As neoplasias malignas estão entre as principais causas de mortalidade mundial, apresentando níveis crescentes nas últimas décadas na maioria dos países1.
Com uma incidência em todo o mundo de cerca de meio milhão de casos por ano, sendo 85% desses em países do Terceiro Mundo, o câncer cervical permanece como um dos mais importantes e danosos cânceres da mulher2,3. Este carcinoma representa uma grande parcela dos tumores que afetam as mulheres em países em desenvolvimento, sendo uma das neoplasias que mais têm preocupado pesquisadores e planejadores em saúde4.
A mortalidade por câncer de colo de útero é a primeira causa de morte por neoplasia entre as mulheres em algumas regiões no mundo, como por exemplo África, Ásia e América Central. A magnitude das taxas de incidência e mortalidade dessa neoplasia nos países economicamente desenvolvidos, como Luxemburgo, 8 e 3,6/100 mil mulheres, respectivamente, e nos Estados Unidos, com incidência de 8-10/100 mil mulheres, e a mortalidade de 3/100 mil, pode ser contrastada com as registradas nos países em desenvolvimento 53,9 e 93,8/100 mil mulheres aproximadamente4,5. Uma redução na incidência e mortalidade por este câncer vem sendo observada em países desenvolvidos, nos últimos 50 anos, como decorrência de programas sistemáticos de rastreamento da população em risco6.
No Brasil, o câncer de colo uterino é o terceiro câncer em incidência, é a neoplasia maligna mais freqüente após mama e pele, terceiro em mortalidade após mama e pulmão para a população feminina5. As taxas de mortalidade por câncer de colo uterino nas mulheres brasileiras, ainda são elevadas, constituindo-se em um grave problema de saúde pública. Devido à extensão do território brasileiro, às diferentes características de suas regiões e à diversidade cultural de sua população, a incidência e a mortalidade do câncer de colo uterino apresentam diferenças de magnitude, sendo assim importante conhecer o padrão prevalente e suas variações em cada região ao longo do tempo4.
Poucos países em desenvolvimento foram capazes de iniciar e sustentar programas de rastreamento baseados em citologia. Assim, as estimativas de incidência deste câncer para 2005 no Brasil, por exemplo, permanecem elevadas, com taxas de 22,14/100.000 mulheres7.
1.1-Quadro Clínico:
Os Tumores de colo uterino se apresentam, inicialmente, de forma assintomática ou pouco sintomática, fazendo com que muitas mulheres não procurem ajuda, no início da doença. A paciente pode referir secreção vaginal amarelada, fétida e até sanguinolenta, ciclos menstruais irregulares, sangramento pós coital e dor no baixo-ventre. Nos estágios mais avançados, a paciente pode referir dor no baixo-ventre importante, anemia (pelo sangramento), dor lombar, hematúria, alterações miccionais e alterações do hábito intestinal. Dores na coluna lombar e na bacia pélvica ocorrem pelo comprometimento da parede pélvica3.
1.2-Fatores de Risco:
Os fatores de risco mais importantes para desenvolvimento de lesões pré-neoplásicas e de carcinoma invasor do colo são a infecção pelo papiloma vírus humano (HPV), cerca de 90% dos carcinomas do colo são causados por um dos tipos de vírus do papiloma humano genital oncogênicos8,9,10.
Secundariamente, os fatores de risco mais mencionados são alta paridade, grande número de parceiros, baixa idade no primeiro coito, baixo nível socioeconômico e tabagismo10.
Até algumas décadas atrás o pico etário de incidência do carcinoma espinocelular situava-se entre os 48 e 50 anos. Ultimamente, tem-se verificado que as taxas de freqüência do tumor vêm aumentando gradualmente nos grupos de mulheres com idade inferior a 40 anos. Mostrando uma mudança no perfil das portadoras de câncer do colo do útero, que consistem em: aumento na incidência e mortalidade nas mulheres abaixo dos 35 anos de idade, aumento na incidência das neoplasias intra-epiteliais nas adultas jovens e adolescentes, aumento na proporção da incidência do adenocarcinoma do colo do útero, existência de um exame colpocitológico negativo recente, em uma parcela significativa de pacientes com diagnóstico de câncer invasor. Isto sugere que as mulheres mais jovens estão sendo mais expostas às causas do câncer e em idades mais precoces. O aumento da liberdade sexual pode ser uma causa, pois não se pode desprezar a possibilidade de um agente patogênico infeccioso, transmitido sexualmente. Outra causa a ser lembrada é a mudança dos hábitos contraceptivos, com o maior uso da pílula anticoncepcional em detrimento dos métodos de barreira. Ainda uma outra possibilidade causal seria o aumento do tabagismo entre as jovens11,12.
1.3-Prevenção e Rastreamento:
Elementos protetores contra o surgimento das lesões intra-epiteliais escamosas englobam medidas que determinam prática sexual mais segura, como a utilização de condons ou diafragmas, educação sexual como parte importante da prevenção do carcinoma cervical desmotivando a promiscuidade sexual e o início precoce da atividade sexual.
A simples realização rotineira da citologia cervicovaginal, parece diminuir o risco em até 10 vezes, mesmo se realizada a cada três anos10,13.
A colpocitologia oncológica é o método de eleição no rastreamento do câncer do colo do útero14. Com o intuito de reduzir a morbi-mortalidade do câncer de colo uterino, o exame de Papanicolau foi introduzido em 1943 para detectar lesões pré-malignas e prevenir o desenvolvimento do câncer invasor. É um método simples, barato e de grande sensibilidade; características essas fundamentais para um método de screening. Soma-se a isso o fato desta neoplasia ter uma evolução lenta, aproximadamente dez anos, apresentar uma alta prevalência no estágio pré-clínico e principalmente e certeza de que o diagnóstico precoce permite a cura da doença13,15,16,17.
