R E L A T Ó R I O D E E S T Á G I O
P R O F I S S I O N A L I I
HERNÂNI DELGADO ALMEIDA MEDINA
RELATÓRIO PARA A OBTENÇÃO DO GRAU DE LICENCIADO EM FARMÁCIA
Junho/2012
Escola Superior de Saúde
R E L A T Ó R I O D E E S T Á G I O
P R O F I S S I O N A L I I
Este relatório foi realizado no âmbito Estágio Profissional II Orientadora de Estágio - Dr.ª Cristina Granado.
HERNÂNI DELGADO ALMEIDA MEDINA
RELATÓRIO PARA A OBTENÇÃO DO GRAU DE LICENCIADO EM FARMÁCIA
Junho/2012
Escola Superior de Saúde
Pensamento
“Experiência não é o que acontece com um homem; é o que um homem faz com o que lhe acontece.” Aldous Huxley
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Agradecimentos
Agradeço aos Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar de São João pela oportunidade concedida de estagiar neste magnifica instituição.
Agradeço a toda a equipa que nessa Farmácia Hospitalar laboram pelo apoio prestado, ensinamento e convivência.
Um especial agradecimento a minha coordenadora de estágio, Dr.ª Cristina Granado e as minhas orientadoras de estágio, Dr.ª Sónia Ferreira e Dr.ª Cristina Monteiro.
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Abreviaturas
AO: Assistente Operacional
DC: Distribuição Clássica
DCI: Denominação Comum Internacional
DID: Distribuição Individual Diária
DIDDU: Distribuição Individual Diária em Dose Unitária
DM: Distribuição Mista
DP: Distribuição Personalizada
FEFO: First Expire First Out
FH: Farmácia Hospitalar
FHNM: Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos
CHSJ, E.P.E.: Centro Hospitalar de São João, Entidade Pública Empresarial
UCPC: Unidade Centralizada de Preparação de Citotóxicos
RS: Reposição de Stock
RSN: Distribuição por Reposição de Stocks Nivelados
SC: Serviço Clínico
SF: Serviços Farmacêuticos
TF: Técnico de Farmácia
UFA: Unidade de Farmácia de Ambulatório
UFR: Unidade de Fraccionamento e Reembalamento
FDS : Fast Dispensing System;
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Índice de Figuras
Figura 1 - Sistema Informático ... 16
Figura 2 - Local de receção de encomendas ... 19
Figura 3 - Local de armazenamento ... 21
Figura 4 - Armazenamento de citostáticos/citotóxicos ... 23
Figura 5 - ZIRS ... 23
Figura 6 - Auto-priting Grifols ... 27
Figura 7 - Sala de apoio ... 28
Figura 8 - UMCMNE ... 30
Figura 9 - Balcão para validação ... 31
Figura 10 - Armário central ... 39
Figura 11 - Armários ... 39
Figura 12 - Malas de medicação ... 41
Figura 13 – Kardex ... 44
Figura 14 – FDS ... 44
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Índice
Introdução ... 8
1. O Centro Hospitalar de São João, E.P.E ... 10
2. Caracterização do Serviço Farmacêutico do CHSJ,E.P.E ... 13
2.1. Espaço físico ... 14
2.2. Recursos Humanos ... 15
2.3. Sistema Informático ... 15
2.4. Horário de funcionamento ... 16
3. O circuito do medicamento ... 17
3.1. Aprovisionamento de produtos farmacêuticos ... 17
3.2. Receção e Conferência de produtos farmacêuticos ... 19
3.3. Armazenamento de produtos farmacêuticos ... 20
3.4. Reposição de stocks ... 23
3.5. Farmacotecnia ... 24
3.5.1. Reembalagem de produtos farmacêuticos ... 25
3.5.2. Preparação de medicamentos estéreis ... 27
3.5.3. Preparação de medicamentos não estéreis... 29
3.5.4. Preparação de citotóxicos ... 31
3.6. Distribuição de produtos farmacêuticos ... 32
3.6.1. Distribuição Clássica ou Tradicional ... 33
3.6.2. Reposição de Stock Nivelados ... 36
3.6.3. Distribuição individual diária/Distribuição individual diária em dose unitária ... 38
3.6.4. A distribuição a utentes em regime de ambulatório ... 47
3.7. Devoluções ... 47 4. Conclusão/Análise critica ... 49 5. Bibliografia/Webgrafia ... 51 6. Anexos ... 53 Anexo A ... 54 Anexo B ... 55 Anexo C ... 56 Anexo D ... 57
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Introdução
O Estágio Profissional II integra o plano curricular do quarto ano, segundo semestre, do Curso de Farmácia 1º Ciclo, do Instituto Politécnico da Guarda. O estágio, designado a uma Farmácia Hospitalar, teve o seu início no dia 5 de Março de 2012 e termino a 15 de Junho de 2012, com a totalidade de quinhentas horas. Decorreu nos Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar de São João, E.P.E.
Um dos estágios mais significativos, por se tratar do último antes de enveredar pela carreira profissional. Há que aproveitar a oportunidade de retirar o máximo proveito e “absorver” conhecimentos a nível teórico e prático, adquirir experiencia e aprender com os já experientes. Deste forma, complementar a formação académica, para uma melhor preparo para o futuro que se adivinha.
Decreto-Lei nº 564/99 de 21 de Dezembro [1], regulamenta a carreira de Técnico de Diagnostico e Terapêutica e atribui as suas competências as quais se destacam na vertente hospitalar:
Planear, recolher, selecionar, preparar e aplicar os elementos necessários ao desenvolvimento normal da sua atividade profissional;
Recolher os meios e prestar os serviços e cuidados de saúde necessários à prevenção da doença, à manutenção, à defesa e à promoção do bem-estar e qualidade de vida do indivíduo e da comunidade;
Prestar cuidados diretos de saúde, necessário são tratamento e reabilitação do doente, por forma a facilitar a sua reintegração no respetivo meio social;
Assegurar, através de métodos e técnicas apropriados, o diagnóstico, o tratamento e a reabilitação do doente, procurando obter a participação esclarecida deste no seu processo de prevenção, cura, reabilitação ou reinserção social;
Assegurar, no âmbito da sua atividade, a oportunidade, a qualidade, o rigor e a humanização dos cuidados de saúde;
Assegurar a gestão, aprovisionamento e manutenção dos materiais e equipamentos com que trabalha, participando nas respetivas comissões de análise e escolha;
9 Articular a sua atuação com outros profissionais de saúde, para a
prossecução eficaz dos cuidados de saúde;
Zelar pela formação contínua, pela gestão técnico-científica e pedagógica dos processos de aprendizagem e aperfeiçoamento profissional, bem como pela conduta deontológica, tendo em vista a qualidade da prestação dos cuidados de saúde;
Desenvolver e ou participar em projetos multidisciplinares de pesquisa e investigação.
Definidas as suas competências, este profissional pode então exerce-las com profissionalismo, iniciativa consciente e responsável.
Pelo caracter técnico que o curso implica, o estágio torna-se fundamental para estabelecer bases solidas de conhecimento, com a intenção de melhor habilitar o estudante. Assim, pretendeu-se com este estágio cumprir os seguintes objetivos gerais:
Desenvolver competências científicas e técnicas que permitam a realização de atividades subjacentes à profissão do Técnico de Farmácia, no enquadramento das várias áreas de intervenção profissional.
Aplicar os princípios éticos e deontológicos subjacentes à profissão; Identificar, desenvolver e avaliar planos de intervenção adequadamente
integrados numa equipa multidisciplinar;
Responder aos desafios profissionais com inovação, criatividade e flexibilidade.
Neste estágio, é coordenadora responsável a Dr.ª Cristina Granado e são orientadoras a Dr.ª Sónia Ferreira e a Dr.ª Cristina Monteiro.
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1. O Centro Hospitalar de São João, E.P.E
O CHSJ, EPE é o maior hospital do Norte, onde está integrada também a faculdade de medicina do Porto. Dá assistência direta à população da cidade do Porto e concelhos limítrofes [2].
