CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ENDODONTIA
DEBORAH MEIRELLES COGO
MATERIAIS UTILIZADOS NO TRATAMENTO DAS PERFURAÇÕES
ENDODÔNTICAS
PASSO FUNDO
2008
DEBORAH MEIRELLES COGO
MATERIAIS UTILIZADOS NO TRATAMENTO DAS PERFURAÇÕES
ENDODÔNTICAS
PASSO FUNDO
2008
Monografia apresentada à unidade de Pós-graduação da Faculdade Ingá – UNINGÁ – Passo Fundo-RS, como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Endodontia
DEBORAH MEIRELLES COGO
MATERIAIS UTILIZADOS NO TRATAMENTO DAS PERFURAÇÕES
ENDODÔNTICAS
Aprovada em ___/___/______. BANCA EXAMINADORA:
________________________________________________ Prof. Dr. José Roberto Vanni
________________________________________________ Profª. Ms. Lilian Rigo
________________________________________________ Profª. Ms. Flávia Baldissarelli
Monografia apresentada à comissão
julgadora da Unidade de Pós-graduação da Faculdade Ingá – UNINGÁ – Passo Fundo-RS, como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Endodontia.
Ao meu pai, Neroli Pedro Cogo, a quem eu devo toda a oportunidade
estudantil que tive na vida e que me serve como exemplo de um grande
professor e pesquisador, do qual me orgulho muito de ser filha, e cujos
passos sonho em seguir.
AGRADECIMENTO
Gostaria de agradecer:
Ao Prof. Vanni, por sua forma sempre doce de expor o conhecimento e me incentivar, mesmo nos momentos mais difíceis, me mostrando o quanto a humildade deve ser sempre algo que devemos ter em mente, principalmente ao lidar com pessoas.
Ao Prof. Volmir, pela sua maneira de conseguir sempre extrair o melhor de mim, me instigando, me desafiando e, dessa forma, me fazendo ter coragem de defender minhas idéias, sempre com embasamento científico, é claro.
Ao Prof. Mateus, que mesmo com tanto conhecimento, sempre me deixou muito à vontade para tirar todas as minhas intermináveis dúvidas odontológicas, assim como para conversar sobre a vida, simplesmente.
À Profª Flávia, por seu companheirismo e prontidão para ajudar a quem precisasse. À Profª Lilian, por tornar o mais agradável possível todas as tarefas teóricas que tivemos durante o curso, e por me deixar ainda com mais certeza de que realmente quero seguir esta carreira.
Aos meus professores de Endodontia da UFRGS, os quais fizeram me apaixonar por esta área da odontologia, desde o primeiro dia que vim a ter contato com ela.
A todos os funcionários do CEOM, que me recepcionavam com um sorriso no rosto e me faziam sempre ser bem-vinda.
A todos os meus colegas, que tornaram os dias de estudo mais alegres, engraçados e produtivos e, principalmente, a Marina e a Ângela, com as quais aprendi e me diverti muito. Ao Rodrigo, por ser um grande auxiliar e professor com “dicas” mil. À minha mãe, Clara, e ao meu namorado, Thiago, por demonstrarem sempre confiança em mim e me impulsionarem a aceitar novos desafios.
As reticências são os três primeiros passos do pensamento que continua por conta própria o
seu caminho. (Mário Quintana)
RESUMO
As perfurações endodônticas são comunicações artificiais que ligam o endodonto com o s t ecidos de suporte dentários, sendo responsáveis pela falha de uma porcentagem considerável de tratamentos endodônticos. O prognóstico das perfurações depende de diversos fatores, tais como: tamanho e localização da comunicação, comprimento da raiz, facilidade de acesso, presença ou não de comunicação periodontal com o defeito, o tempo decorrido entre a ocorrência da mesma e o seu fechamento, presença de contaminação e material utilizado para o preenchimento da perfuração. Sendo assim, o objetivo desta revisão de literatura foi avaliar os materiais mais utilizados atualmente no reparo das perfurações radiculares, comparando os resultados obtidos com cada um deles. Concluiu-se que dos materiais utilizados e mais recomendados merecem destaque o MTA e os restauradores adesivos, devendo-se sempre observar, no momento desta escolha, as condições prévias encontradas como localização da perfuração, presença de umidade, contaminação da perfuração e acesso ao defeito.
Palavras-chave: Infiltração dentária. Materiais biocompatíveis. Materiais dentários.
ABSTRACT
The endodontic perforations are artificial ducts that connect the endodont with the dental support tissues, and they are responsible for the failure of a considerable percentage of endodontic treatments. The prognosis of the perforations depends on several factors such as: size and location of the duct, root length, access easiness, presence or absence of periodontal communication with the defect, time length between the occurrence of the perforation and its closing, the presence of contamination and the material utilized in the perforation filling. Therefore, the objective of this literary review was to evaluate the materials presently used in root perforation repair and to compare the results achieved with their use. It was concluded that from all materials currently used, the MTA and the adhesive restore materials deserve prominence, but we should always consider, at the moment of making the choice, the previously found conditions such as perforation location, presence of humidity, presence of contamination e accessibility to the site.
Keywords: Biocompatible materials. Biomedical and dental materials. Dental
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO 9
2 REVISÃO DE LITERATURA 11
2.1 PREVENÇÃO DAS PERFURAÇÕES ENDODÔNTICAS 11
2.2 CONSEQUÊNCIAS DAS PERFURAÇÕES ENDODÔNTICAS 12
2.3 DETERMINAÇÃO DA PRESENÇA E DO LOCAL DA PERFURAÇÃO ENDODÔNTICA 13
2.4 PROGNÓSTICO DAS PERFURAÇÕES ENDODÔNTICAS 14
2.5 TRATAMENTO NÃO-CIRÚRGICO DAS PERFURAÇÕES ENDODÔNTICAS 17 2.6 TRATAMENTO CIRÚRGICO 20
2.7 CARACTERÍSTICAS DESEJÁVEIS NOS MATERIAIS UTILIZADOS NO TRATAMENTO DAS PERFURAÇÕES ENDODÔNTICAS 21
2.8 MATERIAIS UTILIZADOS NO SELAMENTO DAS PERFURAÇÕES 21
2.9 ESTUDOS DE DIFERENTES MATERIAIS UTILIZADOS NO REPARO DE PERFURAÇÕES ENDODÔNTICAS 28
3 CONCLUSÃO 40
1 INTRODUÇÃO
As perfurações endodônticas são comunicações artificiais causadas por instrumentos manuais ou rotatórios, ou de origem patológica, indesejáveis, por comunicarem o endodonto com os tecidos de suporte dentários que são: ligamento periodontal, cemento e osso alveolar (AUN; GAVINI; FACHIN, 1996; RUIZ, 2003; TSESIS; FUSS, 2006). Essa comunicação pode ocorrer através do assoalho da câmara pulpar (região de furca) ou paredes radiculares (IMURA; ZUOLO, 1998).
As principais causas dessas perfurações se devem a procedimentos operatórios (acesso à cavidade, localização dos canais, preparo da entrada dos canais, preparo do canal, acesso ao canal radicular em dentes calcificados e curvos, preparo para retentor intra-radicular, desobturação do canal radicular, remoção de corpo estranho no canal radicular), processos degenerativos (reabsorção interna e externa) ou processo carioso (AUN; GAVINI; FACHIN, 1996; DE DEUS et al., 2006; TSESIS; FUSS, 2006; ZOU et al., 2007). As perfurações endodônticas são a segunda maior causa de falhas, representando 9,6% dos insucessos endodônticos (RUIZ, 2003).
As perfurações endodônticas não são tão raras quanto às vezes se possa pensar, ocorrendo em até 12% dos dentes tratados endodonticamente (FARZANEH; ABITBOL; FRIEDMAN, 2004). Porém, quando descobertas e tratadas rapidamente, consegue-se reduzir o estabelecimento de um processo infeccioso no local da perfuração, melhorando o prognóstico e, muitas vezes, evitando-se a extração do dente afetado (AUN; GAVINI; FACHIN, 1996; TSESIS; FUSS, 2006).
Para um tratamento adequado, a perfuração deve ser selada com algum tipo de material, o qual será eficaz se, primordialmente, prover ótimo selamento, for biocompatível, de fácil manipulação e tiver a capacidade de promover a osteogênese e a cementogênese (SILVA NETO; DE MORAES, 2003; JUÁREZ BROON et al., 2006; TSESIS; FUSS, 2006). Além disso, é também vantajoso que o material seja radiopaco, bacteriostático e não muito caro (TSESIS; FUSS, 2006).
