Tracionamento ortodôntico
cirúrgico em incisivo superior
retido: relato de caso
Orthodontic surgical management in
retained central incisor: case report
Cauby Maia Chaves Júnior1 Cristiane Sá Roriz Fonteles2 Beatriz Araújo Lage Marinho3 Marjorie Parente Teles4
Alexandre de Albuquerque Franco5 Lúcia Helena Soares Cevidanes6
1 Prof. Associado II - Disciplina de Odontologia Ortodôntico Pediátrica - FFOE e UFC.
2 Prof.ª Associado I - Disciplina de Odontologia Ortodôntico Pediátrica - FFOE e UFC.
3 Esp. em Ortodontia (PROFIS-Bauru) e Mestranda em Clínica Odontológica do Programa de Pós Graduação em Odontologia - UFC. 4 Ms. em Clínica Odontológica - Programa de Pós Graduação em
Odontologia - FFOE e UFC.
5 Dr. em Ortodontia - UERJ; Diplomado pelo Board Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial - BBO.
6 Ass. Prof., Department of Orthodontics, School of Dentistry, University of Michigan.
Endereço do autor: cmcjr@uol.com.br Recebido para publicação: 07/06/2011
Aprovado para publicação: 06/07/2012 Relato de caso / Case r
eport
Resumo
A retenção de dentes anteriores permanentes po-dem gerar repercussões estéticas, funcionais e psicosso-ciais. Uma das principais condutas terapêuticas frente a este problema é o tracionamento ortodôntico cirúrgico. O objetivo deste trabalho é relatar um caso clínico de incisivo central superior não erupcionado, abordando a etiologia da retenção dental, os meios de diagnóstico, a sequência de procedimentos utilizados em um traciona-mento ortodôntico e a opção pelo tratatraciona-mento ortodôn-tico cirúrgico. O resultado clínico radiográfico alcançado demonstra que fatores como o tipo de tracionamento, a técnica cirúrgica utilizada e a escolha do dispositivo or-todôntico contribuem para o sucesso do procedimento.
Descritores: Dente não erupcionado, dente
impac-tado, tracionamento ortodôntico, aparelhos ortodônticos removíveis.
Abstract
Failure of eruption of permanent anterior teeth may have aesthetic, functional and psychosocial repercus-sions. Surgical orthodontic traction is one of the main therapeutic approaches to this problem. The aim of this study is report a case of an unerupted maxillary central in-cisor, discussing the etiology of dental retention, diagnos-tic criteria, sequence of procedures used in orthodondiagnos-tic traction and a choice of orthodontic surgical treatment. The clinical and radiographic results achieved show that factors such as the type of traction, surgical technique and choice of orthodontic appliance may contribute to the success of the procedure.
Descriptors: Eruption failure, impacted teeth,
Introdução
A retenção de dentes anteriores permanentes ocorre em 1 a 2% dos pacientes que procuram tratamento ortodônti-co21 e pode estar relacionada a inúmeros fatores etiológicos.
Clinicamente, há suspeita de retenção dentária na presença de atraso na cronologia de erupção em relação aos demais dentes, sendo o diagnóstico realizado com base na anamne-se e exame clínico, que inicialmente, consiste em inspeção, palpação e tomadas radiográficas complementares para con-firmarmos a presença, localização do dente e prováveis fato-res etiológicos21,23. O forte impacto da ausência clínica dos
incisivos permanentes, em especial os superiores, sobre a es-tética, obriga-nos a reflexões sobre o tratamento imediato22.
O presente trabalho visa relatar um caso clínico de dente retido, em criança do sexo feminino, com atraso na erupção de incisivo superior. Ademais, discutiremos os possíveis fa-tores etiológicos associados a essa condição e a abordagem terapêutica, revisando a literatura vigente.
Revisão de literatura
As causas de impacção podem ser oriundas de fatores de ordem local ou sistêmica, sendo as causas locais as mais comumente observadas3. Os fatores de ordem local são falta
de espaço para erupção3,5,28, retenção prolongada ou perda
precoce do dente decíduo3,5,17,26, posição ectópica do
ger-me dental3,5,17,26,28, mucosa palatina resistente e espessa17,26
, presença de fenda alveolar3,5,26, anquilose3,5,26, formação
cística17,28 ou neoplásica3, trauma dental ou alveolar3,5,17,18,26,
presença de dentes supranumerários13,20,26,28, odontomas5,28,
dilaceração radicular3,5,9,26 e falha primária de erupção19.
