UNIVERSIDAIDE FEDERAL DE SANTA CATARINA-UFSC
ASSOCIACÃO CATARINENSE DE MEDICINA - ACM
XVI CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM MEDICINA DO TRABALHOLEPTOSPIROSE E TRABALHO
MANOEL FRANCISCO MARTINS DE ARAUJO
MARIA MARTA DE OLIVEIRA COUTO
Florianópolis – SC
Maio/2000UNIVERSIDAIDE FEDERAL DE SANTA CATARINA-UFSC
ASSOCIACÃO CATARINENSE DE MEDICINA - ACM
XVI CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM MEDICINA DO TRABALHOLEPTOSPIROSE E TRABALHO
MANOEL FRANCISCO MARTINS DE ARAUJO
MARIA MARTA DE OLIVEIRA COUTO especializandos SEBASTIÃO IVONE VIEIRA coordenador Prof. LUIZ ABNER DE HOLANDA BEZERRA orientador
Florianópolis – SC
Maio/2000UNIVERSIDAIDE FEDERAL DE SANTA CATARINA-UFSC
ASSOCIACÃO CATARINENSE DE MEDICINA - ACM
XVI CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM MEDICINA DO TRABALHOLEPTOSPIROSE E TRABALHO
Manoel Francisco Martins de Araujo Maria Marta de Oliveira Couto Parecer: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Banca: _________________________ ______________________________ Prof. Sebastião Ivone Vieira Prof. Luiz Abner de Holanda Bezerra - coordenador - - orientador -
__________________________ Prof. Octacílio Schüler Sobrinho
- membro titular -
______________________ _______________________ Prof. lvo Medeiros Reis Prof. Jorge da Rocha Gomes - membro titular - - membro titular -
ÍNDICE
APRESENTAÇÃO ...
07PRESENTACIÓN ...
...
08INTRODUÇÃO ...
...
09I – LEPTOSP1ROSE
...
11 1. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS...
12 1.1. Agente Etiológico...
121.2. Reservatório e Fonte de Infecção
...
.
...
13
1.3. Modo de Transmissão
... ...
141.4. Período de Incubação
...
....
151.5. Período de Transmissibilidade
...
...
151.6. Suscetibilidade e Imunidade
...
...
151.7. Distribuição, Morbidade e Letalidade
...
...
162. ASPECTOS CLÍNICOS
...
172.1. Descrição
... ...
172.2. Diagnóstico Diferencial
...
....
213. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
...
223.1. Diagnóstico Específico
...
223.1.1. Cultura
...
....
233.1.2. Exame Microscópico
...
233.1.3. Inoculação em Animais de Laboratório
...
...
243.1.4. Reações Sorológicas
...
244. MEDIDAS DE CONTROLE
...
...
274.1. Controle de Roedores
...
...
284.1.1. Anti-ratização
...
...
284.1.2. Desratização
...
...
294.2. Outras Medidas de Controle
...
32II – DOENÇA DO TRABALHO
...
....
341. ACIDENTE DO TRABALHO: DOENÇA DO TRABALHO E DOENÇA PROFISSIONAL
...
....
341.1. Acidente do Trajeto
...
....
392. COMUNICAÇÃO DE ACIDENTE DO TRABALHO
...
393. BENEFÍCIOS PREVIDENCIÁRIOS
...
....
43III – LEPTOSPIROSE E TRABALHO
...
....
581. INQUÉRITOS SOROEPIDEMIOLÓGICOS
...
582. DESCRIÇAO DE CASOS E SURTOS ISOLADOS
...
....
64IV – LEPTOSPIROSE COMO DOENÇA DO TRABALHO EM
JOINVILLE – SC
...
691. METODOLOGIA
...
692. CARACTERIZAÇÃO DO MUNICÍPIO
...
703. APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DOS DADOS
...
72CONSIDERAÇÕES FINAIS ...
...
77APÊNDICES ...
791. TABELA 1 E GRÁFICO 1: CASOS, ÓBITOS, INCIDÊNCIA E LETA- LIDADE, JOINVILLE-SC, 1993-1999
...
.... 80
2. TABELA 2 E GRÁFICO 2: CASOS, ÓBITOS, INCIDÊNCIA E LETA- LIDADE, SANTA CATARINA, 1992-1996
...
813. TABELA 3 E GRÁFICO 3: DISTRIBUIÇÃO MENSAL DE CASOS, JOINVILLE-SC, 1996-1999
...
...
82
4. TABELA 4: CASOS COMO DOENÇA DO TRABALHO E NÃO OCU- PACIONAL POR SEXO E FAIXA ETÁRIA, JOINVILLE-SC, 1999 ... 83
5. TABELA 5: DISTRIBUIÇÃO DOS SOROVARES IDENTIFICADOS EM 34 CASOS, JOINVILLE-SC, 1999
...
....
846. TABELA 6: CASOS COMO DOENÇA DO TRABALHO E NÃO OCU- PACIONAL, SEGUNDO ESCOLARIDADE, JOINVILLE-SC, 1999
..
....
847. TABELA 7: CASOS COMO DOENÇA DO TRABALHO E NÃO OCU- PACIONAL, SEGUNDO PROFISSÃO/OCUPAÇÃO, JOINVILLE-SC, 1999
...
...
858. TABELA 8: CASOS, ÓBITOS E LETALIDADE EM DOENÇA DO TRABALHO E NÃO OCUPACIONAL, JOINVILLE-SC, 1999
...
859. TABELA 9: CASOS COMO DOENÇA DO TRABALHO E NÃO OCU- PACIONAL, SEGUNDO SITUAÇÃO DE EXPOSIÇÃO, JOINVILLE- SC, 1999
...
8610. TABELA 10: CASOS COMO DOENÇA DO TRABALHO E NÃO OCU- PACIONAL, SEGUNDO CONDIÇÕES FAVORÁVEIS A OCORRÊN- CIA DA DOENÇA, JOINVILLE-SC, 1999
...
86ANEXOS ...
...
87 1. LISTA DE SOROGRUPOS, SOROVARES E CEPAS DE REFERÊNCIA 2. LISTA DE SOROVARES E CEPAS RECOMENDADOS PARA USOCOMO ANTÍGENOS
...
94 3. MEDIDAS DE CONTROLE DE ROEDORES NAS ÁREAS URBANAS E RURAIS...
95 4. FICHA INDIVIDUAL DE INVESTIGAÇÃO...
101APRESENTAÇÃO
Este estudo – Leptospirose e Trabalho – foi desenvolvido como parte integrante do XVI Curso de Especialização em Medicina do Trabalho, devendo ser apresentado, obrigatoriamente, na sua conclusão para aprovação no mesmo. Este curso foi realizado em Florianópolis – SC pela Universidade Federal de Santa Catarina com a colaboração e apoio da Associação Catarinense de Medicina, no período de março de 1999 à maio de 2000.
Trata-se de um estudo descritivo, longitudinal, retrospectivo, que a partir de casos notificados e confirmados de leptospirose, procura, através de visita domiciliar, esclarecer a forma provável de infecção e verificar se corresponde a doença do trabalho conforme legislação vigente, e ainda apresenta outras variáveis de interesse.
O estudo foi realizado no município de Joinville – SC, tendo como base o ano de 1999 e como objeto de trabalho todos os casos de leptospirose notificados à Secretaria Municipal de Saúde e confirmados segundo os critérios estabelecidos pelo Centro Nacional de Epidemiologia do Ministério da Saúde, no período de janeiro a dezembro do referido ano.
A relação entre a leptospirose e o trabalho encontra-se estabelecida de longa data, sendo inúmeros os relatos e estudos existentes, inclusive estabelecendo as profissões e as atividades de maior risco. Já o estudo de leptospirose como doença do trabalho é menos frequente e requer maiores investigações visando conhecer sua ocorrência e grau de importância; uma vez que este fato tem desdobramentos legais, trabalhistas e previdenciários, bem como em relação ao controle desse agravo. Dentro deste contexto insere-se esta investigação realizada em Joinville – SC.
