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Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto
Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas
Relatório de Estágio Profissionalizante
Farmácia Vitória
janeiro de 2018 a maio de 2018
Maria Mónica Gonçalves Gomes
Orientador: Dr. Rui Manuel Romero
Tutor FFUP: Prof. Doutor Paulo Lobão
iii Declaração de Integridade
Declaro que o presente relatório é de minha autoria e não foi utilizado previamente noutro curso ou unidade curricular, desta ou de outra instituição. As referências a outros autores (afirmações, ideias, pensamentos) respeitam escrupulosamente as regras da atribuição, e encontram-se devidamente indicadas no texto e nas referências bibliográficas, de acordo com as normas de referenciação. Tenho consciência de que a prática de plágio e autoplágio constitui um ilícito académico.
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, 26 de setembro de 2018
iv Agradecimentos
Com o finalizar de mais um ciclo, não podia deixar de agradecer a quem, de alguma forma, contribuiu para o sucesso desta grande etapa.
À Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto e a todo o seu corpo docente, por todos os dias trabalharem de modo a proporcionar aos seus estudantes esta formação deveras enriquecedora. À Comissão de Estágios da FFUP, nomeadamente ao meu orientador Prof. Paulo Lobão, por toda a ajuda, empenho e disponibilidade na orientação do meu estágio e relatório.
A toda a grande equipa da Farmácia Vitória, por me terem feito sentir parte da família que a Farmácia Vitória, por me terem proporcionado um estágio excelente, que primou pela diferença e que dificilmente sairá da minha memória. Ao Dr. Rui Romero, por toda a amizade, todos os ensinamentos, todos os conselhos, todas as conversas. Foram quatro meses marcantes, e tenho a certeza que ainda terá muito mais para me ensinar. Ao Dr. Luís Soares por todas as vezes em que acreditou em mim, pondo-me à prova, mas sem nunca deixar de me apoiar. À Dona Zezinha, pela paciência e ajuda. Obrigada por me ter acompanhado diariamente neste projeto, representando o sexo feminino na Farmácia Vitória da melhor maneira.
À AEFFUP por me ter feito acreditar que com trabalho e dedicação conseguimos ter o mundo, por me encorajar a fazer e a querer sempre mais e melhor, pelas amizades criadas, pelos projetos realizados, pelos valores transmitidos.
À Família Sirigaitas, pelas amizades, pela irreverência, pelas noites mal dormidas, pelos festivais, por todos os momentos que jamais serão esquecidos.
À Júlia, por ser a minha pessoa, a minha confidente, a minha cúmplice, o meu suporte, o meu equilíbrio. Sem ti esta jornada não seria a mesma coisa. Obrigada por nunca me deixares desistir, por estares disponível 24h por dia, pelas gargalhadas, por alinhares em tudo mesmo sabendo que te estou a desencaminhar e, acima de tudo, obrigada pela paciência.
À Lili, por ser a parceira de todas as horas, por me acompanhar no mundo do associativismo, no mundo tunante, na vida. Obrigada pela forte amizade, pela companhia, pelas risadas, pelas discussões, pelo lápis azul, pelos finos, pela amizade.
v Ao João, por estar sempre lá, pelas discussões, pelas risadas, pelos abracinhos, pelas serenatas, pela alegria que é estar contigo e partilhar contigo o meu dia-a-dia. Nada disto faria sentido sem ti.
Ao Hélder, por ser um menino “especial”, pela aleatoriedade, por saber sempre o que dizer, pela proteção, pelo companheirismo, pela amizade.
À Rafa, a minha parceira dos cavacos, obrigada pelas conversas, pelos desabafos, pelas gargalhadas, pelas parvoíces, pelas pausas do café, por seres a melhor sombra, pela cumplicidade.
À Inês, a mana do Porto, pela família emprestada, pelos post-its motivacionais, pela força, pela companhia, pelos chocolates, pela persistência, pela amizade.
À Mariana, por estar desde sempre comigo, pela irmandade, pelo apoio incondicional, pela partilha, pelas discussões reconciliadas 5 minutos depois, por seres a melhor irmã e amiga que podia ter.
Aos meus pais e à Maggy, a verdadeira razão do meu sucesso. Obrigada por todo o esforço, todo o apoio, todos os valores transmitidos. Obrigada por, mesmo longe, estarem sempre comigo.
vi Resumo
O estágio curricular em Farmácia Comunitária, é, para muitos estudantes do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas, o primeiro contacto profissional com a área. Este estágio representa o culminar de cinco anos de aprendizagem sendo uma preparação para a nova etapa que se avizinha, o mundo do trabalho, e uma oportunidade para pôr em prática todos os conhecimentos adquiridos ao longo do curso. Durante estes quatro meses, tive o privilégio de, diariamente, aprender e aprofundar ainda mais os meus conhecimentos, com profissionais de excelência, que marcaram sem dúvida alguma, a minha formação e que me fizeram crescer enquanto pessoa e futura profissional de saúde.
O relatório que se segue está dividido em duas partes. Na primeira parte faço uma breve descrição da Farmácia Vitória, onde menciono o modo como está organizada, como é feita a gestão e a dispensa de medicamentos, os serviços prestados, tentando sempre referir a minha experiência nas atividades efetuadas. Numa segunda fase, abordo os dois projetos de cariz científico que desenvolvi durante o período de estágio, mencionando as razões que me fizeram escolher esses temas e descrevendo o modo como estes foram realizados.
