Fratura do colo do tálus:
análise do resultado do tratamento
e das complicações.
São Paulo
2009
Dissertação apresentada ao Curso de Pós-graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para a obtenção do titulo de Mestre em Medicina
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Fratura do colo do tálus:
análise do resultado do tratamento
e das complicações.
São Paulo
2008
Dissertação apresentada ao Curso de Pós-graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para a obtenção do titulo de Mestre em Medicina – Área de concentração: Ortopedia e Traumatologia.
FICHA CATALOGRÁFICA Preparada pela Biblioteca Central da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Bastos, Leonardo Ribeiro
Fratura do colo do tálus: análise do resultado do tratamento e das complicações./ Leonardo Ribeiro Bastos. São Paulo, 2009.
Dissertação de Mestrado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – Curso de pós-graduação em Medicina.
Área de Concentração: Ortopedia e Traumatologia Orientador: Marcelo Tomanik Mercadante
1. Tálus/lesões 2. Fraturas ósseas/complicações 3. Adulto
Provedor Dr. Kalil Rocha Abdalla.
À Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, na pessoa do Diretor Prof. Dr. Ernani Geraldo Rolim.
Ao Prof. Dr. Luiz Arnaldo Szutan, Diretor do Curso de Medicina da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.
Ao Prof. Dr. Osmar Avanzi, Coordenador de Pós-Graduação e Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e diretor do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, pela oportunidade de realizar este trabalho.
A Prof. Dra. Patrícia Maria de Moraes Barros Fucs, Coordenadora do programa de Pós-Graduação em Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.
Ao Prof. Dr. Marcelo Tomanik Mercadante, Professor Adjunto da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, agradeço a oportunidade e a honra de poder realizar este trabalho sob sua orientação.
Ao Prof. Dr. Ricardo Cardenuto Ferreira, Professor Assistente da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e Chefe do Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, pela amizade, pelo exemplo pessoal e profissional e pelo auxílio na idealização e elaboração deste trabalho.
Ao Prof. Dr. Roberto Attílio Lima Santin, ao Dr. Marco Túlio Costa e ao Dr. Gastão Guilherme Frizzo, agradeço pela oportunidade de aprendizagem e crescimento profissional, durante o Curso de Especialização em Cirurgia do Pé e Tornozelo.
Ao Prof. Dr. Cláudio Santilli, ao Prof. Dr. Nelson Keiske Ono e ao Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Batista, pelas fundamentais contribuições realizadas durante o Exame de Qualificação.
À CAPES – Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior – pelo apoio na viabilização deste estudo por meio de bolsa.
1 - INTRODUÇÃO ... 1
1.1 - A fratura do colo do tálus ... 1
1.2 - Literatura ... 6
2 - OBJETIVOS ...23
3 - MÉTODO ... 24
3.1 - Casuística ... 24
3.2 - Avaliação do resultado inicial ... 27
3.3 - Avaliação do resultado final ... 29
3.4 - Metodologia estatística ... 32
4 - RESULTADOS ... 33
4.1 - Tratamento inicial ... 33
4.2 - Complicações pós-operatórias precoces ... 38
4.3 - Resultado radiográfico inicial ... 40
4.4 - Procedimentos reconstrutivos secundários ... 43
4.5 - Resultado radiográfico tardio ... 46
4.6 - Resultado clínico-funcional ... 48 5 - DISCUSSÃO ... 53 6 - CONCLUSÕES ... 64 7 - REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 65 FONTES CONSULTADAS... 69 RESUMO ... 70 ABSTRACT ... 71 APÊNDICE ... 72
1.1 A fratura do colo do tálus
As fraturas do colo do tálus correspondem a 1% de todas as fraturas do esqueleto, 3% das fraturas do pé e 50% de todas as fraturas do tálus, apresentando-se com grande incidência de lesões associadas(1-3).
O tálus é dividido anatomicamente em três regiões: cabeça, colo e corpo. Na região da cabeça, o tálus articula-se com o osso navicular, sendo essa articulação a principal responsável pelo movimento do retropé(4-5). O colo do tálus conecta a região do corpo à cabeça do tálus.
O corpo do tálus articula-se na região proximal, denominada tróclea do tálus, com a tíbia e a fíbula, formando a articulação do tornozelo. Na região distal, o corpo do tálus articula-se com o osso calcâneo por três facetas articulares, formando a articulação subtalar(4-5). O grande número de facetas articulares num osso de pequenas proporções faz com que cerca de 60% da superfície do tálus seja recoberta por cartilagem(6).
A tróclea do tálus é a superfície articular que suporta maior quantidade de peso corporal por área de cartilagem, o que justifica a freqüente ocorrência de artrose nos pacientes que sofrem alterações na estrutura óssea ou cartilaginosa dessa região(7).
A estabilidade das articulações que envolvem o tálus também é garantida pelas suas estruturas ligamentares. Na região lateral do tornozelo, esses ligamentos são o talofibular anterior e o talofibular posterior enquanto na região medial encontra-se o ligamento deltóide com suas porções superficial e profunda. Os ligamentos do tornozelo permitem a movimentação dessa articulação em flexão e
extensão, limitando os movimentos no plano frontal e de translação anterior ou posterior(8).
Além dos ligamentos do tornozelo, inserem-se no tálus o ligamento talonavicular na porção anterior, o ligamento talocalcaneano posterior e os ligamentos inferiores, que estabilizam a articulação subtalar. Dentre os ligamentos da porção inferior do tálus, estão o ligamento cervical, o ligamento interósseo talocalcaneano e os ligamentos talocalcaneanos lateral e medial (8).
O tálus encontra-se envolto por uma rede vascular formada pelas artérias tibial anterior, tibial posterior e fibular, no entanto, a ampla superfície coberta por cartilagem e a ausência de inserções musculares determina áreas restritas para a penetração do suprimento sanguíneo nesse osso (9).
A principal fonte do suprimento sanguíneo do corpo do tálus provém da artéria do canal do tarso, localizada num sulco entre o tálus e o calcâneo. Esta artéria origina-se da artéria tibial posterior e se anastomosa na região distal com a artéria do seio do tarso, ramo da artéria tibial anterior. A artéria do canal do tarso é responsável pela irrigação sanguínea dos terços médio e lateral do corpo do tálus e, por sua situação anatômica, está suscetível à lesão nas fraturas do colo do tálus acompanhadas de luxação da articulação subtalar (9-11).
A segunda fonte mais importante da irrigação sanguínea do corpo do tálus são os ramos deltoídeos, que são originários habitualmente da porção proximal da artéria do canal do tarso ou eventualmente como ramo direto da artéria tibial posterior. Esses ramos penetram o corpo do tálus entre as porções talar e tíbio-calcaneana do ligamento deltóide, irrigando entre um terço e um quarto do corpo do tálus na sua porção medial (9). Os ramos deltoídeos são suscetíveis à lesão nas fraturas do colo do tálus associadas à luxação da articulação do tornozelo (10-11).
Outras fontes menos extensas da irrigação sanguínea do corpo do tálus são: ramos diretos da artéria tibial anterior, que penetram o tálus pela porção superior do colo, suprindo parte da região anterior da tróclea; ramos da artéria do seio do tarso que suprem a porção lateral e inferior da faceta posterior da articulação subtalar; e ramos da artéria fibular e tibial posterior ao tubérculo posterior do tálus (9).
Vários mecanismos são descritos como causadores da fratura do colo do tálus, dentre os quais estão: o trauma direto no dorso do pé (2, 12); a supinação do pé causando impacto do colo do tálus contra o maléolo medial(7); a dorsiflexão forçada do tornozelo, levando ao impacto do colo do tálus contra a margem anterior da tíbia(2-3, 13); e a transmissão da força de dorsiflexão do antepé promovendo a fratura do tálus no seu ponto mais frágil, o colo(14). Um ponto comum entre esses mecanismos é que o aumento da energia do trauma promove a associação da fratura do colo do tálus às luxações das articulações subtalar, do tornozelo e talonavicular, incrementando a extensão da lesão.
