Fraturas de
stress
Fratura do escafoide társico em atleta profi ssional
RESUMO
As fraturas de stress são raras na população geral mas frequentes em atletas, militares e em todo o cidadão que promova uma sobrecarga repetitiva sobre um determinado segmento corporal. São causadoras de grande morbilidade particularmente significativa no âmbito da Medicina Desportiva. Os autores apresentam um caso clínico de fratura de stress do escafoide társico numa atleta internacional de atletismo. Após redução aberta e osteossíntese da fratura, seguido de um protocolo de reabilitação, a atleta recuperou o nível competitivo pré-lesional. É de crucial importância a execução atempada do correto diagnóstico, no sentido de permitir ao atleta uma rápida recuperação e retorno à atividade desportiva. O mecanismo de lesão, aspetos clínicos e de diagnóstico, assim como a abordagem terapêutica são discutidos.
Palavras chave:
Fraturas de stress, escafoide társico, desporto Rui Pimenta Ribeiro
Interno do Complementar Paulo Amado
Assistente Hospitalar Graduado Faculdade de Ciências da Saúde. Universidade Fernando Pessoa, Porto Paulo Carvalho
Assistente Hospitalar Pinto Freitas Diretor Clínico
Serviço de Ortopedia do Hospital HPP Boavista. Porto.
Aceite em: 19 Dezembro 2010 Declaração de confl ito de interesses: Nada a declarar.
Correspondência: Rui Pimenta Ribeiro Consultório Dr. Paulo Amado
Av. Dr. Domingos Gonçalves Sá, nº 414 Edifício Rio Tinto II, Sala B
4435-213 Rio Tinto Porto
Portugal
ruipimentaribeiro@gmail.com
Rui Pimenta Ribeiro, Paulo Amado, Paulo Carvalho, Pinto Freitas
Unidade de Medicina Desportiva do Hospital HPP Boavista. Porto. Portugal. Faculdade de Ciências da Saúde. Universidade Fernando Pessoa. Porto. Portugal.
ABSTRACT
Stress fratures are rare in the general population but common in athletes, military personnel and in all citizens who promotes a repetitive overload on a particular body segment. They cause morbidity particularly signifi cant in the context of sports medicine. The authors present a case report of a stress frature on the tarsal scaphoid in an international athlete in athletics. After open reduction and internal fi xation of the frature, followed by a rehabilitation protocol, the athlete regained the competitive prelesional levels. It is of crucial importance to the timely implementation of the correct diagnosis in order to allow the athlete a faster recovery and return to sporting activity. The injury mechanism, clinical aspects and diagnostic and therapeutic approach are discussed.
Key words:
Stress frature, tarsal scaphoid, sport
INTRODUÇÃO
Fraturas de stress ou fraturas de fadiga, são lesões de sobreuso frequentes em atletas e militares, resultantes de sobrecarga de forças repetitivas e cíclicas, sendo a sua etiologia dependente de vários fatores[1]. Teoricamente qualquer osso submetido a
forças de compressão e distração repetitivas, pode sofrer uma fratura de fadiga, ainda mais se esse osso não está estruturalmente preparado para as receber. É este desiquilíbrio entre forças submáximas e a normal (ou alterada) estrutura óssea que leva à fratura. Este tipo de fraturas representa cerca de 10% de todas as fraturas no desporto, sendo mais frequentes em torno do pé e tornozelo[2]. Vários fatores de risco
estão associados como sejam o alinhamento em varo dos membros inferiores, instabilidades do tornozelo, pronação do pé, pé cavo varo, raça caucasiana, sexo feminino, assim como outras patologias intrínsecas do indivíduo e fatores relacionados com o treino.
Os mais variados desportos estão relacionados com os diferentes tipos de fraturas de stress: fraturas em torno do pé, tíbia e peróneo são mais comuns no atletismo; fraturas do escafoide társico no caso do
basquetebol; sesamoides e metatarsianos no caso do ballet; calcâneo nos militares; e 5º metatarsiano no caso do futebol. O desporto mais afetado parece ser, no entanto, o atletismo, com cerca de 15% dos casos, pricipalmente nos atletas “fundistas” e “maratonistas”[3].