vii Abreviaturas
AIM- Autorização de Introdução no Mercado ANF- Associação Nacional de Farmácias
BPF- Boas Práticas para a farmácia comunitária CCF- Centro de Conferência de Faturas
CNP- código nacional português (CNP) DCI- Denominação Comum Internacional
DGAV- Direção-Geral da Alimentação e Veterinária DGS- Direção Geral de Saúde
FC – Farmácia Comunitária FF- Forma Farmacêutica FP- Ficha do Produto
IMC- Índice de Massa Corporal
Infarmed- Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I. P. IVA- Imposto de Valor Acrescentado
MG- Medicamento Genérico MM- Medicamentos Manipulados
MNSRM- Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica MSRM- Medicamentos Sujeitos a Receita Médica MUV- Medicamentos de Uso Veterinário
OF- Ordem dos Farmacêuticos PA- Pressão Arterial
PRM- Problemas Relacionados com os Medicamentos PV- Prazo de Validade
viii PVF- Preço de Venda à Farmácia
PVP- Preço de Venda ao Público SA- Substância Ativa
SI- Sistema Informático
SNS- Sistema Nacional de Saúde
ix Índice
Declaração de Integridade ... iii
Agradecimentos ... iv
Resumo ... vi
Abreviaturas ... vii
Índice ... ix
Índice de figuras ... xii
Índice de Anexos ... xiii
Parte I- Descrição das atividades desenvolvidas na farmácia ... 1
1. Farmácia Vitória ... 1
1.1 Localização, enquadramento e caracterização de utentes ... 1
1.2 Recursos Humanos e horário de funcionamento ... 1
1.3 Instalações ... 2
2. Gestão em Farmácia Comunitária ... 3
2.1 Sistema Informático ... 3
2.2 Gestão de stocks ... 4
2.3 Realização de encomendas... 5
2.3.1 Reservas ... 6
2.4 Receção e Conferência de Encomendas ... 6
2.5 Armazenamento e controlo dos prazos de validade ... 8
2.6 Inconformidades e Devoluções ... 8
3. Dispensa de Medicamentos ... 9
3.1 Medicamentos sujeitos a receita médica (MSRM) ... 9
3.1.1 Prescrição médica ... 9
3.1.2 Ato de dispensa ... 10
3.1.3 Medicamentos psicotrópicos e estupefacientes ... 11
3.1.4 Medicamentos genéricos e preços de referência ... 11
x
3.1.6 Receituário e conferência de receituário ... 13
3.1.7 Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica (MNSRM) ... 13
3.2 Outros produtos de saúde ... 14
3.2.1 Medicamentos de Uso Veterinário (MUV) ... 14
3.2.2 Dispositivos Médicos ... 15
3.2.3 Produtos cosméticos e de Higiene Corporal ... 15
3.2.4 Suplementos Alimentares e Produtos de Alimentação Especial ... 16
3.2.5 Medicamentos Manipulados (MM) ... 16
4. Cuidados farmacêuticos e serviços prestados na farmácia ... 17
4.1 Determinação de parâmetros bioquímicos e fisiológicos ... 17
4.1.1 Pressão Arterial (PA) ... 17
4.1.2 Colesterol e Triglicerídeos ... 18
4.1.3 Glicose ... 18
4.2 Administração de injetáveis ... 19
4.3 VALORMED® ... 19
4.4 Ambimed®... 20
4.5 Programa de Troca de Seringas ... 20
Parte II –Temas desenvolvidos... 20
Projeto 1: Polimedicação no idoso e o Uso Responsável do Medicamento .... 21
1.Enquadramento do projeto ... 21
2. Introdução teórica ... 21
2.1 Aspetos demográficos do envelhecimento em Portugal ... 21
2.2 Os medicamentos e o envelhecimento ... 23 2.3 Adesão à Terapêutica... 25 3. Métodos ... 26 3.1 Inquérito ... 26 3.1.2 Resultados ... 27 3.2 Panfleto ... 29 4. Conclusão ... 30
xi
Projeto 2: A influência da nutrição no tratamento de feridas crónicas ... 30
1.Enquadramento do projeto ... 30 2.Introdução Teórica ... 31 2.1 A pele ... 31 2.2 Feridas e cicatrização ... 31 2.2.1Fases da cicatrização ... 32 3. Feridas Crónicas... 34
3.1 Tipos de Feridas Crónica ... 34
3.2 Fatores que afetam o aparecimento de feridas crónicas ... 35
4. Nutrição no tratamento de feridas ... 35
4.1 Vitaminas e micronutrientes essenciais à cicatrização... 36
4.2 Aminoácidos na cicatrização de feridas ... 37
4.3 Proteínas na cicatrização de feridas ... 38
4.4 Hidratos de Carbono na cicatrização de feridas... 38
4.5 Ácidos Gordos na cicatrização de feridas ... 39
5. Suplementos alimentares ... 39
5.1 Exemplos de suplementos alimentares existentes na Farmácia Vitória ... 40
5.1.1 Resource Arginaid® ... 40
5.1.2 Resource Instant Protein® ... 40
5.1.3 Cubitan® ... 40
Conclusão ... 41
Conclusão final ... 42
Referências ... 43
xii Índice de figuras
Figura 1 Gráfico representativo do índice de envelhecimento em Portugal ... 22 Figura 2 Gráfico representativo da taxa de natalidade em Portugal (Fontes/Entidades: INE, PORDATA) ... 22
xiii Índice de Anexos
Anexos 1: Vista exterior da Farmácia Vitória ... 50
Anexo 2: Zona de atendimento ao público ... 50
Anexo 3: Gabinete do utente ... 51
Anexo 4: Preparação Individualizada de medicação ... 51
Anexo 5: Inquérito sobre a adesão à terapêutica no doente polimedicado ... 52
Anexo 6: Análise gráfica dos inquéritos sobre a insónia ... 54
Anexo 7: Panfleto “Uso Responsável do Medicamento” ... 62
Anexo 8: Estrutura da pele [55] ... 64
Anexo 9: Ferida cicatrizada por primeira intenção[63] ... 64
Anexo 10: Ferida cicatrizada por segunda intenção[77] ... 65
Anexo 11: Ferida cicatrizada por terceira intenção[63] ... 65
Anexo 12: Ferida infetada [44] ... 65
Anexo 13 : Fases da cicatrização de uma ferida[63] ... 66
Anexo 14: Tabela Resumo do processo de cicatrização[93] ... 66
Anexo 15: Fase de maturação da ferida[63] ... 67
Anexo 16: Fase de contração da ferida[63] ... 67
Anexo 17: Úlcera de pressão[94]... 68
Anexo 18: Úlcera da perna (origem venosa e arterial)[95] ... 68
Anexo 19: Úlcera do diabético [70] ... 68
Anexo 20: Resource Arginaid® ... 69
Anexo 21: Resource Instant Protein® ... 69
Anexo 22: Cubitan® ... 69
Anexo 23 : Panfleto “Tratamento de Feridas Crónicas” ... 70
1 Parte I-Descrição das atividades desenvolvidas na farmácia
1. Farmácia Vitória
1.1 Localização, enquadramento e caracterização de utentes
A Farmácia Vitória (anexo1) situa-se na Rua de São Roque da Lameira, nº704, pertencendo à freguesia de Campanhã, Porto. O edifício encontra-se numa zona destacada, o que dá uma boa visibilidade e facilita o acesso aos utentes.
Na proximidade da farmácia encontram-se alguns bairros sociais, nomeadamente o Bairro do Cerco do Porto, de São Roque da Lameira, do Falcão e de Contumil. Tal é refletido no público-alvo da farmácia, uma população maioritariamente envelhecida, com reduzido nível literário e muitas carências económicas. É no seio das características deste tipo de utentes, que cada vez mais o papel do farmacêutico consegue primar pela diferença, surgindo como uma figura de elevada confiança e importância. Assim, e tendo a Farmácia Vitória um ambiente familiar característico, muitos são os clientes fidelizados, revelando a confiança depositada em toda a equipa técnica da farmácia e permitindo, assim, uma atuação em educação e promoção da saúde muito mais eficaz.
Durante os meus 4 meses de estágio na Farmácia Vitória pude comprovar o acima descrito. Tive a oportunidade de atender pessoas de todas as faixas etárias e estratos sociais, o que tornou, de dia para dia, este estágio cada vez desafiante, obrigando a que me adaptasse aos diversos utentes e situações que surgiam. Adicionalmente, o facto de muitas das vezes os utentes, por razões económicas, recorrerem primeiro à farmácia ao invés de recorrerem a um centro de saúde ou hospital, leva a que se tornasse de extrema importância a formação contínua por parte de toda a equipa da farmácia. Assim, todas as valências que adquiri ao longo dos cinco anos de formação na Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto (FFUP), foram postas à prova diariamente.
1.2 Recursos Humanos e horário de funcionamento
A equipa técnica da Farmácia Vitória é composta por dois farmacêuticos, o Dr. Rui Manuel Romero, diretor técnico, e o Dr. Luís Soares, farmacêutico adjunto, e por uma técnica de farmácia, a Sra. Maria José. A Farmácia Vitória conta ainda com uma auxiliar de limpeza. Estando assim de acordo com o descrito no artigo 23º, capítulo IV do Decreto-Lei n.º 307/2007, de 31 de Agosto, que estabelece que o quadro
2 farmacêutico deverá ser constituído por pelo menos 2 farmacêuticos, estando o diretor técnico incluído, que estes devem “tendencialmente, constituir a maioria dos trabalhadores da farmácia” e que “os farmacêuticos podem ser coadjuvados por técnicos de farmácia ou por outro pessoal devidamente habilitado” [1]. Durante o meu período de estágio, a Farmácia Vitória pôde ainda contar com o meu colega estagiário, João Silva, também aluno da FFUP.
