TÍTULO: EFEITO IMEDIATO DA MOBILIZAÇÃO MANDIBULAR NA AMPLITUDE DE MOVIMENTO EM INDIVÍDUOS COM DESORDEM TEMPOROMANDIBULAR: UM ESTUDO ALEATORIZADO E
CONTROLADO TÍTULO:
CATEGORIA: CONCLUÍDO CATEGORIA:
ÁREA: CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E SAÚDE ÁREA:
SUBÁREA: FISIOTERAPIA SUBÁREA:
INSTITUIÇÃO: UNIVERSIDADE NOVE DE JULHO INSTITUIÇÃO:
AUTOR(ES): ANA BEATRIZ GARCIA SENNA DA SILVA AUTOR(ES):
ORIENTADOR(ES): DANIELA APARECIDA BIASOTTO-GONZALEZ ORIENTADOR(ES):
COLABORADOR(ES): ANA PAULA AMARAL, CAROLINA HERPICH COLABORADOR(ES):
INTRODUÇÃO
A disfunção da articulação temporomandibular (DTM) é uma patologia com etiologia multifatorial, caracterizada por apresentar alterações musculares e/ou articulares, desvio e/ou deflexão no padrão de abertura da boca, que pode manifestar-se com dor e falta de coordenação muscular1
. Uma abordagem multidisciplinar para o tratamento da DTM é,
altamente recomendada e observa-se uma crescente participação da fisioterapia neste processo2. Estudos têm sugerido que técnicas fisioterapêuticas, tais como a massoterapia,
mobilização/manipulação articular, terapia manual, exercícios mandibulares, biofeedback e recursos eletrofisiológicos, podem ser eficazes no tratamento da DTM3-7
.
A técnica de Mobilização Mandibular vem sendo cada vez mais empregada no tratamento da DTM8-10, com o objetivo de reduzir a dor e isquemia local11e promover a
liberação de aderências fibrosas, reforçando assim a extensibilidade de estruturas não-contráteis, aumentando os movimento12, melhorando a transmissão de informação aferente
através do estímulo dos mecanorreceptores13 e estimulando tanto a propriocepção e a
produção de líquido sinovial11,12. Esta técnica envolve pequenos movimentos passivos,
oscilatórios e rítmico, sendo indicada para todos os quadros de DTM14 .
Um considerável número de revisões sistemáticas3,15 apresentam um baixo grau de
evidência científica e rigor metodológico na grande parte dos estudos que abordam a utilização de recursos fisioterapêuticos para o tratamento da DTM, o que demonstra a necessidade de mais estudos com qualidade metodológica adequada. Além disso, como DTM é uma patologia complexa e multifatorial, é de suma importancia a realização de estudos que comprovem cientificamente o uso de recursos terapêuticos eficazes no seu tratamento e que permitam o emprego desses recursos como estratégias de tratamento na prática clínica.
OBJETIVO
O objetivo do presente estudo foi investigar o efeito imediato da mobilização mandibular inespecífica, em indivíduos com DTM e comparar os resultados com um grupo sem DTM. A hipótese testada é que a mobilização mandibular inespecífica promova um aumento imediato no padrão de abertura máxima da boca e nas excursôes laterais.
MÉTODOS
O estudo foi aprovado pelo COEP - Comitê de Ética e pesquisa da Universidade Nove de Julho, São Paulo, Brasil, sob processo número n º 410469/2010 e foi registrado no
Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos (RBR-63gdgg). Todos os sujeitos assinaram o Termo de Consentimento livre e esclarecido antes da participação no estudo.
Realizou-se um ensaio clínico, aleatorizado e controlado. Os participantes foram alocados em dois grupos através de um processo de aleatorização com base no diagnóstico de DTM. O terapeuta responsável pela aleatorização estava cego para todas as avaliações. Os terapeutas que realizaram a técnica de mobilização mandibular não tiveram conhecimento da análise estatística realizada no decorrer das avaliações. O estatistico foi cego para a condição dos participantes nos grupos.
População
Os dados foram coletados de 140 indivíduos que procuraram tratamento no Laboratório de Biodinâmica do Movimento Humano da Universidade Nove de Julho, em São Paulo, Brasil.
Os critérios de inclusão para a participação no trabalho foram: Ter idade entre 20 e 40 anos e dentição completa (exceto os terceiros molares). Para a inclusão no Grupo com DTM, os participantes deveriam apresentar diagnóstico de DTM com desvio e/ou deflexão mandibular. A ausência de DTM foi necessária para a inclusão no Grupo sem DTM.
Para o diagnóstico da DTM foi utilizado um questionário (RDC/TMD)16 adaptado,
traduzido e validado oficialmente para uso na população brasileira17,18. Esse questionário é
dividido em dois eixos, e é amplamente utilizado em estudos de diagnóstico de DTM. O primeiro eixo envolve uma avaliação física detalhada para determinar o padrão de abertura bucal, as excursões laterais mandibulares e ruídos na articulação temporomandibular durante os movimentos. O segundo eixo apresenta 31 questões onde o participante responde de forma subjetiva sobre a sua saúde geral, saúde oral, história de dor facial, abertura da boca, ruídos comuns, hábitos orais, entre outors16. Cada avaliação foi realizada
uma única vez individualmente por dois examinadores devidamente calibrados e experientes na avaliação e tratamento da DTM.