Em 1988, os membros da Sociedade Americana de Citopatologia reuniram-se em Bethesda (EUA) e introduziram a classificação denominada "Sistema de Bethesda", com o propósito de estabelecer terminologia uniforme para o diagnóstico das amostras citológicas. Um dos objetivos desse sistema foi estabelecer critérios mais específicos na determinação das atipias celulares. Nesta classificação, novas categorias diagnósticas foram estabelecidas, incluindo as atipias de células glandulares de significado indeterminado15,18.
Um estudo realizado em Barretos-SP, publicado em 1992, avaliou o conhecimento e o acesso ao exame Papanicolau em pacientes com câncer de colo uterino. Os resultados foram desapontadores, pois metade das pacientes entrevistadas não tinha qualquer conhecimento acerca deste exame. Das que sabiam da existência do método, um número significante nunca havia se submetido a ele17.
Ainda, em lugares onde o exame de Papanicolau é relativamente comum, um considerável número de mulheres permanece resistente à sua realização. A literatura não detalha as razões para esta falha, porem é sabido que o comportamento das mulheres a respeito da prevenção varia de acordo com as diferentes faixas etárias, raças e grupos sócio-econômicos estudados19,20.
A recomendação atual para prevenção de câncer de cérvice uterino é que a mulher que tenha vida sexual ativa ou tenha atingido os dezoito anos faça um exame citopatológico anualmente.
Depois de três exames ou mais normais, ele pode ser feito em intervalos maiores, de acordo com o critério do médico, até de três em três anos, dependendo da faixa etária e dos fatores de risco5. A detecção precoce do câncer de colo permite evitar ou retardar a progressão para câncer invasor com o uso de intervenções clínicas. Estudos do tipo caso-controle mostraram forte associação negativa entre o rastreamento e a incidência de doença invasora, o que indica que o rastreamento é protetor. As mulheres com risco mais alto para câncer cervical são, no entanto, as que têm menos oportunidade de acesso ao rastreamento, especialmente às mulheres de classes sociais mais baixas10.
Estima-se que o rastreamento em mulheres entre 20 a 64 anos reduz a incidência cumulativa de câncer cervical em 91%. Teoricamente, a coleta de citologia pode ser interrompida aos 65 anos, se há exames anteriores normais, já que pacientes idosas aparentemente não se beneficiam do rastreamento, se exames anteriores foram normais repetidamente. Mas se essas mulheres não foram submetidas regularmente a rastreamento anterior e como o rastreamento entre estas mulheres idosas é custo-efetivo ele deve ser recomendado10,21.
1.4-Histologia e Fisiopatologia:
Existem dois tipos histológicos básicos: o epidermóide, que surge predominantemente na junção escamo-colunar e, o adenocarcinoma, que surge no epitélio glandular do endocervix. A relação de 20: 1 entre o primeiro e o segundo tipo é benéfico para as pacientes, uma vez que o tipo epidermóide é mais fácil de ser localizado pela colposcopia, assim como de se obter células através de um esfregaço comum.
Outro aspecto importante no câncer do colo uterino é a existência de uma lesão precursora das lesões invasivas: o carcinoma “in situ”. Neste estágio, as alterações histológicas estão limitadas à superfície epitelial e o tratamento cirúrgico é curativo em 100% das vezes2.
Até anos recentes, as taxas de prevalência do adenocarcinoma relatadas da literatura eram baixas, mais baixas que a atual, variando entre 5% e 10%. Nos últimos anos, houve aumento do número de adenocarcinomas cervicais que afetam mulheres jovens na terceira ou quarta década de vida. Acredita-se que o adenocarcinoma in situ seja o precursor do adenocarcinoma invasivo, e não é de surpreender que os dois freqüentemente coexistam12,22. Uma terceira variedade é o carcinoma adenoescamoso, que são adenocarcinomas endocervicais com componente escamoso na qual o carcinoma cervical de células escamosas apresenta evidências arquiteturais de diferenciação
glandular. Ocorre em mulheres jovens e mostra maior tendência à disseminação linfática regional do que os carcinomas epidermóides puros11,12.
1.5-Diagnóstico:
O diagnóstico de neoplasias do colo uterino, em estágios mais avançados, não é difícil, e basta, muitas vezes, o médico colocar o espéculo e fazer o exame a olho nu. O diagnóstico de neoplasias do colo uterino se baseia na tríade citologia, colposcopia e histologia. Na citologia se a junção escamo colunar não for visível, a coleta deverá ser feita com escova endocervical, além da espátula de Ayre. O tumor franco é melhor detectável pela inspeção do colo do que pela citologia, que muitas vezes é negativa. A colposcopia é menos importante para o diagnóstico de tumor franco do que nas lesões intra-epiteliais. Imagens sugestivas de invasão tumoral são vasos atípicos, necrose, erosões, aspecto vegetante.
O padrão ouro de diagnóstico é dado pela histologia, por meio de biópsia. Em casos de lesão endocervical, procede-se a curetagem endocervical, que tem 50% de falso-negativo, ou seja, deverá ser valorizada quando mostrar um resultado positivo. A conização a frio é pouco indicada. Por último, o toque vaginal poderá mostrar um colo uterino de aspecto irregular, tumoral e vegetante3.
1.6-Estadiamento:
O estadiamento do carcinoma de colo é clínico, com exame pélvico minucioso, avaliando o tamanho do tumor, comprometimento vaginal e, especialmente, o envolvimento e extensão da doença aos paramétrios pelo exame retal.
O estadiamento de neoplasia de colo uterino sugerido pela FIGO em 199423 é: Ia- Microinvasor com extensão de até 7mm e invasão até 5mm.
