POLÍTICA DE SEDAÇÃO PARA MÉDICOS NÃO ANESTESIOLOGISTAS
NA SBIBAE
Definição
Diretriz que expressa os limites entre os diferentes níveis conceituais de sedação (leve, moderada ou profunda), delineando cuidados desde o planejamento, execução e alta dos pacientes, baseado em evidências e parâmetros clínicos, assim como habilitações profissionais requeridas e condições
estruturais para realização dos procedimentos com sedação no HIAE pelos médicos não especializados em anestesiologia.
Objetivos
Definir os limites da realização de sedação por médicos não anestesiologista.
Orientar os médicos não especializados em anestesiologia a realizar procedimentos de sedação com segurança.
Proporcionar clareza na identificação de situações onde o planejamento anestésico não atingiu os objetivos esperados
Indicação
Esta Política se aplica a todos os departamentos do HIAE e MDA onde são realizados procedimentos diagnósticos, terapêuticos e invasivos, com sedação realizada por médicos não especializados em Anestesiologia.
Essa Política não se aplica a pacientes intubados em Ventilação Mecânica em Unidades de Terapia Intensiva ou Pronto Atendimento, visto que a vigilância e monitorização do ponto de vista respiratório e hemodinâmico são contínuas e guiadas pela condição clínica e protocolos de consenso locais.
Não se aplica aos pacientes incluídos na Política de Assistência ao Paciente em Estado Terminal de Doença Grave e Incurável.
DEFINIÇÕES
I. NÍVEIS DE SEDAÇÃO SEDAÇÃO
É um estado de depressão do nível de consciência induzida por drogas, em diferentes níveis de intensidade. De acordo com doses administradas e respostas individuais do paciente, o
resultado pode variar desde a consciência com leve tranquilidade até a inconsciência. É classificada em 3 níveis:
ANSIÓLISE (SEDAÇÃO MÍNIMA)
É o estado de tranquilidade e calma induzido por drogas, durante a qual, o paciente responde normalmente aos comandos verbais. Embora as funções cognitivas e de coordenação possam estar comprometidas, a função cardiovascular e ventilatória estão preservadas.
SEDAÇÃO MODERADA ("SEDAÇÃO CONSCIENTE")
É uma depressão da consciência induzida por drogas, durante a qual o paciente desperta intencionalmente a um comando verbal e/ou um leve estímulo tátil. Nenhuma intervenção é necessária para manter a via aérea permeável e a ventilação espontânea está adequada. A função cardiovascular está preservada. SEDAÇÃO PROFUNDA
É uma depressão da consciência induzida por droga, durante a qual o paciente não acorda facilmente, porém responde aos estímulos dolorosos repetidos. A habilidade de manter a função ventilatória espontânea pode estar comprometida. Paciente pode requerer assistência para a manutenção da permeabilidade de vias aéreas e/ou suporte ventilatório. A função cardiovascular está
frequentemente preservada.
Os reflexos de retirada aos estímulos dolorosos não são válidos como resposta esperada nesse nível de sedação.
O nível de sedação pode oscilar durante o procedimento. De acordo com respostas individuais e doses de medicações administradas, a depressão do nível de consciência pode ser ainda mais profunda.
II. COMPONENTES DO PROCESSO DE SEDAÇÃO: O processo de sedação é composto das seguintes etapas
1. 1 Avaliação Clínica Inicial
1.1.1 - Todo paciente submetido a sedação (qualquer nível) ou anestesia, deve ter história clínica registrada no prontuário eletrônico no formulário específico “Avaliação de Risco para Anestesia ou Sedação por Médico não Anestesiologista” que inclui as seguintes informações:
a. Ocorrência de doenças pregressas
b. Experiências adversas com procedimentos realizados com anestesia c. Antecedentes alérgicos e medicações de uso habitual
d. Checagem do tempo de jejum conforme Protocolo de Jejum Pré Anestésico e. Exame Físico
f. Avaliação de Via Aérea g. Planejamento Anestésico
1.2.1 Seleção de pacientes
Devem ser selecionados pacientes com boa condição clínica geral e adequada reserva ventilatória. Os pacientes que apresentarem problemas clínicos significativos (doença sistêmica severa
descompensada, obesidade mórbida, apneia do sono e anormalidades das vias aéreas) que necessitarem de sedação moderada ou profunda, deverão ser avaliados por um anestesiologista e conduzidos pelo mesmo.