Relativamente ao horário de funcionamento, a Farmácia Vitória presta os seus serviços de segunda a sexta-feira, das 9h às 13h e das 14h às 20h, e aos sábados, das 9h às 13h.
1.3 Instalações
O espaço físico, interior e exterior, da Farmácia Vitória cumpre com as Boas Práticas para a farmácia comunitária (BPF) no que toca às “Normas gerais sobre as instalações e equipamentos” [2]. Tanto o espaço interior como o exterior, são alvos de campanhas promocionais e de marketing farmacêutico ao longo do ano.
A Farmácia Vitória, concentra o seu espaço físico num único piso com várias divisões e onde podemos encontrar a zona de atendimento ao público (anexo 2), a área de receção de encomendas e de armazenamento de medicamentos, o gabinete do utente (anexo 3), o laboratório, as instalações sanitárias e ainda a biblioteca/gabinete da direção técnica.
O local de atendimento ao público é composto por 4 balcões de atendimento (sendo um deles apenas usado como reforço em horas de maior afluência), cada um com um computador, um leitor ótico, uma impressora e caixa registadora. Atrás dos balcões, encontram-se os medicamentos não sujeitos a receita médica (MNSRM), estando organizados por indicação terapêutica, produtos de higiene oral, dispositivos médicos e produtos do foro veterinário. A farmácia possui ainda uma área de exposição geral, que permite ao utente contactar diretamente com alguns produtos de dermofarmácia e cosmética, puericultura, ortopedia, produtos dietéticos, entre outros. Neste espaço podemos ainda encontrar um equipamento eletrónico que permite o estudo do peso, altura e IMC. Todo o espaço está organizado de modo a que a equipa de trabalho tenha facilidade em se deslocar e apresentar todas as opções disponíveis, tornando o atendimento mais personalizado.
O gabinete do utente é utilizado para medir a tensão arterial, efetuar a administração de medicamentos injetáveis e analisar parâmetros bioquímicos, como a glicose, colesterol total e triglicerídeos. Este local é também utilizado para um
3 aconselhamento mais privado, quando requerido pelo utente, e para algumas consultas farmacêuticas.
A área de receção de encomendas partilha o espaço com a zona de armazenamento dos medicamentos sujeitos a receita médica (MSRM). Estes encontram-se divididos por ordem alfabética, em gavetas, num armário que funciona como armazém quando não há espaço nas mesmas, ou ainda num frigorífico que armazena os respetivos medicamentos de frio. Os medicamentos psicotrópicos e estupefacientes, dadas as suas características restritas, encontram-se armazenados numa gaveta fechada, separados dos restantes medicamentos. É na zona de receção de encomendas que se efetua receção e verificação das encomendas, devoluções, e onde são arquivadas todas as faturas de encomenda e notas de crédito/devolução que são posteriormente enviadas para a contabilidade.
O laboratório é o local de preparação de fórmulas magistrais e oficinais e de reconstituição de fórmulas orais líquidas. Está devidamente equipado com material necessário à manipulação dos preparados mais comuns na Farmácia Vitória, como são exemplo excipientes, material de acondicionamento, fichas de preparação, balança e pedra de pomadas.
A biblioteca e gabinete da direção técnica é o local onde ocorrem algumas reuniões com entidades que visitam a farmácia, onde se tratam de assuntos de cariz burocrático e onde são arquivados alguns documentos referentes à gestão interna da farmácia. É também possível encontrar alguns manuais que possuem informação importante sobre medicamentos e que auxiliam a prática farmacêutica, a Farmacopeia Portuguesa, Prontuário Terapêutico, Formulário Galénico Português.
2. Gestão em Farmácia Comunitária
Uma boa gestão em farmácia comunitária é fulcral para conseguir responder às necessidades dos utentes, cada vez mais exigentes. O farmacêutico, para além de ser um perfeito entendedor da ciência do medicamento, deve dominar algumas estratégias de gestão comercial e marketing, de modo a garantir a sustentabilidade da farmácia e o equilíbrio do setor.
2.1 Sistema Informático
Atualmente, a tecnologia assume um papel cada vez mais importante. Numa farmácia, a existência de um sistema informático (SI) atualizado é imprescindível e visa garantir uma prestação de cuidados de saúde de excelência. O sistema informático utilizado na Farmácia Vitória é o Sifarma 2000®, criado pela Glintt, Global Intelligent
4 Technologies, encontrando-se instalado em todos os computadores da farmácia. Este programa, um dos mais utilizados pelas farmácias comunitárias portuguesas, foi desenvolvido para a gestão diária das mesmas[3], permitindo gerir os produtos desde a sua entrada até à respetiva saída, analisar as vendas e os stocks existentes, controlar os prazos de validade, entre outros. É ainda bastante útil aquando do atendimento ao público, permitindo criar fichas de utentes, onde conseguimos aceder ao histórico terapêutico, bem como consultar informações científicas de cada medicamento, como indicações terapêuticas, posologia, reações adversas, contraindicações e interações medicamentosas, auxiliando, assim, a dispensa de medicação e diminuindo o erro humano.
Para além do contacto com o Sifarma 2000®, o qual considero uma mais-valia para a farmácia, tive ainda o privilégio de contactar com uma nova versão do Sifarma, cujas previsões apontam para estar implementada em todas as farmácias no final do decorrente ano. Fazendo a Farmácia Vitória parte do conjunto de farmácias-piloto que aceitou testar este programa, ainda que apenas com o módulo de atendimento funcional, foi sem dúvida um desafio recomeçar do zero e descobrir como tirar partido de todas as funcionalidades daquele SI, um sistema que considero muito mais intuitivo, apelativo a nível de design e imagem, e com um maior controlo nos mecanismos de dispensa de medicamentos.
2.2 Gestão de stocks
É de extrema importância que as necessidades dos utentes sejam satisfeitas sem comprometer a sustentabilidade e rentabilidade económica da farmácia. Entramos num contrassenso ao pensar que idealmente a farmácia deveria ter a maior quantidade de stock possível. Era certo que se evitava a probabilidade de rutura de stocks e a consequente insatisfação dos utentes, no entanto, existiriam certamente mais desperdícios, o que poderia ser colmatado com níveis de stocks mais baixos. Assim, ao apostar na manutenção de stocks baixos e necessários, os custos de compra dos mesmos seriam mais baixos, apesar do maior risco de não conseguir suprir as necessidades de todos os clientes.
Torna-se, então, fulcral uma boa gestão do stock. Este processo inclui o investimento inicial, a análise do poder de compra e a seleção dos produtos, tendo em conta a sua rotatividade, o tempo médio da sua existência, as promoções dos fornecedores e a capacidade de armazenamento da farmácia. Assim, é possível assegurar que não haja ruturas desnecessárias, aumentar o lucro, diminuir o prejuízo e ainda evitar o descontentamento e perda de confiança dos utentes.
5 O Sifarma 2000®, como referido anteriormente, constitui uma ferramenta auxiliar de gestão, permitindo tanto analisar o stock atual como os níveis de stocks mínimos e máximos. Ao longo do meu período de estágio, tive oportunidade de fazer, autonomamente, a gestão e controlo do stock de todos os produtos da farmácia. Deparei-me muitas vezes com diferenças entre os stocks físicos e os informáticos. São várias as razões que podem levar a essa discordância, sendo exemplos os erros de receção ou de dispensa, armazenamento noutros locais ou até mesmo furtos. É, portanto, fundamental fazer uma contagem regular do stock físico existente na farmácia, verificando se corresponde ao indicado no SI e atualizando-o quando necessário.