Ia1- Invasão menor que 3mm. Ia2- Invasão de 3 a 5mm.
Ib- Macroinvasor com extensão maior que 7mm e invasão maior que 5mm. Ib1- Lesões menores que 4 cm.
Ib2- Lesões a partir de 4 cm.
IIa- Pode envolver os dois terços superiores da vagina, mas não seu terço inferior. IIb- Envolve os paramétrios.
IIIb- Extenção a parede pélvica e/ou ureter. IVa- Envolve a mucosa da bexiga e/ou reto. IVb- Extensão a órgãos distantes (metástases).
1.7-Tratamento:
As duas modalidades para tratamento primário da neoplasia são a cirurgia e a radioterapia. Enquanto e radioterapia pode ser usada em todos os estágios da doença, a cirurgia isolada é limitada às pacientes com doenças nos estágios e IIa. Em geral, a histerectomia radical é reservada a mulheres que estejam em boas condições físicas. A idade cronológica não deve ser impedimento. Com melhoras na anestesia, as pacientes idosas resistem à cirurgia radical quase tão bem quanto suas equivalentes mais jovens. Existem vantagens em se usar o tratamento cirúrgico em vez da radioterapia, particularmente em mulheres mais jovens nas quais a conservação dos ovários seja importante22.
1.8-Prognóstico:
O prognóstico é influenciado por quatro fatores principais: tamanho do tumor primário, profundidade da invasão estromal, grau histológico (pouco ou bem diferenciado), estadiamento da doença. Quanto à patologia, o carcinoma bem diferenciado queratinizante tem melhor prognóstico do que o de grandes células não-queratinizado, que, por sua vez, tem um melhor prognóstico do que o carcinoma de pequenas células. Outro fator desfavorável é o grau de envolvimento de linfonodos, invasão linfovascular, margens de ressecção comprometidas e invasão de paramétrio. Sabe-se que os adenocarcinomas têm pior prognóstico e metastatizam mais precocemente3.
2. Justificativa:
A quantidade de casos existentes de uma ou mais doenças ou problemas de saúde é um dos fatores determinantes de demanda por assistência médica. Desta forma, a prevalência é uma medida relevante para o planejamento de ações e a administração de serviços de saúde24.
O acesso a informações hospitalares assume grande importância no contexto da organização do sistema municipal de saúde que tem grande relevância a participação desse nível de assistência no gasto da saúde, podendo afetar diretamente a governabilidade25.
Por ser um câncer comum em nosso meio e um dos principais causadores de morte por câncer no Brasil julguei importante a realização desse trabalho não só para fins acadêmicos, mas para esclarecer a prevalência de internações e a mortalidade, segundo faixa etária, do câncer de colo de útero em nosso meio nos anos de 2000 a 2004.
3.OBJETIVOS
3.1-Objetivo Geral:
.Avaliar a prevalência de internações e mortalidade por câncer de colo de útero em relação à idade em Santa Catarina no período de 2000 a 2004.
3.2-Objetivos Específicos:
.Descrever a prevalência de internações por câncer de colo de útero conforme a faixa etária no período de estudo.
.Descrever a taxa de mortalidade das mulheres internadas por câncer de colo de útero conforme ano e faixa etária, no período.
.Descrever o número de óbitos, de acordo com o Sistema de Informação de Mortalidade, das mulheres com câncer de colo de útero conforme faixa etária, no período de 2000 a 2002.
4.METODOLOGIA
4.1- Descrição do estudo
Foi realizado um estudo retrospectivo e descritivo.
4.2-Variáveis estudadas
.Idade definida em anos completos pelo DATASUS.
.Ano de Competência definido em ano da ocorrência do evento pelo DATASUS.
. Número de internações por neoplasia de colo de útero definido como internações por câncer de colo uterino por local de residência pelo DATASUS.
.Número de óbitos específicos definido como número de óbitos ocorridos nas internações pelo DATASUS.
.Taxa de mortalidade por neoplasia de colo de útero definidas pelo DATASUS. .Número de óbitos específicos definidos pelo Sistema de Informação de Mortalidade.
4.3-Coleta de Dados e Análise
Os dados analisados foram obtidos no site DATASUS e IBGE (www.datasus.gov.br). Foram obtidos dados referentes à morbidade hospitalar do SUS por local de residência. Para esta análise, foram analisadas as internações por ano de competência que ocorreram no SUS no estado de Santa Catarina, relativas ao câncer de colo uterino segundo CID 10 nos anos de 2000 a 2004. Também foram obtidos dados da taxa de mortalidade e o número de óbitos por neoplasia de colo uterino para a mesma população analisada segundo faixa etária e ano de competência.
Através do Sistema de Informação de Mortalidade foram obtidos os dados referentes à mortalidade geral por câncer de colo uterino nos anos de 2000 a 2002.
Foi calculada a prevalência de internações por câncer de colo uterino na população feminina no estado de Santa Catarina dividindo o número de internações por câncer de colo pela população geral feminina residente no Estado no seu respectivo ano e faixa etária. E
foram comparadas as mortalidades após internação por câncer de colo e a mortalidade geral por câncer de colo na população feminina total nos respectivos anos e faixa etária.
Os dados foram armazenados em base de dados do programa Excel versão 97/2000. Através desse banco de dados foram feitas as análises, utilizando as ferramentas de programação e estatísticas do próprio programa.
4.4- Aspectos éticos
Os dados do DATASUS não fornecem dados pessoais dos indivíduos envolvidos.
O projeto de pesquisa foi enviado para o Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Santa Catarina.
