UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
NATHALIA ELLOVITCH NOMURA
AVALIAÇÃO DAS CONDIÇÕES ASSOCIADAS A PREMATURIDADE POR FAIXA DE IDADE GESTACIONAL EM GESTAÇÕES ÚNICAS E MÚLTIPLAS ENTRE 2011 E 2014 NO BRASIL: ESTUDO POPULACIONAL UTILIZANDO O SISTEMA
NACIONAL DE REGISTROS DE NASCIMENTO
EVALUATION OF THE CONDITIONS ASSOCIATED WITH PRETERM BIRTH BY GESTATIONAL AGE RANGE IN SINGLETON AND MULTIPLE PREGNANCIES BETWEEN 2011 AND 2014 IN BRAZIL: A POPULATION-BASED STUDY OF THE
NATIONAL BIRTH REGISTRY
CAMPINAS 2016
NATHALIA ELLOVITCH NOMURA
AVALIAÇÃO DAS CONDIÇÕES ASSOCIADAS A PREMATURIDADE POR FAIXA DE IDADE GESTACIONAL EM GESTAÇÕES ÚNICAS E MÚLTIPLAS ENTRE 2011 E 2014 NO BRASIL: ESTUDO POPULACIONAL UTILIZANDO O SISTEMA
NACIONAL DE REGISTROS DE NASCIMENTO
EVALUATION OF THE CONDITIONS ASSOCIATED WITH PRETERM BIRTH PREGNANCIES BY GESTATIONAL AGE RANGE IN SINGLETON AND MULTIPLE BETWEEN 2011 AND 2014 IN BRAZIL: A POPULATION-BASED
STUDY OF THE NATIONAL BIRTH REGISTRY
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Tocoginecologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de Mestra em Ciências da Saúde, área de concentração em Saúde Materna e Perinatal
Master Dissertation presented to the Graduate Program on Obstetrics and Gynecology, School of Medical Sciences, University of Campinas – UNICAMP to obtain the title of Master in Health Sciences, concentration area Maternal and Perinatal Health
ORIENTADOR: PROF. DR. RENATO PASSINI JÚNIOR
COORIENTADOR: PROF. DR. RODOLFO DE CARVALHO PACAGNELLA
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA DISSERTAÇÃO DEFENDIDA PELA ALUNA NATHALIA ELLOVITCH NOMURA, E ORIENTADA PELO PROF. DR. RENATO PASSINI JÚNIOR
CAMPINAS 2016
BANCA EXAMINADORA DA DISSERTAÇÃO DE MESTRADO
NATHALIA ELLOVITCH NOMURA ORIENTADOR: PROF. DR. RENATO PASSINI JÚNIOR COORIENTADOR: PROF. DR. RODOLFO DE CARVALHO PACAGNELLA MEMBROS: 1. PROF. DR. RENATO PASSINI JÚNIOR 2. PROF. DR. JOSÉ GUILHERME CECATTI 3. PROF. DR. RICARDO PORTO TEDESCO Programa de Pós-Graduação em Tocoginecologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros da banca examinadora encontra-se no processo de vida acadêmica do aluno. Data: 29/08/2016Dedico esta tese a meus pais, Saada e Samuel, minha irmã Nicole, e meu marido Marcelo, pelo amor, presença e apoio incondicionais.
AGRADECIMENTOS
À Deus, por cuidar de mim constantemente e me desafiar todos os dias, guiando meus passos.
À minha mãe, Saada, pelo amor interminável e dedicação, tanto como mãe quanto como minha amiga e companheira. Sem seu estímulo incansável ao estudo, e seu exemplo, não chegaria até aqui.
Ao meu pai, Samuel, por todo o esforço para que a realização dos meus sonhos fosse possível, e por ser o exemplo do que é ser um médico de verdade. Ver seu compromisso e amor à profissão foram determinantes para a minha carreira.
À minha irmã, Nicole, por estar ao meu lado mesmo quando não tinha razão, pela presença em todos os momentos que precisei, e por apoiar a cada passo da minha jornada.
Ao meu marido, Marcelo, pelo homem maravilhoso que é, pela paciência mesmo nos momentos em que seria impossível mantê-la, por me amar tanto, pelo companheirismo, e por me ajudar a superar os momentos mais difíceis, sempre acreditando em mim. Também por ser um maravilhoso obstetra que, ainda durante a minha residência, me fez olhar para cada paciente com um carinho especial. Seu testemunho me conquistou e me conquista todos os dias.
Ao meu cunhado, Ivan, pela sabedoria e calma constante em todos os momentos de desespero.
Ao meu orientador e padrinho de casamento, Prof. Dr. Renato Passini Júnior, pelo exemplo de integridade, honestidade e dedicação. Pelos conselhos e ajuda no caminhar da minha vida e carreira.
À querida amiga Egle Couto, por apoiar minhas decisões e pelo carinho. Também pela maravilhosa madrinha de casamento, que acreditou no meu relacionamento com o Marcelo antes ainda de sermos namorados.
Ao meu co-orientador, Prof. Dr. Rodolfo de Carvalho Pacagnella, por ser uma pessoa sempre disponível e acolhedora, mesmo nos momentos de crise. Obrigada também por acreditar em mim como pós-graduanda, sem ainda me conhecer.
Ao Prof. Dr. José Guilherme Cecatti, por me convidar para fazer parte desde novo e apaixonante mundo da pesquisa. O senhor é um grande exemplo de dedicação e conhecimento, com quem aprendo diariamente.
À toda equipe de docentes e médicos assistentes da área de obstetrícia, por me acolherem de braços abertos na casa de vocês, por todo o conhecimento transmitido desde a graduação, atravessando a residência e agora já como especialista.
Ao meu médico, Dr. José Cássio do Nascimento Pitta, por cuidar da minha saúde nos últimos anos com tanto carinho, presença e disponibilidade constante especialmente nos momentos de stress e dificuldades.
À Conceição, secretária da área de obstetrícia, pela ajuda e carinho comigo. Ao Marcelo, estatístico do Caism, pela dedicação conjunta para que meu trabalho pudesse ser concluído.
RESUMO
Introdução: A prematuridade é a principal causa de óbito neonatal e infantil, e
representa cerca de 11% dos nascimentos no mundo. Quanto menor a idade gestacional ao nascimento, maiores são a morbidade e mortalidade neonatais. As condições associadas a prematuridade podem diferir de acordo com a idade gestacional. Dentre os fatores de risco, a gestação múltipla é o principal, aumentando quinze vezes a chance de parto prematuro. Estudos utilizando registros nacionais de nascimento tem ganhado importância por serem dados populacionais e, no Brasil, a qualidade desses registros melhorou ao longo do tempo.
Objetivo: avaliar as condições associadas a prematuridade em gestações únicas e
múltiplas por faixa de idade gestacional utilizando o Registro Nacional de Nascimentos do Brasil entre 2011 e 2014.
Métodos: estudo de corte transversal dos registros de nascimentos do Ministério da
Saúde disponibilizados no Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC). Foram incluídos todos os nascidos vivos com idade gestacional maior ou igual a 22 semanas entre 2011 e 2014. O desfecho primário foi parto prematuro. Foram analisadas: idade materna, estado conjugal, escolaridade, local de nascimento, etnia, sexo do recém-nascido, via de parto, Apgar de 1o e 5o minuto, presença de
anomalias congênitas. Foi utilizado o teste de qui-quadrado para cálculo de Odds Ratio, com intervalo de confiança de 99% e regressão logística multinomial para estudar a associação das variáveis com parto prematuro , separando gestações únicas e múltiplas, e faixas de idade gestacional.
