Motivações para adoção de inovações gerenciais: um estudo em hospitais de Salvador
Autoria: Tatiana Dias Silva, Elizabeth Loiola
Resumo
O segmento hospitalar em Salvador experimentou, ao longo de meados da década 90 e início do século XXI, um significativo processo de reestruturação, liderado por algumas das mais expressivas organizações hospitalares do setor privado e filantrópico, o qual traduziu-se em introdução e difusão de novas práticas de gestão e resultou em elevação de seus níveis de profissionalização. Tomando-se como referência esse movimento de reestruturação, este artigo tem como objetivo identificar as motivações que conduziram essas organizações a adotar inovações gerenciais. Para empreender a análise de seu objeto, utiliza-se o referencial da teoria institucional, procurando identificar as motivações para as escolhas das novas práticas gerenciais adotadas pelos gestores das unidades hospitalares pesquisadas, categorizando essas motivações segundo sua origem: se do ambiente técnico ou se do ambiente institucional. Foram consultados gestores de 12 hospitais de Salvador, através de entrevistas estruturadas, com suporte em um formulário elaborado a partir de pesquisa exploratória com profissionais da área de saúde. A partir dessa análise, identificou-se, dentre os fatores de motivação para a adoção de inovações, a preponderância daqueles provenientes do ambiente institucional.
Introdução
Há algum tempo teóricos das Ciências Administrativas vêm questionando a concepção de racionalidade nas escolhas organizacionais. Esses questionamentos, assim como novas abordagens sobre o tema, têm sido formalizados em uma vasta produção científica. Um novo conjunto de abordagens questiona a racionalidade estritamente instrumental como preponderante em processos de escolhas estratégicas e introduz novos aspectos e elementos de análise. Assim o faz a teoria institucional, ao re-conceitualizar a concepção de ambiente, atribuindo-lhe um papel mais amplo e fundamental nas escolhas organizacionais. Um dos corolários mais significativos da abordagem institucionalista sobre escolhas estratégicas é o de que a busca por legitimidade passa não só a compor o conjunto de fatores condicionantes dessas escolhas, mas torna-se um fator decisivo.
A fim de investigar empiricamente essa e outras formulações institucionalistas, enfocou-se o processo de modernização orquestrado, recentemente, por organizações hospitalares em Salvador. Hospitais recebem grande destaque em estudos realizados a partir da teoria institucional, por que são organizações em que o peso das instituições e da legitimidade é expressivo, sendo considerado por certos autores maior que o peso das questões meramente técnicas (RUEF; SCOTT, 1998).
Essas organizações vêm vivenciando um processo de modernização, a despeito de características históricas e pertinentes à natureza de sua atividade, que as associam a uma imagem de imobilismo e conservadorismo. Nesse processo de modernização, focaliza-se a adoção de inovações gerenciais, tomando-se como objeto de análise hospitais privados e filantrópicos de Salvador. A questão central deste artigo consiste em: que fatores conduziram a adoção de inovações gerenciais por organizações hospitalares privadas e filantrópicas de Salvador, no período de 1994 a 2003? O período, como será apresentado em item mais adiante, foi delimitado a partir dos resultados da pesquisa exploratória. O seu objetivo geral é analisar o processo de adoção de técnicas gerencias em hospitais privados e filantrópicos de Salvador, concentrando-se nas motivações do processo.
Tendo como norte deste artigo sua questão de pesquisa e seu objetivo, inicialmente as organizações hospitalares e o processo de modernização em curso neste setor foram caracterizados. Focalizando o processo de modernização, o conceito de inovações gerenciais foi definido e a contribuição teórica da abordagem institucional foi delimitada, para que fosse
possível evidenciar as possíveis motivações técnicas e institucionais subjacentes ao processo de difusão e adoção daquelas. Após a delimitação teórica, apresenta-se a metodologia utilizada na análise do objeto empírico e, em seguida, os resultados encontrados, a partir de entrevistas com gestores de 12 hospitais. Posteriormente, são apresentadas as considerações finais, as limitações do trabalho de pesquisa realizado, assim como de seus achados, e são sugeridas novas rotas de exploração da temática e de seu objeto.
Organizações hospitalares: principais características e contexto atual
Hospitais são organizações complexas e a análise de suas características e de suas especificidades é fundamental para a compreensão dos fenômenos que ocorrem nessas organizações. Segundo Shortell e Kaluzny (apud CHERUBIN; SANTOS, 1997), são características dos serviços de saúde a dificuldade em definir e mensurar resultados; a imensa gama de operações variáveis e complexas; a natureza emergencial das suas atividades, em um contexto de pouca aceitação a ambigüidades e erros.
Mintzberg (1995) ressalta que os serviços profissionais, como a assistência médica hospitalar, são especializados horizontalmente. O profissional é quem detém o planejamento e controle de sua atividade (controle vertical), sendo especializado em termos de sua execução (por áreas de especialidade médica). Esse tipo de trabalho exige habilidades e conhecimentos que não têm como ser submetidos a um controle minucioso. Em função de treinamento e formação prévios, esse trabalhador pode sentir-se mais comprometido com as normas da sua profissão do que com os objetivos organizacionais (situação que pode se agravar em hospitais com corpo clínico aberto, ou seja, os médicos não são empregados do hospital). Pode-se, ainda, estabelecer pouco controle gerencial, dando margem a dupla linha de autoridade e ocasionando problemas de coordenação das atividades.
Outros fatores são colocados como obstáculos à mudança, tais como: os serviços são prestados por um grupo heterogêneo de profissionais, com diferentes níveis educacionais e qualificações, o que, segundo Nogueira (1994), cria interesses conflitantes que prejudicam o processo de mudança; ocorre também que, na área de saúde, a incorporação de tecnologia não substitui necessariamente pessoal; de forma contrária, gera necessidade de mais profissionais especializados (MENDES, 1994), o que onera os custos da inovação, além de incrementar o nível de especialização e profissionalização. Organizações hospitalares distinguem-se, também, pela complexidade e variabilidade de suas ações, o que, por sua vez, gera dificuldades de padronização, pelo aspecto ético envolvido com o serviço de tratar da vida humana, pela cultura da “urgência” e pelas culturas tradicionais e/ou vinculadas à administração por parte de organizações beneficentes, religiosas ou geridas por médicos, que não incorporam valores e visões gerenciais típicos à área de negócios.
Cabe destacar, ainda, que organizações hospitalares trabalham com duas lógicas de ação: a lógica assistencial, ética e humanista, e a lógica empresarial. Há uma grande assimetria de informações entre o hospital e o paciente, que não tem como precisar a qualidade dos serviços. Os usuários dos serviços de saúde não dispõem de acesso sobre as informações necessárias nem conhecimento para analisá-las, não tendo como avaliar plenamente a adequação dos serviços prestados (NOGUEIRA, 1994). Nesse cenário, conta muita a imagem, credibilidade e a confiança nos profissionais e na instituição (MENDES, 1994), ou seja, o nível de legitimidade da instituição, que pode não estar, necessariamente, ligado aos aspectos técnicos. Comumente, a adoção de regras institucionalizadas provoca inconsistências na organização. Demandas por eficiência – lógica empresarial – entram em conflito com esforços de conformidade às regras institucionalizadas (dificuldade agravada nos hospitais filantrópicos, em que as pressões institucionais são maiores).
