Fatores de risco. Doença Periodontal

Periodontia Médica

Doença Periodontal

Fatores de risco

Homeostasia sistêmica

Gengivite

agressiva

crônica

Periodontite

Doença periodontal

Sobre qual doença periodontal

estamos falando??????

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Periodontite faz mal para a saúde?

Fatores de risco genéticos Al teraçõe s c líni c as

Fatores de risco ambientais e adquiridos

Re sp os ta do hos pede iro Destruição das fibras de colágeno, matriz extracelular e osso Citoquinas e prostaglandinas MMP Proteases RLO PMN Anticorpos Complemento Antígeno LPS outros

Microbiologia: Biofilme

28/04/2012 14 COMPLEXOS MICROBIANOS (agressão bacteriana) (Socransky et al., 1998) P. gingivalis T. denticola B.forsythus P. intermedia P. nigrescens P. micros F. nuc vincentii F. nuc nucleatum F. nuc polymorphum F. periodonticum C. C. rectusrectus C. C. gracilisgracilis S.

S. constellatusconstellatus _{E.E.nodatumnodatum}

C. C. showaeshowae S. S. noxianoxia A. A. actinoactino bb A. A. naeslundiinaeslundii 22 V.parvula A.odontolyticus S.mitis S.sanguis S.oralis S. gordonii S.intermedius Streptococcus sp. A.actino a E.corrodens C.concisus Capnocytophaga sp P. gingivalis T. denticola B.forsythus P. gingivalis T. denticola B.forsythus P. intermedia P. nigrescens P. micros F. nuc vincentii F. nuc nucleatum F. nuc polymorphum F. periodonticum C. C. rectusrectus C. C. gracilisgracilis S.

S. constellatusconstellatus _{E.E.nodatumnodatum}

C. C. showaeshowae S. S. S. noxianoxia S. noxianoxia A. A. A. actinoactino bb A. actinoactino bb A. A. A. naeslundiinaeslundii 22 A. naeslundiinaeslundii 22 V.parvula A.odontolyticus V.parvula A.odontolyticus S.mitis S.sanguis S.oralis S. gordonii S.intermedius Streptococcus sp. A.actino a E.corrodens C.concisus Capnocytophaga sp A.actino a E.corrodens C.concisus Capnocytophaga sp

Papapanou et al. 1997

Espécie Indivíduo sítio Indivíduo  106 Sítio  106

P. gingivalis 100 87.1 92.0 51.8 P. intermedia 100 89.0 98.7 52.0 P. nigrescens 100 86.2 92.8 37.0 B. forsythus 98.6 72.9 71.0 23.1 A.a 83.1 37.7 1.3 0.4 F. nucleatum 100 90.4 78.4 26.1 T.denticola 97.9 73.7 86.8 40.9 E. corrodens 95.9 57.7 30.0 5.7

0 4 8 12 16 Actinos Roxo Amarelo Verde Laranja Vermelho Outros Saudáveis Periodontite 0 4 8 12 16 Periodontite Gengivite Saudável Níveis x 105 F, nucleatum ss polymorphum A, gerencseriae A, israelii A, naeslundii 1 A, naeslundii 2 A, odontolyticus V, parvula S, gordonii S, intermedius S, mitis S, oralis S, sanguis A, actinomycetemcomitans C, gingivalis C, ochracea C, sputigena E, corrodens C, gracilis C, rectus C, showae E, nodatum F, nucleatum ss nucleatum F, nucleatum ss vincentii F, periodonticum P, micros P, intermedia P, nigrescens S, constellatus T, forsythensis P, gingivalis T, denticola E, saburreum G, morbillorum L, buccalis N, mucosa P, acnes P, melaninogenica S, anginosus S, noxia T, socranskii * * *** *** *** *** *** *** *** *** _*** *** *** *** ** * *

Perfis Microbianos Médios (níveis x 105_{) das 40 Espécies Testadas nas 2}

Categorias de Sítios do Grupo Saudável e nas 3 Categorias de Sítios do Grupo Periodontite

Invasão tecidual



_Bacteremia

_Septicemia

Bacteremia

 _{A bacteriemia (a presença de bactérias na}

corrente sanguínea) é uma situação

freqüente e normalmente não provoca sintomas.

 _{As bactérias que entram na corrente}

sanguínea são, em geral, rapidamente eliminadas pelos glóbulos brancos.