Resultados: a taxa de prematuridade foi 11.5% (10.6% nas gestações únicas e
54.5% nas múltiplas). Na análise bivariada, as variáveis com maior associação a prematuridade nas gestações únicas foram idade materna menor ou igual a 19 e maior ou igual a 35 anos, escolaridade menor que 8 anos, não morar com o parceiro, etnia negra, recém-nascido masculino, e anomalias congênitas; nas gestações múltiplas foram idade materna menor ou igual a 19 anos, escolaridade maior ou igual a 12 anos, etnia branca, recém-nascido masculino, e anomalias congênitas. A análise multivariada mostrou nas gestações únicas maior associação entre prematuridade e idade materna menor ou igual a 19 e maior ou igual a 35 anos, escolaridade menor que 8 anos para nascimentos após 28 semanas e maior ou igual a 12 anos nos prematuros extremos, não morar com parceiro para partos antes de
32 semanas, recém-nascido masculino, e anomalias congênitas; nas gestações múltiplas houve associação com idade materna menor ou igual a 19 anos em todas as faixas de idade gestacional e idade materna maior ou igual a 35 anos nos nascimentos entre 32 e 36 semanas, escolaridade maior ou igual a 12 anos, etnia branca, recém-nascido masculino, e anomalias congênitas nos nascimentos entre 28 e 36 semanas. A ocorrência de índice de Apgar de 1o e 5o minutos abaixo de 7 foi inversamente proporcional a idade gestacional.
Conclusões: A prematuridade nas gestações únicas e múltiplas tem diferentes
fatores associados e deve ser analisada separadamente. Ocorreram diferentes associações, de diferentes magnitudes, de acordo com a faixa de idade gestacional ao nascimento. Apesar dos fatores sociodemográficos não explicarem a causa das diferentes associações observadas, podem caracterizar grupos de maior risco.
Palavras-chave: parto prematuro; gestação de gêmeos; fatores de risco; registro de
ABSTRACT
Background: Preterm birth (PTB) is the leading cause of neonatal and infant death,
and represents 11% of all births. Neonatal morbidity and mortality are greater at lower gestational ages. Conditions associated with PTB differ according to gestational age. Multiple pregnancy is the main risk factor increasing fifteen times the odds of PTB. Studies using national birth registries has gained importance because they are population-based and, in Brazil, quality of these registries have improved.
Objective: to evaluate the conditions associated with PTB in singleton and multiple
pregnancies by gestational age range, using the National Birth Registry, between 2011 and 2014, in Brazil.
Methods: cross-sectional study of Brazil’s National Birth Registry of the Ministry of
Health available at Live Births System (SINASC). All live births at or beyond 22 weeks between 2011-2014 were included. Primary outcome was PTB. We analyzed maternal age, marital status, educational level, place of birth, ethnicity, newborn gender, mode of delivery, 1st and 5th minute Apgar scores, presence of congenital anomalies. Chi-square test was used to calculate Odds Ratio with 99% confidence interval between PTB and associated factors. We also did a multinomial logistic regression. Pregnancies were analyzed according to gestational age range, and as singleton and multiples.
Results: PTB rate was 11.5% (10.6% in singletons and 54.5% in multiples). In the
bivariate analysis, variables with greater associations with PTB in singletons were: maternal age £ 19 years and ³ 35 years, lower educational level, not living with a partner, black ethnicity, male newborn, and congenital anomalies; in multiple pregnancies were: maternal age £ 19 years, higher educational level, white ethnicity, male newborn, and congenital anomalies. Multivariable analysis in singletons showed greater association between PTB and maternal age £ 19 years and ³ 35 years, lower educational level for births after 28 weeks, and higher educational level for extremely PTB, male gender and congenital anomalies; in multiples there was greater association between PTB and maternal age £ 19 years in all gestational age ranges, maternal age ³ 35 years in births between 32-36 weeks, higher educational level, white ethnicity, male newborn, and congenital anomalies in births between 28-36 weeks. 1st and 5th minute Apgar scores < 7 were more frequent at lower gestational ages.
Conclusions: Singleton and multiple pregnancies have different PTB-associated
conditions and should be studied separately. Conditions and the strength of the associations were different, according to gestational age at birth. Sociodemographic factors might not fully explain the cause of these differences but may help identify higher risk groups for PTB.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ART – Assisted reproduction technique
CDC – Centers for Disease Control and Prevention DATASUS – Departamento de Informática do SUS DNV – Declaração de Nascido Vivo
DUM – Data da última menstruação e.g. - exempli gratia
EUA – Estados Unidos da América
FIGO – Federação Internacional de Ginecologia de Obstetrícia GA – Gestational age
IC – Intervalo de confiança IMC – Índice de massa corpórea LMP – Last menstrual period MS – Ministério da Saúde
OMS – Organização Mundial de Saúde ONU – Organização das Nações Unidas OR – Odds Ratio
PTB – Preterm birth RN – Recém-nascido
SINASC – Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos SUS – Sistema Único de Saúde
TRA – Técnica de reprodução assistida
UNICEF – Fundo das Nações Unidas para a Infância UTI – Unidade de terapia intensiva
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ... 14
1.1 O CONCEITO DE PREMATURIDADE ... 14
1.2 PREVALÊNCIA E FATORES ASSOCIADOS ... 17
1.3 OS SISTEMAS DE REGISTRO DE NASCIMENTOS COMO BASE PARA ESTUDOS POPULACIONAIS ... 25 2. OBJETIVOS ... 30 2.1 OBJETIVO GERAL ... 30 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ... 30 3. METODOLOGIA ... 31 3.1 DESENHO DO ESTUDO ... 31 3.2 TAMANHO AMOSTRAL ... 31 3.3 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO ... 31 3.4 VARIÁVEIS E CONCEITOS ... 31
3.5 INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS ... 32
3.6 CONTROLE DE QUALIDADE ... 32
3.7 CONSTRUÇÃO DO BANCO DE DADOS ... 33
3.8 PROCESSAMENTO E ANÁLISE DE DADOS ... 33
3.9. ASPECTOS ÉTICOS ... 34 4. RESULTADOS ... 35 5. DISCUSSÃO GERAL ... 62 6. CONCLUSÃO ... 73 7. REFERÊNCIAS ... 74 8. ANEXOS ... 83
ANEXO I – DECLARAÇÃO DE NASCIDO VIVO ... 83
1. INTRODUÇÃO
1.1 O CONCEITO DE PREMATURIDADE
Em 1907 Pierre Budin1, um professor de obstetrícia da Universidade de Paris introduziu o conceito de prematuridade ao classificar os recém-nascidos frutos de partos prematuros como “weaklings”, considerando aqueles que pesavam entre 1.000 e 2.500 gramas como fracos, e afirmando que aqueles com menos de 1.000 gramas não deveriam ser classificados de tal maneira pois quase nunca sobreviviam. Trouxe o conceito de que a avaliação de vitalidade não devia ser baseada apenas no peso, uma vez que fetos prematuros podiam apresentar peso maior às custas de tecido adiposo, mas que não possuíam maturidade, apresentando problemas respiratórios, do aparelho digestório e óbito. Ao perceber que alguns recém-nascidos de baixo peso apresentavam boa vitalidade e crescimento, concluiu que se tratava de consequência de terem permanecido mais tempo no ambiente intrauterino. Trouxe ainda conceitos de cuidados neonatais como prevenção de infecções, controle de temperatura, amamentação e internação prolongada.
