UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEARÁ
Anderson Pontes Arruda
ANÁLISE CITOGENÉTICA DE PACIENTES COM SUSPEITA DE
SÍNDROME DE ULLRICH-TURNER NO ESTADO DO CEARÁ -
BRASIL
Fortaleza-CE 2007
Livros Grátis
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UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEARÁ
Anderson Pontes Arruda
ANÁLISE CITOGENÉTICA DE PACIENTES COM SUSPEITA DE
SÍNDROME DE ULLRICH-TURNER NO ESTADO DO CEARÁ -
BRASIL
Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado Acadêmico em Ciências Fisiológicas do Centro de Ciências da Saúde, da Universidade Estadual do Ceará, como requisito parcial à obtenção do título
de Mestre em Ciências Fisiológicas.
Orientador: Prof. Dr. Krishnamurti de Morais Carvalho
Fortaleza-Ceará 2007
A773a Arruda, Anderson Pontes.
Análise citogenética dos pacientes com suspeita de Síndrome de UIIrich-Turner no estado do Ceará – Brasil/Anderson Arruda Pontes.
Fortaleza, 2007. 150p.
Orientador: Prof. Dr. Krishnamurti de Moraes Carvalho. Dissertação (Mestrado Acadêmico em Ciências Fisiológicas) – Universidade Estadual do Ceará. Centro de Ciências da Saúde.
1. Infantilismo sexual. 2. Baixa estatura. 3. Aberrações cromossômicas. 4. Síndrome de Turner. 5. Monossomia. I. Universidade Estadual do Ceará, Centro de Ciências da Saúde.
Universidade Estadual do Ceará
Curso de Mestrado Acadêmico em Ciências Fisiológicas
Título do Trabalho: Análise citogenética de pacientes com suspeita de Síndrome de Ullrich-Turner no estado do Ceará - Brasil
Autor: Anderson pontes Arruda
Defesa em: 13/11/2007 Conceito Obtido: 10 com louvor Banca Examinadora
___________________________________ Prof. Dr. Krishnamurti de Morais Carvalho (Orientador)
____________________________________ Prof. Dr. Danilo Moretti-Ferreira
(Co-orientador)
____________________________________ Prof. Dr. Bruno Andrade Cardi
O pessimista se queixa do vento, o otimista espera que ele mude e o
realista ajusta as velas (William George Ward).
Aos meus queridos pais Moisés e Aparecida Arruda, e a minha querida irmã Vanusa, pelo carinho, força e estímulos permanentes.
Ao meu cunhado Rogério, pela compreensão e apoio constantes.
AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Dr. Krishnamurti de Moraes Carvalho, pelo estímulo à pesquisa, pela amizade e orientação cuidadosa e permanente.
Ao Prof. Dr. Danilo Moretti-Ferreira, pela co-orientação, apoio e amizade constantes permitindo que eu pudesse crescer na carreira científica.
À Deise Helena Souza, pela ajuda na realização do estudo cromossômico das pacientes do trabalho, pela discussão dos aspectos citogenéticos, pela gentileza e amizade.
À Rosana Bicudo e a Nádia Bérgamo, do laboratório de citogenética da UNESP de Botucatu, pela colaboração na realização do estudo cromossômico e amizade.
Ao amigo Rodrigo Cabral Luiz pelo apoio fotográfico e pela amizade.
À grande amiga Dra. Erlane Marques Ribeiro, pela triagem e encaminhamento das pacientes, pela constante força, eterno ensino e amizade.
À Dra. Ana Paula Montenegro, pela triagem e encaminhamento das pacientes. À amiga Evelane Marques Ribeiro, pela ajuda com as pacientes e amizade. À amiga Aline Silva, pelos artigos e constante força.
Aos amigos Renata Lima e Gustavo Vieira, pelo apoio e amizade. À minha técnica e amiga Raquel, pela ajuda na coleta do material.
Ao Prof. Dr. Afonso Bruno, diretor da Faculdade de Medicina de Juazeiro do Norte (FMJ), pela oportunidade de realização deste trabalho.
Ao Dr. Renan Magalhães Montenegro Junior, pela participação na banca e encaminhamento das pacientes.
AGRADECIMENTOS ESPECIAIS
À Deus e meus guias espirituais que estão sempre comigo em todos os momentos me guiando em todas as minhas tomadas de decisão e dificuldades.
SUMÁRIO
LISTA DE QUADROS... LISTA DE FIGURAS... LISTA DE TABELAS... LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS... RESUMO... ABSTRACT... 1. INTRODUÇAO... 1.1. Aberrações cromossômicas... 1.2. Conseqüências das anomalias cromossômicas em abortos espontâneos, natimortos e nativivos... 1.3. Histórico... 1.4 Incidência... 1.5 Prevalência... 1.6 Aspectos clínicos... 1.6.1 Alterações de cabeça e pescoço... 1.6.2 Baixa estatura... 1.6.3 Alterações esqueléticas... 1.6.4 Amenorréia... 1.6.5 Hormônios... 1.6.6 Outros achados... 1.7 Diagnóstico diferencial... 1.8 Aspectos genéticos... 1.8.1 Citogenética... 1.8.2 Biologia Molecular... 1.9 Tratamento... 1.9.1 Hormônio de crescimento... 1.9.2 Hormônios sexuais... 1.9.3 Cirurgico... 2. JUSTIFICATIVA... 3. OBJETIVOS... 4. MATERIAL E MÉTODOS... 4.1 Grupo amostral... 4.2 Avaliação clínica... 4.3 Análise Citogenética... 5. RESULTADOS... 11 12 14 15 16 17 18 18 22 25 27 27 28 28 29 30 31 35 37 42 43 43 53 55 55 56 58 59 60 61 61 62 63 70
5.1 Grupo Amostral... 5.2 Avaliação genético-clínica... 5.3 Análise Citogenética... 6. DISCUSSÃO... 6.1 Grupo amostral... 6.2 Quadro clínico... 6.3 Citogenética... 7. CONCLUSÃO... 8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 9. ANEXOS... 70 71 75 91 91 93 94 104 105 119
LISTA DE QUADROS
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Metáfase em bandamento GTG mostrando a presença de apenas um cromossomo X, em um caso estudado com cariótipo 45,X...
Figura 2. Metáfase em bandamento GTG mostrando a presença de um cromossomo X em forma de isocromossomo de braço longo e um cromossomo X normal, de um dos casos estudados com cariótipo 45,X/46,X,i(Xq)...
Figura 3. Metáfase em bandamento GTG mostrando a presença de um cromossomo Y, em um caso estudado com cariótipo 45,X/46,XY...
Figura 4. Metáfase em bandamento CBG mostrando a presença de um cromossomo Y, em um caso estudado com cariótipo 45,X/46,XY...
Figura 5. Metáfase em bandamento GTG mostrando a presença de um cromossomo X em forma de anel de braço longo e um cromossomo X normal, de um dos casos estudados com cariótipo 45,X/46,X,r(Xq)...
Figura 6. Metáfase em FISH mostrando um sinal circular brilhante acima indicando o cromossomo X em anel, e outro sinal circular abaixo mostrando o centrômero do cromossomo X normal, em um dos casos estudados com cariótipo 45,X/46,X,r(Xq10)... Figura 7. Metáfase em bandamento GTG mostrando a presença de um cromossomo Y em forma
de anel dicêntrico e um cromossomo X normal, de um dos casos estudados com cariótipo 45,X/46,X,rdic(Y)...
Figura 8. Metáfase em FISH mostrando os dois centrômeros (duplo sinal brilhante) do cromossomo Y em anel, em um dos casos estudados com cariótipo 45,X/46,X,rdic(Y)... Figura 9. Metáfase em bandamento CBG mostrando a presença de um cromossomo Y em forma
de isocromossomo dicêntrico, de um dos casos estudados com cariótipo 45,X/46,X,idic(Y)/47,X,idic(Y),idic(Y)... Figura 10. Metáfase em FISH mostrando os dois centrômeros (duplo sinal brilhante) do
cromossomo Y isodicêntrico, em um dos casos estudados com cariótipo 45,X/46,X,idic(Y)/47,X,idic(Y),idic(Y)... Figura 11. Metáfase em bandamento CBG mostrando a presença de dois cromossomos Y em
forma de isocromossomo dicêntrico, de um dos casos estudados com cariótipo 45,X/46,X,idic(Y)/47,X,idic(Y),idic(Y)...
Figura 12. Metáfase em bandamento GTG mostrando a presença de um cromossomo X em forma de isocromossomo de braço longo e um cromossomo X normal, de um dos casos estudados com cariótipo 46,X,i(X)(q10)...
