Via Biliar Colelitiase e colecistite
Cálculos Tipos:
Pigmentares: Pretos – Bilirrubinatos de calcio ou de cobre – fica mais na vesícula Marrons – sal de Ca com pouco colesterol – Via Biliar, associado a infecção Não Pigmentares: amarelos – Colesterol 80% - fica mais na via biliar
Formação:
Bile Litogênica: Bile Saturada em Colesterol ( Insolúvel ) Ácidos Biliares + Colesterol + Lecitina micela solúvel
Altas concentrações: Ac. Biliares, Lecitina (fosfolípide biliar), principalmente Colesterol Saturação e precipitação de cristais de Colesterol
Fases
o Não pigmentares de colesterol
Nucleação: Aglomeração de cristais de colesterol para formação de cálculos macroscópicos + fatores pró e anti nucleação
Estase: Motilidade da Vesícula Biliar, Esvaziamento incompleto da Vesícula Biliar, Resistência Ducto Cístico Crescimento do cálculo: Conseqüência natural da precipitação e aglomeração dos cristais de colesterol
o Pigmentares
Alteração da solubilidade das bilirrubinas não conjugadas com precipitação de bilirrubinato de Cálcio e sais insolúveis
Cálculos Negros: Desordens Hemolíticas
Cálculos marrons: por desconjugação da bilirrubina por uma enzima bacteriana. Raros. Fatores de risco
Idade: aumenta idade, aumenta prevalência
Sexo: Mulher > Homens; alto número de gestações e uso de ACHO (progesterona aumenta estase e estrógeno altera metabol do colesterol) ou hormônio pós menopausa aumenta a prevalência . Obesidade
o Risco: 2 – 3 x
o 20-30% Pac. com indicação de cirurgia bariatrica tiveram colecistectomia previa o 10-15% Apresentam colelitíase associado
o Rápida perda de peso aumenta a incidência Diabetes: Risco Aumentado
Cirrose, vagotomia troncular: risco aumentado Dieta: grande ingesta de colesterol
Evolução:
A inflamação ocorre quando: ou a saída da vesícula ou o lúmen dos ductos biliares são obstruídos pelos cálculos onde, a bile remanescente, que não fora expulsa da vesícula, devido a esta obstrução, sofre reações químicas que provocam autólise e em conseqüência a formação de edema. O edema, pode comprometer o suporte sanguíneo, pela compressão da artéria cística, vaso sanguíneo que irriga a vesícula biliar, podendo culminar em necrose gangrenosa da mesma e também em sua perfuração com derrame de secreções nas cavidades corpóreas adjacentes. Secundário ao processo inflamatório também ocorre à infecção das vias biliares, essa infecção é feita principalmente por bactérias entéricas formadoras de gases (60% dos casos), agravado ainda mais a quadro clinico, precipitando o acúmulo de secreções purulentas dentro da vesícula, em alguns casos, acomodando estas secreções em cavidades e tecidos adjacentes além de provocar a produção e acomodação de gases
Clínica
• Cólica biliar recorrente: contrações da vesícula contra resistência causada pela impactação do cálculo no ducto cístico ou na região infundibular
o Início 30 – 60 min. Após a alimentação o Auto limitada
o Acompanhada de náuseas e vômitos. Pode ter febre.
o Localizada em hipocôndrio direito e epigástrio, irradiada para as costas e referida no ombro direito (pode irradiar para o precordio, simulando angina)
o Inicia fraca e vai aumentando de intensidade com o tempo
o Freqüência imprevisível e sem relação com o número e tamanho dos cálculos o Pode ter queixa dispéptica
• Colecistite crônica calculosa: Fibrose e discreto espessamento da parede da vesícula devido cólicas recorrentes ou presença de cálculos por longos períodos
o Queixas dispépticas: intolerância alimentos gordurosos, epigastralgia, desconforto abdominal, meteorismo, eructações, flatulência
• Pode haver icterícia, com colúria e acolia. Exame físico
• Ponto cístico doloroso
• Manobra de Murphy +: dor a inspiração profunda na palpação profunda no hipocôndrio direito. • Resistência da parede abdominal
Exames complementares
Rx: 20% dos cálculos são calcificados Colecistograma oral:
Acurácia: 95 – 98 %
Dependente da tolerância do paciente
Integridade do tubo digestivo e da função hepática Obstrução Biliar
USG: escolha
Sensibilidade 95 – 98 %
Independe de: Tolerância do paciente, Função Hepática, Integridade do tubo digestivo Espessamento da Parede
presença de Coleção Fluida Perivesicular
Cintilografia Hepatobiliar: • Tecnécio 99
• Acurácia 98 % para diagnóstico de Colecistite Aguda • Só para obstrução cistica
Leucocitose 12.000 – 15.000: colecistite aguda
> 20.000 Colecistite Gangrenosa, Perfuração, Colangite Fosfatase Alcalina
Gama Glutamil Transpeptidase ( γGT ) Bilirrubinas
Alanina aminotransferase ( ALT ou TGP ) Aspartato aminotransferase ( AST ou TGO ) Tratamento
Clínico: não tão eficaz quanto o cirúrgico Dissolução quimica do cálculo:
o Ácido Quenoxicólico e Ácido Ursodeoxicólico calculo de colesterol o Eficácia 40 %
o Recorrência Litotripsia extra-corpórea
o Seleção restrita – 20% dos pctes o recorrência
Cirurgico:
Colecistectomia aberta:
• Ind: cólica recorrente, colecistite crônica calculosa (CCC), anatomia difícil, neoplasia 1. Incisão de Kocher ou mediana
2. Dissecção do hilo:
a. Identificação do ducto cístico, colédoco e hepático, com a ligadura do cístico
b. Indentificação da artéria cística no trigono de Calot ( borda inferior hepatica, ducto cístico e ducto hepático) e ligadura após identificar a hepática.