Em 1919, Arvo Ylppo, um médico russo dedicado a redução da mortalidade infantil, iniciou estudos sobre crescimento pré e pós-natais, reforçando a relação de peso ao nascimento e duração da gestação. Até então, os recém-nascidos “fracos congênitos” passaram a ser chamados de prematuros. Reconheceu a possibilidade de fetos serem maiores ou menores tendo a mesma idade gestacional, e iniciou a construção de curvas de crescimento com peso e comprimento intrauterinos.2
A Academia Americana de Pediatria foi a primeira a instituir oficialmente o conceito de prematuridade, em 1935. Seria considerado prematuro o recém-nascido que apresentasse peso inferior a 2.500 gramas ao nascimento, independente da idade gestacional, devendo ser incluídos todos os nascidos vivos (aqueles que apresentaram batimento cardíaco ou movimento respiratório).3
Em 1950, a Organização Mundial de Saúde (OMS) criou uma definição que pudesse ser usada universalmente. Classificou como prematuro o recém-nascido com 2.500 gramas ou menos, e quando o peso não pudesse ser aferido, seria considerada idade gestacional menor que 37 semanas, ou assim considerados ao nascimento.4
Battaglia e Lubchenco, em 1967, propuseram pela primeira vez um gráfico que relacionava idade gestacional e peso ao nascimento associados através de curvas de crescimento, recomendando a classificação de pequeno, adequado e grande para idade gestacional e taxa mortalidade de acordo com a classificação do feto.5 Desde então utiliza-se o percentil 10 para classificação de pequeno para idade gestacional.
Passou-se, então, à procura de um método com alta acurácia para determinação da idade gestacional. Rawlings e Moore, em 1970, propuseram uma associação de cálculo baseado na data da última menstruação (DUM), momento em que se inicia a ausculta do batimento cardíaco fetal com estetoscópio e início da percepção de movimentação fetal pela gestante como modelo para avaliação de maturidade fetal.6 O uso da DUM foi reafirmado por Rossavik e Fishburne em 1989 quando, em seu estudo, observaram discrepâncias entre a idade gestacional calculada a partir da DUM quando comparadas a ecografias realizadas após as 20
semanas de gestação. Foi observado que, após este período, tal diferença poderia ocorrer já por diferenças no crescimento fetal.7
Robinson HP, em 1973, introduziu o conceito de determinação da idade gestacional a partir da medida do comprimento crânio-nádega.8 Utilizando ultrassom de alta resolução em tempo real, Hadlock em 1992 confirmou esses achados.9
Apesar da evolução dos métodos de imagem, ainda há grandes incertezas em relação a datação precisa da gravidez. A DUM está sujeita a imprecisões como informação incorreta, ovulação tardia, sangramento intermenstrual, e uso de anticoncepcionais hormonais. Além disso, a estimativa da idade gestacional pela ultrassonografia é feita através de curvas baseadas no exame de gestantes que informavam ter uma DUM confiável, sujeita a importantes imprecisões como descrito acima. Não leva também em consideração diferenças no crescimento fetal.10
Em 1977, a OMS publicou novas recomendações em concordância com os critérios estabelecidos pela Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) no ano anterior. Classificaram como prematuros aqueles nascidos antes das 37 semanas ou 259 dias completos de gestação, não mais contemplando o peso ao nascimento. Recomendou-se, também, o registro de todos os nascidos com mais de 500 gramas nas estatísticas vitais de cada país, independente de nascidos vivos ou não.11
Esta definição de prematuridade permanece até hoje, reforçada pelo Manual de Recomendações em Intervenções Para Melhora dos Desfechos de Nascimentos Prematuros, publicado em 2015.12 É classificada como prematuridade extrema quando ocorre abaixo de 28 semanas, precoce entre 28 e 31 semanas, moderada
A partir de 2013 surgiu também a expressão “termo precoce”. Essa se refere aos nascimentos entre 37+0 e 38+6 semanas de idade gestacional, período em que a taxa de mortalidade infantil ainda é maior quando comparada aos nascidos com 39 ou 40 semanas de gestação, chamados agora de “termo completo”.16
1.2 PREVALÊNCIA E FATORES ASSOCIADOS
Dados da OMS, em 2010, apontam para uma prevalência de 11,1% de prematuridade no mundo, sendo que destes 5,2% ocorreram antes de 28 semanas,
10,4% entre 28 e 32 semanas, e 84,3% entre 32 e 36 semanas.17
O parto pré-termo pode ser dividido em dois grupos: espontâneo e terapêutico. O espontâneo é decorrente tanto do trabalho de parto com início espontâneo, quanto daquele decorrente de rotura prematura pré-termo de membranas ovulares. Tem origem multifatorial, porém sua causa específica não é clara em mais de metade dos casos. O parto pré-termo terapêutico é decorrente da intervenção motivada pela identificação de agravo materno e/ou fetal que justifique a resolução da gravidez. Em virtude da melhoria da assistência obstétrica e neonatal, com mais intervenções associadas, este tem tido sua incidência proporcionalmente
mais elevada continuamente nas últimas décadas.17,18
Um estudo de coorte retrospectivo com 46.375.578 partos ocorridos entre 1989 e 2000 nos Estados Unidos da América (EUA), mostrou que, entre os partos prematuros, houve uma queda de 10% naqueles ocorridos espontaneamente, queda de 30% naqueles secundários a rotura prematura de membranas e 50% de aumento
nos terapêuticos.19 No Brasil, em um corte transversal multicêntrico realizado em
diferentes hospitais de três regiões do país, com 4.150 partos prematuros, 35,9% ocorreram espontaneamente, 28,7% por rotura prematura de membranas e 35,4%
As causas do parto prematuro podem estar relacionadas a características demográficas, porém não se conhecem quais os processos fisiopatológicos envolvidos. Mulheres afrodescendentes apresentam taxa de prematuridade quase duas vezes maior do que mulheres brancas, nos EUA, quando comparadas a
mulheres da mesma idade.21 Goldenberg e cols, em 2008, relataram que entre
mulheres americanas e inglesas, houve prevalência de 16-18% de parto prematuro
em negras, versus 5-9% em mulheres brancas.18 A baixa classe socioeconômica,
avaliada seja pela escolaridade, renda ou ocupação, também está relacionada com
a prematuridade.21
O parto pré-termo também está associado ao índice de massa corpórea (IMC). Um estudo com 2910 gestantes mostrou uma diminuição progressiva das
taxas de prematuridade, quanto maior o IMC, mostrando-se fator protetor.22
Entretanto, estudos que melhor exploraram essa associação encontraram que, mais que o IMC, parece ser o ganho de peso na gestação que desempenha um papel na
determinação da prematuridade.23
Quanto a idade materna, alguns autores descrevem uma distribuição em U, sendo a prematuridade maior nas gestantes abaixo dos 20 e acima dos 30 anos. Para o primeiro grupo, isto poderia ser atribuído a baixa classe socioeconômica, imaturidade biológica e presença de comportamentos de risco, como sexo desprotegido, com aumento do risco de aquisição de doenças sexualmente transmissíveis; para o segundo grupo, a presença de comorbidades como hipertensão arterial e diabetes, uso de técnicas de reprodução assistida (TRA) e
gestações múltiplas.13 Estudo realizado no Brasil verificou um aumento significativo
no risco de parto prematuro em mulheres abaixo dos 19 anos (odds ratio=1,54;
Os antecedentes obstétricos são também importantes na predição do parto prematuro. Os intervalos intergestacionais abaixo de 18 e acima de 59 meses
elevaram significativamente o risco de prematuridade.24 O risco de recorrência de
parto prematuro é 3 vezes maior em mulheres com parto prematuro anterior,20 podendo chegar a 15-50% segundo alguns autores.18
As alterações placentárias, em particular a placenta prévia, associada ou não a acretismo, aumentam significativamente o risco de parto pré-termo, seja através de eventos hemorrágicos, seja pela antecipação terapêutica do parto no acretismo para
prevenção de morbidade materna grave ou até mesmo mortalidade. Estudo
