UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIÂNGULO MINEIRO HOSPITAL DE CLÍNICAS
DIRETORIA DE ENFERMAGEM
PIE n° 001 DATA: 10/10/2010
Plano de Intervenções em Enfermagem
PREVENÇÃO DE ÚLCERA POR PRESSÃO (UPP) 1. Conceito
A UPP é desenvolvida quando as estruturas moles da pele são comprimidas entre uma proeminência óssea e uma superfície dura, por período de tempo prolongado e com pressão superior a do capilar (32 mmHg), ocasionando isquemia e lesão tecidual. Podem ser classificadas em categorias I, II, III e IV, segundo profundidade, extensão e grau de danos observados nos tecidos.
2. Considerações Especiais
• O plano de intervenção em enfermagem (PIE) deverá seguir o protocolo de prevenção e tratamento de UPP.
• A aplicação da escala de Braden deverá ser realizada na admissão de clientes pertencentes ao grupo de risco e na identificação de alterações no estado clínico do cliente durante a internação pelo enfermeiro.
• Aplicar o PIE em clientes que obtiverem escore inferior e igual a 16 na escala de Braden (risco leve).
• A aplicação do PIE deverá ser individualizada e os seus resultados documentados.
• A avaliação global da pele, que inclui a investigação de rubor, calor, edema e tumefação local, deverá ser realizada diariamente, preferencialmente, durante o banho.
• O índice de UPP deverá ser considerado como indicador de qualidade do cuidado.
3. Grupo de Risco
• Clientes com mobilidade física prejudicada relacionada ao nível de consciência e à competência neurológica.
• Clientes com a percepção sensorial comprometida (térmica e tátil).
4. Fatores Predisponentes
• Extrínsecos: umidade/incontinência, pressão, força de cisalhamento e fricção.
• Intrínsecos: nutrição (obesidade e subnutrição), anemia, umidade, idade (idosos), pressão arterial sistêmica (hipotensão arterial), edema, hipertermia, tabagismo, estresse, infecções sistêmicas ou locais e uso de alguns tipos de medicamentos (corticóides).
5. Objetivos e Metas
• Padronizar condutas no âmbito institucional.
• Fornecer capacitação à equipe de enfermagem
• Facilitar a operacionalização do processo de enfermagem (SAE).
• Proporcionar atendimento assistencial seguro e qualificado ao cliente e familiares.
6. Resultados
• Reduzir a incidência de UPP adquiridas durante a hospitalização.
• Reduzir o tempo de hospitalização gerada pelo desenvolvimento de UPP.
• Assegurar uma assistência de enfermagem qualificada e elevar o nível de satisfação da clientela assistida
7. Registro
• Registrar os resultados da avaliação e do escore de pontuação, obtidos com a escala de Braden.
• Registrar o plano de intervenções individualizado para prevenção de UPP.
• Registrar os resultados das avaliações diárias.
9. Intervenções Específicas de Enfermagem Ações Frente às Intercorrências
9.1- Avaliação de risco
• Identificar os clientes do grupo de risco.
• Identificar os fatores individuais predisponentes à formação da UPP com a finalidade de direcionar as medidas preventivas específicas.
• Utilizar a Escala de Braden (Anexo 1) para avaliação sistemática do cliente até 24h após a admissão, e posteriormente, quando identificado alterações no quadro clínico.
• Considerar o escore na escala de Braden:
• Escore >17 = sem risco
• Escore 15 e 16 = risco leve
• Escore entre 12 e 14 = risco moderado
9.2- Cuidados com a pele (umidade e nutrição)
• Inspecionar a pele sobre os pontos suscetíveis para o desenvolvimento de UPP dos clientes pertencentes ao grupo de risco (Figura 1) durante o banho e nas atividades assistenciais diárias. Documentar os achados.
• Na presença de hiperemia (categoria I) ou formação de bolha (categoria II), avaliar a causa possível e intensificar o plano de cuidados (controle dos fatores extrínsecos e intrínsecos).
• Utilizar hidratante corporal à base de ácidos graxos essenciais sobre as áreas susceptíveis à formação de UPP. Aplicá-lo a intervalos de três a seis horas.