Falha primária de erupção (FPE) refere-se a um erro no mecanismo de erupção por si só, que pode afetar um dente isolado ou um grupo de dentes, na dentição decídua ou per-manente, podendo ser parcial ou completa. Várias síndro-mes conhecidas apresentam falhas de erupção como parte do seu espectro clínico de apresentação19. A falha primária
apresenta as seguintes características: (1) pode ocorrer an-tes do dente irromper na cavidade oral ou após o dente ter irrompido parcialmente, (2) é mais comum em dentes poste-riores, (3) dentes permanentes envolvidos têm tendência à anquilose e (4) a aplicação de força ortodôntica para extru-são leva à anquilose do mesmo. Na ausência de qualquer fa-tor genético, patológico ou ambiental que possa ser aponta-do como causa da falha de erupção, o diagnóstico definitivo de FPE só poderá ser feito retrospectivamente, após falha na tentativa de extrusão ortodôntica. Entre os fatores de ordem sistêmica que podem apresentar distúrbios relacionados à erupção, podemos citar Síndrome de Down, Disostose Clei-docraniana, Hipotireoidismo e Hipopituitarismo.
Os traumas intrusivos correspondem de 4,4 a 22% das injúrias à dentição decídua e podem estar relacionados à re-tenção dentária1. No caso de intrusão de um dente decíduo,
distúrbios de desenvolvimento no sucessor permanente po-dem acontecer devido à proximidade entre o ápice radicular
do dente decíduo e o germe do dente permanente. Tais dis-túrbios podem incluir descoloração do esmalte com ou sem hipoplasia, dilaceração radicular, odontoma e distúrbios na erupção. A extensão do dano causado ao germe do dente permanente depende da idade do paciente no momento do trauma, tipo de trauma, severidade e direção do impacto6.
A impacção de dentes permanentes envolve desafios clínicos no que diz respeito ao diagnóstico, plano de trata-mento e prognóstico. Ao diagnosticar uma alteração nos padrões de erupção, deve-se realizar minucioso exame clí-nico e radiográfico, determinar a posição precisa do dente retido e oferecer o plano de tratamento mais apropriado. O adequado diagnóstico da retenção dental permite uma in-tervenção precoce, o que leva a maiores taxas de sucesso no tratamento.
A escolha da melhor conduta terapêutica deve conside-rar aspectos importantes como o posicionamento do den-te, sua relação com os dentes vizinhos, a idade do pacienden-te, grau de formação radicular e a sua disposição de submeter--se a um tratamento ortodôntico.
A correta elaboração do plano de tratamento é funda-mental para o sucesso do procedimento escolhido e sempre deve considerar o fator etiológico envolvido na retenção. Nos casos em que a retenção for causada por uma gengiva espessa e resistente, a solução mais conservadora seria reali-zar uma ulotomia (ou excisão) e aguardar a erupção espon-tânea18,20,24. Outra possibilidade seria o tracionamento
orto-dôntico após acesso cirúrgico5,9,18,26,28. Esta representa uma
das alternativas mais empregadas na ausência de potencial eruptivo5,26.
O transplante autógeno pode ser indicado caso o tracio-namento ortodôntico não seja possível. Realiza-se a extração do dente e o transplante deste para um alvéolo artificial (pre-parado). Esta técnica apresenta riscos de necrose e reabsor-ções radiculares5,14,26.
A conduta mais radical é a exodontia. Ela é usada na pre-sença de dilaceração ou impacção severa, no caso de dente anquilosado sem possibilidade de transplante e na presença de reabsorção externa e/ou interna5,18,26.
No presente relato de caso, optou-se pelo acesso cirúrgi-co e tracionamento ortodônticirúrgi-co, cirúrgi-conduta que será abordada mais detalhadamente. A fase cirúrgica na opção terapêutica do tracionamento orto-cirúrgico consiste no descolamento e levantamento do retalho, remoção de tecido ósseo (se ne-cessário), fixação do acessório para tracionamento e reposi-cionamento do retalho5.
O retalho pode ser recolocado em duas formas: na posi-ção inicial e em posiposi-ção apical. O reposicionamento do reta-lho na posição inicial20,26 promove a cobertura total da coroa,
realizando, então, um tracionamento em campo fechado, o qual proporciona maior conforto e melhor estética5 para
o paciente, além de preservar características anátomo-fun-cionais do periodonto18. Nesta opção, deve-se ter o cuidado
de posicionar o fio de amarrilho (que está preso ao acessó-rio colado no dente incluso), direcionando-o ao centro do
Relato de caso / Case r
processo alveolar para que o dente não irrompa em mucosa alveolar5 (Figura 1).