Baseado na associação entre a fratura do colo do tálus e as luxações articulares, Hawkins(2) publicou em 1970 uma classificação radiográfica dessa lesão, dividindo-a em três tipos. No tipo I, a fratura do colo do tálus não sofre desvio. No tipo II, conjuntamente à fratura do colo do tálus ocorre a luxação ou subluxação da articulação subtalar, sem comprometimento da articulação do tornozelo. No tipo III, ocorre a luxação ou subluxação da articulação do tornozelo. Nas lesões ainda mais graves, pode ocorrer simultaneamente a luxação da articulação talonavicular, o que foi posteriormente classificado por Pantazopoulos et al(15) e Canale e Kelly(5) como fratura do tipo IV (Fig. 1).
O tratamento incruento da fratura do colo do tálus está indicado nas situações em que não há desvio entre os fragmentos fraturados (Tipo I, segundo a classificação de Hawkins), o qual é realizado com o uso de bota gessada por período médio de dez semanas (16).
1a 1b
1c 1d
Figura 1: Radiografias em perfil do tornozelo demonstrando os tipos de fraturas do colo segundo a classificação de Hawkins modificada: tipo I (1a – paciente 27), tipo II (1b – paciente 11), tipo III (1c – paciente 17) e tipo IV (1d – paciente 21)
Nas fraturas desviadas, a redução das superfícies articulares pode ser realizada com a técnica de Böhleri, que consiste em manter o pé elevado em um apoio sob o tendão de Aquiles, posicionar o tornozelo em máxima flexão plantar e tracionar o calcanhar, eventualmente com o auxílio de um pino de Steinmann transversal inserido três centímetros abaixo do maléolo medial(17). No entanto, a redução possível é geralmente inadequada e, para ser mantida, há freqüentemente a necessidade da manutenção da posição em eqüino(10, 18).
No tratamento cirúrgico busca-se a redução anatômica dos fragmentos fraturados e a realização de uma osteossíntese interna e estável com compressão entre os fragmentos, de forma semelhante à esperada em todas as fraturas articulares(4, 19). Desta forma, espera-se evitar o aparecimento de deformidades residuais, devido à consolidação viciosa, e o desenvolvimento de artrose pós-traumática, causada por incongruência articular.
A despeito do tratamento adequado, altas taxas de complicações podem ser esperadas a médio e longo prazo nos pacientes com fraturas do colo do tálus (2-5,
16-17, 20-31)
. Entre as possíveis complicações destacam-se: a necrose cutânea, a infecção, a consolidação viciosa, a osteonecrose parcial ou completa do corpo do tálus e a artrose pós-traumática das articulações do tornozelo e subtalar. Em conseqüência, o paciente pode desenvolver dor crônica e rigidez articular.
Realizamos, no presente estudo, uma avaliação retrospectiva do tratamento da fratura do colo do tálus nos pacientes do Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo da Santa Casa de São Paulo, com ênfase nas complicações ocorridas a curto e médio prazo, buscando avaliar o resultado clínico-funcional e radiográfico obtido após o tratamento e identificar fatores que influenciam na incidência de complicações.
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Böhler L. Die technick der knochenbruchbehandlung. Band II/2, Maudrich, Wien, 1957 apud Pajenda G, Vecsei V, Reddy B, Heinz T. Treatment of talar neck fractures: clinical results of 50 patients. J Foot Ankle Surg 2000; 39: 365-75.
1.2 Literatura
Em 1970, Hawkins(2) publicou artigo no qual apresenta uma série consecutiva de 55 pacientes (57 pés) tratados por fratura do colo do tálus, num período de nove anos, no Hospital Universitário do Colorado e 24 anos no Hospital Universitário de Iowa. Sua casuística é composta por seis fraturas do tipo I, 24 do tipo II e 27 do tipo III, sendo, no total, 12 fraturas expostas (21%).
O protocolo de tratamento consta de imobilização com gesso, nos pacientes com fraturas não desviadas (tipo I), e tentativa de redução fechada e imobilização com gesso nas fraturas desviadas (tipos II e III). Quando não é possível obter a redução de forma incruenta (60% das fraturas do tipo II e 93% das fraturas do tipo III), realiza preferencialmente a redução aberta por via de acesso ântero-medial, associada à fixação com fios de Steimann. Em alguns pacientes, contudo, é realizada talectomia ou artrodese subtalar primária.
Dos 52 pacientes não submetidos à talectomia, amputação ou artrodese primária englobando o tornozelo, 30 (58%) apresentam sinais radiográficos de osteonecrose do corpo do tálus. A incidência de osteonecrose por tipo de fratura é de 42% nas fraturas do tipo II e 91% nas fraturas do tipo III, não havendo nenhum caso de osteonecrose nas fraturas do tipo I. 13 pacientes com osteonecrose são acompanhados e submetidos a radiografias, nove deles apresentam colapso da tróclea do tálus (69%).
Três pacientes com fratura do tipo III (14%) apresentam pseudartrose e dez pacientes (19%) são submetidos a procedimentos reconstrutivos secundários durante o acompanhamento. Seis pacientes submetidos à talectomia são reexaminados, cinco deles apresentam resultado regular e um ruim, quatro
apresentam dor, todos apresentam claudicação, rigidez e alargamento do retropé, dificultando o uso de calçados.
Ainda no ano de 1970, Kenwright e Taylor(3) apresentaram uma série de 21 pés com fratura do colo do tálus, tratados no Accident Service of the Radcliffe Infirmary – Oxford, num período de 19 anos. Utilizando a classificação de Coltart (13), os autores descrevem três fraturas do colo do tálus sem desvio, 14 fraturas do colo do tálus com subluxação ou luxação subtalar e quatro fraturas do colo com luxação posterior do corpo do tálus.
Nas fraturas sem desvio, o tratamento é realizado com imobilização gessada por oito semanas, sem descarga do peso corporal, seguidas por seis semanas de descarga do peso corporal protegida. Nas fraturas desviadas, é realizada preferencialmente a redução fechada (83% das fraturas com subluxação ou luxação subtalar e 25% das fraturas com luxação posterior do corpo do tálus) e, nas consideradas instáveis, a fixação com fios de Kirschner. Quando ocorre osteonecrose ou retardo de consolidação, os pacientes são mantidos sem descarga do peso corporal por um período médio de 15 semanas além das 12 semanas recomendadas para os demais pacientes com fraturas desviadas.
Um dos 13 pacientes submetidos a tratamento cirúrgico (8%) apresenta osteomielite do tálus, sendo esse o único paciente com complicação pós-operatória. Sete pacientes (39%) apresentam, no acompanhamento ambulatorial, sinais radiográficos de necrose do corpo do tálus: quatro deles com fratura do colo associada à subluxação ou luxação subtalar (36% dos pacientes com esse tipo de fratura) e três com fratura do colo do tálus associada à subluxação ou luxação do tornozelo (75% dos pacientes com esse tipo de fratura). Nenhum paciente com
osteonecrose do corpo do tálus apresenta sinais radiográficos de colapso da tróclea do tálus.
Em quatro pacientes (22%) a consolidação da fratura ocorre após período superior a seis meses, não havendo nenhum caso de pseudartrose. Apenas um paciente foi submetido a procedimento reconstrutivo secundário (6%), uma artrodese subtalar, na tentativa de acelerar o processo de revascularização do corpo do tálus, após o diagnóstico de osteonecrose. Quatro pacientes apresentam sinais radiográficos de artrose (22%), em três deles acometendo somente a articulação subtalar e em um tanto a articulação subtalar quanto a do tornozelo.