2.3 Realização de encomendas
Tendo em conta o artigo 34º do Decreto-Lei 307/2007, as farmácias apenas podem efetuar o pedido de encomenda a fabricantes e distribuidores grossistas autorizados pelo INFARMED[1]. A Farmácia Vitória tem como principal fornecedor a Alliance Healthcare, trabalhando também com a Maciel e Ferreira Lda, e a Plural. Ter mais que um fornecedor constitui uma vantagem, visto que diminui a probabilidade de rutura de stock e garante uma resposta mais rápida, ampla e eficiente.
As encomendas podem ser concretizadas através do Sifarma2000®, diretamente aos armazenistas ou, pontualmente, via telefone. O Sifarma2000®, para além das encomendas diárias, permite ainda realizar encomendas instantâneas, “por via verde” e encomendas programadas de vários tipos. O “Projeto Via Verde do Medicamento” é um tipo de encomenda instantânea que permite adquirir certos medicamentos rateados, ou seja, medicamentos de disponibilidade reduzida, que pode ser efetuada quando a farmácia não tem o stock do medicamento pretendido[4]. Este projeto disponibiliza atempadamente a cada farmácia um determinado número de embalagens de medicamentos esgotados, por cada mês ou por cada semana, através de um stock físico bem contabilizado em cada armazenista, controlado pelo laboratório responsável/produtor, tendo em vista evitar a sua exportação do País.
São realizadas duas encomendas diariamente, uma no final da manhã, e outra no final da tarde, com vista a colmatar as ruturas de stock e necessidades pontuais na farmácia. Devido a constrangimentos financeiros de stock, raramente são efetuadas encomendas automáticas, baseadas nas diferenças encontradas entre stock mínimo/máximo.
Na Farmácia Vitória, durante o atendimento, cada operador tem autonomia para registar no programa informático os produtos que exigem reposição, existindo um computador destinado a esse efeito. Este processo tem como base o stock mínimo
6 estabelecido no SI, que pode ser encontrado na Ficha do Produto (FP), e apenas é finalizado e enviado ao armazenista após revisão da lista de encomenda, normalmente pelo diretor técnico. As encomendas instantâneas são utilizadas para produtos com procura pontual, permitindo informar o utente quando pode levantar o produto. Muitas vezes essas encomendas são efetuadas via telefónica diretamente ao fornecedor.
Aquando da realização das encomendas mensais, é necessário reunir a informação acerca dos produtos que necessitam de serem pedidos. Mais uma vez, o SI revela ser um auxílio neste processo, selecionando automaticamente os produtos que atingiram o stock mínimo e permitindo analisar os produtos com maior consumo, preços e possíveis campanhas promocionais.
Para além das encomendas feitas aos fornecedores, é possível efetuar o processo diretamente aos laboratórios de Indústria Farmacêutica. Estas encomendas são feitas através da visita dos delegados comerciais à farmácia, que apresentam novos produtos disponíveis no mercado, e permitem a compra de grandes quantidades de medicamentos estando esta normalmente associada a alguns descontos e bonificações.
Durante o estágio, procedi diariamente e sem dificuldade à realização de todo o tipo de encomendas, um processo minucioso que deve ser bem gerido e efetuado com muita cautela, de modo a evitar enganos que se traduzam na falha de um determinado produto na farmácia.
2.3.1 Reservas
Frequentemente, o utente pede um determinado produto que não consta no stock normal da farmácia ou que, devido ao stock baixo, já foi vendido antes da chegada de nova encomenda. Essas situações são colmatadas com a possibilidade de efetuar a reserva do produto. As reservas são feitas com o auxílio do SI, é dado um prazo estimado para a chegada dos produtos com base na disponibilidade do armazenista, e entregue ao utente um papel próprio que comprova a reserva do produto. Estes produtos, quando rececionados, são armazenados em local próprio, atrás dos balcões de atendimento. Regularmente ocorre uma revisão aos produtos reservados não levantados, de modo a que estes possam ser reaproveitados no stock normal da farmácia ou devolvidos ao fornecedor.
2.4 Receção e Conferência de Encomendas
A Receção e Conferência de Encomendas é uma atividade com elevado grau de importância na gestão da farmácia, uma vez que controla todos os produtos que dão entrada e que acarreta repercussões diretas na contabilidade da mesma.
7 As encomendas diárias são recebidas aproximadamente às 11h e às 16h, todos os dias. Qualquer tipo de encomenda chega à farmácia em contentor próprio, contendo um código interno que permite a sua localização.
Os produtos termossensíveis vêm acondicionados em contentores térmicos refrigerados, de fácil identificação, e são conferidos e arrumados no frigorífico em primeiro lugar. Todas as encomendas vêm acompanhadas pela respetiva fatura em duplicado ou pela guia de remessa, caso não tenham sido faturados. Nestes documentos é possível encontrar a identificação do fornecedor, o destino da encomenda, a identificação dos produtos faturados, o respetivo código nacional português (CNP), o nome do produto, respetivas quantidades pedidas e enviadas, o preço de venda à farmácia (PVF), o preço de venda ao público (PVP) (exceto para produtos de venda livre), o preço de venda autorizado (PVA), o imposto de valor acrescentado (IVA) e, por fim, o valor final. Os produtos em falta encontram-se referenciados e acompanhados da devida justificação.
É, portanto, imprescindível que, antes de dar entrada dos produtos no sistema, se confirme qual o distribuidor que realizou a entrega, se a encomenda foi efetivamente realizada pela farmácia e o estado de integridade geral dos produtos entregues.
A entrada dos produtos no SI é dada no menu “Receção de encomendas” no Sifarma2000® e pode ser feita de forma automática, em que o sistema gera automaticamente a lista dos produtos encomendados. No entanto, é necessário conferir, através da fatura, se a quantidade pedida faturada corresponde ao número enviado, corrigir o Preço de Venda à Farmácia (PVF) e prazos de validade (quando o stock está a zero e quando é um produto novo). A entrada preferencial no sistema deve ser feita de forma manual, em que o operador regista cada produto encomendado um a um. Por vezes a encomenda recebida não aparece no SI, pelo que primeiro é necessário criar uma encomenda manual e só depois proceder à receção dos produtos, descrita no parágrafo anterior.
Relativamente aos produtos de venda livre, após inserir o PVF no sistema, deve-se indicar a margem de lucro que deve-se pretende obter, e ajustar o PVP, um a um, de acordo com a política interna da farmácia.
Por fim, e antes de terminar a receção da encomenda, é imperativo confirmar o número de produtos e embalagens totais e se o preço de custo corresponde ao descrito na fatura. Neste ponto do processo, o operador que rececionou a encomenda assina a fatura, que é posteriormente arquivada, e procede-se ao armazenamento dos produtos, tendo em atenção as reservas feitas pelos utentes que, como já foi mencionado, são armazenadas em gaveta própria, atrás dos balcões de atendimento.
8 Desde o início do meu estágio que procedi quase diariamente à receção de todo o tipo de encomendas, tendo adquirido um vasto conhecimento de todo o processo envolvente.