Os critérios de exclusão foram: apresentar mordida aberta, ausência de dente, prognatismo ou retrognatismo mandibular, uso de próteses dentárias, uso de drogas, estar em tratamento ortodôntico ou fisioterapeutico e apresentar doenças neurológicas.
Trinta e dois indivíduos foram excluídos com base nos critérios de elegibilidade, restando uma amostra de 108 indivíduos de ambos os sexos, 38 controles e 70 indivíduos com DTM, dentre os quais 25 foram selecionados aleatoriamente para cada grupo usando
o programa de geração de números aleatórios (http://www.randomizer.org). A amostra final foi composta, de 50 sujeitos, 25 Grupo sem DTM e 25 Grupo com DTM (Figura 1).
Figure 1. Fluxograma do estudo.
Delineamento experimental
Os participantes do Grupo com DTM (n = 25, 21 mulheres e 4 homens; média de idade: 27.96 ± 5,84 anos; média massa corporal: ± 64.84 9,17 Kg; altura: 165.88 ± 7,40 cm) e os do Grupo sem DTM (n = 25, 15 mulheres e 10 homens; média de idade: 25.67 ± 6,20 anos; média massa corporal: 72.20 ± 15,35 Kg; altura: 170.80 ± 10,31 cm) foram submetidos à técnica da mobilização mandibular inespecífica.
Sujeitos selecionados para a Elegibilidade (n = 140)
Não Elegíveis(n = 32) Recebeu o procedimento (n = 25) Recebeu o procedimento (n = 25) Participantes da análise estatística (n = 25) Alocados nos Grupo
DTM (n = 25) Ausentou-se (n = 0) Ausentou-se (n = 0) Crossbite (n = 4) Em tratamento ortodôntico (n = 17) Ausência de dentes (n = 6) Uso de Drogas (n = 5) Elegíveis (n = 108) Participantes da análise estatística (n = 25)
Alocados nos Grupo Controle (n = 25) Excluídos (n = 58) Aleatorização (n =108)
O participante foi posicionado em decúbito dorsal em uma maca e realizada a mobilização mandibular inespecífica por um terapeuta previamente treinado e experiente. O terapeuta permaneceu em pé, do lado oposto ao da mobilização para evitar qualquer pressão sobre a mandíbula.
Fazendo uso de luvas descartáveis o terapeuta posicionou seu polegar sobre o último molar do participante que foi orientado a morder, de forma precisa, o polegar do terapeuta, entre seus molares14 e assim foi realizada de forma leve e intermitentemente a mobilização
mandibular inespecífica no sentido da protrusão mandibular9durante um minuto, com cinco
repetições e um intervalo de descanso de um minuto entre as mobilizações, totalizando 10 minutos (5 minutos de mobilização e a cinco minutos de descanso), usando um cronómetro (OREGON™). No intervalo entre as repetições, o participante realizada 15 vezes a colocação língua na papila incisiva8.
No Grupo com DTM o lado a ser mobilizado ( desvio e/ou deflexão) foi determinado previamente com base no diagnóstico do RDC/TMD, mas em ambos Grupos, a mobilização mandibular inespecífica foi realizada nos dois lados ( direito e esquerdo).
O Padrão de abertura máxima da boca e as excursões lateriais direita e esquerda foram medidas por um examinador cego antes e imediatamente após a realização da mobilização. Todas as medições foram gravadas em milímetros com o auxílio de um paquímetro digital (Scarrett ®).
Análise estatística
A distribuição de dados foi avaliada utilizando o teste de Shapiro-Wilk, que revelou distribuição assimétrica. O teste t independente foi usado para identificar diferenças intragrupos e intergrupos. O nível de significância foi definido como 5% (p < 0,05). Todos os dados coletados foram analisados utilizando o software SPSS 17,0 (SPSS Inc., Chicago, EUA).
RESULTADOS
Na Tabela 1 observa-se que houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos, antes da realização da mobilização mandibular inespecífica, no Padrão de Abertua Máxima da Boca.
Tabela 1: Valores da média e desvio padrão do padrão de abertura máxima da boca (PAMB) e excursão lateral direita e esquerda em indivíduos com e sem DTM antes da mobilização mandibular.
Sem DTM Com DTM p-valor
PAMB (mm) 47.12 ± 7.13 42.83 ± 5,44 0.02*
Direita (mm) 8.17 ± 1,83 7.21 ± 1,97 0.07 Esquerda (mm) 8.12 ± 2,86 7,24 ± 2,71 0,27
* diferença significativa (p < 0,05; t-teste independente)
Na Tabela 2 observa-se a média e desvio-padrão no Padrão de Abertura Máxima da Boca e das excursões laterais direita e esquerda, dos grupos com e sem DTM antes e após a mobilização mandibular inespecífica. Um aumento estatisticamente significativo foi observado no Padrão de Abertura Máxima da Boca no Grupo com DTM (p < 0,001). Além disso, aumentos estatisticamente significativos também foram registrados na excursão lateral direita e esquerda, pós mobilização mandibular, em ambos os grupos.