PRESENTACIÓN
Este estudio “Lectospirosis y Trabajo”, fue desarrollado como parte integrante del XVI Curso de Especialización en Medicina del Trabajo, debiendo ser presentado, obligatoriamente, en su conclusión para aprobación del mismo. Este curso fue realizado en Florianópolis, Santa Catarina, por la Universidad Federal de Santa Catarina con la colaboración y el apoyo de la Asociasión Catarinense de Medicina, en el período de marzo de 1999 a mayo de 2000.
Se trata de un estudio descriptivo, longitudinal, retrospectivo, que apartir de casos comunicados de lectospirosis, busca a través de visita domiciliar, esclarecer la forma probable de infección y verificar si corresponde a enfermedad del trabajo conforme la legislación vigente, y todavía si presenta otras variables de interés.
El estudio fue realizado en el Município de Joinville (Santa Catarina), teniendo como base el año de 1999 y como objeto de trabajo todos los casos de lectospirosis comunicados a la Secretaria Municipal de Salud y confirmados según critérios establecidos por el Centro Nacional de Epidemiologia del Ministerio de Salud, en el período de enero a diciembre del referido año.
La relación entre la lectospirosis y el trabajo se encuentra establecida de larga fecha, siendo imnúmeros los relatos de estudios existentes, inclusive estableciendo las profesiones y las actividades de mayor riesgo. Ya el estudio de lectospirosis como enfermedad del trabajo es menos frecuente y requiere mayores investigaciones, buscando conocer su ocurrencia y grado de importancia; una vez que este hecho tiene consecuencias legales, laborales y previdenciarias, bien como en relación al control de agravo. Dentro de este contexto se insiere esta investigación realizada en la ciudad de Joinville, Santa Catarina.
INTRODUÇÃO
Considerando a abrangência do tema proposto – leptospirose e trabalho – é necessário, inicialmente, a delimitação do conteúdo e da forma de abordagem do mesmo, na tentativa de evitar generalizações excessivas. Quanto ao conteúdo a opção foi restringir-se a leptospirose como doença do trabalho e quanto a forma de abordagem um estudo descritivo dos casos ocorridos em Joinville no ano de 1999.
A partir dessa definição tem-se como objetivo geral o conhecimento da incidência de leptospirose em Joinville, e a proporção em que esta ocorre como doença do trabalho. Como objetivo específico, a caracterização desses casos, incluindo a atividade profissional, sexo, faixa etária, escolaridade e as situações de exposição, na busca de formas mais adequadas e eficazes de prevenção desse agravo. Para realização dessa avaliação alguns pressupostos teóricos são necessários.
Na primeira parte é apresentado uma revisão da leptospirose abrangendo seus aspectos epidemiológicos, clínicos, de diagnóstico laboratorial e, ainda, em especial, as medidas de controle conhecidas e indicadas para essa patologia.
Na segunda parte é realizado uma revisão sobre doença do trabalho, entendida aqui em sua conceituação legal, bem como o procedimento para sua comunicação e os benefícios previdenciários a que fazem jus os atingidos.
Na terceira parte é feito uma revisão bibliográfica referente a leptospirose e trabalho, sendo que os estudos apresentados foram
agrupados, segundo sua forma de abordagem, em inquéritos soroepidemiológicos, estudos de casos e surtos isolados e, finalmente, estudos da Leptospirose como doença do trabalho.
Na parte quatro, são apresentados os dados e resultados obtidos na investigação de leptospirose como doença do trabalho em Joinville no ano de 1999, incluindo a metodologia empregada e a caracterização do município.
Finalmente, em considerações finais é feito a avaliação global do tema proposto, com ênfase ao controle desse agravo e como a Segurança e Medicina do Trabalho, em especial, o médico do trabalho, pode colaborar e participar nesse processo.
I – LEPTOSPIROSE
Teve sua caracterização, como entidade clínica distinta, feita em 1880, no Cairo, por Larrey, a cujos estudos seguiu-se o de Landouzy em 1883 e posteriormente foi descrita minuciosamente por Adolf Weil, em 1886, como doença febril, aguda, com comprometimento renal, icterícia e hemorragias, a partir da observação de quatro casos clínicos. Mais tarde a leptospirose foi designada, por Goldschmdt, como “Doença de WeiI”.1
A identificação do agente etiológico ocorreu em 1915, por Inada e Ido no Japão e Uhlenhuth e Fromme na Alemanha, em estudos independentes;2 tendo sido denominado Spirochaeta icterohaemorrhagiae.3 Fm 1918, Noguchi reclassificou o agente criando o gênero Leptospira, tendo em vista a bactéria possuir forma espiralada.
No Brasil, os primeiros trabalhos sobre leptospirose foram publicados no Rio de Janeiro, em 1917 por Aragão, sobre “A presença do Spirochaeta icterohaemorrhagiae nos ratos do Rio de Janeiro”, Revista Brasil Médico; por Bentes, “Da Leptospirose de Inada ou Icterus haemorrhagiae “, tese apresentada na Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro e, ainda, por Mc Dowell, “Do Icterus Epidemicus “, publicado no Arquivo Brasileiro de Medicina.4
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1 MS – FNS I, op. cit., p. 7
2 SALOMÃO et TAJIKI, in Prado, op. cit., p. 15 3 GOMES, et outros, op. cit., p. 19
1. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS
A leptospirose é uma doença infecciosa aguda, de caráter sistêmico, que acomete o homem e os animais; causada por microorganismos pertencentes ao gênero Leptospira.
A distribuição geográfica da leptospirose é cosmopolita, no entanto a sua ocorrência é favorecida pelas condições ambientais vigentes nas regiões de clima tropical e subtropical, onde a elevada temperatura e os períodos do ano com altos índices pluviométricos favorecem o aparecimento de surtos epidêmicas de caráter sazonal.5 A leptospirose pode ocorrer em todas as estações, mas é primariamente doença que ocorre nas estações quentes e chuvosas (outono e verão).6
É uma zoonose de alta importância devido aos prejuízos que acarreta, não só para a saúde pública, face à alta incidência de casos humanas, como também econômicos em virtude do alto custo hospitalar dos pacientes, da perda de dias de trabalho e de alterações na esfera reprodutiva dos animais infectados.7
1.1. Agente Etiológico
O gênero Leptospira é um dos componentes da ordem Spirochaetales, família Leptospiraceae,8 onde estão reunidas os microorganismos com morfologia filamentosa, espiralados, visualizadas apenas pela microscopia de campo escuro e de contraste de fase, com afinidade tintorial pelos corantes argênticos. Nesse gênero, de microorganismos aeróbicos obrigatórios, aceita-se atualmente a existência de duas espécies:
Leptospira biflexa: germes saprofiticos, de vida livre, encontrados usualmente em água doce superficiais e no solo úmido;
Leptospira interrogans: reúne as estirpes patogênicas.
A diferenciação em espécies apoia-se nas características de crescimento em meios de cultivo enriquecidos; no entanto, do ponto de
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5 MS – CENEPI II, op. cit., p. 1 (cap. 5.18) 6 SALOMÃO et TAJIKI, in Prado, op. cit., p. 15 7 MS – CENEPI II, op. cit., p. 1 (cap. 5.18) 8 LOMAR et outros, in Veronesi, op. cit., p. 887
vista taxonômico as características antigênicas decorrentes de antígenos de parede, com natureza lipoproteica, possibilitam as diferenciações sorológicas que superam a cifra de 200 exemplares (sorovares) para a espécie L. interrogans, as quais, com base em relações antigênicas, são reagrupadas em Sorogrupo9 (anexo 1).
