performed to investigate the association between the lesions progression and the clinical parameters, individually or combined. We used Poisson regression analysis to test univariate and multivariate models, when appropriate. The relative risk for each condition tested was calculated considering a confidence interval of 95% (95% CI). The active and inactive lesions classified by
Nyvad' system and ICDAS+LAA showed no difference in caries lesions progression after one year. However, during this period, the lesions severity was associated with their progression. Cavitated or dentine lesions had a higher risk of progression compared to sound or non-cavitated surfaces, and other parameters as texture and opacity did not influence the prediction of progression of cavitated lesions. For non-cavitated lesions, roughness and opacity seems to be a characteristic that may help to distinguish lesions that tend to have higher risk of progressing. After one year, the activity status classified by any index is not associated with greater progression of lesions, whereas the severity, a simplest parameter to be assessed, showed association. To cavitated lesions, other features related to the caries lesions activity status have a little contribution in predicting the lesions progression. Roughness and staining may be useful parameters to assist the prediction of non-cavitated lesions progression.
Keywords: Deciduous tooth. Dental caries. Oral diagnosis. Dental caries activity tests. Validity of tests.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 2.1 - Fatores etiológicos associados a ocorrência de cárie. Adaptado de Selwitz et al. (21) ... 18
Figura 2.2 - Descrição do índice de Nyvad (6) ... 21
Figura 2.3 - Descrição do ICDAS (12), em conjunto com características clínicas de atividade de cárie (13) ... 23
Figura 2.4 - Descrição do ICDAS (12), em conjunto com o LAA (14) ... 24
Tabela 5.1 - Descrição dos sujeitos examinados apenas no início do estudo e daqueles examinados também após um ano. ... 36
Tabela 5.2 - Classificação das superfícies no início do estudo e após um ano, segundo o índice de Nyvad (6) ... 37
Tabela 5.3 - Classificação das superfícies no início do estudo e após um ano, segundo o ICDAS+LAA (12, 14) ... 38
Tabela 5.4 - Valores de risco relativo (RR) com 95% de intervalo de confiança (IC) para progressão das lesões de cárie após um ano* de acompanhamento nas superfícies examinadas quando considerado o status de atividade determinado pelos índices de Nyvad (6) e ICDAS+LAA (12, 14) ... 39
Tabela 5.5 - Valores de risco relativo (RR) com 95% de intervalo de confiança (IC) para progressão de cárie após um ano* nas superfícies examinadas quando consideradas variáveis independentes, segundo os índices de Nyvad (6) e ICDAS (12) ... 40
Tabela 5.6 - Valores de risco relativo (RR) com 95% de intervalo de confiança (IC) para progressão de cárie após um ano* nas superfícies examinadas segundo parâmetros clínicos relacionados à atividade de cárie ... 43
Tabela 5.7 - Valores de risco relativo (RR) com 95% de intervalo de confiança (IC) para progressão de cárie após um ano* nas superfícies examinadas segundo combinação de parâmetros clínicos relacionados à atividade de cárie ... 45
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ... 16 2 REVISÃO DA LITERATURA ... 18 2.1 DIAGNÓSTICO DE CÁRIE ... 18 2.1.1 Atividade de cárie ... 19 2.1.1.1 Índice de Nyvad ... 20 2.1.1.2 ICDAS+LAA ... 21
2.2 VALIDAÇÃO DOS ÍNDICES PARA ATIVIDADE DE CÁRIE EM DENTES DECÍDUOS ... 25
2.2.1 Validação concorrente ... 25
2.2.2 Validação preditiva ... 26
3 PROPOSIÇÃO ... 28
4 MATERIAL E MÉTODOS ... 29
4.1 TREINAMENTO DOS EXAMINADORES ... 29
4.2 COLETA DE DADOS ... 29
4.2.1 Seleção dos sujeitos ... 29
4.2.2 Exame dos pacientes (início do estudo) ... 30
4.2.2.1 Avaliação da atividade de lesões de cárie ... 31
4.2.2.2 Coleta dos parâmetros clínicos ... 31
4.2.2.3 Coleta de variáveis explicativas ... 32
4.2.3 Coleta das variáveis de desfecho (após um ano) ... 33
4.3 ANÁLISE ESTATÍSTICA ... 34 5 RESULTADOS ... 36 6 DISCUSSÃO ... 47 7 CONCLUSÕES ... 55 REFERÊNCIAS ... 56 APÊNDICE ... 61 ANEXO ... 67
1 INTRODUÇÃO
A avaliação da atividade das lesões de cárie tem sido apontada como etapa fundamental para a escolha da melhor opção de tratamento a ser instituída para o paciente (1, 2). Esse tipo de medida dinâmica permite diferenciar a situação atual da doença de sinais pregressos que ainda estejam presentes (3), além de ser uma forma de se prever a velocidade de progressão das lesões de cárie, podendo ser utilizada na determinação do prognóstico da doença cárie (4).
Embora a atividade de cárie seja um processo dinâmico, alguns critérios visuais têm sido propostos para a classificação imediata de uma lesão quanto ao seu status de atividade. Atualmente, o único método clínico capaz de cumprir tal finalidade é a inspeção visual (5, 6).
A inspeção visual de atividade de lesões de cárie se baseia nas características clínicas das superfícies dentárias que refletem a atividade da doença em si. Lesões ativas geralmente apresentam esmalte rugoso ou dentina amolecida e são opacas, especialmente devido ao aumento da porosidade do esmalte e ao nível de infecção na junção amelo-dentinária (7-10). Lesões inativas, ao contrário, têm esmalte liso ou dentina endurecida, são brilhantes e frequentemente mostram pigmentação escura, essa última devido à incorporação de pigmentos extrínsecos oriundos da alimentação ou do próprio metabolismo bacteriano (10).
Na literatura encontramos alguns índices que preconizam a avalição da atividade das lesões de cárie. Porém, esses índices, apesar de serem baseados nas mesmas características clínicas descritas anteriormente, possuem metodologias e sistemáticas distintas. Duas opções distintas quanto à sistemática de avaliação são o índice de Nyvad e International Caries Detection and Assessment System (ICDAS) associado ao um método adjunto para avaliação da atividade, o Lesion Activity
Assessment – LAA.
O índice de Nyvad sugere a avaliação mental conjunta das características das lesões de cárie que estejam associadas à atividade para que se chegue a uma conclusão final, levando em consideração lesões com diferentes graus de severidade (6, 11). Em caso de características dos dois tipos de lesão estarem presentes, a combinação da maioria delas determina a classificação final da lesão. Já o ICDAS permite a classificação das lesões de cárie conforme presença e profundidade (12).