O reposicionamento apical do retalho expõe a coroa dentária, possibilitando um tracionamento em campo aber-to5,26. Nesta opção, um retalho é levantado e suturado,
dei-xando metade ou 2/3 da coroa do dente incluso descoberta. Apresenta a vantagem de permitir a recolagem do botão (acessório) – caso este se solte – sem a necessidade de nova cirurgia, bem como de preservar gengiva inserida (Figura 2).
Os três métodos de tracionamento mais citados são o lançamento, a perfuração do elemento dentário e a colagem direta20,26. O primeiro é o menos indicado, pois necessita de
uma remoção óssea muito extensa e traumática, podendo resultar em anquilose e/ou reabsorção externa do dente5,26,
causando mais recessão gengival e possibilitando menor controle da direção de tracionamento5. A perfuração do
ele-mento dentário é mais usada para caninos e está indicada quando não for possível uma colagem adequada14. Porém,
apresenta como desvantagens destruição de parte dos teci-dos da coroa dentária e a possibilidade de ocasionar danos pulpares26.
Com o aperfeiçoamento das técnicas adesivas, a cola-gem direta de um botão ou bráquete ortodôntico tornou-se a opção de escolha preferencial para o tracionamento.
Figura 1 - Modalidade cirúrgica: reposicionamento do retalho na posição inicial. Figura 2 - Modalidade cirúrgica: reposicionamento do retalho na posição apical.
Caso clínico
Paciente do sexo feminino, com 9 anos e 9 meses de idade, procurou atendimento odontológico queixando-se da ausência do incisivo central superior esquerdo. Durante a anamnese, a mãe relatou história de trauma intrusivo na dentição decídua. A paciente não apresentava hábitos bu-cais deletérios e a história familiar não apresentava dados
Figuras 3 - (A e C) Vistas iniciais - direita e esquerda - final do período intertransitório da dentição mista B) Vista inicial frontal do caso – ausência do elemento 11.
relevantes.
Ao exame clínico foi observado que a paciente apresen-tava-se na fase de dentição mista, com oclusão de Classe I. O dente homólogo apresentava-se totalmente erupcionado e havia espaço suficiente para a erupção do incisivo central superior direito (Figuras 3A, 3B e 3C).
O exame radiográfico periapical inicial mostrou o incisivo central superior esquerdo retido, com mais de dois terços da raiz formada e localizado por palatino. Foi observado que ainda havia tecido ósseo na região incisal do dente retido e uma área radiolúcida ao redor da coroa, sugestiva de espaço
folicular aumentado (Figura 4). O dente homólogo encontra-va-se totalmente erupcionado e em oclusão. Foi executado um plano de tratamento multidisciplinar: acesso cirúrgico para tracionamento ortodôntico, seguido de tração ortodôn-tica do incisivo central superior direito não-erupcionado.
An-A B C
Chaves Jr CM, Fonteles CSR, Marinho BAL, T
eles MP
, Franco
tes de encaminhar o paciente para cirurgia, foram solicitados exames de sangue de rotina e os resultados apresentados estavam dentro dos limites da normalidade.
A técnica de tracionamento utilizada foi a colagem direta
de um botão ortodôntico, no qual prendeu-se um fio amarri-lho de aço 0,3 mm (Figura 5). A técnica cirúrgica foi a cober-tura total da coroa (reposicionamento na posição inicial) para um restabelecimento adequado da estética (Figura 6).
Figura 4 - Radiografia periapical inicial –
ausência de impactação.
Figura 5 - Radiografia periapical
pós--cirúrgica. Figura 6 - Pós-cirúrgico (14 dias): pronto para iniciar tracionamento.
Foi realizada a moldagem do arco superior para permitir a confecção do aparelho removível que consistia de um arco vestibular de Hawley modificado com dois pequenos ômegas por vestibular e 2 ganchos por palatina na região do dente retido. Os ganchos seriam usados para realização do movi-mento extrusivo e os ômegas para a eventual necessidade de vestibularização do dente. Como elementos de retenção do aparelho foram confeccionados dois grampos interdentais e dois grampos de Addams (Figura 7).
O dente incluso foi acessado cirurgicamente sob anes-tesia local e foi colado um botão ortodôntico laçado a um
Figura 7 - Aparelho removível utilizado para o
traciona-mento.
Figura 8 - Início do tracionamento. Figura 9 - Observação clínica após três meses de
tracionamento.
fio de amarrilho 0,3 mm. Após o acesso cirúrgico realizado, o aparelho planejado foi confeccionado, instalado e a movi-mentação extrusiva do dente foi iniciada através do uso de elásticos posicionados, ligando o amarrilho aos ganchos por palatina (Figura 8).