2.5 Armazenamento e controlo dos prazos de validade
A Farmácia Vitória possui 5 locais de armazenamento de produtos, referidos no ponto 1.3 deste relatório. O correto armazenamento dos medicamentos permite um melhor controlo dos stocks e um aumento da eficiência e rapidez do atendimento. Para isso, é preciso ter em atenção a temperatura e humidade dos locais onde são armazenados. Os medicamentos de frio devem estar armazenados a uma temperatura entre 2ºC e 8ºC, os restantes a uma temperatura inferior a 25ºC e humidade de 60%[5]. Para os restantes a temperatura e humidade são controlados pelos termohigrómetros
É ainda de salientar que todos os medicamentos armazenados seguem o conceito FEFO “First expired, first out” ou FEFO ‘’first in, first out’’, em que os medicamentos que possuem um prazo de validade (PV) menor se encontram à frente dos restantes, de forma a evitar a devolução ou a inutilização dos mesmos. A revisão dos prazos de validade é de extrema importância. Assim sendo, são regularmente impressas listagens de todos os artigos existentes na farmácia e dos medicamentos com prazo de validade mais curto. Posto isto, é possível identificar os produtos que devem ser vendidos primeiros, pois são colocados de parte e devolvidos ao fornecedor caso não sejam. Os medicamentos de venda livre cujo prazo de validade está em vias de expirar são expostos nos balcões de atendimento, como estratégia de marketing, promovendo o escoamento.
2.6 Inconformidades e Devoluções
Para além da aproximação do PV, a devolução de um determinado medicamento ou produto de saúde é efetuada quando se verificam irregularidades nos mesmos. São exemplos dessas irregularidades, embalagens danificadas, produtos trocados, produtos faturados mas não encomendados ou pedidos por engano, desistências de clientes ou até mesmo produtos com recolha exigida pelo INFARMED ou pela entidade detentora da Autorização de Introdução no Mercado (AIM), através de circulares de suspensão de comercialização.
Ao longo do meu estágio efetuei várias devoluções de produtos. Assim, recorria ao menu destinado à Gestão de Devoluções do Sifarma2000®, para criar uma nota de devolução que tinha que conter o nome do fornecedor, a identificação dos produtos devolvidos e o motivo da devolução. Posteriormente, eram impressos três exemplares,
9 dois dos quais acompanhavam os produtos a devolver e um terceiro que era carimbado pelo distribuidor ficando arquivado na farmácia até regularização. Para isso, e caso a devolução seja aceite, a regularização era feita também no Sifarma2000®, desta vez no
menu destinado à Regularização de Devoluções, após envio por parte do fornecedor da respetiva nota de crédito ou por troca de produtos. Caso a devolução não fosse bem-sucedida, o produto era enviado novamente à farmácia e era dado como quebra no SI, caso o mesmo não estiver em condições de ser vendido, dando prejuízo direto à farmácia.
3. Dispensa de Medicamentos
A dispensa de medicamentos é a atividade que, em Farmácia Comunitária, coloca em maior evidência a importância da nossa profissão. Sendo um ato de extrema responsabilidade, aquando da cedência de medicamentos, o farmacêutico deve ter como princípio vital, a promoção do uso responsável do medicamento e a adesão à terapêutica. Segundo o Manual de Boas Práticas para FC, o farmacêutico deve ainda “avaliar a medicação dispensada, com o objetivo de identificar e resolver problemas relacionados com os medicamentos (PRM), protegendo o doente de possíveis resultados negativos associados à medicação.”[2].
3.1 Medicamentos sujeitos a receita médica (MSRM)
Segundo o Decreto Lei n.º 176/2006, de 30 de agosto, um medicamento é considerado sujeito a receita médica quando pode constituir um risco para a saúde do doente, direta ou indiretamente, mesmo quando usado sem vigilância médica para o efeito a que se destina, ou quando utilizado em quantidades consideradas para fins diferentes do que se destina. Entram também nesta classificação medicamentos que contenham substâncias ou preparações à base dessas substâncias, cuja atividade ou reações adversas seja necessário aprofundar e ainda medicamentos de administração parentérica.
3.1.1 Prescrição médica
Aquando do ato de dispensa de um MSRM, o profissional de saúde deve validar e verificar a autenticidade da prescrição médica recebida.
É possível encontrar vários tipos de prescrições médicas como a receita manual, cada vez mais em desuso e que apenas é prescrita em situações excecionais de falência de sistema informático, inadaptação do prescritor, prescrição ao domicilio ou
10 até um máximo de 40 receitas por mês, tendo estas uma validade de 30 dias; a receita eletrónica desmaterializada (prescrição sem papel) e materializada (prescrição impressa), que têm uma validade de até 6 meses.
A receita deve conter alguns requisitos, nomeadamente a respetiva numeração, a identificação do médico prescritor, o local da prescrição, os dados do utente (nome, número nacional, número de beneficiário da entidade financeira responsável, quando aplicável, e regime especial de comparticipação de medicamentos, indicado com as letras R, quando aplicado a utentes pensionistas, ou com a letra O, quando aplicado a utentes abrangidos por outro regime especial de comparticipação, identificado por menção ao respetivo diploma legal), a entidade financeira responsável pelo pagamento da comparticipação, a identificação do medicamento em DCI com a respetiva dosagem, forma farmacêutica, posologia, duração de tratamento, número de embalagens e ainda a data da prescrição e a validade da mesma[6]. No atendimento, o profissional que está a efetuar a dispensa de MSRM deve verificar se a receita cumpre os requisitos mencionados anteriormente, sendo que a validação da receita manual carece ainda de verificação da existência da assinatura manuscrita do médico e das vinhetas identificativas do médico e do local de prescrição, se aplicável.
A prescrição de um medicamento pode ser feita por nome comercial ao invés da identificação em DCI, sendo que neste caso é necessário verificar se o medicamento não possui nenhum medicamento similar ou genérico comparticipado, ou se a prescrição padece de justificação técnica por parte do médico prescritor, nomeadamente a) medicamento com margem ou índice terapêutico estreito; b) reação adversa prévia e c) continuidade de tratamento superior a 28 dias[6].
3.1.2 Ato de dispensa
Uma vez validada a prescrição médica, segue-se o ato da dispensa. Ao doente devem ser comunicados os medicamentos disponíveis na farmácia com a mesma Substância Ativa (SA), FF, apresentação e dosagem do medicamente prescrito, assim como os medicamentos que apresentam um preço mais económico e os que são comparticipados pelo Sistema Nacional de Saúde (SNS). Posto isto, as farmácias devem dispor em stock, no mínimo três medicamentos de cada grupo homogéneo, tendo estes que corresponder aos cinco preços mais baixos, devendo dispensar o de menor preço salvo opção contrária do doente[7].
No caso da dispensa de medicamentos prescritos por nome comercial, só no caso das alíneas a) e b) é que é obrigatório dispensar o medicamento que consta na
11 receita. Aquando justificação com a alínea c), fica ao critério do utente a escolha do medicamento, podendo optar por um similar, desde que seja de preço inferior[6].
Após a dispensa, e caso a prescrição seja manual, é impressa no verso da receita a informação relativa à prescrição e medicação dispensada, devendo o utente assinar o verso da receita, que segue posteriormente para as entidades que efetuam este tipo de faturação. A verificação deste tipo de receita deve ser o mais rigorosa possível, visto que, caso a entidade responsável detete alguma irregularidade, o valor correspondente à comparticipação pode não ser pago.
3.1.3 Medicamentos psicotrópicos e estupefacientes
Os medicamentos psicotrópicos e estupefacientes atuam no sistema nervoso central, alterando as suas funções e gerando dependência com muita facilidade, tanto física como psicológica, tolerância e sintomas de privação[8].