Foi criado pelo Decreto-lei nº 22917 em 31 de Julho de 1973 [3], com a designação de Hospital Escolar do Porto, ligado á Faculdade Medicina do Porto, o que acontece até aos dias de hoje. No entanto, a 31 de Dezembro de 2005 o hospital passou a entidade pública empresarial e iniciou um processo de reorganização interna e de investimento em melhorias nas condições para os seus doentes.
No passado Abril de 2011, ocorreu a fusão o Hospital de São João e o Hospital Nossa Senhora da Conceição de Valongo o que conferiu ao hospital o estatuto de Centro Hospitalar São João, E.P.E. Resultante desta fusão, surgiu a necessidade de reestruturar o parque hospitalar como a finalidade de complementaridade e concentração de recursos que pretende melhorar a prestação de serviços de saúde, garantindo à população melhor acesso, maior diversidade, qualidade e eficiência dos mesmos.
O edifício do CHSJ é constituído por 11 pisos, dois dos quais localizados no subsolo. Com aproximadamente 1000 camas, dispõe de vários serviços, inúmeras especialidades médicas e cirúrgicas:
Anestesiologia Cardiologia;
Cardiologia Pediátrica; Cirurgia Geral;
Cirurgia Pediátrica;
Cirurgia Plástica e Maxilo-Facial; Cirurgia Torácica;
Cirurgia Vascular; Cuidados Intensivos; Cuidados Paliativos; Dermatologia;
11 Doenças Infeciosas; Endocrinologia; Estomatologia; Gastrenterologia; Ginecologia e Obstetrícia; Hematologia Clínica;
Hematologia e Oncologia Pediátrica; Imuno-alergologia; Medicina Interna; Nefrologia; Neonatologia; Neurocirurgia; Neurologia; Oftalmologia; Oncologia; Ortopedia e Traumatologia; Otorrinolaringologia; Pediatria Médica; Pneumologia; Psiquiatria; Reumatologia; Urologia;
A instituição apresenta ainda uma variedade de meios complementares de diagnóstico e terapêutica como suporte á prestação de cuidados:
Anatomia Patológica Patologia Clínica Imunohemoterapia Radioterapia Radiologia MedicinaNuclear
12 Neurorradiologia
Neurofisiologia
Todos estes Serviços Clínicos (SC) estão agrupados em seis Unidades Autónomas de Gestão: Medicina; Cirurgia; Mulher e Criança; Meios complementares de Diagnóstico e Terapêutica; Urgência e Cuidados Intensivos; e Saúde Mental.
Nos edifícios externos estão localizados: o Centro de Ambulatório, que inclui as Consultas Externas, Hospitais de Dia e Unidade de Cirurgia do Ambulatório; e também Hospital de Pediatria, que inclui os serviços de pediatria denominados Joãozinho e a Joaninha.
Analisando este breve historial e caracterização, compreende-se o motivo desta instituição pública ser considerada um dos melhores hospitais do país. Os recursos humanos que tem ao seu dispor demonstram grande profissionalismo e caracter nos seus serviços prestados a comunidade, tornando-o numa referência para todo o país.
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2. Caracterização do Serviço Farmacêutico do CHSJ,E.P.E
Os Serviços Farmacêuticos Hospitalares são departamentos com autonomia técnica e científica, sujeitos à orientação geral dos Órgãos de Administração dos Hospitais, perante os quais respondem pelos resultados do seu exercícioUma das peças fundamentais para o bom funcionamento de um hospital é a sua farmácia. Dela não só depende prover o hospital o necessário para prestar serviços de cuidados com qualidade, eficácia e segurança, mas também complementar através de ações formativas e de investigação.
Segundo o Decreto-Lei n.º 44 204, de 2 de Fevereiro de 1962 [4], Farmácia Hospitalar (FH) designa o conjunto de atividades farmacêuticas exercidas em organismos hospitalares ou serviços a eles ligados para colaborar nas funções de assistência que pertencem a esses organismos e serviços e promover a ação de investigação científica e de ensino que lhes couber.
São objetivos dos Serviços Farmacêuticos (SF):
A seleção e aquisição de medicamentos, produtos farmacêuticos e dispositivos médicos;
O aprovisionamento, armazenamento e distribuição dos medicamentos e produtos farmacêuticos;
A produção de medicamentos;
A análise de matérias-primas e produtos acabados;
A distribuição de medicamentos e outros produtos de saúde;
A participação em Comissões Técnicas (Farmácia e Terapêutica, Infeção Hospitalar, Higiene e outras);
A Farmácia Clínica, Farmacocinética, Farmacovigilância e a prestação de Cuidados Farmacêuticos;
A colaboração na elaboração de protocolos terapêuticos; A participação nos Ensaios Clínicos;
A colaboração na prescrição de Nutrição Parentérica e sua preparação; A Informação de Medicamentos;
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2.1. Espaço físico
As unidades que compõem as instalações do SF não se encontram aglomeradas num mesmo local. Situam-se em pisos distintos mas próximos:
Piso 02
Armazém de produtos farmacêuticos de grande volume; Piso 01
Armazém e zona de receção de encomendas; Distribuição clássica ou tradicional;
Balcão de atendimento;
Centro de validação farmacêutica; Unidade de ensaios clínicos; Serviços administrativos;
Distribuição individual diária e em dose unitária; Distribuição de reposição por stocks nivelados; Unidade de reembalamento;
Piso 1
Unidade de manipulação clínica de medicamentos estéreis e não estéreis;
Piso 2
Unidade farmácia de ambulatório;
Unidade centralizada de preparação de citotóxicos.
Esta disposição dificulta a interligação das varias unidades dos SF pelo que o trabalho em equipa não tenha a mesma eficiência e eficácia. Por outro lado esta organização traz benefícios, tal como o facto de a unidade farmácia de ambulatório se situar no mesmo piso que as consultas externas, viabilizando o percurso que o utente tem para percorrer. A mesma lógica se aplica a unidade centralizada de preparação de citotóxicos uma vez que se encontra localizada no mesmo piso que as salas de tratamento oncológico. A zona de carga e descarga de encomenda situa-se no piso 02 o que justifica a razão do armazém dos produtos de grande volume se encontrarem aí situados.
15 Embora haja esta divisão a nível de infraestruturas nos SF, a adaptação e adequação ao espaço permitiu retirar vantagem, não só para a própria farmácia, como também para o próprio utente. Desta forma, há facilidades e agilização dos deveres dos SF e consequentemente maior organização e prestabilidade no cumprimento do dever.
Por outro lado, o facto de a farmácia não ter acesso direto ao exterior dificulta, por vezes, a entrega de encomendas de grandes dimensões. Tal como refere o Manual de Farmácia Hospitalar, a estrutura física da receção de medicamentos ―Deve ter acesso directo ao exterior (cais exterior de acesso) e ter fácil acesso ao armazém dos medicamentos e deve possuir área de manobra e estacionamento de carros de transporte e possível instalação de tapete rolante, separado da circulação geral por cortina de borracha (15 m2).
Os Serviços Farmacêuticos do CHSJ, EPE encontram-se estratégicamente posicionados, facilitando a movimentação do pessoal, assim como de toda a terapêutica que é enviada para os Serviços Clínicos (SC). Encontra-se numa zona com o acesso ao exterior facilitado, mas que não apresenta comodidade á realização da receção de encomendas.
2.2. Recursos Humanos
Nos SF do CHSJ, EPE pode-se encontrar diversos profissionais com várias funções, nomeadamente os trinta e dois Farmacêuticos, trinta e sete Técnicos de Farmácia (TF), catorze Assistentes Operacionais (AO), sete Assistentes Administrativos (AA) num total de 90 profissionais. Todos são indispensáveis para o circuito do medicamento e satisfação de todas as exigências dos SC relativamente á medicação para a melhor qualidade na prestação de cuidados e consequentes terapêuticas.