• Suspender o seu uso quando o cliente apresentar sudorese intensa.
• Aplicar pomadas ou outros protetores cutâneos tópicos nas regiões genital, inguinal e perianal.
• Utilizar sabonete neutro e água morna no banho. Evitar expor o cliente ao frio.
• Manter o cliente limpo e seco. Trocar a fralda descartável imediatamente após as eliminações.
• Evite massagear vigorosamente a pele sobre proeminências ósseas, durante o banho ou aplicação de hidratantes.
• Identificar os fatores que comprometem a ingestão calórica e de proteínas e considerar a utilização de suplementação ou suporte nutricional com avaliação do nutricionista.
• Estimular a ingestão de líquidos, quando não contraindicado, e inspecionar sinais de desidratação.
9.3- Redução da carga mecânica e utilização de superfícies especiais de suporte • Promover a mobilidade do cliente no leito de duas em duas horas
(decúbitos lateral direito, dorsal e lateral esquerdo).
• A determinação do posicionamento será de acordo com a avaliação física, quando o cliente apresentar alguma limitação de decúbito.
• Manter o cliente acamado na poltrona, no mínimo, 1 hora por dia, com os pés apoiados sobre uma banqueta, se indicado, e com avaliação do fisioterapeuta.
• Orientar os clientes orientados e restritos à cadeira de roda a promover a sua mobilização, elevando a região glútea com apoio dos membros superiores a cada 15 minutos, para aliviar a pressão no dorso.
• Utilizar colchões que reduzem a pressão sobre as proeminências ósseas (densidade 33 para clientes com peso até 90 kg ou densidade 45, para maiores de 90 kg, com 12 cm de espessura).
• Utilizar adicionalmente, colchões infláveis tipo “caixa de ovo”ou elétricos.
• Utilizar recursos como lençol móvel ou o passagem para promover a mobilidade no leito ou transferência, de forma a minimizar possíveis lesões na pele devido à fricção e forças de cisalhamento.
• Utilizar travesseiros ou dispositivos acolchoados próprios sob a panturrilha para elevar os pés e aliviar a pressão sob o calcâneo (Figura 2) ou utilizar calcanheira anti-úlcera de espuma ou gel. Não utilizar almofadas tipo argola.
• Utilizar coberturas protetoras na pele nos pontos susceptíveis à instalação de UPP (placas de hidrocoloide finas ou filme transparente de poliuretano não esterilizado), conforme o protocolo assistencial.
• Elevar a cabeceira do leito à 30° com travesseiro.
• Posicionar o cliente em decúbito lateral, inclinado em ângulo de 30° e com dispositivos acolchoados (travesseiro e trapézio de espuma de poliuretano e outros) entre proeminências ósseas ou entre áreas do corpo com maior pressão com o colchão (Figura 3). Utilizar protetores de orelha.
• Manter os lençóis da cama limpos, secos e sempre esticados, sem dobras ou costuras em contato com a pele.
• Envolver as coberturas plásticas ou protetores de cama, se houver, com lençóis dobrados, a fim de prevenir a elevação da temperatura da pele do cliente e facilitar a absorção do seu suor.
• Instituir um programa para manter ou melhorar o estado de atividade e mobilidade ativa e passiva “Avaliação do fisioterapeuta”.
9.4- Educação
• Orientar os clientes, familiares e cuidadores sobre os cuidados de prevenção de UPP no domicílio, previamente à alta hospitalar, de modo a garantir a continuidade dos cuidados. Incluir informações claras e simples sobre:
Etiologia e fatores de risco da UPP.
Avaliação diária e implementação de cuidados com a pele.
Seleção e uso de superfícies de suporte.
Demonstração do posicionamento postural adequado.
Ilustrações
Figura 1. Locais mais comuns para a instalação da UPP
Referências
1. BECKMAN, D.; SCHOONHOVEN, L.; FLETCHER, J et al. Pressure ulcers and incontinence-associated dermatitis: effectiveness of the pressure ulcer classification education tool on classification by nurses. Qual Saf Health Care, p. 1-4, 2010.