Existem duas formas de se avaliar a atividade utilizando o ICDAS: utilizando metodologia semelhante ao índice de Nyvad, na qual o conjunto dos parâmetros clínicos apresentado pelas lesões é avaliado e o julgamento final é definido pelo clínico (13); e em conjunto com o LAA, como mencionado, baseado na atribuição de pontuação específica a três diferentes parâmetros clínicos da lesão (14). Essa pontuação foi, por sua vez, baseada em um estudo prévio para determinação dos poderes preditivos de cada uma dessas características (14), sendo a decisão final quanto à atividade atribuída pela somatória desses pontos (14).
Embora inicialmente propostos para dentes permanentes, o índice de Nyvad e o ICDAS+LAA passaram por processo de validação para o exame em dentes decíduos (15, 16). Divergências têm sido mostradas na determinação da atividade por esses dois índices (15), empregando-se um tipo de validação de critério, com o auxílio do corante vermelho de metila (15), que se baseia na alteraçao de cor em virtude do pH da lesão. Mesmo já tendo sido anteriormente utilizado para essa finalidade (5, 15, 17), esse tipo de validação não é consensual (4). Resultados anteriores especulam que o corante possa ter subestimado a atividade das lesões (15, 18), podendo comprometer o julgamento e consequente validação dos índices.
Uma alternativa nesse caso seria a utilização de outros tipos de validação. A validação preditiva é uma forma de verificar através de um desfecho futuro se o teste apresentou um resultado correto (4) e seria a forma ideal de se validar um método quando o desfecho avaliado é a atividade das lesões de cárie (4, 19). Assim, se o teste diagnosticou a lesão como ativa, espera-se que, passado certo tempo, ela tenha progredido. Nenhum trabalho realizou a validação preditiva para o índice de Nyvad e de ICDAS+LAA em dentes decíduos. Isso permitiria não apenas validar o índice, mas, comparando ao observado por Braga et al. (15), verificar se os resultados mostrados pela validade de critério se repetem.
Além disso, considerando que os índices visuais descritos acima se baseiam nas mesmas características clínicas diferenciais entre lesões ativas e inativas, uma outra possibilidade seria identificar o papel das características ditas associadas com a atividade das lesões de cárie, como a textura da lesão, opacidade, pigmentação e textura (10) na progressão das lesões de cárie, tanto quando vistas individualmente ou combinadas. Este é o primeiro estudo que avalia prospectivamente a influência dessas características consagradas pela literatura na progressão de lesões de cárie.
2 REVISÃO DA LITERATURA
Para melhor entendimento, dividiremos o capítulo em duas seções: diagnóstico de cárie e validação dos índices para atividade de cárie.
2.1 DIAGNÓSTICO DE CÁRIE
A cárie dentária é uma doença resultante do desequilíbrio entre os minerais dentários e o fluido do biofilme (20). Para o correto diagnóstico da doença, porém, é importante avaliar outros fatores que podem influenciar a ocorrência da mesma, além do biofilme, como fluxo e composição salivares, exposição ao flúor, dieta e higiene (21). Fatores sociais, comportamentais e psicológicos têm sido também associados ao desenvolvimento da doença cárie (3). Todos esses fatores são chamados fatores etiológicos (Figura 2.1).
De progressão lenta, sendo, portanto, uma doença crônica, a cárie afeta os tecidos duros do dente (esmalte, dentina e/ou cemento) e a destruição localizada desses tecidos, resultante do desequilíbrio descrito acima, é referida como lesão de cárie. As lesões podem ser classificadas desde a perda inicial de mineral (não visível clinicamente) até a destruição dentária total (8, 22).
As lesões de cárie devem ser detectadas e classificadas com o objetivo de se obter a melhor opção de tratamento para o paciente e para monitorar o curso clínico da doença (23). Nesse último caso, tem sido apontado como essencial classificar também as lesões de acordo com a atividade, além de registrar a doença desde os estágios mais precoces. Isso, porque lesões inativas/paralisadas não necessitam de tratamento, enquanto lesões ativas exigem tratamento operatório ou não-operatório, dependendo do acesso para a remoção da placa (10).
A Organização Mundial de Saúde (OMS), por sua vez, recomenda que as lesões cariosas sejam diagnosticadas em nível de cavitação, sem levar em conta a atividade (24), devido maior facilidade de padronização, reduzindo as discordâncias relacionado ao diagnóstico de lesões iniciais pelos examinadores (24). Porém, a literatura tem mostrado que existe uma concordância inter e intra-examinador substancial mesmo quando lesões incipientes são incluídas (16, 25). Além disso, considerando apenas as cavidades evidentes, a abordagem da OMS ignora a oportunidade para intervenções não operatórias (23) e da abordagem terapêutica individualizada.
Em nível individual, diversos autores, em suas publicações, têm enfatizado, no entanto, pelos motivos acima descritos, a importância de se avaliar as lesões de cárie desde os primeiros sinais visíveis na superfície do esmalte e basear os procedimentos de prevenção (e tratamento) de cárie nessa detecção adequada (4, 10, 19, 26).
2.1.1 Atividade de cárie
O entendimento do papel do biofilme no processo de cárie teve implicações clínicas importantes (27), especialmente no conceito da cárie como doença dinâmica (já que as flutuações de pH no biofilme ocorrem várias vezes ao dia) (22). Além disso,
esse entendimento tem colocado a avaliação da atividade de cárie como passo essencial para a escolha da melhor opção de tratamento ao paciente (1, 2). Isso, porque se o biofilme, fator central para a ocorrência da lesão, é removido, em parte ou totalmente, a perda de mineral pode ser interrompida ou até mesmo revertida para ganho mineral. Em outras palavras, a lesão pode ser paralisada e/ou remineralizada, e isto pode ocorrer em qualquer fase da formação da lesão (8, 21).
Assim, saber reconhecer os fatores etiológicos presentes seria fundamental para se compreender se aquele paciente apresenta ou não atividade de cárie. Essa tarefa é, no entanto, bastante complexa, especialmente devido às múltiplas possibilidades de interação desses fatores. Dessa forma, considera-se que a doença está ativa quando se visualiza sinais (características clínicas) dessa atividade nas superfícies dentárias (10, 28).
Classicamente, as lesões ativas apresentam aspecto opaco e rugoso, enquanto lesões inativas apresentam-se brilhantes e lisas (10, 18). Para facilitar essa avaliação, alguns autores propuseram índices visuais (ou visuo-táteis) que classificam as lesões quanto a severidade e atividade (5, 6, 14).