5.RESULTADOS e DISCUSSÃO
Tabela 1. Número absoluto de internações de mulheres com Neoplasia Maligna
de colo uterino por faixa etária, em Santa Catarina de 2000 a 2004.
Ano competência 10 a 19a 20 a 29 anos 30 a 39 anos 40 a 49 anos 50 a 59 anos 60 a 69 anos 70 a 79 anos 80 anos e mais Total 2000 4 33 206 384 151 73 40 4 895 2001 2 28 123 284 148 63 35 7 690 2002 11 52 182 313 194 97 54 13 916 2003 8 66 215 352 265 114 98 26 1144 2004 3 67 200 304 229 107 77 9 996 Total 28 246 926 1637 987 454 304 59 4641FONTE: Site do DATASUS
Gráfico 1. Porcentagem de internações de mulheres com Neoplasias Malignas
40 a 49 anos 35% 50 a 59 anos 21% 10 a 19a 1% 60 a 69 anos 10% 20 a 29 anos 5% 70 a 79 anos 7% 30 a 39 anos 20% 80 anos e mais 1%
Nos cinco anos de estudo, ocorreram mais de 4.500 internações no SUS por neoplasia de colo uterino, mostrando que, apesar da possibilidade de diagnóstico precoce, ainda é uma patologia que exige medidas de controle em Santa Catarina.
A maioria das internações é na faixa etária de 40 a 49 anos, correspondendo a 35% dos casos. Rivoire et al3 (2001) diz que apenas 10% das mulheres têm menos de 35 anos, nesse estudo se observa 26% com menos de 39 anos.
Hatch22 (1996) sustenta que a distribuição de casos é bimodal, com picos em 35-39 anos e 60-64 anos, neste estudo observamos o maior numero de casos entre 40 a 49 anos (35%) e 50-59 anos (21%).
No DATASUS figuravam 2 casos com menos de 1 ano em 2000 que foram excluídos desse estudo, pois se acredita que correspondam a erro no sistema ou na digitação.
Gráfico2. Número absoluto de internações de mulheres com Neoplasias
Malignas de colo uterino por faixa etária, em Santa Catarina de 2000 a 2004.
0 200 400 600 800 1000 1200 1400 2000 2001 2002 2003 2004
Há um menor número de internações por câncer de colo de útero no ano de 2001 com ascensão em 2002 e 2003.
Em paises desenvolvidos o número de internações por câncer de colo tem diminuído pois as mulheres cada vez mais procuram programas de prevenção. No Brasil, o câncer de colo de útero ocupa o quinto lugar de todas as neoplasias malignas, ocupando o segundo lugar entre as neoplasias do sexo feminino, sendo que as taxas de incidência mais elevadas
concentram-se nas regiões norte e nordeste do país6. Conforme Gontijo7 (2005) essa situação não é exclusiva do Brasil, e em todo o mundo, a cada ano, meio milhão de mulheres são acometidas por câncer de colo uterino e cerca de 50% delas morrem pela doença. Não por acaso, 78% das novas ocorrências por ano incidem em países em desenvolvimento, evidenciando a convergência entre as condições socioeconômicas ruins e a precariedade do acesso ao diagnóstico e tratamento das lesões precursoras.
Tabela 2. Prevalência de internação por câncer de colo uterino segundo faixa
etária e ano de competência a cada 100.000 habitantes femininas em Santa
Catarina
.
Ano competência 10 a 19anos 20 a 29 anos 30 a 39 anos 40 a 49 anos 50 a 59 anos 60 a 69 anos 70 a 79 anos 80 anos e mais Total 2000 0,8 7,2 46,4 114,4 72,6 55,0 53,6 14,0 40,6 2001 0,4 6,0 27,2 83,1 70,0 46,7 46,1 24,1 30,8 2002 2,0 11,0 39,7 90,3 90,5 70,9 70,2 44,1 40,2 2003 1,5 13,7 46,2 100,1 121,9 82,2 125,8 87,0 49,5 2004 0,5 13,7 42,3 85,2 103,9 76,2 97,6 29,7 42,5 média 1,0 10,3 40,4 94,6 91,8 66,2 78,7 39,8 40,7Neste estudo não avaliamos a real prevalência da neoplasia, apenas o número de internações pela mesma, que é o único dado consistente no DATASUS. Ao analisar os dados, deve-se considerar que nem todas as mulheres com câncer de colo uterino foram internadas, que ocorreram internações na rede privada e que algumas internações podem ter sido classificadas como câncer de colo e na realidade correspondem à outra causa, assim como algumas internações classificadas como alguma outra causa (sangramento genital, dor pélvica, por exemplo) podem ser, na realidade devido a essa neoplasia. De acordo com o DATASUS no decorrer da internação pode haver mudança no diagnóstico, nem sempre registrada do documento. Esse fato pode levar a distorções dos dados.
Gráfico 3. Prevalência média de internações por câncer de colo uterino por
faixa etária nos anos de 2000 a 2004 em Santa Catarina, por 100.000
mulheres.
0,00 10,00 20,00 30,00 40,00 50,00 60,00 70,00 80,00 90,00 100,00 10 a 19 anos 20 a 29 anos 30 a 39 anos 40 a 49 anos 50 a 59 anos 60 a 69 anos 70 a 79 anos 80 anos e maisObserva-se uma média de prevalência de internações maior nas idades de 40 a 49 anos e 50 a 59 anos com prevalência média de 94,6 e 91,8 casos por 100.000 habitantes femininas respectivamente.
Segundo Piato12 (2002), até algumas décadas atrás o pico etário de incidência de carcinoma de colo uterino situava-se entre os 48 e 50 anos. Ultimamente, tem-se verificado que as taxas de freqüência do tumor vêm aumentando gradualmente nos grupos de mulheres com idade inferior a 40 anos.
