Distribuição individual diária/Distribuição individual diária em dose unitária

A DIDDU é um sistema em que a medicação é distribuída de acordo com o perfil farmacoterapêutico do doente, em dose individual unitária, por 24 horas, exceto ao fim de semana que é preparada a medicação para 48h. No CHSJ, EPE, recorrem a este tipo de distribuição 27 serviços, que correspondem a serviços de internamento. A prescrição da medicação feita em suporte de papel ou online é validada pelo farmacêutico, e só depois, devem ser preparados os medicamentos a distribuir.

A DIDDU surgiu como uma forma de aumentar a segurança no circuito do medicamento, diminuir a ocorrência de erros, conhecer o perfil farmacoterapêutico do doente, racionalizar a terapêutica, racionalizar os custos, e diminuir o tempo despendido pela enfermagem na preparação da medicação.

O processo de preparação dos medicamentos a distribuir pode ser totalmente manual ou com o apoio de diverso equipamento semi-automático. Sempre que possível,

39 essa preparação deverá ser apoiada com equipamentos semi-automáticos, pois torna-se assim possível:

 Reduzir os erros;

 Reduzir o tempo destinado a esta tarefa;  Melhorar a qualidade do trabalho executado;

 Racionalizar os diversos stocks nas unidades de distribuição.

Neste sector de distribuição verifica-se a existência dos seguintes locais de armazenamento que servem como apoio no momento da distribuição:

 Armário central (Figura 10): onde se encontra a maioria dos medicamentos e, está dividido em duas partes, de acordo com a rotatividade e volume dos medicamentos. Os produtos farmacêuticos encontram-se organizados por ordem alfabética.

Figura 10 - Armário central

 Armário (Figura 11) das benzodiazepinas, anti-retrovíricos e imunomodeladores: onde está toda esta medicação, separada por grupo farmacoterapêutico;

40  Kardex: sistema semi-automático rotativo vertical que ajuda na dispensa de medicação na DIDDU. Ele dispõe de um número de bandejas variáveis, cujo tamanho varia de acordo com a dimensão e rotatividade do medicamento que contém. A posição de um medicamento é indicada por uma luz vermelha que aparece no local da bandeja. O sistema informático do Kardex encontra-se conectado ao CPC-HS. Este sistema permite diminuir o espaço de armazenamento de medicação, pois comporta um elevado número de medicamentos, não descurando as condições de armazenamento ideais para a conservação dos produtos; aqui encontram-se maioritariamente injectáveis mas também algumas formas sólidas.

 Kardex de refrigeração: sistema semi-automático, semelhante ao Kardex normal mas apenas para medicação que necessite de refrigeração, ou seja, que precisa de estar a temperaturas entre os oito graus celsius e dois graus celsius;

 Armário de multidoses: possui medicação que é utilizada para mais que uma toma, como colírios, xaropes, pomadas, entre outros;

 Armário das dietas: possui dietas entéricas prontas a ser administradas;  Armário de grandes volumes: possui sobretudo anti-infeciosos que

devido ao seu volume não estão no stock geral.

O circuito do medicamento inicia-se com a prescrição médica em que esta indica qual o princípio ativo desejado, a dosagem, forma farmacêutica e a sua posologia. Estas prescrições são feitas informaticamente, e enviadas para os SF onde os farmacêuticos responsáveis irão validar a prescrição, verificando se existe algum erro de prescrição. Após a validação por parte dos farmacêuticos, as prescrições são enviadas informaticamente para o sector da DIDDU e cabe aos TF a impressão das listagens, verificando, por sua vez, se existe algum erro de validação. A ordem de preparação das malas tem em conta a hora de saída destas para os SC, sendo que o TF, antes de imprimir as listagens, verifica num impresso de registo interno quais os SC prioritários, rubricando o serviço escolhido e identificando qual o método de dispensa que irá utilizar. Neste impresso também serão rubricadas as ações relativas a devoluções do SC e alteradas, sendo que cada impresso corresponde a um dia. Após este passo, o TF gera um “Mapa de Distribuição de Medicamentos”, escolhendo se este será um “Mapa de