2. POTTER, P.; PERRY, A. G. Fundamentos de enfermagem. 7. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2009. 1480p. 3. CHEREGATTI, A. L. et al. Técnicas de enfermagem. São Paulo: Rideel, 2009. 246p.
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8. MENEGON, D.B.; ET AL. Implantação do protocolo assistencial de prevenção e tratamento de úlcera por pressão no hospital de Porto Alegre. Rev. HCPA., v. 27, n. 2, p. 61-64, 2007.
9. PRADINES, S. M. S. et al. Protocolo para tratamento de feridas. 5.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. p. 1319-1338.
10. SOUZA,C.A.; SANTOS, I.; SILVA, L.D. Aplicando recomendações da Escala de Braden e prevenindo úlcera por pressão – evidências do cuidar em enfermagem. Rev.Bras Enferm., v.3, n. 59, p. 279-284, 2006.
11. ARCHER, E. et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. 12. DANTAS, S. R. P. E.; JORGE, S. A. Feridas e estomas. Campinas: Edição do Autor, 2005.110p. 13. SCHULL, P. D. Enfermagem básica: teoria e prática. 3. ed. São Paulo: Rideel, 2005. 501p.
14. ROGANTE, M. M.; FURCOLIN, M. I. R. Procedimentos especializados de enfermagem. Departamento de enfermagem do Hospital das Clínicas UNICAMP. São Paulo: Atheneu, 2004. 227p.
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16. HAYASHI, A. A. M.; BOBROFF, M. C. C. Implantação de um método de medição de feridas. Rev Nursing., v. 67, n. 6, 2003.
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Figura 2. Cliente posicionado em decúbito dorsal com utilização de dispositivo acolchoado sob a panturrilha
Figura 3. Cliente posicionado em decúbito lateral, com utilização de dispositivos em áreas de maior pressão.
18. UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS. Hospital das Clínicas. Manual de tratamento de feridas. 2. ed. Hospital das Clínicas/UNICAMP, 2002.
19. KELLER BP, WILLE J, VAN RAMSHORT B, VAN DER WERKEN C. Pressure ulcers in intensive care patients: a review of risks and prevention. Intensive Care Med., v. 28, n. 10, p. 1379-1388, 2002.
20. BORGES, E. L.; CHIANCA, T. C. M. Tratamento e cicatrização de feridas. Parte II. Nursing, v. 23, p. 25-29, 2000.
21. MALKEBUST, J.; SIEGGREEN, M. Guidelines for prevention and nursing management. Pressure ulcers. 2. nd. Springhouse, 1996.
APROVAÇÃO
Elaborado por: Revisador por: Aprovado por: 10/10/2010
Thaís Santos Guerra Stacciarini COREN-MG 106.386
Adriana Feliciana Melo COREN-MG
30/04/2013
Thaís S G Stacciarini COREN-MG 106.386 Hélida Rosa da Silva COREN-MG
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ESCALA DE BRADEN Nome______________________________________________________________________________Nome do avaliador____________________________________________
Unidade____________________________Enfermaria/leito____________________RG________________________idade_____________ Data da avaliação PERCEPÇÃO
SENSORIAL Capacidade de reação significativa ao desconforto
1. Completamente limitada:
Não reage a estímulos dolorosos (não geme, não se retrai nem se agarra a nada) devido a um nível reduzido de consciência ou à sedação, OU capacidade limitada de sentir a dor na maior parte do seu corpo.
2. Muito limitada:
Reage unicamente a estímulos dolorosos. Não consegue comunicar o desconforto, excepto através de gemidos ou inquietação, OU tem uma limitação sensorial que lhe reduz a capacidade de sentir dor ou desconforto em mais de metade do corpo.
3. Ligeiramente limitada:
Obedece a instruções verbais, mas nem sempre consegue comunicar o desconforto ou a necessidade de ser mudado de posição, OU
tem alguma limitação sensorial que lhe reduz a capacidade de sentir dor ou desconforto em 1 ou 2 extremidades.
4. Nenhuma limitação: Obedece a instruções verbais. Não apresenta déficit sensorial que possa limitar a capacidade de sentir ou exprimir dor ou desconforto.