A partir dessas características descritas, alguns índices foram propostos no intuito de auxiliar clinicamente na classificação das lesões de cárie, quanto à sua atividade. Em revisão da literatura publicada em 2004, Ismail (29) encontrou 13 índices disponíveis para utilização. No presente estudo, trabalharemos com dois deles, devido às diferenças metodológicas que apresentam na determinação final do status de uma lesão de cárie.
2.1.1.1 Índice de Nyvad
O índice de Nyvad foi publicado em 1999, com a proposta de detectar as lesões de cárie desde os estágios iniciais e classificá-las quanto à sua integridade superficial (severidade) e atividade (6). Ele se baseia no fato de que a atividade de cárie se reflete na superfície do dente, alterando brilho e textura (6, 11).
Dentre os escores usados para avaliação de lesões não associadas a restaurações, o índice classifica as lesões com superfície intacta, superfície descontínua e cavitadas e, para cada uma, a lesão pode estar ativa ou inativa (Figura
2.2). A avaliação da lesão de cárie é resultado do julgamento conjunto das características clínicas associadas à atividade (cor, opacidade, rugosidade e presença de cavitação), que o clínico deve fazer mentalmente.
Figura 2.2 – Descrição do índice de Nyvad (6)
Um importante aspecto no índice de Nyvad é que ele considera o biofilme um forte indicador de atividade da lesão. Assim, após a avaliação do biofilme presente sobre a lesão, é preconizada a escovação com escova de dentes para remoção da placa bacteriana grosseira (6).
Esse índice é considerado reprodutível tanto para dentição permanente, como para decídua (6, 15).
2.1.1.2 ICDAS+LAA
O ICDAS é um índice visual e táctil desenvolvido em 2002 por pesquisadores em Cariologia, inicialmente com o objetivo de padronizar os dados em cárie dentária em epidemiologia, ensino, pesquisa e clínica (12, 30). Ele permite a avaliação e classificação de lesões de cárie conforme presença e profundidade das mesmas, desde os estágios mais precoces (12, 30). Porém, o ICDAS não avalia, sozinho, a atividade das lesões de cárie. Atualmente, já existem duas formas de se avaliar a atividade de cárie quando se utiliza o ICDAS.
Em uma delas, as características clínicas apresentadas pela lesão são avaliadas e o julgamento final é definido pelo clínico (13) (Figura 2.3), de forma semelhante ao índice de Nyvad.
Outra alternativa disponível é o uso do LAA, índice adjunto que se baseia na combinação de três parâmetros clínicos relacionados à lesão: severidade (de acordo com o escore do ICDAS), potencial de acúmulo de placa e textura da lesão (14) (Figura 2.4). Para cada parâmetro há uma pontuação específica a ser seguida, que foi determinada em estudos prévios de acordo com o poder preditivo encontrado para cada uma dessas características (14). A soma desses pontos é a forma de classificação das lesões quanto à atividade (14). Dessa forma, a avaliação da atividade se baseia na avaliação do examinador de cada um dos parâmetros, mas a decisão final independe da vontade/experiência do examinador.
Muitos estudos têm sido realizados com o ICDAS nos últimos anos, no entanto, pouco têm se preocupado com a questão da avalição da atividade (31-33). O LAA, apesar de pouco estudado, tem se mostrado reprodutível (14), mas o seu uso LAA consome maior tempo comparado à outra versão proposta para uso conjunto com o ICDAS (31).
Figura 2.3 - Descrição do ICDAS (12), em conjunto com características clínicas de atividade de cárie (13)
Figura 2.4 - Descrição do ICDAS (12), em conjunto com o LAA (14)
2.2 VALIDAÇÃO DOS ÍNDICES PARA ATIVIDADE DE CÁRIE EM DENTES DECÍDUOS
Quando se deseja monitorar a evolução da atividade das lesões de cárie é essencial aplicar um índice que prove sua adequação a tais propósitos (23). De forma geral, afirma-se que o requisito fundamental para um bom critério diagnóstico é ser válido e confiável.
Um método válido resulta de mensurações que medem aquilo que se propõe (23). Existem na literatura diversos tipos de validação; dentre eles, em diagnóstico de cárie se destaca a validade de critério, que mede o grau com que um método se relaciona com outro método já estabelecido/válido para o que se quer avaliar. Ela pode ser realizada de duas formas: concorrente e preditiva.
2.2.1 Validade concorrente
Na validade concorrente, avalia-se um método simultaneamente ao método já válido. No caso do diagnóstico de cárie, o método geralmente usado como padrão de referência para severidade/profundidade das lesões é a avaliação histológica da superfície avaliada.
Infelizmente, mesmo sendo considerado o “padrão-ouro” para esse tipo de avaliação, esse método de correlação apresenta problemas (12). O principal deles é que, para sua realização, é necessária a extração do dente. Além disso, existe a variação inerente ao método: a secção do dente a ser examinada pode ser subjetiva, assim como a interpretação da avaliação do corte histológico pelo examinador.
Para avaliação da atividade das lesões de cárie não há um método já estabelecido (padrão-ouro) na literatura (4). Pesquisas anteriores utilizaram o corante vermelho de metila (5, 15), que muda de cor a um pH de 5,5. O índice de Nyvad e o ICDAS+LAA já foram submetidos a tal processo para severidade (15, 16) como para atividade das lesões de cárie, usando a associação do exame histológico com o corante de metila (15). Embora para severidade eles tenham apresentado equivalência (15, 16), algumas divergências foram observadas entre eles quanto à
classificação do status de atividade das lesões de cárie (15). Especula-se que o corante possa subestimar a atividade das lesões, classificando lesões ativas como inativas (15), o que comprometeria o julgamento dos índices.
Em pesquisa recente, a validação concorrente dos dois métodos de avaliação de atividade disponíveis para uso com o ICDAS foi realizada por meio do consenso de examinadores de referência, experientes em diagnóstico de cárie (31). Os resultados mostraram que os dois métodos possuem validade similar e que não sofrem a influencia da experiência do examinador. Estudo com metodologia semelhante também mostrou comparabilidade entre os índices de Nyvad e ICDAS+LAA, mostrando ainda a influência da presença de placa, em ambos os casos, na avaliação de lesões iniciais (34).
2.2.2 Validade preditiva
A validade preditiva utiliza-se dos achados resultantes da observação de um estudo de seguimento (follow-up) e avalia a associação entre a medição e um evento subsequente que se acredita ser um resultado do que foi medido.