As particularidades serão definidas por cada setor e estão descritas nos seus documentos setoriais. 2. Consentimento Informado do Paciente ou Responsável
Procedimentos eletivos – É dever do médico, orientar ao paciente e seus familiares sobre riscos, benefícios e alternativas à anestesia/sedação e solicitar a assinatura no consentimento informado antes de qualquer procedimento de anestesia ou sedação.
Procedimento de Emergência = É dispensado a assinatura do Termo de Ciência e Consentimento para Anestesia, Sedação e Acompanhamento, sendo que o Médico responsável deverá notificar no referido termo "EMERGÊNCIA" a data, horário e validar a assinatura com carimbo contendo o CRM e anexar ao
prontuário. Na primeira oportunidade em que o médico responsável e os familiares estiverem presentes, os devidos esclarecimentos serão prestados.
SEDAÇÃO PROPRIAMENTE DITA 1. Monitorização
1.1 Clínica
Nível de consciência: o paciente submetido à sedação moderada deve ser frequentemente avaliado quanto a suas respostas verbais e a estímulos leves. A necessidade de estímulos repetidos, tanto verbais como táteis, com demora na resposta pelo paciente pode sugerir a ocorrência de sedação profunda.
Ventilação
A observação clínica da expansibilidade torácica e o padrão respiratório devem ser constantemente avaliados. A ocorrência de padrão respiratório obstrutivo e movimento paradoxal do tórax e abdome pode evidenciar aprofundamento do nível de sedação.
Na ocorrência de parada cardiorespiratória, iniciar as manobras de reanimação e acionar o CÓDIGO AZUL (7000+1). Em outras situações de urgência e emergência, acionar o CÓDIGO AMARELO (59000) conforme a política de código amarelo. Nas unidades avançadas Alphaville, Perdizes e Ibirapuera, deve ser seguido o protocolo local para atendimento de Urgências e Emergências.
É obrigatória a presença de um profissional capacitado (enfermeiro/técnico de enfermagem ou médico) na sala além do médico executor do exame, para o monitoramento clínico do paciente.
Em casos onde o nível de sedação pode alcançar a sedação profunda, são necessários dois médicos para realização do procedimento, um deve ser responsável pelo procedimento e outro pela sedação e monitoração do paciente conforme Resolução do CFM 1670-03.
O médico e enfermeiro envolvidos na sedação devem ter treinamento que compreenda o
reconhecimento dos diferentes níveis de sedação, reconhecimento de complicações decorrentes da sedação e suporte básico de vida. Estes treinamentos são definidos junto às gerências das áreas, anestesia e TRSA.
Os procedimentos devem ser obrigatoriamente realizados com a monitorização de: a. Eletrocardiografia contínua (ECG).
b. Oximetria de pulso (SpO2).
c. Pressão arterial não invasiva (PNI), mensurada em intervalos regulares.
A verificação dos dados vitais deve ser realizada antes da administração de drogas e mensurada em intervalos regulares não superiores há 10 minutos.
1.3. Time out
Segundo a política do Time-Out, este deve ser aplicado obrigatoriamente em todo procedimento invasivo no momento que antecede o início da sedação.
2. Administração de Medicamentos
As medicações utilizadas para sedação moderada e profunda estão definidas na tabela 4, assim como os profissionais autorizados a manuseá-las.
2.2. Registro do Procedimento
Em casos de sedação moderada a profunda, os sinais vitais, assim como as medicações e intercorrências devem ser registradas no prontuário eletrônico do paciente conforme Tabela 3. 3. Recuperação anestésica
1. Todo paciente, após o término do procedimento anestésico deverá ser submetido a um processo de recuperação anestésica.
2. Critérios de admissão na RA
2.1 Paciente hemodinamicamente estável
2.1.1 Em ventilação espontânea sem necessidade de dispositivos para manutenção da permeabilidade das vias aéreas.
2.1.2 Responsivo a estímulos táteis ou verbais caracterizando estado de sedação moderada ou leve de acordo com a definição da política de Anestesia e Sedação na SBIBAE.