Em 1974, Gillquist et al(31) apresentaram um trabalho realizado com 27 pacientes (28 pés) tratados em quatro diferentes instituições da Suécia. De acordo com a classificação de Hawkins(2), seis pés apresentam fraturas do tipo I (sendo uma exposta), 12 apresentam fraturas do tipo II (quatro expostas) e 10, fraturas do tipo III (cinco expostas).
O tratamento mais utilizado nesses pacientes é o incruento, sendo realizado em todas as fraturas do tipo I, em 50% das fraturas do tipo II e em 30% das fraturas do tipo III. Quando necessária a realização da redução cruenta, opta-se por mantê-la com imobilização gessada, sendo a fixação com pinos de Palmer utilizada em poucos pacientes. Nas fraturas sem desvio, a imobilização é mantida por seis a oito semanas e, nas com desvio, por período que varia entre oito semanas e 12 meses. O tempo médio de seguimento é de cinco anos e o tempo mínimo, de dois anos.
Dez dos 13 pés submetidos a tratamento cruento apresentam necrose cutânea (77%), nove apresentam infecção pós-operatória (69%) e dois apresentam complicações vasculares (15%), um deles com trombose arterial acometendo a
artéria tibial anterior e um com oclusão da artéria tibial posterior por conseqüência de uma fratura negligenciada, do tipo III de Hawkins(2).
Três dos 28 pés tratados (11%) são submetidos a procedimentos cirúrgicos secundários: uma artrodese do tornozelo e subtalar para tratamento da dor residual, uma talectomia total para tratamento de osteomielite e uma amputação transtibial no paciente com oclusão da artéria tibial posterior. Nenhum dos pacientes apresenta retardo de consolidação ou pseudartrose. Vinte e um pés (75%) apresentam sinais radiográficos de artrose, em 19 deles acometendo a articulação subtalar e em 17 a articulação do tornozelo.
Três dos 27 pacientes tratados (11%) estão aposentados devido a complicações decorrentes da fratura do colo do tálus e quatro (15%) apresentam mudança na atividade profissional. O autor desaconselha a realização primária de artrodese ou talectomia, pois em sua casuística ambas as condutas geraram resultados ruins, com dor, baixa capacidade funcional e rigidez.
Pantazopoulos et al(15), em 1974, descreveram 20 fraturas tratadas ao longo de nove anos no Accident Hospital, em Kifissia - Atenas. De acordo com a classificação de Hawkins(2), há quatro fraturas do tipo I, nove fraturas do tipo II e seis fraturas do tipo III. Uma das fraturas não se enquadra nesta classificação, sendo considerada como uma fratura do tipo IV (fratura do colo do tálus com luxação da articulação talo-navicular).
As fraturas do tipo I são tratadas com imobilização gessada e mantidas sem descarga do peso corporal por um período de oito a 12 semanas. As fraturas do tipo II são preferencialmente tratadas com reduções fechadas associadas à imobilização gessada, por um período de oito semanas com o tornozelo em flexão plantar, e oito semanas com o tornozelo em posição neutra (cinco pés). Quando não é possível a
obtenção da redução fechada, é realizada a redução aberta por via medial, associada à fixação com fios de Kirschner e imobilização gessada, sendo este tratamento também realizado nas fraturas dos tipos III e IV. Em uma fratura do tipo III, é realizada talectomia primária devido à presença de infecção prévia, esse paciente evoluiu com dor intratável, sendo necessária uma panartrodese durante o período de seguimento. O tempo de seguimento mínimo é de 18 meses e o máximo, de nove anos.
Dos 11 pacientes submetidos a tratamento cruento, dois (18%) apresentam infecção pós-operatória. Nos 18 pacientes em que é possível a avaliação do desenvolvimento de osteonecrose, 50% apresentam essa complicação, quatro com fratura do tipo II de Hawkins (44% dos pés com esse tipo de fratura) e cinco com fratura do tipo III (100% dos pés com esse tipo de fratura). Nenhum paciente apresenta pseudartrose ou retardo de consolidação.
Em dois dos vinte pacientes reavaliados (10%) é necessária a realização de cirurgia secundária, com artrodese do tornozelo e da articulação subtalar. Onze pés (55%) apresentam sinais de artrose nas radiografias realizadas na última avaliação.
Em 1977, Peterson et al(32) apresentaram uma série de 46 pacientes tratados por fratura do colo do tálus num período de 12 anos, no Departamento de Cirurgia Ortopédica da Universidade de Göteborg – Suécia. De acordo com a classificação de Hawkins(2), há 13 fraturas do tipo I, 22 do tipo II e 11 do tipo III.
O tratamento mais empregado é o incruento, realizado em 31 pacientes, mantendo-os sem a descarga do peso corporal. Em um paciente com fratura do tipo II, este é o único tratamento realizado. Em 16 pacientes, esta conduta é associada à imobilização gessada (13 com fraturas do tipo I e três do tipo II), e em 14 é também realizada a redução incruenta (oito do tipo II e seis do tipo III). Nos demais pacientes
é necessária a redução cruenta, associada à imobilização em oito pacientes (quatro com fraturas do tipo II e quatro do tipo III) e à fixação e imobilização em sete pacientes (seis fraturas do tipo II e uma do tipo III).
Após um período médio de seguimento de seis anos, variando de 16 meses a 13 anos e quatro meses, 36 pacientes são reavaliados, sendo oito com fraturas do tipo I, 19 do tipo II e nove do tipo III, segundo a classificação de Hawkins(2). Dois pacientes apresentam infecção pós-operatória, dentre os 15 reavaliados que haviam sido submetidos a tratamento cruento (13%). Seis dos 36 pacientes reavaliados (17%) apresentam retardo de consolidação durante o acompanhamento, e nenhum apresenta pseudartrose. Seis pacientes apresentam sinais radiográficos de osteonecrose do corpo do tálus (17%).
Nenhum dos pacientes tratados foi submetido à cirurgia secundária. Dois pacientes (6%) estão aposentados devido a problemas secundários à fratura do colo do tálus, enquanto, em outros sete (20%), é necessária a mudança na atividade profissional pelo mesmo motivo. Cinco pacientes (14%) fazem uso de órtese para deambular, nove apresentam claudicação (25%) e dois apresentam deformidades residuais (14%).
Canale e Kelly(5), em 1978, publicaram um trabalho relatando o tratamento de 107 pacientes com fratura do colo do tálus em um período de 32 anos, na Campbell Clinic – Tennessee. Destes, 70 pacientes (71 pés) são examinados e radiografados após um tempo de seguimento médio de 12 anos e oito meses. Em 17 pés, ocorre exposição óssea no momento do trauma. Segundo a classificação de Hawkins(2), 15 fraturas são do tipo I, 30 do tipo II e 23 do tipo III. Três pacientes apresentam fraturas do colo do tálus associada à luxação da articulação talonavicular, as quais são classificadas como fraturas do tipo IV.
O tratamento realizado é preferencialmente o incruento, realizando-se a redução nas fraturas com desvio. O tratamento cruento é reservado aos pés em que a redução cruenta é considerada inaceitável (mais de cinco graus de desalinhamento ou cinco milímetros de desvio entre os fragmentos). Dessa forma, 14 pacientes com fraturas do tipo I são tratados com imobilização gessada por um período de seis a 12 semanas, seguidos por um período de cinco meses sem descarga do peso corporal, enquanto um paciente é mantido sem descarga do peso corporal por somente quatro semanas e sem imobilização, o que resulta em não-consolidação.