Como tal, e atendendo à especificidade e ao risco associado à utilização deste tipo de medicamentos, são sujeitos a um controlo especial e rigoroso sendo regulados pelo Decreto-Lei nº15/93, de 22 de janeiro.
A receita eletrónica materializada deve ser identificada por “RE” e a receita desmaterializada deve vir identificada que é do tipo “LE”. O levantamento da medicação pode ser feito pelo próprio doente ou por um terceiro, sendo que é sempre obrigatório a apresentação de um documento de identificação. É necessário o registo do nome do doente e respetiva morada, e o nome, morada, data de nascimento, número e data de validade do cartão de cidadão do utente adquirente[9].
Ao finalizar a venda, é necessário imprimir um talão de faturação em duplicado, que é assinado pelo adquirente. Caso seja impressa uma cópia da receita médica em causa, esta é arquivada juntamente com o talão de faturação durante 3 anos[9].
3.1.4 Medicamentos genéricos e preços de referência
O Decreto-Lei nº167/206, de 30 de agosto, define um medicamento genérico (MG), como um “medicamento com a mesma composição qualitativa e quantitativa em substâncias ativas, a mesma forma farmacêutica e cuja bioequivalência com o medicamento de referência haja sido demonstrada por estudos de biodisponibilidade apropriados.”[7]. Este medicamentos estão identificados na embalagem exterior do medicamento pela SA seguida da sigla MG.
O preço de referência corresponde à média dos 5 preços mais baixos dos medicamentos incluídos em cada grupo homogéneo. A formação de grupos homogéneos e a atribuição de preços de referência serve de base para o cálculo da
12 comparticipação do estado, que é efetuado trimestralmente pelo Sistema Nacional de Saúde (SNS) [10]. No atendimento, e como referido anteriormente, o farmacêutico deve informar o doente da existência de medicamentos bioequivalentes ao prescrito que sejam comparticipados e que apresentem preços mais baixos.
3.1.5 Sistemas de comparticipação
Partindo do princípio de que todos os cidadãos têm o direito de ter acesso aos cuidados de saúde, e de modo a facilitar esse mesmo acesso, o Estado Português dispõe de um regime de comparticipações que reduz os encargos financeiros associados à compra dos medicamentos. Assim, de acordo com a legislação atual, a comparticipação de medicamentos pode ser feita através de um regime geral ou especial.
No regime geral de comparticipação, a comparticipação do Estado no PVP dos medicamentos é fixado de acordo com os seguintes escalões: Escalão A – 90%, Escalão B – 69%, Escalão C – 37%, Escalão D – 15%.
O regime especial de comparticipação prevê dois tipos de comparticipação que se aplicam em função dos beneficiários e em função das patologias ou dos grupos especiais de utentes. Assim, para os medicamentos do escalão A passa a haver um acréscimo de 5% na comparticipação, havendo um acréscimo de 15 % para os restantes escalões, no caso dos pensionistas “cujo rendimento total anual não exceda 14 vezes a retribuição mínima mensal garantida em vigor no ano civil transato ou 14 vezes o valor do indexante dos apoios sociais em vigor, quando este ultrapassar aquele montante”[11]. No entanto, caso os medicamentos dispensados tenham um PVP dentro dos cinco mais baratos, a comparticipação é de 95%.
No caso de medicamentos utilizados como terapêutica de certas patologias, a comparticipação é variável, devendo o médico, para assegurar o seu cumprimento, mencionar na receita o respetivo diploma que estabelecerá a comparticipação.
Acrescenta-se ainda o protocolo da diabetes, que define a comparticipação do Estado de 100% do PVP dos dispositivos de automonitorização como agulhas, lancetas e seringas, e de 85% do PVP nas tiras-teste para determinação da glicemia, cetonemia e cetonúria [12].
Paralelamente à comparticipação do Estado, existem entidades que comparticipam financeiramente um conjunto de cidadãos, designando-se por subsistemas de saúde. São exemplos de subsistemas de saúde a ADSE, I.P. (Instituto de Proteção e Assistência na Doença), responsável pelos cuidados de saúde dos funcionários públicos, o SAMS® (Serviço de Assistência Médico-Social do Sindicatos
13 dos Bancários), a Multicare® (seguros de saúde) e a EDP-Savida®, sendo estes últimos destinados a funcionários de organizações privadas.
3.1.6 Receituário e conferência de receituário
Designa-se por conferência de receituário o processo de organização e verificação da conformidade de todas as receitas. A conferência das receitas eletrónicas desmaterializadas é feita no ato da dispensa pela validação central pelo que o seu envio é automático.
Toda a documentação necessária a este processo é enviada ao Centro de Conferência de Faturas (CCF), que verifica o receituário. Esta verificação é efetuada todos os meses e a farmácia só recebe o reembolso da comparticipação se as receitas forem válidas e cumprirem todos os requisitos. A conferência envolve não só a correção das receitas, como a organização das mesmas conforme a entidade comparticipadora. É necessário ter em conta que as prescrições não podem ser feitas a lápis, com canetas ou caligrafias diferentes, nem existir rasuras. O responsável da Farmácia Vitória pela conferência do receituário verifica ainda se a medicação dispensada corresponde à prescrita, confere a validade e a assinatura do médico, o que permite detetar possíveis erros no ato da dispensa. Após esta verificação, as receitas são carimbadas, assinadas e organizadas em lotes de 30 receitas. É impresso um verbete de lote, que fica guardado juntamente com cada lote e emitidas as relações de resumos de lote e respetivas faturas finais para cada uma das entidades responsáveis pela comparticipação[6]. As receitas e respetiva documentação são enviadas para o CCF até ao dia 10 de cada mês[13].
Uma vez que a Farmácia Vitória está associada à ANF, esta entidade trata de antecipar o pagamento da comparticipação à farmácia. O reembolso do Estado sobre o valor da fatura mensal é feito através da ARS Norte I.P. à ANF[6].
3.1.7 Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica (MNSRM)
Os MNSRM, como o nome indica, podem ser dispensados sem serem sujeitos a receita médica e ser comercializados fora das farmácias desde 2005, em locais previamente autorizados pelo Infarmed. Normalmente, são produtos não comparticipáveis, salvo as exceções que estão devidamente identificadas na legislação [7].
Estes medicamentos, para estarem disponíveis no mercado, a relação risco/benefício deve ser claramente favorável à sua utilização e têm que dispor de um perfil de segurança muito bem estudado e que seja aceitável no contexto de automedicação [14].
14 Sendo medicamentos de venda livre, é de extrema importância que o farmacêutico, aquando da venda, questione e aconselhe o utente da forma mais minuciosa possível de forma a que o medicamento a ser dispensado seja o mais indicado para tratar a patologia em causa, ou de forma a encaminhar o doente ao médico quando necessário. Esta é mais uma área em que o farmacêutico consegue ter destaque e que diferencia o atendimento numa farmácia em comparação com os demais locais de venda livre de medicamentos.
Ao longo do meu estágio, houve um caso particular de um pedido de venda de um MSNRM que me suscitou interesse e que culminou no encaminhar do utente ao médico. Um utente do sexo masculino, com cerca de 60 anos deslocou-se à farmácia solicitando “algo para a comichão”. Era notório o incómodo causado por esta condição no utente. Questionei-o de modo a perceber o local onde estaria localizado o prurido e a intensidade do mesmo, tal como a altura do início dos sintomas. Após ter requerido alguma privacidade, desloquei-me com o individuo ao gabinete do utente para analisar melhor a situação. Depois de uma breve conversa perguntei se ele podia mostrar a zona afetada, sendo que o utente, confiando em mim, acabou por revelar um vermelhão intenso, já com algumas feridas abertas nas duas nádegas. Analisando a gravidade da situação, e ponderando uma possível infeção, conclui que a melhor solução seria, sem dúvida, encaminhar o utente ao médico. Para confirmar o meu aconselhamento chamei o Dr. Luís de modo a não induzir informação incorreta ao utente. O Dr. Luís corroborou o meu aconselhamento encaminhando o utente ao centro de saúde mais próximo.