avaliando 122 casos de placenta prévia identificou que a idade gestacional média ao nascimento foi de 35 semanas, com 35% dos recém-nascidos (RNs) admitidos em
Unidade de Terapia Intensiva (UTI) Neonatal.25 Dados da Rede Nacional de
Vigilância de Morbidade Materna Grave mostraram que a hemorragia anteparto, representada principalmente pelo descolamento prematuro de placenta e pelo acretismo placentário, foi significativamente associada a internações maternas antes
de 28 semanas.26
Os distúrbios do líquido amniótico podem, em tese, estar associados à prematuridade. O polidrâmnio aumenta a sobredistensão uterina e pode aumentar o risco de parto pré-termo a depender de sua gravidade, que está associada à sua causa, como, por exemplo, anomalias congênitas, diabetes e gemelaridade. Além disso, polidrâmnio pode aumentar o risco de pré-eclâmpsia pelo aumento da pressão intrauterina e consequente isquemia placentária. Em recente metanálise e revisão sistemática da relação entre medidas de líquido amniótico e resultado perinatal, não houve associação significativa com idade gestacional ao nascimento, mas sim com o
Procedimentos cirúrgicos sobre o colo uterino podem aumentar de 2 a 3 vezes o risco de prematuridade, incluindo o parto pré-termo extremo em mulheres submetidas a conização cervical a frio, porém com risco não significativo para
mulheres submetidas a conização a laser ou eletrocirurgia.28,29
O tabagismo está associado à prematuridade de maneira dose-dependente, ou seja, quanto maior o número de cigarros ao dia, maior a correlação com baixo peso ao nascimento e parto pré-termo, com taxas de prematuridade relatadas de até
27%.30 Estudo no Brasil mostrou que o tabagismo aumentou em 53-75% o risco de
parto pré-termo, sendo maior nas mulheres que fumaram mais de 10 cigarros ao dia.20
O aumento de gestações secundárias a TRA também contribui para o aumento da prematuridade em todo o mundo. Nos EUA, desde 1996, esses procedimentos devem ser registrados no National ART Survaillence System e são
disponibilizados pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Em 2013,
representaram 1,6% de todos os nascimentos no país, sendo que 4,6% dos partos prematuros daquele ano foram de gestações resultantes de TRA. Tais técnicas aumentam as gestações múltiplas (41% das gestações de TRA), que potencialmente
representam um fator de risco.31
As gestações múltiplas compõem um dos principais grupo de risco para parto pré-termo, que é diretamente proporcional ao número de fetos. Está relacionada tanto à sobredistensão uterina iniciando o trabalho de parto espontâneo, quanto a uma alta taxa de partos prematuros terapêuticos secundários a problemas específicos fetais como transfusão feto-fetal, restrição de crescimento seletiva, anomalias congênitas e complicações maternas que ocorrem mais frequentemente
morbidade materna grave, near miss e morte maternas.33 Cerca de 3% de todos os RNs provém de gestações gemelares, mas 15% da mortalidade perinatal se
concentra neste grupo.34 No entanto, estes fatores não explicam completamente as
altas taxas de prematuridade observadas nas gestações múltiplas.
Dados da Organização das Nações Unidas (ONU) mostraram uma taxa de óbitos neonatais no mundo de 33 por 1.000 nascidos vivos em 1990, com uma
redução para 19 por 1.000 em 2015.35 No entanto, apesar dessa redução absoluta,
houve um aumento do impacto do óbito neonatal sobre a mortalidade infantil. Estes correspondiam a 36% da mortalidade infantil em 1990 e em 2011 aumentaram para 43%.36
Utilizando as taxas de mortalidade infantil e neonatal da ONU e OMS, uma pesquisa demonstrou que uma das principais causas de óbito neonatal é a prematuridade, sendo esta responsável por 14% da mortalidade infantil mundial no
ano de 2010.37 Segundo alguns autores, o nascimento pré-termo é responsável
diretamente por 27% das mortes neonatais precoces, sendo a principal causa. A sepse neonatal e a anóxia também têm sua incidência aumentada secundariamente à prematuridade, sendo responsáveis respectivamente por 26 e 23% dos óbitos
nesse período.38,39 De acordo com a ONU, a prematuridade foi o fator determinante
em 35% dos óbito neonatais no mundo em 2015.35 Segundo o CDC, em 2013, dois
terços de todos os óbitos infantis nos EUA ocorreram nos 11,4% de nascimentos
prematuros.40
A mortalidade infantil é maior quanto menor for a idade gestacional ao nascimento, como indicam dados estatísticos americanos, fornecidos pelo CDC. Em 2013, a taxa de mortalidade de nascidos antes das 32 semanas de gestação foi 88 vezes maior que a encontrada nos nascidos a termo, enquanto para os nascidos
entre 32 e 33 semanas foi 9 vezes maior, e para os nascidos entre 34 e 36 semanas
foi 4 vezes maior.40
Apesar da menor mortalidade, a prematuridade tardia representa a maioria dos partos prematuros e também traz complicações neonatais, como constatou estudo que comparou 95 RNs a termo, com 90 nascidos entre 35 e 36 semanas. Encontraram que os nascidos pré-termo tardios apresentaram três vezes mais hipoglicemia, seis vezes mais necessidade de administração de medicação por via endovenosa, nove vezes mais desconforto respiratório, duas vezes mais icterícia, e quatro vezes mais sepse. O mesmo estudo demonstrou que os nascidos pré-termo com dificuldade de amamentação apresentaram 70% mais necessidade de
prolongamento da internação contra 28,6% dos nascidos a termo.41
Além das complicações imediatas, uma revisão de literatura destaca que mais da metade dos nascidos prematuros foi reinternada nos primeiros dois anos de vida,
taxa essa 2-3 vezes maior do que os nascidos a termo.42 Quanto às sequelas tardias
da prematuridade, compilação descrita no relatório Born Too Soon da OMS, que mostra que entre os RNs prematuros extremos, 25% terão retinopatia da
prematuridade, 5-10% déficit auditivo e 40% doenças pulmonares crônicas.43 Em
outra revisão da literatura, encontraram 25% dos prematuros com sequelas neurológicas, como paralisia cerebral, risco aumentado de problemas
comportamentais e dificuldade de aprendizado.39
Os custos gerados pelos nascimentos prematuros são elevados, incluindo tratamento imediato em UTIs, medidas terapêuticas após a alta hospitalar e a partir da infância, podendo estender-se até a idade adulta, a depender do tipo e da gravidade da sequela encontrada. Estes custos têm aumentado em decorrência do aumento da taxa de prematuridade, associado a uma maior sobrevida de RNs com
idades gestacionais cada vez mais precoces. Essa melhora da sobrevida também implica em maior necessidade de serviços especializados, auxílio financeiro às
famílias desses pacientes e às suas necessidades individualizadas.44
Para reduzir as complicações neonatais, a carga emocional familiar e os
custos econômicos elevados, muitas intervenções são necessárias. As terciárias,
que são aquelas que visam melhorar os resultados perinatais e suas sequelas, já são realizadas e tiveram importante papel na redução da morbimortalidade. No entanto, tais medidas não modificam a incidência da prematuridade. Medidas de prevenção primária, que são aquelas dirigidas a todas as mulheres, e de prevenção secundária, que objetivam reduzir ou eliminar riscos já existentes, são necessárias
para a diminuição do número de partos prematuros.45
O reconhecimento das mulheres com risco aumentado de parto prematuro é um desafio e fatores que possam prever a ocorrência tem sido buscados na literatura. Dentre estes fatores a medida do comprimento longitudinal do colo uterino pela ultrassonografia transvaginal se mostrou um bom preditor, uma vez que existe correlação inversa entre esta medida e o risco de parto prematuro. Algumas dificuldades ainda permanecem em relação a recomendação de rastreamento de todas as gestantes, como custos, o número necessário de exames realizados para que se previna um parto prematuro e a padronização e qualidade das medidas
ultrassonográficas.46 Ainda assim, até o momento não há um método de alta
acurácia na predição da prematuridade. Tecnologias mais novas e avançadas, como o estudo de marcadores através da metabolômica e proteômica, são promissoras.