No caso da atividade de cárie, a validade preditiva considera que uma lesão verdadeiramente ativa vai progredir, embora isto não aconteça se a lesão estiver verdadeiramente inativa. Em outras palavras, uma probabilidade maior de progressão de lesão é prevista para a lesão julgada ativa do que para aquela julgada inativa (23). Tal método de verificação da validade seria a forma ideal de se validar um método quando o desfecho avaliado é a atividade das lesões de cárie (4, 19) e é muito significativo porque tem implicações clínicas diretas para o prognóstico e decisões de tratamento (11).
É importante ressaltar que, como a validação preditiva demanda o acompanhamento longitudinal dos pacientes (4, 19), há a necessidade que se transcorra algum tempo até a confirmação do desfecho avaliado, o que aumenta a possibilidade de perda da amostra durante o seguimento dos sujeitos.
Em pesquisa publicada em 2003, foi demonstrada a validade preditiva do índice de Nyvad, após seguimento por três anos (11). Essa pesquisa foi realizada em pacientes com dentição permanente.
Dois trabalhos prévios realizaram o acompanhamento longitudinal de crianças cujos dentes foram avaliados com o ICDAS e um índice adjunto baseado na avaliação conjunta das características de lesões de cárie quanto à sua atividade. Um deles realizou o acompanhamento longitudinal de pacientes com dentição permanente por 4 anos e verificou que, em geral lesões ativas tenderam a progredir para cavitação mais rapidamente para cavitação. No entanto, não houve diferenças na progressão de lesões iniciais ativas e inativas (32). Já, o outro, realizado em dentes decíduos, utilizando o mesmo índice, verificou que as lesões ativas tenderam à maior progressão que as lesões inativas (dados não publicados).
Nenhum estudo até o momento realizou, no entanto, a validação preditiva do índice de Nyvad e do ICDAS+LAA em dentes decíduos.
3 PROPOSIÇÃO
1. Realizar a validação preditiva da avaliação da atividade de lesões de cárie pelos índices de Nyvad e ICDAS+LAA.
2. Verificar a associação outras variáveis da criança e dos dentes avaliados com a progressão de lesões de cárie.
3. Verificar a validade preditiva das características clínicas usadas na avaliação da atividade de lesões de cárie, quando aplicados de forma isolada e combinada.
4 MATERIAL E MÉTODOS
Este protocolo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de São Paulo, como adendo do projeto com parecer 01/06 (Anexo A).
4.1 TREINAMENTO DOS EXAMINADORES
Dois examinadores (IF e RM) foram introduzidos para ambos os sistemas (índice de Nyvad e ICDAS+LAA) por um examinador de referência (MMB). Inicialmente, a descrição original índices foi estudada, conforme publicado na literatura (6, 12, 14). Em seguida, fotografias clínicas de várias lesões de cárie foram projetadas e cada examinador avaliou as imagens individualmente. Por fim, 36 superfícies oclusais de molares decíduos extraídos foram avaliadas da mesma forma. Durante as sessões de treinamento, as superfícies foram avaliadas de acordo com dois critérios separadamente. O primeiro índice a ser utilizado foi escolhido de forma aleatória em cada sessão. O examinador de referência discutiu as divergências entre os examinadores imediatamente após o término de cada fase do treino. O passo seguinte só foi iniciado depois de todas as dúvidas e divergências terem sido resolvidas.
Ao final, os examinadores chegaram a um nível de concordância de 0,862 (para severidade) e 0,737 (para atividade).
4.2 COLETA DE DADOS
4.2.1 Seleção dos sujeitos
Para o cálculo da amostra (35), admitiu-se a prevalência de lesões ativas de 62,5%, de acordo com um estudo prévio realizado em população brasileira (33), e
um nível de confiança de 90%. Uma amostra mínima de 126 crianças foi prevista e sobre esse valor foi acrescida uma margem de 20% para compensar possíveis perdas, totalizando 151 crianças.
Qualquer criança que apresentasse pelo menos um molar decíduo com superfície oclusal possível de avaliação foi incluída, desde que os pais consentissem com sua participação mediante assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido (Apêndice A). As crianças deveriam também assentir em participar do estudo. Dentes que apresentassem restaurações, selantes, cavidades extensas de cárie com envolvimento pulpar ou outros tipos de defeitos de formação na superfície oclusal foram excluídos.
4.2.2 Exame dos pacientes (início do estudo)
Realizou-se exame visual das superfícies oclusais dos molares decíduos dos pacientes em cadeira odontológica, após profilaxia prévia, utilizando-se espelho dental plano, sonda periodontal OMS e seringa tríplice. Para avaliação das superfícies, foram utilizados o índice de Nyvad e o ICDAS+LAA.
Os exames foram realizados por dois examinadores (IF e RM) de forma independente, e a coleta das variáveis (Apêndice B) se deu em três sessões, com intervalo de uma semana entre cada uma delas. Duas sessões foram usadas para avaliação das superfícies dentárias quanto à atividade das lesões de cárie. Cada índice foi utilizado pelo examinador em sessão distinta, para evitar interferência entre as avaliações. Em uma dessas duas sessões, a criança ainda era examinada por um examinador de referência como será descrito a seguir.
Uma terceira sessão foi utilizada para coleta de variáveis explicativas que não poderiam ser realizadas na mesma consulta, por demandarem evidenciação do biofilme
No início da primeira sessão de cada criança, de forma aleatória, foi determinado o índice (Nyvad ou ICDAS+LAA) a ser primeiro utilizado pelos examinadores (IF e RM), que marcaram em um desenho apropriado os sítios em que julgaram o pior escore. Na sessão seguinte, foi utilizado o outro índice, nos mesmo
sítios examinados anteriormente, porém sem ter acesso aos resultados obtidos na primeira sessão
4.2.2.1 Avaliação da atividade das lesões de cárie
Antes de serem examinados, os dentes receberam profilaxia prévia com pedra pomes, água e escova de Robinson, montada em turbina de baixa rotação.
Após a inspeção visual independente pelos dois examinadores, os resultados foram confrontados por um participante externo. Caso houvesse concordância, esse foi considerado o status da lesão. Caso houvesse discordância, um novo exame em conjunto era realizado pelos dois examinadores para se chegar a um consenso. O mesmo foi feito caso sítios distintos tivessem sido avaliados. Isso ocorreu em cada uma das sessões, levando em consideração o índice sorteado para ser usado na mesma.