Por vezes a dor pode iniciar-se apenas entre a 2ª e 4ª semana, sendo o diagnóstico feito muitas vezes tardiamente, entre a 12ª e a 16ª semana, através da existência de calo ósseo visível na radiografi a que inicialmente parecia ser “negativa”. Torna-se assim fundamental o conhecimento das particularidades clínicas e mecanismo destas lesões, no sentido de as diagnosticar e tratar atempadamente, com vista a diminuir a morbilidade inerente que podem acarretar, tanto ao cidadão comum, e ainda mais no atleta recreativo ou de alta competição. Nesse sentido a tomografi a computadorizada (TC) e o cintilograma ósseo representam uma mais valia no seu diagnóstico precoce, evitanto assim potenciais complicações como osteonecrose e o atraso de consolidação, assim como um longo tempo de inatividade desportiva.
MATERIAL
Os autores apresentam um caso clínico de uma jovem de 28 anos, atleta profissional de atletismo com quadro de dor a nível do médio-pé esquerdo, com várias semanas de evolução, sem relação com traumatismo prévio ou doença sistémica. A dor era gradual, com agravamento durante a prática desportiva melhorando com o repouso. Ao exame objetivo não era evidente qualquer tumefação ou edema do pé. A dor era despertada pela palpação do médio-pé. Apresentava mobilidades conservadas e indolores. Realizou radiografia do pé esquerdo, a qual não revelou qualquer alteração, facto que motivou o pedido de tomografi a computadorizada (TC). Neste
último exame era evidente uma fratura do escafoide társico com atingimento articular, compatível com fratura de stress (Figura 1).
MÉTODOS
Face às exigências que o desporto de alta competição requer, os autores optaram pelo tratamento cirúrgico, com vista a uma rápida recuperação e retorno à atividade desportiva. A atleta foi submetida a redução aberta e osteossíntese com 2 parafusos autocompressivos (Figura 2). No pós-operatório fi cou imobilizada com tala gessada posterior durante 3 semanas, em descarga completa. Após as 3 semanas de imobilização, retirou a tala e iniciou um programa de reabilitação com fi sioterapia e carga progressiva.
Figura 1. Fratura de fadiga do escafoide társico, imagens de TC. Figura 2. Tratamento: redução aberta e osteossíntese com 2 p a r a f u s o s a u t o c o m p r e s s i v o s . A ) I m a g e m intraoperatória (exérese de pequeno fragmento ósseo); Rx pós-operatório de face B) e incidência oblíqua C).
RESULTADOS
A atleta reiniciou a atividade desportiva às 8 semanas, tendo regressado à competição sem limitações às 10 semanas de pós-operatório. Retomou a atividade desportiva ao nível pré lesional, com igual rendimento, tendo inclusivé ganho uma prova internacional de atletismo passados 5 meses após ter sido operada.
DISCUSSÃO
As fraturas de fadiga são lesões de sobrecarga (“overuse syndrome”), de características dististas das fraturas traumáticas agudas, com inerentes diferenças quanto ao seu diagnóstico e tratamento. Existem vários fatores, uns relacionados com o indivíduo e outros relacionados com o treino, que contribuem para a sua ocorrência. Quanto aos fatores intrínsecos ao atleta, são exemplos a amenorreia, erros alimentares e malnutrição, osteopenia, doenças metabólicas (como por exemplo a diabetes mellitus), artropatias neuropáticas (exemplo, pé de Charchot), síndromes de má absorção intestinal e osteogénese imperfecta. Por outro lado, a persistência de gestos técnicos errados, mudanças de programas de treino, treino em superfícies desportivas inadequadas assim como calçado inadequado ou em mau estado de conservação, são fatores que aumentam a probabilidade do atleta vir a sofrer uma fratura de stress.