16 Ao nível do sistema informático (Figura 1) os SF possuem um programa informático Companhia Portuguesa de Computadores – Healthcare Solutions (CPC-HS). A atividade da CPC-HS é diversificada, sendo utilizado para várias tarefas.
Figura 1 - Sistema Informático
2.4. Horário de funcionamento
Os SF encontram-se acessíveis vinte e quatro horas por dia. Encontra-se aberta das 8h até às 20h, encontrando-se de noite um Farmacêutico e um TF a partir das 20h para satisfazer as necessidades dos SC.
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3. O circuito do medicamento
O circuito do medicamento descreve o percurso do medicamento, desde da sua aquisição, até à sua administração. Ao longo deste percurso, o medicamento irá contemplar algumas etapas nas quais participam ativamente o TF, o Farmacêutico e o Assistente Operacional.
Estão englobados no circuito do medicamento atividades como:
Aprovisionamento de produtos farmacêuticos; Receção e conferência de encomenda;
Armazenamento dos produtos farmacêuticos; Farmacotecnia;
Distribuição dos produtos farmacêuticos.
3.1. Aprovisionamento de produtos farmacêuticos
O aprovisionamento e gestão são um conjunto de processos que permitem aos Serviços Farmacêuticos satisfazer as necessidades dos seus utentes e/ou SC, no que diz respeito aos produtos farmacêuticos, assegurando a sua existência no hospital, quer em quantidade e qualidade, ao menor custo possível.
A gestão das especialidades farmacêuticas que se encontram nos disponíveis aos Serviços Farmacêuticos é feita informaticamente. O sistema informático permite acrescentar e debitar especialidades farmacêuticas que são adquiridas e consumidas, respetivamente, ou ainda inutilizadas. Isto permite o controlo da quantidade de um produto. Por vezes existem discrepâncias relativamente as existências de um produto nas zonas de armazenamento dos SF e as existências desse mesmo produto referenciado no sistema informático. Disto surge a necessidade que o TF efetue uma verificação periódica ao stock dos produtos farmacêuticos. Em caso de discrepância, o TF informa ao serviço de aprovisionamento dos SF, para que se proceda a correção do stock e encomenda do produto se necessário.
18 A fim de disponibilizar produtos farmacêuticos sempre que necessário é preciso adquirir esses mesmos produtos para evitar a sua rutura no stock da farmácia. Para tal, os SF estabeleceram três valores quantitativos para cada produto de modo a garantir a existência do produto em quantidades suficientes para satisfazer as necessidades sempre que necessário. Esses valores são estabelecidos de acordo com a frequência de utilização do produto por parte dos SC do HSJ
Stock máximo – existência máxima de um produto nas instalações dos SF;
Ponto de encomenda – quando o produto atinge uma existência preestabelecida, o sistema informático alerta sobre a necessidade de adquirir o produto, para que atinja o stock máximo e não falte nos SF; Stock mínimo – quando a existência do produto ainda permite a
satisfação das necessidades. Se a existência do produto for menor ao stock mínimo não há garantias da sua satisfação total.
Ao atingir o ponto de encomenda de um produto farmacêutico pressupõe-se a sua aquisição através de uma encomenda ao fornecedor. Os possíveis produtos farmacêuticos autorizados a se adquirir para um hospital encontram-se estipulados na Formulário Hospitalar Nacional do Medicamento “uma publicação oficial, elaborada pela Comissão Técnica especializada do INFARMED” (Contencioso, Despacho n.º 13885/2004, 2004) [5], e/ou a Adenda de Medicamentos do Hospital, resultante das diretrizes da Comissão de Farmácia e Terapêutica do hospital A sua utilização é obrigatória nos hospitais integrados no Sistema Nacional de Saúde e, em regra, nestas instituições, apenas devem ser utilizados, os medicamentos que nele constem. Caso seja necessário um medicamento que foi prescrito, mas este não faz parte do FHNM, precisa-se de uma justificação médica, para poderem ser adquiridos e dispensados.
Através do sistema informático é ainda possível predefinir a realização de uma nota de encomenda de um produto, assim que este atinja o ponto de encomenda. A nota de encomenda é efetuada e enviada automaticamente após a sua validação.
O CHJS é uma entidade pública empresarial o que lhe confere a possibilidade de fazer a aquisição de produtos farmacêuticos que lhe possam proporciona mais vantagens, menos custos ou aceitar ofertas disponibilizadas.
19 Tomada a decisão do produto a adquirir, o SF emite uma nota de encomenda que, após ser validada pelo Diretor dos Serviços Farmacêuticos, é encaminhada para o fornecedor/laboratório.
3.2. Receção e Conferência de produtos farmacêuticos
Esta atividade é realizada pelo TF, pelo AO e pelo AA. É um procedimento relevante pois certifica-se que o produto farmacêutico necessário que foi encomendado é o correto, que chegou em condições normais e na quantidade certa.
Figura 2 - Local de receção de encomendas
Ao longo do dia chegam encomendas ao local de receção (Figura 2) com as respetivas guias de transporte, guia de remessa ou fatura. Com o auxílio do documento, procede-se a conferência dos produtos farmacêuticos, tendo em atenção:
Conferência qualitativa e quantitativa dos produtos farmacêuticos; Conferência, registo e arquivo da documentação técnica (certificados de
análise), se houver;
Registo de entrada do produto;
Envio do original da guia de remessa para o Serviço de Aprovisionamento;
Envio dos produtos para armazenamento, tendo em atenção os critérios técnicos (condições especiais de armazenagem, segurança especial de medicamentos);
Algumas especialidades farmacêuticas requerem especial atenção e procedimento no momento da sua receção e conferência.
20 As especialidades farmacêuticas que precisam ser conservadas e armazenadas a temperatura entre 2º celsius e 8º celsius, tem prioridade para que o produto se mantenha em condições normais de estabilidade química, física, microbiológico. O produto deve chegar a zona de receção acondicionado a temperatura já referida.
A conferência de matérias-primas e medicamentos derivados do plasma humano (hemoderivados) exige ainda a conferência dos boletins de análise e dos certificados de aprovação emitidos pelo INFARMED, que ficam arquivados junto com a respetiva fatura em dossiers específicos (por ordem de entrada).
Os estupefacientes e psicotrópicos só podem ser rececionados e conferidos na presença de um Farmacêutico (devido ao risco de dependência associado a eles).
Na receção de medicamentos citostáticos é necessário verificar se o contentor que os transporta possui um alerta para “Risco Biológico”. Estes medicamentos, pelo risco que acarretam devem ser conferidos com o equipamento de proteção, de modo a detetar possíveis anomalias, como mau acondicionamento e derrame.
Toda a medicação de ensaio clínico é mantida em sigilo. Deve ser direcionada ao Farmacêutico responsável por este sector, sendo da responsabilidade do mesmo a sua abertura e conferência.
Alguns produtos farmacêuticos são de uso exclusivo para certas unidades como o caso da Unidade de Farmácia de Ambulatório (UFA), em que depois de se realizar a receção e conferência, o AO é encarregue de transportar os produtos até a respetiva unidade, juntamente com uma guia de transporte interna emitido pelo Administrativo, que deverá ser novamente rececionada e conferida desta vez por um Farmacêutico. Este caso particular também se aplica as matérias-primas aquando do seu envio para a unidade de Farmacotecnia.
Por fim, os produtos são dirigidos ao seu local de armazenamento próprio, onde serão colocados para que estejam disponíveis a serem distribuídos.
21 Nesta etapa efetua-se o armazenamento das especialidades farmacêuticas nos seus devidos locais. O seu local de armazenamento depende das condições em que o produto deverá ser conservado e o género de especialidades farmacêutica com o qual se lida ou ainda a utilidade que o produto terá.