Dentre os pacientes com fraturas do tipo II, 19 são tratados com redução fechada e imobilização gessada, um paciente é mantido somente sem descarga do peso corporal e dez são tratados com redução aberta e fixação interna (RAFI), dois dos quais associadas à artrodese subtalar primária. Dos pacientes com fraturas do tipo III, cinco são tratados com redução fechada (três destes com fraturas expostas), 15 com redução aberta (11 com fixação interna), dois com cirurgia de Blair (artrodese tíbio-talar com excisão do corpo do tálus e fusão da porção anterior da tíbia à cabeça e colo do tálus remanescentes)(33) e um com talectomia total primária.
Cinco dos 31 pacientes tratados apresentam infecção pós-operatória (16%), todos com fraturas do tipo III ou IV. Dos 66 pacientes reavaliados quanto a incidência de osteonecrose, 34 (52%) apresentam essa complicação, dois deles após fratura do tipo I (13% dos pés com esse tipo de fratura), 15 após fratura do tipo II (50%), 16 após fratura do tipo III (84%) e um após fratura do tipo IV (50%). Dois terços dos pacientes com necrose do corpo do tálus não apresentam queixa que justifique nova cirurgia, até a data do seguimento. Os pacientes que são mantidos sem descarga do peso corporal após o diagnóstico de osteonecrose apresentam um
resultado melhor que os que são liberados para apoiar o membro tratado após a consolidação.
Apenas um paciente apresenta pseudartrose do colo do tálus (2%), após uma fratura do tipo I tratada somente com retirada do apoio do peso. Procedimentos reconstrutivos secundários são necessários em 22% dos pacientes reexaminados, com incidência crescente nas fraturas com maior desvio inicial.
Os autores relatam ainda que os dois pacientes submetidos ao procedimento de Blair(33) apresentam resultados ruins, um por dor no espaço entre a tíbia e o calcâneo e um por pseudartrose, deformidade em varo e dor, assim como ocorreu nos pacientes submetidos à talectomia total. Por esses resultados, os autores recomendam a realização de artrodese tíbio-calcaneana nos casos em que não for possível a redução da fratura.
Em 1980, Penny e Davis(20) apresentaram os resultados do tratamento de 27 fraturas (26 pacientes), dentre as 40 (38 pacientes) tratadas em um período de 15 anos, no University of Alberta Hospital e no Royal Alexandra Hospitals – Edmonton. Dentre os pacientes reexaminados, cinco apresentam fraturas do tipo I segundo a classificação de Hawkins(2), sendo tratados com imobilização gessada, 11 pacientes apresentam fraturas do tipo II e 11 do tipo III. O tratamento preferencial das fraturas desviadas é o incruento, realizando-se redução cruenta na impossibilidade da obtenção da redução fechada.
Os resultados obtidos são apresentados segundo o tipo de fratura. Assim, nas fraturas do tipo I, não há nenhum caso de osteonecrose ou pseudartrose e o tempo médio de afastamento laboral é de seis meses. Nas 11 fraturas do tipo II, ocorrem duas pseudartroses (18%), duas osteonecroses (18%) e são necessárias cirurgias secundárias em cinco pacientes (45%): quatro artrodeses tríplices e uma artrodese
do tornozelo. Nas 11 fraturas do tipo III, ocorrem três pseudartroses (27%), onze osteonecroses do corpo do tálus (100%) e são necessárias cirurgias secundárias em sete pacientes (64%): uma panartrodese em um paciente submetido previamente à talectomia primária, uma talectomia, duas artrodeses subtalares e três artrodeses do tornozelo. Além disso, outros dois pacientes com fratura do tipo III são submetidos à artrodese tríplice no tratamento inicial.
Treze pacientes com osteonecrose do corpo do tálus foram acompanhados, não havendo diferença, segundo o autor, nos resultados obtidos nos pacientes submetidos ou não à proteção contra descarga do peso corporal. Ambos os pacientes submetidos à talectomia necessitam de novas cirurgias durante o acompanhamento, devido à dor e deformidade residual.
Comfort et al(34) descreveram, em 1985, o tratamento de 36 pacientes, realizado durante um período de 14 anos, no St. Paul-Ramsey Medical Center – Saint Paul – MN. Após um tempo médio de seguimento de sete anos, 26 pacientes (28 pés) são reavaliados. Dentre estes, 14 pés apresentam fraturas do tipo I, seis do tipo II, cinco do tipo III e três do tipo IV.
O tratamento incruento é empregado em apenas algumas fraturas do tipo I (oito pés). Nas demais, é realizada redução aberta, optando-se pela via de acesso ântero-medial (em 27 dos 36 pés), associada à osteotomia maleolar quando necessário (em duas fraturas do tipo I e em quatro do tipo III). Em 22 pés, é realizada fixação da fratura, utilizando fios de Kirschner em 11 e parafusos em outros 11 pés. Em 18 dos 36 pés, a cirurgia é realizada em até 12 horas do momento do trauma, em nove é realizada entre 12 horas e sete dias e, em um pé, após 17 dias.
Todos os pacientes são mantidos com imobilização gessada por seis semanas, quando são submetidos a exames radiográficos. Aqueles pacientes que apresentam sinais radiográficos de osteonecrose de todo o corpo do tálus são mantidos sem descarga do peso corporal, utilizando gesso ou órtese com apoio no tendão patelar. Nos pacientes com osteonecrose parcial ou sem osteonecrose, é iniciada descarga do peso corporal com gesso ou órtese. Após 12 semanas, todos os pacientes que apresentam consolidação da fratura são liberados para descarga do peso corporal sem a utilização de mecanismos de proteção.
Doze pacientes (33%) apresentam, durante o seguimento, sinais radiográficos de osteonecrose do corpo do tálus e nenhum apresenta pseudartrose. Não houve relação estatística entre o tempo transcorrido da fratura à fixação e a incidência de osteonecrose. Dois pacientes (6%) são submetidos a cirurgias secundárias. Sete pacientes apresentam queixa de rigidez matinal (25%), três de edema (11%) e três de dificuldade para deambular em terrenos irregulares (11%).
Nos 24 pacientes submetidos à reavaliação radiográfica, 54% não apresentam sinais de artrose, 33% apresentam sinais de artrose do tornozelo, 13% sinais de artrose subtalar e 8% artrose talo-navicular. Dois pacientes estão aposentados devido a problemas referentes ao pé tratado (8%), outros dois (8%) apresentam alteração na atividade profissional enquanto os 22 demais mantêm a mesma ocupação (92%).
Em um trabalho publicado em 1988, Freund(35) apresenta uma série de sete pacientes com fraturas do colo do tálus tipo III, segundo a classificação de Hawkins(2), tratados em um período de 13 anos no hospital central de Esbjerg – Dinamarca. Uma das fraturas é exposta e em três ocorre fratura associada do
maléolo medial. Todos os pacientes são reexaminados após um tempo médio de seguimento de seis anos e sete meses.
O tratamento é realizado em até 24 horas após o momento do trauma, sendo realizadas quatro reduções cruentas, com osteossíntese em duas delas, e três reduções incruentas, sem osteossíntese. Todos os pacientes são imobilizados após o tratamento inicial.
Em nenhum dos pacientes operados ocorre infecção ou complicações vasculares pós-operatórias. Quatro pés (57%) apresentam sinais radiográficos de osteonecrose do corpo do tálus e dois apresentam pseudartrose do foco de fratura (29%). Em dois pacientes (29%) é realizada cirurgia secundária: uma artrodese subtalar para tratamento de artrose pós-traumática e uma panartrodese associada a talectomia parcial para tratamento da pseudartrose. Outros dois pacientes (29%) apresentam sinais radiográficos de artrose.
Dois pacientes (29%) estão aposentados, enquanto cinco exercem atividade profissional semelhante à anterior ao advento da fratura.
No ano de 2000, Pajenda et al(17) publicaram um estudo no qual apresentam 50 pacientes tratados por fratura do colo do tálus no hospital geral de Viena – Áustria, num período de cinco anos. De acordo com a classificação de Hawkins modificada(2, 5, 15), 16 pacientes apresentam fraturas do tipo I, 14 do tipo II, nove do tipo III e 11 do tipo IV.