3. Descolamento da vesícula do leito hepático
4. Cateterização pelo colédoco ou pelo cístico para a colangiografia Colecistectomia por videolaparoscopia:
• Menor Tempo de Internação
• Retorno Mais Rápido Atividades Habituais • Resultado Cosmético
• Menor Dor Pós-operatória
• Morbidade: > 0,7% de lesão em via biliar • Taxa de Conversão:
o 2 – 9 % Colelitíase
o 25 – 35 % Colecistite Aguda 1. Pontos de incisão dos trocarters
2. Semelhante a colecistectomia porém as ligaduras são com clipes metálicos Colangiografia intra-operatória
• Sempre indicada, exceto: bom serviço de CPRE pós cirúrgica ( se calculo na via: se possível, tira com o basket; se mto grande, deixa uma prótese (dreno) pós calculo e tem que reoperar)
Dreno de Kehr: • Ind:
o Alt em via biliar (calculo, tumor – obstrução) Se: débito +/- 1000mL CPRE para retirar o cálculo o Após exploração da via (abriu a via biliar)
• Retirada:
o Após colangiografia pelo dreno ( +/- 14 dias) o Se débito < 100-150mL
o É só puxar: forma um túnel fibrótico ao redor do dreno que causa uma fistula que exterioriza pela parede – fecha sozinho, de dentro pra fora em 1 semana
Complicações da cirurgia:
• Coleção ou abscesso sub-hepático: linfa, bile ou sangue drenagem guiada por USG • Fistula biliar: ductos aberrantes, lesão hepática
• Icterícia: por ligadura do colédoco ou calculo remanescente. Se tardia, pode ser estenose. • Pancreatite: manuseio do pâncreas intra-op
Complicações da colelitíase: • Colecistite Aguda • Coledocolitíase • Câncer Vesícula • Pancreatite Aguda
• Íleo Biliar: passagem do cálculo pela fÍstula causando obstrução intestinal ao impactar na papila íleo-cecal Diagn diferencial
• Apendicite Aguda • Úlcera Perfurada • Pancreatite Aguda • Pielonefrite • Colangite • IAM
• Pneumonia Lobar Inferior Direita Colecistite aguda alitiásica:
Quadro grave: várias condições clínicas ou cirúrgicas • FR: o Ventilação Mecânica o Sepsis o Queimaduras o Trauma Grave o Infeção HIV
o Nutrição Parenteral Total > 3 meses
• Febre, jejum prolongado e desidratação: aumenta a viscosidade biliar • Tto: Colecistectomia, Colecistostomia percutânea
Colangite
Manifestações clínicas decorrentes da infecção num sistema biliar parcial ou totalmente obstruído • Febre
• Icterícia Tríade de Charcot
• Dor Abdominal Pentade de Reynolds • Sintomas de Choque • Confusão Mental Etiologia • Litíase biliar 25% • Estenose Cicatricial 24% • Tumores 19% • Afeções Congênitas 17% Diang • Exames Laboratoriais • Ultra som • Colangiografia ( CPTH CPRE ) • Colangioressonância Tto • Suporte Clínico • Antibioticoterapia
OBS:
Parede abdominal
Camadas da pele até a cavidade abdominal na parede anterolateral (abd inferior): 3. Pele
4. Tec subcutâneo – fáscia de Camper
5. Fáscia de Scarpa – camada fibrotica que continua na fáscia lata da coxa 6. M. obliquo externo 7. M. obliquo interno 8. M. transverso 9. Fascia transversalis 10. Gordura pré-peritoneal 11. Peritônio