Muitos materiais já foram utilizados no tratamento de perfurações endodônticas, entre eles: amálgama, cimento de fosfato de zinco, guta-percha, óxido de zinco e
eugenol, SuperEBA®, chips de dentina, AH-26®, variadas fórmulas de hidróxido de cálcio, Cavit®, fosfato de tricálcio, hidroxiapatita, ionômero de vidro, resinas fotopolimerizadas, e MTA (Mineral Trioxide Aggregate), sendo a escolha destes um dos fatores críticos no prognóstico do tratamento (TSESIS; FUSS, 2006). Porém, os diferentes resultados obtidos com a utilização destes diversos materiais demonstra que ainda não existe um tipo ideal, e sim, uma diversidade de materiais que podem ser utilizados de acordo com os fatores que envolvem cada caso de perfuração (tamanho, localização, contaminação e tempo decorrido desde a ocorrência da perfuração até o seu fechamento), bem como a disponibilidade de um destes no momento da descoberta da perfuração (RUIZ, 2003; TSESIS; FUSS, 2006).
Mesmo que se procure prevenir as perfurações endodônticas, elas sempre ocorrerão, pois são decorrentes da própria manipulação do elemento dentário, ou seja, sempre haverão acidentes devido a fatores como: grau de dificuldade do caso, inexperiência do operador, condições de trabalho, entre outros (AUN; GAVINI; FACHIN, 1996). Portanto, ter o conhecimento de como agir nesses momentos, é de fundamental importância.
Esta revisão de literatura tem como objetivo avaliar os materiais utilizados atualmente no reparo das perfurações endodônticas, comparando os resultados entre eles, descrevendo as vantagens e desvantagens de cada material, e identificar, de acordo com o tipo de perfuração, qual a melhor conduta a seguir.
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 PREVENÇÃO DAS PERFURAÇÕES ENDODÔNTICAS
Para evitar acidentes causadores de perfurações durante os procedimentos operatórios, deve-se atentar para os seguintes aspectos (AUN; GAVINI; FACHIN, 1996):
· Ter cuidado ao acessar a cavidade pulpar (direção da trepanação e anatomia da câmara pulpar ou da raiz), pois a mesma pode se apresentar com diminuição do volume da câmara pulpar (desgaste oclusal, capeamento pulpar com hidróxido de cálcio, entre outros) o que pode vir a criar dificuldades na remoção do teto e na localização dos canais;
· Observar o eixo de implantação dos dentes no osso alveolar, que pode ser mascarado pelo uso do isolamento absoluto;
· Fazer análise radiográfica minuciosa (volume da câmara pulpar; direção das raízes em relação aos dentes vizinhos; manter distância entre a oclusal/incisal e a entrada do canal, transferindo esta medida para a broca, com auxílio de um cursor; direcionar a trepanação da broca, fixando-a na cavidade com guta-percha, para orientar-se, conforme se vai aproximando na direção do canal radicular);
· Manter especial atenção nos dentes com câmaras calcificadas, cujas entradas dos canais radiculares estão encobertos por dentina terciária (dentina que, muitas vezes, encontra-se fracamente aderida às paredes laterais, possui aspecto vítreo, podendo ser removida com curetas bem afiadas, empregando-se o explorador de ponta reta ou, ainda, com pontas preparadas-Pontas Lu);
· Em canais curvos, usar limas calibrosas e pouco flexíveis pode promover o transporte do forame (perfuração do terço apical);
· Atentar quando da utilização de brocas Largo ou Gates-Glidden para que não ocorra o desgaste excessivo da parede lateral do canal radicular, principalmente na porção voltada para a região de furca.
· Na remoção de pinos, procurar usar dispositivos que possibilitem sua soltura, sem que haja a necessidade do desgaste com brocas (ex: ultra-som) ou, se necessário for, evitar que as brocas toquem as paredes dentinárias.
· Estar consciente do risco de perfuração sempre que for tentar ultrapassar algum corpo estranho ou degrau.
Além destes fatores, ter muita cautela na tentativa de remoção de corpos estranhos de dentro do canal radicular, bem como no momento da desobturação do canal radicular (SHIMABUKO, 2000), seja em função da necessidade de retratamento ou de colocação de um pino intra-canal.
2.2 CONSEQUÊNCIAS DAS PERFURAÇÕES ENDODÔNTICAS
Poderá haver contaminação da região tanto por bactérias do canal radicular quanto provenientes dos tecidos periodontais, ou ambas, o que prejudica o reparo e causa uma inflamação na região. Conseqüentemente poderá haver dor, supuração, abscessos, fístulas e reabsorção óssea (TSESIS; FUSS, 2006).
Especialmente aquelas perfurações na região de furca e terço cervical da raiz provocam efeitos deletérios sobre o prognóstico do tratamento endodôntico, pois desencadeiam uma reação inflamatória da região periodontal, podendo levar a perda de suporte e, algumas vezes, dentárias. Dependendo do nível da crista óssea e da sua destruição na área da perfuração, poderá se formar uma bolsa periodontal. Destruído o osso alveolar, é possível que apareça um tecido de granulação, o qual poderá invaginar para o interior do dente, através do trajeto da perfuração. Além disso, é também possível que restos epiteliais de Malassez sejam estimulados e se forme um cisto (BRAMANTE et al., 2003).
2.3 DETERMINAÇÃO DA PRESENÇA E DO LOCAL DA PERFURAÇÃO ENDODÔNTICA
Existem sinais que podem indicar a presença de perfuração como, por exemplo, sangramento repentino e dor, durante a instrumentação, ou no preparo para pino intra-radicular. O aparecimento de sangue nas pontas de papel absorvente pode ser um sinal. Para detectar uma perfuração através da radiografia, tem sido proposto o uso de pasta de hidróxido de cálcio bem radiopaca, através da adição de sulfato de bário à mistura (BOGAERTS, 1997; TSESIS; FUSS, 2006). Porém, deve-se ter muito cuidado nas perfurações próximas à crista alveolar, pois um extravasamento pode determinar uma irritação física e química, prejudicando o prognóstico do tratamento.
Uma melhor opção seriam radiografias com diferentes angulações, com instrumentos radiopacos no interior do canal radicular, que podem confirmar a presença de uma perfuração. Entretanto, se a mesma tiver ocorrido na parede vestibular ou palatal/lingual, o diagnóstico através da radiografia é muito limitado, pois as estruturas anatômicas, assim como os materiais radiopacos, superpostos à imagem da raiz podem dificultar sua visualização (TSESIS; FUSS, 2006).
Os localizadores apicais podem ser muito úteis na localização de perfurações. Uma leitura, após a instrumentação, que indica um comprimento de trabalho menor do que o inicial pode ser um indicativo de perfuração (TSESIS; FUSS, 2006).
A utilização do microscópio operatório também pode ser de grande valia no diagnóstico das perfurações, pois uma grande magnificação da imagem em conjunto com a iluminação axial permite uma detecção p r e c i s a e a visualização de perfurações em canais retos (BOGAERTS, 1997; TSESIS; FUSS, 2006).
Um defeito periodontal isolado é também um possível sinal de perfuração radicular, mas é necessário um diagnóstico diferencial, com uma fratura vertical da raiz, o que pode ser feito através de uma cirurgia exploratória (TSESIS; FUSS, 2006).
Quando da decisão do tratamento a ser realizado em determinada perfuração, provavelmente a localização da mesma é o fator mais importante e de maior prioridade neste momento (REGAN; WITHERSPOON; FOYLE, 2005).
2.4 PROGNÓSTICO DAS PERFURAÇÕES ENDODÔNTICAS
O prognóstico das perfurações depende de fatores como: tamanho e localização da comunicação, comprimento da raiz, facilidade de acesso para reparação, presença ou ausência de comunicação periodontal com o defeito, tempo decorrido entre a ocorrência da mesma e o seu fechamento, material utilizado no preenchimento da perfuração (biocompatibilidade e capacidade de selamento) e da presença ou não de contaminação por agentes microbianos (AUN; GAVINI; FACHIN, 1996; IMURA; ZUOLO, 1998; TANOMARU FILHO; FALEIROS; TANOMARU, 2002; RUIZ, 2003; DE DEUS et al., 2006; JUÁREZ BROON et al., 2006; TSESIS; FUSS, 2006). Ou seja, quanto menor a perfuração, sem contaminação, localizada a certa distância do sulco gengival e selada imediatamente após sua ocorrência, as chances de sucesso são bem maiores. As perfurações endodônticas não são responsáveis diretamente pelo fracasso do tratamento endodôntico, pois a causa primária da inflamação perirradicular é o tecido infectado remanescente da porção do canal radicular não instrumentado, apicalmente à perfuração (LIN; ROSENBERG; LIN, 2005).
O tempo decorrido entre a perfuração e seu selamento é o fator mais crítico no prognóstico; por isso, as perfurações devem ser seladas imediatamente após sua ocorrência, o que nem sempre é possível, devido à falta de tempo, falta de experiência do cirurgião-dentista ou equipamento inadequado (RUIZ, 2003; TSESIS; FUSS, 2006). Na realidade, o principal fator que levaria ao insucesso seria, além do extravasamento de material, a não obtenção do vedamento marginal adequado junto às paredes da perfuração, o que possibilitaria a infiltração de fluidos e bactérias na cavidade perfurada (SHIMABUKO, 2000).