4.2.2.2 Coleta dos parâmetros clínicos
Um examinador de referência (MMB), experiente em trabalhos de diagnóstico de cárie, realizou o exame dos sítios marcados pelos primeiros examinadores e nas mesmas condições clínicas, para avaliação de características clínicas relacionadas à atividade das lesões de cárie (10).
Estagnação de placa: 0 – não propenso à estagnação de placa; 1 – propenso à estagnação de placa. Parâmetro avaliado visualmente.
Pigmentação: 0 – ausente; 1 – superfície acastanhada ou enegrecida; 2 – superfície branca; 3 – superfície amarelada. Parâmetro avaliado visualmente.
Opacidade: 0 – superfície com brilho; 1 – superfície opaca. Parâmetro avaliado visualmente.
Cavitação: 0 – superfície não cavitada; 1 – superfície cavitada. Parâmetro avaliado visualmente e com o auxílio da sonda OMS.
Considerou-se cavitação qualquer tipo de descontinuidade do esmalte, detectado tanto pela sonda, como pelo exame visual.
Rugosidade/textura: 0 – superfície com esmalte liso ou dentina endurecida ao passar suavemente a sonda OMS; 1 – superfície com esmalte rugoso ou dentina amolecida.
Profundidade/severidade: 0 – sem lesão; 1 – lesão em esmalte; 2 – lesão em dentina. Parâmetro avaliado visualmente. Nas lesões com indícios de envolvimento de dentina, como por exemplo, presença de sombra, mesmo não havendo exposição evidente do tecido para comprovar, foram consideradas em dentina.
4.2.2.3 Coleta de variáveis explicativas
Foram coletadas as seguintes variáveis explicativas:
a. Avaliação do índice de sangramento gengival nas papilas dos molares decíduos a serem examinados. Nesse estudo foi feita uma adaptação do índice original (36):
0. Sem alterações
1. Presença de edema e coloração avermelhada do tecido gengival; 2. Sangramento gengival à sondagem;
3. Sangramento gengival espontâneo.
b. Avaliação da presença de biofilme visível nas superfícies vestibulares dos molares decíduos a serem avaliados (37):
0. Ausência de biofilme visível;
1. Biofilme não visível, mas removido do sulco gengival com a sonda periodontal;
2. Biofilme visível após secagem;
3. Biofilme abundante, visível mesmo sem secagem.
c. Avaliação da presença de placa visível sobre os sítios a serem avaliados (36) :
1. Biofilme visível, mas difícil de identificar - melhor verificado após secagem;
2. Biofilme visível e facilmente identificável - mesmo sem secagem. d. Avaliação da experiência de cárie pelos índices ceo-s/CPO-S.
Após esses passos, foi aplicado um evidenciador de dois tons (Replak, Dentsply, Rio de Janeiro, Brasil), conforme as instruções do fabricante. Esse evidenciador é capaz de diferenciar biofilme maduro, que é corado em azul/roxo, do biofilme recém-formado, que é corado em vermelho. Após a evidenciação, foram realizadas as seguintes etapas:
e. Avaliação do índice de placa geral do paciente, por meio do índice de higiene oral simplificado (IHO-S). Para esse índice, foram avaliadas seis superfícies dentárias livres em relação à quantidade de biofilme corado presente, independente da coloração por ele apresentada (38):
0. Ausência de biofilme;
1. Terço cervical da superfície corado; 2. Metade da superfície corada;
3. Mais da metade da superfície corada.
f. Avaliação da presença de placa corada sobre os sítios a serem avaliados posteriormente. Para isso, foram empregados os seguintes escores (5):
0. Ausência de placa corada; 1. Placa corada em vermelho; 2. Placa corada em azul.
4.2.3 Coleta das variáveis de desfecho (após um ano)
Em média, após um ano do primeiro exame, as crianças foram reavaliadas por um dos examinadores (IF). Esse examinador utilizou os mesmo critérios visuais para avaliação de severidade das lesões. Para as reavaliações, o examinador seguiu diagramas pré-marcados com os sítios inicialmente considerados para análise e seguiram as etapas desempenhadas por eles e descritas no item 4.2.2.
Os escores anotados nesse momento foram oportunamente comparados com os verificados no início do estudo. Considerou-se que houve progressão se as superfícies após um ano estivessem cavitadas (com exposição dentinária), restauradas ou se tivesse sido feita a exodontia do dente por cárie.
4.3 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Para todas as análises foi utilizado como desfecho a progressão de cárie para cavitação, restauração da superfície ou exodontia do dente cujo motivo tenha sido a lesão de cárie, como detalhado no item anterior. Assim, as superfícies avaliadas foram divididas em 0 - lesões que não progrediram, 1 – lesões que progrediram. Foram utilizadas análise de regressão de Poisson.
Para determinar a validade preditiva dos índices, foram feitas análises univariadas para cada um dos critérios de avaliação das lesões de cárie (critério de Nyvad e o ICDAS+LAA), considerando como variáveis explicativas a condição de atividade determinada pelo índice (hígido, lesão inativa e lesão ativa) Para as condições de atividade, utilizamos tanto as lesões ativas, como lesões inativas como referência, para verificarmos o potencial de progressão de uma relação à outra e também em relação às superfícies sadias.
Ainda utilizando o mesmo tipo de análise, consideramos outras variáveis independentes relacionadas ao dente ou à criança:
a. Nível 1 - dente: tipo de dente (primeiro ou segundo molar); lado (esquerdo ou direito); arcada (inferior ou superior); placa visível na superfície oclusal (placa visível, mas difícil de identificar versus placa facilmente visível); placa evidenciada na superfície oclusal (placa jovem
versus placa madura).
b. Nível 2 - criança: idade em anos (variável contínua); experiência anterior de cárie (ceo-s + CPO-S); índice de higiene oral (variável contínua).
Para essas análises, foram feitos modelos univariados e, em seguida, testamos em modelos múltiplos, com as variáveis que haviam apresentado nível de
significância de até 20%. Finalmente, o modelo final foi construído, com nível de significância de 5% para que a variável fosse mantida no modelo.
Numa segunda etapa, ainda considerando o mesmo desfecho quanto à progressão das lesões de cárie, testamos cada uma das características relacionadas à atividade das lesões de cárie (potencial de estagnação de placa, pigmentação, opacidade, cavitação, textura, profundidade/severidade) como variáveis independentes. Foram feitas análises univariadas tanto para a amostra completa, como apenas considerando as lesões não cavitadas (segundo o avaliado pelo examinador de referência).