Somente sete pacientes com fraturas do tipo I são submetidos ao tratamento com imobilização gessada por três meses, sendo os dois primeiros sem descarga do peso corporal. Os demais 43 pacientes são submetidos a tratamento cirúrgico, sendo nove submetidos à fixação percutânea após a redução, quando necessária (quatro com fios de Kirschner e cinco com parafusos); 27 submetidos à redução
aberta e fixação com parafusos; e em sete pés são utilizados fixadores externos. Segundo o autor, os pacientes submetidos à redução aberta e fixação interna são estimulados a realizar mobilização do pé tratado logo após a cirurgia.
Nos pés submetidos à redução aberta, a via de acesso mais utilizada é a ântero-medial, realizada isoladamente em 16 pacientes e associada à via de acesso póstero-medial em quatro pacientes. Outros sete pacientes são submetidos apenas à abordagem por via de acesso póstero-medial.
Oito dos 43 pacientes submetidos a tratamento cirúrgico (19%) apresentam infecção pós-operatória, todos tratados por fraturas do tipo III ou IV segundo a classificação de Hawkins modificada(2, 5, 15). Nenhum paciente apresenta pseudartrose ou retardo de consolidação.
Ao pesquisar a ocorrência de osteonecrose do corpo do tálus utilizando ressonância magnética ou flebografia, o autor observa uma ocorrência média de 14% dessa complicação, com nenhum caso nas fraturas do tipo I, 6% das fraturas do tipo II, 14% das fraturas do tipo III e 44% nas fraturas do tipo IV. Colapso do corpo do tálus ocorre em 57% dos pacientes com diagnóstico prévio de osteonecrose. Nove pacientes (18%) necessitam de procedimentos reconstrutivos secundários, sendo esses procedimentos necessários em 14% das fraturas do tipo II, 22% das fraturas do tipo III e 45% das fraturas do tipo IV.
Em 2004, Sanders et al(36) publicaram um artigo no qual apresentam os resultados do tratamento de 70 das 104 fraturas desviadas do colo do tálus, tratadas em uma instituição americana não especificada, durante um período de 11 anos. De acordo com a classificação de Hawkins modificada(2, 5, 15), são identificadas 29 fraturas do tipo II, 25 do tipo III e 16 do tipo IV. Em dez das fraturas tratadas ocorre
exposição óssea. Em 41 pacientes ocorrem outras fraturas no mesmo membro, sendo 31 pacientes classificados como politraumatizados.
Todos os pacientes são submetidos a tratamento cirúrgico. A via de acesso utilizada é a ântero-medial associada à ântero-lateral em 38 pacientes, ântero-medial isolada em 35 pacientes e ântero-medial associada à póstero-lateral em sete pacientes. Quatro pacientes são submetidos à talectomia primária e 66 à redução aberta e fixação interna com parafusos. Em 15 pacientes, é necessária a utilização de enxerto ósseo. Os pacientes são reavaliados após um período de seguimento médio de cinco anos e dois meses.
Quarenta e quatro dos 70 pés tratados não são submetidos a procedimento reconstrutivo secundário durante o acompanhamento, e seus resultados são descritos separadamente. Nesse grupo, 52% dos pacientes apresentam queixa de dor residual, 9% faz uso de muletas para deambular, 38% apresenta claudicação, 63% apresenta queixa de déficit funcional, 4% dos pacientes estão aposentados e 26% afastado da atividade profissional. Deformidade residual ocorre em 43% dos pacientes, artrose do tornozelo em 40% e artrose subtalar em 78%.
O resultado médio do tratamento, segundo a escala clínico-funcional para retropé e tornozelo da American Orthopaedic Foot and Ankle Association (escala AOFAS)(37) é de 71 pontos, com pior resultado nos pacientes com artrose e desalinhamento (52 pontos) e melhor resultado naqueles sem nenhuma dessas complicações (92 pontos).
Nos 26 pacientes que necessitam de cirurgias secundárias (37%), são realizadas 11 artrodeses subtalares, seis artrodeses tríplices, três panartrodeses, duas artrodeses pela técnica de Blair(36), duas talectomias e duas amputações transtibiais. Ocorre um aumento na incidência de procedimentos reconstrutivos
secundários com o aumento no tempo de seguimento, nos pacientes com fraturas multifragmentadas, com fraturas do tipo III ou IV pela classificação de Hawkins modificada(2, 5, 15) e com fraturas associadas em outros segmentos corporais.
Vallier et al(27), em 2004, descreveram o tratamento de 100 pacientes (102 fraturas do colo do tálus) submetidos à cirurgia num período de cinco anos e sete meses, no Harborview Medical Center – Seattle – Washington. Fraturas expostas do tálus ocorrem em 24 pacientes. Sessenta pés são reavaliados após um período médio de seguimento de três anos, variando de um ano a seis anos e dois meses. De acordo com a classificação de Hawkins modificada(2, 5, 15), quatro fraturas são do tipo I, 68 do tipo II, 25 do tipo III e cinco do tipo IV.
Todos os pacientes são submetidos à tentativa de redução incruenta no tratamento inicial e há um esforço em realizar o tratamento cruento em caráter de urgência, porém, em algumas situações isto não é possível devido à presença de lesões associadas, ao retardo no diagnóstico ou à demora na busca de atendimento médico. Redução aberta e fixação interna é o tratamento realizado em todos os pacientes. A via de acesso utilizada é a ântero-medial associada à ântero-lateral em 91 pés, ântero-medial isolada em oito pés e ântero-lateral isolada em três pés. Em oito pés, é necessária também a osteotomia do maléolo medial.
A imobilização do pé e do tornozelo é mantida somente até a cicatrização das feridas operatórias. A partir daí, é estimulada a mobilização do membro, embora a descarga do peso corporal só seja liberada após a consolidação radiográfica da fratura, o que ocorre, em média, após 12 semanas. Nenhuma alteração no tratamento pós-operatório é realizada nos pacientes que apresentam sinais radiográficos de osteonecrose do corpo do tálus.
Dos 60 pés reavaliados, seis (10%) apresentam algum tipo de complicação pós-operatória, dois com infecção superficial, dois com osteomielite, um com necrose cutânea e osteomielite e um com necrose cutânea. Um desses pés apresenta retardo da consolidação e dois pseudartrose do foco de fratura.
Nos 39 pés que apresentam seguimento radiográfico há 19 (49%) com sinais de osteonecrose, ocorrendo colapso da tróclea do tálus em 12 (63%). Nas fraturas do tipo II, a incidência de necrose é de 39%, 64% nas do tipo III, e a única fratura do tipo IV reavaliada também apresentou osteonecrose. A incidência de osteonecrose do corpo e colapso da tróclea foi significativamente maior nas fraturas multifragmentadas e nas fraturas expostas.
Vinte e um dos 39 pés reavaliados por radiografias (54%) apresentam sinais radiográficos de artrose, sendo em 11 deles (28%) necessária a realização de procedimentos reconstrutivos: cinco artrodeses subtalares, duas artrodeses pela técnica de Blair(36), uma artroplastia do tornozelo associada à artrodese subtalar, uma artroplastia do tornozelo e duas artrodeses tríplices.
Dos 45 pacientes que respondem à avaliação clínico-funcional, 11 estão aposentados devido a problemas relacionados ao pé tratado por fratura do colo do tálus, seis modificaram a atividade profissional pelo mesmo motivo e 26 exercem a mesma atividade profissional prévia à fratura do colo do tálus. Os resultados obtidos nos questionários aplicados demonstram resultado inferior ao observado em outras fraturas do membro inferior e um pior resultado entre os pacientes com fraturas multifragmentadas.