No CHSJ, utiliza-se o método FEFO (First Experied First Out), ou seja o produto com validade mais curta é o primeiro a ser dispensado, exceto na RSN. Tendo em conta este princípio, e com o intuito de facilitar o seu processamento, o armazenamento é feito de modo que, num espaço limitado de arrumação, seja prático retirar os produtos com menor validade. Para que tal se suceda os produtos com menor validade são colocados à frente e à direita.
Outra medida, é o registo informático do prazo de validade das especialidades farmacêuticas aquando da entrada nos produtos nos SF, o que permite que mensalmente sejam emitidas listagens com as especialidades farmacêuticas, cujo prazo de validade irá expirar. Deste modo, existe tempo para verificar a viabilidade de utilização desses produtos dentro do respetivo prazo.
As especialidades farmacêuticas estão organizadas por ordem alfabética de Denominação Comum Internacional (DCI), dosagem, e em seguida pela forma farmacêutica. Esta forma de armazenamento contempla todas as especialidades farmacêuticas existentes no edifício.
Nas condições ambientais dos locais de armazenamento (Figura 3), os valores aceites são: temperatura máxima é de 25º C e a humidade inferior a 60%, além de colocar os produtos sob proteção da luz solar direta.
22 O armazenamento deve garantir as condições necessárias de espaço, luz, temperatura, humidade e segurança para os produtos farmacêuticos. Este cuidado permite assegurar que o produto se encontra em estabilidade para que possa ser utilizado corretamente.
Para produtos que requerem refrigeração, o local deve ser isento de condensação de humidade, passível de controlo da temperatura e deve possuir um sistema de alarme automático. Nos SF, os produtos que requerem refrigeração estão armazenados no KARDEX refrigerado, permitindo um controlo da temperatura e garantindo uma eficaz refrigeração.
Além dos produtos que requerem refrigeração, outros medicamentos exigem condições especiais de armazenamento, ou são armazenados a parte dos restantes. Destacam-se:
Estupefacientes e psicotrópicos - Esta medicação deve ser armazenada em local reservado, com fechadura. No HSJ, encontra-se num cofre, cujo acesso é limitado e todas as movimentações são alvo de registo. O responsável por esse cofre é um Farmacêutico;
Soluções injetáveis de grande volume - O seu local de armazenamento deverá ser adequado a grandes volumes e possibilitar a circulação de porta. Os injetáveis de grande volume não eram da responsabilidade do Farmacêutico mas sim do TF;
Meios de contraste – numa área separada, evitando a exposição solar; Medicamentos anti-infeciosos – numa área separada;
Especialidades farmacêuticas de aplicação oftálmica – numa área separada;
Hemoderivados – numa área separada;
Medicamentos citostático/citotóxico - O seu armazenamento deve ser em local seguro, reservado e que possibilite a existência de um kit de emergência em local visível (Figura 4).
23 Figura 4 - Armazenamento de citostáticos/citotóxicos
Noutras situações, como os produtos destinados a UFA e matérias-primas para a unidade de Farmacotecnia, o seu armazenamento é feito no próprio local.
Os restantes produtos, a sua maioria é armazenada na zona de Distribuição Clássica, e os excedentes nos restantes armazéns.
3.4. Reposição de stocks
A reposição de stocks, como o próprio nome indica, é uma atividade fundamental em que consiste repor o stock de produtos farmacêuticos, quer do armazém quer do stock de apoio. Permite ao TF ter a noção e fazer uma gestão sobre os produtos que são dispensados nas diferentes formas de distribuição. Assim, a medicação é preparada, com a sua clara, correta e completa identificação, garantindo que as suas condições especiais de armazenamento são asseguradas. Cabe ao TF e aos AO proceder à individualização, identificação e proteção da luz dos produtos farmacêuticos, que o requerem (Figura 5). Todas as preparações realizadas pelos AO, são alvo de registo, num documento normalizado, denominado Registo Diário de Preparação de Stocks, que é, posteriormente, verificado pelo TF responsável.
24 Um meio de alcançar uma eficaz gestão dos stocks e antever as necessidades da distribuição, é através do método “Kanban”. Este método consiste em um cartão que contém as quantidades mínimas existente do medicamento. Cada cartão indica, na frente, o princípio ativo, dosagem, forma farmacêutica e a quantidade mínima, enquanto que na parte de trás existem certas indicações relativas ao seu acondicionamento. Os “Kanban” quando são preparados, é colocado num saco de plástico selado a quantidade mínima indicada no “Kanban” juntamente com o cartão. Ao repor o produto farmacêutico, coloca-se a quantidade a repor mais o saco com o “Kanban” respetivo do produto. O produto farmacêutico contido no saco só deverá ser utilizado por último. Quando o saco é aberto, coloca-se o “Kanban” num quadro existente próprio para o efeito, para o TF responsável pela gestão de stocks proceda à sua reposição. O “Kanban” possibilita ao TF saber o stock mínimo disponível e realizar a preparação do produto farmacêutico antecipadamente.
É também responsabilidade do TF repôr o stock do sistema semi-automático Kardex. A sua reposição é feita antes de se proceder ao seu uso na distribuição individualizada. O próprio sistema emite uma listagem de produtos o qual informa os produtos que se encontram em quantidades mínimas e qual o máximo a repor.
3.5. Farmacotecnia
Num contexto geral, a utilização da farmacotecnia para preparação de especialidades farmacêuticas são escassas nos tempos que correm. Desde preparação de produtos farmacêuticos estéreis e não estéreis, pomadas, suspensões orais ou até fracionamento de medicamentos. Contudo esta realidade não se verifica no CHSJ, pelo contrário, cada vez se denota casos de utentes com particularidades do qual surge a necessidade de recorrer a preparação de produtos farmacêuticos manipulados. As particularidades referem a crianças, recém-nascidos imaturos, idosos ou devido a patologias.
A elaboração das formulações preparadas nos SF é regulada pelos Decretos-Lei n.º 90/2004 [6], de 20 de Abril, e nº 95/2004 [7], de 22 de Abril e pela Portaria n.º 594/2004 de 2 de Junho [8], que aprova as “Boas Práticas a Observar na Preparação de Medicamentos Manipulados em Farmácia de Oficina e Hospitalar”. Assim, na
25 preparação de medicamentos manipulados, o protocolo a seguir são as “Boas práticas” que constam na Portaria n.º 594/2004 de 2 de Junho [8].
As unidades integrantes da farmacotecnia do CHSJ são:
Unidade de reembalamento;
Unidade de manipulação clinica de medicamentos não estéreis; Unidade de manipulação clinica de medicamentos estéreis; Unidade centralizada de preparação citotóxicos.
3.5.1. Reembalamento de produtos farmacêuticos
O reembalamento e rotulagem de medicamentos orais sólidos em unidose devem ser efetuados de maneira a assegurar a segurança e qualidade do medicamento. Como apoio a está finalidade são utilizados equipamentos como o FDS (Fast Dispensing System) e a Auto- printing Grifols que tornam o processo mais económico, viável e minimizador de erro, acrescentando que possibilita a preparação segura do medicamento para o utente.
Esta área dos serviços farmacêuticos tem por objetivos principais:
Permitir aos Serviços Farmacêuticos disporem do medicamento, na dose prescrita, de forma individualizada, permitindo assim a agilização do processo de distribuição em dose unitária;
Reduzir os riscos de contaminação do medicamento, reduzir os erros de administração e uma maior economia;
Garantir a identificação do medicamento reembalado (nome genérico, dose, lote, prazo de validade);
Proteger o medicamento reembalado dos agentes ambientais;
Assegurar que o medicamento reembalado pode ser utilizado com segurança, rapidez e comodidade.