Figura 13. Caso 01 ... Figura 14. Caso 02 ... Figura 15. Caso 03 ... 76 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 123 124 125
Figura 16. Caso 04 ... Figura 17. Caso 05 ... . Figura 18. Caso 06 ... Figura 19. Caso 08 ... Figura 20. Caso 09 ... Figura 21. Caso 10 ... Figura 22. Caso 11 ... Figura 23. Caso 12 ... Figura 24. Caso 13 ... Figura 25. Caso 14 ... Figura 26. Caso 15 ... Figura 27. Caso 16 ... Figura 28. Caso 17 ... Figura 29. Caso 18 ... Figura 30. Caso 19 ... Figura 31. Caso 20 ... Figura 32. Caso 21 ... Figura 33. Caso 23 ... Figura 34. Caso 25 ... Figura 35. Caso 26 ... Figura 36. Caso 27 ... Figura 37. Caso 28 ... 126 127 128 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 145 147 148 149 150
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Correlação genótipo x fenótipo na SUT... Tabela 2. Alterações cromossômicas encontradas no estudo atual... Tabela 3. Correlação genótipo x fenótipo dos pacientes com monossomia do X (45,X)... Tabela 4. Freqüência dos cariótipos encontrados no presente estudo... Tabela 5. Distribuição dos casos por grupo de idade... Tabela 6. Achados fenotípicos de SUT na infância e adolescência... Tabela 7. Alterações cromossômicas mais freqüentes na SUT... Tabela 8. Comparação com os 14 maiores estudos realizados sobre a SUT...
72 75 77 79 92 93 94 95
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
ACSS: ausência de caracteres sexuais secundários AP: Amenorréia primária
BE: Baixa estatura
BIC: Baixa implantação dos cabelos na nuca CV: Cúbitus valgo
EB: Epicanto bilateral
EPN: Excesso de pele na nuca
FISH: Hibridização por fluorescência in situ H: Hipotireoidismo HC: Higroma cístico LPM: Linfedema de pés e mãos p: Braço curto PC: Pescoço curto PP: Ptose palpebral q: Braço longo
SUT: Síndrome de Ullrich-Turner TE: Tórax em escudo
V: Virilização
4MC: 4º metacarpo curto +: Presente
-: Ausente O: Não avaliado
ANÁLISE CITOGENÉTICA DE PACIENTES COM SUSPEITA DE SÍNDROME DE ULLRICH-TURNER NO ESTADO DO CEARÁ - BRASIL
RESUMO
A Síndrome de Ullrich Turner (SUT) é o mais comum distúrbio cromossômico que causa baixa estatura em mulheres. Em 50% dos casos, um cromossomo do par sexual inteiro (cariótipo 45,X) é perdido. Os outros 50% das mulheres possuem um nível de anormalidades cariotípicas incluindo a ausência parcial do segundo cromossomo X e mosaicismos. Não há relação com o aumento da idade materna. Mosaicismos freqüentes incluem 45,X/46,XX, 45,X/46,X,i(Xq), 45,X/46,XY. A presença de material de cromossomo Y pode causar o desenvolvimento de gonadoblastoma. Pacientes com cariótipo 45,X mostram fenótipos mais diversificados em relação outras formas de cariótipos. Portanto há uma enorme variação fenotípica que pode ser relatada pelas diferentes formas de cariótipos. Os pacientes deste estudo foram avaliados por geneticista e/ou endocrinologista. Estudos com citogenética convencional foram realizados em linfócitos de sangue periférico. Os cariótipos foram feitos através de metáfases com bandamento GTG e CGB, e as anormalidades citogenéticas foram descritas de acordo com o ISCN (International Standing Committee on Human Cytogenetic Nomenclature). A análise através da técnica de hibridização com fluorescência in situ (FISH) foi feita utilizando sondas de pintura total para cromossomo X e sondas centroméricas para cromossomos X e Y. Das 43 pacientes suspeitas para essa anormalidade, 15 apresentaram cariótipos normais (46,XX). Das outras 28 pacientes, 14 (50%) apresentaram o cariótipo clássico 45,X, 5 (17,87%) 45,X/46,XX, 1 (3,57%) 45,X/46,X,i(X)(q10), 2 (7,14%) 45,X/46,X,r(X)(q10), 1 (3,57%) 45,X/46,X,i(X)(q10)/46,X,r(X)(q10), 2 (7,14%) 46,X,i(X)(q10), 1 (3,57%) 45,X/46,XY, 1 (3,57%) 45,X/46,X,r(Y) e 1 (3,57%) 45,X/46,X,idic(Y)/47,X,idic(Y),idic(Y) raro na literatura. Dentre as 28 pacientes com diagnóstico positivo, 28/28 (100%) apresentaram baixa estatura, 22/28 (78,57%) tórax em escudo, 17/23 (73,91%) ausência de caracteres sexuais secundários, 15/23 (65,22%) amenorréia primária, 18/28 (64,29%) cubitus valgus, 15/28 (53,57%) pescoço curto, 14/28 (50%) baixa implantação dos cabelos, 7/28 (25%) 4º metacarpo curto, 5/28 (17,86%) linfedema de pé ou mãos, 5/28 (17,86%) hipotireoidismo. Assim concluímos que mulheres com baixa estatura, tórax em escudo, ausência de caracteres sexuais secundários devem ter seu cariótipo analisado.
Palavras-chave: Infantilismo sexual, Baixa estatura, Aberrações cromossômicas, Síndrome de Turner, Monossomia.
CYTOGENETIC ANALYSIS OF PACIENTS WITH SUSPECT OF ULLRICH-TURNER SYNDROME IN CEARÁ STATE - BRAZIL
ABSTRACT
Ullrich Turner syndrome (UTS) is the most common chromosomal disorder causing short stature in females. In 50% of cases, an entire sexual pair chromosome (45,X karyotype) is missing. The other 50% of females possess a range of karyotypic abnormalities, including partial absence of the second X chromosome and mosaicism. There is no relationship with increasing maternal age. Frequent mosaic forms includes 45,X/46,XX, 45,X/46,X,i(Xq) and 45,X/46,XY. The presence of Y chromosome material may cause the development of gonadoblastoma. Patients with karyotype 45,X show more diversified phenotypes in relation to the ones who present other karyotype forms. Thus, there is a huge phenotypic variation that can be related with the different forms of karyotypes. The patients of this study were screened by the geneticist and/or the endocrinologist. Conventional cytogenetic studies were performed in peripheral blood lymphocytes. Karyotyping was done on GTG and CBG banded metaphases, and cytogenetic abnormalities were decribed according to the International Standing Committee on Human Cytogenetic Nomenclature. Fluorescence in situ hybridization (FISH) analysis was carried out on metaphases using a commercially avaliable whole X chromosome painting probe and centromeric Y chromosome probe. From the 43 patients suspected to have the disease, 15 presented normal karyotype (46,XX). From the other 28 patients, 14 (50%) presented the classic karyotype 45,X, 5 (17,87%) 45,X/46,XX, 1 (3,57%) 45,X/46,X,i(X)(q10), 2 (7,14%) 45,X/46,X,r(X)(q10), 1 (3,57%) 45,X/46,X,i(X)(q10)/46,X,r(X)(q10), 2 (7,14%) 46,X,i(X)(q10), 1 (3,57%) 45,X/46,XY, 1 (3,57%) 45,X/46,X,rdic(Y) and 1 (3,57%) presented a karyotype 45,X/46,X,idic(Y)/47,X,idic(Y),idic(Y) rare in literature. Among the 28 patients with diagnostic positive, 28/28 (100%) presented short stature, 22/28 (78,57%) flat chest (“in shield”), 17/23 (73,91%) absence of secondary sex characteristics, 15/23 (65,22%) primary amenorrhea, 18/28 (64,29%) cubitus valgus, 15/28 (53,57%) webbed neck, 14/28 (50%) low posterior hairline, 7/28 (25%) short fourth metacarpal, 5/28 (17,86%) edema of hands or feet and 5/28 (17,86%) hypothyroidism. Thus we conclude that women with short stature, flat chest (“in shield”), absence of secondary characteristics should be analyzed her karyotype.
Key words: Sexual infantilism, Short stature, Chromosome aberrations, Turner syndrome, Monosomy.
18 1. INTRODUÇÃO
1.1. Aberrações Cromossômicas – aspectos gerais
A análise dos cromossomos humanos teve grandes avanços a partir da década de 60, quando TJIO & LEVAN (1956) demonstraram em fibroblastos embrionários que seres humanos possuíam 46 cromossomos e, não 48 como se julgava até então.