Ainda no ano de 2004, Lindvall et al(28) apresentaram uma série de 33 fraturas desviadas e isoladas do colo e/ou corpo do tálus (32 pacientes), tratadas em um período de cinco anos e quatro meses, no Instituto de Ortopedia da Flórida – Tampa.
Das 33 fraturas, 26 são reavaliadas após um período médio de seis anos e dois meses. Dentre as fraturas reavaliadas, 18 são fraturas do colo do tálus, cujo tratamento e resultados são apresentados de forma isolada.
De acordo com a classificação de Hawkins modificada, 11 fraturas são do tipo II, seis do tipo III e uma do tipo IV. Um paciente com fratura do tipo II e um do tipo III apresentam fratura associada do corpo do tálus ipsilateral. Ocorrem cinco fraturas expostas e 12 fraturas são consideradas multifragmentadas. A maioria dos pacientes é operada em até 12 horas após a chegada no hospital (11 pacientes), quatro pacientes são operados em até sete dias e três pacientes após sete dias.
A redução das fraturas é realizada por dupla via de acesso (ântero-lateral e ântero-medial) em nove pés, ântero-lateral isolada em cinco pés e ântero-medial isolada em quatro pés. Vários métodos de fixação são empregados nos diferentes pacientes: parafusos corticais de 3,5 mm; parafusos esponjosos de 4,0 mm; parafusos de Herbert pequenos; parafusos e pinos bioabsorvíveis.
Todos os pacientes estudados apresentam sinais radiográficos de artrose. Oito pacientes tratados apresentam sinais radiográficos de osteonecrose do corpo do tálus: quatro dos onze pés com fratura do tipo II, três dos seis com fratura do tipo III e o único pé com fratura do tipo IV. Há maior incidência de osteonecrose entre os pacientes com fraturas expostas que entre os pacientes com fraturas fechadas. Não há diferença significativa na incidência de osteonecrose nos pacientes operados por diferentes vias de acesso ou cuja fixação é realizada em caráter de urgência ou eletivo. Dois pacientes (11%) apresentam pseudartrose do colo do tálus, sendo os únicos submetidos a procedimentos secundários (11%).
Segundo a escala AOFAS(37), a pontuação média encontrada foi de 64 ± 21 pontos. Um único paciente foi submetido ao procedimento de Blair(33) e apresentou 46 pontos na escala AOFAS(37), com dor e deformidade residual.
2 - OBJETIVOS
Avaliar o resultado clínico, funcional e radiográfico dos pacientes tratados por fratura do colo do tálus no Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
Analisar os fatores que levam a maior incidência de complicações a curto e médio prazo após o tratamento da fratura do colo do tálus.
3 - MÉTODO
No presente trabalho, realizou-se um estudo retrospectivo com os pacientes tratados por fratura do colo do tálus no Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, sob o número 355/08.
3.1 - Casuística
No período compreendido entre novembro de 1985 e agosto de 2004, foram tratados, no Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, 37 pacientes (37 pés) com fraturas do colo do tálus. Os dados epidemiológicos e do tratamento desses pacientes foram obtidos pela consulta dos prontuários do Serviço de Arquivamento Médico e Estatística e do Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Os pacientes foram ordenados em ordem crescente segundo a data da ocorrência da fratura (Tab. 1).
Trinta e um pacientes (84%) eram do sexo masculino e seis do sexo feminino (16%). A média de idade no momento do trauma era de 29,5 ± 9,3 anos (Tab. 1). O mecanismo de trauma mais comum foi a queda de altura ocorrendo em 15 pacientes (41%), seguido pelos acidentes automobilísticos em 12 pacientes (32%), acidente motociclístico em sete pacientes (19%) e atropelamento em outros três (8%). Seis pés (16%) apresentaram fratura exposta do colo do tálus, classificadas como tipo I em três pacientes e tipo II em outros três, segundo a classificação de Gustillo e Anderson(38) (Tab. 1).
No momento da admissão, todos os pacientes foram submetidos a exames radiográficos do pé traumatizado, nas incidências dorso-plantar, oblíqua e perfil, assim como nas incidências ântero-posterior e perfil do tornozelo. Foram classificadas como fraturas do colo do tálus todas aquelas nas quais, na radiografia em perfil do pé, a extremidade inferior do traço principal da fratura ocupava a região do seio do tarso, poupando a faceta posterior da articulação subtalar(39). Sempre que possível, foi realizada tomografia computadorizada do pé e tornozelo.
Na avaliação radiográfica inicial foi pesquisada a presença de desvio significativo na linha da fratura, com comprometimento da superfície articular e incongruência nas articulações do tornozelo, subtalar e talo-navicular, além da ocorrência de outras fraturas no pé ou tornozelo. Consideramos que o traço de fratura estava significativamente desviado quando havia afastamento ou desnível maior que três milímetros entre os fragmentos, ou uma angulação de pelo menos cinco graus entre eles.
Utilizamos a classificação de Hawkins(2), modificada por Canale e Kelly (5) para classificar as fraturas do colo do tálus. Na nossa casuística, duas fraturas não apresentavam desvio (tipo I – 5%), em 22 ocorreu subluxação ou luxação da articulação subtalar (tipo II – 60%), em 11 havia subluxação ou luxação na articulação do tornozelo (tipo III – 30%) e em duas fraturas ocorreu luxação na articulação talo-navicular (tipo IV – 5%) (Tab. 1). Vinte pacientes (54%) sofreram outras fraturas além da fratura do colo do tálus, sendo que em onze pacientes (30%) essas fraturas ocorreram no mesmo pé ou tornozelo, a mais freqüente delas no maléolo medial (sete pés – 19%).
Tabela 1 – Dados epidemiológicos dos pacientes tratados por fratura do colo do tálus,
ordenados segundo a data da ocorrência da fratura, contendo o sexo, a idade no momento do trauma, o lado fraturado, o mecanismo do acidente causador da fratura, a presença de exposição óssea no foco da fratura, a ocorrência de outras fraturas simultâneas à fratura do colo do tálus e o tipo da fratura do colo do tálus segundo a classificação de Hawkins modificada(2, 5).
Paciente Sexo Idade (anos) Lado
Mecanismo do trauma
Exposição
óssea Fraturas associadas
Classificação de Hawkins
1 M 33 D Queda de nível Não Maléolo medial D 2
2 M 24 D Queda de nível Não Calcâneo e cubóide E 2
3 M 20 E Motociclístico Não Maléolo medial E 3
4 F 29 E Automobilistico Não Não 2
5 M 37 E Queda de nível Não Maléolo medial E 2
6 M 19 E Atropelamento Não Não 3
7 M 34 D Automobilistico Não Maléolo medial D 3
8 M 18 E Motociclístico Não Rádio D e maléolo medial E 2
9 M 33 E Queda de nível Sim – tipo II Tuberosidade posterior do tálus E 2
10 M 66 E Atropelamento Não Tíbia E 3
11 M 39 D Queda de nível Não Não 2
12 M 37 E Automobilistico Sim – tipo II Maléolo medial E 3
13 M 23 D Motociclístico Não Não 3
14 M 35 D Automobilistico Não Acetábulo e patela D 2
15 M 41 E Queda de nível Não Não 2
16 M 33 E Queda de nível Não Não 2
17 F 14 D Automobilistico Não Ulna E, fêmur D 3
18 M 30 D Motociclístico Não Perna E e rádio D 2
19 M 21 E Automobilistico Não Fêmur E 2
20 F 27 E Atropelamento Não Não 2
21 F 32 D Queda de nível Sim – tipo I Não 4
22 M 20 D Automobilistico Não Não 3
23 M 23 E Queda de nível Não Não 2
24 M 22 E Automobilistico Não Acetábulo E 2
25 M 21 D Automobilistico Sim – tipo II Não 3
26 M 30 D Queda de nível Sim – tipo I Não 2
27 M 24 E Queda de nível Não Maléolo medial D 1
28 F 37 D Automobilistico Não 5º metat D 2
29 M 39 D Queda de nível Não Não 2
30 F 34 E Automobilistico Sim – tipo I Calcâneo D, fêmur E e 5º metat E 2
31 M 31 E Queda de nível Não Não 1
32 M 35 E Queda de nível Não Não 3
33 M 26 D Motociclístico Não Calcâneo E 2
34 M 32 D Automobilistico Não Úmero D, torn D e perna E 4
35 M 27 D Motociclístico Não Maléolo medial D 3
36 M 20 D Motociclístico Não Não 2
37 M 26 D Queda de nível Não Não 2
Legendas: M – Masculino, F – Feminino, D – Direito, E – Esquerdo, 5º metat – quinto metatarso.