Com o intuito de atingir os objetivos estipulados recorre-se a certos procedimentos e normas como:
26 A área de reembalamento de medicamentos deve ter como responsável
um farmacêutico;
A quantidade de medicamentos a reembalar deverá ser inferior ao consumo de seis meses;
O prazo de validade do medicamento reembalado tem de ter em conta o prazo de validade inicial desse medicamento, em que os medicamentos retirados dos blisters em que a sua validade corresponde a vinte e cinco por cento (25%) da diferença entre a data em que se vai reembalar e a data do prazo de validade original do medicamento. São exceções os medimentos em que a diferença entre a data em que se vai reembalar e a data do prazo de validade original do medicamento é igual ou superior a dois anos, em que neste caso atribui-se uma validade máxima de seis meses;
Cada linha de reembalamento de um medicamento deverá estar perfeitamente separada das outras;
Da identificação do medicamento reembalado deve constar obrigatoriamente, em cada embalagem: nome genérico, dosagem, prazo de validade, lote de fabrico. Poderá ainda conter: nome comercial, lote de reembalamento e código de barras.
No CHSJ, a identificação do medicamento reembalado não se faz referência ao nome comercial, e só os medicamentos embalados no FDS possuem código de barras. O lote de fabrico e o lote de reembalamento impresso na identificação do medicamento é uma forma de manter uma rastreabilidade sobre o medicamento.
A Auto-printing Grifols (Figura 6) é uma impressora térmica, controlada por um computador, que possibilita o reembalamento de medicamentos fracionados, medicamentos que ainda se encontram no seu blister, cuja embalagem não possua informações suficientes para serem dispensados em unidose. Para além disto, possibilita o reembalamento de fármacos fotossensíveis, uma vez que, é constituído por um papel fotoprotetor.
27 Figura 6 - Auto-priting Grifols
O FDS é um sistema semi-automatico de distribuição, mas de possível utilização também para o reembalamento de formas orais solidas. É composto por um sistema rotativo de cassetes, sendo que cada uma está parametrizada para um determinado medicamento, de um determinado laboratório, sendo uma das suas desvantagens, pois não se pode proceder à dispensa/reembalamento do mesmo fármaco produzido por outros laboratórios. Para além disto, também não pode ser utilizado para fármacos fotossensíveis pois os sacos de reembalamento não protegem da luz; fármacos citotóxicos, devido à sua toxicidade; fármacos antimicrobianos não revestidos, devido á possibilidade de ocorrência de resistências; e também de fármacos higroscópicos, pois captam a humidade e sofrem reações de hidrólise, o que leva a alterações das suas propriedades terapêuticas.
O fracionamento de medicamentos em formais orais solidas é efetuado numa área mais asséptica. O campo de trabalho é limpo com álcool a setenta porcento para desinfeção do mesmo antes e após o fracionamento. Todo o processo é realizado com os devidos matériais e equipamentos, nomeadamente: luvas, touca, máscara, bisturi e pinça.
3.5.2. Preparação de medicamentos estéreis
As manipulações de medicamentos estéreis são feitas na Unidade de manipulação clinica de medicamentos estéreis (UMCME). São zonas onde a contaminação microbiológica é controlada. É uma zona limpa, em que a entrada de pessoal e dos materiais é feita por antecâmaras. As áreas devem ser mantidas num
28 estado de limpeza convencionado e alimentadas com ar devidamente filtrado, como vem descrito na Portaria n.º42/92 de 23 de Janeiro [9].
A UMCME tem por objetivo atender a todos os parâmetros necessários para que as preparações e técnicas utilizadas sejam o mais estéreis possível. Nesta zona preparam-se bolsas de nutrição parentérica principalmente, para Pediatria e Neonatologia, mas também se aditivam as bolsas de nutrição para adultos, e ainda se reconstituem alguns colírios e enzimas.
Um TF é responsável por realizar todos os cálculos necessários para a preparação, bem como a realização dos rótulos. As preparações são realizadas por um Farmacêutico e um TF, existindo ainda um TF de apoio na sala limpa designado de circulante, e outro TF, na sala de apoio (Figura 7), o qual é responsável pela preparação de todo o material necessário para a preparação da bolsa, ou seja, medicamentos, soros, seringas, agulhas, entre outros. A unidade de preparação de estéreis é composta por três salas, cada uma com diferentes características e propósitos: sala suja; a antecâmara que contém lavatório para a lavagem das mãos e coloca-se a máscara; a sala branca/limpa que contém duas câmaras de fluxo laminar horizontal (CFLH), uma para a preparação de bolsas e outra para a preparação de colírios; uma bancada de apoio, contentores para lixo e um transfer. As CFLH são câmaras de classe I em que o fluxo de ar opõe-se ao fluxo de ar exterior, protegendo o produto da contaminação externa mas não o operador. A câmara deve ser ligada cerca de 30 minutos antes da realização das preparações de forma a estabilizar o fluxo de ar. Esta sala possui pressão positiva para que, quando aberta a porta, o ar saia e não entre, sendo mais um fator que contribui para a menor contaminação das preparações.
29 A sala adjacente à sala limpa funciona como uma sala de apoio. Possuí um lavatório e onde se coloca a máscara e uma sala limpa, onde se equipa com bata e luvas. É nesta zona que o TF de apoio prepara todo o material necessário, bem como todos os produtos farmacêuticos necessários, de acordo com as quantidades necessárias e que são verificadas pelo rótulo. Tudo é esterilizado com álcool a setenta por cento e colocado num tabuleiro, fazendo-o passar através de um transfer para a sala limpa. Esta sala possui um stock de produtos, sendo também da responsabilidade do TF verificar o que é necessário repor, de forma a não haver ruturas nesse stock.
Relativamente à realização dos preparados estéreis, há certos cuidados a ter, como: vestir a bata e colocar as luvas antes de começar a manipular.
O controlo biológico e microbiológico é feito de 5 em 5 bolsas, e consiste em retirar uma pequena amostra do conteúdo da bolsa e colocá-la num meio de cultura biológico que é rotulado e enviado para analise.
Após a realização, a preparação é colocada num tabuleiro juntamente com o rótulo e posta no transfer, sendo que o TF na sala de apoio irá colocar o rótulo final na bolsa , juntamente com o sistema de administração, colocar tudo dentro de um saco que protege da luz e que é rotulado e selado, e colocado no transfer com ligação ao exterior para que o Farmacêutico verifique, e para de seguida serem colocadas no frigorifico até serem transportadas para o respetivo SC.
No fim de cada turno, a CFLH deve ser limpa com gazes embebidas em álcool a setenta porcento, com movimentos no sentido interior para o exterior. A sala é limpa todos os dias no fim do dia de trabalho, sendo que uma vez por semana procede-se à limpeza completa da sala (o que inclui tetos, paredes e todo o resto da sala).
3.5.3. Preparação de medicamentos não estéreis
Nesta unidade (Figura 8) procede-se a manipulação de medicamentos num ambiente não estéril em que o produto não está livre de contaminação.
As preparações não estéreis realizadas na UMCM são, sobretudo, suspensões, pós medicamentosos e soluções, para além de outras formas farmacêuticas não tão comuns como lápis, pérolas, cápsulas, pomadas e emulsões. O espaço físico desta
30 unidade encontra-se adequado às preparações aí realizadas. Verifica-se a existência de três armários com todas as matérias-primas e especialidades farmacêuticas necessárias ordenadas alfabeticamente; armários destinados ao armazenamento de todo o material necessário à correta manipulação dos produtos; bancada de trabalho, sendo uma delas para a preparação de formas sólidas e semi-sólidas e outra para a preparação de formas líquidas; uma hotte; armazém com todo o material necessário a esta unidade; frigorífico para armazenamento de matérias-primas e produtos estéreis; sala de lavagem do material; sala de pesagem e preparação de papéis medicamentosos.
