CÉLS B CARACTERÍSTICAS GERAIS MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS TRATAMENTO PROGNÓSTICO PRECURSORAS Leucemia Linfoblástica de Céls Precursoras B / Linfoma Linfoblástico de Céls Precursoras B
A Leucemia Linfoblástica Aguda de Céls B é a neoplasia + freq da infância
Céls malignas com origem B ( CD10+, Tdt+ )
Dx - biópsia MO ( infiltração por linfoblastos malignos ) confirmado por imunofenótipo de céls pré-B, frequentemente c/ distúrbios citogenéticos característicos ( t 9:22 e t 4:11 )
Apresentação como Linfoma ( elevada taxa de cura ) é mto rara e geralmente tem rápida transformação em Leucemia; quando confinado aos gânglios, a taxa de cura é superior; tx ~ à leucemia - Sinais de Insuf. Medular – palidez, fadiga, hemorragia, febre, infecção – relacionados com as citopenias periféricas
- Anemia + Trombocitopenia (leuc N, ↓ ou ↑)
-Dça extra-ganglionar é comum – linfadenopatia, hepato e/ou
esplenomegalia, Dça SNC, aumento testicular e/ou infiltração cutânea
Indução de Remissão • QT Combinada Fase Consolidação
• Tx sistémico com doses elevadas • Tx Dça SNC
Tx Contínuo para evitar recidiva e atingir a cura
Mau px se:
• Leucocitose
• Dça SNC sintomática
Distúrbios citogenéticos desfavoráveis (t 9:22 – freq nos adultos)
Taxa de cura nas crianças – 85% 50% adultos sobrevivem sem dça a longo prazo Bom px • Hiperploidia Mau px • t 9:22 • t 4:11 • t 8:14 MADURAS Leucemia Linfocítica Crónica de Céls B / Linfoma Linfocítico de Céls B Pequenas
A Leucemia Linfocítica + freq 7% dos LNH
~ 65 anos Rara em Crianças
+ freq em Homens brancos ( 53%) Dx - ↑ Linf circulantes (>4×109/l,
geralmente > 10×109/l) que são cels
B monoclonais, CD5+, que infiltram a MO
Esfregaço sanguíneo tipicamente com cels em cesto e cels fantasma, remanescentes nucleares
25-30% com trissomia 12 (mau px); tb alterações no Cr 13
50% possuem tumores que expressam genes Ig mutados com CD 38 baixo – melhor px 50% expressam genes Ig não mutados e são + agressivos, CD 38 alto – pior resposta tx
91% nos estadios III/IV 72% envolvimento MO 33% sintomas B ( sistémicos ) 3% envolvimento GI
Dx:
- Queixas de fadiga, infecções frequentes e linfadenopatia de novo - Achado acidental no Hemograma - Particular atenção para a
detecção/presença de distúrbios AI: • Anemia Hemolítica AI
• Trombocitopenia AI • Hipogamaglobulinemia, • Aplasia Eritróide
Na apresentação como Linfoma é freq a linfadenopatia de novo, assintomática, c/ ou s/ esplenomegalia
Tx Independente das Dças AI: - Glicocort. Para citopenias AI - Gamaglobulina para
hipogamaglobulinemia
LLC B Típica
Apenas envolvimento MO e linfocitose; sem sintomas ( RAI 0, BINET A ):
- seguimento s/ tx específico - sobrevida > 10 anos
Linfadenopatia e/ou esplenomegalia, s/ sintomas, c/ cels circulantes normais: - não iniciar tx
- sobrevida 7 anos
- maioria vai necessitar de tx nos 1ºs anos Insuf MO ( RAI III ou BINET C ) - tx
- sobrevida 1,5 anos Tx Anti-Leucémico:
- Clorambucil oral (poucos ef lat; idosos ) ou - Fludarabina i.v. (produz imunossupressão, RC significativa; Jovens ou quando Clorambucil falha)
- CVP ou CHOP para a maioria dos linfomas - TMO Alogénico para jovens (curativo, mas c/ elevada inc de morte)
Sobrevida 5 anos 51%
Estadiamento para px por Sistemas RAI ou BINET
Notas: Amplo d.d.