Uma terceira espécie tem sido proposta com base no estudo da composição do DNA, características sorológicas e algumas características morfológicas, porém sua inclusão taxonômica ainda depende de estudos adicionais. A Subcomissão de Taxonomia em Leptospirose (1978) classificou esta terceira espécie provisoriamente como “Leptospira illiní”.10
Dentre os fatores ligados ao agente etiológico que favorecem a persistência dos focos de leptospirose, especial destaque deve ser dado ao:11
Elevado grau de variação antigênica;
Sobrevivência no meio ambiente em ausência de hospedeiro (registros experimentais referem até 180 dias desde que haja alto nível de umidade, proteção contra os raios solares, valores de pH neutro ou levemente alcalino e com temperatura de 22oC ou mais);
Ampla variedade de vertebrados suscetíveis, os quais podem hospedar o microorganismo.
1.2. Reservatório e Fonte de Infecção
Vários animais domésticos e silvestres podem servir de reservatórios e fontes de infecção para o homem, destacando-se, entre os primeiros, os cães, os bovinos, os suínos, os eqüinos, os ovinos e os caprinos.12 Entre os animais silvestres encontram-se os gambás, os racuns e as raposas.13 As aves, principalmente as migratórias, os ofídios, os morcegos e artrópodes hematófagos podem, eventualmente, contribuir para a transmissão da leptospirose,14 assim como também as
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9 MS – CENEPI II, op. cit., p. 1 (cap.5.18) 10 LOMAR et outros, in Veronesi, op. cit., p. 987 11 MS – CENEPI II, op. cit., p. 1 (cap.5.18) 12 MS – CENEPI I, op. cit., p. 213
13 McCLAIN, in Benett, op. cit., p. 1814 14 MS – FNS I, op. cit., p. 18
rãs.15 As fontes de infecção são constituídas pelos reservatórios e portadores (assintomáticos, doentes e convalescentes).
O agente etiológico da leptospirose animal é o mesmo da leptospirose humana. Cada sorovar tem o(s) seu(s) hospedeiro(s) preferencial(ais), porém uma espécie animal pode albergar um ou mais sorovares. Assim, por exemplo, em suínos as variantes sorológicas mais encontradas são pomona e icterohaemorrhagiae, em bovinos, hebdomadis, hardjo e wolffi; em eqüinos, icterohaemorrhagiae, pomona e canicola; em cães, canicola e icterohaemorrhagiae e finalmente em ovinos e caprinos a mais encontrada é a icterohaemorrhagiae.16
Os roedores desempenham o papel de principais reservatórios da doença, pois são portadores assintomáticos e albergam a leptospira nos rins, eliminando-as vivas no meio ambiente e, contaminado água, solo e alimentos. Dentre os roedores domésticos (Rattus norvegicus – ratazana ou rato de esgoto, Rattus rattus – rato de telhado e Mus musculus – camundongo), grande importância deve se dispensar ao R. norvegicus, portador clássico da L. icterohaemorrhagiae, a mais patogênica ao homem,17 sendo o principal reservatório natural e transmissor da doença ao homem em área urbana, pois devido à alcalinidade de sua urina e ao hábito de urinar por onde passa, o rato infectado elimina leptospiras vivas por toda a sua vida, contaminado em muito o meio ambiente.18
1.3. Modo de Transmissão
A infecção humana pela leptospira resulta da exposição direta ou indireta à urina de animais infectados. Em áreas urbanas, o contato com águas e lama contaminadas demonstram a importância do elo hídrico na transmissão da doença ao homem, pois a leptospira dela depende para sobreviver e alcançar o hospedeiro.
Há outras modalidades menos importantes de transmissão, como a manipulação de tecidos animais e ingestão de água e alimentos
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15 SOUTO, op. cit., p. 56 16 MS – FNS II, op. cit., p. 28
17 MS – CENEPI II, op. cit., p. 1 (cap.5.18) 18 MS – CENEPI I, op. cit., p. 213
contaminados.19 É improvável que o trato gastrointestinal represente uma porta de entrada importante já que o pH gástrico destrói o microrganismo rapidamente.20
A transmissão de pessoa a pessoa é muito rara e de pouca importância prática.
A penetração do microorganismo se dá pela pele lesada ou mucosas da boca, narinas e olhos, podendo ocorrer através da pele íntegra, quando imersa em água contaminada por longo tempo,21 por exemplo, em enchentes ou em trabalho em arrozais, ou quando entra em contato com ambiente muito poluído pelos animais portadores, tal como acontece, em esgotos.
1.4. Período de Incubação
Variável de um a vinte dias, sendo, em média, de sete a quatorze dias.22
1.5. Período de Transmissibilidade
Dura, teoricamente, enquanto a leptospira estiver presente na urina (leptospirúria), geralmente da segunda a quinta semana da doença,23 porém, a infecção inter-humana é rara, sem importância prática.24
1.6. Suscetibilidade e Imunidade
A suscetibilidade no homem é geral, porém ocorre com maior freqüência em indivíduos do sexo masculino na faixa etária de 20 a 35 anos, em virtude não de uma preferência do agente a estes indivíduos, mas por estarem mais expostos à situações de risco.
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19 MS – CENEPI 1, op. cit., p. 214 20 SALOMÃO et TAJIKI, in Prado, op. cit., p. 15 21 MS – CENEPI II, op. cit., p. 2 (cap. 5.18) 22 MS – CENEPI 1, op. cit., p. 214
23 MS – FNS I, op. cit., p. 9
A imunidade adquirida é sorotipo específica, podendo incidir a doença mais de uma vez no mesmo indivíduo, porém, por sorovares diferentes.25
Tradicionalmente, algumas atividades e profissões são consideradas de alto risco, como trabalhar em esgotos, ou algumas lavouras (arroz, cana-de-açúcar) e pecuária (tratadores de animais), magarefes, garis, mineiros, feirantes, pescadores, militares, veterinários e outros.26,27,28,29 Em muitos países, com mais freqüência, a leptospirose ocorre associada ao processo de trabalho, sendo considerada então uma doença profissional.30 No Brasil, há nítida predominância de risco em pessoas que habitam ou trabalham em locais com más condições de saneamento, sujeitos a enchentes, em contato com lama e esgotos, expostos a urina de animais, sobretudo a de ratos, que se instalam e proliferam, contaminando, assim, água, solo e alimentos.31
1.7. Distribuição, Morbidade e Letalidade
A leptospirose é uma doença de caráter sazonal, intimamente relacionada aos períodos chuvosos, quando há elevação dos índices pluviométricos e um conseqüente aumento na incidência de casos da doença.
É uma doença endêmica, sendo comum o surgimento de casos isolados ou de pequenos grupos de casos, tornando-se epidêmica sob determinadas condições, tais como: umidade e temperaturas elevadas e alta infestação de roedores contaminados.
A doença ocorre tanto na área rural como na urbana. Na segunda adquire um caráter mais severo, devido a grande aglomeração urbana de baixa renda morando à beira de córregos, em locais desprovidos de saneamento básico, em condições inadequadas de higiene e habitação, coabitando com roedores, que aí encontram água, abrigo e alimento necessários à sua proliferação. A
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25 MS – CENEPI II, op. cit p. 2 (cap.5.18) 26 McCLAIN, in Benett, op. cit., p. 1814 27 MS – FNS I, op. cit., p. 10
28 SOUTO, op. cit., p. 57 29 MAILLOUX op. cit., p. 323 30 PONTES et outros, op. cit., 170 31MS – FNS I, op. cit., p.10
presença de água, lixo e roedores contaminados predispõe à ocorrência de casos humanos de leptospirose.
No Brasil, durante o período de 1985 a 1997, foram notificados 35.403 casos da doença, variando desde 1.594 casos anuais (mínimo) em 1987, a 5.576 em 1997 (máximo). Nesse período, houveram 3.821 óbitos, variando desde 215 em 1993 (mínimo) a 404 óbitos em 1988 (máximo).