O hospital lida com esse constante conflito entre interesses divergentes, entre critérios de legitimação e eficiência, no qual a natureza da atividade hospitalar e sua necessária conformidade a regras e padrões, por vezes, se opõem a critérios financeiros.
No Brasil, um aparente sucesso desses empreendimentos, em ambientes de pouca concorrência e altos ganhos, em parte viabilizados pela inflação, permitia aos hospitais se manterem em uma posição cômoda, sem buscar modernização (PICCHIAI, 1998). Todavia, há evidências de alterações nesse quadro. O hospital, progressivamente, passa a ser visto como um negócio que precisa se adequar aos moldes da administração empresarial, com vistas à sua própria sobrevivência (GONÇALVES, 2002).
O processo de estabilização da economia, a partir do Plano Real, contribuiu para a modernização do setor de saúde, bem como de outros setores da economia, uma vez que a redução dos ganhos financeiros favoreceu a exposição de ineficiências gerenciais e resultados insatisfatórios das operações. De acordo com o presidente da Associação de Hospitais e Serviços de Saúde do Estado da Bahia (AHSEB), “[...] houve uma exigência natural de mercado em busca de maior competência e profissionalismo na gestão dos estabelecimentos de saúde” (HOSPITAIS..., 2002, p. 1). Por essa razão, este período é tido como o marco no processo de modernização do setor.
A atuação estatal também se configurou como importante agente promotor de iniciativas de modernização nos hospitais no Brasil. Principalmente na década de 90, o setor foi bastante afetado pelo aumento de controle estatal. O advento da Lei n° 9.656/98 (BRASIL, 1998) e a criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) trouxeram mais regulamentações, em especial para as operadoras de planos de saúde, principais financiadoras do setor hospitalar privado. Com esta maior regulamentação, os planos e seguros de saúde tiveram um aumento de custos operacionais, para viabilizar o cumprimento das novas exigências e garantias ao consumidor. Boa parte dessas pressões é deslocada para os prestadores de serviços de saúde. A fim de reduzir seus principais custos operacionais, as operadoras de planos e seguros de saúde adotaram iniciativas como a “porta de entrada, auditoria preventiva, pacotes cirúrgicos e de atendimento, redução da rede credenciada, direcionamento de demanda, descontos, parcerias e as já conhecidas glosas”i (QUADROS, 2002). Em conseqüência, os prestadores de serviços de saúde tiveram seus custos e pagamentos crescentemente monitorados e questionados, vislumbrando como alternativa profissionalizar seus quadros para lidar com esse novo ambiente.
Ao passo que as operadoras de planos de saúde impelem os hospitais para redução de taxas, percebe-se um abismo muito grande no nível de estrutura e profissionalismo dessa relação. Muitos gestores não se consideravam preparados para lidar com essa situação e, por vezes, faltava conhecimento do seu negócio para negociar junto a esses outros atores.
Diante desse contexto, apresentou-se como fundamental para a sobrevivência dos hospitais a busca por maior profissionalização e modernização gerencial, para realizar a reestruturação interna necessária, no sentido de otimizar seus processos e gerenciar seus custos, como também para se estruturar melhor na discussão com outros setores e atores inter-relacionados. Nesse processo de mudanças, a melhoria da gestão se deu, em parte, pela adoção de inovações gerenciais.
Inovações gerenciais
Schumpeter (1961, p. 105) identificou na inovação “o impulso fundamental que põe e mantém em funcionamento a máquina capitalista”, constituindo-se de “novos bens de consumo, dos novos métodos de produção ou transporte, dos novos mercados e das novas formas de organização industrial criadas pela empresa capitalista.” Essa proposição
schumpeteriana inaugurou um profícuo programa de pesquisa sobre inovação.
Para Freeman (apud LEMOS, 2000), o processo de inovação refere-se à primeira introdução de novas técnicas no âmbito da produção, as quais podem geralmente ser seguidas por um extenso processo de difusão. Trata-se da introdução, no processo produtivo, de uma invenção, isto é, de novo conhecimento (JOHNSON, 1992, p. 28).
Rogers (1995, p. 11) traz uma nova dimensão para a análise dos processos de inovação, ao compreender inovação como “uma idéia, prática ou objeto que é percebida como nova por um indivíduo ou outra unidade de adoção”. De forma convergente, Lemos (2000) ressalta a contribuição de Mytelka, autora que também enfatiza o conceito de inovação a partir da percepção do agente adotante, mesmo que esta inovação já não seja nova para outros agentes. Assim, a inovação é re-conceitualizada à medida que é percebida como tal pelo adotante, em relação a seu processo produtivo particular (ou, no caso do adotante individual, em seu consumo), desvinculando-se da delimitação temporal de sua origem. A inovação, vista dessa forma, torna-se mais próxima da realidade de países periféricos, que, em sua maioria, não são os desenvolvedores de inovações radicais, nem seus primeiros adotantes, mas que também desenvolvem processos de inovação ao adotar novas tecnologias, aprimorá-las e adaptá-las a seu processo produtivo e às condições locais.
As inovações podem ser de âmbito tecnológico, gerencial ou social. As inovações tecnológicas se dão em relação a produtos e processos de produção. As inovações gerenciais referem-se a novas formas de organizar a produção ou a comercialização de bens ou serviços, além de novas práticas de gestão da organização como um todo. As inovações sociais correspondem a formas de novas relações intra e interinstitucionais que alteram estruturas consolidadas na sociedade, como foi o surgimento de novas ideologias, do hospital, do seguro, da compra a prazo, entre outras (DRUCKER, 1987).
Seguindo Rogers (1995), considera-se, no presente estudo, que inovações gerenciais são técnicas de gestão que, ao serem incorporadas em um processo produtivo particular, são consideradas novas pelos adotantes. Procura-se então identificar o que motivou a adoção desse tipo de inovação em hospitais privados e filantrópicos de Salvador, utilizando, como referencial teórico, o aporte da abordagem institucional.
Organizações e institucionalização
Várias escolas discutem a relação entre organização e seu ambiente e como este influencia sua cultura, estrutura e decisões. Nesse conjunto, encontram-se as contribuições das escolas da Ecologia Populacional, da Dependência de Recursos, da Teoria Sistêmica, da Teoria Contingencial, dentre as mais conhecidas. Entretanto, as escolas contingencial e ecológica se concentram na questão da interdependência organização-ambiente em seus aspectos técnicos e financeiros, deixando à parte as questões da influência social e cultural do ambiente institucional (CARVALHO E OUTROS, 1999). A discussão sobre o papel das instituições propõe uma nova visão ao debate da relação organização-ambiente.