Imunofenotipagem exclui distúrbios de cels T e algumas neos de cels B Linf. De cels do Manto ( tb é CD5+ )
Linfoma Linfoplasmocitário ( manifestação tecidual da Macroglobulinemia de Waldestrom)
Linfoma de cels B da Zona Marginal Ganglionar
Linfoma Difuso de Grandes Céls B CHP= ciclofosfamida + vincristina + prednisolona CHOP= ciclofosfamida + doxorrubicina + vincristina + prednisolona Linfoma de Céls B da Zona Marginal Extra-Nodal do tipo MALT 8% LNH ~ 60 anos Raro em crianças + freq em mulheres (52%)
Linfoma de cels pequenas em locais
67% Estadios I/II 19% com sintomas B 14% com envolvimento MO 50% com envolvimento GI
Curável com RT ou Cx quando localizado Erradicar inf por Hp (pode levar a remissão duradoura)
Clorambucil na Dça muito extensa
QT Combinada se coexiste um linf difuso de
Sobrevida 5 anos 75% Se IPI baixa 90% Se IPI elevada 40% DD:
extra-ganglionares
Apresentação da forma gástrica associada a inf Hp
Dx:
- padrão característico de infiltração de pequenos linf q são cels
monoclonais B, CD5- (nalguns casos ocorre transformação para Linfoma Difuso de grandes Céls B*)
Pode ocorrer no estômago, órbita, intestino, pulomão, gl salivares, tiróide, pele, tec moles, bexiga, rim e SNC
Achado de uma massa de novo em exame de rotina associada a desconforto abdominal superior no caso do gástrico Localizado no órgão em causa em 40% ou com metastização ganglionar regional em 30%
Podem ocorrer metástases à distância, particularmente na transformação em linf difuso de grandes céls B
Coexistência freq de pat. AI: S. Sjogren (MALT da gl salivar), tiroidite de Hashimoto (MALT toróideu), gastrite por Hp (MALT gástrico)
grandes céls B
EDA e Eco ajudam a defenir a extensão do linfoma gástrico
* As mutações adicionais adquiridas que medeiam a progressão tornam o crescimento tumoral Hp independente
• outros linfomas de cels pequenas B
• infiltração linfocítica benigna de órgãos extra ganglionares
Linfoma de cels do
Manto 6% LNH ~ 63 anos Raro em crianças + freq em homens (74%) Dx: Bx MO – linf c/ núcleo ligeiramente denteado (CD5+ como no linf linfocítico pequeno)
- t11:14 característica c/ superexpressão da prot BCL-1 80% Estadios III/IV 28% com sintomas B 64% com envolovimento MO 9% com envolovimeto GI
Linfadenopatia palpável, geralmente acompanhada de sintomas sistémicos 70% no Estadio IV c/ envolvimento MO e sanguíneo
Dos locais extra-ganglionares envolvidos, o GI é o + imp (dts c/ Polipose Linfomatosa no cólon, geral~ apresentam LCManto) geral~ associada a envolvimento do anel de Waldeyer e vice-versa
Insatisfatório
Raramente a dça é localizada→PQT→RT + freq a dça disseminada:
• PQT seguida de TMO nos jovens • monoQT nos idosos assintomáticos • Rituximab (atc anti-CD20)+QT (melhor
resposta
Sobrevida 5 anos 27% Se IPI baixo 50%
DD: Linfoma Céls B Pequenas ( em particular o Linfoma
Linfocítico de cels Pequenas B que compartilha a expressão característica de CD5+) Linfoma Folicular 22% LNH ~ 59 anos Raro em crianjças + freq em mulheres (58%) Dx pelas características morfológicas:
• Bx MO- cels grandes e pequenas clivadas em % variadas num padrão de crescimento folicular • Imunofenotipagem – cels B • T14_18 – expressão anormal da prot BCL-2→ confirma o dx 67% Estadios III/IV 28% com sintomas B 42% com envolvimento MO 4% vom envolvimento GI Linfadenopatia não-dolorosa, c/ múltiplos locais de envolvimento (por vezes com envolvimento de locais invulgares, p.e. gg epitrocleares) Ocorrem apresentações extra-ganglionares
Maioria sem febre, ↓ peso ou suores 50% com IPI 0-1 e <10% com IPI 4-5
Dos q responde melhor à QT e RT 25% c/ regressão espontânea (geralmente transitória)
- Dte Assintomático: • Observação
- Dte que necessita de tx:
• Clorambucil ou coclofosfamida ou QT Combinada (CVP ou CHOP)
• 50-75% entram em RC
• Maioria recidivam aos 2 anos, mas 20% permanecem em RC>10 anos
- Linfoma Localizado (raro): • RT de Campo – px excelente - Novos tx:
• Fludarabina, IFN α, atc monoclonais c/ ou
Sobrevida aos 5 anos 72% DD:
• Hiperplasia Folicular Reactiva • Avaliar possível coexistência
de Linfoma Difuso de Grandes Céls B
Subclassificação c/ significado px: • Predomineo Pequenas cels • Mistura de pequenas e grandes
cels
• Predomíneo Grandes cels (maior fracção proliferativa, progressão + rápida e menor sobrevida total apenas c/ MonoQT)
s/ radionucleosídeos • Vacinas anti-linfoma
- Dts tx c/ PQT c/ doxorrubicina em RC→ IFN α ↑ sobrevida
- Rituximab – boa resposta em 35-50% dos casos recidivantes
- TMO – RC elevada em dts recidivantes
histológica p/ Linfoma Difuso de Grandes Céls B (7%/ano) q origina rápido crecimento ganglionar e sintomas sistémicos – mau px (esquemas de PQT agressivos podem produzir RC do Linf Difuso de Grandes Céls B, deixando os dts c/ o Linfoma Folicular persistente) Linfoma Difuso de
Grandes Céls B Forma + freq de LNH (33%) 25% dos LNH na infância Foi denominado agressivo ou de grau intermédio
~ 64 anos
+ freq em Homens (55%)
Dx: Bx MO + Imunofenótipo de cel B (não são necessários estudos de citogenética ou genética molecular, embora pareça q os q expressam prot BCL-2 têm maior
probabilidade de recidivar) Os c/ envolvimento mediastínico proeminente são por vezes dx como um subgrupo distinto, + freq em mulheres (66%) e jovens (37 anos) Subtipos imunoblástico e c/ fibrose extensa s/ significado px
T14:18 em 30% ( ↑ prot BCL-2)
54% nos estadios I/II; restantes c/ linfoma mto disseminado 33% com sintomas B
16% c/ envolvimento MO (+ freq no de cels pequenas)
18% c/ envolvimento GI Dça nodular ou extra-ganglionar >50% c/ envolvimento extra-gg (GI em 15% e MO em 20%), podendo estar envolvido qualquer órgão,
inclusivamente o cérebro (cujo envolvimento tem aumentado)
- QT combinada: CHOP
• Estadio I/II – 3 ou 4 ciclos seguidos de RT • Estadios II(avançado)/II/IV – 6 a 8 ciclos
(geralmente 4 seguidos de reavaliação e se RC administram-se + 2 ciclos)
- Tx Recidiva:
• QT Combinada Alternativa – RC>50% mas baixa sobrevida a longo prazo (< 10%)
• TMO Autólogo se dça quimiossensível – maior sobrevida sem dça ( ~ 40% dos dts cujos linfomas permanecem sensíveis à QT após a recidiva)
Sobrevida global 5 anos 46% Estagio I – 80-90%
Estagio II – 60-70% Factores q influenciam o px: • IPI – q foi desenvolvido para
estes tumores • Características moleculares do tumor • Citocinas circulantes e receptores solúveis • Outros marcadores IPI:
• 0-1 – 35% casos; sob. 5An73% • 2 – 27% / 54%