A letalidade da doença nesse período variou de 6,5% em 1996, a 20,7% em 1987, numa média de 12,5%, dependendo entre outros fatores, do sorovar infectante, da gravidade, da forma clínica, da precocidade do diagnóstico, do tratamento e da faixa etária do paciente.32
2. ASPECTOS CLÍNICOS 2.1. Descrição
A infecção humana varia muito em gravidade, desde formas subclínicas até as formas graves ou fatais. Qualquer sorovar pode causar a forma grave ou branda, porém alguns estão mais comumente relacionados a casos mais graves, como o sorovar icterohaemorrhagiae.33,34
Na leptospirose podem ocorrer 2 fases. A primeira, também chamada de fase septicêmica, é caracterizada pela presença de leptospiras no sangue, líquor e em muitos tecidos, e perdura por 4 a 7 dias. Após um período de defervescência de 1 ou 2 dias, inicia-se a segunda fase ou fase imune, com duração de 4 a 30 dias, caracterizada pela presença de anticorpos circulantes e desaparecimento das leptospiras do sangue (ainda encontradas na urina, rins e humor aquoso) .35
A doença pode manifestar-se de duas formas: leptospirose anictérica ou ictérica.
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32 MS – CENEPI II, op. cit., pgs. 2-3 (cap.5.18) 33 Idem, op. cit., p. 3 (cap.5.18)
34 MS – FNS I, op. cit., p. 19
A Forma Anictérica é responsável por 60% a 70% dos casos. A doença pode ser discreta, de início súbito com febre, cefaléia, dores musculares, anorexia, prostração, náuseas e vômitos. Dura de um a vários dias, sendo frequentemente rotulada de “síndrome gripal” ou “virose”.
Uma infecção mais grave pode ocorrer, apresentando-se classicamente como uma doença febril bifásica. A primeira fase, septicêmica ou leptospirêmica, inicia-se abruptamente, com febre elevada, calafrios, cefaléia intensa, prostração, mialgias que envolvem principalmente os músculos das panturrilhas, coxas, regiões paravertebrais e abdomen, resultando em palpação dolorosa, podendo às vezes simular um abdomen agudo cirúrgico. Anorexia, náusea, vômito, obstipação ou diarréia, artralgias, hiperemia ou hemorragia conjuntival, fotofobia e dor ocular podem ocorrer. Podem surgir hepatomegalia, hemorragia digestiva e mais raramente esplenomegalia.
Epistaxe, dor torácica, tosse seca ou com expectoração hemoptóica podem ser observadas. Recentemente, têm sido relatados casos anictéricos que evoluem para importante sintomatologia respiratória, levando inclusive a quadros de insuficiência respiratória aguda e óbito,36 de difícil diagnóstico diferencial com o quadro da Síndrome Pulmonar causada por Hantavírus.37
Distúrbios mentais como confusão, delírio, alucinações e sinais de irritação meníngea podem estar presentes.
As lesões cutâneas são variadas: exantemas maculares, máculo-papulares, eritematosos, urticariformes, petequiais ou hemorrágicos. Em geral, ocorre hiperemia de mucosas.
A fase septicêmica dura de quatro a sete dias, havendo uma melhora acentuada dos sintomas ao seu término. Em seguida à ela, o paciente pode restabelecer-se ou evoluir com recrudescimento de febre, sintomas gerais e instalação de um quadro de meningite, caracterizado por cefaléia intensa, vômitos e sinais de irritação meníngea, assemelhado clínica e liquoricamente às das meningites virais, e como estas, raramente é letal.38 O exame de líquor mostra pleocitose geralmente menor que 500 células/mm3 com predomínio de células linfomonocitárias, glicose normal e
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36 MS – CENEPI II, op. cit., p. 3 (cap.5.18) 37 MS – FNS I, op. cit., p. 19
proteínas discretamente elevadas e se caracteriza pela ausência de leptospiras e presença de anticorpos.39
Há manifestações respiratórias, cardíacas e oculares (uveítes). As manifestações clínicas da segunda fase, também chamada fase imune, iniciam-se geralmente na segunda semana da doença e desaparecem de uma a três semanas,40 porém a uveíte pode tomar-se crônica ou recorrente.41
Alguns pacientes apresentam alterações de volume e do sedimento urinário a partir da segunda semana de doença, porém é rara a insuficiência renal aguda na leptospirose anictérica.42
Apesar de usualmente apresentarem evolução benigna, podem também levar ao êxito letal. Na dependência dos sintomas e sinais predominantes, tem sido sugerida a classificação dessas formas anictéricas em: tipo influenza, pulmonar (tosse e hemoptise), febril pura, hemorrágica, miálgica, meníngea, etc.
Na Forma Ictérica, também chamada de síndrome de Weil,43 a fase septicêmica evolui para uma doença ictérica grave, com disfunção renal, fenômenos hemorrágicos, alterações hemodinâmicas, cardíacas, pulmonares e de consciência, associadas a taxas de letalidade que variam de 5 a 20% nas diversas casuísticas.
Na leptospirose ictérica, o curso bifásico é raro. Os sintomas e sinais que precedem a icterícia são mais intensos e de maior duração do que os relatados na forma anictérica.
Destaca-se a presença das mialgias, sobretudo nas panturrilhas, durante as duas semanas iniciais. A icterícia tem seu início entre o terceiro e o sétimo dia da doença, apresentando uma tonalidade alaranjada (icterícia rubínica) bastante intensa e característica. Na maioria dos casos, a palidez é mascarada pela icterícia.
Ao exame do abdomen, com frequência há dor à palpação e hepatomegalia em 70% dos casos.44 A alteração hepática caracterizada
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39 SALOMÃO et TAJIKI, in Prado, op. cit., p. 16 40 MS – CENEPI II, op. cit., p. 3 (cap.5.18) 41 SALOMÃO et TAJIKI, in Prado, op. cit., p. 16 42 MS – CENEPI II, op. cit., p. 3 (cap.5.18) 43 MS – FNS I, op. cit., p. 21
por icterícia não está associada à necrose hepatocelular, e após a recuperação não existe disfunção. O óbito raramente está ligado ao comprometimento hepático.45
Insuficiência renal aguda e desidratação ocorrem na maioria dos pacientes. A oligúria é menos frequente do que a poliúria, mas está associada a um pior prognóstico. Uma característica importante da insuficiência renal na leptospirose é sua associação com alterações hemodinâmicas, geralmente desidratação intensa hipotensão, que podem agravar o quadro e levar à necrose tubular aguda. Em não havendo óbito a recuperação da função renal também é integral.
Choque circulatório e insuficiência cardíaca podem ser encontrados, porém são menos frequentes que as alterações eletrocardiográficas como alterações do ritmo e da repolarização ventricular e bloqueios diversos. Essas alterações podem ser agravadas pelos distúrbios metabólicos, em especial hiperpotassemia e uremia.
Os fenômenos hemorrágicos são frequentes e podem traduzir-se por petéquias, equimoses e sangramento nos locais de venopunção ou hemorragias gastro-intestinais exteriorizadas por hematêmese, melena ou enterorragias.
O comprometimento pulmonar na
leptospirose ictérica é frequente, manifestado clinicamente por tosse, dispnéia e hemoptise, associados a alterações radiológicas diversas, que variam desde infiltrado intersticial focal até intersticial e alveolar difuso. Recentemente, têm sido observados quadros respiratórios mais graves, que evoluem para insuficiência respiratória aguda, com hemorragia pulmonar maciça ou síndrome de angústia respiratória do adulto.
Nessa segunda fase, que dura em torno de duas semanas, o paciente apresenta regressão progressiva dos sintomas, evoluindo para cura em uma a três semanas.