Entende-se como “instituições” um conjunto de hábitos, rotinas, regras, normas e leis que regulam as relações entre pessoas e moldam a interação entre elas. Por conseguinte, as organizações são instituições formais, uma vez que seus processos foram institucionalizados formalmente (JOHNSON, 1992). Para North (apud LOPES JR, 1995), instituição diz respeito às regras do jogo; organização se refere à estruturação dos times que congregam os jogadores. O neoinstitucionalismo (corrente sociológica do institucionalismo) provém da vertente desenvolvida por, dentre outros, Selznick. Esse autor distingue as dimensões racionais e normativas da organização. Com base nos estudos de Hawthorne, ele verifica como as interações informais possibilitam a troca e compartilhamento de valores e crenças na organização, e como esta vai adquirindo uma identidade que a diferencia das outras organizações e que transcende a lógica instrumental. Portanto, a institucionalização da organização se dá com base nos valores que a cercam (PRATES, 2000, p. 102).
Scott (1995) identifica a ênfase aos aspectos cognitivos como o principal elemento que distingue o novo do velho institucionalismo, no âmbito dos estudos sociológicos das organizações. Os processos decisórios realizados nas organizações estão submetidos a pressões externas e a mecanismos de conformação social, que institucionalizam e incentivam a adequação da conduta em ações consideradas legítimas, trazendo um certo grau de
isomorfismo, ou seja, de similaridade organizacional, além de implicar diferentes formas de poder e, conseqüentemente, de influência na decisão.
Entende-se que isomorfismo organizacional se refere à similaridade entre um conjunto de organizações em um dado momento, podendo ser visto tanto como um estado ou como um processo (DEEPHOUSE, 1996). Meyer e Rowan (1977) enfatizam que o isomorfismo presente nas organizações é antes busca de similaridade aos valores ambientais, o que, por conseguinte, acarreta uma similaridade entre as organizações.
Cabe aqui retomar a proposição de Scott (1995) sobre a importância dos aspectos cognitivos no novo institucionalismo, para podermos relativizar o grau de determinação ambiental sobre os processos decisórios nas organizações, conforme já foi sinalizado também por Machado-da-Silva e Fonseca (1993). O fato é que em ambientes propensos ao isomorfismo, a cognição e os esquemas interpretativos particulares atuam como elementos diversificadores. Mesmo frente a pressões isomórficas que conduzem à homogeneização, diferentes estratégias se conformariam como respostas às mesmas pressões ambientais, uma vez que as organizações analisam diferentemente o ambiente que as cerca, mediando e construindo, com base em seus esquemas interpretativos, diferentes contextos institucionais de referência que vão guiar suas ações e suas estratégias (MACHADO-DA-SILVA; FONSECA, 1999).
Para Meyer e Rowan (1977) existem tipos diferenciados de organização. Em algumas organizações, seu resultado é facilmente avaliado pelo mercado e os consumidores podem inspecioná-los e controlá-los. Nesses casos, a eficiência é determinante do sucesso. Outras organizações, no entanto, estão submetidas a contingências técnicas e incertezas em seus processos produtivos e utilizam tecnologias variáveis e ambíguas, de difícil avaliação. Essas questões não podem ser resolvidas apenas com base na eficiência, e assim a internalização de regras institucionalizadas lhes garante credibilidade. Em uma visão de conjunto, existiria, então, um continuum, cujas extremidades seriam, de um lado, organizações nas quais o controle se daria sobre os resultados e o sucesso dependeria da eficiência e, de outro, organizações nas quais o sucesso dependeria da confiança e estabilidade conquistadas pelo isomorfismo institucional. Conclui-se, portanto, que a importância do ambiente técnico e do ambiente institucional tende a variar entre diferentes tipos de organização.
O ambiente técnico caracteriza-se como espaços de competição sob a ótica econômica e onde “o controle ambiental é exercido sobre os resultados em termos de quantidade e qualidade, modelando as organizações por meio de um isomorfismo competitivo.” (MACHADO-DA-SILVA; FONSECA, 1999, p. 32). Já o ambiente institucional, por sua vez, caracteriza-se “pela elaboração e difusão de regras e procedimentos que proporcionam às organizações legitimidade e suporte contextual”, onde “o controle ambiental incide sobre a adequação da forma organizacional às pressões sociais, resultando em um isomorfismo institucional” (MACHADO-DA-SILVA; FONSECA, 1999, p. 32).
Mesmo frente a essa classificação, essas duas facetas compõem diferenciados aspectos de um mesmo ambiente geral, inter-relacionadas por essas duas dimensões.
Difusão e adoção de inovações
As questões relacionadas com a busca da eficiência, em uma avaliação técnica e comparativa com os concorrentes, são fatores que motivam escolhas organizacionais, dentro do contexto do ambiente técnico, favorecendo processos de difusão e adoção de inovações. Entretanto, a adoção de uma inovação não se dá necessariamente por um processo decisório racional clássico. Além de ter ampliado o foco de discussão sobre decisão, Simon (1963) trouxe outra importante contribuição ao discutir de forma mais ampla a questão da racionalidade, expondo o conceito de racionalidade limitada, segundo o qual o homem não tem capacidade de analisar todas as alternativas e escolher a opção ótima. A escolha se limita
ao satisfatório. Muitas decisões se dão por processos que se baseiam em outras formas de racionalidade, que buscam, além da eficiência, a legitimação.
Meyer e Rowan (1977) também questionam o pressuposto convencional de que a difusão de novas estruturas (práticas, procedimentos, papéis) esteja estritamente vinculada a seu potencial de eficiência. Segundo as teorias convencionais, o avanço e disseminação de estruturas formais partem da crença inicial de que seu sucesso deve-se à forma como exercem controle e coordenação sobre as atividades. Em um contexto de mudanças, expansão de mercados e aumento da complexidade das organizações, se impõe uma maior necessidade de divisão de tarefas e conseqüente potencial de coordenação fornecido por essas estruturas. Entretanto, esse argumento parte do princípio de que essas estruturas formais realmente funcionam e que são seguidas conforme sua prescrição. Todavia, muitos estudos indicam e reforçam a existência de um distanciamento entre a estrutura formal e a informal: as organizações seriam “fracamente conectadas” – loosely coupled; a ação não estaria condicionada necessariamente pela existência de estruturas formais (MEYER; ROWAN, TOLBERT; ZUCKER, 1977, 1999)ii.
Nesse sentido, aqueles autores indicam que outro motivador da difusão de estruturas entre organizações, além de seu conteúdo de eficiência, seria a pressão exercida por regras institucionalizadas – construtos formados na sociedade, tomados como certos e apoiados pela opinião pública e/ou por legislação. A permanência e difusão de estruturas formalizadas devem-se também às instituições (leis, sistema educacional, prestígio social, jurisprudência, opinião pública, etc.), que funcionam como mitos institucionalizados. Esses mitos são prescrições institucionalizadas e impessoais que identificam fins e meios adequados e considerados racionais, certos, de forma que não são questionados nem avaliados em seus impactos. Os mitos e as instituições sinalizam a propriedade de determinadas ações, independente de sua possível eficiência, definindo assim o domínio da ação racional, no qual as estruturas formais emergem e se alteram, a fim de se manterem isomórficas ao ambiente e a seus valores, garantindo assim apoio e legitimidade.