Em 1959, LEJEUNE e colaboradores observaram que as crianças com idiotia mongólica (síndrome de Down) possuíam 47 cromossomos em suas células somáticas ao invés de 46 habituais. No mesmo ano, FORD et al. (1959) e JACOBS & STRONG (1959) detectaram anomalias dos cromossomos sexuais em pacientes com distúrbios do desenvolvimento sexual.
O desenvolvimento de técnicas citogenéticas de bandeamento na década de 70 tornou possível a identificação mais acurada das anomalias cromossômicas e serviu também para o conhecimento das anormalidades estruturais que não podiam ser detectadas pelas técnicas anteriores.
As anormalidades cromossômicas são classificadas em dois grupos: anormalidades numéricas (aneuploidias) e estruturais, podendo envolver um ou mais autossomos, cromossomos sexuais ou ambos (THOMPSON & THOMPSON, 1991).
A aneuploidia é a anomalia cromossômica mais freqüente e clinicamente mais significativa em que se observa um número anormal de cromossomos. Na prática, ela geralmente consiste na presença de uma cópia extra de um único cromossomo, ou seja, trissomia, como na trissomia 21 ou síndrome de Down, ou ausência de um único cromossomo, isto é, monossomia, como na síndrome de Ullrich-Turner (SUT), 45,X, onde
19 falta o segundo cromossomo do par sexual. A trissomia ou a monossomia podem estar presentes em todas as células do indivíduo ou na forma de mosaico (presença de duas ou mais linhagens celulares com cariótipos diferentes, derivadas de um único zigoto).
A aneuploidia resulta da não-disjunção, ou falha da separação normal dos cromossomos durante a divisão celular, e pode ocorrer durante a meiose ou a mitose. Quando ocorre a não-disjunção após a fertilização, ou seja, não-disjunção mitótica, espera-se verificar mosaicismo.
A não-disjunção meiótica pode ocorrer na primeira ou na segunda divisão meiótica com conseqüências diferentes. Se a não-disjunção ocorre durante a primeira divisão meiótica, os gametas formados conterão ambos cromossomos parentais que não se separam, ou nenhum deles. Quando ocorre não-disjunção na segunda divisão meiótica, os gametas conterão duas cópias idênticas do mesmo cromossomo, ou nenhuma.
A não-disjunção dos cromossomos pode resultar em dois diferentes tipos de anormalidades cromossômicas nos conceptos: aqueles com cromossomo a menos que o normal, ou monossomia, ou com cromossomo adicional, ou trissomia. Nos seres humanos, a monossomia, exceto para os cromossomos sexuais, é virtualmente inexistente, presumivelmente devido à morte fetal em estágios precoces da gestação (THOMPSON & THOMPSON, 1991).
As anormalidades ou rearranjos estruturais resultam de quebras cromossômicas seguidas de reconstituição numa combinação anormal. Os rearranjos podem ocorrer de várias formas, todas elas mais raras que a aneuploidia, e podem envolver um ou mais cromossomos. Quando apenas um cromossomo está envolvido, pode haver uma deleção (perda de segmento cromossômico), uma inversão pericêntrica (envolvendo o centrômero)
20 ou paracêntrica (sem envolver o centrômero), a formação de um cromossomo em anel e a formação de isocromossomo.
O envolvimento de dois ou mais cromossomos nos rearranjos estruturais pode resultar em duplicação de uma parte de um cromossomo (inserção de material de um cromossomo ao homólogo) ou translocação, que é a troca de material entre dois ou mais cromossomos. Duas formas principais de translocação cromossômica são conhecidas: translocação recíproca e translocação robertsoniana ou fusão cêntrica que ocorre nos cromossomos acrocêntricos.
Os rearranjos estruturais podem ser balanceados, se o material cromossômico essencial não for perdido, ou não-balanceados, se houver perda ou adição de material. Alguns rearranjos são estáveis, capazes de passar inalterados por divisões celulares, enquanto outros são instáveis. Os rearranjos estáveis possuem elementos cromossômicos estruturais normais, incluindo um único centrômero funcional e dois telômeros.
Os cromossomos envolvidos em rearranjos numéricos e estruturais grosseiros são facilmente identificados usando-se as técnicas habituais de bandeamento cromossômico. No entanto, a determinação da origem de deleções ou duplicações muito pequenas podem ser mais difíceis, particularmente, se a aberração cromossômica for não-balanceada e tiver surgido de novo. Além disso, a identificação de rearranjos cromossômicos complexos envolvendo vários cromossomos pode ser impossível usando-se somente técnicas de bandeamento. No final de década de 80 surgiram técnicas moleculares como a hibridização
in situ com fluorocromos (fluorescent in situ hybridization - FISH) que permitem a solução
desses problemas (CONNOR & FERGUSON-SMITH, 1993).
A FISH é uma técnica que envolve a hibridização molecular de uma seqüência clonada de DNA com células em metáfase em lâminas. A sonda é marcada de tal modo que
21 sua presença possa ser detectada, seja radioativamente, seja por marcação fluorescente. Os cromossomos metafásicos são desnaturados na lâmina (in situ) e a sonda marcada é hibridizada em relação a eles. O excesso de material que compõe a sonda é lavado e a localização da mesma é feita por um filme de raio X. Nos últimos tempos, o procedimento de marcação radioativa vem sendo substituído por um método de fluorescência. A sonda de DNA pode ser marcada com uma vitamina, a biotina, a seguir ela é hibridizada aos cromossomos metafásicos, e posteriormente ela é visualizada usando-se a ligação de estreptavidina marcada com fluorocromo à biotina.
A resolução de hibridização in situ usualmente permite a localização de uma seqüência de DNA específica numa banda cromossômica, sendo essa uma das maiores vantagens do método. Isto, no entanto, só pode ser feito se a seqüência clonada de DNA estiver disponível.
Há vários tipos de sondas cromossomo-específicas que podem ser usadas: sondas repetitivas, alfóides, que são centrômero-específicas, sondas de cosmídeos e sondas de cromossomos artificiais de leveduras (YACs – yeast artificial chromosomes) (GELEHRTER & COLLINS, 1990).
Os indivíduos portadores de rearranjos balanceados geralmente são clinicamente normais, uma vez que todas as informações estão presentes, embora acondicionadas de uma maneira diferente. Tais indivíduos, no entanto, correm um risco aumentado de ter uma prole anormal com rearranjos não-balanceados.
22 1.2. Conseqüências das anomalias cromossômicas em abortos espontâneos, natimortos e nativivos.
A incidência das diferentes formas de anormalidades cromossômicas foi avaliada em vários estudos por análise citogenética em abortos espontâneos, natimortos e nativivos. A freqüência e os tipos de anormalidades cromossômicas variam em cada uma dessas populações estudadas.
A espécie humana, entre os mamíferos, parece ser a única que apresenta um alto índice de perda reprodutiva ao longo de todo o período gestacional. Cerca de 25% de todos os conceptos são perdidos antes de sua implantação no útero, 30% no período pós-implantação precoce com gestação clinicamente reconhecida, 15% entre a 6ª e a 28ª semanas de gestação e 1% é constituído de natimortos em período mais tardio da gestação. As razões das perdas gestacionais em estágios de pré e pós-implantação são pouco conhecidas, devido a dificuldade de estudo nessa fase. No entanto, admite-se que muitas dessas perdas possam ser atribuídas a anormalidades cromossômicas incompatíveis com a sobrevivência (JACOBS, 1990).
Vários estudos estimam que a freqüência total de anormalidades cromossômicas nos abortos espontâneos é de pelo menos 50% (CARR, 1967; BOUÉ & BOUÉ, 1970; BOUÉ et al., 1975; HOOK, 1982; JACOBS, 1990). Em um estudo brasileiro, CAVALCANTI (1986) encontrou uma incidência de 44,4% de anormalidades cromossômicas em uma amostra de 62 abortos espontâneos do 1º e 2º semestres de gestação.
Admitindo-se que aproximadamente 15% das gestações clinicamente reconhecidas na população terminam em aborto espontâneo e que a freqüência total de anormalidades
23 cromossômicas nos abortos espontâneos é de cerca de 50%, calcula-se pelo menos, 7,5% de todas as gestações diagnosticadas clinicamente devem ter anormalidades cromossômicas (HASSOLD et al., 1986).