Como essas variáveis independentes apresentavam colinearidade, optamos por não realizar um modelo múltiplo com as mesmas, já que uma acabaria tirando o efeito da outra. No entanto, para vermos o benefício da combinação dessas variáveis na avaliação da atividade das lesões de cárie, testamos a interação entre algumas delas.
Ainda nesse sentido, testamos como variáveis explicativas, duas possibilidades de combinação das características clínicas avaliadas pelo examinador de referência. Em uma delas pressupomos que para uma lesão ser ativa, ela deveria ser obrigatoriamente esbranquiçada ou amarelada, opaca e rugosa. As que não tinham essas três características juntas foram consideradas inativas nesse caso. A outra situação considerada foi que entre as características acima, as lesões que tivessem pelo menos duas (maioria) das características mencionadas seria considerada ativa, ao passo que se tivesse apenas uma delas seria considerada inativa.
O risco relativo para cada condição considerada (pelos índices, pelas variáveis independentes ou pelas características visuais das lesões, isoladas ou combinadas) foi calculado, considerando um intervalo de confiança de 95% (95% IC).
5 RESULTADOS
Das 208 crianças examinadas no início do estudo, 101 eram meninas (49%) e 107 eram meninos (51%). A idade média (desvio-padrão) foi de 7 (2,1). Desse total, 151 crianças (72%) foram reavaliadas, em média, após 395 dias (70,8).
Na reavaliação, a amostra foi composta por 71 meninas (47%) e 80 meninos (53%), representando 966 superfícies inicialmente examinadas. Dessas superfícies, 121 já correspondiam a dentes permanentes, em erupção ou não erupcionados, totalizando 845 superfícies de dentes decíduos reexaminados.
A descrição dos sujeitos examinados apenas no início do estudo e daqueles examinados também após um ano está na Tabela 5.1. Observou-se que as crianças reexaminadas apresentavam inicialmente menor experiência de cárie e também menor número de lesões ativas. Não houve diferença entre esses grupos quanto ao índice de higiene oral (p=0,64).
Tabela 5.1 – Descrição dos sujeitos examinados apenas no início do estudo e daqueles examinados também após um ano
Pacientes não acompanhados
Pacientes acompanhados
por um ano p
Idade média (DP) 6,3 (2,0) 7,2 (2,2)
Experiência de cárie média (DP) 6,3 (6,7) 3,15 (5,5) 0,02
Número de lesões ativas
Índice de Nyvad 3,4 (2,6) 2,6 (2,3) 0,03
LAA 3,9 (2,7) 3,2 (2,2) 0,03
DP = desvio padrão.
A evolução da classificação das superfícies dos dentes decíduos no exame realizado no início do estudo e após um ano está mostrada nas Tabelas 5.2 e 5.3, segundo os índices de Nyvad e ICDAS+LAA, respectivamente.
Tabela 5.2 – Classificação das superfícies no início do estudo e após um ano, segundo o índice de Nyvad (6)
Condição da superfície
(início)
Condição da superfície (após um ano)
Hígidos Lesões inativas Lesões ativas Outras condições
Total 0 4 5 6 1 2 3 R EX RR Hígidos 0 272 10 3 0 49 6 6 7 1 0 354 Lesões inativas 4 21 30 3 0 16 2 9 3 0 0 84 5 2 4 15 1 1 9 8 1 0 0 41 6 0 0 0 3 0 0 4 11 2 0 20 Lesões ativas 1 47 12 3 0 76 16 2 4 0 0 160 2 3 5 13 0 5 44 11 5 2 0 88 3 1 0 0 0 0 0 49 39 5 4 98 Total 346 61 37 4 147 77 89 70 10 4 845
0 – 6 = Escores do índice de Nyvad; EX = superfície extraída por cárie; R = superfície restaurada; RR = raiz residual.
Condição da superfície (início do estudo)
Condição da superfície (após um ano)
Hígidos Lesões inativas Lesões ativas Outras condições
Total 0 1 2 1 2 3 4 5 6 EX R RR Hígidos 0 265 10 0 45 4 7 0 3 4 1 6 0 345 Lesões inativas 1 7 24 4 11 0 3 1 0 0 0 2 0 52 2 1 5 0 1 1 8 0 4 0 0 0 0 20 6 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 Lesões Ativas 1 46 9 4 52 14 12 2 1 1 0 1 0 142 2 6 3 2 8 15 11 2 3 1 0 6 0 57 3 2 2 4 4 4 71 7 8 0 2 4 0 108 4 1 0 0 0 0 1 8 5 1 0 9 0 25 5 0 0 0 0 0 0 1 21 9 1 27 0 59 6 0 0 0 0 0 0 0 0 11 6 15 4 36 Total 328 53 14 121 38 113 21 45 28 10 70 4 845
0 – 6 = escores do ICDAS; 0,1,2 = atividade segundo o LAA; EX = superfície extraída por cárie; R = superfície restaurada; RR = raiz residual.
Excluindo as superfícies com cavidade em dentina (escores 3 e 6 de Nyvad e escores 5 e 6 do ICDAS), quase 70% das superfícies manteve sua condição inicial (67% e 66% para os índices de Nyvad e ICDAS, respectivamente). Considerando o escore e a atividade diagnosticados no início, cerca de 60% da amostra reavaliada se manteve (Tabelas 5.2 e 5.3). Observou-se, ainda, que considerando apenas as superfícies com dentina exposta (escores 3 e 6 de Nyvad e escores 5 e 6 do ICDAS), aproximadamente 40% delas manteve sua condição inicial (47% e 44% para os índices de Nyvad e ICDAS, respectivamente) e cerca de 42% foram restauradas.
Com relação a progressão de cárie, as superfícies hígidas tiveram menor probabilidade de progredir que lesões ativas (Tabela 5.4). No entanto, não foi encontrada diferença na probabilidade de progressão entre ativas e inativas (Tabela 5.4). Essa tendência foi observada para ambos os índices estudados.
As superfícies hígidas tiveram progressão semelhante àquelas com lesões inativas quando considerado o ICDAS+LAA (RR= 0,48; 95% IC: 0,19 – 1,20), mas não quando usado o índice de Nyvad (RR= 0,23; 95% IC: 0,12 – 0,45).
Por outro lado, diferentemente da atividade, a experiência anterior de cárie (CPO-S + ceo-s), a presença de placa oclusal visível e corada e a severidade da lesão apresentaram maior risco de progressão de cárie quando consideradas as análises univariadas (Tabela 5.5). Quando incluídas no modelo múltiplo, a única variável que manteve risco à progressão foi a severidade das lesões (Tabela 5.5). Ambos os índices mostraram o mesmo padrão de associação com as variáveis testadas.