Para o planejamento de medidas de prevenção, é necessário conhecer as características da prematuridade em cada população.
Assim, estudando a prevalência da prematuridade, em 2012 foi realizado um levantamento de informações da OMS, Ministérios de Saúde (MS), Informações Estatísticas Oficiais e Estudos Populacionais de 184 países, constatando que as taxas de parto prematuro aumentaram progressivamente ao longo das últimas
décadas, de 7,5% em 1990 para 11,1% em 2010.15 O estudo Born Too Soon,
realizado pela OMS, aponta 14,9 milhões de nascimentos prematuros no mundo em 2010, e a mortalidade neonatal diretamente secundária a isso como responsável por
35% das 3,1 milhões de mortes anuais.17
A prematuridade é maior nas regiões de baixa renda e, nesses casos, relaciona-se a fatores de risco como a baixa classe socioeconômica, baixo IMC, tabagismo, menor idade e pequeno intervalo intergestacional.15,17,47 No estudo Born Too Soon, foi estimado que 60% dos partos prematuros do mundo, em 2010, ocorreram na Africa sub-saariana e sul da Ásia, e nestas regiões a prevalência de prematuridade foi de 13%.17 Na América Latina, a prevalência no mesmo ano foi de 8,4% e em países de alta renda foi de 8,6%.15
No Brasil, a prematuridade tem acompanhado a tendência mundial, com aumento ao longo das últimas décadas. A prevalência varia nos estudos entre
13-15% na década de 2000, comparada a 6-8% na década de 1990.48,49,50 Barros et al50
analisaram três coortes, iniciadas em 1982, 1993 e 2004, que mostraram taxas de prematuridade de 6%, 11% e 16% respectivamente, corroborando outras fontes. Em
2010 a taxa de prematuridade brasileira foi 9,2%, sendo o 10o país do mundo com
maior número absoluto de partos pré-termo.15 Um estudo do Fundo das Nações
Unidas para a Infância (UNICEF), divulgado em 2011, realizou estimativas das taxas de prematuridade no Brasil entre os anos de 2000 e 2011, e mostrou um aumento anual progressivo de 0,1 ponto percentual neste período. Nesta avaliação, foram
aplicados métodos de correção nos dados do SINASC para os anos avaliados,
chegando a uma taxa de prevalência de 11,8% estimada para o ano de 2011.51
Um estudo brasileiro, baseado na Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde, do MS, que avaliou dados demográficos e de saúde da mulher, realizada em 2006, com um total de 15.575 mulheres distribuídas em todas as regiões do país, utilizando informações auto-relatadas, encontrou uma taxa de prematuridade de
9,9% no Brasil.49 Outro estudo nacional, envolvendo coorte prospectiva
multicêntrica, identificou prevalência de 12,3% de partos abaixo de 37 semanas de
gestação.20 Neste estudo, a análise por região mostrou que a taxa de prematuridade
do nordeste (14,7%), onde o acesso ao pré-natal e o nível socioeconômico são menores, foi maior que nas regiões sul (12,8%) e sudeste (11,1%). Em relação as condições causais, o parto prematuro espontâneo representou 36% dos casos, a rotura prematura de membranas 29% e o parto terapêutico 35%.20,50
1.3 OS SISTEMAS DE REGISTRO DE NASCIMENTOS COMO BASE PARA ESTUDOS POPULACIONAIS
Como fonte de indicadores de saúde, os Sistemas de Registro de Nascimentos têm tido crescente importância, sendo utilizados com maior frequência e confiabilidade como fonte de dados para planejamentos de saúde pública.
A importância de avaliações estatísticas adequadas foi levantada em 1947 com a criação e primeira reunião da Comissão de Estatística da ONU. Nesta, propôs-se a realização do Censo de 1950 nas Américas.52 O mesmo grupo, em 1949, relatou o recebimento de estatísticas vitais também de outros países, alguns inclusive com modelos comparáveis ao proposto para o Censo de 1950, demonstrando preocupação no conhecimento de sua população.53
Em 1953 a ONU publicou um documento que sugeria a melhoria e padronização dos sistemas de estatísticas vitais. Destacou-se a importância para estudos em saúde pública, demográficos e sociais, tanto nacionais quanto internacionais. Além disso, recomendou-se que os registros fossem realizados ou incentivados pelos governos em países de alta e baixa renda.54
A Comissão de Estatística da ONU, em 1968, despertou a importância de uma busca por dados de bases populacionais ao invés de censos demográficos, uma vez que estes últimos já não eram mais capazes de fornecer com precisão informações como taxas de natalidade e fertilidade. Propôs-se então a criação de sistemas de registros no Programa Mundial Para a Melhora das Estatísticas Vitais de 1970.55 Os princípios para a criação de um Sistema de Estatísticas Vitais foram propostos em 1970 e liberados em manual em 1973 com detalhes sobre definições, prioridades e utilização dos dados. Afirmaram que todos os países deveriam possuir um Sistema de Registros Civis.56
Esses Sistemas de Registros Civis deveriam conter as declarações de nascidos vivos (DNVs), as declarações de óbito e as causas de óbitos. A DNV é um registro permanente e oficial da existência de cada indivíduo, com implicações legais, registrando informações como o parentesco e a nacionalidade de cada indivíduo. Deve ser universal, compulsória e confidencial. O direito ao registro civil foi assegurado pela Convenção dos Direitos das Crianças em 1989. Seu conteúdo varia em cada país podendo conter informações pré-natais, sociodemográficas, local de nascimento, complicações obstétricas e Índice de Apgar.57
Além dos benefícios individuais dos registros, estes também auxiliam na produção de estatísticas vitais, que são base para muitas decisões populacionais, planejamento e priorização de recursos para programas econômicos e sociais, e
mundialmente no conhecimento das principais doenças para investimentos específicos.58,59 É sabido que países que apresentam sistemas de registros civis e estatísticas vitais adequados, possuem políticas de saúde pública e prevenção mais eficazes, melhorando os índices de saúde.60
O uso das Estatísticas Vitais como fonte de dados para pesquisas possui algumas limitações, entre as principais a presença de informações ignoradas e sem respostas nos formulários.61 Buscando melhorar estas falhas, em 2013 a OMS publicou um manual com orientações sobre a importância das estatísticas vitais, medidas para a implementação e preenchimento dos Registros Civis, e criação de departamentos específicos para lidar com tais dados.59
Para que dados confiáveis sejam utilizados, um monitoramento quanto a existência de agências que realizam a cobertura dos registros civis, a presença de departamentos específicos para seu estudo, e a existência de publicações científicas relevantes tem sido avaliados periodicamente.62 Infelizmente, observou-se pouca melhora na cobertura populacional mundial nos últimos 30 anos. No entanto, há evidência de que é possível aumentar a qualidade de tais registros em um curto período de tempo, incentivada por medidas governamentais, inovadoras, revitalização do sistema de registros e estatísticas vitais, e pela necessidade de informações confiáveis. Em avaliação comparando os registros entre o período de 1980 a 2012, os países que demonstraram uma melhora substancial e mantida destes dados foram os Estados Bálticos, Belize, Brasil, Costa Rica, Croácia, Moldávia, Macedônia, Eslovênia, El Salvador, Coréia, Quirguistão, México e África do Sul.63
No Brasil, o Registro Civil é obrigatório desde 1973 e possui fins jurídicos e legais.64 A partir de 1990, foi criada a DNV, com o objetivo de reunir informações
sobre as características dos RNs, para fins epidemiológicos e criação de indicadores de saúde, não substituindo a necessidade do Registro Civil. Atualmente a DNV é um documento distribuído pelo MS. Tem preenchimento obrigatório que deve ser realizado pelo profissional que prestou assistência ao parto ou ao RN e teve sua validade assegurada por lei em 2012.65
Os dados contidos na DNV alimentam um banco de dados desenvolvido pelo MS, o Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC).66 Este, criado nos anos 1990, a partir de 1994 tornou-se responsabilidade do DATASUS, o Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (SUS). Atualmente, os dados são disponibilizados eletronicamente no período de 1994 a 2014 com livre acesso.