Nota-se também uma alta taxa de prevalência na idade de 70 a 79 anos com prevalência média de 78,7 casos por 100.000 mulheres. Esta alta taxa pode ser explicada pela maior necessidade de internações das mulheres mais idosas, principalmente pelas suas condições físicas e outras doenças associadas.
Gráfico 4. Prevalência por internação de câncer de colo uterino de 2000 a 2004
em Santa Catarina, por 100.000 mulheres.
Observa-se um aumento na prevalência média no ano de 2003. Tanto o número absoluto de internações (gráfico 2) quanto |à prevalência de internações tiveram um alto índice em 2003. No ano de 2001 acorreu a menor prevalência em todas as faixas etárias o que nos leva a pensar em erro na coleta ou processamento dos dados no DATASUS referentes ao número de internações por câncer de colo de útero nesse ano.
prevalência por ano
0,00 10,00 20,00 30,00 40,00 50,00 60,00 2000 2001 2002 2003 2004
Gráfico 5. Prevalência de internação por câncer de colo uterino segundo faixa
etária e ano de competência a cada 100.000 habitantes femininas em Santa
Catarina
.
0,00 20,00 40,00 60,00 80,00 100,00 120,00 140,00 2000 2001 2002 2003 2004 10 a 19 anos 20 a 29 anos 30 a 39 anos 40 a 49 anos 50 a 59 anos 60 a 69 anos 70 a 79 anos 80 anos e mais
A Prevalência por internação na faixa etária de 10 a 19 anos foi praticamente nula, o que condiz com a literatura já que nesta faixa etária o tumor invasivo não se desenvolve.
É importante ressaltar que nesta idade não há tantos casos de neoplasia mas as lesões pré-neoplásicas e alterações citopatológicas devem ser pesquisadas cuidadosamente assim como as intervenções para diminuir a atuação dos fatores de risco para esta idade. De acordo com Gontijo7 (2005) várias características do comportamento sexual são associadas com um risco maior para o câncer cervical, sugerindo que esta doença se comporta como uma doença sexualmente transmissível. As mais consistentes são: múltiplos parceiros sexuais, parceiros sexuais promíscuos e início da atividade sexual precoce.
Percebe-se um aumento na prevalência por internação na faixa etária de 20 a 29 anos que saltou de 7,2 em 2000 para 13,7 em 2003 e 2004, ou seja, a prevalência de internações dobrou neste período, mostrando uma tendência de aumento progressivo nessa faixa etária. Na faixa etária de 30 a 39 anos houve um declínio na prevalência de internações em 2001, porém nos anos subseqüentes apresentou aumento progressivo, similar a faixa etária de 20 a 29 anos. O que condiz com a afirmação de Piato12 (2002), que ultimamente, tem-se verificado que as taxas de freqüência do tumor vêm aumentando gradualmente nos grupos de mulheres com idade inferior a 40 anos.
Na faixa etária de 40 a 49 anos ocorreu um pico de prevalência em 2000 e declínio progressivo da prevalência dessa neoplasia no ano de 2001 e 2004.
Nesse estudo há uma maior prevalência mas idades de 40 a 49 e 50 a 59 anos, seguidas da faixa etária de 70 a 79 anos diferindo de Hatch22 (1996) que afirma ter distribuição bimodal da prevalência, com picos nas faixas etárias de 35 a 39 anos e 60 a 64 anos.
Observa-se um pico de prevalência em 2003 com declínio em 2004 na faixa etária de 50 a 59 anos é nesta faixa onde se observa uma maior média de prevalência, segundo Fedrizzi23 (1999) a faixa de maior incidência situa-se entre 40-55 anos, o que está de acordo com esse estudo.
Na faixa etária de 60 a 69 anos, de maneira geral, ocorreu um aumento na prevalência da neoplasia de colo uterino, com exceção de 2001. Não condizendo com a literatura, que afirma haver um aumento na prevalência, mas não em pessoas mais idosas, como é o caso.
Nas idades de 70 a 79 anos houve um aumento da prevalência de câncer de colo uterino com maior índice geral no ano de 2003 o qual chegou a quase 126 casos por 100.000
mulheres
.
Foi o maior índice de prevalência de todo período estudado e de todas as faixas etárias.Também ocorreu um aumento na prevalência por internação por câncer de colo uterino na faixa etária de 80 ou mais anos o que foge da realidade mostrada pela literatura pois segundo Hatch22 (1996) a idade média para o câncer cervical é de 52,2 anos.
Esse aumento na prevalência de internações a partir dos 60 anos pode ser explicado porque em nosso estudo analisamos as internações e não o diagnóstico, ou seja, mulheres mais idosas podem necessitar de mais cuidados hospitalares que as mais jovens e por isso ocorrem mais internações nessas faixas etárias.
Tabela 3. Taxa em porcentagem de mortalidade por Neoplasia de colo de útero
das mulheres internadas por ano de competência e faixa etária em Santa
Catarina
.
Ano
competência 20 a 29anos 30 a 39anos 40 a 49anos 50 a 59anos 60 a 69anos 70 a 79anos 80 anose mais Total
2000 0,0 4,4 3,9 3,3 9,6 2,5 0,0 4,2 2001 3,6 1,6 5,3 3,4 0,0 5,7 14,3 3,8 2002 0,0 3,3 3,2 2,6 6,2 1,9 7,7 3,2 2003 0,0 3,3 2,8 4,2 4,4 6,1 3,9 3,5 2004 0,0 2,0 4,3 4,8 9,4 7,8 0,0 4,4 Total 0,4 3,0 3,9 3,8 6,2 5,3 5,1 3,8
FONTE: Site do DATASUS
De acordo com essa tabela a taxa de mortalidade específica é maior nas faixas etárias de 60-69 anos e 70-79 anos, com diminuição da taxa de mortalidade nas idades de 30-39 anos e 80 ou mais anos nos últimos anos.