Tabela 5.4 – Valores de risco relativo (RR) com 95% de intervalo de confiança (IC) para progressão das lesões de cárie após um ano* de acompanhamento nas superfícies examinadas quando considerado o status de atividade determinado pelos índices de Nyvad (6) e ICDAS+LAA (12, 14)
Condição de atividade Índice de Nyvad ICDAS+LAA
n (%) RR (IC 95%) n (%) RR (IC 95%) Ativo 1,00 1,00 Hígido 14 (4%) 0,26 (0,15 – 0,45) 14 (4%) 0,23 (0,13 – 0,40) Inativo 43 (29%) 1,10 (0,66 – 1,84) 8 (11%) 0,49 (0,22 – 1,09) *considerou-se como desfecho a ocorrência de cavitação, restauração ou exodontia.
continua consideradas variáveis independentes, segundo os índices de Nyvad (6) e ICDAS (12)
Variáveis explicativas
Índice de Nyvad ICDAS
n (%) RR bruto (95% IC) RR ajustado (95% IC) n (%) RR bruto (95% IC) RR ajustado (95% IC) Nível 1 – Dente Tipo 1ª molar 398 (47%) 1,00 - 398 (47%) 1,00 - 2º molar 447 (53%) 1,28 (0,89 – 1,84) 447 (53%) 1,28 (0,89 – 1,85) Lado Direito 417 (49%) 1,00 - 417 (49%) 1,00 - Esquerdo 428 (51%) 1,20 (0,84 – 1,71) 428 (51%) 1,19 (0,84 – 1,70) Arco Superior 431 (51%) 1,00 - 431 (51%) 1,00 - Inferior 414 (49%) 1,15 (0,81 – 1,64) 414 (49%) 1,07 (0,75 – 1,53) Placa visível oclusal Sem placa 509 (86%) 1,00 509 (86%) 1,00 Visível secando 74 (13%) 2,96 (1,40 – 6,27) 1,90 (0,89 – 4,05) 74 (13%) 2,96 (1,40 – 6,27) 1,87 (0,87 – 4,00)
Visível sem secar 7 (1%) 9,41 (2,73 – 32,42) 3,29 (0,95 – 11,38) 7 (1%) 9,40 (2,73 – 32,39) 2,99 (0,85 – 10,53) Placa corada oclusal Sem placa 84 (14%) 1,00 - 84 (14%) 1,00 - Placa recente 482 (83%) 2,47 (0,58 – 10,47) 482 (83%) 2,47 (0,58 – 10,47) 40
Placa madura 19 (3%) (2,03 – 57,39) 19 (3%) (2,03 – 57,39) Severidade Hígido 354 (42%) 1,00 345 (40%) 1,00 Esmalte íntegro 244 (29%) 1,81 (0,91 – 3,60) 1,82 (0,61 – 5,43) 271 (33%) 2,17 (1,13 – 4,17) 2,12 (0,69 – 6,50) Cavidade em esmalte 130 (15%) 4,85 (2,50 – 9,44) 5,43 (1,95 – 15,11) 108 (13%) 4,82 (2,47 – 9,42) 7,13 (2,52 – 20,18) Cavidade em dentina 117 (14%) 9,82 (5,19 – 18,56) 16,38 (6,00 – 44,68) 121 (14%) 9,30 (4,69 – 18,43) 19,93 (6,48 – 61,26) Nível 2: criança Idade - 0,92 (0,79 – 1,08) - 0,93 (0,79 – 1,08) - Índice de higiene - 1,20 (0,91 – 1,60) - 1,20 (0,91 – 1,60) - Experiência de cárie - 1,10 (1,06 – 1,14) - 1,10 (1,06 – 1,14) - *considerou-se como desfecho a ocorrência de cavitação, restauração ou exodontia.
As superfícies avaliadas pelos índices também foram examinadas segundo parâmetros independentes relacionados a atividade para caracterização das mesmas. Como houve pouca diferença entre os índices na classificação da atividade das lesões (cerca de 50 superfícies), optamos por escolher um deles para descrever os resultados daqui em diante.
As lesões em dentina apresentaram cerca de 9-10 vezes maior probabilidade de progressão que superfícies hígidas, ao passo que as lesões classificadas como clinicamente em esmalte tiveram uma redução de cerca de 1/3 dessa probabilidade quando todas as superfícies avaliadas foram consideradas (Tabela 5.6). De forma semelhante, as lesões cavitadas apresentam forte associação com a progressão das lesões. Quando apenas as lesões não cavitadas foram consideradas na análise, lesões em esmalte não puderam ser associadas à progressão das lesões (Tabela 5.6).
A presença de pigmentação foi outro fator associado com maior progressão de lesões de cárie (Tabela 5.6). Quando comparado a superfícies sem nenhuma pigmentação, as superfícies escuras (enegrecidas/amarronzadas) e as amareladas tiveram cerca de 5 e 3 vezes maior probabilidade de progressão (Tabela 5.6). Mesmo considerando apenas as lesões não cavitadas, as superfícies enegrecidas apresentaram maior probabilidade de progressão que as superfícies sem pigmentação alguma.
A probabilidade de progressão das lesões opacas foi cerca de duas vezes maior que as não opacas. Tendência semelhante foi observada para as lesões rugosas ou amolecidas, comparadas às lesões lisas ou endurecidas. No entanto, quando se considerou apenas as superfícies não cavitadas, apenas a textura da superfície mostrou-se como um fator de risco para as lesões progredirem, deixando a opacidade de ser um fator associado à progressão dessas lesões (Tabela 5.6).
Independente da amostra (com ou sem lesões cavitadas), o fato de as lesões apresentarem potencial de estagnação de placa não levou ao maior risco de progressão na amostra estudada.