Uma vez que as organizações incorporam essas regras e pressões institucionais, empregam, muitas vezes, avaliação externa ou cerimoniosa nessa escolha, desenvolvendo uma relação de estabilidade ao incorporar regras institucionalizadas no ambiente. Portanto, o isomorfismo é considerado mecanismo de sucesso e sobrevivência, além de favorecer as inter-relações com o ambiente. À medida que a organização absorve os valores e instituições do ambiente, passa a ser vista como parte deste e o apoio social vem também através dessa adesão e não somente pelo desempenho. No que se conclui que, além de fatores de eficiência, o sucesso e a sobrevivência são condicionados pela legitimação.
Tal como Meyer e Rowan (1977), DiMaggio e Powell (1983), em seu trabalho clássico para a teoria institucional, argumentam que a mudança organizacional não está necessaria nem imediatamente relacionada à busca de eficiência. As organizações participam de processos que aumentam sua similaridade sem necessariamente torná-las mais eficientes. São levadas a incorporar as práticas e procedimentos definidos por conceitos racionalizados de trabalho organizacional prevalecentes e institucionalizados na sociedade. Organizações que fazem isto aumentam sua legitimidade e suas perspectivas de sobrevivência, independentemente da eficácia imediata das práticas e procedimentos adquiridos (MEYER; ROWAN apud TOLBERT; ZUCKER, 1999, p. 200).
O setor hospitalar apresenta em grande medida características que favorecem o estabelecimento e difusão de pressões institucionalizadas. Regras institucionalizadas são fortalecidas em ambientes complexos, com a presença de uma extensa rede de relações, pois, assim, conceitos e práticas são mais facilmente generalizados, devido à grande interconexão social (MEYER; ROWAN, 1977). Na área de saúde, verifica-se a existência de vários agentes e entidades em contato com um hospital – conselhos profissionais, órgãos governamentais,
organizações de consumidores, fornecedores, operadoras de planos de saúde, etc. Outro fator de suporte aos mitos institucionalizados é o nível de organização coletiva do ambiente, em que sistemas mais organizados tendem a impor normais e leis e assim disseminar regras consideradas válidas e racionais, procedimentos que passam a ganhar status de requisitos institucionais (MEYER; ROWAN, 1977). Nessa direção, ressalta-se o papel das entidades governamentais em estabelecer normalização para o funcionamento do setor hospitalar, além de convergente atuação de entidades profissionais e associações de classe.
Ambiente institucional e mecanismos isomórficos
A difusão de estruturas, por fatores relacionados ao ambiente institucional, reforça o isomorfismo, a partir da atuação de mecanismos coercitivos, miméticos e normativos.
Mecanismos Coercitivos são derivados de influência política ou da busca por legitimidade. São instrumentalizados por pressões formais ou informais impostas a uma organização por outra (ou outras) que detenha algum tipo de poder sobre ela, ou de quem esta dependa (DIMAGGIO; POWELL, 1983). Essa pressão pode se dar por meio da força ou da persuasão. Uma conseqüência desse processo é que muitas decisões são tomadas exclusivamente para responder a essas pressões, sem haver mudanças reais, já que mudanças nas estruturas formais, por si só, não alteram a ação (TOLBERT; ZUCKER, 1999). Outro instrumento é a necessidade de legitimar-se no meio social, atendendo às expectativas que a sociedade tem sobre a organização. Exemplos recorrentes da atuação desses mecanismos são a imposição comandada por matrizes de multinacionais para implantação de técnicas comuns de gestão em suas filiais, ou ainda a pressão de grandes compradores sobre seus fornecedores, para que estes adotem modelos de gestão que garantam condições adequadas para o fornecimento de suprimentos com qualidade e serviços considerados satisfatórios.
Mecanismos Miméticos são impulsionados pela incerteza. Quando o ambiente é incerto, as organizações podem utilizar como recurso imitar outras bem sucedidas em suas áreas. Têm assim as vantagens de simplificar o processo decisório, baseando sua análise na presunção de racionalidade e eficiência de decisões alheias, em um processo que se mostra uma tomada de decisão mais fácil e menos dispendiosa em recursos e tempo. Entretanto, a presunção de universalidade das técnicas é perigosa; nem sempre o que serve para uma organização é adequado para outra. As organizações têm culturas, estruturas, histórias diferentes e, muitas vezes, se encontram em estágios distintos do ciclo de vida. A situação se agrava quando o mimetismo se dá com organizações em ambientes totalmente diversos, como na importação de tecnologias gerenciais.iii O mecanismo mimético pode se dar de forma não intencional, através do turnover de pessoal ou explicitamente através de associações de classe e empresas de consultoria especializadas, que difundem modelos entre as demais organizações. Apontam-se, também, como fontes de pressão para o comportamento mimético, a força de trabalho e os consumidores que, ao comparar as organizações e ao buscar obter benefícios, condições de trabalho e serviços similares aos que consideram de melhor nível, pressionam para adoção de processos e estruturas semelhantes. A postura mimética, no agregado, é um forte agente difusor, muito embora possa provocar uma homogeneização excessiva que limite o potencial inovador em nível do setor.
Mecanismos Normativos advêm principalmente da profissionalização, tanto pela educação formal, que estabelece os valores e normas de um conjunto de especialistas, como pela rede formada por esses especialistas, que difundem rapidamente os conceitos, valores e tecnologias aceitos por esse grupo (DIMAGGIO; POWELL, 1983), ao se reunirem e compartilharem crenças e idéias em congressos, publicações, conselhos e associações de classe. Castells (1999) salienta que “[...] a capacidade de inovação está armazenada basicamente em cérebros humanos, o que possibilita a difusão da inovação com a rotatividade de cientistas, engenheiros e administradores entre organizações e sistemas produtivos”, o que reforça o argumento de que a profissionalização é um forte instrumento de difusão de
inovações. Muitas vezes, o próprio governo, ao regulamentar a profissionalização e exigir a participação de categorias no ambiente de trabalho, favorece a atuação desse mecanismo. Outra prática que acentua o potencial da profissionalização nos processos isomórficos é o processo de seleção de pessoal dentro do mesmo campo organizacional, buscando profissionais com experiência em determinada área de atuação e, por conseguinte, compartilhando as mesmas crenças e valores.
Ressalta-se, contudo, que esta tipologia é feita para fins analíticos e que nem sempre os fenômenos são tão distintos na análise empírica (DIMAGGIO; POWELL, 1983).