Atrofia muscular e anemia são manifestações frequentemente observadas por ocasião da alta do paciente.46
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45 SALOMÃO et TAJIKI, in Prado, op. cit., p. 16 46 MS – CENEPI II, op. cit., p. 4 (cap.5.18)
2.2. Diagnóstico Diferencial
As maiores dificuldades diagnósticas são representadas pelas formas anictéricas, as quais, embora correspondam à maioria dos casos da doença, em geral passam despercebidas e são rotuladas com outros diagnósticos do ponto de vista clínico.
Verifica-se, assim, que as possibilidades de confusão diagnóstica são bem maiores que na forma ictérica da Leptospirose. Nesse último caso, o número de possíveis diagnósticos diferenciais fica mais reduzido e, o que é mais importante, a presença de febre, mialgia e icterícia, mais facilmente, traz à mente do clínico tal suspeita diagnóstica.
Segundo as formas de apresentação, têm sido considerados os seguintes diagnósticos diferenciais:
Forma anictérica: “viroses”, dengue, influenza, hantavirose, apendicite aguda, bacteremias e septicemias, colagenoses, colecistite aguda, febre tifóide, infecção de vias aéreas superiores e inferiores, malária, pielonefrite aguda, riquetsioses, toxoplasmose, meningites e outras.
Forma ictérica: colangite, coledocolitíase, doença de Lábrea, febre amarela, hepatite, malária, Síndrome de Zieve, síndrome hepatorrenal, esteatose aguda da gravidez, septicemias e outras.
Nem sempre o médico relaciona o quadro clínico com a leptospirose, na fase séptica, pois as manifestações são geralmente inespecíficas, comuns aos processos infecciosos em geral. O diagnóstico definitivo dependerá do encontro de leptospiras ou da presença de anticorpos específicos no soro, em amostras pareadas.47
2.3. Tratamento
O tratamento visa, de um lado, combater o agente causal (antibioticoterapia) e, do outro, debelar as principais complicações, em
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especial, o desequilíbrio hidro-eletrolítico, as hemorragias, as insuficiências respiratórias e renal agudas e perturbações cardio-vasculares, incluindo arritmias, insuficiência cardíaca, hipotensão e choque.
As medidas terapêuticas de suporte constituem-se nos aspectos de maior relevância e devem ser iniciadas precocemente, na tentativa de evitar complicações da doença, principalmente as renais.48
O tratamento específico da leptospirose, através da utilização de antimicrobianos permanece controversa. As leptospiras são sensíveis a vários antibióticos, entre os quais a penicilina e as tetraciclinas. Contudo, a eficácia da terapêutica antibiótica depende essencialmente do diagnóstico e tratamento precoces. Dessa forma só é possível esperar resultado favorável se a indicação do antibiótico é feita na fase inicial da doença, de preferência durante as primeiras 48 horas, ou pelo menos, até o quinto dia do início dos sintomas, período que corresponde a fase de leptospirosemia, quando então pode diminuir a duração da febre e reduzir a incidência de complicações, renal, hepática, meníngeas e hemorrágicas. Na maioria das vezes, entretanto, o doente procura tardiamente o socorro médico, ou então o diagnóstico é estabelecido com atraso. Mesmo assim o antibiótico estaria indicado, pois se não pode influir na evolução da doença, ao menos pode eliminar as leptospiras.49,50,51
3. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 3.1. Diagnóstico Específico
Conforme encontrado no Tratado de Doenças Infecciosas,52 o diagnóstico definitivo da leptospirose depende de exames laboratoriais e vários são os métodos utilizados para a confirmação diagnóstica. A seleção e uso do método adequado irá depender do conhecimento do período de infecção em que se encontra o paciente, da disponibilidade de laboratório e de pessoal capacitado.
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48 MS – CENEPI II, op. cit., p. 5 (cap.5.18) 49 SALOMÃO et TAJIKI, in Prado, op. cit., p. 16 50 PETRI, in Benett, op. cit., p. 1898
51 LOMAR et outros, in Veronesi, op. cit., p. 1000 52 Ibid, op. cit., p. 998
3.1.1.
CulturaAs leptospiras podem ser cultivadas à partir do sangue ou do líquor, geralmente na primeira e início da segunda semana de doença. Os meios mais utilizados são o líquido de Stuart, semi-sólido de Fletcher, ambos contendo soro de coelho, ou, ainda, o meio EMJH (Ellinghausen-McCullough-Jonhson-Harris), contendo albumina e ácidos graxos. Para se obter resultados positivos, é recomendado que a coleta seja feita de modo asséptico e que seja colocada em três tubos, contendo 2 a 5ml do meio de cultura, uma, duas e três gotas de sangue em cada tubo, respectivamente, ou 0,1 a 0,5m1 de líquor.
Na urina, as leptospiras são
preferencialmente isoladas a partir da segunda semana de doença, podendo persistir positiva por várias semanas após a convalescença, em pacientes não tratados com antibióticos. Os problemas referentes ao isolamento das leptospiras na urina dizem respeito à contaminação provocada por outras bactérias e que impedem a identificação das leptospiras. Para se evitar este problema, a urina deve ser colhida com a máxima assepsia e diluída na proporção de 1:10 a 1:100 com o meio de cultivo. Para se evitar a realização desta diluição, pode-se colocar uma a duas gotas da urina diretamente no meio. Como a urina é ácida, deve-se ajustar o pH alcalinizando-a, favorecendo, deste modo, o crescimento do microrganismo. A adição de substâncias como o 5-fluorouracil ou antibióticos como a neomicina, furazolidona, ciclo-hexamida ou sulfatiazol, isoladamente ou em combinação, pode ser usada para minimizar contaminação da cultura.53
A cultura somente será positiva após algumas semanas, duas a oito, o que garante sempre diagnóstico retrospectivo.54,55
3.1.2.
Exame MicroscópicoE muito difícil a visualização das leptospiras em microscopia de campo escuro de amostras obtidas de sangue, urina ou mesmo líquor. Apesar de ser frequentemente utilizado no líquor, é um método de baixa sensibilidade.
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53 LOMAR et outros, in Veronesi, op. cit., p. 998 54 McCLAIN, in Benett, op. cit., p. 1816
Exige pessoal muito bem treinado, uma vez que certos artefatos, tais como fibrina e produtos celulares, podem ser confundidos com as leptospiras. Não é um método recomendado rotineiramente.
Métodos de microscopia direta são de valor quando se examinam espécimes tissulares, urina e sangue, especialmente de animais com grande quantidade de leptospiras. Técnica de imunofluorescência direta ou indireta e coloração de tecidos pela prata são úteis quando se examinam materiais obtidos de necrópsia. Não constituem procedimentos rotineiros e são de maior valor em estudos experimentais ou quando não se dispuser de técnicas sorológicas.56
3.1.3.
Inoculação em Animais de LaboratórioNão oferece vantagens, do ponto de vista clínico, para o isolamento das leptospiras, quando comparado com os métodos de cultivo do sangue, líquor ou urina obtidos assepticamente. Algumas vezes tem sido utilizado como meio de manutenção, em laboratório, de cepas que não se adaptam bem aos meios de cultura. Os animais mais usados para esta finalidade são as cobaias e os hamsters. O inóculo de 0,5 a 1,5ml deve ser injetado por via intraperitoneal, e os animais devem ser sangrados no sexto e décimo dias após a inoculação, podendo ser sacrificados entre o vigésimo e trigésimo dias para exame dos rins através da cultura ou métodos de visualização microscópica.57
3.1.4.