Tabela 5.6 – Valores de risco relativo (RR) com 95% de intervalo de confiança (IC) para progressão de cárie após um ano* nas superfícies examinadas segundo parâmetros clínicos relacionados à atividade de cárie
Parâmetros clínicos
Risco Relativo (95% IC)
n (%) Todas as superfícies n (%) Apenas superfícies não cavitadas Potencial de estagnação de placa Ausente 4 (25) 1,00 1 (12) 1,00 Presente 99 (12) 0,47 (0,15 – 1,42) 35 (6) 0,62 (0,05 – 7,42) Pigmentação Ausente 13 (4) 1,00 13 (4) 1,00 Escura 24 (20) 5,87 (2,97 – 11,59) 7 (11) 3,12 (1,24 – 7,86) Esbranquiçada 10 (3) 2,08 (0,97 – 4,48) 9 (7) 1,69 (0,73 – 3,91) Amarelada 65 (31) 6,07 (3,26 – 11,29) 7 (8) 1,48 (0,52 – 4,24) Opacidade Ausente 40 (8) 1,00 21 (5) 1,00 Presente 63 (20) 1,63 (1,09 – 2,45) 15 (8) 1,54 (0,78 – 3,06) Cavitação Não 24 (5) 1,00 5,80 (3,75 – 8,96) - - Sim 79 (40) - Textura Esmalte liso Dentina endurecida 27 (5) 1,00 19 (4) 1,00 Esmalte rugoso Dentina amolecida 76 (24) 2,55 (1,67 – 3,91) 17 (10) 1,16 (1,13 – 4,53) Profundidade Hígido 13 4) 1,00 13 (4) 1,00 Esmalte 38 (10) 3,10 (1,67 – 5,75) 20 (7) 1,57 (0,77 – 3,20) Dentina 56 (49) 9,65 (5,01 – 18,57) 3 (50) 10,04 (1,89 – 53,35) *considerou-se como desfecho a ocorrência de cavitação, restauração ou exodontia do dente.
Quando as combinações de parâmetros foram testadas, observou-se que alguns deles contribuíram para a predição da progressão das lesões, ao passo que outras não. A tabela 5.7 mostra os valores de risco relativo para as combinações de parâmetros clínicos testadas.
Lesões cavitadas possuem maior risco de progredir, independentemente de serem rugosas ou não, opacas ou não (Tabela 5.7).
A avaliação da textura das lesões enegrecidas também parece ter contribuído para melhorar predição da progressão das lesões de cárie, já que a magnitude da associação da progressão de lesões escurecidas tendeu a aumentar quando a textura foi combinada à pigmentação. Entre as lesões não cavitadas, as lesões enegrecidas não rugosas não foram associadas à progressão de lesões, ao passo que as rugosas foram (Tabela 5.7). Além disso, as lesões esbranquiçadas não rugosas/amolecidas também não foram associadas à progressão de lesões quando considerada a amostra completa, ao passo que as lesões brancas rugosas/amolecidas foram cerca de 2,5 mais propensas a progredir que um dente sem lesão.
Quando usadas as características geralmente atribuídas às lesões de cárie ativas (lesão rugosa/amolecida, opaca e branca/amarelada), foi notado que aquelas que apresentavam obrigatoriamente todas essas características mostraram probabilidade de progressão quatro vezes maior que os hígidos. No entanto, o risco de progressão dessas lesões e de outras que apenas apresentavam parte dessas características foi semelhante.
A mesma tendência foi observada quando usamos para julgar como ativa a presença da maioria desses parâmetros (Tabela 5.7). Porém, quando se consideram apenas a lesões não cavitadas, as superfícies com a maioria dos parâmetros relacionados a lesões ativas teve maior risco à progressão do que aquela que apresenta apenas um deles (Tabela 5.7).
continua Tabela 5.7 – Valores de risco relativo (RR) com 95% de intervalo de confiança (IC) para progressão de
cárie após um ano* nas superfícies examinadas segundo combinação de parâmetros clínicos relacionados à atividade de cárie
Combinações de parâmetros clínicos
Risco Relativo (95% IC)
Todas as superfícies Apenas superfícies não cavitadas
Combinação 1: Textura e Pigmentação
Ausente 1,00 1,00 Lisa/endurecida Escura 4,29 (1,85 – 9,92) 1,90 (0,57 – 6,39) Lisa/endurecida Branca 1,56 (0,45 – 5,41) 0,99 (0,22 – 4,45) Lisa/endurecida Amarela 5,78 (2,55 – 13,11) 0,66 (0,07 – 6,23) Rugosa/amolecida Escura 8,22 (3,75 – 18,05) 5,66 (1,65 – 19,41) Rugosa/amolecida Branca 2,54 (1,10 – 5,88) 2,12 (0,85 – 5,33) Rugosa/amolecida Amarela 6,81 (3,55 – 13,05) 2,00 (0,64 – 6,20)
Combinação 2: Textura e Profundidade
Hígido 1,00 - Lisa/endurecida Esmalte 2,57 (1,22 – 5,40) Lisa/endurecida Dentina 11,43 (4,60 – 28,37) Rugosa/amolecida Esmalte 3,51 (1,81 – 6,82) Rugosa/amolecida Dentina 9,24 (4,66 – 18,32)
Combinação 3: Textura e Cavitação
Não cavitada 1,00
-
Lisa/endurecida Cavitada 9,49
(4,85 – 18,55)
Rugosa/amolecida Não cavitada 2,64 (1,37 – 5,08)
Rugosa/amolecida Cavitada 8,24 (4,66 – 14,58)
Combinação 4: Textura e Opacidade
Lisa/endurecida Não opaca 1,00 1,00
Lisa/endurecida Opaca 1,69
(0,75 – 3,81)
1,30 (0,36 – 4,77)
Rugosa/amolecida Não opaca 3,46 (1,80 – 6,65) 3,15 (0,92 – 10,75) Rugosa/amolecida Opaca 2,70 (1,68 – 4,32) 2,12 (0,99 – 4,57)
Combinação 5: Cavitação e Opacidade
Não cavitada Não opaca 1,0
- Não cavitada Opaca
1,75 (0,91 – 3,38)
Cavitada Não opaca 7,62
(4,14 – 14,02)
Cavitada Opaca 6,90
(3,90 – 12,20)
Combinação 6: Textura, Opacidade, Pigmentação *
Sem lesão 1,00 1,00 Lesão inativa 4,50 (2,47 – 8,19) 1,71 (0,78 – 3,75) Lesão ativa 4,44 (2,38 – 8,28) 1,95 (0,84 – 4,53)
Combinação 7: Textura, Opacidade, Pigmentação **
Sem lesão 1,00 1,00 Lesão inativa 4,06 (2,06 – 7,99) 1,10 (0,36 – 3,34) Lesão ativa 4,65 (2,59 – 8,36) 2,09 (1,01 – 4,33)
* lesão inativa: - presença de um ou dois parâmetros; 2 - presença obrigatória dos três parâmetros ** lesão inativa – apenas um ou nenhum dos parâmetros relacionados à atividade; 2 - maioria dos