O aconselhamento de MNSRM foi, sem dúvida, a experiência que acarretou mais dificuldades. Mesmo quando se tratavam de problemas menores, encontrava alguma dificuldade relativamente a aconselhamento da melhor opção de terapêutica. Neste aspeto, o papel do Dr. Rui Romero e do Dr. Luís Soares foi de elevada importância, pois esclareceram todas as dúvidas que colocava, permitindo uma confiança crescente no atendimento ao longo do meu período de estágio.
3.2 Outros produtos de saúde
3.2.1 Medicamentos de Uso Veterinário (MUV)
Um MUV representa “toda a substância, ou associação de substâncias, apresentada como possuindo propriedades curativas ou preventivas de doenças em animais ou dos seus sintomas, ou que possa ser utilizada ou administrada no animal com vista a estabelecer um diagnóstico médico-veterinário ou, exercendo uma ação farmacológica, imunológica ou metabólica, a restaurar, corrigir ou modificar funções fisiológicas”[15].
15 Apesar destes medicamentos possuírem uma considerável percentagem de venda na Farmácia Vitória, principalmente os antiparasitários, não tive qualquer formação académica nesta área. Ainda assim, o contacto que tive com os casos que apareciam na farmácia durante o estágio permitiram aprofundar os meus conhecimentos e melhorar o meu aconselhamento.
3.2.2 Dispositivos Médicos
Os dispositivos médicos visam prevenir, diagnosticar, tratar ou controlar uma dada doença, sem que, para tal, se manifeste ação farmacológica, metabólica ou imunológica, o que os distingue dos medicamentos[16]. Estes podem ser classificados de acordo com o risco de utilização, duração de contacto com o corpo humano, invasibilidade, anatomia afetada com o seu uso e ainda com os potenciais riscos decorrentes da conceção técnica e do fabrico[17].
Na Farmácia Vitória existe uma vasta variedade de dispositivos médicos da área, destacando-se as ligaduras, joelheiras e pulsos elásticos, meias de compressão, lancetas, agulhas, frascos de colheita, termómetros, compressas, aparelhos de medição da tensão e glicémia, óculos de correção, entre outros. Ao longo do meu estágio tive a oportunidade de explicar o modo de funcionamento de alguns dispositivos médicos assim como alguns cuidados a ter de modo a tirar o melhor partido dos mesmos.
3.2.3 Produtos cosméticos e de Higiene Corporal
Um produto cosmético define-se como qualquer substância ou preparação destinada a ser posta em contacto com as diversas partes superficiais do corpo humano, designadamente epiderme, sistema piloso e capilar, unhas, lábios e órgãos genitais externos, ou com os dentes e as mucosas bucais, com a finalidade, exclusiva ou principalmente, de os limpar, modificar o aspeto, proteger, manter em bom estado ou de corrigir os odores corporais[18].
Nos dias de hoje, é cada vez maior a procura e oferta deste tipo de produtos. Tal implica que o farmacêutico esteja bem informado sobre as diferentes gamas existentes no mercado e, em especial, na farmácia, de modo a conseguir prestar um aconselhamento adequado e eficaz. Ainda assim, e apesar da Farmácia Vitória possuir uma abrangente variedade de produtos cosméticos, a procura dos mesmos é pouca, contrariamente aos produtos de higiene corporal como as pastas de geles dentífricos, escovas de dentes e fixadores de próteses, que são produtos com alguma rotatividade na farmácia.
16 3.2.4 Suplementos Alimentares e Produtos de Alimentação Especial
Os suplementos alimentares, como o nome indica, destinam-se a complementar ou suplementar o regime alimentar normal, não devendo ser utilizados como substitutos de uma dieta variada, constituindo fontes concentradas de nutrientes ou outras substâncias com efeito nutricional ou fisiológico, estremes ou combinadas[19]. Não sendo regulados pelo Infarmed, os suplementos alimentares são da responsabilidade da Direção-Geral da Alimentação e Veterinária (DGAV).
Os produtos de alimentação especial distinguem-se dos alimentos de consumo corrente por estarem destinados a suprir necessidades nutricionais particulares de determinadas categorias de pessoas como: pessoas cujo processo de assimilação ou metabolização se encontrem perturbados, pessoas que se encontrem em condições fisiológicas especiais e que podem retirar benefícios especiais de uma ingestão controlada de determinadas substâncias contidas nos alimentos, e lactentes ou crianças de pouca idade em bom estado de saúde[20].
Na Farmácia Vitória existe um stock considerável deste tipo de produtos, sendo os suplementos alimentares hipercalóricos, suplementos vitamínicos para a fadiga e cansaço, estimulantes do apetite, bebidas com eletrólitos, produtos de nutrição infantil (leites e papas) e espessantes alimentares, os produtos mais procurados.
3.2.5 Medicamentos Manipulados (MM)
Define-se medicamento manipulado como qualquer fórmula magistral (quando preparada segundo receita médica) ou preparado oficinal (quando preparado segundo as indicações de uma farmacopeia ou de um formulário oficial), preparado e dispensado sob a responsabilidade de um farmacêutico[7]. Apesar de ser uma área cada vez mais em desuso, dado o crescimento da Indústria Farmacêutica, este tipo de medicamentos permite associar algumas substâncias não disponíveis no mercado dos medicamentos industrializados. A prescrição de MM, eletrónica materializada ou manual, tem que ser feita isoladamente e em receita não renovável. Cada receita do tipo MM pode conter até quatro medicamentos manipulados distintos. No caso das receitas desmaterializadas, a linha de prescrição deve identificar que é do tipo LMM - Linha de prescrição de medicamentos manipulados e tem uma validade de 30 dias, sendo que cada linha apenas pode conter um medicamento manipulado[21].
Nas instalações da Farmácia Vitória existe um laboratório destinado à preparação de MM, como indicado no ponto 1.3. Sempre que é preparado um MM é imprescindível preencher devidamente a ficha de preparação, elaborar o rótulo e proceder ao cálculo do PVP, sendo toda a documentação posteriormente arquivada em
17 capa própria. O cálculo do PVP é efetuado através da aplicação da fórmula: (Valor dos honorários + Valor das matérias-primas + Valor dos materiais de embalagem) x 1,3, acrescido o valor do IVA (6%)[22].
Infelizmente, durante o meu estágio não me foi possível preparar nenhum MM, tendo apenas preparado um shampô com comprimidos de dietilenoestradiol pulverizados.
4. Cuidados farmacêuticos e serviços prestados na farmácia
O farmacêutico, como profissional de saúde, acarreta a responsabilidade de atuar junto ao utente em prol da promoção da saúde e prevenção da doença.
Os Cuidados Farmacêuticos são um serviço continuado que apenas pode ser efetuado pelo Farmacêutico e que abrange diferentes atividades como a dispensa, a indicação farmacêutica, a revisão da terapêutica, a educação para a saúde, a farmacovigilância, e o seguimento farmacoterapêutico[2].[]
Sendo a farmácia um local de prestação de cuidados de saúde, para além da dispensa do medicamento e do aconselhamento farmacêutico, disponibiliza também alguns serviços que fidelizam e melhoram a saúde e a qualidade de vida do doente.