Silveira e cols67 analisaram os nascimentos pré-termo no Brasil de acordo
com o SINASC entre 1994 e 2005. Em seu estudo, foi confirmada a tendência de aumento da prematuridade do país, porém apresentando prevalência de 5% em 1994 e 6,6% em 2005, valor este inferior aquele encontrado em outros estudos populacionais, sugerindo uma subnotificação das informações. Já em um estudo
mais recente, Silveira et al68 observaram que em 2011, a prevalência da
prematuridade descrita no SINASC passou a ser comparável com a relatada pelo
restante da literatura disponível, sugerindo melhora na qualidade de coleta e registro
dos dados oficiais, com redução significativa da subnotificação dos nascimentos. A maior parte das informações utilizada até o presente momento sobre a
prematuridade no Brasil é proveniente de inquéritos e estudos populacionais com
tentativas de extrapolação para o contexto nacional, ou quando exploram os bancos públicos do DATASUS, o fazem até 2010. A melhora do SINASC a partir de 2011 faz
Essas informações, para o conhecimento real e detalhado da prematuridade do Brasil, ainda não foram exploradas adequadamente. Gestações únicas e múltiplas apresentam taxas de prematuridade muito diferentes, e é possível que também tenham diferentes fatores associados em diferentes faixas de idade gestacional. Tendo em vista estas considerações, é justificado um estudo para obter uma visão abrangente do problema. Tais dados permitirão o planejamento de políticas de saúde tanto para reduzir as taxas atuais, quanto para adequar a assistência em locais com maior necessidade, de acordo com cada situação específica.
2. OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
Avaliar as condições associadas a prematuridade em gestações únicas e múltiplas, entre 2011 e 2014, no Brasil, através de um estudo populacional utilizando o Sistema Nacional de Registro de Nascimentos (SINASC).
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
- Avaliar as condições maternas e perinatais associadas a prematuridade por faixa de idade gestacional em gestações únicas entre 2011 e 2014.
- Avaliar as condições maternas e perinatais associadas a prematuridade por faixa de idade gestacional em gestações múltiplas entre 2011 e 2014.
3. METODOLOGIA
3.1 DESENHO DO ESTUDO
Corte transversal
3.2 TAMANHO AMOSTRAL
Serão considerados neste estudo 11.246.095 registros de nascimentos vivos, que representam todos aqueles com idade gestacional maior ou igual a 22 semanas notificados entre 2011 e 2014 no SINASC.
3.3 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
- Ter registro de nascido vivo com idade gestacional maior ou igual a 22 semanas
- Ter registro de nascido entre 2011 e 2014
3.4 VARIÁVEIS E CONCEITOS
• Parto prematuro: aquele que ocorre antes das 37 semanas de gestação. A idade gestacional já está disponibilizada no Registro de Nascimentos de forma agrupada em: 22 a 27 semanas, 28 a 31 semanas, e 32 a 36 semanas. • Número de fetos: dividido em gestações únicas ou múltiplas (aquelas com 2
ou mais fetos).
• Regiões: definidas como conjunto de unidades da federação, divididas em Norte, Nordeste, Sudeste, Sul, Centro-Oeste.
• Local de ocorrência do parto: classificado em hospital, outro estabelecimento de saúde, domicílio, outro.
• Idade da mãe: categorizada em 19 anos ou menos, 30 a 34 anos, 35 anos ou mais.
• Instrução da mãe: categorizada em menor que 8 anos, 8 a 11 anos, maior ou igual a 12 anos.
• Situação conjugal da mãe: categorizada em mora com o parceiro, não mora com o parceiro.
• Tipo de parto: vaginal ou cesárea.
• Sexo do RN: masculino ou feminino.
• Cor/raça: classificada em branca, preta ou outra.
• Índice de Apgar de 1o e 5o minutos: agrupados em 0 a 6, 7 a 10.
• Presença de anomalias congênitas: sim ou não.
3.5 INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
O preenchimento da DNV é padronizado e deve seguir as normas do "Manual de Instruções para o Preenchimento da Declaração de Nascidos Vivos",69 e do manual “Consolidação do Sistema de Informações Sobre Nascidos Vivos” para as variáveis que sofreram modificações após 2011.70
Serão utilizados os dados dos registros de nascimentos vivos disponíveis no SINASC que contemplem os critérios de inclusão do estudo. Tais informações são disponibilizadas informatizadas, com livre acesso, através do site do DATASUS [http://www2.datasus.gov.br/DATASUS].
3.6 CONTROLE DE QUALIDADE
O controle da DNV é realizado pela presença de numeração seriada e seu trânsito pode ser rastreado eletronicamente, com informações fornecidas por cada instância responsável por sua guarda.
Se houver campos em branco ou erros de preenchimento nas DNVs, cabe às Secretarias Municipais de Saúde a revisão e devolução do documento à unidade geradora para o preenchimento correto.
O MS realiza, então, através de Auditoria de Arquivos do Sistema, um processo de comparação entre as bases Municipal, Estadual e Federal com a finalidade de recuperar os dados que porventura não estejam inseridos. Por meio de tal auditoria, é possível analisar inconsistências para realização de análise manual, submissão ao processo de críticas, elaboração de relatórios gerenciais, pesquisar e excluir duplicidades, sinalizar o registro alterado pelas rotinas de correção de inconsistências, classificar o registro alterado com o tipo de alteração realizada, para então formar e publicar os bancos de dados finais do SINASC. Tal procedimento é realizado anualmente.71
3.7 CONSTRUÇÃO DO BANCO DE DADOS
Os dados foram coletados através do site
http://tabnet.datasus.gov.br/CGI/sinasc/dados/nov_indice.htm do DATASUS, que disponibiliza arquivos de declarações de nascidos vivos para download, divididos por Unidade Federativa e por ano. Estes foram descompactados de arquivos tipo .dbc para .dbf através do Tabulador Tabwin. A partir do Tabwin, as informações foram exportadas para os programas Excel e SAS 9.0 for Windows, construindo então o banco de dados utilizado no estudo.
3.8 PROCESSAMENTO E ANÁLISE DE DADOS
Para estimar as diferenças entre as faixas de idades gestacionais e os fatores associados foi utilizado o teste de Qui-quadrado em cada grupo (gestações únicas e múltiplas). As frequências e as Odds Ratio (OR), com seus respectivos intervalos de confiança de 99%, foram comparadas para parto prematuro, para cada variável, de
acordo com a faixa de idade gestacional e o tipo de gestação. Os nascimentos a termo foram as referências. Foi realizada uma regressão logística multinomial para o controle das características sociodemográficas e neonatais. As análises foram realizadas utilizando o programa SAS 9.0 para Windows.
3.9. ASPECTOS ÉTICOS
O presente estudo foi realizado utilizando um Banco de Dados de domínio público, de livre acesso, o que dispensou a necessidade de autorização para uso e disponibilização dos dados. As informações já estavam disponibilizadas de forma a não permitir a identificação da mulher, garantindo o sigilo e não havendo possibilidade de vincular o nome do sujeito ao resultado encontrado. Dessa forma, foram seguidos os preceitos estabelecidos na DECLARAÇÃO DE HELSINKI e as normas definidas pela Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde.72,73 O estudo foi aprovado no Comitê de Ética em Pesquisa da Unicamp com CAAE número 39706714.3.0000.5404.