Tabela 2: Valores da média e desvio padrão para o Padrão de Abertura Máxima da Boca (PAMB) e excursão lateral direita e esquerda em indivíduos com e sem DTM antes e após a mobilização mandibular inespecífica.
Pré-mobilização Pós-mobilização p -valor
PAMB (mm) Com DTM 42,82 ± 5,43 48.16 ± 4,96 0.001* Sem DTM 47.05 ± 7.12 50.54 ± 6.15 0,06 Direita (mm) Com DTM 7,24 ± 2,71 9.54 ± 3,11 0.008* Sem DTM 8.11 ± 2,85 9.83 ± 2,52 0.02* Esquerda (mm) Com DTM 7.2 ± 1,97 ± 9,35 1,99 0.001* Sem DTM 8.16 ± 1,82 9.49 ± 2.15 0.02*
* diferença significativa (p < 0,05; t-teste independente).
DISCUSSÃO
O presente estudo, foi realizado utilizando como técnica terapeutica a mobilização mandibular inespecifica, e teve como resultado um aumento no Padrão de Abertura Máxima da Boca dos participantes com DTM, bem como na excursão lateral direita e esquerda nos participantes com e sem DTM.
Esses achados estão de acordo com dados de estudos anteriores, que relatam um aumento no Padrão da Abertura da Boca após a realização da mobilização mandibular8 e
associada a outras técnicas13,19,20. Essa técnica mostra-se eficaz para quebrar aderências
fibrosas, aumentando a extensibilidade de estruturas não-contráteis, melhorarando a propriocepção e estimulando mecanorreceptores e a produção de líquido sinovial12.
Indivíduos com DTM geralmente apresentam posicionamento anormal do disco e vasoconstrição decorrente da hiperatividade muscular, causando desconforto, dor e mobilidade reduzida21. Acredita-se que a mobilização mandibular atue sobre o disco e
promova melhora o fluxo sanguíneo local, favorecendo o transporte de nutrientes e melhoria funcional12. No presente estudo, foi observado um aumento significativo no Padrão de
abertura máxima da boca no grupo com DTM.
Além disso, os participantes sem DTM também se beneficiaram com a mobilização mandibular inespecífica, pois houve melhora nas exrcursões laterias direita e esquerda desse grupo. No entanto, os movimentos de excursão lateral direita e esquerda podem ser desiguais em ambos os indivíduos, com e sem DTM, e é influenciada pelo padrão predominante da mastigação (unilateral ou bilateral), tornando este um parâmetro extremamente variável22.
De acordo com os resultados desse estudo podemos considerar que a Mobilização Mandibular Inespecífica pode ser usada como terapia alternativa no arsenal de tratamentos para DTM, e quando há uma necessidade de um aumento imediato da abertura bucal para qualquer procedimento intra-oral, odontológioco, entre outros. Como efeito, podemos concluir que a mobilização mandibular inespecífica pode restaurar o alinhamento anatômico correto e, conseqüentemente, restabelecer o bom funcionamento da biomecânica articular13.
Embora nenhuma distinção tenha sido feita no presente estudo sobre os diferentes diagnósticos de DTM, os resultados concordam com os achados de Kalamir, et al.23 que
relatam que técnicas manuais são bem toleradas e devem ser usadas em pacientes com DTM, principalmente quando o objetivo é aumentar amplitude do movimento mandibular.
Os achados do presente estudo oferecem aos terapeutas, que empregam técnicas manuais, o suporte de um ensaio clínico com rigor metodológico sobre os benefícios de uma técnica simples que pode ser empregada na prática clínica.
Em contrapartida, Heredia-Rizo et al24 empregando técnicas miofasciais sobre uma
população semelhante, encontrou diferenças significativas na abertura máxima da boca quando comparada a uma técnica placebo. No entanto, o presente estudo difere-se do
acima citado, na forma em que os indivíduos com e sem DTM foram recrutados e o uso de um método válido para o diagnóstico da DTM(RDC/TMD).
Mesmo assim, observa-se a necessidade de uma maior aprofundamento cientifico para esclarecer os efeitos clínicos e mecanismos da ação da Mobilização Mandibular Inespecífica em pacientes com DTM. Estudos também devem ser desenvolvidos com o objetivo de avaliar o uso prolongado dessa técnica com ferramentas de avaliação mais precisas, tais como ressonância magnética para determinar possíveis alterações no disco e em outras estruturas associadas, a avaliação cinemática 3D para observar mudanças no alinhamento e na amplitude mandibular e a termografia afim de conhecermos as mudanças na temperatura da pele e o fluxo sanguíneo local1.
CONCLUSÃO
Concluimos nesse estudo que a Mobilização Mandibular Inespecífica levou a um aumento imediato no Padrão da Abertura Máxima da Boca em indivíduos com DTM, bem como promoveu um aumento dos movimentos de excursão larteral direita e esquerda em indivíduos com e sem DTM.
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