A paciente foi instruída quanto ao uso do aparelho (como trocar os elásticos) e foram agendadas visitas de con-trole mensais. Realizou-se um tracionamento lento, onde elásticos 1/8” eram presos do amarrilho aos ganchos pala-tinos, sendo trocados a cada 10 dias pela própria paciente, promovendo uma força de aproximadamente 40g (Figura 9).
Ao final do terceiro mês, o dente já encontrava-se irrom-pido (Figura 9) e foi iniciada a tração vestibular por mais três meses de tratamento (Figura 10).
Seis meses após a instalação do aparelho, a fase inter-ceptora do tratamento estava concluída (Figura 11). O apa-relho permaneceu de forma passiva como contenção até a
constatação radiográfica do perfeito recontorno da lâmina dura. Após a erupção dos demais dentes permanentes (fi-nal do segundo período transitório) foi instalado o aparelho ortodôntico fixo parcial para fechamento dos espaços rema-nescentes. Esta fase complementar teve a duração de oito meses (Figuras 12, 13, 14, 15 e 16).
Relato de caso / Case r
Figura 10 - Início da tração vestibular. Figura 11 - Final do tracionamento.
Figuras 12 e 13 - Tratamento concluído - vista frontal e oclusal.
Figuras 14 - 16 - Tratamento concluído - vista lateral direita, frontal e lateral esquerda.
12
14
13
Discussão
O trauma intrusivo é a causa mais frequente de distúr-bios de desenvolvimento nos dentes permanentes8. A
rela-ção íntima entre os incisivos decíduos e seus sucessores expli-ca o efeito dos traumas intrusivos aos dentes permanentes.
Muitos fatores influenciam as sequelas geradas pelo trauma: idade, direção, severidade da intrusão e tipo de tra-tamento. Parece haver um consenso, quanto mais nova for a criança no momento do trauma, maiores são as chances de sequelas ao sucessor permanente1. Apesar da ocorrência de
falha na erupção no caso relatado, nenhum outro distúrbio como descoloração, hipoplasia do esmalte, dilaceração radi-cular ou angulação radiradi-cular foi encontrado no dente retido. Provavelmente, devido ao trauma ter ocorrido em uma idade relativamente avançada, o efeito no sucessor permanente limitou-se a falha na erupção.
É muito importante buscar na anamnese e exame clínico
a etiologia da retenção dentária, considerando que deter-minados fatores etiológicos contraindicam manobras tera-pêuticas específicas. Vários estudos relatam o tratamento de incisivos superiores impactados através da abordagem ortodôntico cirúrgica e mostram que um dente retido cuja causa foi o trauma intrusivo pode ser tracionado e conduzido a uma posição de correto alinhamento no arco dentário4,25.
O momento ideal para realizar o acesso cirúrgico de um dente retido é quando a raiz está quase totalmente formada e o ápice ainda encontra-se aberto. A fase cirúrgica consiste em realizar incisão na região da incisal do dente retido, des-colar o retalho mucoperiosteal, remover tecido ósseo (quan-do necessário) para exposição da coroa (quan-do dente e colar o botão ortodôntico ligado ao fio de amarrilho que auxiliará o tracionamento ortodôntico. Deve-se ter o cuidado de man-ter a integridade das cristas marginais dos dentes
adjacen-15 16
Chaves Jr CM, Fonteles CSR, Marinho BAL, T
eles MP
, Franco
tes. O retalho mucoperiosteal é reposicionado e suturado, mantendo-se o fio de amarrilho acessível para o posterior tracionamento.
A cirurgia procura obter uma largura suficiente de muco-sa ceratinizada, sem que ocorra recessão gengival ou perda de inserção óssea alveolar ao término do tracionamento12. As
técnicas cirúrgicas mais utilizadas são10,23 técnica do retalho
gengival reposicionado apicalmente ou técnica em campo aberto e a técnica do retalho gengival reposicionado em sua posição original ou técnica em campo fechado.