2.1.3 Estão excluídos os pacientes com alergia a látex, hipertermia maligna e em precauções de contato, aérea e gotícula (que deverão ser recuperados em sala/ quarto privativo) e os pacientes internados nas unidades de pacientes graves: UTI, SEMI, CORO e UPA.
É de responsabilidade do médico responsável pelo processo anestésico o acompanhamento do paciente até a sala de recuperação anestésica, onde será feita a transferência de cuidados à equipe assitencial
da RA, que manterá a vigilância direta e monitorização do paciente, anotando em campo específico no prontuário eletrônico, a cada 15 minutos, ou menos se necessário, até que o paciente tenha condições de alta,ou à Unidade de Pacientes Graves (UTI, SEMI, CORO e PA), para o médico responsável pelo setor e a monitorização dos sinais vitais dos pacientes seguirá a rotina setorial estabelecida.
O médico responsável pelo processo anestésico deve estar sempre disponível para atender às demandas dos pacientes e possíveis situações de emergência.
3. Critérios de Alta da RA
A alta anestésica da sala de RA é de responsabilidade do médico responsável pelo processo anestésico e o paciente deve atender aos critérios mínimos determinados pelo CARA: Critérios de Alta em
Recuperação Anestésica.
Maiores informações vide Politica das Recuperações Anestésicas da SBIBAE.
III Estrutura
Para procedimentos de sedação moderada e profunda é obrigatória a presença dos seguintes ítens: a. Dispositivo para ventilação com pressão positiva (AMBU) e máscara facial.
b. Acessórios para vias aéreas como cânulas de Guedel e máscaras laríngeas. c. Laringoscópio com lâminas adequadas para a idade.
d. Aspirador de secreções.
e. Fonte de oxigênio independente com fluxômetro. f. Carrinho de parada e desfibrilador.
g. Presença de drogas antagonistas (flumazenil e naloxone). Registro
A tabela abaixo descreve os momentos fundamentais do processo de sedação e os documentos que evidenciam cada etapa
Período do processo
de sedação Responsável Documentação Observações
Avaliação Clínica Inicial
Médico executor da
sedação / Enfermeiro Formulário de Avaliação de Risco para anestesia ou sedação por não
anestesiologistas
Fundamental a leitura da avaliação inicial de
Esclarecimento e Consentimento ao paciente e/ou responsável legal.
Médico executor da
sedação Termo de Ciência e Consentimento para Anestesia, Sedação e Acompanhamento pelo Serviço de Anestesia
Fundamental a data e horário.
Monitorização. Médico/Enfermagem Campo específico no prontuário eletrônico
Administração de
drogas Médico/ Enfermagem Prescrição médica Processo de
Recuperação Anestésica
Enfermagem e
Médico Campo específico de Recuperação anestésica no prontuário eletrônico. Orientações pós-alta Enfermagem e
Médico Impresso de Orientação de alta apósprocedimentos com anestesia e/ou sedação
IV. Habilitações.
A prática da Sedação leve, ansiólise ou analgesia é permitida a todos os médicos regularmente cadastrados no HIAE ou que possuam vínculo contratual com a SBIBAE, os quais devem apresentar conhecimentos básicos de farmacologia das drogas padronizadas para tal finalidade.
A prática da Sedação moderada e/ou profunda é permitida aos médicos contratados não
anestesiologistas no HIAE e devem estar habilitados para medidas de suporte básico de vidano grupo de pacientes aos quais procederá a sedação. Os médicos não anestesiologistas deverão ser treinados no curso "Sedação para Não Anestesistas no MDA - TRSA" mediante supervisão do Departamento de Anestesiologia e do TRSA (Treinamento em Saúde).
Em situações emergenciais (intubação traqueal e uso de ventilação mecânica, cardioversão em pacientes hemodinamicamente instáveis), a sedação poderá ser administrada por médicos
emergencistas ou intensivistas (habilitados com ACLS para adultos e PALS para crianças) seguindo protocolos de consenso da unidade, e com monitoração contínua dos dados vitais de acordo com o quadro hemodinâmico e respiratório.
Os médicos do corpo clínico autônomo que não tenham vínculo contratual com a SBIBAE ou não especializados em anestesiologia não estão autorizados a realizar sedação moderada ou profunda.
A realização de protocolos de consenso referentes ao uso de medicações como referência para os setores devem respeitar as regras estabelecidas nesta Política
A checagem da habilitação dos médicos não anestesiologistas dos diversos setores para prática de sedação é de responsabilidade do Gestor Médico da área, que deverá observar as regras estabelecidas na presente política.