Nesse estudo observou-se uma taxa média de mortalidade das internações por câncer cervical de 3,8%.
Tabela 4. Óbitos por neoplasia de colo uterino por faixa etária das mulheres
internadas de 2000 a 2004 em Santa Catarina.
Ano competência 20 a 29 anos 30 a 39 anos 40 a 49 anos 50 a 59 anos 60 a 69 anos 70 a 79 anos 80 anos e mais Total 2000 0 9 15 5 7 1 0 37 2001 1 2 15 5 0 2 1 26 2002 0 6 10 5 6 1 1 29 2003 0 7 10 11 5 6 1 40 2004 0 4 13 11 10 6 0 44 Total 1 28 63 37 28 16 3 176
FONTE: Site do DATASUS
Hatch22 (1996) afirma que a incidência da doença invasiva está diminuindo e esta vem sendo diagnosticada mais precocemente, levando a melhores taxas de sobrevida. No 22ª volume do “Annual Report on the Results of Trealment in Gynecological Câncer”, editado sob o patrocínio da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia, referente aos anos de 1987 a 1989, foram notificados 22.428 casos de câncer do colo do útero com sobrevida de 60,98%10.
Gráfico 6. Porcentagem de óbitos das mulheres internadas por neoplasia de
colo uterino por faixa etária nos anos de 2000 a 2004.
Observa-se uma maior porcentagem de óbitos na faixa etária de 40 a 49 anos 35%, ao contrário da faixa etária de 20 a 29 anos cujo percentual é de 1%.
40 a 49 anos 35% 50 a 59 anos 21% 60 a 69 anos 16% 20 a 29 anos 1% 80 anos e mais 2% 70 a 79 anos 9% 30 a 39 anos 16%
Gráfico 7. Taxa de mortalidade de Neoplasia de colo de útero das mulheres
internadas por faixa etária e ano de competência em Santa Catarina.
0 2 4 6 8 10 12 14 16 2000 2001 2002 2003 2004 20 a 29 anos 30 a 39 anos 40 a 49 anos 50 a 59 anos 60 a 69 anos 70 a 79 anos 80 anos e mais
A maior taxa de mortalidade foi no ano de 2001 na faixa etária de 80 ou mais anos, e as menores taxas foram na faixa etária de 20 a 29 anos.
Na faixa etária de 30 a 39 anos há um decréscimo da taxa de mortalidade desde o ano de 2000, com menor taxa em 2001.
Na faixa de 40 a 49 anos em média não ocorreram grandes variações nas taxas de mortalidade com exceção no ano de 2001 que houve um pequeno aumento.
Percebe-se um aumento progressivo na taxa de mortalidade nos anos de 2003, 2004, 2005 na faixa etária de 50 a 59 anos.
Na faixa etária de 60 a 69 anos em 2000 há uma elevada taxa de mortalidade em contraste com 2001, onde essa taxa é nula. Já em 2004 volta a ser elevada.
Ocorreu um aumento progressivo da taxa de mortalidade a partir do ano de 2002 na faixa etária de 70 a 79 anos.
Nas mulheres mais jovens há uma menor taxa de mortalidade provavelmente em decorrência das melhores condições físicas e poucas comorbidades associadas.
Tabela 5. Número de óbitos por Neoplasia de colo de útero por faixa etária de
2000 a 2002, em Santa Catarina segundo o Sistema de Informação de
Mortalidade (SIM).
Ano 0 a 29 anos 30 a 39 anos 40 a 49 anos 50 a 59 anos 60 a 69 anos 70 a 79 anos 80 anos e mais total 2000 2 19 44 22 19 17 10 133 2001 0 17 39 31 24 7 8 126 2002 1 25 32 24 16 11 1 110 total 3 61 115 77 59 35 19 369FONTE: Site do DATASUS
Essa tabela relata o real número de óbitos por câncer cervical em Santa Catarina nos respectivos anos.
Gráfico 8. Porcentagem de óbitos específicos por neoplasia de colo uterino
segundo faixa etária nos anos de 2000 a 2002.
40 a 49 anos 31% 80 anos e mais 5% 30 a 39 anos 17% 70 a 79 anos 9% 50 a 59 anos 21% 60 a 69 anos 16% 0 a 29 anos 1%
Observa-se um maior índice de mortalidade nas faixas etárias de 40 a 49 anos e de 50 a 59 anos, o que condiz com os maiores índices de prevalência nessas faixas etárias.
Gráfico 9. Número de óbitos específico por Neoplasia de colo de útero por faixa
etária de 2000 a 2002, em Santa Catarina.
0 20 40 60 80 100 120 140 2000 2001 2002
Há um nítido decréscimo no número de óbitos específicos por câncer uterino de 2000 a 2002 em Santa Catarina. O que não está de acordo com Kalakun6 (2002) que afirma que em países em desenvolvimento, principalmente em países da América Latina, Caribe e Ásia existe um aumento anual tanto das taxas de incidência quanto de mortalidade por câncer de colo uterino, apresentando-se como o mais freqüente tipo de câncer nestes países, sendo responsável por 24% de todos os cânceres femininos e por 6 mortes em cada 100 mil
mulheres. Esses números podem refletir uma melhora na prevenção e tratamento da neoplasia, resultando em queda da mortalidade mas também pode ser subnotificação ou o atestado de óbito pode ter sido preenchido de maneira inadequada.
Um estudo brasileiro sobre confiabilidade e validade das declarações de óbitos, mostrou que pode ocorrer uma subnotificação de neoplasias nos atestados de óbitos21.