• 3 – 22% / 43% • 4 – 16% / 26% Linfoma / Leucemia
de Burkitt Raro nos adultos (< 1% LNH nos adultos) 30% LNH crianças*
LLA L3 representa uma pequena % das LA na criança e no adulto - Linfoma:
• ~ 31 anos
• + freq em homens (89%) • Dx pela presença de cels c/
tamanho e formas homogéneas e c/ elevada fracção
proliferativa (~ 100% das cels tumorais estão em ciclo por desregulação do myc), presença de t8:14 ou de uma das suas variantes t2:8 (c-myc, gene das cadeias leves lambda), t8:22 (c-myc, gene das cadeias leves k) – confirmam o dx - Linfoma: • 62% Estadios I/II • 22% com sintomas B • 33% c/ envolvimento MO • 11% c/ envolvimento GI 3 formas clínicas • Endémica em crianças africanas • Esporádica em crianças africanas e ocidentais • Associado a imunodeficiência HIV+
Apresentação como linfadenopatia periférica ou massa intra-abdominal, rapidamente progressiva, c/ propensão para metastização para o SNC – fazer PL
QT Combinada contendo ciclofosfamida em doses elevadas e tx profilático do SNC: • Cura em 70% (crianças e adultos jovens) • Se a 1ª tentativa de tx falhar, geralmente a
2ª é ineficaz
*Parece estar associado Á infecção pelo EBV no período na lactente
Tumor Humano + rapidamente progressivo → importância de dx e tx imediatos
Sobrevida aos 5 anos de 45% O patologista pode ter dificuldades em diferenciar o Linfoma de Burkitt do Linfoma Difuso de Grandes Céls B.
• O tumor + rapidamente progressivo
- LLA L3:
Cels tamanho médio, c/ núcleos redondos, múltiplos nucléolos, citoplasma basofílico c/ vacúolos citoplasmáticos; imunofenótipo B Leucemia
Pró-linfocítica de Céls B Infiltração MO e sanguínea por grandes linfócitos c/ nucléolo proeminente Tipicamente leucocitose elevada, c/ Esplenomegalia e linfadenopatia mínima Probabilidade de resposta completa ao tx é baixa
Leucemia de Cels
em Cabeleira Rara; Idosos (>40 anos); + freq em homens Manifestação típica c/ Pancitopenia (alguns c/ apresentação leucémica), esplenomegalia freq
Cels malignas c/ projecção em cabeleira ao microscópio óptico e electrónico e padrão característico de coloração por fosfatase ácida resistente ao tartarato A MO tem de ser bx porque a aspiração é tipicamente impossível ( fibrose c/ infiltração difusa por cels malignas
Predisposição para infecções invulgares (Mycobacterium avium intracellulare) e para Síndromes Vasculíticos
Responde à QT c/ IFN α, pentostatina ou cladribina (a última é preferidos) c/ RC na maioria e sobrevida longa sem dça frequente Sobrevida ~ 4 anos
Linfoma da Zona
Marginal Esplénica Infiltração da polpa branca esplénica por linf B pequenos monoclonais Raro; pode apresentar-se como leucemia ou linfoma Dx definitivo c/ esplenectomia, a qual tb constitui o tx eficaz
Indolente; Quando necessário QT, deve-se usar Clorambucil Linfoma
Linfoplasmocitário Manifestação tecidual da Macroglobulinemia de Waldenstrom Associado a infec crónica por VHC
Apresentação c/ linfadenopatia + esplenomegalia + envolvimento MO + envolvimento do sangue periférico; Cels tumorais CD5 negativas
Prot monoclonal Ig M, cujos níveis elevados associados a sintomas de hiperviscosidade podem dominar o quadro Tx c/ redução da prot anormal (se presente) + QT ( clorambucil, fludarabina, cladribina )