V. Locais
Essas diretrizes se aplicam a todos os Setores da SBIBAE onde os procedimentos de sedação são realizados por médicos não anestesiologistas, incluindo:
.
Unidades de Pacientes Graves Ecocardiografia.
Endoscopia
VI. Quadro resumo e estratificação de risco e medicações
A tabela de Estratificação de Sedação representa os aspectos principais em relação aos conceitos dos níveis de sedação, habilitações e medicamentos padronizados no HIAE utilizados e evidencia o risco de cada uma delas em escala de cores.
Estratificação de Sedação
PARÃMETRO ANSIÓLISE SEDAÇÃO
MODERADA SEDAÇÃO PROFUNDA ANESTESIA GERAL Resposta ao
estímulo Paciente calmo e tranqüilo, responde normalmente aos comandos verbais. Responde PRONTAMENTE a estímulos verbais e táteis leves. Responde a estímulos repetidos ou dolorosos*. Não responde, inclusive a estímulos dolorosos. Permeabilidade
da via aérea Não afetada Não é necessária a intervenção Pode ser afetada e necessitar de intervenção
Intervenção freqüentemente necessária Ventilação
espontânea Não afetada Adequada Pode ser inadequada Freqüentemente inadequada Função
cardiovascular
Não afetada Freqüentemente mantida Freqüentemente mantida Pode estar alterada Profissionais
Médicos regularmente cadastrados no HIAE Médicos contratados devidamente habilitados conforme ítem IV(Sedação para Não Anestesistas no MDA - TRSA)
Médicos contratados devidamente
habilitados conforme ítem IV (Sedação para Não Anestesistas no MDA - TRSA) anestesiologistas Medicamentos psicotrópicos padronizados no HIAE Diazepan Alprazolan Midazolan Antagonistas: Flumazenil Diazepan Midazolan Fentanil Antagonistas: Flumazenil Naloxone Propofol Etomidato Midazolan Fentanil Antagonistas: Flumazenil Naloxone Sedativos Hipnóticos Narcóticos Opióides e Relaxantes Musculares Anestésicos Inalatórios e adjuvantes e seus antagonistas
não são válidos reflexos de retirada aos estímulos dolorosos* Anexos
Referências
I. Resolução do Conselho Federal de Medicina No. 1802/2006 - Avaliação Pré, durante e pós, anestesia; vigilância constante do anestesista (em sala), necessidades de monitoração e equipamentos.
II. Resolução do Conselho Federal de Medicina n°1.670/03 - Sedação Profunda III. Resolução SS-169 de 19/06/96 - procedimentos ambulatoriais
IV. American Society of Anesthesiologists - www.asahq.org V. Sociedade Brasileira de Anestesiologia www.sba.com.br
VI. Practice Guidelines for Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration: Application to Healthy Patients Undergoing Elective Procedures - A Report by the American Society of Anesthesiologists developed by the Task Force on Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk on Pulmonary Aspiration.
HOSD.BI.GE.004
Orientação_de_alta_após_procedimentos_com_anestesia_e/ou_sedação
DPPC.PO.CO.004
Avaliação_e_Monitorização_do_Paciente_em_Cuidados_Paliativos
PO.ASS.MEDI.40.4
Política_das_Recuperações_Anestésicas_da_SBIBAE
PO.ASS.MEDI.12.10
Anestesia_e_Sedação_na_SBIBAE
PR.ASS.ENFE.496.13
Controle de Sinais Vitais
http://wpfap12:9080/GedEcmWeb/VizualizarAnexo?id=32A7D88F-7116-42DC-808E-D36186ED2D80
PO.ASS.MEDI.0.5
Regras Gerais para Atividade Médica no Hospital Israelita Albert
Einstein
http://wpfap12:9080/GedEcmWeb/VizualizarAnexo?id=93D532CE-6020-41B0-905A-706F3DA4177E
BA.ASS.MULT.2207.1
Protocolo de Jejum Pré
Anestésico
http://wpfap12:9080/GedEcmWeb/VizualizarAnexo?id=F7608341-4603-4270-A7E2-CD5CE6FE9E4F
Descrição Resumida da Revisão