Cerca de 75% das mortes por carcinoma de colo uterino ocorrem nos primeiros 2 anos de diagnóstico e tratamento23.
Trindade11 (2000) diz que a incidência do câncer invasor está diminuindo, bem como a mortalidade e estão aumentando os diagnósticos das lesões precursoras. O NCI(National Câncer Institute) dos Estados Unidos informou, em 1992, que a mortalidade pelo câncer do colo uterino caíra em 53% nos últimos 30 anos e parecia que chegara a um nivelamento. Os inquéritos epidemiológicos indicam que a incidência e a mortalidade por esta neoplasia maligna poderiam ser reduzidas em 90% com a instituição de programas, onde se fizesse o rastreamento populacional. A queda na incidência deve-se principalmente, a essa ação, que é realizada através do exame colpocitológico. Afirma também, que nos paises desenvolvidos sua freqüência decresceu a partir de campanhas à população, através de exames de detecção em massa, o que infelizmente não é feito adequadamente em todo o Brasil como rotina. Nas capitais brasileiras, o câncer é responsável por 12% dos óbitos femininos em todas as idades, sendo que o câncer cervical uterino responde por 9% do total. A taxa de mortalidade geral é de 6,5 por 100 mil mulheres.
No Brasil, o câncer de colo de útero ocupa o quinto lugar de todas as neoplasias malignas, com mais de 16.000 novos casos por ano, ocupando o segundo lugar entre as neoplasias do sexo feminino, sendo que as taxas de incidência mais elevadas concentram-se nas regiões norte e nordeste do país. Os registros de tumores estão quase inativos no Brasil, indicando que existe uma provável subnotificação dos casos do câncer de colo de útero, especialmente nas regiões menos desenvolvidas do
país (Kalakun6, 2002).
Gráfico 10. Óbitos por neoplasia de colo uterino nos anos de 2000 a 2002
37 133 26 126 29 110 0 20 40 60 80 100 120 140 2000 2001 2002 Número de óbitos
óbitos por internação óbitos específicos FONTE: Site do DATASUS
Neste gráfico compara-se o número de óbitos obtidos pelas internações por neoplasia de câncer de colo uterino e o número de óbitos específicos do Sistema de Informação de Mortalidade (SIM). Em todos os anos nota-se uma disparidade de até 5 vezes entre o número de óbitos por internação e óbitos específicos. Essa diferença é grande pois o SIM considera a população geral e não apenas as mulheres internadas. Muitas mulheres (provavelmente a maioria) podem ter morrido em um momento que não estavam internadas. Além disso o SIM utiliza os dados de mortalidade tanto da rede pública de saúde como das redes privadas.
Tabela 6. Média de permanência hospitalar em dias por neoplasia de colo
uterino segundo faixa etária e ano de competência.
Ano compet ência 10 a 19 anos 20 a 29 anos 30 a 39 anos 40 a 49 anos 50 a 59 anos 60 a 69 anos 70 a 79 anos 80 anos e mais Total 2000 8 5,2 6,2 6 7 8,6 10,3 7,3 6,51 2001 5 5,2 5,7 5,7 6,5 5,7 8,5 8,3 5,62 2002 5,9 3,8 6,4 6,4 6,9 7,6 7,9 6,6 5,72 2003 5,1 5,3 5,1 5,9 7,8 7,4 7,4 10,3 6,03 2004 2 4,1 5,7 5,9 6,4 7,6 6,3 8,9 5,21 2005 5,7 3,9 3,6 4 6,9 4,6 4,8 6,8 6,18 Total 7,7 4,5 5,4 5,7 7 6,9 7,2 8,5
FONTE: Site do DATASUS
Segundo esses dados a faixa etária que teve maior tempo de internação foi de 80 ou mais anos seguido de 10 a 19 anos, observa-se um padrão crescente a partir da faixa etária de 20 a 29 anos, o que se explica pois mulheres mais idosas necessitam de mais cuidados hospitalares
.
Sendo que o custo de internação por ano para cada mulher internada em média é de 549,74 reais segundo o site do DATASUS. Foram internadas 4.641 mulheres com custo de quase 2,6 milhões de reais para o estado nos anos de 2000 a 2004. Por isso, consideramos que um maior investimento em detecção e tratamento precoce a médio ou longo prazo, além da melhoria da qualidade de vida das mulheres acometidas, reduziria custos para o Estado. Esse estudo nos permitiu analisar as internações no SUS, e com esses dados identificamos dados importante sobre o Carcinoma de Colo Uterino na população de Santa Catarina, mas esse método de pesquisa apresenta algumas limitações. A principal delas é que, nos dados disponíveis no DATASUS, não há como verificar prevalência ou incidência real da doença. Por exemplo, a mesma mulher pode ter sido internada várias vezes no mesmo ano, aumentando a prevalência de internações, sem que isso necessariamente represente um aumento do número de mulheres acometidas. Também podem ter ocorrido erros de digitação, preenchimento e armazenamento dos dados e não há como avaliar a consistência dos mesmos. Os dados dizem respeito apenas às mulheres internadas no SUS, portanto não foram incluídas as mulheres que não tiveram acesso ao Sistema de Saúde nem as internações ocorridas no sistema privado (particular/convênio). No entanto, consideramos que os dados são fidedignos e espelham a situação da população de uma maneira sintética.Devido aos números identificados com altas prevalências de internações e mortalidade consideramos importante e urgente aprofundar os estudos sobre o tema .
Pesquisas sobre incidência e prevalência real da neoplasia, sobre acesso da população ao serviço de saúde para prevenção primária e secundária e tratamento, também sobre qualidade da coleta do papanicolau e da citologia, tornam-se necessárias para uma avaliação adequada do câncer de colo uterino em nossa população.
