4.2.1 Seleção dos sujeitos
Para o cálculo da amostra (35), admitiu-se a prevalência de lesões ativas de 62,5%, de acordo com um estudo prévio realizado em população brasileira (33), e
um nível de confiança de 90%. Uma amostra mínima de 126 crianças foi prevista e sobre esse valor foi acrescida uma margem de 20% para compensar possíveis perdas, totalizando 151 crianças.
Qualquer criança que apresentasse pelo menos um molar decíduo com superfície oclusal possível de avaliação foi incluída, desde que os pais consentissem com sua participação mediante assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido (Apêndice A). As crianças deveriam também assentir em participar do estudo. Dentes que apresentassem restaurações, selantes, cavidades extensas de cárie com envolvimento pulpar ou outros tipos de defeitos de formação na superfície oclusal foram excluídos.
4.2.2 Exame dos pacientes (início do estudo)
Realizou-se exame visual das superfícies oclusais dos molares decíduos dos pacientes em cadeira odontológica, após profilaxia prévia, utilizando-se espelho dental plano, sonda periodontal OMS e seringa tríplice. Para avaliação das superfícies, foram utilizados o índice de Nyvad e o ICDAS+LAA.
Os exames foram realizados por dois examinadores (IF e RM) de forma independente, e a coleta das variáveis (Apêndice B) se deu em três sessões, com intervalo de uma semana entre cada uma delas. Duas sessões foram usadas para avaliação das superfícies dentárias quanto à atividade das lesões de cárie. Cada índice foi utilizado pelo examinador em sessão distinta, para evitar interferência entre as avaliações. Em uma dessas duas sessões, a criança ainda era examinada por um examinador de referência como será descrito a seguir.
Uma terceira sessão foi utilizada para coleta de variáveis explicativas que não poderiam ser realizadas na mesma consulta, por demandarem evidenciação do biofilme
No início da primeira sessão de cada criança, de forma aleatória, foi determinado o índice (Nyvad ou ICDAS+LAA) a ser primeiro utilizado pelos examinadores (IF e RM), que marcaram em um desenho apropriado os sítios em que julgaram o pior escore. Na sessão seguinte, foi utilizado o outro índice, nos mesmo
sítios examinados anteriormente, porém sem ter acesso aos resultados obtidos na primeira sessão
4.2.2.1 Avaliação da atividade das lesões de cárie
Antes de serem examinados, os dentes receberam profilaxia prévia com pedra pomes, água e escova de Robinson, montada em turbina de baixa rotação.
Após a inspeção visual independente pelos dois examinadores, os resultados foram confrontados por um participante externo. Caso houvesse concordância, esse foi considerado o status da lesão. Caso houvesse discordância, um novo exame em conjunto era realizado pelos dois examinadores para se chegar a um consenso. O mesmo foi feito caso sítios distintos tivessem sido avaliados. Isso ocorreu em cada uma das sessões, levando em consideração o índice sorteado para ser usado na mesma.
4.2.2.2 Coleta dos parâmetros clínicos
Um examinador de referência (MMB), experiente em trabalhos de diagnóstico de cárie, realizou o exame dos sítios marcados pelos primeiros examinadores e nas mesmas condições clínicas, para avaliação de características clínicas relacionadas à atividade das lesões de cárie (10).
Estagnação de placa: 0 – não propenso à estagnação de placa; 1 – propenso à estagnação de placa. Parâmetro avaliado visualmente.
Pigmentação: 0 – ausente; 1 – superfície acastanhada ou enegrecida; 2 – superfície branca; 3 – superfície amarelada. Parâmetro avaliado visualmente.
Opacidade: 0 – superfície com brilho; 1 – superfície opaca. Parâmetro avaliado visualmente.
Cavitação: 0 – superfície não cavitada; 1 – superfície cavitada. Parâmetro avaliado visualmente e com o auxílio da sonda OMS.
Considerou-se cavitação qualquer tipo de descontinuidade do esmalte, detectado tanto pela sonda, como pelo exame visual.
Rugosidade/textura: 0 – superfície com esmalte liso ou dentina endurecida ao passar suavemente a sonda OMS; 1 – superfície com esmalte rugoso ou dentina amolecida.
Profundidade/severidade: 0 – sem lesão; 1 – lesão em esmalte; 2 – lesão em dentina. Parâmetro avaliado visualmente. Nas lesões com indícios de envolvimento de dentina, como por exemplo, presença de sombra, mesmo não havendo exposição evidente do tecido para comprovar, foram consideradas em dentina.
4.2.2.3 Coleta de variáveis explicativas
Foram coletadas as seguintes variáveis explicativas:
a. Avaliação do índice de sangramento gengival nas papilas dos molares decíduos a serem examinados. Nesse estudo foi feita uma adaptação do índice original (36):
0. Sem alterações
1. Presença de edema e coloração avermelhada do tecido gengival; 2. Sangramento gengival à sondagem;
3. Sangramento gengival espontâneo.
b. Avaliação da presença de biofilme visível nas superfícies vestibulares dos molares decíduos a serem avaliados (37):
0. Ausência de biofilme visível;
1. Biofilme não visível, mas removido do sulco gengival com a sonda periodontal;
2. Biofilme visível após secagem;
3. Biofilme abundante, visível mesmo sem secagem.
c. Avaliação da presença de placa visível sobre os sítios a serem avaliados (36) :
1. Biofilme visível, mas difícil de identificar - melhor verificado após secagem;
2. Biofilme visível e facilmente identificável - mesmo sem secagem. d. Avaliação da experiência de cárie pelos índices ceo-s/CPO-S.
Após esses passos, foi aplicado um evidenciador de dois tons (Replak, Dentsply, Rio de Janeiro, Brasil), conforme as instruções do fabricante. Esse evidenciador é capaz de diferenciar biofilme maduro, que é corado em azul/roxo, do biofilme recém-formado, que é corado em vermelho. Após a evidenciação, foram realizadas as seguintes etapas:
e. Avaliação do índice de placa geral do paciente, por meio do índice de higiene oral simplificado (IHO-S). Para esse índice, foram avaliadas seis superfícies dentárias livres em relação à quantidade de biofilme corado presente, independente da coloração por ele apresentada (38):
0. Ausência de biofilme;
1. Terço cervical da superfície corado; 2. Metade da superfície corada;
3. Mais da metade da superfície corada.
f. Avaliação da presença de placa corada sobre os sítios a serem avaliados posteriormente. Para isso, foram empregados os seguintes escores (5):
0. Ausência de placa corada; 1. Placa corada em vermelho; 2. Placa corada em azul.
4.2.3 Coleta das variáveis de desfecho (após um ano)
Em média, após um ano do primeiro exame, as crianças foram reavaliadas por um dos examinadores (IF). Esse examinador utilizou os mesmo critérios visuais para avaliação de severidade das lesões. Para as reavaliações, o examinador seguiu diagramas pré-marcados com os sítios inicialmente considerados para análise e seguiram as etapas desempenhadas por eles e descritas no item 4.2.2.
Os escores anotados nesse momento foram oportunamente comparados com os verificados no início do estudo. Considerou-se que houve progressão se as superfícies após um ano estivessem cavitadas (com exposição dentinária), restauradas ou se tivesse sido feita a exodontia do dente por cárie.