Nota: tipo I e tipo II na coluna “Exposição Óssea” referem-se ao tipo de exposição óssea segundo a classificação de Gustillo e Anderson(38)
3.2 - Avaliação do resultado inicial
Todos os pacientes apresentavam em seus respectivos prontuários dados referentes ao período de internação para tratamento da fratura, descrição do acompanhamento ambulatorial por no mínimo quatro semanas e radiografias pré e pós-operatórias imediatas. Foram coletados, nos prontuários de todos os pacientes submetidos a tratamento cruento, os dados referentes a complicações como hematoma pós-operatório, complicações cutâneas e vasculares e a ocorrência de infecção, sendo essas consideradas complicações precoces.
As radiografias obtidas no pós-operatório imediato, realizada nas incidências dorso-plantar, perfil e oblíqua do pé, foram comparadas com as radiografias obtidas durante o seguimento ambulatorial. Nas radiografias pós-operatórias imediatas, classificamos a qualidade da redução obtida em três tipos: anatômica (ausência de desnível, angulação ou afastamento entre os fragmentos ósseos), aceitável (desnível ou afastamento entre os fragmentos ósseos de até três milímetros ou angulação de até cinco graus), ou redução ruim (desnível ou afastamento entre os fragmentos ósseos maior do que três milímetros ou angulação superior a cinco graus)(28). Foram excluídos dessa avaliação os pacientes submetidos à artrodese tíbio-talo-calcaneana ou talectomia primárias.
Todas as radiografias disponíveis nos prontuários médicos ou de posse dos pacientes reavaliados, com tempo de seguimento superior a seis meses, foram analisadas em busca de possível perda da redução inicial e da ocorrência de retardo na consolidação óssea, pseudartrose, osteonecrose ou colapso do corpo do tálus. Foram excluídos dessa avaliação os pacientes submetidos à artrodese tíbio-talo-calcaneana ou talectomia primárias, assim como os pacientes submetidos a esses procedimentos num prazo inferior a seis meses do tratamento inicial.
Foram classificadas como em retardo de consolidação todas as fraturas nas quais a consolidação óssea ocorreu após seis meses do tratamento inicial(32), e em pseudartrose aquelas em que não houve evidência radiográfica de consolidação após o tratamento inicial da fratura(28).
3.3 – Avaliação do resultado final:
No período compreendido entre março e outubro de 2005, convocamos para avaliação todos os pacientes que apresentavam, na época, tempo mínimo de seguimento de 12 meses. Após tentativa de contato telefônico e postal, 20 pacientes (54%) se apresentaram para reavaliação, sendo submetidos a exames radiográficos e avaliação clínico-funcional.
Os pacientes que já haviam sido submetidos a procedimentos reconstrutivos secundáriosii até a ocasião da reavaliação foram considerados separadamente. As retiradas de material de síntese não foram incluídas como procedimentos reconstrutivos secundários.
Nas radiografias realizadas, avaliamos a presença de sinais de artrose do tornozelo e demais articulações do tarso. Na presença de artrose, esta foi classificada como: leve (esclerose subcondral mínima, osteófitos de até dois milímetros e pequena redução do espaço articular), moderada (esclerose subcondral, osteófitos maiores que dois milímetros e acentuada redução do espaço articular) ou grave (pronunciada esclerose e cistos subcondrais; osteófitos grandes, aparentemente bloqueando o movimento articular; mínimo espaço articular) (27-28).
A avaliação clínico-funcional consistiu na entrevista com o paciente e na realização do exame físico. Para a graduação dos resultados obtidos utilizamos a escala AOFAS(37) e a escala clínico funcional para fraturas do colo do tálus proposta por Hawkins(2).
Os pacientes foram questionados sobre o impacto da fratura na sua qualidade de vida. Verificamos se, após o tratamento, o paciente retornou ao seu trabalho
ii
Tomando por base o trabalho de Sanders et al(36), que utilizam o termo “reconstructive surgery”, optamos, neste trabalho, por utilizar o termo “procedimento reconstrutivo” quando nos referimos aos seguintes procedimentos: artrodeses, talectomias, artroplastias e amputações
original, se houve necessidade de mudança na sua atividade profissional ou se o paciente ainda permanecia afastado do trabalho (aposentadoria).
Perguntamos aos pacientes sobre a presença de queixas relacionadas ao pé tratado, sendo dadas as opções: ausência de problemas maiores; queixa isolada de dor no pé ou tornozelo; queixa isolada de dificuldade para locomoção ou queixa combinada de dor e dificuldade para locomoção.
Na presença de queixa de dor residual, procuramos caracterizá-la quanto à localização (seio do tarso, região anterior da articulação do tornozelo, dorso do mediopé ou outras localizações) e quanto à intensidade. Para graduar a intensidade da dor, solicitamos aos pacientes que a caracterizassem em uma das quatro categorias: ausente, leve, moderada ou grave.
Os pacientes foram questionados quanto à necessidade de utilizar instrumentos para auxiliar a marcha, quanto à limitação para atividade recreacional (ausente, leve, moderada ou acentuada), quanto à distância caminhada (superior a seis quarteirões, entre quatro e seis quarteirões, entre um e três quarteirões ou menor que um quarteirão) e quanto à capacidade para caminhar em superfícies irregulares (sem dificuldade, dificuldade leve ou dificuldade acentuada).
No exame físico, avaliamos o alinhamento do pé e tornozelo, classificando-o, segundo o método AOFAS(37), como bom (pé plantígrado com ausência de deformidade ou com deformidade leve), regular (pé plantígrado com moderado desalinhamento) ou ruim (pé não plantígrado ou com deformidade acentuada).
A partir da observação do paciente deambulando com os pés descalços, avaliamos e classificamos a marcha em três tipos, segundo o método AOFAS(37): claudicação leve ou ausente, claudicação moderada e claudicação grave.
Aferimos a amplitude de movimento articular nas articulações do pé e tornozelo, segundo os métodos convencionais de exame, utilizando goniômetro(40). Comparamos a amplitude de movimento articular do pé fraturado com a do pé contralateral do próprio paciente, utilizado como controle, considerando a diferença como perda da amplitude articular, expressa em valores percentuais. Nos pacientes que sofreram qualquer fratura no pé contralateral na mesma ocasião da fratura do colo do tálus, os valores utilizados como controle da amplitude de movimento articular foram obtidos a partir da média dos valores aferidos no pé controle dos pacientes com fratura unilateral.
Para avaliar a presença de lesão dos nervos sensitivos do pé e tornozelo, examinamos a sensibilidade por meio do monofilamento de Semmes-Weinstein 5.07(41), aplicado nos territórios inervados pelos nervos: tibial, sural, safeno, fibular superficial e fibular profundo, comparando o pé afetado com o contralateral. Verificamos também a presença de dor ou irritação na cicatriz cirúrgica e nos trajetos dos citados nervos por meio da digito-percussão (sinal de Tinel) (40).