Normalmente, a s p erfurações maiores são causadas durante procedimentos operatórios, quando brocas são utilizadas, havendo uma maior lesão traumática aos tecidos de suporte. Além disso, pode ocorrer o problema do selamento incompleto da perfuração, o que permite uma contínua irritação bacteriana na área. As
perfurações pequenas são mais fáceis de reparar, tendo, portanto, um prognóstico melhor (TSESIS; FUSS, 2006).
As perfurações que ocorrem acima da crista alveolar são de fácil acesso e selamento, e os dentes podem ser restaurados sem que haja envolvimento periodontal. Já aquelas abaixo da crista alveolar têm um prognóstico bom, quando é possível a realização de um adequado tratamento endodôntico, estando o canal radicular acessível, reduzindo as chances de envolvimento periodontal. Porém, as perfurações próximas da crista alveolar, ao nível do epitélio juncional, são críticas, pois pode haver contaminação através do sulco gengival (IMURA; ZUOLO, 1998; TSESIS; FUSS, 2006). Após algum tempo, pode-se esperar migração do epitélio para apical, causando um defeito periodontal, o que facilita ainda mais a manutenção da inflamação, devido ao ingresso constante de irritantes na bolsa periodontal. Este tipo de perfuração tem um prognóstico ruim do ponto de vista periodontal, e o tratamento via canal, mesmo quando realizado da forma mais adequada, às vezes não é o suficiente para que ocorra o reparo (TSESIS; FUSS, 2006).
As perfurações de furca, assim como as perfurações na região cervical da raiz, são as que apresentam o prognóstico menos favorável ao tratamento (RUIZ, 2003). Os fatores que determinam o prognóstico são os mesmos citados no parágrafo anterior. Porém, no caso de perfurações maiores, mesmo cercadas de osso sadio, o prognóstico será duvidoso, já que essas perfurações predispõem os tecidos perirradiculares à inflamação crônica. Já para os casos associados a danos mais severos e com perdas ósseas, o tratamento tem prognóstico desfavorável, portanto deve ser considerado como uma tentativa, já que arquitetura normal dos tecidos fica prejudicada. A perfuração de furca é mais complicada, principalmente porque pode rapidamente provocar extensa destruição dos tecidos periodontais, levando a uma comunicação permanente com a cavidade oral e a uma lesão com supuração persistente (TSESIS; FUSS, 2006).
Já as perfurações laterais “em faixa”, devido ao seu tamanho e margens irregulares, ocasionam rápidas destruições ósseas sendo, neste caso, importante que o vedamento seja feito o mais rapidamente possível. E como, muitas vezes, estes
defeitos estão próximos à região de furca, deve-se ficar atento ao desenvolvimento de algum defeito periodontal na região (IMURA; ZUOLO, 1998). Elas podem ser ocasionadas devido ao alargamento excessivo do terço cervical de canais curvos com limas ou brocas Gates-Glidden, na região de risco (RUIZ, 2003; LIN; ROSENBERG; LIN, 2005).
Deve-se ter em mente que somente as perfurações pequenas, cercadas por osso sadio, onde não houve grande extravasamento de material obturador, tem um prognóstico favorável. Nos outros casos, considera-se como uma tentativa apenas, já que o prognóstico é ruim. Caso não seja possível, após a perfuração, a retomada do canal original, qualquer tratamento será de alto risco, e deve ser desencorajado (IMURA; ZUOLO, 1998).
Podemos inferir que houve sucesso no tratamento da perfuração radicular quando os tecidos perirradiculares agredidos voltam à normalidade. Clinicamente, isso se comprova pela ausência de sintomatologia e normalidade da imagem radiográfica (ausência de áreas radiolúcidas e dimensões fisiológicas do ligamento periodontal). Os fenômenos histológicos que indicam o reparo são: reparação das reabsorções de cemento e dentina por cemento neoformado, reposição óssea em locais onde houve reabsorção, produção e inserção de fibras periodontais nos tecidos duros neoformados reconstituindo a normalidade do ligamento periodontal, restauração da dimensão normal do espaço periodontal e ausência de inflamação dos tecidos perirradiculares (SOARES; GOLDBERG, 2002).
Existem também alguns fatores locais e sistêmicos que podem influenciar no processo de reparo, tais como: propriedades químicas, físicas e biológicas dos materiais utilizados, idade do paciente, desnutrição, doenças crônicas, distúrbios hormonais e deficiências imunológicas (SOARES; GOLDBERG, 2002; BRANDTER, 2007).
2.5 TRATAMENTO NÃO-CIRÚRGICO DAS PERFURAÇÕES ENDODÔNTICAS
Essas situações clínicas podem ser classificadas de acordo com o seu tamanho, localização e a qualidade do tecido ósseo adjacente, os quais servirão como indicadores das possibilidades de tratamento.
2.5.1 Pequenas ou grandes perfurações na região de furca cercadas por osso sadio
Após o reconhecimento da perfuração, faz-se sua proteção com uma barreira mecânica (disco de Teflon, raspas de dentina, fosfato de tricálcio, hidróxido de cálcio, hidroxiapatita, osso liofilizado e sulfato de cálcio, MTA), principalmente nas perfurações grandes, em função da hemorragia e da possibilidade de extravasamento de material. Em seguida, coloca-se um material de preenchimento n o d efeito (guta-percha, amálgama, IRM®, Cavit®, resinas fotopolimerizáveis, ionômero de vidro) e conclui-se o tratamento endodôntico, p rocedendo-s e a restauração definitiva, o mais brevemente possível (IMURA; ZUOLO, 1998; SHIMABUKO, 2000).
Quando for se utilizar uma barreira de hidróxido de cálcio, o pó deve ser misturado com água destilada ou soro fisiológico e, então, o material pode ser levado à perfuração através de pontas de papel (porção reta), tomando-se cuidado para evitar empurrar um excesso de material nos tecidos periodontais (BOGAERTS, 1997).
2.5.2 Pequenas ou grandes perfurações na região de furca associados a áreas de lesão
Nas perfurações que já ocorreram há algum tempo, normalmente observa-se algum nível de perda óssea e inflamação periodontal na região do defeito. Para realizar o tratamento, devem-se considerar alguns fatores, tais como: presença de tecido de granulação no defeito, exsudato na região, grau de contaminação, extensão de perda óssea na furca, comprometimento da crista óssea alveolar na região do defeito e sua possível comunicação com perdas ósseas laterais de origem periodontal ou mesmo apical. Opta-se pelo tratamento não-cirúrgico primeiramente,
a não ser que já haja extensa destruição da cortical vestibular em combinação com o defeito de furca. O tratamento consiste em limpeza do defeito (remoção de cárie com brocas esféricas em baixa rotação ou pontas diamantadas do ultra-som sob irrigação com hipoclorito de sódio) e colocação da barreira mecânica, material de vedamento e restauração do dente (IMURA; ZUOLO, 1998). Pode-se também preferir uma terapia com hidróxido de cálcio, por alguns meses, até que cesse a sintomatologia para, então, a perfuração ser selada definitivamente com o material de vedamento (TSAI; LAN; JENG, 2006).
2.5.3 Pequenas ou grandes perfurações laterais (por desgaste)
Essas perfurações são geralmente extensas, ovais e com margens irregulares. Quando próximas à furca, deve-se atentar muito ao desenvolvimento de um defeito periodontal. O tratamento dessas perfurações é basicamente o mesmo das perfurações de furca, sendo que pode haver fatores complicadores como a localização da mesma, desde a entrada do canal, estendendo-se até o terço cervical e médio da raiz e, também, devido à sua posição na raiz. Às vezes, não se consegue retomar o canal original. Quando cercadas de osso sadio, os procedimentos são os mesmos descritos anteriormente, nas perfurações de furca, e quando associadas à área de lesão óssea também se indica, primeiramente, o tratamento não-cirúrgico e, caso não haja evidência de reparo, tenta-se o tratamento cirúrgico (IMURA; ZUOLO, 1998). Assim como explanado no item anterior, em casos associados a áreas de lesão, pode-se realizar uma terapia com hidróxido de cálcio como medicação para controlar a inflamação, dissolver tecido necrótico e promover o reparo periodontal, previamente ao selamento definitivo da perfuração (BENENATI, 2001; TSAI; LAN; JENG, 2006).