4. RESULTADOS
Artigo:Preterm birth in Brazil: a population based study of singleton and multiple pregnancies by gestational age range using the Brazilian National Birth Registry from 2011 to 2014
Preterm birth in Brazil: a population based study of singleton and
multiple pregnancies by gestational age range using the Brazilian
National Birth Registry from 2011 to 2014
Nathalia Ellovitch Nomuraa, Marcelo Luis Nomuraa, Rodolfo de Carvalho
Pacagnellaa, Renato Passini Júniora
aDepartment of Obstetrics and Gynecology, School of Medical Sciences, University
of Campinas, Brazil
Address for correspondence:
Renato Passini Júnior, Rua Alexander Fleming 101, Cidade Universitária Zeferino Vaz, Campinas – São Paulo, Brazil, CEP 13083-881; phone number +55 19 3521-9304; email: passini@caism.unicamp.br
ABSTRACT
Background: Preterm birth (PTB) is the leading cause of neonatal and infant death, and represents 11% of all births. Conditions associated differ according to gestational age (GA) and multiple pregnancy is the main risk factor. In Brazil, the National Birth Registry has improved and hasn’t been recently explored. Our purpose was to evaluate the conditions associated with PTB in singleton and multiple pregnancies by GA range in Brazil, using the National Birth Registry (SINASC), between 2011 and 2014. Methods: cross-sectional study using SINASC. We analyzed all live births ≥ 22 weeks, between 2011-2014 (11.246.095), according to GA range, and as singleton and multiples, using some maternal and neonatal characteristics. We used Chi-square test to calculate Odds Ratio (99% confidence interval) and multinomial logistic regression. Results: PTB rate was 11.5% (10.6% in singletons and 54.5% in multiples). Variables with greater associations with PTB in singletons were maternal age £ 19 years and ³ 35 years, not living with a partner, male newborn, and fetal anomalies for all GA, lower educational level especially for births ≥ 28 weeks, and higher educational level for extremely PTB. In multiple pregnancies greater associations occurred with maternal age £ 19 years, higher educational level, white ethnicity and male newborn in all GA, maternal age ³ 35 years in births between 32-36 weeks, and fetal anomalies in births ≥ 28 weeks. Conclusions: Singletons and multiples have different PTB-associated conditions and should be studied separately. Conditions and strength of the associations were different according to gestational age range.
INTRODUCTION
Preterm birth (PTB) is defined as birth before 37 weeks of gestation1 and it is a worldwide concern because it is responsible for 11.1% of births. It is a major cause of infant mortality representing 14% of child mortality in 20102 and morbidity including cerebral palsy, retinopathy and chronic pulmonary disease3,4. It tends to be higher in low and lower-middle income countries5. In Brazil, according to the National Birth Registry, PTB rate was 11.2% in 2000, 11.5% in 2005 and 11.7% in 2010 using a correction factor to reduce the effects of under notification6.
Newborn mortality and morbidity is inversely proportional to gestational age at birth and because of this the World Health Organization (WHO) has subgrouped PTB in 3 categories: extremely preterm (< 28 weeks), very preterm (28-31 weeks) and moderate or late preterm (32-36 weeks)3.
Known risk factors for PTB are maternal age (teenage or advanced), low educational level, marital status, ethnicity, genital and urinary infections, interpregnancy interval, fetal conditions, assisted reproduction techniques (ART), chronic maternal diseases, nutritional status, heavy physical activity or work, depression, genetic susceptibility and multiple pregnancies5.
It is estimated that in Europe multiple pregnancies contribute in a high proportion to the increase in the overall PTB rates and 18-25% of all PTB occur in twins or higher-order multiples7. In United States the risk of PTB in multiple pregnancies is 12 times higher than in singletons8.
In a Brazilian cross-sectional study, the following variables increased the risk of PTB: fetal anomalies, polyhydramnios, cervical insufficiency, multiple pregnancy, vaginal bleeding, previous abortion and previous PTB. Of all these, multiple pregnancy was by far the most important risk factor, increasing the risk 29 times9.
Risk factors for PTB may contribute in different ways according to gestational age. Infections and cervical insufficiency are highly associated with extreme PTB10. Spontaneous labor and provider-initiated deliveries are the main causes of late and moderate PTB11. However, for twins, spontaneous PTB seems to have different associated factors than singletons12. Most of the studies did not analyze the different effects of sociodemographic characteristics at different gestational ages and multiple pregnancies.
For containing vital statistics, National Birth Registry is an important source to evaluate associated factors with PTB in single and multiples pregnancies. Several studies have validated birth certificates as a source of social and demographic information in perinatal research13,14. From a population perspective, national registries are the most comprehensive database. For the purpose of public health surveillance, the use of these registries might provide reliable data. Among the factors that increase reliability are: the absence of selection bias, population based information and generalizability14.
Brazil has a live National Birth Registry but there are few studies addressing the problem of PTB using data from this registry. Most of them so far analyzed it until 201015. However, there is available information from 2011 until 2014 that has not
been explored yet.
The purpose of this study was to evaluate PTB in different gestational age ranges and its characteristics in singleton and multiple pregnancies using the Brazilian National Live Birth Registry (SINASC) from 2011 to 2014.
METHODS
This was a population based cross sectional study of PTB in Brazil. We analyzed all live births at or above 22 weeks of gestational age registered on
SINASC from the period of 2011 to 2014 (available to free download at http://www2.datasus.gov.br/DATASUS).
The SINASC is a public database from the Ministry of Health that contains data from all registered live births. It was established in 1994, however it was considered to have a coverage bellow the expected until 201016. In 2011 the birth certificate form was modified and the changes implemented on the input of information seemed to improve the quality of the registry. Since then, it was estimated that complete coverage of all live births in Brazil was achieved17. Until now, it is possible to access information up to 2014. This is why we chose to evaluate registries from 2011 to 2014.
The form of the birth certificate is usually filled at the hospital by a health professional or by another trained person if birth happens outside a healthcare facility. Data is then added electronically to the National Birth Registry. Variables and gestational age were already categorized on the Registry.
The primary outcome was PTB in Brazil, its associated factors and immediate consequences for newborns, according to gestational age at birth, in singleton and multiple pregnancies. PTB is defined here as live births from 22 until 36 weeks of gestational age according to information of the certificate. Gestational age was calculated according to the last menstrual period (LMP). When unable to access LMP, gestational age was calculated using another method, for example from an early ultrasound scan. The information was then subgrouped according to gestational age in: 22-27 weeks, 28-31 weeks, 32-36 weeks, and 37 weeks and more17. The control group was term pregnancies. As the number of fetuses seems to be the major risk factor for PTB9,18, we split the population in two groups: singletons and multiples.
We analyzed the following variables: maternal age (≤19, 30-34, ≥35 years), marital status (live with partner, don’t live with partner), educational level (<8, 8-11, ≥12 years), place of birth (hospital, other health care unit, home, other), ethnicity (white, black, other), gender of the newborn (male, female), mode of delivery (vaginal or cesarean section), 1st and 5th minute Apgar scores (0-6, 7-10) and presence of congenital anomalies (yes, no) as possibly associated with PTB in both groups.
Data analysis was done using Chi-square test to estimate differences according to gestational age subgroup and characteristics in each group (singleton and multiples). We compared frequency and odds ratio (OR) with 99% confidence intervals (CI) for PTB for each variable according to each subgroup of gestational age, using term as reference, in singletons and multiple births. We used a multinomial logistic regression to control for sociodemographic and neonatal characteristics. SAS 9.0 for Windows was used to perform the analysis.
The Institutional Review Board of the School of Medical Sciences of the University of Campinas approved this study. Register number is 39706714.3.0000.5404.
RESULTS
We considered all 11.246.095 live births entered in the registry in Brazil from 2011 to 2014 with reported gestational age and greater or equal to 22 weeks. 11.000.569 of live births were singletons, 230.271 were multiples, and the other 15.255 had no information about the number of fetuses, and these cases were excluded from the analysis. From multiples, 96.4% were twins.