Metodologia da pesquisa
Com o objetivo de analisar o processo de adoção de inovações gerenciais em hospitais privados e filantrópicos de Salvador, identificando as suas principais motivações, com base nas discussões teóricas registradas nas seções anteriores, definiu-se o modelo conceitual de análise adotado para a pesquisa do objeto empírico, o qual é apresentado a seguir:
Figura 1- Modelo de Análise
Em primeiro lugar, procura-se identificar as inovações gerenciais utilizadas pelos hospitais privados localizados em Salvador, o conjunto de hospitais usuários e o conjunto de práticas utilizadas. A partir desses achados, a segunda parte do modelo de análise se dirige à identificação das motivações para a adoção das inovações (o porquê). Os fatores motivadores para a adoção dessas inovações foram dispostos em duas categorias: os fatores pertinentes ao ambiente institucional (mecanismos isomórficos) e ao ambiente técnico (pressões competitivas).
Para atingir os objetivos propostos para esta pesquisa, selecionou-se, para elaboração de um painel, hospitais integrantes do Núcleo de Excelência em Saúde (NES). O NES foi criado em julho de 2001 pela Associação de Hospitais e Serviços de Saúde do Estado da Bahia (AHSEB), para ser um fórum de idéias e de deliberações, tendo sido inicialmente constituído por 19 hospitais privados (com e sem fins lucrativos e filantrópicos), 17 deles de Salvador e dois de Feira de Santana (a 100 km de Salvador). Seu objetivo era a melhoria no nível das operações dos seus integrantes, através da “[...] busca permanente [...] da adoção compartilhada de estratégias, além do conhecimento das demais instituições sociais, visando o alcance de padrões cada vez mais elevados na prestação de seus serviços de saúde à comunidade” (NES, 2002, p. 2). O processo de realização desses objetivos foi operacionalizado através de reuniões em grupos de trabalho. A busca pela excelência foi perseguida através do estabelecimento de uma rede de cooperação estratégica entre os hospitais, com o intuito de compartilhar planos de ação e informações.
A opção pela pesquisa com hospitais participantes do NES justifica-se porque a adesão e participação no Núcleo demonstram uma mobilização diferenciada por parte de suas organizações filiadas, no sentido de conquistar melhorias da gestão, o que pode ser visto como possível preditor para a adoção de inovações gerenciais. Estudos atestam que a integração externa da organização é um ponto forte para a introdução de inovações (KIMBERLY; EVANISKO, 1981). Essa análise foi referendada por profissionais do setor.
A amostragem é não probabilística, o que, apesar de impossibilitar a generalização dos resultados, tem validade dentro de um contexto específico. A amostra é concomitantemente intencional, uma vez que o pesquisador está interessado nas informações de determinados membros de uma população, importantes para o estudo, mas não necessariamente
Adoção Inovações gerenciais – o que?
Técnicas de Gestão
Fatores motivadores – por que? Mecanismos isomórficos
representativos, no sentido estatístico, da mesma (MARCONI; LAKATOS, 1986). Dos 17 hospitais de Salvador que integravam inicialmente o Núcleo (alguns já se desligaram), 12 foram incluídos na pesquisa, tendo como critério de escolha a adesão, interesse, concordância na participação.
Inicialmente, foi realizada pesquisa exploratória com sete profissionais da área de saúde, entre gestores de hospitais, profissionais ligados à AHSEB, consultores e professores de administração hospitalar. Esses profissionais indicaram as principais inovações gerenciais adotadas no setor hospitalar de Salvador, bem como se reportaram a diversos fatores que se apresentaram como fortes motivações para a adesão das organizações a esse processo. Com base nessa fase inicial, foi desenvolvido um formulário, para ser utilizado como roteiro das entrevistas, a serem realizadas com um gestor de cada hospital. Após sua elaboração, o formulário foi submetido a pré-teste com profissionais da área de saúde, não vinculados diretamente aos hospitais da amostra. A estratégia de aplicação do formulário foi a entrevista pessoal, com questões abertas e fechadas. O conjunto de entrevistados, composto de nove homens e três mulheres, consta da Figura 2.
Cargo no hospital Formação Tempo na área de saúde
1 Consultor técnico Economia, administração / pós-graduação na
área hospitalar Entre 5 e 10 anos
2 Diretor administrativo Pós-graduação na área hospitalar Entre 5 e 10 anos
3 Superintendente Medicina / pós-graduação na área de gestão Mais de 30 anos 4 Gerente Administrativo e
financeiro Economia Entre 25 e 30 anos
5 Gerente de Negócios Administração / pós-graduação na área
hospitalar Entre 10 e 15 anos
6 Diretor administrativo financeiro
Administração, direito, psicanálise / pós-graduação em administração.
Entre 1 e 5 anos
7 Relações públicas Relações públicas Entre 1 e 5 anos
8 Assessor de Convênios Administração / pós-graduação em
marketing Entre 5 e 10 anos
9 Gerente administrativo Nível superior incompleto em administração Entre 5 e 10 anos 10 Coordenador Administrativo Administração / pós-graduação em
marketing e administração Entre 5 e 10 anos
11 Diretor Administrativo Medicina / pós-graduação na área de gestão Entre 15 e 20 anos (na instituição)
12 Coordenador Médico Medicina/ pós-graduação na área de gestão Mais de 30 anos Figura 2 – Perfil dos gestores entrevistados. Fonte: elaboração própria com dados da pesquisa.
As entrevistas desta etapa foram realizadas nos meses de fevereiro e março de 2003. Todas as entrevistas, inclusive as exploratórias, foram gravadas, a fim de dirimir eventuais dúvidas no preenchimento dos formulários ou na análise dos conteúdos. Para tratamento dos conteúdos das entrevistas, foram utilizadas técnicas de análise qualitativa de discurso e tabulação quantitativa para os dados coletados através de questões fechadas do formulário.
É fundamental ressaltar a heterogeneidade dos hospitais investigados, que apresentam diferentes formações originais, histórias, portes, naturezas jurídicas e estruturas hierárquicas. A origem dos hospitais está relacionada, predominantemente, à iniciativa de associação de profissionais (4)iv, comunidade de estrangeiros (3), grupo econômico (2), entidade religiosa (2) e instituição de ensino e pesquisa (1). O tempo de funcionamento dos hospitais também é bastante heterogêneo, encontrando-se hospitais fundados na década de noventa, até os constituídos no século XIX. Entre os hospitais, estão organizações de variados tamanhos: duas instituições têm até 49 leitos, seis dispõem de 50 a 149 leitos, duas de 150 a 299, enquanto apenas duas possuem mais de 300 leitos, incluindo apartamentos, bercários, enfermaria, unidade de tratamento intensivo (UTI), semi-UTI e pronto-atendimento. Cinco hospitais têm finalidade lucrativa, mais cinco são filantrópicos e dois, sem fins lucrativos.
Três hospitais têm entidades mantenedoras e um possui filiais. Duas organizações mantêm vínculos com entidades estrangeiras, sendo que uma tem vínculo técnico e financeiro enquanto a outra, apenas vínculo técnico.