2.5.4 Perfuração dos terços cervical e médio da raiz cercadas por osso sadio e correção do defeito logo após sua ocorrência
As perfurações no terço cervical, mais comumente associadas aos dentes anteriores superiores e a sua face vestibular, logo após o reconhecimento do defeito, devem ser protegidas com hidróxido de cálcio e um cimento temporário (Cavit®), possibilitando a instrumentação e obturação do canal. Após isso, a massa
obturadora é cortada abaixo do nível da perfuração e o cimento temporário removido da parte interna da cavidade pulpar. Restaura-se a cavidade de acesso com resina e, na mesma sessão operatória, realiza-se um acesso cirúrgico, expondo as bordas do defeito, restaurando-a preferentemente com resina fotopolimerizável. O retalho é suturado e a sutura removida após três dias. Quando localizado nas faces proximais ou linguais, a utilização dessa técnica fica condicionada à possibilidade de acesso cirúrgico (IMURA; ZUOLO, 1998).
No terço médio, quando a perfuração é pequena, causada por limas, por exemplo, tenta-se retomar o canal original, e procede-se o preparo e a obturação, sendo a restauração definitiva realizada na mesma sessão, procurando-se evitar uma contaminação. Quando a perfuração é maior, adotam-se os mesmos procedimentos, e o defeito pode ser considerado um canal extra e obturado com guta-percha e cimento ou guta-percha termo plastificada. Porém, pode ser necessária a utilização de uma barreira mecânica para controlar a hemorragia e evitar o extravasamento dos materiais obturadores (IMURA; ZUOLO, 1998).
2.5.5 Perfuração dos terços cervical e médio da raiz associadas a perdas ósseas, com contaminação da área do defeito
São de difícil solução, e o tratamento é basicamente a retomada do canal original. Seu preparo inclui descontaminação da área perfurada, condensação de uma barreira mecânica no defeito, obturação do canal e restauração definitiva. Quando o defeito tem difícil acesso via canal ou está associado à extensa perda óssea (com contaminação apical ou com região do sulco gengival), e naqueles casos onde o tratamento anterior falhou, pode-se indicar o tratamento cirúrgico, sempre se observando a possibilidade de acesso cirúrgico ao defeito (IMURA; ZUOLO, 1998).
2.5.6 Perfuração do terço apical
As perfurações apicais são tratadas de acordo com os procedimentos endodônticos de rotina e seladas com o material obturador de canal. Já nas perfurações apicais infectadas, pode ser necessário o uso de alguma medicação bactericida previamente à obturação do canal. Tem sido sugerido que grandes perfurações apicais sejam
tratadas como dentes com rizogênese incompleta, fazendo-se trocas de hidróxido de cálcio até que se forme uma barreira óssea. Quando o canal original se torna inacessível, e se estabelece uma pericementite apical, poderá ser necessária uma cirurgia paraendodôntica (TSESIS; FUSS, 2006).
2.6 TRATAMENTO CIRÚRGICO
São indicações para a intervenção cirúrgica: grandes perfurações, perfurações resultantes de reabsorções, insucesso do tratamento não-cirúrgico, perfurações inacessíveis pela via não-cirúrgica, necessidade de tratamento periodontal concomitante e quando há um grande extravasamento de material no defeito (IMURA; ZUOLO, 1998; TSESIS; FUSS, 2006). São exemplos de intervenção cirúrgica: hemissecção, rizotomia, selamento da perfuração via cirúrgica e apicetomia. Pode-se, nestes casos, lançar mão de recursos regenerativos, como a utilização de enxerto ósseo alógeno associado à técnica de regeneração tecidual guiada (com membranas não reabsorvíveis ou bioabsorvíveis) (IMURA; ZUOLO, 1998). A regeneração tecidual guiada serve como uma barreira à migração epitelial apical, porém é ainda uma técnica de custo elevado e que requer alta tecnologia (TSESIS; FUSS, 2006).
A decisão de partir para um tratamento cirúrgico de perfuração deve levar em consideração os seguintes aspectos: adequado acesso e visibilidade, proteção das estruturas adjacentes, certeza de que o reparo da perfuração não levará à criação de um defeito periodontal irreparável. Hoje em dia, entretanto, devido às melhorias dos resultados obtidos com a intervenção não-cirúrgica e com o advento dos implantes, as intervenções cirúrgicas têm cada vez menos indicações (REGAN; WITHERSPOON; FOYLE, 2005).
As perfurações localizadas por palatino ou lingual são difíceis de serem abordadas cirurgicamente, sendo mais indicado tratamento não-cirúrgico, ortodôntico ou, às vezes, até mesmo a extração. As perfurações com limites indefinidos, como as causadas por reabsorções, também dificultam o tratamento, já que é necessária a visualização e a determinação da extensão do defeito para que seja possível o adequado reparo. Deve-se ter muito cuidado com as estruturas adjacentes
radiculares, neurais, seio maxilar e tecido mole do retalho. E, finalmente, quando for necessário um aumento de coroa, faz-se necessária a criação de um espaço biológico de 4 mm, sob pena de a margem gengival voltar à sua posição original anterior à cirurgia (REGAN; WITHERSPOON; FOYLE, 2005).
2.7 CARACTERÍSTICAS DESEJÁVEIS NOS MATERIAIS UTILIZADOS NO TRATAMENTO DAS PERFURAÇÕES ENDODÔNTICAS
O material utilizado no selamento das perfurações deve ser: biocompatível, induzindo a osteogênese e cementogênese; ter a capacidade de promover um adequado vedamento (IMURA; ZUOLO, 1998; SHIMABUKO, 2000; MENEZES et al., 2005; TSESIS; FUSS, 2006); ser estável dimensionalmente, insolúvel em contato com fluidos teciduais (MENEZES et al, 2005); ter resistência à compressão e corrosão (SHIMABUKO, 2000) e, também, preferencialmente, não ser oneroso; ser radiopaco, bacteriostático, fácil de manipular (JUÁREZ BROON et al, 2006; TSESIS; FUSS, 2006); não ser contaminável pela hemorragia e ser reabsorvível quando extruído (RUIZ, 2003). Em algumas circunstâncias, pode ser benéfico o uso de uma matriz reabsorvível, sobre a qual o material pode ser condensado (TSESIS; FUSS, 2006).
2.8 MATERIAIS UTILIZADOS NO SELAMENTO DAS PERFURAÇÕES
Nenhum material disponível possui todas as características desejáveis, por isso, a procura do material ideal promoveu muitas pesquisas ao longo dos anos, havendo variação quanto ao sucesso destes materiais. Entre eles, podemos citar: amálgama de prata, cimento fosfatado, guta-percha, óxido de zinco e eugenol, SuperEba®, chips de dentina, variadas fórmulas de hidróxido de cálcio, Cavit®, Sealer 26®, fosfato de tricálcio, hidroxiapatita, cimento de ionômero de vidro, ionômero modificado por resina, MTA, folha de estanho, folha de índio (TANOMARU FILHO; FALEIROS; TANOMARU, 2002; RUIZ, 2003; DE DEUS et al., 2006; TSESIS; FUSS, 2006).
Como o material utilizado é um dos fatores críticos para o sucesso do tratamento, a seleção do mesmo deve ser de acordo com o tipo de perfuração. Por exemplo, as
perfurações apicais devem ser tratadas de acordo com os procedimentos endodônticos de rotina e seladas com o material obturador de canal, a não ser que, por serem grandes demais, necessitem de trocas de hidróxido de cálcio, até que se forme uma barreira óssea (TSESIS; FUSS, 2006).
Já nas perfurações próximas à crista alveolar, onde há proximidade do epitélio juncional, deve ser selecionado um material biocompatível, cujo tempo de presa seja rápido e que promova um bom selamento. Tem-se recomendado a extrusão ortodôntica em dentes unirradiculares, para que a perfuração fique numa posição mais coronária, podendo ser selada sem intervenção cirúrgica (TSESIS; FUSS, 2006).
Nas perfurações grandes, seja na região de furca ou em canais retos, tem-se sugerido o uso de uma matriz interna, quando o defeito tem acesso direto e boa visualização. O objetivo de usar uma matriz seria o de prevenir extravasamento do material selador e favorecer o processo de reparo (SILVA NETO; DE MORAES, 2003). Esta matriz deverá ser estéril, possível de manusear, não deve provocar inflamação e, de preferência, ser um material absorvente. Os materiais sugeridos são: hidroxiapatita, colágeno, osso liofilizado, gesso de Paris (sulfato de cálcio), hidroxiapatita+sulfato de cálcio, e o colágeno reabsorvível com MTA (TSESIS; FUSS, 2006). Deve-se tomar muito cuidado para que o material da matriz não seja condensado de forma muito enérgica, evitando-se, dessa forma, danos às estruturas vitais adjacentes, tais como o nervo mentoniano ou o assoalho do seio (RODA; GETTLEMAN, 2007).