A técnica de escolha, neste caso, recaiu sobre a técnica em campo fechado com o tracionamento controlado meca-nicamente por força ortodôntica. A justificativa para essa es-colha deve-se a uma exposição cirúrgica mais conservadora, com as seguintes vantagens9,21,22,23,30:
• Cicatrização por primeira intenção, mais higiênica e confortável;
• Aplicação imediata da força ortodôntica leve;
• Movimentação ortodôntica mais rápida, com preserva-ção da vitalidade pulpar e uma condipreserva-ção periodontal final mais previsível;
• A simulação da erupção natural dos dentes com o uso dessa técnica leva muitos clínicos a acreditarem que os melhores resultados obtidos são devidos a esse fato. Para o tracionamento ortodôntico, o movimento den-tário extrusivo requer aplicação de forças de tração em to-das as regiões do ligamento periodontal para estimular a aposição óssea. O tecido gengival acompanha o movimento vertical da raiz durante a extrusão. Da mesma forma, o alvé-olo acompanha verticalmente o movimento radicular. Esses movimentos de tecido ósseo e gengival são produzidos sob forças extrusivas de baixa intensidade. Quando forças de tra-ção de maior magnitude são aplicadas, a migratra-ção coronal dos tecidos de suporte é menor porque o movimento rápido excede sua capacidade de adaptação fisiológica. Nesse caso, a extrusão é chamada extrusão rápida e é comumente as-sociada ao risco de rompimento do ligamento periodontal que, por consequência, pode nesses casos levar à anquilose. Forças intensas e não propriamente controladas também po-dem levar a reabsorção radicular9,11,16.
O tracionamento do dente incluso deve ser realizado aplicando forças leves, entre 30 e 60 gramas9, pois os dentes
anteriores são os mais suscetíveis às reabsorções radicula-res11,15. É recomendado para extrusão ortodôntica que as
for-ças aplicadas não excedam 30 g, enquanto a extrusão rápida requer forças acima de 50 g7. Após um período de latência
que dura cerca de alguns dias a algumas semanas, incluindo um período de hialinização, a extrusão ortodôntica ocorre em média 1mm por semana ou um pouco menos. Em teoria, a força ortodôntica considerada ótima para movimentar o dente é aquela que obtém máxima resposta do tecido, sem dor ou reabsorção radicular e mantém a saúde dos ligamen-tos periodontais durante todo o movimento ortodôntico15,16.
Várias estratégias mecânicas podem ser usadas para controlar as forças aplicadas5,9,20,26,28. Pode-se optar por
apa-relhagem fixa ou removível, dependendo das condições clí-nicas de cada caso. A aparelhagem fixa permite um maior controle e efetividade da força aplicada26. Por outro lado,
possivelmente exige uma fase prévia de alinhamento dos dentes18 para apoiar um fio espesso. A ancoragem é
exclusi-vamente dentária, podendo gerar efeitos colaterais5. Possui
maior custo quando comparado ao removível.
Os aparelhos removíveis devem ser preferencialmente dentomucossuportados, conferindo-lhes uma boa ancora-gem com cobertura palatal de uma placa de base rígida e pela incorporação de vários dentes, permitindo que a força de tração seja dissipada nesses apoios5,18,20,26,27. Esses
dispo-sitivos removíveis apresentam vantagens como fácil confec-ção, aplicação clínica18 e higiene29. Como desvantagens são
citadas a incapacidade de controle do movimento dental em todos os planos do espaço 5,20, dificuldade de finalização do
caso 26 e necessidade de colaboração do paciente5,26.
No caso descrito, optamos pelo uso de aparelho removí-vel, o qual mostrou-se eficaz, com baixo custo e de fácil con-fecção e aplicação clínica. A força aplicada durante a tração é, em grande parte, dissipada no apoio mucoso através da placa de acrílico, tendo mínimos efeitos colaterais15. As
ava-liações devem ser realizadas a cada 15 dias ou, no máximo, uma vez por mês para avaliar as condições de higiene do paciente e monitorar a mecânica ortodôntica aplicada.
O período de contenção estende-se até a observação radiográfica da lâmina dura, espaço relativo ao ligamento periodontal e trabeculado ósseo na área apical normal29. Os
dispositivos utilizados na fase ativa do tratamento podem ser mantidos durante o período de contenção, funcionando de forma passiva para assegurar os resultados alcançados.
Considerações finais
A revisão de literatura ilustrada pelo caso clínico apre-sentado ressalta a importância do diagnóstico preciso para a execução de planejamentos interceptadores que contem-plem baixos custos, procedimentos relativamente simples e períodos curtos de tratamento, sempre que possível. A uti-lização de dispositivos removíveis, quando bem indicados, aparece como uma opção viável para tracionamento de den-tes retidos.
É imprescindível que situações clínicas envolvendo reten-ção dental sejam cuidadosamente planejadas antes do início de qualquer intervenção e que aspectos relevantes como o tipo de tracionamento, a técnica cirúrgica de escolha e o tipo de dispositivo utilizado respeitem as características individu-ais de cada caso.
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