Sobrevida aos 5 anos 60% Linfoma da Zoma
Marginal Nodal ou Linfoma Cels B Monocitóide
1% LNH; + freq em mulheres
Dça disseminada (III/IV) em 75%; 1/3 com envolvimento MO Apresentação leucémica ocasional
Avaliação para estadiamento e tx semelhante ao linfoma folicular Sobrevida aos 5 anos 60%
CÉLS T CARACTERÍSTICAS GERAIS MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS TRATAMENTO PROGNÓSTICO
PRECURSORAS Leucemia Linfoblástica de Céls T Precursoras / Linfoma Linfoblástico de Céls T Precursoras
LLA ou Linfoma Agressivo Crianças e adultos jovens + freq em homens - Linfoma: • ~ 28 A • 40% LNH da Infância • + freq homens (64%) • 89% Estadio III/IV • 21% c/ sintomas B • 50% c/ envolvimento MO - LLA • Insuficiência MO (anemia, neutropenia e trombocitopenia são menores do que na LLA de precursores B)
• Por vezes linfócitos mto
aumentados, massa mediastínica, linfadenopatia,
hepatoesplenomegalia - Linfoma:
• Jovem rapaz c/ massa mediastínica
- Crianças (LLA de céls T Precursoras) • Regimes de indução de remissão e
consolidação agressivos (LLA) • A maioria cura
- Crianças + velhas e jovens adultos c/ linfoma – tx ~ leucemia
- Adultos c/ Linfoma, ↑ DHL ou envolvimento da MO ou SNC
• TMO como parte do tx primário
Idade avançada associada a pior px Dça localizada – excelente px Sobrevida 5 anos 26%
• 4% c/ envolvimento GI grande e derrame pleural Ambos as apresentações c/ grande propensão para metastização SNC (freq na altura do dx) MADURAS Micose Fungóide / Linfoma de cels T Cutâneo ~ 55 anos + freq em homens + freq em negros
De início as bx cutâneas são de difícil interpretação e o dx só se torna aparente com o tempo
Linfoma indolente (vários anos de lesões cutâneas dermatíticas ou
eczematosas q progridem de um estadio “remendado” a placas e tumores cutâneos)
Nos estadios avançados metastiza para gg e órgãos viscerais
Sind. Sézary – eritrodermia + cels tumorais circulantes
Raros são os dts c/ dça localizada q podem ser curados por RT (irradiação total da pele c/ feixe de e-)
- Dça avançada tx c/:
• Glicocort. Tópicos + mustarda nitrogenada tópica + fototerapia + psoraleno c/ UV (PUVA) + radiação c/ electrões + IFN + citotóxicos sistémicos
• São todos tx paliativos Leucemia / Linfoma
de Céls T do Adulto Manifestação da infec pelo retrovírus HTLV-1 Infec. Adquirida via
transplacentária, transfusional, sexual, leite materno*
Dx – quadro morfológico típico c/ imunofenótipo de cel T (CD4+) nas cels malignas, q são pleomórficas, c/ núcleo indentado (em flor) + atc para HTLV-1
+ freq no Japão e Caraíbas
Um subgrupo c/ dça ténue e sobrevida longa
Maioria c/ dça agressiva –
linfadenopatia, hepatoesplenomegalia, infiltração cutânea (pápulas, placas, tumores, ulcerações), hipercalcemia, lesões osteolíticas, ↑ DHL,
envolvimento MO não mto extenso, anemia e trombocitopenia leves Após curta latência pode surgir paraparésia espástica tropical
(geralmente associada a transfusão ou transmissão sexual)
QT Combinada ( RC verdadeira é rara ) Sobrevida média 7 meses * Os dts que adquirem o vírus da mãe pelo leite materno têm maior probabilidade de desenvolver linfoma, porém, o risco é de apenas 2,5%, c/ um período de latência médio de 55 anos.