Reações SorológicasVários são os testes utilizados para detecção de anticorpos, tanto em soros humanos como animais, com leptospirose, podendo-se ainda realizar tais provas no líquido cefalorraquidiano, pleural, sinovial e humor aquoso.58 Os anticorpos já poderão ser encontrados no sangue, em títulos significativos, a partir do oitavo ao décimo dia da doença, no entanto, o título máximo geralmente só é alcançado após o trigésimo dia. Embora o teor de anticorpos circulantes comece a decair alguns
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56 LOMAR et outros, in Veronesi, op. cit., p. 999 57 Ibid, op. cit., p. 999
meses após, títulos baixos (1:100) poderão ser detectados por vários anos.59 Enumeramos a seguir os vários testes sorológicos utilizados para o diagnóstico das leptospirose:
Reação de soroaglutinação microscópica; Reação de soroaglutinação macroscópica; Reação de fixação do complemento; Reação de hemaglutinação;
Reação de contra-imunoeletroforese; Reação de imunofluorescência; Ensaio imunoenzimático (ELISA); Radioimunoensaio.60
As reações de soroaglutinação macroscópica e microscópica são as mais utilizadas, com grande valor na prática clínica, sendo a primeira gênero específica e o última sorovar específica.
A reação de soroaglutinação macroscópica é mais acessível à pequenos laboratórios, e de rápida execução, utilizando a aglutinação em placa com antígenos mortos ou formolilizados. Deve ser usada como procedimento diagnóstico de triagem, devendo posteriormente, quando positiva, submeter o espécime à reação de soroaglutinação microscópica em laboratório especializado.61 Devido a sua inespecificidade em nível de sorovar, essa reação poderá mostrar resultados positivos mais precocemente que a de microaglutinação. Por outro lado, no caso de anticorpos residuais, a tendência é mostrar-se negativa.62
A reação de soroaglutinação microscópica é muito sensível e altamente espeífica, constituindo-se no método de referência padrão para os exames sorológicos. É o método de preferência e o mais recomendado pela Organização Mundial da Saúde. Este teste utiliza antígenos vivos de leptospira e, por isso, é potencialmente perigoso para o técnico de laboratório, além de ser demorado e exigir pessoal bem treinado, tomando-se um teste que deve ser utilizado somente em laboratórios especializados ou de referência. São utilizadas cepas representativas de cada sorovar. O número destes sorovares pode variar de laboratório para laboratório e depende da
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59 MS – FNS I, op. cit., p. 30
60 LOMAR et outros, in Veronesi, op. cit., p. 999 61 Ibid, op. cit., p. 999
prevalência do sorovar específico em determinada região (anexo 2). Culturas jovens de leptospiras podem ser utilizadas como antígenos e são feitas diluições de 1:50, 1:100, 1:200, 1:400 até diluições de 1:25.600 ou mais. Considera-se uma reação positiva a determinada diluição quando cerca de 50% ou mais das leptospiras visualizadas através do microscópio em campo escuro encontrarem-se aglutinadas. Uma reação de soroaglutinação é positiva nas diluições iguais ou superiores a 1:100.63 O diagnóstico sorológico é feito através do exame de duas amostras de soro colhidas com intervalo de 10 a 15 dias com aumento de 4 vezes o título da primeira para a segunda amostra.64
A reação de microaglutinação também pode ser feita com antígeno formolado e oferece somente uma vantagem sobre a que emprega antígeno vivo: menor o risco de contaminação dos técnicos que a realizam; o tempo gasto e os equipamentos exigidos são os mesmos. Os títulos de anticorpos mostrados por essa técnica, geralmente, são menores (1 ou 2 diluições) do que aqueles obtidos pela microaglutinação com antígeno vivo. O antígeno, após ser formolado, tem uma estabilidade máxima de 15 dias.65
Algumas divergências podem ser observadas entre resultados da prova macroscópica e aqueles obtidos na prova padrão de microaglutinação.
As divergências caracterizadas como “falso-negativo” acontecem mais frequentemente quando se trata de anticorpos residuais. A partir do segundo mês após o início da doença, os títulos de anticorpos anti-leptospira, geralmente, tendem a decrescer. Dependendo do número de coaglutinações e do título máximo alcançado na fase ativa da doença, a macroaglutinação, ao contrário da micro, poderá mostrar-se negativa, mesmo ainda no estágio de convalescença.
As divergências caracterizadas como “falso-positivo” são menos frequentes e, quando acontecem, fazem-no em um estágio bem precoce da doença. Podem ser explicadas pela menor especificidade, a nível de sorovar, desta prova em relação à microaglutinação. Em leptospirose, na fase inicial, são muito frequentes as respostas cruzadas com anticorpos para vários sorovares ao mesmo tempo. Se um sangue é, coincidentemente, coletado numa fase em que o sistema imunológico do
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63 LOMAR et outros, in Veronesi, op. cit., p. 999 64 Ibid, op. cit., p. 999
paciente está iniciando a produção de coaglutininas, o somatório destas poderá positivar a macroaglutinação, ao contrário da micro que precisaria de maior quantidade de aglutinina específica contra, pelo menos, um determinado sorovar.66
Outros testes laboratoriais podem ser
utilizados para o diagnóstico da leptospirose, tais como: reações de fixação do complemento, hemaglutinação, imunofluorescência, contra-imunoeletroforese, teste ELISA-IgM teste imunoblot-IgM, teste por PCR (reação em cadeia de polimerase e radioimunoensaio). São gênero específicas porém de execução rápida e de grande utilidade para o clínico, pois fornecem o diagnóstico mais precocemente que a reação de soroaglutinação microscópica. Reação de hemaglutinação, teste imunoenzimático ELISA-IgM e contra-imunoeletroforese têm sido estudados em nosso meio.
Os anticorpos IgM são produzidos no curso inicial da infecção, e a utilização de métodos como os citados é capaz de detectá-los com alta sensibilidade e especificidade. O teste ELISA-IgM revelou especificidade de 100% e sensibilidade de 94,6%, e começa a ser utilizado com mais frequência em nosso meio. Pode detectar anticorpos, mais precocemente, quatro a cinco dias após o início dos sintomas. A pesquisa de anticorpos da classe IgM na saliva (IgM e DOT ELISA-IgM) específica para leptospirose tem demonstrado resultados animadores para uso como diagnóstico rápido ou levantamentos epidemiológicos. Os resultados são rapidamente obtidos e é de fácil execução.
Técnicas utilizando anticorpos monoclonais também poderão, no futuro, facilitar o diagnóstico e contribuir para o seu aprimoramento.67
4. MEDIDAS DE CONTROLE
Vários fatores interagem na ocorrência de um caso de leptospirose, portanto as medidas de controle deverão ser direcionadas não ao controle dos roedores (medidas de anti-ratização e desratização), como também à
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66 MS – FNS I, op. cit., p. 41
melhoria das condições higiênico-sanitárias da população e alterações do meio ambiente.68
4.1. Controle dos Roedores
As medidas de controle de ratos dividem-se em permanentes, ações de anti-ratização; e temporárias, ações de desratização.
As primeiras são mais eficientes e baseiam-se em dois princípios: necessidade do rato alimentar-baseiam-se e de abrigar-baseiam-se. Eliminando-baseiam-se o acesso ao alimento e ao abrigo, impede-se que ele instale-se em novos lugares. Já as medidas temporárias se forem convenientemente adotadas, poderão oferecer resultados relativamente bons, porém, nunca iguais aos das permanentes. Devem, entretanto, ser aplicadas como medidas supletivas em áreas altamente infestadas.69
4.1.1. Anti-ratização
E o conjunto de medidas que visam a modificar as características ambientais que favorecem a penetração, instalação e a livre proliferação de roedores. Basicamente compreende a eliminação dos meios que propiciem aos roedores o acesso ao alimento, abrigo e água.70 Estas medidas, tanto para as áreas urbanas, como para as áreas rurais, encontram-se detalhadas no anexo 3.71
Para se viabilizarem as medidas de anti-ratização, é necessário agilizar os serviços de coleta e destino adequado do lixo. O lixo a céu aberto é a maior fonte de alimento para o rato urbano, constituindo, portanto, uma importante fonte de infestação. O lixo deverá ser coletado ao longo do dia, devendo ser acondicionado, de preferência, em recipientes tampados (tambores, latas ou similares com tampa) ou sacos plásticos fechados e dispostos longe do solo. A coleta do lixo deve ser permanente e com destino adequado; em pequena quantidade, pode ser queimado e/ou enterrado; em quantidade grande, deve ser levado à usinas de tratamento ou depositado em aterros sanitários.