As anormalidades cromossômicas numéricas são as mais freqüentes entre os abortos espontâneos, sendo representadas pelas aneuploidias (trissomias e monossomias) e pelas poliploidias (triploidias e tetraploidias). Das aneuploidias as mais freqüentes são as trissomias que ocorrem em cerca de 50% dos abortos espontâneos com cromossomos anormais, aproximadamente 27% de todos os abortos. As monossomias vêm em seguida, com freqüência de 16% nos abortos espontâneos com cromossomos anormais (BOUÉ et al., 1985). Em cerca de 9% do total de abortos submetidos a estudo citogenético verifica-se a monossomia do X ou síndrome de Turner ( CREASY et al., 1976; HASSOLD et al.,1980).
As anomalias cromossômicas estruturais ocorrem em uma freqüência de 3 a 6% dos abortos espontâneos com cromossomos anormais (BOUÉ et al., 1985), e em cerca de 2% dos abortos em que se realizaram o estudo citogenético (JACOBS, 1990). Os rearranjos estruturais balanceados e não-balanceados são encontrados em 0,28% e 1,54% dos abortos, respectivamente (JACOBS, 1981).
A maioria das anormalidades cromossômicas são causas de alta letalidade em estágios precoces do desenvolvimento fetal. Cerca de 50% dos fetos com anomalias cromossômicas são perdidos entre a 8ª e 15ª semanas de gestação, 24% entre a 16ª e 19ª semanas, e 12% após a 20ª semana (WARBURTON, 1987). Desse modo, as anormalidades cromossômicas constituem causa importante de mortalidade perinatal (mortes ocorridas entre a 20ª semana de gestação e 28 dias após o nascimento) (JACOBS, 1990).
Os estudos citogenéticos em natimortos são mais escassos quando comparados aos realizados em nativivos devido ao baixo índice de sucesso na obtenção de cultura de tecidos
24 macerados, para a análise cromossômica. Estima-se em 6% a freqüência global de anormalidades cromossômicas em natimortos. A freqüência entre os natimortos macerados (morte fetal antes do parto) e não-macerados (morte fetal intra-parto) é de 10% e 3,5%, respectivamente segundo JACOBS (1990). Alguns autores, encontram freqüências mais elevadas de anormalidades cromossômicas entre os natimortos, variando de 14,3% (MacLEOD et al., 1979) a 38,8% (KOVAK, 1987). Mais recentemente, PAULI & REISER (1994) encontraram 24,9% de anormalidades cromossômicas em uma população de 193 natimortos.
Cerca de 66% das anormalidades cromossômicas dentre os natimortos consistem em trissomias e os cromossomos envolvidos são os mesmos observados nos nativivos, isto é, quase todas as anormalidades apresentam um cromossomo 13, 18, 21 ou X adicionais (JACOBS, 1990).
As freqüências de anormalidades cromossômicas na população geral de recém-nascidos vivos consecutivos foi estimada em vários estudos: SERGOVICH et al. (1969), 0,48%; LUBS & RUDDLE (1970), 0,50%; FRIEDRICH & NIELSEN (1973), 0,85%; JACOBS et al. (1974), 0,56%; HAMERTON et al. (1975), 0,46% e FERRARI et al. (1982), 0,53%. A incidência global de anormalidades cromossômicas em nativivos é aceita como sendo 1:160 nascimentos ou 0,7% (THOMPSON & THOMPSON, 1991). Os tipos de anormalidades cromossômicas com nativivos diferem daqueles associados aos abortos e à mortalidade perinatal.
Vários estudos mostram que a incidência de anormalidades cromossômicas na mortalidade perinatal é cerca de dez vezes maior que aquela observada entre os nativivos: MACHIN & CROLLA (1974), 5,6%; KULESHOV (1976), 6,9%; ALBERMAN &
25 CREASY (1976), 5,7%; SUTHERLAND et al. (1978), 5,6%; SUTHERLAND & CARTER (1983), 7,5% e ANGELL et al. (1984), 4,8%.
Um aspecto importante das anormalidades cromossômicas é seu ônus para os hospitais infantis. As crianças com anormalidades cromossômicas clinicamente significativas constituem cerca de 1% das admissões pediátricas hospitalares (SCRIVER et al., 1973; HALL et al., 1978; CARNEVALE et al., 1985).
1.3. Histórico
O anatomista italiano Morgani foi o primeiro a descrever a Síndrome de Ullrich-Turner (SUT) em 1768. Posteriormente, o Dr. Charles Pears descreveu uma mulher de 29 anos com baixa estatura, ausência de caracteres sexuais secundários, características comportamentais incomuns tentando unir esses achados de alguma forma (apud ROVET, 2004). Funke em 1902 relatou o aparecimento do Pterygium colli, e Ullrich em 1930, seguido por Henry Turner em 1938 (GORLIN et al., 2001; OSTBERG & CONWAY, 2003; TURNER, 1938).
Otto Ullrich, um pediatra alemão, em 1930, publicou um artigo na revista, chamada atualmente de “European Journal of Pediatrics”, relatando a existência de uma garota de 8 anos de idade com características clínicas que incluíam redundância de pele no pescoço proveniente de um linfedema congênito, junto com linfedema congênito de mãos e pés (apud WIEDEMANN,1991). Além dessas características ela apresentava também: palato em ogiva, ptose palpebral, orelhas de baixa implantação. Por essa razão essa síndrome pode ser conhecida também como síndrome de Ullrich (WANDERLEY et al., 2004).
26 Henry Turner foi um endocrinologista americano pioneiro. Em 1938 descreveu uma síndrome em sua mulher, tendo ela apresentado características como: baixa estatura e pouco desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários, ou seja, seios pequenos e poucos pelos pubianos. Ele também encontrou essas características em 7 pacientes que ainda apresentavam: pescoço alado e cúbitos valgo (WANDERLEY et al., 2004). Publicou na revista “Endocrinology” intitulado “A syndrome of infantilism, congenital webbed neck, and cubitus valgus” (RYNEARSON,1971), onde fez a descrição do caso de 7 mulheres portadoras da síndrome de idades entre 15 e 23 anos (TURNER, 1938; WIEDEMANN, 1991), sendo 6 adolescentes e um adulta (SCHAEFER & RILEY JR., 2004). Reconheceu como uma entidade distinta os casos que tinham uma combinação de infantilismo sexual, pescoço alado e cúbitos valgo (SCHAEFER & RILEY JR., 2004), interpretado inicialmente como uma deficiência pituitária pregressa (WIEDEMANN, 1991).
Em 1942, Albrigth e colaboradores provaram a falência ovariana ao demonstrarem elevação de gonadotrofinas urinárias nas portadoras de SUT. Neste mesmo ano, Wilkins e Fleschman analisaram pacientes com a anomalia e observaram a presença de ovários rudimentares. Em 1959, Ford e colaboradores acharam uma relação entre as características fenotípicas e a anomalia cromossômica (cariótipo 45,X).
Em 1956, Polani, Lessoff e Bishop, já haviam sugerido que a SUT podia ser causada pela ausência de um cromossomo X (ROVET, 2004).
Em 1959, Ford e colaboradores descreveram uma paciente de 14 anos de idade que apresentava baixa estatura, amenorréia primária, ausência dos caracteres sexuais secundários e cromatina sexual negativa. Analisando 102 células metafásicas foi encontrado uma constituição de 45,X. Foram os primeiros a demonstrarem que, as
27 pacientes com os mesmos sinais clínicos descritos por Ullrich e Turner tinham a ausência de um cromossomo sexual (45,X) (WIEDEMANN, 1991).
A síndrome que atualmente é conhecida como Síndrome de Ullrich-Turner (SUT) consiste em baixa estatura, gônadas em fita, pescoço alado, tórax em escudo, linfedema de mãos e pés no período neonatal, coarctação da aorta, unhas hipoplásicas, metacarpos curtos, nevus pigmentados (GORLIN et al., 2001; OSTBERG & CONWAY, 2003;).
1.4. Incidência
A cada 2.500 nascimentos do sexo feminino uma criança apresenta o fenótipo característico da SUT atingindo 1.500.000 mulheres no mundo. No máximo 1% dos embriões femininos com monossomia do X se mantêm vivos (WANDERLEY et al., 2004). Cerca de 98-99 % dos fetos com SUT são abortados espontaneamente. Aproximadamente 20 % de todos os fetos abortados têm SUT, sendo que 10% possuem cariótipo 45,X e os outros 90% possuem cariótipos variados envolvendo mosaicismos, isocromossomo, cromossomo em anel, deleção parcial de cromossomo X, dentre outras ocorrências (SAENGER et al., 2001; WILLARD, 2001).