Linfoma Anaplásico de Grandes Céls / Céls Nulas
Inicialmente chamada Histiocitose Maligna ou Carcinoma
Indiferenciado 2% LNH
Atg CD30 ou Ki-1
T2:5 c/ superexpressão dap rot cínase (alk) do linfoma anaplásico 34 anos
Comum em crianças (5% LNH Infância )
+ freq em homens (70%) Dx – quadro morfológico típico (imunofenótipo da cél nula ou T e CD30+); t2:5 e/ou superexpressão da prot alk
Ligeira predominância dos estadios I/II (51%)
53% c/ sintomas B (sistémicos) e ↑ LDH
Raramente envolvimento MO (13%) ou GI (9%)
Envolvimento cutâneo freq (alguns c/ dça confinada à pele têm evolução indolente → Linfoma Anaplásico Cutâneo de Grandes Céls / Céls Nulas; pode estar relacionado c/ papulose linfomatóide)
~ ao dos outros linfomas agressivos como
Linfoma Difuso de Grandes Céls B Sobrevida aos 5 anos 77% Melhor sobrevida do q os restantes linfomas agressivos
IPI prevê a evolução c/ tx Superexpressão da prot alk é um factor px importante (tx c/ maior êxito se existe)
Linfoma de Céls T
Periféricas Grupo de sind clínicos 7% LNH 5% LNH infância
~ 61 anos
80% nos Estadios III/IV 50% c/ sintomas B
~ linfoma difuso de grandes cels B embora
respondam pior ao tx Sobrevida aos 5 anos 25% Infelizmente os dts c/ Linfoma de
Ligeira predominância masculina (55%)
Dx por bx MO e imunofenotipagem – maioria são CD4+; alguns CD4+ e CD8+ ou c/ imunofenótipo de NK Sem anomalias genéticas
características (alguns c/ t8:14)
Envolvimento MO 36% e GI 15% TMO em jovens
DD c/ processos reactivos infiltrativos das cels T
Nalguns casos é necessário mostrar uma população de cels T monoclonal utilizando estudos de rearranjo genético do receptor da cel T
Céls T Periféricas costumam apresentar factores de mau px: • 80% IPI ≥ 2
• > 30% IPI ≥ 4
Subtipos Clínicos de Linfomas de Céls T Periféricos Linfoma T
Angioimunoblástico O síndrome + freq associado a Linfoma T Periférico 20% Linfomas T
Tipicamente apresentam linfadenopatia generalizada, febre, perda de peso, rash cutâneo, hipergamaglobulinemia policlonal Por vezes é difícil separar dts c/ dça reactiva daqueles c/ linfoma verdadeiro
Linfoma NK/T Extranodal tipo Nasal
(Linfoma Angiocêntrico ou Granuloma Letal da Linha)
+ na Ásia e América do Sul; forte associação à inf. Pelo EBV + freq nas vias aéreas superiores, embora tb envolva outros órgãos
Evolução agressiva. Dts muitas vezes apresentam Síndrome hemofagocítico durante a evolução Quando envolve o sangue e a MO é difícil distingui-lo da leucemia
Alguns respondem à QT Combinada, porém o px é em geral sombrio Linfoma T tipo
Intestinal (Enteropatia)
Raro. Ocorre em dts c/ dça celíaca (enteropatia sensível ao glúten) não tratada Por vezes apresentação c/ perfuração intestinal
Px sombrio Linfoma T gama-
-delta
Hepatosplénico
Dça Sistémica – infiltração sinusoidal do fígado, baço e MO por cels T malignas Geralmente não ocorrem massas tumorais
Associado a sintomas sistémicos. É com freq difícil de diagnosticar Evolução c/ tx é má
Linfoma de Céls T Subcutâneo do tipo Paniculite
Rara. Frequentemente confundida c/ paniculite
Apresentação como nódulos sc múltiplos q podem progredir e ulcerar
Síndrome hemofagocítico freq (anemia profunda, ingestão de GR por monócitos e macrófagos) → associado a morte Má resposta ao tx
Resumo dos Linfomas Não-Hodgkin Aumento da incidência nos últimos anos; + freq em idosos e homens;