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68 MS – CENEPI II, op. cit., p. 10 (cap.5.18) 69 MS – FSESP, op. cit., pgs. 172 e 175 70 MS – FNS I, op. cit., p. 71
A construção e manutenção adequada das redes de abastecimento de água, rede de captação de águas pluviais e rede de esgoto, principalmente no período anterior às grandes chuvas, também integra as ações de anti-ratização. Assim sendo, devem ser reparadas as tubulações danificadas, esgotos e canais efluentes devem ser fechados e canalizados. Canais abertos devem estar com bordos limpos e retificados.
Compreende também as ações de educação em saúde, através de informação, orientação e esclarecimento às pessoas ligadas diretamente ao problema, obtendo o envolvimento e participação da comunidade.72
4.1.2. Desratização
A desratização compreende todas as medidas empregadas para a eliminação dos roedores infestados, através de métodos mecânico, biológico e químico. Para maior eficácia, a desratização deve ser realizada como complementar aos trabalhos de limpeza, saneamento e controle ambiental.
O método mecânico consiste no uso de armadilhas e ratoeiras. Há vários modelos, porém o que apresenta melhores resultados é o de mola ou “quebra-costas”, em tamanho adequado à espécie. Utilizam-se como iscas, alimentos que o animal esteja habituado a ingerir e deverão ser colocadas firmemente no disparador e as armadilhas distribuídas nas trilhas ou locais onde hajam vestígios de fezes, papel picado ou outros. Para combater os ratos de telhado, as ratoeiras deverão ser armadas nos troncos de árvores, galhos, canos, condutores e forros. Diminuir ou eliminar as fontes de alimentos disponíveis no ambiente, pois senão as ratoeiras terão poucas chances de sucesso. Há certos modelos que são acionados por plataformas, dispensando o uso de iscas. É empregado principalmente para camundongos, pois, devido a sua curiosidade, vão investigar todo e qualquer objeto novo colocado em seu território. É utilizado também em situações onde não é recomendado o uso de raticida, quando se deseja capturar roedores vivos, ou quando há poucos a combater.73
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72 MS – FNS I, op. cit., pgs. 55,56 e 71 73 Idem, op. cit., p. 71
As campanhas por meio de ratoeiras devem ser curtas e decisivas. Depois de um período de intensa utilização, deverá ser feito um intervalo de dois ou três meses, recomeçando-se em seguida.74
Como método biológico entende-se o uso de predadores naturais. Em área rural, os animais predadores, tais como, algumas aves, carnívoros e ofídios, exercem certa atuação no controle de pequenos roedores. Em área urbana, os animais domésticos como o cão e o gato quase não influem no combate, sendo comum encontrar ratos vivendo de restos de alimentos desses animais.
De modo geral, os predadores naturais são empregados quando há facilidades para seu uso, porém, não representam método eficiente no controle.75,76
O método químico baseia-se no uso de raticidas que são compostos químicos especialmente estudados, desenvolvidos e preparados para causar a morte do roedor. É considerado o mais eficaz entre os métodos de desratização, porém a maioria dos rodenticidas exigem pessoal treinado para sua aplicação, pois são perigosos tanto para o homem, quanto para os animais domésticos; seu emprego deve obedecer a requisitos técnicos baseados nos hábitos dos ratos.77,78
Quanto à rapidez do efeito, os raticidas podem ser classificados em agudos ou crônicos. Agudos são aqueles que causam a morte do roedor desde alguns segundos até horas após sua ingestão. Foram proibidos no Brasil, pois são inespecíficos, alguns deles não possuem antídoto e podiam induzir a tolerância caso o roedor ingerisse subdose. São eles: estricnina, arsênico, monofluoracetato de sódio, fluoracetamina, sulfato de tálio, piridinil uréia, cila vermelha, fosfeto de zinco, norbomida, castrix e antú.
Os raticidas crônicos são os que provocam a morte do roedor alguns dias após a ingestão. São anticoagulantes, interferindo no processo de coagulação sanguinea, provocando a morte por hemorragias. São largamente utilizados no mundo devido à sua grande segurança e a existência de um antídoto altamente
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74 MS – FSESP, op. cit., p. 175 75 MS – FNS I, op. cit., p. 72 76 MS – FSESP, op. cit., p. 175 77 MS – FNS I, op. cit., p. 72
confiável, a vitamina K1 injetável. Podem ser derivados da cumarina ou da indandiona. Os derivados cumarínicos são os mais utilizados no Brasil e no mundo.
Os raticidas anticoagulantes podem ser de dose múltipla ou de dose única e são apresentados sob forma de iscas peletizadas ou granuladas, pó de contato, bloco sólido impermeável e pó concentrado.
Os de dose múltipla são aqueles com baixa toxidade, apresentando efeito cumulativo no organismo, isto é, necessitam ser ingeridos mais de uma vez, para que os sintomas de envenenamento apareçam e por serem de baixa toxidade, porém eficazes, são ideais para se manter nos postos permanentes de envenenamento (PPE), durante o ano todo, para controlar ratos invasores em áreas indenes sob risco ou áreas já tratadas e controladas.
Já os de dose única são os que com a ingestão de apenas uma dose, causam a morte do roedor entre três e dez dias após a sua ingestão. Surgiram após o aparecimento dos casos de resistência aos raticidas de dose múltipla. Por serem mais concentrados são mais tóxicos e menos seguros em casos de ingestão acidental, devendo ser usado como critério, segurança e técnica.
Embora todos os raticidas brasileiros, registrados na atualidade, pertençam ao grupo dos anticoagulantes, existem ainda, raticidas ilegais, geralmente agudos, fabricados clandestinamente. O acidente com estes raticidas é gravíssimo e requer socorro imediato.
Quando ocorre a ingestão acidental de raticidas anticoagulantes (derivados da cumarina e indadiona), a terapêutica é muito mais segura e deve-se levar o paciente prontamente a um médico (ou veterinário, se for um animal), sempre que possível, levando a embalagem do raticida para melhor orientar a assistência médica.79,80
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79 MS – FNS I, op. cit., pgs. 72-74 80 MS – FNS II, op. cit., pgs. 302-304
4.2. Outras Medidas de Controle81,82,83,84
Desassoreamento e limpeza dos córregos, canalização dos cursos d’água e aterro e/ou drenagem de lagoas e demais coleções de águas paradas, visando prevenir a ocorrência de enchentes.
Quando há ocorrência de enchentes alguns cuidados devem ser observados, como limpeza e desinfecção, com hipoclorito de sódio, de áreas físicas domiciliares e do local de trabalho que sofreram inundação recente.
Utilização de água filtrada, fervida ou clorada para ingestão e ainda, descartar alimentos e medicamentos que entraram em contato com as águas das enchentes. Medidas de proteção individual para trabalhadores ou indivíduos expostos, a situações
de risco, mediante uso de calçados e vestimentas apropriadas (luvas e botas de borracha), evitando o contato da pele e ferimentos em águas possivelmente contaminadas. Os agricultores devem, ser orientados sobre os cuidados de lavagem e desinfecção dos ferimentos.