Figura 8 - UMCMNE
Para proceder à preparação de manipulados o Farmacêutico irá interpretar e validar as prescrições médicas, emitindo a “Ficha Técnica de Preparação” (Anexo A) e imprime dois rótulos do produto farmacêutico, um para o frasco de acondicionamento final e outro para colocar na ficha de preparação. Antes de entrar na zona de preparação, o TF veste um equipamento de proteção próprio para diminuir a contaminação da área. O TF procede de seguida à preparação da bancada, limpando a bancada com álcool a setenta porcento com uma gaze e colocando papel vegetal para delimitar a área de trabalho, preparando também todo o material necessário à manipulação e que constam na ficha de preparação, equipa-se com máscara e luvas. De seguida, inicia-se a preparação do manipulado, seguindo todos os passos descritos na ficha de preparação. Durante a manipulação, há que ter em atenção certos cuidados como a pesagem de matérias-primas que, dependendo da quantidade, ser inferior a 0.5g ou superior, pesa-se em balança analítica ou balança manual, respetivamente, não se esquecendo de as calibrar previamente. Os frascos de acondicionamento para as suspensões devem ter sempre uma capacidade de volume superior ao da preparação de forma a que se possa agitar aquando a administração e não ficar o fármaco depositado no fundo do frasco. É
31 de se salientar no rótulo, aspetos como condições de conservação, nome do doente se se tratar de um ambulatório, e prazo de validade.
No final da preparação, preenche-se a “Ficha Técnica de Preparação” com todos os dados necessários, colocando-a, juntamente com todas as matérias-primas utilizadas, num balcão para que o Farmacêutico verifique e valide a preparação (Figura 9).
Figura 9 - Balcão para validação
Relativamente aos papéis medicamentosos, estes são preparados numa sala própria, sendo da responsabilidade do TF a realização de todos os cálculos necessários, registando-os na ficha de preparação, procedendo-se à pesagem em papel cebola para que de seguida se faça a dobragem do papel de acordo com a técnica estipulada, colocando, por fim, o rótulo.
3.5.4. Preparação de citotóxicos
A Unidade centralizada de preparação de citotóxicos (UCPC) é uma zona estéril a semelhança da UMCME.
A UCPC foi criada de forma a preparar toda a medicação citotóxica/citostática a ser administrada no CHSJ, EPE. Para preparar este tipo de medicação deve-se fazer uma formação e a realização de exames médicos, os quais devem ser realizados de seis em seis meses devido à elevada exposição a esta medicação por parte dos profissionais e que pode provocar sequelas ao nível da saúde.
Esta unidade é composta por uma zona suja onde se encontra o terminal de computadores, armazém da medicação e o arquivo. A zona intermedia, onde é necessário colocar proteção para os pés e touca ao atravessá-lo, deveria existir uma
32 barreira física para que a contaminação fosse a menor possível. A antecâmara possui um lavatório para lavagem das mãos, e um armário com todo o material necessário ao TF para se equipar já que é nesta zona que ele coloca o 1º par de luvas (luvas de nitrilo), a máscara e bata, que é impermeável o que, no caso de derrame ou salpico, para evitar que os fármacos sejam rapidamente absorvidos e entrem em contacto direto com o operador.
Por fim, a zona branca que possui duas câmaras de fluxo de ar laminar vertical (CFLV), no entanto só uma é utilizada, e contém também um transfer que comunica com a zona intermedia. A CFLV confere segurança ao operador. Esta zona possui pressão negativa de forma a que, quando se abre a porta, o ar não saia mas sim entre pois na manipulação destes fármacos o objetivo é proteger o operador e o ambiente exterior.
Quando o médico realiza a prescrição deste tipo de medicação, esta é enviada para a UCPC, onde um Farmacêutico interpreta e valida a prescrição, preparando os rótulos da medicação. Estes são colocados num tabuleiro com os medicamentos necessários à produção, sendo depois colocado no transfer e vaporizados com álcool a setenta porcento. O TF tem então de tirar o tabuleiro do transfer e proceder à preparação da medicação de acordo com o estabelecido e que pode ser consultado em tabelas afixadas na sala branca. No final, a preparação é colocada juntamente com o rótulo no transfer e um TF é responsável por acondicionar e rotular a medicação.
3.6. Distribuição de produtos farmacêuticos
A distribuição de produtos farmacêuticos, em Farmácia Hospitalar, implica uma grande responsabilidade pois é fundamental que está se proceda sem erros. Para que a terapêutica do doente suceda adequadamente, o produto certo deve chegar ao doente certo, na hora correta, na forma e dosagem certa. Isto garante que a terapêutica do utente foi cumprida, garantindo assim uma boa prestação de cuidado pela equipa de profissionais de saúde.
A distribuição de medicamentos tem como objetivo:
33 Racionalizar a distribuição dos medicamentos;
Garantir a administração correta do medicamento;
Diminuir os erros relacionados com a terapêutica (administração de medicamentos não prescritos, troca da via de administração, erros de doses, etc.);
Monitorizar a terapêutica;
Reduzir o tempo de enfermaria dedicado às tarefas administrativas e manipulação dos medicamentos;
Racionalizar os custos com a terapêutica. Temos de distinguir:
A distribuição Clássica ou Tradicional;
A distribuição a Doentes em regime de internamento: Sistema de Reposição de Stocks Nivelados
Sistema de Distribuição em Dose Unitária e/ou Individual; A distribuição a Doentes em regime de ambulatório;
A dispensa de medicamentos sujeitos a legislação restritiva, como: Estupefacientes e Psicotrópicos;
Medicamentos derivados do plasma humano.
3.6.1. Distribuição Clássica ou Tradicional
A Distribuição clássica ou tradicional consiste fundamentalmente na reposição dos stocks existentes em cada SC, isto é, a dispensa de medicamentos e dispositivos médicos na dose e quantidade requisitada aos SF, para repor os armários de medicação em cada SC. Esta distribuição abrange todos os SC que pelas suas características e pela natureza do que é requisitado não podem dispensados por outro tipo de distribuição, nomeadamente, as Consultas, Blocos Operatórios, Urgências, Hospitais Dia, entre outros.
Nesta distribuição, a equipa de enfermagem é a responsável por verificar o stock de medicamentos existente no respetivo SC, realizando uma requisição do que se encontra em falta. O conteúdo e a quantidade de medicamentos dispensados ao SC será
34 de acordo com o que foi estipulado previamente. Estão determinados os dias em que serão efetuados os pedidos dos diferentes SC, de forma a haver uma melhor organização nos SF, mas também para que não ocorram pedidos desnecessários e demasiado frequentes.
Na Distribuição clássica (DC), o circuito do medicamento inicia-se com a prescrição médica, a qual é transcrita pelo enfermeiro chefe do SC, para as folhas de controlo da administração de medicação. Os enfermeiros preparam e administram a medicação ao utente, para de seguida o enfermeiro chefe realiza a requisição para repor a medicação do stock do SC em questão. A requisição pode ser feita informaticamente ou por via manual, através de um impresso específico que será entregue no sector da DC por um AO do SC ou estafeta do hospital.
O TF responsável pelo balcão, no sector da DC, irá rececionar as requisições, nomeadamente requisições de especialidades que ainda sejam feitas em suporte de papel, requisições correspondentes aos circuitos especiais, as quais são encaminhadas para o Centro de Validação, ou requisições relativas a Desinfetantes e Antisséticos, Corretivos de Volémia e Soluções de Hemodiálise, cujo circuito de distribuição é distinto da restante medicação. As restantes funções relativas ao balcão incluem o levantamento de medicação pelos AO de pedidos urgentes, atendimento telefónico, atendimento de outros profissionais de saúde, receção de devoluções ou realização de empréstimos. O TF é responsável pela validação das requisições nos SF, excetuando-se as requisições de medicamentos pertencentes aos circuitos especiais. Para isso, através do CPC-HS, o TF irá verificar quais os pedidos informáticos existentes, analisar o pedido e verificar se há quantidade suficiente em stock para o satisfazer, emitindo, por fim, uma “Guia de Satisfação do Pedido”. Se a requisição foi feita manualmente, o TF terá de transcrever a informação para o sistema informático, gerando uma requisição online, emitindo, posteriormente, uma “Guia de Registo de Consumo”. Todas as requisições são colocadas no local destinado à colocação das requisições para serem preparadas por um TF.