A perda de redução destas fraturas é uma complicação incomum (cerca de 8%). Quando as fraturas são incompletas, unicorticais e ocorrem no cidadão comum, o tratamento conservador representa a primeira linha, com imobilização e interrupção da atividade desportiva, AINE’s e/ou analgésicos e fisioterapia. O tratamento cirúrgico está reservado para os casos de fracasso após tratamento conservador, fraturas bicorticais com desvio, fraturas da diáfise e do colo do fémur, ou no caso de atletas devido às suas exigências desportivas[3]. Devemos sempre que
possível previligiar uma imobilização funcional (com ligaduras ou bota tipo “walker”) em detrimento de uma imobilização gessada, com vista a combater a amiotrofi a e perda de proprioceptividade no sentido de permitir um regresso mais rápido à atividade desportiva.
As fraturas de stress têm aumentado de frequência nos últimos tempos, face ao interesse crescente pelo desporto e atividade física em geral. A região anatómica mais afetada continua a ser o pé e tornozelo. Devemos suspeitar deste tipo de lesões no caso de nos depararmos com um atleta com queixas álgicas de novo, relacionadas com aumento ou modifi cação brusca da atividade desportiva. São também frequentes quando na sequência de um gesto cirúrgico, se altera o padrão de carga do membro, criando uma “nova” zona de carga. É o caso das cirurgias corretoras de hallux valgus, em que muitas vezes, grande parte da carga que atravessava o primeiro raio, para a ser suportada pelo segundo metatarsiano, levando à insufi ciência deste.
Trata-se de lesões muitas vezes “ocultas” à radiologia convencional. Num primeiro Rx apenas cerca de 28% das fraturas são identifi cáveis, sendo que 6% delas nunca chegam a ser identifi cadas pela radiografi a. A reação periostal é visível normalmente por volta da 2ª ou 3ª semana. Entre a 4ª e 6ª semana já poderemos ver a formação de calo ósseo na zona da fratura. Sempre que a suspeita clínica assim o justifi car, não devemos prescindir de outros exames auxiliares de diagnóstico, nomeadamente a cintigrafi a óssea e a tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM), com vista à realização do diagnóstico o mais precocemente possível[2]. Podendo
ser inicialmente tratada de forma conservadora, muitos dos casos necessitam de tratamento cirúrgico. Quando o tratamento cirúrgico se impõe, é importante que este se revista de baixa agressão cirúrgica e seja realmente efetivo, no sentido de permitir um pós operatório célere com uma rápida recuperação, com vista ao alcance dos níveis competitivos pré-lesionais[1].
CONCLUSÃO
É de crucial importância uma correta colheita da história clínica e do exame físico destes doentes, prestando particular atenção à sua atividade profi ssional e às suas atividades de lazer, de forma a entender os mecanismos que levam ao aparecimento das várias patologias e das lesões desportivas. Queixas de metatarsalgia ou talalgia de instalação gradual, sem um episódio traumático identifi cado, devem-nos
BIBLIOGRAFIA
1. Boden BP, Osbahr DC. High-risk stress fratures: evaluation and treatment. J Am Acad Orthop Surg. 2000; 8:344-353. 2. Prather JL, Nusynowitz ML, Snowdy HA, Hughes AD,
McCartney WH, Bagg RJ. Scintigraphic fi ndings in “stress” fratures. J Bone Joint Surg Am. 1977; 59:869-874.
3. Devas MB. Stress fratures in athletes. Proc R Soc Med. 1969; 62(9):933-937.
alertar para a existência de uma fratura de fadiga. No caso da radiografi a convencional ser "negativa", quando a suspeita clínica é forte, devemos recorrer a outros exames auxiliares de diagnóstico como a cintigrafi a óssea ou a tomografi a computadorizada.
O tratamento cirúrgico impõe-se muitas vezes como primeira linha, principalmente no caso de atletas de alta competição. Este facto deve-se naturalmente às suas exigências desportivas, com vista a um retorno mais rápido à competição.
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