UMIDADE Nível de exposição da pele
à umidade
1. Pele constantemente úmida:
A pele mantém-se sempre úmida devido à sudorese, urina, etc. É detectada umidade sempre que o doente é deslocado ou virado.
2. Pele muito úmida:
A pele está frequentemente, mas nem sempre, húmida. Os lençóis têm de ser mudados pelo menos uma vez por turno.
3. Pele ocasionalmente úmida:
A pele está por vezes úmida, exigindo uma muda adicional de lençóis aproximadamente uma vez por dia.
4. Pele raramente úmida: A pele está geralmente seca; os lençóis só têm de ser mudados nos intervalos habituais.
ATIVIDADE Nível de atividade física
1. Acamado:
O doente está confinado à cama.
2. Sentado:
Capacidade de marcha gravemente limitada ou inexistente. Não pode fazer carga e/ou tem de ser ajudado a sentar-se na cadeira normal ou de rodas.
3. Anda ocasionalmente:
Por vezes caminha durante o dia, mas apenas curtas distâncias, com ou sem ajuda. Passa a maior parte dos turnos deitado ou sentado.
4. Anda frequentemente: Anda fora do quarto pelo menos duas vezes por dia, e dentro do quarto pelo menos de duas em duas horas durante o período em que está acordado.
MOBILIDADE Capacidade de alterar e controlar a posição do corpo
1. Completamente imobilizado: Não faz qualquer movimento com o corpo ou extremidades sem ajuda.
2. Muito limitada:
Ocasionalmente muda ligeiramente a posição do corpo ou das extremidades, mas não é capaz de fazer mudanças frequentes ou significativas sozinho.
3. Ligeiramente limitado:
Faz pequenas e frequentes alterações de posição do corpo e das extremidades sem ajuda.
4. Nenhuma limitação: Faz grandes ou frequentes alterações de posição do corpo sem ajuda.
NUTRIÇÃO Alimentação habitual
1. Muito pobre:
Nunca come uma refeição completa. Raramente come mais de 1/3 da comida que lhe é oferecida. Come diariamente duas refeições, ou menos, de proteínas (carne ou lacticínios).
Ingere poucos líquidos. Não toma um suplemento dietético líquido OU está em jejum e/ou a dieta líquida ou a soros durante mais de cinco dias.
2. Provavelmente inadequada:
Raramente come uma refeição completa e geralmente come apenas cerca de 1/2 da comida que lhe é oferecida. A ingestão de proteínas consiste unicamente em três refeições diárias de carne ou lacticínios. Ocasionalmente toma um suplemento dietético OU recebe menos do que a quantidade ideal de líquidos ou alimentos por sonda.
3. Adequada:
Come mais de metade da maior parte das refeições. Faz quatro refeições diárias de proteínas (carne, peixe, lacticínios). Por vezes recusa uma refeição, mas toma geralmente um suplemento caso lhe seja oferecido, OU é alimentado por sonda ou num regime de nutrição parentérica total satisfazendo provavelmente a maior parte das necessidades nutricionais.
4. Excelente:
Come a maior parte das refeições na íntegra. Nunca recusa uma refeição. Faz geralmente um total de quatro ou mais refeições (carne, peixe, lacticínios). Come ocasional-mente entre as refeições. Não requer suplementos.
FRICÇÃO E FORÇAS DE DESLIZAMENTO
1. Problema:
Requer uma ajuda moderada a máxima para se movimentar. É impossível levantar o doente completamente sem deslizar contra os lençóis. Descai frequentemente na cama ou cadeira, exigindo um reposicionamento constante com ajuda máxima. Espasticidade, contraturas ou agitação levam a fricção quase constante.
2. Problema potencial:
Movimenta-se com alguma dificuldade ou requer uma ajuda mínima. É provável que, durante uma movimentação, a pele deslize de alguma forma contra os lençóis, cadeira, apoios ou outros dispositivos. A maior parte do tempo, mantém uma posição relativamente boa na cama ou na cadeira, mas ocasionalmente descai.
3. Nenhum problema:
Move-se na cama e na cadeira sem ajuda e tem força muscular suficiente para se levantar completamente durante uma mudança de posição.
Mantém uma correta posição na cama ou cadeira.