A preparação da medicação é efetuada tendo em conta a quantidade servida indicada nas requisições, cada medicamento é colocado em sacos de plástico ou envelopes individualizados, no caso de não serem enviados na cartonagem original. Para esta etapa recorrer-se ao stock existente neste sector, dividido em diversos
35 armários: varias especialidades, produtos oftálmicos, anti-infeciosos, cofre onde se encontram armazenados os estupefacientes e psicotrópicos, material de penso, meios de contraste, citotóxicos e citostáticos, hemoderivados, imunomodeladores, que se encontram numa área delimitada pois seguem um circuito especial de distribuição. A medicação encontra-se organizada por ordem alfabética, estando identificada por DCI e de acordo com o Código Hospitalar dos Medicamentos, e segundo o método FEFO, ou seja, de acordo com a expiração do prazo de validade.
Todos os medicamentos dispensados devem ser, sempre que possível, dispensados em doses unitárias com a correta identificação do produto, ou seja, com todos os dados relativos ao nome genérico, dosagem, data de validade e lote. No CHSJ, EPE, verifica-se esta situação, o que promove a diminuição de erros de administração, pois quem administra a medicação ao utente sabe exatamente qual o medicamento administrado, assim como a restante informação.
A medicação armazenada a temperatura entre oito graus celsius e dois graus celsius encontra-se no Kardex refrigerado. Para identificar esta medicação coloca-se uma etiqueta “Conservar no Frigorifico”, no duplicado da requisição e prepara a medicação num saco térmico com um acumulador térmico, identificada com a etiqueta já referida, com a identificação do SC correspondente. O saco térmico será colocado no frigorífico da DC até chegar o estafeta ou AO responsável pelo seu transporte ao SC. Existe também um congelador, que é necessário para conservar a especialidade farmacêutica a temperaturas negativas, a qual é colocada num saco térmico com a etiqueta “Conservar no Congelador” com a identificação do SC. Esta etiqueta é também colocada no duplicado da requisição.
Após ser preparada, a medicação é colocada em contentores próprios para o seu transporte e o duplicado da requisição é colocada na zona superior do contentor juntamente com uma etiqueta de “Medicamentos” ou “Especialidades”, e, se possuir Anti-infeciosos, uma etiqueta específica para o efeito. Os contentores são então colocados na “Central de Distribuição” para serem levados, posteriormente, para os respetivos SC pelos AO.
Este sistema de distribuição é vantajoso, pois são necessários menos recursos humanos e materiais, e é mais rápido. Contudo, o TF não tem acesso ao perfil farmacoterapêutico do utente, maior probabilidade de ocorrerem erros de medicação, os
36 stocks não são bem controlados e há um aumento dos gastos, por exemplo, com desperdícios de medicação pois há menor controlo por parte dos SF nos SC.
3.6.2. Reposição de Stock Nivelados (RSN)
Este sistema de distribuição consiste em repor medicamentos existente num stock específico existente nos SC, que foram previamente definidos pelo Farmacêutico, Enfermeiros e Médicos dos respetivos SC. No CHSJ, EPE, verifica-se que esta distribuição recorre a um sistema semi-automático de dispensa de medicação existente em determinados SCs, denominado Pyxis. Este é um sistema avançado que leva a uma automatização da distribuição, manutenção e controlo da medicação. Ele está conectado ao sistema informático do hospital, sendo possível verificar toda a informação relativa aos utentes internados no SC.
Este sistema de distribuição é de acesso restrito, sendo necessário a impressão digital e o código para ter acesso ao sistema. O Pyxis permite uma distribuição rápida, segura e controlada, desburocratiza os pedidos de reposição de medicação e otimiza o tempo.
O Pyxis, para além das vantagens referidas, contêm 3 tipos de gavetas, as quais foram formuladas de acordo com as características dos fármacos:
Gaveta de máxima segurança – gaveta única para um produto único; Gavetas de média segurança – gaveta com divisórias fechadas; Gavetas de baixa segurança – gaveta com divisórias.
RSN inicia-se com a prescrição médica que é enviada diretamente para o Centro de Validação dos SF, onde o Farmacêutico é responsável pela interpretação e validação da mesma. Após a validação, toda a informação relativa à prescrição é enviada para a estação de Pyxis do SC correspondente, permitindo que a medicação seja então retirada pelos enfermeiros, para ser administrada ao utente.
O stock existente no Pyxis é parte integrante dos SF, sendo função do TF a verificação do stock e a sua reposição. Na consola central, existente nos SF, são impressos os relatórios de reposição das estações de Pyxis. em horários pré-definidos,
37 de acordo com os consumos que ocorreram, bem como as listagens que correspondem aos medicamentos “extra-pyxis”. Depois de validado pelo Farmacêutico, o TF procede á preparação da medicação, tendo em atenção aos prazos de validade da medicação (que devem ser os mais longos possíveis), dosagens, formas farmacêuticas, devendo estar cada unidade terapêutica bem identificada. Formas orais sólidas em blister são preferíveis reembaladas pois não há alteração do seu prazo de validade sendo este maior. A medicação preparada será colocada num carro próprio para o seu transporte para o SC. Antes de iniciar a preparação da medicação, o TF deve registar no impresso “Registo Diário do Pyxis” (Anexo B)quem preparou a medicação para o SC correspondente.
Também neste setor de distribuição existem medicamentos com certas especificidades:
Medicamentos conservados a baixas temperaturas: TF prepara a medicação e coloca-a Kardex de refrigeração de forma semelhante a um pedido de DC, acondicionando a medicação em sacos térmicos com um acumulador térmico e uma etiqueta de “Conservar no Frigorífico” com identificação do SC correspondente. Uma destas etiquetas também deve ser colocada no carro de transporte da medicação para que o AO saiba que existe medicação de frio;
Manipulados: são requisitados para os SC e é necessário solicitar à UMCM que proceda à sua preparação;
Estupefacientes: o TF tem de retirá-los do cofre, registando sempre, num modelo próprio, o que retirou e em que quantidade;
“Extra-Pyxis”: corresponde à medicação que não existe no stock do Pyxis. A medicação é preparada por doente e colocada em sacos de plástico com uma etiqueta de “Dose Unitária” com a identificação do doente, número de cama e SC.
Após a preparação das especialidades farmacêuticas requisitadas, estas são transportada para o SC por um TF e um AO. No SF, o TF procede à recarga do Pyxis, selecionando a medicação que irá ser reposta. O sistema abre automaticamente as gavetas por ordem de reposição. Na reposição deve-se ter em atenção os prazos de validade, sendo que aqueles com prazo de validade mais curto devem estar à frente dos
38 de prazo de validade mais longo. Ao repor a medicação o TF efetua um inventário sistemático de todos os produtos pois o sistema pede a confirmação da contagem, que em caso se encontrar errada é permitida a sua correção, o que irá originar discrepâncias positivas ou negativas que são “validadas”, posteriormente, no Centro de Validação por um Farmacêutico, em devoluções ou consumos de serviço, de acordo com o caso. Depois de reposta as especialidades farmacêuticas, esta é confirmada e o sistema transfere automaticamente. A medicação reposta é para a duração de quarenta e oito horas.
Este sistema de distribuição veio promover uma melhor gestão de stocks nos SC, sendo da responsabilidade dos SF e não da equipa de enfermagem, a qual passou a despender menos tempo nesta tarefa. Contudo, os SF não têm acesso ao perfil farmacoterapêutico do doente e, como se trata de um stock de medicação, os prazos de validade não são tão controlados, sendo estipulado no CHSJ, EPE, que trimestralmente é feito um inventário e o TF substitui os medicamentos com prazo de validade a expirar por outros com um prazo maior.