PTB rate from 2011 to 2014 was 11.5% (10.1% in 2011, 12.4% in 2012, 11.9% in 2013, and 11.5% in 2014), in which 4.3% occurred between 22 and 27
weeks, 9.2% between 28 and 31 weeks, and 86.5% between 32 and 36 weeks. The rate by region was 12.2% in North, 11.9% in Northeast, 11.1% in Center West, 11.3% in Southeast and 10.9% in South.
Considering all PTB between 2011 and 2014, 9.7% were multiples. We found a 10.6% PTB rate in singletons, and 54.5% in multiple pregnancies. Figure 1 shows these rates for singletons and multiples per year. PTB rates in singletons and multiples according to gestational age are shown in Figure 2.
The distribution of single and multiple births according to some associated conditions, and its OR when compared to term pregnancies, are shown in tables 1 and 2.
Almost all births occurred at the hospital, and despite representing a small proportion, the odds of giving birth at home or another place rather than a healthcare unit was greater in the extremely preterm group.
PTB rate in women with 19 years old or younger with a singleton pregnancy was 12.8%, while in twin pregnancies it was 58.1%. In women with 20-34 years these rates were 9.7% and 53.3%, and in those greater than 35 years were 12.0% and 56.9% respectively. The odds of having a PTB in younger women were higher at lower gestational ages.
Considering educational level, studying 8 years or less increased the odds of having a PTB in all ranges of gestational ages in singleton pregnancies. However, in multiple pregnancies, studying 12 years or more increased the risk, especially those between 32 and 36 weeks of gestational age.
Not living with a partner increased the odds of giving birth before 32 weeks of gestation in singleton pregnancies but it was associated with a slight reduction in the risk of PTB between 32 and 36 weeks in multiple pregnancies.
About ethnicity, being black increased the risk of PTB in singleton pregnancies, especially for those before 32 weeks, while in multiple pregnancies, being black decreased the risk at all ranges of gestational age. Other ethnicities represented a small proportion of births and had no significant influence in multiple pregnancies outcomes, but showed an increase in the risk of having PTB in singletons between 28 to 36 weeks.
The rate of cesarean section had a direct correlation with gestational age: the higher the gestational age, the higher the rate of cesarean, in both singleton and multiple pregnancies. The odds of having a vaginal birth in the extremely PTB group was more than 2 times higher in single pregnancies, and 7 times higher in multiples.
PTB rate was higher in women carrying male fetuses, except for multiples between 32-36 weeks. However, the odds of being born preterm were still higher in male fetuses in both singleton and multiples in all ranges of gestational ages.
Having 1st and 5th minute Apgar Scores bellow 7 was more frequent in births before 28 weeks. This risk was 2 to 70 times greater for Apgar <7 when compared to term, for both singleton and multiples, and was inversely correlated to gestational age.
Pregnancies with fetal anomalies represented a small group of all births, including those born preterm. However, its presence increased the risk of having a PTB, particularly at lower gestational ages.
In the multivariable analysis of singleton pregnancies, maternal age, 1st and 5th minute Apgar Scores and fetal anomalies were the variables most significantly associated with PTB at all gestational ages (table 3).
Regarding multiple pregnancies, multivariable analysis showed that younger maternal age increased the risk of PTB 1.25 to 1.77 times. Higher educational level
also increased the risk of having a PTB while black women had a reduced risk. The risk of having a low Apgar score was significantly increased at all ranges of gestational age, particularly at 22 to 27 weeks (table 3).
COMMENTS
The rate of PTB observed in our study was similar to that reported in another countries around the world5. Other Brazilian studies with non-population based data also showed PTB rates between 9.9-12.3%9,19. A study performed using SINASC
registry until 2010 showed lower rates (6-7%) of PTB, which could be related to underestimations and underreporting. The authors proposed the use of a correction factor and for the years 2000 to 2010 the corrected PTB rate was between 11-12%6. The same authors found a prevalence of PTB of 10% in 2011 without using the correction factor and 11.8% using it. This happened in the same year the Brazilian Ministry of Health changed the live birth certificate form and the way data is collected. PTB rate in 2011 reflected a great improvement since the new form started being used, with much lower underestimated information. There were still some locations that fully implemented the new certificate only in 2012, so the expectation was that underestimation would become even lower17. This was exactly what we found in our
study. PTB in the following years increased to similar rates to those estimated in the past years. Also, according to a vital statistics data monitoring study, Brazilian Registry improved in the past few decades and is now considered of high quality20.
Most of PTB occurred in moderate/late preterm. Despite having a low mortality rate, this group has high rates of neonatal intensive care units admissions and long-term morbidities. Another Brazilian study found spontaneous PTB and prelong-term premature rupture of membranes as the main cause of PTB between 32-36 weeks9.
Despite Brazil being a country with continental dimensions and different socioeconomic development across regions, PTB rates by region were very similar.
The higher rate of PTB in twins could be related to several factors. One of them is the 12 times greater risk of a provider initiated PTB21 probably related to the greater severe maternal morbidity associated with multiple pregnancies, increasing two to five times maternal near miss22. Fetal conditions are also more common in multiple pregnancies e.g. fetal growth restriction, congenital anomalies and specific complications of monochorionic pregnancies such as twin-to-twin transfusion syndrome and selective fetal growth restriction23. Twins are also at higher risk of spontaneous preterm labor and preterm rupture of membranes9.
Due to the small number of women that gave birth outside a healthcare facility, it is not possible to draw firm conclusions about this association. Some possible explanations for the association might be the difficult access and the absence of timely transportation of women in preterm labor, not having the correct diagnosis of PTB or having it too late to take measures trying to prevent it. Clinical factors that could also be responsible are women taking too long to look for assistance for not suspecting of preterm labor, cervical insufficiency, and difficult to find effective predictors that might alert women with greater risks.
Teenage pregnancies were associated with an increased risk of PTB similar to other studies24, even when adjusted for other factors. Since our study did not address factors other than socioeconomic and demographic it is possible that age specific factors may play a role. Older women also had an increased risk in singleton pregnancies, however, considering multiples, this risk was lower and restricted to the 32-36 weeks group. Another Brazilian cross-sectional study did not find an association between maternal age ≥ 35 years and PTB9. We believe our findings
correlating PTB and multiples are related to maternal age as an isolated factor for spontaneous multiple pregnancies, and a higher rate of provider-initiated delivery in late preterms25. Since infertility is related to maternal age, we believe that the use of
ART is still limited in our country and, unlike high-income countries, it is not a major contributing factor for the increase of PTB in older women. In the United States the overall PTB rate in ART conceived pregnancies is 33.6% (13.3% in singletons and 61.0% in twins)26.
In the multivariable analysis of singletons, low educational level had a less important association with PTB than in the bivariable, which indicates that other factors might play an adjuvant role. We believe that maternal age could be one of these factors. On the other side, when analyzing multiples, multivariable analysis showed that high educational level increased the odds when compared to bivariable. If we consider educational level as a surrogate to estimate socioeconomic status, and being socioeconomic disadvantaged as a risk to PTB, we can explain the increase of PTB in women with lower education in singletons. In multiples, the increase of the odds of having a PTB in women with a higher educational level could be in part explained by the association of being of a higher socioeconomic status and the possibility of using ART to conceive27. However, we do not know the proportion of
women who conceived by the use of ART in Brazil, and these women might not be necessarily older.
Women that don’t live with a partner had a greater chance to deliver preterm in singletons, in accordance with previous findings in the literature28. These women are more likely to be younger and exposed to higher level of psychosocial stress.
Black ethnicity was associated with an increased risk of PTB in singleton pregnancies. However, this risk was lower than previously reported29,30. This could be