Imunodeficiências Primárias ou Secundárias são fact de risco ( infec. HIV, pós-transplante, imunodeficiências primárias, síndrome seca, Artrite Reumatóide) Fact Ambientais no LNH: agentes infecciosos, exposição a substâncias químicas e tx clínicos
Avaliação: H + B, VS, TC tórax, abdómen e pelve, Bx MO, nível sérico de LDH e β2-Microglobulina, Electroforese de Proteínas Séricas Px pelo IPI
LNH + frequentes:
• Linfoma Difuso de Grandes Céls B – 33% • Linfoma Folicular - 22% • Linfoma de Céls B da Zona Marginal - 8% Extra-Nodal do Tipo MALT
• Linfoma de Céls T Periféricas - 7% • Linfoma Linfocítico de Céls B Pequenas 7% • Linfoma de Céls do Manto 6% • Linfoma Anaplásico de Grandes Céls / 2%
Céls Nulas
• Linfoma Linfoblástico de Céls Precursoras T – 40% • Linfoma de Burkitt - 30% • Linfoma Difuso de Grandes Céls B - 25% • Linfoma de Céls T Periféricas - 5%
Doença de Hodgkin (DH) A maioria tem origem em céls B; + freq em brancos; + freq em homens; distribuição etária bimodal ( 20-30 e 80-90); Dça Hodgkin – Classificação:
• Dça Hodgkin Nodular com Predomínio Linfocítico • Dça Hodgkin Clássica:
- DH c/ Esclerose Nodular (maioria nos EUA) - DH Linfocítica Clássica (rara)
- DH c/ Celularidade Mista (minoria nos EUA) - DH c/ Deplecção Linfocítica (rara)
Jovens - + freq DH c/ Esclerose Nodular
Dts HIV+ → subtipo de celularidade mista ou subtipo c/ deplecção linfocítica A infec. HIV e pelo EBV parecem ser fact de risco para DH
DH Nodular com Predomínio Linfocítico:
Rara; < 5% dos casos de DH; Predomínio de Pequenos Linfócitos c/ raras céls de Steinberg-Reed
Tem características que sugerem relação c/ LNH: proliferação monoclonal de cels B e imunofenótipo distinto, céls tumorais que expressam cadeia J e exibem CD45 e atg da membrana epitelial (eme), mas não expressam 2 moléculas normalmente encontradas nas céls de Steinberg-Reed ( CD30 e CD15).
Tende a seguir uma evolução recidivante crónica e, por vezes, sofre transformação em Linfoma Difuso de Grandes Céls B Tx controverso:
• Dça localizada – RT
• Dça disseminada – tx semelhante a DH Clássica Sobrevida a longo prazo > 80%
DH Clássica: Apresentação :
• + freq adenopatia palpável, indolor, na maioria dos casos envolvendo os gg cervicais, supra-claviculares ou axilares. + de 50% c/ adenopatia mediastínica por ocasião do dx, constituindo por vezes a 1º manifestação da dça
• Apresentação Subdiafragmática é incomum, sendo + freq em homens de meia-idade • 1/3 dos dta apresenta febre, sudorese nocturna e/ou perda de peso ( sintomas B )
• Ocasionalmente pode manifestar-se como febre de origem indeterminada ( + freq em dts + velhos c/ DH de celularidade mista localizada no abdómen). Ocasionalmente a febre persiste por vários dias a semanas, seguida por intervalo afebril seguida de recorrência da febre → Febre de Pel-Epstein
• Manifestações incomuns são possíveis: prurido intenso e inexplicado, distúrbios cutâneos (eritema nodoso e atrofia ictiosforme), degeneração cerebelar paraneoplásica e outros efeitos à distância no SNC, S. Nefrótico, Anemia Hemolílica AI, trombocitopenia, hipercalcemia e dor nos gg c/ o consumo de álcool
DD de Bx de gg c/ suspeita de DH: • Processo inflamatório
• Mononucleose • LNH
• Adenomegalia induzida por difenilidantoína • Neoplasia maligna não-linfomatosa
Avaliação da DH p/ estadiamento: Hx e exame físico, H + B, LDH, VS, Rx tórax, TC tórax, abdómen e pelve; Bx MO. Cintigrafia com Gálio (+ freq no término da tx para dopcumentar a ocorrência de remissão). Linfangiografia Bipodálica pode ser útil.