1.5. Prevalência
A prevalência da SUT pré-natal é muito maior do que a prevalência pós-natal, indicando que ocorre uma alta taxa de concepção de fetos. Este fato pode ser ilustrado pela alta prevalência de cariótipos de SUT, em amostras de vilosidades coriônicas (coletados na 11ª semana de gestação), que é de 392/100.000 fetos femininos, comparados com a prevalência de cariótipos de SUT, em amostras de amniocentese (coletados na 16ª semana) que é de 176/100.000 (GRAVHOLT, 2005)
28 A prevalência de SUT é baseada no número de estudos citogenéticos com taxa estimada de 25-210/100.000 mulheres e uma proporção hipotética de 50/100.000 meninas caucasianas. Atualmente, porém, o diagnóstico de SUT é feito mais raramente do que se poderia esperar nas pesquisas citogenéticas originais e com isso foi detectado um considerável atraso no diagnóstico de meninas e adolescentes com a SUT (GRAVHOLT, 2005).
A morbidade é aumentada em SUT. Um estudo feito na Dinamarca comparando mulheres com SUT e mulheres normais detectou um aumento na incidência na taxa de aparecimento de doenças que se suspeitava ocorrer em alta freqüência. O risco relativo de doenças endócrinas aumentou em 4,9% e este risco foi detectado pelo aumento do risco de doenças como hipotireoidismo (5,8%), tireoidites (16,6%), diabetes tipo 1 (11,6%) e diabetes tipo 2 (4,4%), assim também como o risco de doenças isquêmicas do coração e arteriosclerose (2,1%), hipertensão (2,9%) e doenças vasculares cerebrais (2,7%). O risco de outras condições, como cirrose hepática (5,7%), osteoporose (10,1%) e fraturas (2,2%), também estão aumentados, assim como, o risco de malformações congênitas do coração, sistema urinário, da face, orelhas e pescoço. O risco relativo para todos os tipos de cânceres foi de 1,35%, com um aumento significante no risco de câncer intestinal (4,94%) (GRAVHOLT, 2005).
1.6. Aspectos Clínicos
1.6.1. Alterações de cabeça e pescoço
Pregas epicânticas (25%), ptose palpebral, orelhas proeminentes e micrognatia são achados faciais comuns em mulheres 45,X (GORLIN et al., 2001).
29 Na infância é comum encontrar excesso de pele no pescoço. Durante a vida embrionária o higroma cístico é comum. Com o aumento da idade, o excesso de pele no pescoço evolui para pterigium colli. (GORLIN et al., 2001). Os defeitos no sistema linfático ocorrem por anormalidades no clearence linfático. Enquanto o pescoço alado pode resultar do retrocesso do higroma, em muitos casos o higroma é tão severo sendo causa de morte fetal. Muitos neonatos apresentam um severo edema que freqüentemente é a razão para o diagnóstico da SUT (ROVET, 2004).
As orelhas podem ser proeminentes e a linha de implantação do cabelo na nuca é baixa, e o pescoço é curto em 74% dos casos (GORLIN et al., 2001).
1.6.2. Baixa Estatura
A baixa estatura é uma das características mais comuns em pacientes com SUT. Aproximadamente 6% dentre todas as mulheres com baixa estatura são Turner (WILLARD, 2001; MORENO-GARCIA et al., 2005). Na prática clínica pediátrica, deve-se ter em mente que a baixa estatura não é somente um dos sinais mais constantes da SUT, podendo ser de fato o único. Conseqüentemente, a análise cromossômica está sempre indicada nas meninas com deficiência de crescimento abaixo do terceiro percentil (P<3) (VIGUETTI & MACIEL-GUERRA, 1994).
O crescimento intra-uterino é retardado, com a velocidade de crescimento normal nos primeiros anos de vida e uma progressiva desaceleração do crescimento na infância devido a um atraso na maturação óssea, com a ausência do estirão do crescimento (GORLIN et al., 2001). Fatores não genéticos, como o linfedema, podem influenciar no crescimento intra-uterino devido ao aumento da pressão tissular uterina (HAVERKAMP et al., 1999).
30 A estatura dos pais tem influência na estatura final do paciente com SUT. A estatura final encontra-se entre 122 e 152 cm (BINDER et al., 2000; GORLIN et al., 2001; OSTBERG & CONWAY, 2003).
A estatura adulta das pacientes com SUT é aproximadamente 20 cm abaixo da média da população feminina. Não há relação entre o cariótipo e a altura ou qualquer outra medida antropométrica. A composição antropométrica da mulher com SUT é muito distinta. O crescimento destas mulheres é inicialmente retardado em seu eixo longitudinal, enquanto as medida do eixo horizontal são comparáveis ao de mulheres normais. Isto significa que enquanto a altura, altura sentada, a envergadura do braço estão diminuídos em aproximadamente 3-4 desvios padrão comparada com a população referência, mãos e pés são diminuídos no tamanho, enquanto o perímetro craniano, o diâmetro biacromial e biiliacal são comparáveis aos de mulheres saudáveis. O índice de massa corpórea, a relação peso/altura e a massa gorda encontram-se aumentados em pacientes com SUT em comparação com controles de mesma idade (GRAVHOLT, 2005).
A antropometria e a composição corporal são anormais na SUT. O hormônio do crescimento (GH) e o tratamento de reposição hormonal (TRH) exercem efeito positivo na composição corporal na SUT e a descontinuidade do uso de ambos estão associados a um efeito prejudicial (GRAVHOLT, 2005).
1.6.3. Alterações esqueléticas
Anormalidades esqueléticas comuns na SUT incluem cúbitos valgo (aproximadamente 75%) e quarto metacarpo curto (65%). Osteoporose em graus variados é encontrada em aproximadamente 50% dos casos (GORLIN et al., 2001). Outras anormalidades incluem mesomelia, micrognatia, palato ogival. Defeitos no gene SHOX,
31 localizados em Xp22.3, são conhecidos como causa da baixa estatura mesomélica associada com variados achados fenotípicos (RANKE & SANGER, 2001).
1.6.4. Amenorréia
A amenorréia é um dos sintomas mais comuns nas pacientes com cariótipo 45,X, porém um dado interessante é a incidência de amenorréia primária (42,3%) e secundária (23%) em deleções do braço curto do cromossomo X. Na deleção do braço longo os percentuais são 55% e 37,3%, respectivamente (MIYAHIRA & RAÍCES, 1992).
1.6.4.1. Disgenesia Gonadal
Em fetos humanos normais o desenvolvimento gonadal começa durante a 4ª semana de gestação com a migração de células germinativas primordiais através do intestino primitivo posterior para a diferenciação da crista genital. a célula germinativa primordial prolifera por mitose e entra em meiose assincromicamente (10ª -14ª semanas). os primeiros oócitos em estágio de diplóteno são encontrados muitas semanas após a iniciação da meiose, aproximadamente na 16ª semana. Da 12ª a 20ª semana de gestação, oogônias e oócitos estão presentes em grande número (muitos milhões) no ovário, e os folículos primordiais são formados aproximadamente até a 20ª semana de gestação. oócitos perdem suas conexões intercelulares neste estágio e são circundados por uma única camada de células planas. Entre a 23ª e 26ª semanas, os folículos primários primordiais e pré-antrais estão presentes e, após a 35ª semana de gestação, todos os estágios foliculares (do primordial ao antral) podem ser observados nos ovários fetais (REYNAUD et al., 2004). os ovários aparentemente se formam normalmente até a concepção e involuem prematuramente na 4ª a 5ª semanas de gestação em meninas com SUT. A disgenesia
32 gonadal resulta numa ausência da produção de estrógeno e andrógeno não havendo assim maturação puberal espontânea e conseqüentemente infertilidade (ROSS et al., 2003).
Nas populações com SUT poucas gravidezes “espontâneas”, ou seja, sem indução pelos médicos, têm sido relatadas, mas mais de 80% das mulheres com SUT sofrem de falhas ovarianas ou desenvolvimento sexual incompleto na adolescência. é sugerido que a perda em massa das células germinativas ocorram durante a vida fetal. Entretanto, pouco é conhecido sobre as células germinativas e o conteúdo folicular dos ovários das mulheres com sut, bem como seus estágios de desenvolvimento e diferenciação fetal. Poucos ovários dos fetos 45,x têm sido histologicamente examinados. Porém, quando estudados, são encontrados histologicamente normais até a 18ª semana de gestação. Muitos autores sugerem que a maioria dos oócitos se degenera nos primeiros meses ou anos da vida pós-natal, mas poucos folículos podem ser encontrados em ovários de adolescentes com SUT (REYNAUD et al., 2004).