A diretoria das organizações é constituída da seguinte forma: em cinco hospitais é eleita periodicamente; em quatro é composta por profissionais contratados; em dois casos, por proprietários e profissionais e apenas em um caso, somente por proprietários. Ressalta-se que alguns hospitais possuem poucos membros em sua diretoria, muitas vezes também proprietários, enquanto outros têm uma diretoria numerosa, além de estarem subordinados a Conselhos, o que torna seus processos decisórios bastante diferentes, em termos de complexidade e duração.
Os hospitais investigados empregam, ao todo, nas áreas assistencial, administrativa e de apoio, entre funcionários próprios, terceirizados, cooperados e com outras relações de trabalho mais de 9.700 pessoas, sendo que sete organizações contam com menos de 500 trabalhadores, apenas uma tem entre 500 e 1000 colaboradores e quatro contam com mais de 1.000. Estes hospitais prestam serviços de extrema relevância para a comunidade, em um volume de quase 60 mil cirurgias (de variados portes), mais de 800 mil consultas, três milhões de exames e 190 mil atendimentos de emergência, tomando-se como referência o ano de 2001 (NES, 2002). A partir dessas características, verificam-se variados níveis de complexidade entre estas organizações, o que vai aumentar a diferenciação dos seus processos de incorporação e de absorção de inovações e de decisão sobre essas inovações..
Resultados da pesquisa: inovações gerenciais adotadas
Com base em levantamentos iniciais e a partir da pesquisa exploratória realizada, foi identificado o uso, no setor hospitalar privado de Salvador, de seis técnicas de gestão, conforme demonstra a Figura 3.
Técnicas de
Gestão Freqüência Descrição
Sistema de
Custos 10 Sistema que permite avaliar os custos incorridos no hospital, possibilitando a valoração dos procedimentos e normalmente alocando os valores por centros de resultado. Planejamento
Estratégico
09 Processo formal para determinação de objetivos, políticas e estratégias - atuais e futuras - de uma organização, utilizando análise do ambiente e das potencialidades internas em sua elaboração.
Programa de
Qualidade 04 Sistema de gestão formal, estruturado para atender as expectativas e necessidades do cliente, baseado em processos de melhoria contínua para obtenção e aprimoramento da qualidade.
Sistema Integrado de Informações
12 Sistemas informatizados que integram e coordenam as diversas atividades da organização, permitindo rápido acesso aos dados gerenciais e operacionais.
Acreditação
Hospitalar 03 Sistema de avaliação baseado em um conjunto de padrões previamente estabelecidos, com vistas à melhoria contínua e ao desenvolvimento da qualidade nos hospitais. Balanced
Scorecard (BSC)
0 Sistema de gestão baseado em um conjunto de indicadores de desempenho, financeiros e operacionais, que procura dar à gerência uma visão rápida e abrangente de toda a empresa, focalizando as perspectivas financeira, do cliente, dos processos internos e de aprendizado e crescimento.
Figura 3 – Quadro resumo: Técnicas de gestão incluídas na pesquisa. Fonte: Elaboração própria.
Pode-se constatar que a utilização de sistemas integrados de informações foi reportada por todos os elementos do grupo pesquisado. Embora citado na fase exploratória da pesquisa, nenhum hospital afirmou utilizar o BSC, embora um, à época da pesquisa, tenha demonstrado interesse em adotar tal técnica, em futuro próximo.
Segundo a percepção dos gestores entrevistados, as práticas que pareceram ser mais inovadoras para os hospitais, em relação a seu estágio anterior de desenvolvimento e cultura, foram: os sistemas integrados de informações (6), sistema de custos (2), acreditação (1),
planejamento estratégico (1), qualidade total (1). Os sistemas integrados de informação foram considerados os mais inovadores, na percepção dos gestores, em parte devido à adoção e experiência geral com essa inovação específica. Um dos gestores entrevistados sintetizou bem a situação original de sua instituição, afirmando que todas as práticas lhe pareceram inovadoras, uma vez que o hospital “partiu do zero”, percepção que foi compartilhada também em outro hospital. Essa constatação é consistente com a compreensão conceitual de inovação que norteia esse estudo, a partir da percepção do agente adotante.
A acreditação hospitalar foi a inovação gerencial com menor adesão, o que se justifica por ter sua difusão mais recente no Brasil. A Organização Nacional de Acreditação (ONA), instância que coordena o Sistema de Brasileiro de Acreditação, só foi instituída em 1999. Entretanto, o sistema de acreditação é muito mais antigo. A Joint Commission on
Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO), precursora desse sistema, foi criada em
1951, nos EUA, e hoje serve de modelo para sistema de avaliação em todo o mundo (DONAHUE; O’LEARY, 2000).
Resultados da pesquisa: motivações para adoção das inovações
Dois gestores não responderam essa parte da entrevista: o gestor de um hospital que tinha somente adotado uma das técnicas, por esta não representar uma organização inserida ainda no processo de modernização do setor e um gestor que não pôde finalizar a entrevista.
Para cada fator identificado como possível motivação para adoção das inovações gerenciais, o entrevistado deveria atribuir uma pontuação, conforme a seguinte escala: 0 - sem influência; 1- influência muito baixa; 2 - influência baixa; 3- influência média; 4 - influência alta; 5 - influência muito alta. Estes resultados são apresentadas a seguir, agrupados de acordo com o papel desempenhado por cada fator no processo de adoção das inovações: como mecanismos isomórficos – coercitivos, miméticos, normativos – ou pressões competitivas. Mecanismos coercitivos:
Aumento do poder, imposições e pressão dos planos de saúde (influência muito alta): Com a Lei 9.656/98 e a criação da ANS, as operadoras de planos de saúde, que financiam o sistema privado de saúde, passaram a lidar com um maior nível de exigências e de padrões de operação. Impossibilitadas de repassar a totalidade do incremento de custos para seu cliente, tanto por restrições legais como por restrições em nível do poder aquisitivo destes, essas organizações passaram a pressionar os prestadores de serviços de saúde, a fim de reduzir os custos com a contratação dos serviços. Exigências unilaterais, como redução e defasagem dos valores pagos, glosas, padronização, montagem de pacotes (valor médio por procedimento), entre outros passaram a fazer parte das relações entre esses atores. Os hospitais, em virtude dessas pressões e exigências, se conscientizaram de que somente organizados poderiam estabelecer um diálogo de igual para igual com essas entidades. A adoção de inovações gerenciais se configurou como um dos caminhos para melhoria e aperfeiçoamento da gestão. Ingresso de novos hospitais altamente profissionalizados como fator impulsionador da qualidade no setor (influência alta): O ingresso de novos hospitais, com padrões diferenciados de gestão, alteraram as expectativas de operação para o setor, conduzindo outros hospitais a acompanharem, para resguardarem sua legitimidade, os novos requisitos introduzidos em sua área de atuação. A principal referência feita nesse sentido é o Hospital Aliança, fundado em 1990.