Controle de sanidade em animais domésticos, através da higiene, remoção e destino adequado de excretas e desinfecção permanente dos locais de criação e ainda, assistência médico-veterinária, nos casos de enfermidade animal, com especial atenção para o uso de procedimentos terapêuticos que sustem a eliminação urinária de leptospiras. Também é importante a vacinação de animais (cães, bovinos e suínos) através de vacinas comerciais (bacterianas inativadas com formol) preparadas com as variantes sorológicas prevalentes na região. A infecção renal pode ocorrer, mesmo em animais vacinados, e há descrições de casos de homens que adquiriram a doença a partir da urina de cães adequadamente imunizados. Estes casos são raros na literatura, e a comprovação de que a vacinação dos animais domésticos reduz significativamente a incidência da infecção torna, sem dúvida alguma, recomendada a sua utilização.
A critério médico, poderá ou não ser indicado o uso da antibioticoterapia profilática em casos de exposição de alto risco. O uso dessa medida profilática deve levar em
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81 MS – CENEPI I, op. cit., pgs. 221-222 82 MS – CENEPI II, op. cit., p. 10 (5.18)
83 LOMAR et outros, in Veronesi, op. cit., p. 1001 84 MS – FNS I, op. cit., pgs. 55-56
consideração as peculiaridades regionais e os grupos de indivíduos susceptíveis em causa.
Imunização. Vacinas produzidas para o uso humano com leptospiras vivas, preparadas com sorovares prevalentes em determinada área, têm sido utilizadas em determinadas regiões do mundo, em grupos populacionais selecionados. Embora o uso generalizado dessas vacinas não se justifique devido ao número de casos verificados no Brasil, a sua utilização, em certos grupos de alto risco, seria recomendada. Ocorre, porém, que não há produção disponível para aplicação em humanos que leve em consideração os principais sorovares aqui isolados. Deve-se ressaltar que a imunização natural em humanos é específica para o sorovar causador da doença do homem. Um segundo ataque da doença pelo mesmo sorovar não tem sido comprovado, porém tem sido relatado mais de um episódio de leptospirose causada por sorovares diferentes. Não há vacina licenciada para o uso em seres humanos nos Estados Unidos e no Brasil.
Ações permanentes de educação em saúde alertando as formas de transmissão, medidas de prevenção, manifestações clínicas, tratamento e controle da doença..
II – DOENÇA DO TRABALHO
1. ACIDENTE DO TRABALHO: DOENÇA DO TRABALHO E DOENÇA PROFISSIONAL
Inicialmente, conforme referido em Agentes de Doenças Profissionais, torna-se relevante estabelecer a diferença conceitual entre doença profissional e doença do trabalho, embora na prática as duas sejam enquadradas como acidente de trabalho para fins legais,85 conforme preceitua a Lei no 8.213, de 24 de julho de 1991, que dispõe sobre os Planos de Benefícios da Previdência Social e dá outras providências, atualmente regulamentada pelo decreto no 3048, de 06 de maio de 1999, que Aprova o Regulamento da Previdência Social e dá outras providências. (republicado no Diário Oficial da União em 18 de junho de 1999, por ter saído com incorreção).
Essa diferenciação conceitual encontra-se em Doenças Ocupacionais quando explicita Doenças Profissionais, como sendo aquelas alterações fisiopatológicas provocadas inequivocamente ou inerente a certas atividades profissionais, existindo sempre uma relação indiscutível entre a causa e o efeito (existência de nexo causal).
O saturnismo que se manifesta naqueles operários que trabalham com chumbo, a silicose apresentadas por obreiros que trabalham com sílica, e a pneumoconiose dos trabalhadores do carvão, são alguns exemplos.
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A Doença do Trabalho seria aquela afecção que nem sempre estaria rigorosamente relacionada com o trabalho e provocada por este. Nestes casos, há necessidade de identificar a relação entre a causa e o efeito. Cita-se como exemplos o aparecimento de varizes, de hérnias ou afecções da coluna,86 bem como doenças infecciosas; por exemplo, leptospirose, adquiridas no exercício do trabalho, devendo-se sempre haver comprovação do nexo causal, sendo este de natureza eminentemente epidemiológica
O acima exposto encontra-se na Lei 8.213/91,87 em seus artigos a seguir transcritos, quando relevantes ao objeto deste estudo: ...
Art. 19. Acidente do trabalho é o que ocorre pelo exercício do trabalho a serviço da empresa ou pelo exercício do trabalho dos segurados referidos no inciso VII do art. 11 desta Lei,* provocando lesão corporal ou perturbação funcional que cause a morte ou a perda ou redução, permanente ou temporária, da capacidade para o trabalho.
Art. 20. Consideram-se acidentes do trabalho, nos termos do artigo anterior, as seguintes entidades mórbidas:
I – doença profissional, assim entendida a produzida ou desencadeada pelo exercício do trabalho peculiar a determinada atividade e constante da respectiva relação elaborada pelo Ministério do Trabalho e da Previdência Social;
II – doença do trabalho, assim entendida a adquirida ou desencadeada em função de condições especiais em que o trabalho é realizado e com se ele se relacione diretamente, constante da relação mencionada no inciso I.
§1o – Não são consideradas doenças do trabalho: c) a que não produza incapacidade laborativa;
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86 MARANO, op. cit., p. 18 87 OLIVEIRA, op. cit., pgs. 62-63
* Art. 11. São segurados obrigatórios da Previdência Social as seguintes pessoas físicas:
VII - como segurado especial: o produtor, o parceiro, o meeiro e o arrendatário rurais, o garimpeiro, o pescador artesanal e o assemelhado, que exerçam suas atividades, individualmente ou em regime de economia familiar, ainda que com auxílio eventual de terceiros, bem como seus respectivos cônjuges ou companheiros e filhos maiores de 14 (quatorze) anos ou a eles equiparados, desde que trabalhem comprovadamente, com o grupo familiar respectivo. (O garimpeiro está excluído por força da Lei no 8.398, de 7-1-92, que alterou a redação do incisivo VII do art. 12 da Lei no 8. 212, de 24-7-91)
d) a doença endêmica adquirida por segurado habitante de região em que ela se desenvolva, salvo comprovação de que é resultante de exposição ou contato direto determinado pela natureza do trabalho.
Art. 21. Equiparam-se também ao acidente de trabalho, para efeitos desta Lei: I – o acidente ligado ao trabalho que, embora não tenha sido a causa única, haja contribuído diretamente para a morte do segurado, redução ou perda da capacidade para o trabalho, ou produzido lesão que exija atenção médica para a sua recuperação;
III – a doença do proveniente de contaminação acidental do empregado no exercício de sua atividade;
IV – o acidente sofrido pelo segurado, ainda que fora do local e horário de trabalho: a) na execução de ordem ou na realização de serviço sob a autoridade da empresa; b) na prestação espontânea de qualquer serviço à empresa para lhe evitar prejuízo
ou proporcionar proveito;
d) no percurso da residência para o local de trabalho ou deste para aquela, qualquer que seja o meio de locomoção, inclusive veículo de propriedade do segurado. ...
A relação de doenças referida no artigo 20, inciso I e II, encontra-se no anexo II do decreto no 3.048/9988 e consta de uma “Relação de Agentes Patogênicos Causadores de Doenças Profissionais ou do Trabalho” com os respectivos trabalhos que contêm o risco; uma “lista A” de Agentes ou fatores de risco de natureza ocupacional relacionados com a etiologia de doenças profissionais e de outras doenças relacionadas com o trabalho; e finalmente, uma “lista B” de Doenças relacionadas com o trabalho, por grupo e sub grupo da CID-10, correlacionando com agentes etiológicos ou fatores de risco de natureza ocupacional.
Como pode ser verificado não se trata de uma “Relação de Doenças Profissionais” e uma “Relação de Doenças do Trabalho”, mas de uma relação que engloba tanto doenças profissionais como doenças do trabalho, sendo a doença conceituada como profissional quando produzida ou desencadeada pelo exercício do trabalho peculiar a determinada atividade e do trabalho quando adquirida ou desencadeada em função de condições especiais em que o trabalho é realizado e com ele
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