Em 1978, Rivelis e colaboradores estudaram ovários de 17 mulheres com SUT (de 5 a 30 anos) e relataram gônadas bilaterais rudimentares em todas as pacientes. Quando eles analisaram o conteúdo ovariano microscopicamente não encontraram folículos em quatro ovários de mulheres com SUT (45,X), enquanto apenas um único folículo em 3 de 13 ovários de mulheres com mosaicismo (45,X/46,XX). Esta informação sugere que os folículos podem sobreviver em pacientes SUT com cariótipo em mosaico, e é conhecido que pacientes com mosaicismo podem manter a função ovariana até o inicio da idade adulta e podem ter mais gravidezes “espontâneas” ou “naturais” que as mulheres com S (45,X). entretanto essas mulheres têm freqüentemente menopausa precoce (REYNAUD et al., 2004).
33 A informação histológica do estudo feito por Reynaud et al. em 2004 em tecido ovariano de material de fetos com SUT (45,X) o qual foi focado na segunda parte da gestação, enfatizou a ausência significante de formação folicular. Os achados de pouco número de oogônias e ocasional presença de único folículo primordial em fetos 45,X aponta para um defeito durante as meioses iniciais e para a inabilidade de obter reunião de folículos e foliculogênese (REYNAUD et al., 2004).
Histologicamente, gônadas rudimentares consistem de tecido conectivo fibroso com um verticilo padrão que se assemelha ao estroma ovariano e é coberto com epitélio germinal consistindo de células cubóides ou aplanadas. A distinta túnica albugínea não pode ser encontrada abaixo do epitélio germinal. O tecido conectivo cortical escasso é carente em células germinativas e primordiais (folículos de graafian). Abaixo do estroma periférico existe a medula de frouxo tecido conectivo e o hilo contém um grande número de vasos sanguíneos e nervos entre os grupos de células hilo e resto de elementos fetais, isto é, redes de ductos de ovários e ductos para-ovarianos (GAAL, LASZLO & BOSZE, 1974).
Contudo, nas gônadas de muitos pacientes com monossomia sexual Carr, Hagger e Hart (1968) puderam mostrar células germinativas degeneradas e atresia folicular. esta observação foi a base para os autores explicarem a rara ocorrência de menstruação (GAAL, LASZLO & BOSZE, 1974).
Márquez-Monter e colaboradores (1972), baseado na morfologia e citogenética relacionada a disgenesia ovariana, descreveram a presença de elementos ovarianos especiais associados com a inativação do cromossomo x em todas as instâncias, ambos como forma mosaica ou como gonossomo com aberração estrutural. folículos primários não tem sido encontrado em casos 45,x (GAAL, LASZLO & BOSZE, 1974).
34 A disgenesia gonadal ocorre em várias condições como 45,X, 45,X/46,XX ou 46,XY mosaicos. disgenesia gonadal mista é considerada a mais comum manifestação do mosaicismo 45,X/46,XY, embora possa estar presente também em outras variedades de mosaicismo. os pacientes com cariótipo 45,X não têm nenhum aumento do risco de virilização nem no desenvolvimento do gonadoblastoma, mas pacientes com linhagens celulares contendo o cromossomo Y tem um alto risco de desenvolvimento de gonadoblastoma. A gonadectomia é fortemente recomendada logo que o diagnóstico é feito, pois tumores podem se desenvolver até a idade jovem (antes da puberdade) e têm um alto potencial de malignidade. isto sugere que deve ser atribuído o gênero feminino a esses pacientes, a menos que haja um extremo grau de virilização da gônada (KRIPLANI et al., 2003).
Pacientes com mosaicismo 45,X/46,XY podem mostrar um amplo espectro de expressões fenotípicas que são provavelmente explicadas pela predominância de células 45,X ou 46,XY nas gônadas e tecidos somáticos. Elas podem ser fenotipicamente femininas com ou sem estigmas da SUT, indivíduos com genitália externa ambígua ou fenotipicamente masculina. A linhagem 45,X supõe ter determinado o desenvolvimento abdominal de gônadas rudimentares porém com resultados 46,XY em testes disgenéticos (KRIPLANI et al., 2003).
Numa série de 10 casos de mosaicismo 45,X/46,XY, três tiveram disgenesia gonadal pura e se apresentavam como meninas e os outros sete foram criados como meninos. Fora isto, três tinham disgenesia gonadal mista, três eram homens pseudo-hermafroditas e um era homem fenotipicamente normal. Foi relatado também, hermafroditismo verdadeiro com ovotestis e um caso de hérnia inguinal uterina em pacientes com mosaicismo 45,X/46,XY. Muitos dos pacientes com este tipo de mosaicismo
35 tem um certo desenvolvimento do útero, mas há exemplos em que não tem sido encontrada estrutura uterina (KRIPLANI et al., 2003).
os estigmas de SUT sugerem a expressão somática da linhagem 45,X e são mais comumente vistos em disgenesia gonadal pura. Em disgenesia gonadal mista, não têm sido freqüentemente encontrados estigmas de SUT com exceção da baixa estatura (KRIPLANI et al., 2003).
Outros aspectos do gerenciamento na SUT incluem a terapia de reposição hormonal, cirurgia plástica (genitoplastia) de genitália ambígua após a designação do gênero. Todos os pacientes com amenorréia primária e altos níveis de FSH e LH, devem ter uma análise cariotípica após a classificação dos estigmas de SUT. A presença de linhagens celulares de cromossomo Y em cariótipo deve incitar uma precoce gonadectomia a qual previnirá a morbidade nestes indivíduos devido ao aparecimento de tumores (KRIPLANI et al., 2003).
1.6.5. Hormônios
1.6.5.1. Crescimento
Meninas com SUT não tem deficiência de hormônio de crescimento (GH) verdadeiramente, embora sejam vistas anormalidades após os 9 anos de idade. Entretanto, estudos provendo a terapia de reposição com hormônio do crescimento para crianças e adolescentes com SUT mostram um aumento na estatura (ROVET, 2004). Só deveriam ser executados testes com GH em meninas com SUT cujo crescimento relativo é claramente anormal ao esperado para SUT. Não há razão clínica para testar a terapia com GH em meninas com SUT cujo crescimento é consistente com o padrão esperado (SAENGER et al., 2001).
36 1.6.5.2. Sexuais
Quarenta anos atrás, ovários de fetos com SUT e cariótipo 45,X mostraram ter um número normal de células germinativas até a 18ª semana de gestação, após esse tempo parece haver uma aceleração na degeneração. A insuficiência gonadal é associada com altos níveis de hormônio folículo estimulante (FSH) e hormônio luteinizante (LH) na infância (2-5 anos) e após o tempo normal de inicio da puberdade (11 anos), enquanto no período neonatal e infância tardia os níveis de FSH e LH são comparáveis a esse em meninas saudáveis. Na maioridade, assim como em outras condições de hipogonadismo hipergonadotrófico, os níveis de FSH e LH estão aumentados em relação aos níveis da menopausa. A visão de que a apoptose de células germinativas em SUT é quase completa no primeiro ano de vida foi recentemente mudada por Hreinsson et al. (2002), que obteve biópsias ovarianas de nove mulheres com SUT, com idades entre 12 e 19 anos de idade sendo 4 delas com cariótipo 45,X, e encontraram 1,5-128 folículos por mm3 no tecido ovariano cortical. Os autores concluíram que a criopreservação para tratamento futuro da infertilidade pode ser uma opção na SUT. Esses dados podem ser explicados também, pois 30% ou mais de mulheres com SUT mostram sinais de puberdade, sugerindo produção residual de hormônios sexuais ovarianos. Deste modo, a completa avaliação da capacidade reprodutiva é relevante em mulheres na puberdade e adolescentes jovens com SUT. Porém, outro estudo recente, feito por Modi e colaboradores (2003), encontrou um alto índice apoptose em oócitos de fetos com 15 a 20 semanas de gestação (50-70% de células, em comparação com 3-7% de oócitos em fetos normais), enquanto Reynaud e colaboradores (2004), examinaram recentemente 10 fetos abortados com cariótipo 45,X e encontraram uma redução na formação e crescimento folicular.
37 1.6.6. Outros achados
1.6.6.1. Diabetes
Muitas mulheres adolescentes e adultas com SUT, apresentam uma intolerância a glicose ou diabetes tipo 2 durante o teste de tolerância à glicose. Em recente estudo cruzado com 71 pacientes adultas com SUT os níveis em jejum de glicose e insulina foram também comparados e os autores concluíram que o risco de fatores metabólicos (como elevada glicose em jejum) não foi importante na SUT, porém foi encontrada uma secreção insuficiente de insulina apontando para uma deficiência na função das células beta (GRAVHOLT, 2005).