Tx:
• DH localizada: cura > 90%. Dts c/ fact px favoráveis → RT Campo ampliada apresenta elevada taxa de cura • QT: cada vez + usada no tx inicial em todos os estagios;
- Dça localizada, fact px favoráveis: breve curso de QT, seguida de RT nos locais de comprometimento local - Dça + extensa ou c/ sintomas B: curso completo de QT
- Esquemas QT + usados: ABVD (doxorrubicina, bleomicina, vimblastina, dacarbazina) + usado actualmente ou MOPP (mecloretamina, vincristina, procarbazina, prednisolona - Sobrevida prolongada > 75% na dça disseminada s/ sintomas sistémicos e de 50-70% na dça disseminada c/ sintomas sistémicos
• Dts recidivantes após tx primário: - Se tx primário RT → QT
- Se tx primário QT → geralmente não curável com QT nas doses convencionais. Dts com remissão inicial prolongada podem constituir uma excepção a esta regra - TMO Autólogo → pode curar ~ 50% dos dts que não respondem a esquemas de QT
Complicações a longo prazo da tx da DH: + imp são segundas neoplasias malignas e lesão cardíaca
• 2ª lesão maligna – leucemia aguda nos primeiros 10 anos após o tx c/ QT c/ agentes alquilantes (+ freq c/ MOPP q c/ ABVD); a 2ª lesão surge geralmente no período de 10 anos pós-tx e associa-se + à RT que à QT. Logo, as mulhers tx c/ RT torácica devem fazer mamografias de rastreio 5 a 10 anos após o tx, e todos os dts devem ser aconselhados ao abandono tabágico • A RT torácica tb acelera o desenvolvimento de coronariopatia e hipotiroidismo. A Síndrome de Lhermitte ( sensação de choque eléctrico nos membros inferiores c/ a flexão do pescoço)
ocorre em 15% dos dts submetidos a RT torácica
• Infertilidade é tb comum pós tx de DH. Os dts + jovens têm maior probabilidade de recuperar a fertilidade. A infertilidade é + freq c/ o MOPP q c/ o ABDV DD Linfoma – Distúrbios Semelhantes a Linfoma
Hiperplasia Linfóide Atípica Reactiva:
Pode apresentar-se c/ adenomegalia localizada ou disseminada e tb exibem sintomas sistémico característicos do linfoma Causas:
• Reacção farmacológica à difenilidantoína ou carbamazepina • Distúrbios imunes (AR, LES)
• Infecções víricas (CMV, EBV)
• Infecções bacterianas (Dla da arranhadura de gato)
Na ausência de dx definitivo após a bx inicial, o acompanhamento contínuo, a realização de outros testes e bxs repetidas, se necessário, constituem uma abordagem apropriada, em vez de instituir tx.
Doença de Castleman:
Pode apresentar-se c/ adenopatia localizada ou disseminada e, por vezes, com sintomas sistémicos. A forma Disseminada é freq acompanhada de Anemia e Hipergamaglobulinemia policlonal, e o distúrbio parece estar relacionado c/ a produção excessiva de IL-6, possi8velmente produzido pelo HSV-8.
Tx: localizado para a dça localizada; Dça disseminada tratada com corticóides sistémicos. Histiocitose Sinusal com Linfadenopatia Maciça (Dça de Rosai-Dorfman)
Adenomegalia volumosa em criança ou adulto jovem. Em geral, a dça é auto-limitada e não-progressiva; os dts podem apresentar Anemia Hemolítica AI Papulose Linfomatóide:
Distúrbio linfoproliferativo cutâneo, frequentemente confundido c/ o Linfoma Anaplásico de Grandes Céls que acomete a pele. As céls são CD30+. No entanto o distúrbio caracteriza-se por exacerbações e remissões das lesões cutâneas que cicatrizam deixando pequenas cicatrizes