6. REFLEXÕES
O câncer de colo uterino é uma doença muito comum em nosso meio. É o carcinoma ginecológico mais freqüente no Brasil e representa 65% dos cânceres ginecológicos23,26
.
Representa uma doença com conseqüências graves para a mulher portadora e toda sua família, assim como para o sistema de saúde que não só é responsável pelo tratamento , mas como pelo rastreamento precoce das lesões precursoras. Observa-se uma carência de informações para as mulheres a respeito das patologias ginecológicas, pois geralmente tais informações são de difícil acesso para a população em geral, limitando-se a uma pequena parcela da sociedade com nível sócio-econômico mais elevado. É importante que se estabeleçam políticas públicas visando expandir o acesso à informação e à educação das mulheres, seja na Unidade de Saúde, onde a mulher irá buscar informações gerais, ou através de propagandas em televisão e rádio, ou nas próprias escolas com palestras e aulas específicas sobre o tema.Nas Unidades de Saúde já foram criados grupos com o intuito de informar sobre diversas áreas como por exemplo grupos de gestantes, diabéticos, e hipertensos, não seria difícil implantar um grupo ou utilizar os já existentes para informar sobre as principais doenças que acometem a mulher, entre elas destacar-se-iam o câncer de colo uterino, o auto-exame de mama, doenças sexualmente transmissíveis (DSTs), e outras doenças de grande importância. Isso feito, será mais fácil tratar tais doenças pois serão detectadas mais precocemente com melhora no prognóstico e redução dos custos para o Estado.
A partir do conhecimento dos fatores de risco e dos métodos de detecção de lesões precursoras das neoplasias, o médico de atenção primária torna-se apto a atuar na prevenção primária e, de forma mais limitada, na secundaria.
As informações sobre a periodicidade das avaliações clínicas, a identificação de pacientes de risco e a orientação da atividade sexual, desestimulando a promiscuidade, adotando método anticoncepcional efetivo e orientando sobre o uso de camisinha em relações esporádicas, prevenindo as DSTs, são atitudes médicas que integram a prevenção primária. Na prevenção secundária, o médico atua na detecção de lesões precursoras e nas formas assintomáticas do câncer invasor, realizando o exame especular, a coleta de material cervical
para citopatológico e o teste de Schiller, o médico tem oportunidade de atuar no diagnóstico precoce, ao detectar e tratar oportunamente as lesões precursoras do câncer de colo uterino5. O perfil das mulheres com câncer de colo uterino esta diferente do que era há algumas décadas, cada vez mais mulheres jovens estão apresentando lesões neoplásicas. Ainda há um grande número de mulheres com faixa etária de 50 a 59 anos que apresentam neoplasia de colo, porem se observa um aumento na prevalência das internações em mulheres mais jovens. Isso, ao que parece, comprova que cada vez mais mulheres jovens estão sendo expostas às causas do câncer, entre eles: Condições ligadas à atividade sexual, ao nível sócio-econômico, aos contraceptivos orais, ao tabagismo e vaginoses bacterianas. Por isso é necessário adequar o Sistema de Saúde à educação das adolescentes dentro e fora das escolas, na área da saúde sexual e da prevenção de DSTs.
Nosso estudo reforça a idéia de outros autores, destacando a mudança do perfil das mulheres portadoras do câncer cervical, que até alguns anos atrás era mais prevalente em mulheres com mais de 50 anos, já nos dias atuais isso mudou pois houve um aumento no número de internações por câncer de colo uterino em mulheres com idade inferior a cinqüenta anos. A alta prevalência de internações e mortalidade mostrou que ainda há falhas importantes na prevenção primária e secundária e que se deve investir muito nesse campo com formação de pessoal, recursos financeiros para exames e cirurgias e, como exposto anteriormente, educação em saúde para a população.
7.LIMITAÇÕES DO ESTUDO
Esse estudo nos permite analisar as internações no SUS, mas apresenta algumas limitações pelo método empregado:
1.As fichas podem ter erros de digitação, preenchimento e armazenamento e não há como avaliar;
2.Não avaliamos as internações ocorridas no sistema privado (particular/convênio) nem a população que não teve acesso a serviços de saúde;
No entanto, consideramos que os dados são fidedignos e espelham a situação da população de uma maneira sintética.
8. CONCLUSÕES
1. A prevalência de internação por câncer de colo uterino foi de 40,70 e observou-se um aumento na prevalência de internações no período de estudo na faixa etária de 20 a 29 anos e 80 ou mais anos, sendo mais prevalente na faixa etária de 40 a 49 anos, seguido das idades de 50 a 59 anos.
2. A taxa de mortalidade das mulheres internadas por neoplasia de colo uterino foi de 3,8%, no período de estudo. Observou-se um pequeno aumento na taxa de 2000 a 2004 que passou de 4,2% a 4,4%. A maior taxa se observou na faixa etária de 60 a 69 anos, e a mortalidade triplicou na faixa etária de 70 a 79 anos no período do estudo.
3. O número de óbitos por câncer de colo uterino foi de 176 casos. O maior número de óbitos foi na faixa etária de 40 a 49 anos com número total de 63 óbitos.
9.
NORMAS
A
DOTADAS
As normas adotadas para confecção deste trabalho foram determinadas pelo colegiado do curso de graduação em Medicina da Universidade Federal de Santa Catarina, através da resolução nº 001/2001.
Para as referências bibliográficas foram adotadas as normas da Convenção de Vancouver (Canadá), de acordo com a 5ª edição dos “Requisitos Uniformes para originais submetidos a Revistas Biomédicas”, publicado pelo Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas.
10. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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