A diabetes tipo 2 é freqüente, verificando-se um aumento nos níveis de glicose em jejum e ainda a permanência destes níveis durante a estimulação incluindo a elevada glicose após 2 horas e assim uma presumível hiperglicemia pós-prandial (GRAVHOLT, 2005).
Muitas mulheres com SUT são tratadas com terapia de reposição hormonal (TRH) após a indução da puberdade, tendo este tratamento uma moderada influência no metabolismo dos carboidratos (GRAVHOLT, 2005).
As informações disponíveis indicam que grande proporção de mulheres com SUT tem uma intolerância à glicose e altos níveis de insulina circulante com ou sem tratamento de reposição dos hormônios sexuais, o que pode indicar degeneração das células beta do pâncreas (BAYLEY & AHMED, 1980). Em modelos animais, a liberação de insulina estimulada por glicose é reduzida após a ovariectomia e é reparada pela reposição com hormônios sexuais. Assim sendo, durante o tratamento com hormônios sexuais em longo
38 prazo pode haver uma melhoria no metabolismo dos carboidratos, talvez em parte, por efeito do TRH na aptidão física, composição corporal e pressão sanguínea (GRAVHOLT, 2005).
Embora os trabalhos disponíveis evidenciem um número de defeitos conhecidos que levam em direção a diabetes tipo 2, é necessário que sejam feitos estudos prolongados para examinar os possíveis efeitos do TRH (preferivelmente com 17-estradiol) sobre a prevalência do aumento da intolerância a glicose e diabetes tipo 2. Outros estudos adicionais são necessários para o conhecimento da história natural do desenvolvimento do diabetes tipo 2 e SUT. O tratamento com GH induz a resistência insulínica em SUT, bem como em outras condições onde haja a diminuição quando o tratamento é descontinuado. O tratamento de reposição hormonal induz pequenas mudanças na homeostase da glicose e parece ter influencia em longo prazo no desenvolvimento do diabetes tipo 2. As presentes recomendações são para mulheres portadoras de SUT que fazem o tratamento de reposição hormonal contínuo até a idade normal do aparecimento da menopausa (50-55 anos) (GRAVHOLT, 2005).
1.6.6.2. Função Tireoidiana
A disfunção tireoidiana é comum em SUT. O hipotireoidismo é freqüente e a formação de anticorpos tireoidianos especialmente em um subgrupo que apresenta isocromossomo de braço longo de cromossomo X {i(Xq)} onde 30% ou mais desenvolvem hipotireoidismo. Muitas pacientes adultas com SUT parecem sofrer de hipotireoidismo compensado, o qual freqüentemente progride para um hipotireoidismo evidente. Entretanto, permanece o enigma pelo qual muitas mulheres com SUT desenvolvem tireoidite auto-imune. A explicação para o aumento do risco de auto-imunidade em SUT (incluindo
39 também a doença celíaca e a diabetes tipo 1) é inexplicável, mas há uma provável base genética. Estudos recentes mostraram pequenas deficiências na imunidade humoral e celular, podendo explicar o aumento do risco da auto-imunidade (GRAVHOLT, 2005).
1.6.6.3. Insuficiência Androgênica
Como metade da produção de testosterona em mulheres normais é originada das gônadas, poderíamos então antecipar que nas mulheres com SUT deve haver uma deficiência, a qual realmente ocorre. A suplementação androgênica parece ter efeitos benéficos perante os problemas de desenvolvimento sexual, os quais têm sido descritos na SUT. Além disso, a suplementação androgênica possibilitaria efeitos positivos na redução do conteúdo mineral ósseo manifestando osteoporose e aumento na incidência de fraturas, bem como nas características antropométricas e composição corporal na SUT (GRAVHOLT, 2005).
1.6.6.4. Função Hepática
Mulheres com SUT apresentam alta freqüência de parâmetros bioquímicos do fígado. Um estudo encontrou elevados níveis de enzimas hepáticas em 80% das mulheres de meia idade com SUT, mas não puderam associar estes achados com alguma doença hepática evidente. Foram encontrados altos níveis de alanina-aminotransferase, glutamiltransferase, fosfatase alcalina total, no soro de pacientes com SUT em comparação com os controles. Os níveis elevados dessas enzimas hepáticas não estão associados a uma doença hepática evidente e deve ser enfatizado que mulheres com SUT não mostram maior consumo de álcool que outras mulheres sem a afecção. Um recente estudo epidemiológico realizado com 27 mulheres com SUT sugere que estas mulheres apresentam cirrose
40 hepática mais freqüentemente que mulheres normais devido aos persistentes níveis elevados de enzimas hepáticas. Vários autores concluíram que as principais causas de anormalidades hepáticas na SUT são desordens vasculares de origem congênita, e doença do fígado adiposo não-alcoólico com sinais de hepatotoxicidade concomitante com a terapia de reposição estrogênica (GRAVHOLT, 2005).
1.6.6.5. Função Cardíaca
Muitos dos aumentos na morbidade e mortalidade na SUT são atribuídos a diferentes condições cardíacas. Muitas destas de origem congênita e outras adquiriras. As malformações congênitas relatadas no coração e grandes vasos são freqüentes na SUT e especialmente com o cariótipo 45,X. Essas malformações envolvem os vasos de ambos os lados, direito e esquerdo, do coração e mostram um padrão característico quando comparados com a população normal (GRAVHOLT, 2005). Em um grande estudo realizado por Sybert (1998), mostrou que as malformações cardíacas são mais prevalentes entre o subgrupo de pacientes com cariótipo 45,X (39%) que entre outros subgrupos com cariótipos que incluem isocromossomo de braço longo do cromossomo X {i(Xq)} (11-12%) com ou sem mosaicismo.
As causas das malformações cardíacas congênitas na SUT parecem desconhecidas. Um aumento no diâmetro da raiz aórtica, o qual é um fator de risco para o desenvolvimento de dilatação da aórta e posterior ruptura, é freqüentemente visto e provavelmente depende da pressão sanguínea, porém estudos prospectivos são necessários para saber como o risco de dissecação aórtica pode ser reduzido (GRAVHOLT, 2005).
Cerca de 30% de meninas com SUT apresentam uma suave hipertensão quando tem sua pressão sanguínea monitorada por 24 horas e 50% têm perfil anormal da pressão
41 sanguínea diurna. Mulheres com SUT têm uma significante elevação na pressão sanguínea quando comparadas com um grupo controle de mesma idade, como também, 50% delas tem hipertensão clínica. O tratamento com hormônios sexuais causa uma significante redução na pressão sanguínea medida por 24 horas. Entretanto é essencial estabelecer o tratamento e quais os medicamentos devem ser escolhidos como de primeira e segunda linha (GRAVHOLT, 2005).
Os fatores de risco na população geral para dissecação da aorta incluem hipertensão sistêmica, a qual está presente em mais 90% dos casos, válvulas aórticas bicúspide ou unicomissurais congênitas e coarctação da aorta, assim como, gravidez, trauma e trauma iatrogênico induzido são também fatores de risco. Usualmente, mas nem sempre, estes fatores de risco para dissecação aórtica supracitados, estão presentes também em pacientes com SUT. A dilatação da raiz aórtica, a qual é o fator de risco da ruptura tardia é visto freqüentemente e parece estar associado com a elevação da pressão sanguínea sistólica. Indubitavelmente a SUT deve ser incluída na lista de fatores de risco para dissecação aórtica. Até o presente momento nenhuma anormalidade de parede aórtica foi identificada na SUT. A gravidez é um raro acontecimento na SUT, porém devido ao aumento no programa de doação de óvulos, muitas pacientes podem ter a expectativa de engravidar no futuro. Devido à associação entre a gravidez e as mudanças na pressão sanguínea e carga de trabalho cardíaco, há um aumento no risco provável de dissecação aórtica. Alguns casos de gravidezes têm sido descritos na SUT, bem como casos de dissecação aórtica fatais e não-fatais (GRAVHOLT, 2005).
A deficiência crônica de estrógeno afetando muitas mulheres adultas com SUT está provavelmente associada com a morbidade cardiovascular. Parte do aumento da morbidade e mortalidade na SUT pode ser explicada pelo não uso de estrógenos (GRAVHOLT, 2005).
42 Hipertensão é freqüente entre pacientes com SUT, e o tratamento com terapia de reposição dos hormônios femininos causa uma pequena, mas não significante redução na pressão sanguínea em 24 horas (GRAVHOLT, 2005).
Até o presente momento não há um consenso em relação a um número de aspectos envolvidos, especialmente durante a adolescência devido ao pouco seguimento dos estudos em longo prazo, do quão intensivo deve ser feito o tratamento da hipertensão, e quais drogas escolher no tratamento de primeira linha? Qual efeito a terapia de reposição dos hormônios sexuais causa em longo prazo, e como o tratamento anti-hipertensivo afeta a aorta? (GRAVHOLT, 2005).