Os materiais cujo principal ingrediente é o hidróxido de cálcio não são desejáveis para uso na região da crista alveolar, nem em regiões de furca, pois provocam uma inflamação inicial que pode levar ao colapso dos tecidos periodontais de suporte e formação de bolsa periodontal. O MTA no selamento de perfurações de furca tem demonstrado bom resultado e mínima ou nenhuma inflamação e, adicionalmente, ocorre reparo pela formação de cemento no local (TSESIS; FUSS, 2006). Por outro lado, a camada de necrose, formada em contato direto com o hidróxido de cálcio, é um pré-requisito para a mineralização, e sua capacidade de dissolver tecido pode ser útil quando do crescimento de tecido de granulação na região da perfuração. E,
finalmente, devido às suas propriedades antimicrobianas, o hidróxido de cálcio irá desinfetar as perfurações antigas (BOGAERTS, 1997).
As perfurações localizadas acima da crista alveolar necessitam de um material que seja resistente à dissolução dos fluidos orais, erosão causada por alimentos, dentifrícios e dispositivos de higiene oral (escova de dente e fio dental), ou seja, demandam o uso de materiais como o amálgama ou a resina composta, sendo o IRM®, o SuperEBA®, Diaket® (cimento obturador endodôntico à base de resina polivinílica) e o MTA não adequados para tal fim (REGAN; WITHERSPOON; FOYLE, 2005). Porém, um estudo recente, demonstrou um caso de perfuração supra-crestal tratado com sucesso, utilizando-se o MTA, cuja proservação foi realizada após 1, 6 e 15 meses (MENEZES et al., 2005).
Já para as perfurações subgengivais tem-se desenvolvido muitos materiais contemporâneos como, por exemplo, os compômeros, Diaket®, resinas compostas, materiais à base de ionômero de vidro, resina polivinílica, e, o de maior impacto de todos estes, o MTA. Estes materiais, quando combinados com a técnica de regeneração tecidual guiada, têm aumentado em muito o sucesso do tratamento das perfurações. Tanto o MTA, quanto o Diaket®, demonstraram facilitar a regeneração periodontal, pois induzem à regeneração óssea quando utilizados como material de retrobturação (REGAN; WITHERSPOON; FOYLE, 2005).
2.8.1 Hidroxiapatita
Naqueles casos onde se tem boa visualização e acesso direto, a hidroxiapatita é uma alternativa biocompatível e que oferece um selamento eficiente. Este material não é solúvel nos tecidos orais, tendo um comportamento semelhante ao esmalte dentário e ao osso alveolar. Seus grânulos devem ser umedecidos em solução salina para facilitar seu transporte ao local da perfuração e, à medida que ele vai sendo condensado, observa-se a diminuição da hemorragia. Sobre esta matriz de hidroxiapatita, aplica-se o amálgama de prata ou o ionômero de vidro (AUN; GAVINI; FACHIN, 1996).
2.8.2 Amálgama
O amálgama foi um dos materiais mais usados no selamento das perfurações, pois apresenta qualidades como resistência, radiopacidade e pouca solubilidade, tendo sua aplicação indicada sobre uma base biológica (Cavit®, Lumicon® ou N-Rickert®). Porém, nos dias atuais, sua utilização é restrita, já que são comprovadas limitações, tais como: oxidação, possibilidade de causar tatuagem, expansão tardia, dificuldade de aplicação nos canais radiculares (AUN; GAVINI; FACHIN, 1996), pouca retenção (TANOMARU FILHO; F ALEIROS; TANOMARU, 2002) e reduzida capacidade de selamento, resultando em inflamação dos tecidos perirradiculares (MAIN et al., 2004).
2.8.3 SuperEBA®
É um cimento (pó + líquido) à base de óxido de zinco e eugenol, reforçado por alumina, de fácil manipulação e relativamente barato. Por conter eugenol, pode ser considerado citotóxico, porém esse efeito é reduzido ao se misturar o líquido ao pó. O SuperEBA® deve ser aplicado sobre a perfuração, em camadas, aplicando-se pequenas porções de material por vez. Deve-se evitar a compactação excessiva do material, pois isso pode provocar o seu deslocamento. Todos os esforços devem ser feitos para evitar o extravasamento, pois o SuperEBA não é reabsorvível, sendo preferível a falta de material a seu excesso (BOGAERTS, 1997).
2.8.4 Resina
Pode ser recomendada para o selamento de perfurações, tendo sido estudada como material retrobturador, com resultados satisfatórios (TANOMARU FILHO; FALEIROS; TANOMARU, 2002). A utilização de materiais resinosos adesivos tem o potencial de promover um bom selamento, devido à sua adesão à dentina, porém podem não ter um bom resultado quando utilizados em perfurações, devido à exposição à umidade no local. Adicionalmente, estes materiais podem ser citotóxicos (HARDY et al., 2004).
2.8.5 Ionômero de vidro
Material que possui boa aderência à dentina (MAIN et al., 2004), o que pode ser explicado devido à formação de uma ligação química entre ele e os íons cálcio da dentina (SHIMABUKO, 2000). Além disso, a boa fluidez do ionômero de vidro fotopolimerizável, ao ocasionar um melhor escoamento e, conseqüentemente, uma melhor adaptação por toda a cavidade perfurada, melhora o selamento obtido (SHIMABUKO, 2000). Seria, portanto, uma alternativa, no caso de perfurações, especialmente quando localizadas na região cervical, onde materiais restauradores têm sido indicados (TANOMARU FILHO; FALEIROS; TANOMARU, 2002).
Devido às suas propriedades adesivas e de compatibilidade, parece que este material pode permitir que muitas das limitações dos procedimentos restauradores tradicionais sejam superadas, tendo-se uma melhor resposta do periodonto na sua presença. Recentemente, os ionômeros resinosos têm sido utilizados com sucesso em restaurações subgengivais, pois possuem as seguintes vantagens: insolubilidade nos fluidos orais, boa adesividade, alta resistência, capacidade de polimerização dual, baixa contração de polimerização, baixa expansão térmica e liberação de flúor como nos ionômeros tradicionais (BREAULT; FOWLER; PRIMACK, 2000).
Em um estudo experimental in vivo (realizado em cães Beagle) foi observada, por exemplo, uma resposta inflamatória mais acentuada nos sítios sem controle de placa bacteriana, nos dentes restaurados com amálgama, do que naqueles com ionômero de vidro (fotopolimerizável), sendo que, nestes últimos, é possível que o material não tenha produzido alterações inflamatórias subgengivais a ponto de interferi r n a profundidade de sondagem. Um infiltrado inflamatório menos intenso e reparo ósseo conjuntivo e epitelial estiveram associados ao ionômero de vidro, já na presença de restaurações de amálgama, foi observada uma resposta inflamatória mais intensa, com todas as conseqüências associadas a ela (GOMES, 1999).
2.8.6 MTA
O MTA é um cimento que vem sendo recomendado para o selamento de comunicações artificiais entre o dente e os tecidos periodontais. Sua composição
consiste em um pó de partículas hidrofílicas de silicato de tricálcio, aluminato de tricálcio, óxido de tricálcio, óxido de silicato, além de pequenas partes de outros óxidos minerais e óxido de bismuto, o qual proporciona a sua radiopacidade (JUÁREZ BROON et al., 2006). O MTA, portanto, consiste em um pó de partículas finas e hidrofílicas que, na presença de água, se transforma num gel coloidal, solidificando-se em aproximadamente quatro horas (FERRIS; BAUMGARTNER, 2004).
Acredita-se que o alto pH do MTA proporciona o reparo e a formação de tecido ósseo de forma similar como a que ocorre com o hidróxido de cálcio (TSESIS; FUSS, 2006). Já foi proposto que o óxido de cálcio do MTA reage com os líquidos teciduais, formando hidróxido de cálcio e induzindo, dessa forma, a deposição de tecido duro (HOLLAND et al., 1999).
Inicialmente, este material foi desenvolvido para uso em obturação retrógrada; porém, já vem sendo sugerido seu uso nas mais variadas situações clínicas, tais como: capeador pulpar, retrobturações, apicificação e reparo nas perfurações (MENEZES et al., 2005). De acordo com essas indicações, são propriedades do MTA: biocompatibilidade, boa capacidade de selamento, capacidade de induzir a regeneração pulpar e dos tecidos perirradiculares (DE DEUS et al., 2006).
O MTA possui como vantagens: uma excelente capacidade seladora (prevenindo a infiltração bacteriana), a não indução de inflamação, reparo do periodonto e a formação de cemento sobre o defeito (RUIZ, 2003; MAIN et al., 2004; MENEZES et al., 2005). São desvantagens do MTA: o seu longo tempo de presa, o seu alto custo (TSESIS; FUSS, 2006) e sua pouca adesividade à dentina (HARDY et al., 2004). De acordo com fabricantes, o MTA precisa estar em contato com uma bolinha de algodão úmida durante 3 a 4 horas para tomar presa, sendo este um aspecto inconveniente, tanto para o profissional quanto para o paciente, pois será necessária uma nova consulta para a finalização do caso, após o endurecimento do MTA (HARDY et al., 2004). Embora, ao ser usado como material reparador de perfurações, o MTA fique em contato com os tecidos perirradiculares, que promovem certa umidade na porção externa, para garantir sua adequada presa, é necessário
que ele receba umidade na porção interna da raiz também, o que é garantido pela colocação de uma bolinha de algodão umedecida (MAIN et al., 2004).