Aumento do número de hospitais, provocando necessidade de diferenciação (influência
alta): Motivados pela busca de legitimação no setor e procurando atender ou superar
expectativas sociais na prestação dos serviços, alguns hospitais indicaram ser este fator - a diferenciação - uma motivação para adotar novas técnicas de gestão. Entretanto, como indicado anteriormente, os esforços de diferenciação passam a ser mimeticamente difundidos, resultando em novo processo de homogeneização do setor (DIMAGGIO; POWELL, TOLBERT; ZUCKER, 1983, 1999).
Maior conscientização do cliente, com elevação do nível de exigência (influência alta): Na busca por maior legitimidade, os hospitais enfrentaram também pressões advindas de uma maior conscientização de seus clientes, com elevação do nível de exigências e expectativas em relação aos serviços de saúde, derivada, em parte, do aumento de conhecimento sobre os direitos dos consumidores.
Necessidade de restauração/resgate da imagem do hospital (influência alta): Dentro desse contexto, ficou patente, para muitos hospitais, a necessidade de restauração da imagem frente aos pacientes atuais e potenciais, operadoras de assistência suplementar e outros atores. Como forma de se legitimar no setor e atender às expectativas por excelência da sociedade, muitos hospitais que tinham, ao longo do tempo, uma imagem de constante crise, perceberam que precisavam reverter esse processo. A eficiência na gestão e a adoção de técnicas gerenciais mais atuais se mostraram como um dos caminhos mais indicado para isto.
Maior regulamentação do setor de saúde (influência média): A criação de leis e normas que se impõem ao sistema hospitalar, impulsionam essas organizações no sentido de melhorarem os níveis de gestão e, por vezes, de forma específica, no sentido de adotarem procedimentos de gestão específicos. Essa influência se dá principalmente por instâncias em nível federal e estadual, sendo os hospitais conveniados com o Sistema Único de Saúde (SUS), os que, de forma mais próxima, estão submetidos à regulamentação estatal.
O papel do Estado atuando de forma coercitiva é bastante relevante – o que não deve ser tomado necessariamente como algo pejorativo. Como relado anteriormente, recentes mudanças no setor englobam o aumento da legislação reguladora do segmento, a criação de instâncias normativas, bem como o desenvolvimento de programas governamentais com vistas a modernizar os hospitais e possibilitar o alcance de padrões superiores de operação nesse segmento.
Alguns entrevistados atribuíram a adoção de inovações gerenciais a pressões reguladoras não somente estatais, como também de outras entidades, como, por exemplo, associações de classe. Vislumbra-se que algumas iniciativas em termos de inovações gerenciais serão condições obrigatórias para prestação de serviços em futuro próximo. Dessa forma, a adoção de inovações gerenciais é vista também como uma estratégia de antecipação a uma tendência de normalização estatal de aspectos da gestão das organizações do sistema de saúde. Esse movimento tenderia a tratar a adoção de técnicas de gestão e a obtenção de certificações como pré-requisito para participação em determinadas instâncias do sistema de saúde, como já ocorre nos Estados Unidos.
Influência da matriz, mantenedora, controladora (influência muito baixa): Em algumas situações, hospitais que desfrutam de vínculos institucionais (matriz, mantenedora), foram incentivados, quando não compelidos, a adotar determinadas técnicas de gestão. Nesse segundo caso, não se tratava de influência propriamente dita, e sim de determinação. Dos hospitais incluídos na pesquisa, apenas três têm organizações hierarquicamente superiores, no caso, mantenedoras, o que justifica a baixa média de influência desse fator.
Verifica-se, entre os mecanismos coercitivos, a prevalência de fatores instrumentalizados por pressões informais, de atendimento a expectativas sociais.
Mecanismos Miméticos:
Papel difusor do NES/AHSEB na busca por melhorias na gestão do setor (influência
média): O NES e a AHSEB, enquanto instâncias que congregam várias organizações
hospitalares, exercem relevantes papéis na difusão de inovações, valores e tecnologias apropriados ao setor. Esses papéis são principalmente marcantes no NES, por tratar-se de um espaço de discussões com a finalidade deliberada de divulgação e debate de estratégias e modelos de gestão compartilhados entre seus integrantes, para o alcance de um padrão de excelência na prestação de serviços de saúde.
Divulgação de novas técnicas de gestão pela mídia de negócios (influência média): Esses canais reforçam a visibilidade do potencial das técnicas de gestão. Revistas especializadas em gestão e na área de saúde exercem esse papel, tanto em nível de inovações gerenciais como tecnológicas.
Exemplos de outros hospitais que adotaram novas técnicas de gestão (influência média): A observância de outras experiências na área de saúde, através de consultas e visitas a outras organizações, foi identificada como fator de relativa influência na adoção de inovações gerenciais. Esse fator vai influenciar mais a decisão sobre que tipo de técnica adotada, pois, ao partir para esse tipo de atividade – consultas e visitas – o hospital já conta com a motivação inicial para adoção de uma técnica de gestão para resolução de determinado problema.
Influência de empresas de consultoria/auditoria (influência baixa): Consultores e auditores são atores indicados com expressiva influência na disseminação de inovações entre organizações. Apenas três hospitais não utilizaram apoio de consultores na implantação das técnicas elencadas na pesquisa. Entretanto, os consultores, na grande maioria dos casos, eram convocados para viabilizar a decisão de implementar a técnica, não representando forte influência na motivação inicial dessa decisão.
Embora não questionado nas entrevistas, outro fator favorável ao mimetismo na área de saúde é a corriqueira múltipla vinculação empregatícia dos profissionais do setor. É usual, entre profissionais de saúde (médicos, enfermeiras, fisioterapeutas, etc.), o exercício de suas atividades em mais de uma organização, o que favorece a divulgação de novas técnicas entre os hospitais de uma mesma localidade.
Mecanismos Normativos:
Profissionalização da administração, trazendo um novo perfil à gestão hospitalar
(influência muito alta): Diante das mudanças no ambiente no qual essas organizações estavam
inseridas, foi percebido um esforço destas para profissionalização não só das diretorias e gerências, mas também do grupo de lideranças em geral. Foi apontada a intensificação de programas de treinamento, inclusive através de incentivos para cursos de especialização em administração hospitalar. Também foi ressaltada a “importação” de profissionais de outros setores produtivos, uma vez que não havia inicialmente uma adequada disponibilidade de profissionais com formação específica para a gestão na área. Estes profissionais trouxeram consigo (e/ou desenvolveram através dos treinamentos) uma cultura de gestão mais avançada, há muito implementada em outros setores.