O risco do perfil cardiovascular deve ser determinado ao diagnóstico durante adolescência e na maioridade, e o paciente deve ser informado sobre os riscos e benefícios do hormônio do crescimento e terapia de reposição dos hormônios sexuais. As pacientes devem ser vistas pelo cardiologista e uma ecografia deve ser realizada junto com o exame clínico. Quando a indução puberal é realizada pode ser prudente fazer uma nova avaliação cardiovascular, bem como na maioridade. Se alguma malformação cardíaca é encontrada, deve-se fazer uma análise apropriada através de exames detalhados e o seguimento deve ser feito em intervalos regulares. (GRAVHOLT, 2005).
1.7. Diagnóstico Diferencial
Dentre o diagnóstico diferencial para essas pacientes, inclui-se a Síndrome de Noonam, que é conhecida como a afecção com algumas características clínicas muito semelhantes às de SUT, porém com função gonadal geralmente preservada e associada a cariótipo normal (MARUI et al., 2002). Outra associação é bastante feita com a Síndrome
43 de Léri-Weill devido à baixa estatura causada pela monossomia do gene SHOX (REINEHR et al., 2001).
1.8. Aspectos Genéticos
1.8.1. Citogenética
1.8.1.1. O Cromossomo X
A SUT tem sido encontrada tanto nas deleções de braço curto (Xp-) quanto nas deleções de braço longo (Xq-) do cromossomo X. A presença de disgenesia ovariana tem sido associada em 93% as portadores de deleções no braço longo do cromossomo X, e em 65%, a deleções no braço curto. A falta da extremidade do braço curto do cromossomo X tem sido associada á baixa estatura em 88%, enquanto que a falta do braço longo do mesmo cromossomo em apenas 43% (MIYAHIRA & RAÍCES, 1992).
As amenorréias primárias e a maioria das secundárias têm cariótipos com deleções no braço longo do cromossomo X nas regiões Xq13-q14 (regiões de inativação do cromossomo X em anel). Esses fatos sugeriram que a região Xcen-p11 seria inativada nas deleções do cromossomo X, sobretudo quando esta ocorresse no braço longo. Em alguns casos, essa inativação poderia separar a extremidade do braço curto (Xp11), explicando a baixa estatura destes portadores (MIYAHIRA & RAÍCES, 1992). As anormalidades estruturais do cromossomo X são menos comuns, sendo a mais freqüente o isocromossomo de braço longo (iXq), que é visto em 10 a 15% das pacientes com SUT na forma completa ou em mosaico (RIBEIRO, 1995). Deleções distais a região Xq25 não ocasiona fenótipo da SUT, a exceção de poucos casos de amenorréia secundária ou menopausa precoce. Foi
44 verificado em algumas pacientes com disgenesias gonadais a presença de um cromossomo X em anel (rX) (MIYAHIRA & RAÍCES, 1992).
1.8.1.2. O Cromossomo Y
O cromossomo Y é necessário para o desenvolvimento das células germinativas masculinas. A perda de seqüências de regiões eucromáticas do braço longo (Yq) é a maior causa de infertilidade masculina. Entre 10% e 20% de homens normais com infertilidade idiopática e cromossomo Y aparentemente intacto, possuem microdeleções no braço longo do cromossomo Y (Yq) resultando na perda de genes necessários para fertilidade (fator de azoospermia, ou AZF). Microdeleções Yq podem estar associadas a instabilidade do cromossomo Y, levando a formação de linhagens celulares 45,X (PAPADIMAS et al., 2001).
Análise citogenética detecta a presença de 6-9% de cromossomo Y em mosaicismo na SUT (KIM et al., 2000).
O cromossomo Y é um dos menores cromossomos do genoma humano (~60 Mb) e representa em torno de 2-3% do genoma haplóide. Observações citogenéticas baseadas nos estudos de bandas cromossômicas permitiram que diferentes partes do cromossomo Y pudessem ser identificadas: a região pseudoautossômica (dividida em duas regiões: PAR1 e PAR2) e as regiões de eucromatina e heterocromatina (QUINTANA-MURCI & FELLOUS, 2001).
A região pseudoautossômica (PAR): PAR1 está localizada na região terminal do braço curto (Yp), e a PAR2 na ponta do braço longo (Yq). PAR1 e PAR2 cobrem aproximadamente 2600 kb e 320 kb de DNA, respectivamente. As regiões pseudoautossômicas, e em particular PAR1, são regiões onde ocorre o pareamento e troca
45 de material entre o cromossomo Y e a região pseudoautossômica do cromossomo X durante a meiose masculina. Conseqüentemente, genes localizados dentro de PAR são herdados da mesma maneira que os genes autossômicos. A região eucromática é distal ao PAR1 e consiste da região paracentromérica do braço curto, do centrômero e da região paracentromérica do braço longo. Finalmente, a região heterocromática abrange a parte distal do braço longo do cromossomo Y (Yq) correspondente a Yq12. Esta região é geneticamente inerte e polimórfica em diferentes populações masculinas e é composta por duas famílias de seqüências altamente repetitivas, DYZ1 e DYZ2, contendo cerca de 5000 e 2000 cópias de cada respectivamente (QUINTANA-MURCI & FELLOUS, 2001).
Considerando que PAR1 e PAR2 representam 5% de todo o cromossomo, a maioria do comprimento do cromossomo Y (95%) pode ser chamado de região “não-recombinante” (NRY). Isto exclui as regiões eucromáticas e heterocromáticas do cromossomo. Tendo em vista que a região heterocromática é geneticamente inerte, a região eucromática tem numerosas seqüências altamente repetitivas, mas também contém muitos genes responsáveis por importantes funções biológicas (QUINTANA-MURCI & FELLOUS, 2001).
Os primeiros indícios de que o cromossomo Y está envolvido na diferenciação sexual masculina veio da observação de que os indivíduos XY ou XXY (síndrome de Klinefelter) desenvolvem testículos e os indivíduos XX ou X (SUT) desenvolvem ovários. Posteriormente, estudos mostrando que ratos XX apresentavam um fenótipo masculino devido a uma pequena porção do cromossomo Y apoiando a proposição de que um gene principal envolvido na determinação sexual masculina foi transportado do cromossomo Y. Em 1990, o gene responsável pela determinação sexual chamado SRY (Sex-determining Region on the Y chromosome), foi finalmente identificado. O gene SRY foi clonado pelo
46 isolamento de pequenos fragmentos translocados do cromossomo Y em pacientes XX com reversão sexual. Este gene está localizado no braço curto do cromossomo Y próximo ao limite da região pseudoautossômica. Ele é composto por um único éxon que codifica uma proteína de 204 aminoácidos a qual apresenta um domínio de ligação ao DNA (HMG-box: High Mobility Group), sugerindo que esta proteína regula a expressão gênica. Este gene tem mostrado ser essencial para o inicio do desenvolvimento e diferenciação testicular na gônada bipotencial indiferenciada. Além disso, o SRY é proposto ser o principal gene que regula a cascata da determinação testicular. Embora muitos genes e loci interajam com a proteína SRY, assim como WT-1 (gene do tumor de Wilm), SF-1 (fator 1 esteroidogênico) e SOX-9, a questão é como esses genes são regulados, nesse caso, pelo SRY está ainda sem resposta (QUINTANA-MURCI & FELLOUS, 2001).
Danos e rearranjos no cromossomo Y tem sido associados com diferentes tipos de câncer, como por exemplo, câncer de bexiga, tumor de estroma de cordão sexual masculino, câncer de pulmão, câncer de esôfago. Embora os danos e rearranjos deste cromossomo sejam relativamente freqüente em diferentes tipos de câncer, não há uma evidência direta no papel do cromossomo Y na progressão tumoral, pois não foi localizado nenhum proto-oncogene, gene supressor tumoral ou gene de reparo neste cromossomo (QUINTANA-MURCI & FELLOUS, 2001).
Porém, é presumível que ambos, oncogenes e genes supressores tumorais, devam estar neste cromossomo, tendo um significado patogênico principalmente em órgãos específicos masculinos como o testículo. Um lócus que predispõe ao câncer foi atribuído ao cromossomo Y, o locus do gonadoblastoma (GBY). O gonadoblastoma é um raro tipo de câncer que consiste de agregados de células germinativas e elementos do cordão sexual. Ele se desenvolve em mais de 30% de gônadas disgênicas de mulheres com reversão sexual que