Devido ao seu longo tempo de presa, o MTA torna-se um material inapropriado para defeitos transgengivais, tais como aqueles associados à reabsorção cervical. Se o material tiver contato com fluidos orais, será removido do defeito antes da presa final; desta forma, uma resina ionomérica de rápida fixação é recomendada para lesões que atravessem a margem gengival (RODA; GETTLEMAN, 2007).
Quando utilizado em defeitos acessíveis, o MTA pode ser condensado com cones de papel, que são capazes de drenar a água do material, dando uma consistência mais firme, e auxiliando na condensação. Assim, após a colocação do MTA, uma bolinha de algodão umedecida é posta por cima, para hidratar o material e para que a cavidade coronária seja selada, permitindo a presa do mesmo. A sobreobturação não parece ter efeito no prognóstico (RODA; GETTLEMAN, 2007).
Em muitos casos, o MTA é utilizado em ambientes onde a inflamação está presente, ou seja, onde se encontra um baixo pH e, devido ao pH inicial do MTA ser 10,2 inicialmente, tornando-se 12,5 após 3 horas, é possível que as condições dos tecidos do hospedeiro (existência prévia de condições patológicas) possam interferir nas propriedades físico-químicas do MTA. Por exemplo, pode ser que um pH ácido impeça a presa do MTA e reduza sua força e dureza, porém, em situações onde os fatores que iniciam ou perpetuam o processo inflamatório são removidos, há a possibilidade de, num período não longo de tempo (inferior a sete dias), o ambiente retorne ao normal (NAMAZIKHAH et al., 2008).
Inúmeros estudos têm comparado o MTA com o cimento Portland (usado na construção civil), tendo ambos semelhantes respostas histológicas e biocompatibilidade, o que torna o cimento Portland uma alternativa a ser considerada futuramente (JUÁREZ BROON et al., 2006; TSESIS; FUSS, 2006). A diferença entre eles é a presença de óxido de bismuto no MTA. O MTA da Ângelus® (produzido no Brasil) está no mercado desde 2001, competindo com o ProRoot® MTA (importado), s endo a composição do ProRoot® MTA composta por 75% de cimento Portland, 20% de óxido de bismuto e 5% de sulfato de cálcio. Já o MTA da
Ângelus® é composto por 80% de cimento Portland e 20% de óxido de bismuto. Ambos têm a versão cinza (presença de ferro e magnésio) e branca (redução da concentração de ferro e uso da argila e pedra de carbonato na fabricação) (TSESIS; FUSS, 2006).
Quando se utiliza a versão cinza do MTA, deve-se ter cuidado para limitar o material apenas no canal radicular e/ou na região da câmara pulpar, não acima da crista óssea, já que este material pode provocar uma mudança de coloração da estrutura dentária. A versão branca tem o benefício de poder ser utilizada em áreas onde a estética é importante (FERRIS; BAUMGARTNER, 2004).
Devido à presença do óxido de bismuto na sua composição, produto químico com alto peso molecular, o extravasamento do MTA apresenta uma tendência a causar uma inflamação crônica. Por isso, é recomendado que se use um “plug” de hidróxido de cálcio, ou uma matriz, para restringir o MTA somente na área da perfuração (BRAMANTE et al., 2003; BERNABÉ; HOLLAND, 2004). Porém, em outro estudo, onde se observou a capacidade de união de células do ligamento periodontal e seu comportamento morfológico, quando em contato com o MTA usado em obturações retrógradas, concluiu-se que há adesão dos fibroblastos, e as células aderidas apresentam sua morfologia normal (BALTO, 2004).
2.9 ESTUDOS SOBRE DIFERENTES MATERIAIS UTILIZADOS NO REPARO DE PERFURAÇÕES ENDODÔNTICAS
Foi publicada na literatura a utilização do hidróxido de cálcio (matriz), juntamente com o SuperEBA®, no selamento de perfurações endodônticas, através de técnicas não cirúrgicas. O s cinco casos clínicos relatados eram de perfurações antigas e contaminadas, as quais foram seladas com a combinação destes dois materiais. A proservação de 15-36 meses mostrou sucesso clínico e radiográfico em todos os casos (BOGAERTS, 1997).
Um estudo in vitro foi realizado com o objetivo de avaliar a capacidade de selamento de diferentes materiais no reparo de perfurações de furca, através da infiltração coronária de tinta da Índia. Para tanto, foram utilizados 40 molares inferiores
extraídos, os quais foram perfurados na região central do assoalho da câmara pulpar com uma broca esférica de tamanho 012, em alta rotação. Os dentes foram divididos em quatro grupos experimentais e dois grupos controle (positivo e negativo). As perfurações foram seladas com os seguintes materiais: amálgama, sistema adesivo + resina composta, gesso de Paris + resina composta e hidróxido de cálcio + resina composta. Todos os espécimes foram imersos em tinta da Índia por quatro dias, seccionados e analisados quanto à extensão de infiltração. Os dados foram submetidos à análise estatística. Foi observada infiltração em todos os grupos em diferentes graus, porém os resultados demonstraram não haver diferença entre os grupos (p<0,05). Naqueles onde não foram utilizadas barreiras (sulfato de cálcio ou hidróxido de cálcio), houve extravasamento do material selador, o que não ocorreu nos demais grupos (IMURA et al., 1998).
Num estudo de caso, um paciente se apresentava com o incisivo lateral superior direito tratado endodonticamente, e com perfuração após o preparo para pino intra-radicular. O paciente apresentava dor e aumento de volume na região afetada. Optou-se por remover o pino, retratar o canal radicular e selar a perfuração, (região distal da raiz) através de intervenção cirúrgica, na qual também foi realizada, concomitantemente, a apicetomia do elemento dentário. Foi também, neste caso, utilizado o ionômero de vidro resinoso (Geristore®) como material de selamento do defeito. Após seis semanas, já não havia sinais de infecção e o reparo progredira de maneira satisfatória. Um ano depois, observava-se evidência de reparo radiográfico em ambos os locais submetidos ao procedimento cirúrgico (BEHNIA; STRASSLER; CAMPBELL, 2000).
Em outro caso semelhante, uma paciente apresentava bolsa periodontal e perda óssea radiográfica no dente 11, o qual havia sido tratado endodonticamente, porém apresentava uma perfuração radicular onde o reparo não havia ocorrido. Foi realizado o acesso cirúrgico, debridamento da região (lesão extensa na região vestíbulo-mesial), exposição da perfuração e selamento da perfuração com ionômero resinoso (após ataque ácido e utilização de um agente adesivo). Após sete meses, já se observava o sucesso clínico da intervenção, demonstrando a possibilidade de utilização deste material no reparo cirúrgico de perfurações endodônticas (BREAULT; FOWLER; PRIMACK, 2000).
Em um estudo in vitro, utilizando fibroblastos do ligamento periodontal de células humanas, foi observada a citotoxicidade do MTA comparando-o ao amálgama e SuperEBA®. Os autores chegaram à conclusão de que o MTA é o material menos citotóxico, mesmo quando recém misturado, antes de sua presa final (KEISER; JOHNSON; TIPTON, 2000).
Foi realizada uma pesquisa in vitro para avaliar o selamento de perfurações de furca, em molares humanos extraídos, quando de seu preenchimento com uma associação de materiais, pela análise e aferição da área de infiltração de corante rodhamine B a 1%, com o auxílio de um método computadorizado. Utilizou-s e o Cavit® o u o hidróxido de cálcio P.A. (pró-análise) como material de base, atuando como uma matriz, o qual procurou evitar o extravasamento do segundo material utilizado: amálgama de prata ou ionômero de vidro fotopolimerizável. Foram realizadas perfurações em 56 molares humanos com uma broca esférica para alta rotação n° 3, na região central do assoalho da câmara pulpar, procurando-se simular as condições clínicas (os dentes foram incluídos em alvéolos artificiais de silicona pesada com bolinhas de algodão, umedecidas entre as raízes adjacentes às perfurações). Após a secagem da perfuração, os dentes foram divididos em 4 grupos experimentais e preenchidos com uma associação de materiais: Grupo 1- Cavit® + amálgama de prata; Grupo 2- Cavit® + ionômero de vidro fotopolimerizável; Grupo 3- hidróxido de cálcio P.A. (pró-análise) + amálgama de prata; Grupo 4- hidróxido de cálcio P.A. + ionômero de vidro fotopolimerizável. Os dentes foram imersos em corante rhodamine B 1%, por sete dias, seccionados em fatias (1 mm de espessura) e analisados com o auxílio de um programa computadorizado, sendo que a mensuração da infiltração de corante foi realizada através de “pixels”. Os resultados demonstraram menores médias de infiltração quando utilizada a associação de hidróxido de cálcio e cimento de ionômero de vidro fotopolimerizável, com diferença frente à comparação com as médias dos demais grupos. Estes não apresentaram diferença, ao nível de 1%, quando comparados dois a dois (SHIMABUKO, 2000).