41 Distribuição de Medicamentos agrupado por Cama” (Anexo C), em que aparece para cada doente todos os fármacos que lhe serão administrados, sendo que o TF tem noção do perfil farmacoterapêutico do doente; ou um “Mapa de Distribuição de Medicamentos por Forma Farmacêutica” (Anexo D), em que aparece uma divisão por fármaco, sendo depois dispensados por doente, o que torna o processo mais rápido mas o TF não tem noção do perfil farmacoterapêutico de cada doente. Este último mapa é muito utilizado em SCs cujos doentes internados apresentem perfis farmacoterapêuticos muito semelhantes.

O TF é responsável pela preparação das malas (Figura 12). Estas são compostas por gavetas, em que cada gaveta corresponde a um doente e irá conter a medicação para esse utente. Antes da preparação da mala, deve-se verificar as gavetas da mala. Este processo consiste em verificar, através do “Mapa de Distribuição de Medicamentos” ou do “Mapa de Doentes Internados por Cama”, se os doentes internados correspondem aos identificados nas gavetas. Se não se verificar alterações, a identificação permanece igual; no caso de se verificar, deve-se identificar corretamente a gaveta, utilizando e preenchendo as etiquetas da “Dose Unitária” existentes. Para além disto, se existirem gavetas com nomes de doentes que não estão presentes nas listagens, retira-se a etiqueta de identificação.

Após esta identificação, procede-se à preparação das malas, sendo que a medicação é colocada toda junta na gaveta, não se dividindo por tomas, exceto nos SCs de Psiquiatria e Hospital de Dia de Psiquiatria. A divisão por tomas facilita o trabalho da equipa de enfermagem, diminuindo o tempo dispendido na preparação da medicação, bem como diminui os erros de medicação. Por outro lado, a preparação das malas seria um processo moroso e os recursos humanos existentes não seriam os suficientes para permitir a correta dispensa da medicação dentro dos horários pré-definidos.

42 Para a preparação das malas pode-se utilizar três tipos de sistemas de dispensa: manual, semi-automático e manual com recurso a um sistema semi-automático.

 Sistema de dispensa manual - Neste tipo de dispensa, a medicação é dispensada manualmente, ou seja, para se dispensar a medicação necessária para cada doente. O TF desloca-se aos armários de medicação existentes no sector da DIDDU, tendo sempre em atenção a dosagem que o doente faz e, no caso dos SC em que a medicação é dispensada por toma, à posologia que o doente faz. A medicação que tenha um grande volume e que não pode ser colocada nas gavetas das malas, deve ser colocada em sacos de plástico em que em cada saco deve conter uma etiqueta de “Dose Unitária” com a identificação do doente, número da cama e SC correspondente. Se falta de alguma medicação na gaveta, deve-se colocar um papel na gaveta correspondente, que funciona como um lembrete, onde é identificado o fármaco em falta, quantidade e dosagem. Este sistema permite que a equipa de enfermagem perceba que há falta de um medicamento na gaveta e não se esqueça de o administrar ao doente. Relativamente à medicação que se encontra no Kardex de refrigeração, para a sua dispensa edita-se uma saída no Kardex de refrigeração, seguindo-se a sua execução. Identifica-se a medicação com a etiqueta “Dose Unitária” identificando o doente, cama e SC. A medicação é armazenada em malas térmicas com etiqueta “Conservar no Frigorífico” onde se deverá colocar a identificação do SC. Esta mala deverá ser colocada dentro do Kardex de refrigeração no local destinado para a saída da mala para o SC.