Bacteremia

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Loos 2006

 “Existe a hipótese de que _{episódios diários}

de bacteremia originários de uma lesão

periodontal são a causa das alterações dos

Endocardite infecciosa

 É o acometimento infeccioso do endocárdio,

causado por bactérias (>95% da vezes) ou fungos.

 _{Principais causadores:}

Staphylococcus aureus, streptococci viridans, Streptococcus bovis e enterococos.

 Bactérias gram negativas periodontais raramente causam endocardite.

Tabela 1 - Prevalência aproximada dos vários microorganismos causadores de endocardite em valvas nativas, próteses valvares e viciados em

drogas

MICROORGANISMOS EVN EPV precoce EPV tardia EVD Estreptococos 55 5 35 7 Viridans, alfa hemolítico 35 <5 25 5 S.bovis 15 <5 <5 <5 Outros estreptococos <5 <5 <5 <5 Estafilococos 25 50 30 50 Coagulase-positivo 23 20 10 50 Coagulase-negativo <5 30 20 <5 Enterococos 10 <5 <5 8

Bacilos aeróbicos Gram negativos <5 20 10 5

Fungos <5 10 5 5

Outros microrganismos <1 <5 <10 <20

Infecção polimicrobiana <1 5 5 5

Endocardite com cultura negativa 5 <5 <5 <5

*EVN - Endocardite em valva nativa; EPV - Endocardite em prótese valvar, precoce ou tardia - até 2 meses ou após 2 meses da troca da valva respectivamente; EVD - Viciado em drogas intravenosas. Modificado de David T. Durack:Infective and Noninfective Endocarditis. In:R.C. Schlant & R.W.Alexander(eds): Hurt's The Heart, 8*edition, New York, Mac-Graw Hill, 1994:1684.

O papel da cavidade oral

 _{A incidência de casos associados a}

procedimentos orais é extremamente baixo.

 _{Mais de 40% dos casos ocorrem em}

pacientes sem nenhum fator de risco prévio.

 A incidência de endocardite infecciosa não diminuiu desde o início da era dos

antibióticos.

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Staphylococcus aureus

 _{Uma pesquisa realizada pela Dial-a-Phone,}

loja especializada em celulares, revelou que foi encontrada a bactéria staphylococcus

aureus, que normalmente vive na pele, em

celulares, teclados, trincos de portas e assentos sanitários.

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Conclusão

A visão atual do papel dos microorganismos

como principal fator etiológico pode ser resumido como ”necessário, mas não

suficiente para causar a doença” ou que ”a

doença periodontal é uma mistura específica de bactérias que causam destruição

periodontal num indivíduo suscetível”

Reação a infecção

Periodontal:

Lesão inicial (1-4 dias)

Lesão precoce (4-7 dias)

Lesão estabelecida (7-14 dias)

_{Lesão avançada}

Patógenos periodontais Invasão bacteriana Proteases bacterianas Destruição tecidual Neutrófilos Monócitos Linfócitos Proteases RLO MMP Ativação de osteoclastos Epitélio Endotélio Fibroblastos Sinais pró-inflamatórios IL-1 TNF

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28/04/2012 51 secagem do sítio _{bomba p/lavagem lavagem do sulco amostras obtidas}

centrífuga supernadante amostras congeladas

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Loos 2006

 _{O tamanho médio de uma lesão periodontal}

severa em um pacientes não tratado é de 1500-2000 mm2.

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Periodontite

 _{Abundância de espécies Gram negativas.}  Um pesado infiltrado inume e inflamatório.

 Níveis elevados de citoquinas pró-inflamatórias.

Análise sanguínea de um

paciente com periodontite



_Hemograma



_{Resposta de fase aguda}

Diminuição da Eritropoietina Medula óssea Efeito supressor de citoquinas pró-inflamatórias Anemia

Sistema Hematopoiético Efeito ativador de citoquinas pró-inflamatórias CFU - Meg Trombocitose

 CFU - GM

Neutrofilia Efeito ativador

de citoquinas

Resposta de fase aguda

Modulação hepática pela doença periodontal

Modulação hepática

IL-6 IFN- IL-11 TGF- 

Proteínas da fase aguda

Resposta de fase aguda

 _{Após o estimulo inflamatório local, esta}

resposta é caracterizada por febre, produção de diversos hormônios, leucocitose e

produção de proteínas de fase aguda pelo fígado.