Com o propósito de observar o reparo em perfurações laterais (entre o terço cervical e médio), realizadas intencionalmente em dentes de cães (48 canais radiculares), foi conduzido um estudo experimental, no qual as perfurações foram seladas com MTA ou Sealapex® (grupo controle). Os animais foram sacrificados depois de 30 e 180
dias após o selamento das perfurações, e procedeu-se à análise histológica dos espécimes. Os resultados demonstraram ausência de inflamação e deposição de cemento na maioria dos espécimes selados com MTA. Já naqueles selados com o Sealapex®, após 180 dias, havia inflamação crônica em todos os espécimes e uma leve deposição cementária em apenas 3 casos. Estes resultados vão ao encontro de outros estudos realizados em perfurações de furca não contaminadas, em dentes de cães. Além disso, houve menos extravasamento de material nos dentes selados com MTA, o que pode ser devido à sua consistência mais firme e, considerando que os melhores resultados ocorreram nos espécimes sem extravasamento, é importante que procedimentos clínicos sejam realizados de forma a evitar o mesmo. Concluiu-se que o MTA apreConcluiu-sentou melhores resultados do que o grupo controle, dando suporte ao seu uso em casos de reparo de perfurações endodônticas (HOLLAND et al., 2001).
Outro estudo in vitro procurou avaliar o efeito do uso do microscópio operatório no reparo de perfurações de furca, utilizando-se um ionômero modificado por resina (Vitrebond®) e o MTA (ProRoot®). Utilizou-se, como modelo de infiltração, a análise de penetração de tinta preta (Índia) a uma magnificação de 26X. A análise estatística demonstrou que as perfurações seladas com MTA tiveram menor infiltração que aquelas seladas com o Vitrebond® (p<0,001), porém não houve diferença na qualidade do selamento com ambos os materiais, quando se utilizou ou não o microscópio operatório. Nesta pesquisa, foram feitos esforços para simular uma situação in vivo, por isso se utilizou uma bolinha de algodão úmida na região da perfuração, a qual não agiu como uma matriz para o material durante o procedimento de reparo e, por esta razão, talvez, o Vitrebond® possa ter apresentado piores resultados, já que a presença de umidade pode ter interferido na capacidade adesiva do material à dentina (DAOUDI; SAUNDERS, 2002).
Um estudo in vivo, em macacos, foi realizado com o intuito de verificar a resposta tecidual em dentes perfurados na região de furca (perfuração relativamente grande, realizada com broca esférica n°4) e selados com amálgama, com e sem o uso de uma matriz interna de HAPSET (65% hidroxiapatita não reabsorvível + 35% gesso de Paris) ou de hidroxiapatita. Foram utilizados 80 dentes (20 dentes de cada macaco), cujas perfurações receberam os seguintes tratamentos imediatamente
após a perfuração: Grupo 1-matriz de HAPSET + selamento com amálgama; Grupo2-matriz de hidroxiapatita + selamento com amálgama; Grupo 3-selamento apenas com amálgama. No grupo controle positivo, não foram seladas as perfurações, e no grupo controle negativo não foram realizadas perfurações. Os animais foram sacrificados após uma semana, um mês, três meses e sete meses após os procedimentos. Os resultados demonstraram que, inicialmente (após uma semana), todos os grupos apresentaram inflamação, provavelmente em função do trauma mecânico causado durante a perfuração. Porém, essa reação diminuiu com o passar do tempo, exceto no grupo 3, onde foi observada inflamação severa contínua durante todo o período experimental, devido ao extravasamento de material. Não houve diferença aparente na resposta óssea e de tecido conjuntivo, em contato com o HAPSET ou hidroxiapatita, sendo que em ambos os grupos 50% dos espécimes apresentaram cura por regeneração (formação óssea). Portanto, de acordo com esta pesquisa, a utilização de uma matriz interna demonstra uma recuperação superior das perfurações de furca, quando comparado ao uso do amálgama sozinho (RAFTER et al., 2002).
Realizou-se uma pesquisa laboratorial in vitro, com o objetivo de avaliar a
capacidade seladora de diferentes materiais no selamento de perfurações endodônticas laterais. Para tanto, foram utilizados 50 dentes unirradiculares, os quais, após terem sido preparados e obturados, tiveram uma perfuração lateral realizada com broca esférica n°4 (para peça de mão), na face distal da raiz. Os dentes foram divididos, aleatoriamente, em 5 grupos de 10 dentes cada, cujas perfurações foram seladas com os seguintes materiais: Sealapex® + óxido de zinco (conforme preconizado nas obturações retrógradas), ionômero de vidro fotopolimerizável (Vitremer®), resina fotopolimerizável (Dyract AP®) e dois tipos de MTA (ProRoot® e MTA Ângelus®). Logo após o preenchimento das perfurações, as raízes foram imersas em azul de metileno a 2%, por 48 horas; depois, os dentes foram seccionados e atribuídos escores quanto à infiltração. O teste de Kruskal-Wallis não demonstrou diferença entre os grupos experimentais (p>0,05), sendo que o escore médio obtido representou uma infiltração superficial, não atingindo o terço médio. Dessa forma, os materiais apresentaram boa capacidade de selamento (TANOMARU FILHO; FALEIROS; TANOMARU, 2002).
Foi realizada uma pesquisa laboratorial in vitro, cujo objetivo era comparar,
longitudinalmente, a capacidade do MTA e do SuperEBA® no selamento de perfurações de furca (1 mm de diâmetro e espessura variável, de acordo com a espessura do assoalho pulpar) em molares humanos. Para tanto, foi utilizado um modelo de filtração de fluidos (água), sob pressão fisiológica. Os 51 molares foram divididos em 3 grupos experimentais (15 dentes cada um), um grupo controle positivo (dentes perfurados e não selados) e um grupo controle negativo (dentes perfurados e selados com C&B Metabond® – cimento resinoso). Os grupos experimentais foram: Grupo 1- selamento com MTA; Grupo 2- selamento com SuperEBA®, Grupo 3 – selamento com MTA, na porção mais apical da perfuração e complementação com SuperEBA® (com algum excesso, de pelo menos 1 mm a mais em relação ao perímetro da perfuração). Os espécimes foram testados inicialmente após 4 horas (Grupo 1) e, após 30 minutos (Grupos 2 e 3). Todos os espécimes foram testados novamente após 24 horas, uma semana e um mês. Os resultados demonstraram que o SuperEBA® teve um selamento superior (p<0,005), porém apenas até as primeiras 24 horas. Não houve diferença entre os grupos em função do tempo (p=0,57) e não houve inter-relação entre os materiais e o tempo (p=0,66), sendo que todos os materiais promoveram um bom selamento. Concluiu-se que o SuperEBA® permitiu uma menor infiltração que o MTA, ou a combinação de ambos, apenas nas primeiras 24 horas, sendo que a combinação dos dois materiais promoveu um selamento mais rápido do que o MTA sozinho. Além disso, o MTA requer pelo menos quatro horas para promover um selamento adequado, devido ao seu longo tempo de presa. Às vezes, a perfuração, devido ao seu diâmetro e espessura, torna difícil a manipulação do MTA, ou seja, pode dificultar a sua estabilização, até que o material tome presa. Portanto, o uso do SuperEBA® pode ser uma melhor escolha nestes casos, devido às suas propriedades adesivas intrínsecas. E, finalmente, o C&B Metabond® preveniu a infiltração em todos os tempos experimentais. Então, apesar de ainda não estar completamente avaliado quanto à sua biocompatibilidade, novos estudos podem ser conduzidos para que se possa usar um material adesivo sobre o MTA ou SuperEBA®, como um selamento secundário, o que poderá prevenir todo o tipo de infiltração (WELDON et al., 2002).
Foi publicado na literatura um caso clínico de tratamento cirúrgico de uma perfuração em um incisivo central superior, causada por reabsorção interna. A
paciente apresentava edema e fístula há algum tempo, e devido à exsudação e hemorragia constantes, não foi possível manter-se o canal seco para realizar apenas o tratamento endodôntico convencional. Foi necessária, então, a realização de uma intervenção cirúrgica, para possibilitar o tratamento endodôntico e o selamento da perfuração, sobre a qual foi aplicado e condensado o MTA. Após uma semana da cirurgia, a paciente já se apresentava sem sinais ou sintomas e a fístula havia regredido. E, na reavaliação, após um ano, o dente permanecia assintomático e satisfatório ao exame clínico e radiográfico (HSIEN et al., 2003).