 Dispensa semi-automático de especialidades farmacêuticas - Neste tipo de dispensa é utilizado o Kardex (Figura 13) e o FDS (Fast Dispensing System) (Figura 14). A automatização foi introduzida na dispensa de medicação para diminuir os erros e otimizar a velocidade do processo de dispensa. Os sistemas semi-automáticos permitem que haja uma diminuição dos erros de dispensa, do tempo despendido nesta tarefa, melhoram o serviço prestado e permitem a racionalização dos stocks. Neste sistema de dispensa, aquando a geração do “Mapa de Distribuição de Medicamentos” há a transferência de todos os dados para os sistemas

43 de distribuição semi-automáticos, ou seja, para o FDS, para o Kardex, e para o Kardex de refrigeração, não sendo necessário imprimir listagens. Em todos os sistemas, os pedidos são processados, procedendo-se à dispensa da medicação. No Kardex, após o processamento do serviço, é impressa automaticamente a lista de “Produtos Externos” , ou seja, produtos que devido às suas características físicas ou baixa rotatividade não se encontram armazenados no Kardex. Esta lista vem identificada com o SC respetivo e a medicação encontra-se dividida por doente, sendo preparada e colocada na gaveta correspondente, ou caso não seja possível, coloca-se num saco rotulado com a etiqueta “Dose Unitária” identificando o SC, doente e respetiva cama. No que refere à dispensa da medicação no Kardex, este fornece todas as informações necessárias para a correta dispensa, nomeadamente, nome do doente, número da cama, dosagem, posologia e a quantidade a tirar de cada módulo do Kardex. Após a dispensa de cada fármaco procede-se á sua validação. Após a dispensa de toda a medicação, o Kardex irá gerar automaticamente uma lista de “Incidências” e que corresponde aos produtos que estão padronizados para saírem no Kardex, mas que, no momento, não existem as quantidades suficientes para satisfazer as necessidades do SCs ou o produto encontra-se esgotado ou em rutura. Para a sua dispensa, procede- se da mesma forma que os “Produtos Externos”. A medicação dispensada pelo FDS compreende todas as formas orais sólidas parametrizadas para esse sistema. Para proceder à preparação das malas o TF deve-se deslocar ao local onde são colocadas as gavetas com a medicação dispensada pelo FDS para cada SC. Na sua dispensa deve se ter em atenção a identificação do doente que está inscrita nos sacos reembalados, destacando cada um, o que corresponde a uma unidade terapêutica, colocando na gaveta do doente respetivo. Deve-se verificar sempre se ocorreu alguma falha na medicação, como sacos sem medicamento, dois fármacos no mesmo saco, medicamentos triturados, entre outros. Na ocorrência destas falhas, o TF é responsável por corrigi- las e dispensar a medicação em falta recorrendo aos armários existentes na DIDDU. De seguida, é necessário verificar se existem pedidos de dispensa de medicação armazenada no Kardex de refrigeração (Figura

44 15), executa-se o pedido e procedende-se como o referido anteriormente. Tanto o FDS como o Kardex são dois meios de distribuição que contribuem para o aumento da qualidade do processo de distribuição de medicamentos. Contudo, apresentam desvantagens como o facto de o TDT não ter acesso ao perfil farmacoterapêutico do doente. Para além disto, no CHSJ, EPE, existe um elevado número de SCs por DIDDU e, seria muito demorado se a dispensa de todos fosse sempre com recurso a estes sistemas, pois não poderiam executar dois Serviços ao mesmo tempo.

Figura 13 – Kardex

45 Figura 15 - Kardex de refrigeração

 Dispensa manual com recurso a sistemas semi-automáticos - Neste tipo de dispensa é utilizada o sistema de dispensa manual juntamente com um sistema de dispensa semi-automático, nomeadamente o FDS. O TF gera o “Mapa de Distribuição de Medicamentos” e selecciona a opção de dispensar por via semi-automática. Contudo, o pedido no Kardex não será processado, ao contrário do FDS. Neste tipo de dispensa verifica-se que as formas orais sólidas são dispensadas pelo FDS e a restante medicação será dispensada pelo TF por via manual, da mesma forma como o indicado nos métodos anteriores.