A formação profissional do segmento de saúde, que exige atualização constante, uma vez que o conhecimento na área se renova rapidamente, passa também a demandar uma nova concepção de saúde – com foco global e preventivo –, além de requisitos e competências gerenciais. Revistas especializadas que tratam de gestão e carreira já sinalizam essa tendência (CASARA, CORRÊA, 2001, 2002). Por outro lado, a questão da profissionalização no setor também está sendo imposta pelo Ministério da Saúde. Através da Portaria nº 2.225/2002, exige-se que, até o final de 2004, os hospitais vinculados ao Sistema Único de Saúde disponham, como padrão mínimo, de uma direção geral ocupada por um profissional com nível superior e curso de aperfeiçoamento em administração hospitalar (180 horas). Essa determinação varia de acordo com o porte do hospital, em níveis crescentes de exigências, podendo ser compreendida tanto como mecanismo normativo quanto coercitivo na análise em questão. Ou melhor, como mecanismo coercitivo com conseqüências normativas.
Pressões competitivas:
Entretanto, apesar de nem sempre a eficiência ser o motor primário da ação organizacional, como defende a corrente institucionalista, seu papel não pode ser relegado na análise dos fatores motivadores das decisões. Como Scott (1995) defende em sua divisão de ambiente técnico e institucional, não há um pressuposto de determinação entre eles, e sim de complementaridade. As pressões competitivas, por eficiência, complementam, assim, os
mecanismos isomórficos institucionais na análise das motivações para adoção de inovações gerenciais. Nessa direção, foram indicadas e mensuradas as influências dos seguintes aspectos:
A estabilidade econômica, momento em que se perde o ganho inflacionário que encobria ineficiências administrativas (influência alta): Esse fator impulsiona as organizações hospitalares, tal com tantas outras em nossa economia, a se focar em suas operações e buscar aprimorar e otimizar efetivamente seus processos.
A incorporação de novas tecnologias médicas aumenta o custo dos procedimentos
(influência alta): Com a evolução das tecnologias médicas e a necessidade de constante
atualização, aliado ao alto custo e especificidades desses investimentos, os procedimentos e serviços prestados nessas organizações tornam-se mais onerosos, impelindo-as a gerenciar melhor seus processos, a fim de conseguir viabilizar novos investimentos e diluir custos.
Considerações Finais
A partir dos resultados da pesquisa, verifica-se que a profissionalização do corpo funcional e a pressão exercida pelos planos de saúde figuram como os fatores que exercem mais forte e uniforme influência entre os hospitais, no tocante à adoção de inovações gerenciais, superando, em importância atribuída pelos gestores, as pressões do ambiente técnico.
A tendência ao isomorfismo entre as organizações pesquisadas foi evidenciada, pelo menos no que se refere aos instrumentos gerenciais utilizados. Pode-se inferir que o isomorfismo em relação aos instrumentos gerenciais utilizados está prioritariamente vinculado aos processos institucionais. Contudo, se a relação entre a estrutura e a ação nas organizações não é necessariamente estabelecida de forma coerente (MEYER; ROWAN, 1977), este indicativo de isomorfismo pode também estar limitado à primeira dimensão; à dimensão da estrutura.
A teoria institucional traz importante contribuição para a análise aqui empreendida, ao ampliar o conceito de ambiente, além de congregar aspectos cognitivos, simbólicos e culturais ao debate. Desenvolve um novo segmento de análise ao incorporar o conceito de legitimidade, que é conquistada através da conformação social aos padrões aceitos e expectativas, utilizando a estrutura formal como instrumento simbólico. Contribui, adicionalmente, para os argumentos que contestam a possibilidade da escolha racional e eficiente, atribuindo, em grande parte, aos fatores isomórficos a conformação das estruturas e o direcionamento da ação: concede-se à ação outro sentido além do pressuposto da eficiência.
Entretanto, pode-se observar nesta pesquisa que há uma combinação entre mecanismos isomórficos institucionais e pressões competitivas, mais do que uma exclusividade de atuação de um ou outro, em termos de mecanismos que influenciaram as escolhas estratégicas do conjunto de organizações aqui analisado. Tal inferência é coerente com a visão, antes registrada, de que o ambiente organizacional é composto tanto por uma esfera técnica quanto por uma institucional, ambas socialmente construídas e cognitivamente captadas e interpretadas. O que se coloca, por vezes, é a preponderância de uma esfera sobre a outra, em muito decorrente da natureza das atividades da organização.
A perspectiva institucional é criticada por alguns autores que lhe atribuem um caráter determinista, refletido em uma falta de atenção ao papel exercido pelos interesses organizacionais nas respostas às pressões institucionaisv. Ao se ressaltar a conformação aos processos institucionais como meio de sobrevivência, contesta-se a ausência de espaço para as vantagens da não conformidade, a partir da possibilidade de controle do ambiente de acordo com os interesses da organização (OLIVER, 1991).
Tolbert e Zucker (1999, p. 196) sinalizam que, embora muito utilizada para diferentes tipos de investigação, “a teoria institucional ainda não desenvolveu um conjunto central de variáveis-padrão, não tem metodologia de pesquisa padronizada nem tampouco conjunto de
métodos específicos.”. O trabalho de Oliver (1991) procura superar algumas dessas críticas, ao desenvolver uma proposta teórica que considera a possibilidade de diferentes tipos de respostas organizacionais aos múltiplos fatores institucionais, em uma tipologia que agrega posturas que vão da conformação total à manipulação das pressões, de forma a romper com o pressuposto de passividade atribuído à teoria institucional.
Estudos que analisem processos de adoção e difusão de inovações gerenciais em uma perspectiva que privilegie diferentes respostas, em termos de abrangência, profundidade, tempo e aderência a este processo, ressaltando processos cognitivos particulares, se apresentam como caminhos profícuos de pesquisa.
i “Porta de entrada” é um sistema inicial de atendimento, estabelecido para direcionar os pacientes para as especialidades médicas necessárias, como uma “triagem inicial”. Glosas são serviços prestados pelos estabelecimentos de saúde e não pagos pelos planos, por considerá-los não pertinentes.
ii Esse distanciamento entre a estrutura formal e a informal nem sempre é percebido por atores externos à organização, que mimetizam de forma superficial a estrutura, alheios a seu efetivo desempenho, difundindo modelos sem considerar o arcabouço informal que o sustenta ou que, na prática, o inviabiliza.
iii Oliveira (1990) e Wood Jr. e Caldas (1997, 2000) apontam os riscos da importação de tecnologias gerenciais, que são adotadas de forma eufórica pelas organizações, seguindo modismos, a despeito das reais vantagens que esses modelos possam apresentar. A importação dessas tecnologias é analisada com base no fato de que os contextos e pressupostos que basearam o seu desenvolvimento são diferentes do ambiente onde elas são implantadas, o que causa, muitas vezes, discrepâncias, insatisfações e frustrações com esses modelos. Essa situação favorece o ciclo do modismo, no qual, não se tendo resultados imediatos, parte-se para outros modelos festejados pela mídia, por novos casos de sucesso. Esse processo provoca um grande desgaste nas organizações e um descrédito geral sobre novas tentativas de mudança.
iv Entre parênteses será indicada a freqüência para os itens mencionados.
v Aspectos mais presentes nos estudos mais antigos, do velho institucionalismo (OLIVER, 1991).
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