Resposta da fase aguda

 _{Pode ocorrer frente aos seguintes estímulos}

inflamatórios:  _Trauma  _Tumores  _{Auto-imunidade}  Infecções  Doenças crônicas

Proteínas da fase aguda



_{Proteína Principal: Proteína C-reativa}



_{Complemento: C2, C3, C5, fator B,}

C4-binding protein



_{Coagulação: Fibrinogênio}



_{Inibidores de protease: A1AT, A2MG,}

A1-antiquimotripsia, Inibidor I do

ativador plasminogênico

 Apresenta ligeira especificidade

 _{Opsoniza células cobertas}

por C- polissacarídeos

 _{Considerado uma forma}

primitiva de anticorpo

 _{Pode ativar o complemento}

Proteína C-reativa

 _{Entre as proteínas de fase aguda, destaca-se}

a proteína C-reativa (PCR), uma vez que seu nível sérico é aumentado

aproximadamente 1.000 vezes durante a inflamação aguda.

Proteína C-reativa

 _{Esta proteína se liga a uma variedade de}

patógenos, ativa as proteínas do sistema complemento que resulta na deposição de C3b na superfície do microrganismo.

 _{Este processo termina por facilitar a}

fagocitose dos patógenos mediada por fagócitos

PROTEÍNA C REATIVA - Ultra-sensível

Inferior a 0,80 mg/dL: quando > 0,80 são

interpretados como proteína de fase aguda (avaliação de processos inflamatórios e ou infecciosos)

Inferior a 0,21 mg/dL: quando > 0,21 são

interpretados como indicador de risco de doença vascular.

Limite de detecção da técnica : 0,01 mg/dL

Proteína C-reativa

Jaye et al. (1997)

 _{A proteína C-reativa pode ser útil para monitorar}

pacientes após diagnóstico de infecções, doenças inflamatórias, cirurgias, e queimaduras.

 A proteína C-reativa não deve ser usada isoladamente, sem um bom exame clínico. Fredriksson et al. (1999)

 A periodontite resulta em maiores níveis

Proteína C-reativa e a Periodontite

Wu et al. (2000)

 _{Os resultados mostram uma significante relação}

entre indicadores de um pobre estado periodontal e os níveis séricos de PCR e fibrinogênio.

 Os autores sugerem que a periodontite altera

fatores como a PCR, o fibrinogênio e o colesterol,

podendo ser a ponte entre a associação da DP com as doenças cardiovasculares.

Proteína C-reativa e a Periodontite

Christodoulides et al. 2007:

 Os autores demonstram um aumento

significante nos níveis da CRP em pacientes com periodontite quando comparados a

Mecanismos específicos da

periodontite

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Periodontite

 _{Abundância de espécies Gram negativas.}  Um pesado infiltrado inume e inflamatório.

 Níveis elevados de citoquinas pró-inflamatórias.

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Periodontite

Os 2 mecanismos mais importantes parecem ser:

 _{Ação do LPS}

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LPS

 _{LPS se une a LPS- proteínas de adesão.}

Uma vez formado o complexo, ocorre a adesão aos receptores CD14 solúveis ou

aderidos ao endotélio/monócitos, resultando na ativação celular.

Enzimas

PDGF

Degradação de fibrina

Exemplos da aplicação clínica

das proteínas de fase aguda

Aplicação clínica

 Paciente do sexo M - 52 anos

 _{Controle razoável de placa}

 2 molares com exo indicada por lesão periodontal

 Exudato abundante

 _{Relato de febre e mal-estar}

 Diagnóstico: Periodontite crônica generalizada

Proteína C- reativa

 _{Exame inicial: 96 mg/dl}

 Exame intermediário: 12 mg/dl

Parâmetros laboratoriais

 _{VHS: 24 mm}

 C-reativa: 4.5 mg/dl

 Após tratamento:

 _{VHS: > 9 mm}

Conclusões

 _{A periodontite parece ser uma doença}

crônico-inflamatória ativada localmente por bactérias gram negativas.

 Dependendo da carga local de citoquinas, pode haver a ativação sistêmica e,

consequente, quebra de homeostasia.

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Conclusão

 Não leve a vida tão a sério!!!!!

Até