Após a preparação das malas, procede-se à verificação da existência de alteradas, ou seja, alterações na medicação das malas devido a alterações de dosagem, retirada de medicação, alta do doente, transferência de SC ou alteração de cama. Assim, após a validação por parte do Farmacêutico no Centro de Validação, é impresso no sector da DIDDU a listagem com essas alterações. Para isso o TF seleciona o SC e em seguida a opção “alteradas”, gerando o “Mapa Distribuição Alteradas e imprimindo-o. Procede-se, de seguida, às alterações descritas no mapa, começando sempre pela primeira página que pode indicar várias situações, nomeadamente “Alta do doente”, “Transferência de Serviço” ou “Troca de cama”, ou, em certos casos, nada é indicado o que significa que não ocorreu nenhuma das alterações referidas, mas apenas alterações na medicação. Ao realizar estas alterações deve-se ter em atenção a identificação do doente, bem como a medicação a acrescentar e a retirar, que é indicada com o sinal (+) e (-), respectivamente, deve-se ter também em atenção á dosagem e quantidade.

46 Perto da hora de saída das malas, o TF procede ao débito informático dos serviços, ou seja, à validação de toda a medicação que será enviada para o SC, o que significa que essa medicação saiu dos SF e foi transferida para o Serviço.

De acordo com o horário estipulado para a saída das malas dos SF, um AO dos SF desloca-se ao sector de DIDDU e é responsável por levar as malas de medicação aos SCs, num carro próprio para o seu transporte e tendo em atenção que as malas devem estar fechadas, transportam também par os SF as malas dispensadas no dia anterior, e cuja medicação foi administrada ao doente.

Após as 18h00, todas as malas já seguiram para os respetivos SC, mas poderão surgir novas alteradas. Assim, são retiradas as alteradas de todos os SCs e, como as malas já não se encontram nos SF, a medicação preparada, corresponde apenas à medicação que é acrescentada. Esta é colocada em sacos correspondentes ao doente em questão, os quais são colocados em sacos com o nome do SC em causa. Posteriormente, um AO será responsável por levar essa medicação aos respetivos SC.

No sector da DIDDU também são preparados Armários de Urgência, ou seja, armários com stock de medicamentos que existem nos SCs cujo sistema de distribuição é a DIDDU. Estes stocks de medicação são utilizados pela equipa de enfermagem quando há necessidade de administrar uma medicação ao doente fora do horário de funcionamento normal da DIDDU. Os medicamentos e quantidades estão estipulados e quando é retirada alguma medicação são efectuados “Registos de Consumo”. Os pedidos de reposição destes armários são enviados informaticamente para os SF e o Farmacêutico, no Centro de Validação, são responsáveis por interpretar e validar o pedido, sendo da responsabilidade de um TF a sua preparação após a impressão da “Satisfação do Pedido”. A medicação é então colocada em sacos de plástico ou envelopes, os quais são colocados, por sua vez, no contentor específico para o transporte de medicamentos. O TF deve então fechar o contentor e anexar o duplicado do pedido, bem como deve colocar uma etiqueta de “Medicamentos” com o nome do SC requisitante. Quando há medicação de frio, procede-se da mesma forma que na DC, colocando-se a etiqueta “Conservar no Frigorífico” no duplicado. Por fim, o contentor é levado para o sector da DC, sendo colocado no local destinado à distribuição.

Para além dos Armários de Urgência, também se preparam os Carros de Emergência, ou seja, os carros que dão apoio ao suporte de vida e que contêm

47 medicação própria para situações de risco. A preparação ocorre da mesma forma que os Armários de Urgência. Contudo, sempre que é utilizada alguma medicação, o enfermeiro responsável deve pedir imediatamente a reposição aos SF da medicação que foi utilizada e justificar o motivo pelo qual utilizou o Carro de emergência.