Em uma pesquisa laboratorial in vitro, procurou-se avaliar a capacidade seladora, por meio da infiltração marginal de corante (rhodamine B a 0,2%), de alguns materiais utilizados em perfurações de furca (MTA Ângelus®, ProRoot® MTA, SuperEBA® e MBPc) e observar a influência da utilização de uma matriz de gesso Paris (sulfato de cálcio), em relação à infiltração marginal e à prevenção de extravasamento de material. Foram utilizados 80 molares humanos, cujas perfurações de furca foram seladas com os materiais citados acima, e onde a metade dos espécimes de cada grupo (a metade com as perfurações de furca mais profundas) recebeu, antes do selamento, a aplicação de uma matriz de sulfato de cálcio. Logo após o selamento, os espécimes foram imersos na solução corante por 48 horas. Após esse período, os dentes foram seccionados no sentido mésio-distal, e com o auxílio de um microscópio óptico comum, fez-se as medições da infiltração ocorrida. Os resultados demonstraram que, quando utilizado isoladamente, o MPBc apresentou uma menor infiltração marginal, seguido pelo SuperEBA®, havendo diferença entre esses dois materiais e os cimentos ProRoot® MTA e MTA Ângelus® (p<0,001). Na presença da matriz, o MPBc também apresentou os menores índices de infiltração, com diferença entre ele e os cimentos à base de MTA (p<0,05). Porém, a aplicação da matriz de gesso Paris influenciou negativamente a capacidade seladora dos cimentos MPBc e SuperEBA®, com diferenciação (p<0,05), apesar de ter evitado o extravasamento dos materiais seladores (SILVA NETO; DE MORAES, 2003).
Em um estudo in vitro foi observada a citotoxicidade do MTA, a qual foi analisada através da observação da a adesão de células de fibroblastos do ligamento periodontal ao material, chegando-se à conclusão de que a qualidade e quantidade
de adesão celular ao material é um critério adequado para avaliar a toxicidade do mesmo (BALTO, 2004).
Para fins de comparação das duas versões do MTA (cinza e branco) fez-se um teste
in vitro, utilizando-se um modelo de infiltração bacteriana anaeróbica (F. nucleatum).
Não foi observada diferença entre os dois tipos de MTA (FERRIS; BAUMGARTNER, 2004).
Uma investigação in vitro procurou avaliar a capacidade de selamento de perfurações de furca, utilizando os seguintes materiais: MTA puro, adesivo One-Up® puro, MTA + One-Up® e MTA + SuperEBA®. A infiltração foi medida após 24 horas e um mês (filtração fuidos). Todos os materiais apresentaram boa capacidade de selamento, em ambos os períodos experimentais. O MTA puro teve maior infiltração nas primeiras 24 horas que os demais grupos e, após um mês, o MTA puro, o adesivo puro e a combinação de ambos tiveram o mesmo resultado, sendo que com o passar do tempo, o selamento do SuperEBA® reduziu discretamente, enquanto o do adesivo One-Up® permaneceu o mesmo. Concluiu-se, neste estudo, que o uso de um material adesivo, como o One-Up® ou o SuperEBA®, juntamente com o MTA, promove um selamento imediato, equivalente ao MTA puro após sua presa final, permitindo, dessa forma, a continuação do tratamento endodôntico na mesma sessão, sendo porém indicados mais estudos, a fim de se verificar a biocompatibilidade do MTA associado a materiais adesivos (HARDY et al., 2004).
Um estudo in vivo, em dentes humanos, foi realizado através da avaliação e proservação de 16 casos clínicos de dentes com perfurações, que foram tratadas com o MTA. Os dentes possuíam diferentes tipos de perfuração (furca, lateral, em faixa e apical), sendo que em 7 deles havia lesão próxima ao local da perfuração, imediatamente após o reparo da mesma. A média de proservação foi de 25 meses, sendo que, para participar do estudo, o caso deveria ter, no mínimo, um ano de proservação. Todos os casos demonstraram reparo através da análise radiográfica e ausência de defeito periodontal no exame clínico de proservação. Os autores concluíram que o MTA é um material excelente e que pode ser utilizado em diferentes tipos de perfuração radicular (MAIN et al., 2004).
O mesmo sucesso observou-se em outros dois casos clínicos de perfurações laterais antigas, em dentes com pinos intra-radiculares. Em ambos os casos, após remoção dos pinos intra-radiculares, utilizou-se uma barreira de colágeno sobre a qual o MTA foi condensado, e procedeu-se ao tratamento endodôntico. O MTA foi utilizado nestes dois casos devido à sua capacidade de tomar presa mesmo em presença da umidade, fato comum em casos de perfuração. Após um ano, a radiografia mostrava quase que um completo reparo das lesões, sendo que, após cinco anos, ambos apresentavam um excelente reparo e ligamento periodontal contínuo (BARGHOLZ, 2005).
Realizou-se uma pesquisa in vitro, utilizando-se células endoteliais humanas para avaliar a citotoxicidade de duas marcas de MTA (ProRoot® e Ângelus®) e do cimento Portland. Verificou-se que os três cimentos tiveram comportamento biológico similar, apresentando um efeito citotóxico elevado nas primeiras 24 horas, que foi reduzindo gradualmente com o passar do tempo, permitindo um reparo celular. Os resultados vão ao encontro de estudos prévios que sugerem que o MTA e o cimento Portland têm propriedades biológicas similares. Dessa forma, pode-se pensar no uso do cimento Portland como uma opção de material restaurador endodôntico, porém ainda são necessárias mais pesquisas para que se permita seu uso na prática clínica (DE DEUS et al., 2005).
Em um caso clínico, onde o paciente apresentava uma perfuração de localização acima da crista alveolar (canal distal do segundo molar inferior, com lesão radiográfica periapical), local de difícil reparo, devido à proximidade com o sulco gengival e susceptibilidade à intensa contaminação, utilizou-se o MTA como material de selamento. Após dois dias do selamento da perfuração, procedeu-s e a o tratamento endodôntico, com instrumentação rotatória e obturação do canal radicular. Após um mês, o paciente apresentava-se assintomático, e não havia bolsa periodontal ou mobilidade anormal e, depois de 15 meses, a radiografia mostrava o adequado selamento da perfuração e o reparo do periápice (MENEZES et al., 2005).
Outro estudo, in vitro, procurou comparar a habilidade do cimento Portland e do MTA na prevenção da infiltração bacteriana nas perfurações de furca, utilizando saliva humana no modelo testado. Foi observada infiltração nos espécimes, dentro do
período de dois a 50 dias, sendo que 53% do grupo do MTA e 60% do grupo do cimento Portland estavam totalmente contaminados após 50 dias, não havendo diferença entre os dois materiais (p>0,05). Portanto, ambos têm capacidade similar no selamento de perfurações de furca (DE DEUS et al., 2006).
Foi realizado um estudo in vitro, com o objetivo de verificar se a presença de umidade melhora a presa do MTA, tornando-o mais resistente a forças de deslocamento, após diferentes tempos de presa (1, 3, 7 e 21 dias). Os resultados mostraram que a umidade melhora significantemente a presa, aumentando a retenção do material, sendo necessários, pelo menos, três dias de presa do MTA para que se possa obturar definitivamente os canais radiculares. Este fato torna-se muito importante, principalmente nos casos em que as obturações de MTA estão expostas a forças de deslocamento (GANCEDO-CARAVIA; GARCIA-BARBERO, 2006).
Numa pesquisa laboratorial com a finalidade de comparar a capacidade do ProRoot® MTA branco e cinza no selamento de perfurações de furca, verificou-se que ambos os materiais têm comportamento similar, sendo que há uma diferença (p<0,001) em relação ao sentido da infiltração, ou seja, a infiltração por via ortrógrada (coroa-ápice) foi maior do que pela via retrógrada (ápice-coroa). Portanto, pode-se considerar o fato como um indicativo da necessidade de uma barreira sobre estes materiais, como uma proteção adicional contra a infiltração coronária, já que a infiltração de bactérias e seus produtos é um grande problema na Endodontia (HAMAD; TORDIK; MCCLANABAN, 2006).
Em um estudo realizado em cães, procurou-se avaliar a resposta dos tecidos periodontais inter-radiculares, após o tratamento de perfurações realizadas no terço cervical da raiz mesial de molares com ProRoot® MTA, MTA Ângelus® e cimento Portland branco. Após o período de estudo (90 dias), todos os dentes demonstraram selamento por tecido mineralizado (cemento), além de uma inflamação de leve a moderada, naqueles dentes onde havia ocorrido intenso extravasamento do material. Não houve diferença entre os materiais empregados (p>0,05) (JUÁREZ BROON et al., 2006).