3.4 – Metodologia estatística
A análise estatística foi realizada utilizando o programa Epi Infotm versão 3.3.2 (Centers for Disease Control and Prevention – CDC). As possíveis variáveis preditivas foram: o tipo de fratura pela classificação de Hawkins modificada, a presença de exposição óssea e a via de acesso empregada para o tratamento cirúrgico. Para utilização do tempo transcorrido entre a fratura e a fixação como variável preditiva, dividimos os pacientes em dois grupos, os tratados com urgência (até 12 horas entre a fratura e a fixação) e os tratados eletivamente (após 12 horas). Os resultados clínicos incluíram a realização de procedimentos reconstrutivos secundários e o retorno à atividade profissional prévia à fratura do colo do tálus.
Algumas variáveis foram utilizadas tanto como preditivas quanto como resultados, sendo elas o desenvolvimento de complicações precoces, a qualidade da redução obtida após o tratamento inicial e a ocorrência de osteonecrose do corpo do tálus. O teste do qui-quadrado e o teste Exato de Fisher foram utilizados para testar a associação entre as variáveis preditivas e os resultados clínicos.
O teste de Mann-Whitney foi utilizado para avaliar a ocorrência de significância estatística na diferença dos resultados clínico-funcionais mensurados numericamente (perda de movimento e resultado clínico-funcional pela classificação de AOFAS) nos diferentes grupos de pacientes divididos segundo as possíveis variáveis preditivas. Significância estatística foi definida como P<0,05.
4 – RESULTADOS
4.1 - Tratamento inicial:
No momento da chegada ao pronto atendimento, os pacientes que apresentavam fraturas fechadas e desviadas do colo do tálus foram submetidos à tentativa de redução pela técnica de Böhleriii. O tratamento incruento foi indicado nas fraturas fechadas e isoladas do tipo I e nas fraturas em que, após a redução incruenta, houve restabelecimento da congruência articular e do alinhamento entre os fragmentos principais da fratura, comprovado pelas radiografias e, sempre que possível, pela tomografia computadorizada.
Nesta série de 37 pacientes, quatro foram submetidos a tratamento incruento (11%), 30 foram submetidos à redução aberta e fixação interna (RAFI – 81%), dois à artrodese tíbio-talo-calcaneana (5%) e um à talectomia primária (3%) (Tab. 2).
O tratamento incruento foi realizado em um paciente com fratura do tipo I, em dois pacientes com fraturas do tipo II e em um com fratura do tipo III (Tab. 2). Nos pacientes com fraturas desviadas, optou-se por esse tratamento porque se considerou que a redução obtida de forma incruenta foi aceitável. Esse tratamento foi realizado com o uso de bota gessada por 12 semanas, sendo as seis primeiras semanas sem apoio no membro e as seis seguintes com apoio de carga parcial.
Redução aberta e fixação interna foi realizada em um paciente com fratura do tipo I, 19 pacientes com fraturas do tipo II, nove com fraturas do tipo III e um com fratura do tipo IV. O paciente com fratura do tipo I foi tratado cruentamente devido à associação com uma fratura do maléolo medial do tornozelo, buscando-se permitir a mobilização precoce. Em três pés foi realizada simultaneamente uma artrodese
iii
subtalar primária devido à grande fragmentação osteocondral observada no momento da cirurgia (Tab. 2).
Onze dos 30 pacientes submetidos à RAFI (37%) foram operados imediatamente após a admissão hospitalar (seis fraturas expostas), enquanto outros 19 pacientes (63%) vieram encaminhados de outras instituições alguns dias após o trauma inicial. Nestes pacientes, a cirurgia foi realizada em caráter eletivo, após melhora das condições da pele, o que ocorreu, em média, nove dias após o trauma, variando de três a 30 dias (Tab. 2). Tanto nas cirurgias de urgência quanto nas eletivas, o tratamento cirúrgico foi realizado com os pacientes sob raquianestesia. O membro operado foi previamente exsangüinado e um torniquete foi aplicado à raiz da coxa.
A escolha da via de acesso cirúrgico utilizada teve como parâmetros: a presença de exposição óssea, o grau de fragmentação e a direção dos traços principais da fratura, a lesão de partes moles associada, além da presença ou ausência de fratura associada dos maléolos. Em 16 dos 30 pés submetidos à RAFI (53%) foi utilizada a via de acesso ântero-medial isoladamente. Dois pés (7%) foram operados através de única via de acesso ântero-lateral. Via de acesso combinada foi empregada em 12 pés (40%). Nestes, foi utilizada abordagem ântero-lateral para visualização do traço principal da fratura e abordagem lateral submaleolar para visualização da articulação subtalar (Tab. 2).
O material utilizado para fixação da fratura variou de acordo com o tamanho dos fragmentos ósseos, o grau de fragmentação, e a necessidade de artrodese primária. Em cinco dos 30 pés submetidos à RAFI (17%), optou-se pela fixação interna com parafuso canulado de rosca parcial com 6,5 mm de diâmetro, introduzido de posterior para anterior. Parafusos com quatro milímetros de diâmetro
e rosca parcial, foram empregados em 22 pés operados (73%). Fios de Kirschner de dois milímetros de diâmetro foram empregados isoladamente em três pés (10%) (Tab. 2). Nos pacientes em que foi realizada a artrodese subtalar primária, foi utilizado parafuso de rosca parcial com 6,5 mm de diâmetro para a fixação e compressão articular.
Fixação adicional transarticular provisória, empregando fio de Kirschner com dois milímetros de diâmetro, foi necessária em seis pés dos 30 pés submetidos a RAFI (20%). Em cinco destes (pacientes 2, 18, 23, 25 e 29), a fixação incluiu a articulação subtalar e foi indicada para manter o alinhamento desta articulação, desestabilizada pela lesão completa do ligamento interósseo. No outro pé (paciente 36), foi necessária a fixação transarticular talo-navicular, devido à acentuada instabilidade causada pela extensa lesão cápsulo-ligamentar.
Enxerto ósseo esponjoso, retirado da crista do osso ilíaco ou da região metafisária da tíbia, foi impactado para preencher falha óssea presente no dorso do colo do tálus em sete dos 30 pés submetidos à RAFI (Tab. 2).
Nos 34 pacientes submetidos a tratamento incruento ou RAFI, em 12 (35%) a redução obtida foi classificada como anatômica, em 15 (44%) como aceitável e em sete (21%) como ruim (Tab.2).
Em três dos 37 pés tratados (8%), não foi possível a reparação articular. Talectomia total primária foi realizada em um destes pacientes (paciente 21) e artrodese tíbio-talo-calcaneana, fixada com haste intramedular retrógrada bloqueada e com interposição de enxerto ósseo, foi realizada em outros dois (pacientes 24 e 35).
Após a cirurgia, a extremidade operada foi imobilizada com goteira gessada suropodálica. Drenagem aspirativa foi utilizada de rotina por período de 24 a 48
horas. Logo após a retirada da imobilização gessada, foi instituído tratamento fisioterápico que consistiu em exercícios para ganho de força muscular e amplitude de movimento articular.
Durante o período de acompanhamento ambulatorial, realizamos radiografias do pé e tornozelo com intervalos mensais, para verificarmos possíveis alterações do alinhamento osteoarticular, sinais de osteonecrose do corpo do tálus e a evolução da consolidação, caracterizada pela presença de trabeculado ósseo cruzando o foco da fratura. O apoio foi iniciado somente quando se evidenciou sinal da consolidação óssea.
Na eventual presença de sinais radiográficos de osteonecrose do corpo do tálus, os pacientes foram mantidos sem apoio no membro afetado ou utilizando órtese moldada de polipropileno, com apoio no tendão patelar, buscando-se assim evitar o colapso do corpo do tálus. Essa conduta foi mantida por período aproximado de nove meses.