3.6.3. Distribuição individual diária/Distribuição individual diária em dose unitária (DIDDU)
A DIDDU é um sistema em que a medicação é distribuída de acordo com o perfil farmacoterapêutico do doente, em dose individual unitária, por 24 horas, exceto ao fim de semana que é preparada a medicação para 48h. No CHSJ, EPE, recorrem a este tipo de distribuição 27 serviços, que correspondem a serviços de internamento. A prescrição da medicação feita em suporte de papel ou online é validada pelo farmacêutico, e só depois, devem ser preparados os medicamentos a distribuir.
A DIDDU surgiu como uma forma de aumentar a segurança no circuito do medicamento, diminuir a ocorrência de erros, conhecer o perfil farmacoterapêutico do doente, racionalizar a terapêutica, racionalizar os custos, e diminuir o tempo despendido pela enfermagem na preparação da medicação.
O processo de preparação dos medicamentos a distribuir pode ser totalmente manual ou com o apoio de diverso equipamento semi-automático. Sempre que possível,
39 essa preparação deverá ser apoiada com equipamentos semi-automáticos, pois torna-se assim possível:
Reduzir os erros;
Reduzir o tempo destinado a esta tarefa; Melhorar a qualidade do trabalho executado;
Racionalizar os diversos stocks nas unidades de distribuição.
Neste sector de distribuição verifica-se a existência dos seguintes locais de armazenamento que servem como apoio no momento da distribuição:
Armário central (Figura 10): onde se encontra a maioria dos medicamentos e, está dividido em duas partes, de acordo com a rotatividade e volume dos medicamentos. Os produtos farmacêuticos encontram-se organizados por ordem alfabética.
Figura 10 - Armário central
Armário (Figura 11) das benzodiazepinas, anti-retrovíricos e imunomodeladores: onde está toda esta medicação, separada por grupo farmacoterapêutico;
40 Kardex: sistema semi-automático rotativo vertical que ajuda na dispensa de medicação na DIDDU. Ele dispõe de um número de bandejas variáveis, cujo tamanho varia de acordo com a dimensão e rotatividade do medicamento que contém. A posição de um medicamento é indicada por uma luz vermelha que aparece no local da bandeja. O sistema informático do Kardex encontra-se conectado ao CPC-HS. Este sistema permite diminuir o espaço de armazenamento de medicação, pois comporta um elevado número de medicamentos, não descurando as condições de armazenamento ideais para a conservação dos produtos; aqui encontram-se maioritariamente injectáveis mas também algumas formas sólidas.
Kardex de refrigeração: sistema semi-automático, semelhante ao Kardex normal mas apenas para medicação que necessite de refrigeração, ou seja, que precisa de estar a temperaturas entre os oito graus celsius e dois graus celsius;
Armário de multidoses: possui medicação que é utilizada para mais que uma toma, como colírios, xaropes, pomadas, entre outros;
Armário das dietas: possui dietas entéricas prontas a ser administradas; Armário de grandes volumes: possui sobretudo anti-infeciosos que
devido ao seu volume não estão no stock geral.
O circuito do medicamento inicia-se com a prescrição médica em que esta indica qual o princípio ativo desejado, a dosagem, forma farmacêutica e a sua posologia. Estas prescrições são feitas informaticamente, e enviadas para os SF onde os farmacêuticos responsáveis irão validar a prescrição, verificando se existe algum erro de prescrição. Após a validação por parte dos farmacêuticos, as prescrições são enviadas informaticamente para o sector da DIDDU e cabe aos TF a impressão das listagens, verificando, por sua vez, se existe algum erro de validação. A ordem de preparação das malas tem em conta a hora de saída destas para os SC, sendo que o TF, antes de imprimir as listagens, verifica num impresso de registo interno quais os SC prioritários, rubricando o serviço escolhido e identificando qual o método de dispensa que irá utilizar. Neste impresso também serão rubricadas as ações relativas a devoluções do SC e alteradas, sendo que cada impresso corresponde a um dia. Após este passo, o TF gera um “Mapa de Distribuição de Medicamentos”, escolhendo se este será um “Mapa de
41 Distribuição de Medicamentos agrupado por Cama” (Anexo C), em que aparece para cada doente todos os fármacos que lhe serão administrados, sendo que o TF tem noção do perfil farmacoterapêutico do doente; ou um “Mapa de Distribuição de Medicamentos por Forma Farmacêutica” (Anexo D), em que aparece uma divisão por fármaco, sendo depois dispensados por doente, o que torna o processo mais rápido mas o TF não tem noção do perfil farmacoterapêutico de cada doente. Este último mapa é muito utilizado em SCs cujos doentes internados apresentem perfis farmacoterapêuticos muito semelhantes.
O TF é responsável pela preparação das malas (Figura 12). Estas são compostas por gavetas, em que cada gaveta corresponde a um doente e irá conter a medicação para esse utente. Antes da preparação da mala, deve-se verificar as gavetas da mala. Este processo consiste em verificar, através do “Mapa de Distribuição de Medicamentos” ou do “Mapa de Doentes Internados por Cama”, se os doentes internados correspondem aos identificados nas gavetas. Se não se verificar alterações, a identificação permanece igual; no caso de se verificar, deve-se identificar corretamente a gaveta, utilizando e preenchendo as etiquetas da “Dose Unitária” existentes. Para além disto, se existirem gavetas com nomes de doentes que não estão presentes nas listagens, retira-se a etiqueta de identificação.
Após esta identificação, procede-se à preparação das malas, sendo que a medicação é colocada toda junta na gaveta, não se dividindo por tomas, exceto nos SCs de Psiquiatria e Hospital de Dia de Psiquiatria. A divisão por tomas facilita o trabalho da equipa de enfermagem, diminuindo o tempo dispendido na preparação da medicação, bem como diminui os erros de medicação. Por outro lado, a preparação das malas seria um processo moroso e os recursos humanos existentes não seriam os suficientes para permitir a correta dispensa da medicação dentro dos horários pré-definidos.
42 Para a preparação das malas pode-se utilizar três tipos de sistemas de dispensa: manual, semi-automático e manual com recurso a um sistema semi-automático.
Sistema de dispensa manual - Neste tipo de dispensa, a medicação é dispensada manualmente, ou seja, para se dispensar a medicação necessária para cada doente. O TF desloca-se aos armários de medicação existentes no sector da DIDDU, tendo sempre em atenção a dosagem que o doente faz e, no caso dos SC em que a medicação é dispensada por toma, à posologia que o doente faz. A medicação que tenha um grande volume e que não pode ser colocada nas gavetas das malas, deve ser colocada em sacos de plástico em que em cada saco deve conter uma etiqueta de “Dose Unitária” com a identificação do doente, número da cama e SC correspondente. Se falta de alguma medicação na gaveta, deve-se colocar um papel na gaveta correspondente, que funciona como um lembrete, onde é identificado o fármaco em falta, quantidade e dosagem. Este sistema permite que a equipa de enfermagem perceba que há falta de um medicamento na gaveta e não se esqueça de o administrar ao doente. Relativamente à medicação que se encontra no Kardex de refrigeração, para a sua dispensa edita-se uma saída no Kardex de refrigeração, seguindo-se a sua execução. Identifica-se a medicação com a etiqueta “Dose Unitária” identificando o doente, cama e SC. A medicação é armazenada em malas térmicas com etiqueta “Conservar no Frigorífico” onde se deverá colocar a identificação do SC. Esta mala deverá ser colocada dentro do Kardex de refrigeração no local destinado para a saída da mala para o SC.
Dispensa semi-automático de especialidades farmacêuticas - Neste tipo de dispensa é utilizado o Kardex (Figura 13) e o FDS (Fast Dispensing System) (Figura 14). A automatização foi introduzida na dispensa de medicação para diminuir os erros e otimizar a velocidade do processo de dispensa. Os sistemas semi-automáticos permitem que haja uma diminuição dos erros de dispensa, do tempo despendido nesta tarefa, melhoram o serviço prestado e permitem a racionalização dos stocks. Neste sistema de dispensa, aquando a geração do “Mapa de Distribuição de Medicamentos” há a transferência de todos os dados para os sistemas