Assim sendo, a Farmácia Vitória, de acordo com a Portaria nº 1429/2007, de 2 de novembro, possibilita ao utente a determinação de parâmetros bioquímicos e fisiológicos e a administração de injetáveis.
4.1 Determinação de parâmetros bioquímicos e fisiológicos
4.1.1 Pressão Arterial (PA)
A determinação da PA é dos serviços mais solicitados na Farmácia Vitória. Tem o farmacêutico um papel essencial na medição deste parâmetro, tanto para manutenção e controlo da hipertensão, como para o diagnóstico da mesma. Aquando da prestação deste serviço, o farmacêutico deve alertar o utente para os fatores de riscos associados à hipertensão como o excesso de peso, o consumo excessivo de álcool, controlo da diabetes e das colesterolémias e apelar ao uso responsável do medicamento e a hábitos de vida saudáveis.
Na Farmácia Vitória, a medição da pressão arterial é gratuita e feita através de um tensiómetro automático de braço, que indica a pressão sistólica, a pressão diastólica e a pulsação. Adicionalmente, existe a possibilidade de efetuar a medição de forma tradicional, com a utilização de um esfigmomanómetro. Durante o meu estágio apenas efetuei medições com o tensiómetro automático. Antes desta medição, pedia ao utente
18 para repousar durante alguns minutos, de modo a normalizar o ritmo cardíaco, e encaminhava-o para o gabinete do utente. A medição era efetuada com o doente sentado, com as pernas não cruzadas, relaxado e em silêncio. Esta determinação era repetida após alguns minutos para, assim, garantir uma melhor precisão dos resultados. Por fim, registava os valores obtidos em cartão próprio, fornecido pela farmácia, o que facilitava o seguimento do utente tanto pelo farmacêutico como pelo médico.
4.1.2 Colesterol e Triglicerídeos
A dislipidemia é um termo usado para designar todas as anomalias quantitativas ou qualitativas dos lípidos no sangue. Esta doença pode manifestar-se pelo aumento dos triglicéridos, pelo aumento do colesterol, por uma mistura destes últimos dois (dislipidemia mista) ou ainda por uma redução dos níveis de HDL[23]. Sendo um fator de risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares, é de extrema importância a monitorização regular destes parâmetros.
Na Farmácia Vitória apenas é possível determinar os valores de colesterol total e dos triglicerídeos, determinações mais simples de efetuar e que permitem ao Farmacêutico interpretar a existência de desequilíbrios no perfil lipídico do utente. Contrariamente à medição dos triglicerídeos, a determinação do colesterol total pode ser efetuada a qualquer hora do dia, não necessitando o utente de estar em jejum, apesar de aconselhável de modo a aumentar o rigor da medição.
Apesar de menos frequente quando comparada com a determinação da tensão arterial, cheguei a efetuar algumas determinações destes parâmetros ao longo do meu estágio. Ambas as medições eram efetuadas por punção capilar pelo que colocava uma tira reativa no aparelho digital próprio para o diagnóstico assim como a gota de sangue do utente sendo que os valores eram obtidos rapidamente.
4.1.3 Glicose
Segundo a Direção Geral de Saúde (DGS), a prevalência da diabetes mellitus na população residente em Portugal, com idades entre os 25 e 74, é de 9,8% (superior à média europeia de 9,1%). Analisando estes dados, e com o intuito de diminuir a prevalência desta doença, a Farmácia Vitória, dispõe de igual forma a prestação deste serviço de saúde. Esta doença é detetada através de testes que determinam a glicemia, ou seja, que avaliam os níveis de glicose no sangue, estando associada a poliúria, sede e fome constantes, secura da boca, cansaço e visão turva. Esta determinação deve ser feita em jejum e processa-se de forma semelhante à determinação do colesterol total e
19 triglicerídeos, com apenas uma punção capilar. Pode, e deve, também ser executada 2 horas após o almoço.
Desde o meu primeiro dia de estágio que realizei a medição destes parâmetros de forma autónoma e independente. Poder acompanhar os utentes que passavam na farmácia quase todos os dias para efetuar estas determinações foi algo gratificante para mim. O farmacêutico é um profissional que ouve, analisa, interpreta e direciona o seu aconselhamento de modo a primar pela calma, pela responsabilidade, pelo rigor e principalmente pela hipótese de ajudar quem precisa. As pessoas acreditam, confiam e muitas vezes voltam, só para deixar uma palavra ou falar das suas histórias de vida, algo que também nos faz crescer como profissionais de saúde.
Durante quatro meses de estágio, houve, sem dúvida, um dia que me marcou como pessoa e como futura profissional. O dia em que acompanhei o Dr. Rui Romero a casa de uma senhora de idade, polimedicada, que morava sozinha e que passou na farmácia com a sua ‘’caixa dos medicamentos’’ suja e desorganizada. Eu e o Dr. Rui arranjamos uma pillbox nova e organizamo-la com os medicamentos para a semana, separando as tomas (anexo 4). A visita farmacêutica a casa da senhora, fez a diferença na vida daquela pessoa com um simples gesto, ter visto o Dr. Rui a se comprometer ao prestar este serviço todas as semanas, é algo que guardo com muito carinho e que faz com que valorize muito esta profissão.
4.2 Administração de injetáveis
A administração de injetáveis é da responsabilidade do diretor técnico da farmácia comunitária e deve ser executada apenas por farmacêuticos com formação adequada, reconhecida pela Ordem dos Farmacêuticos (OF) ou por enfermeiros, específica e exclusivamente contratados para esse efeito[24].
Na Farmácia Vitória é o Dr. Rui Romero, diretor técnico, que efetua este serviço, que inclui a administração de medicamentos e de vacinas não incluídas no Plano Nacional de Vacinação. Tal como as determinações bioquímicas, a administração de injetáveis é realizada no gabinete do utente.
4.3 VALORMED®
A Farmácia Vitória tem disponível um contentor da VALORMED, uma organização sem fins lucrativos que gere os resíduos de embalagens vazias e de medicamentos fora de uso. Nestes contentores é permitido colocar caixas, blisters, restos de medicamentos, folhetos informativos, frascos ou ampolas. Quando cheios, são
20 encaminhados pelos fornecedores às entidades competentes, de forma a reduzir a poluição ambiental e o risco de saúde pública.
Durante este estágio pude observar que já eram muitos os utentes sensibilizados para esta prática de proteção ambiental e que, por vezes, vinham à farmácia apenas para deixar sacos com as embalagens dos medicamentos sem uso. Ainda assim, é da competência das farmácias promover este serviço e continuar a incentivar à reciclagem dos medicamentos no seu respetivo lugar.
4.4 Ambimed®
A Ambimed® é uma empresa que se dedica à gestão integrada dos resíduos hospitalares, e que efetua a recolha de objetos cortantes e perfurantes que carecem de cuidados especiais para o seu tratamento e destruição.
4.5 Programa de Troca de Seringas
O programa de Troca de Seringas tem como objetivo a prevenção das pessoas que utilizam drogas injetáveis, de infeções pelo HIV e pelos vírus das Hepatites B e C, endovenosa e parentérica[25].
Assim, este programa assegura a distribuição de seringas e material esterilizado, aquando da entrega, por parte destes indivíduos, das seringas utilizadas.
Estando a Farmácia Vitória inserida num meio social em que a utilização de substâncias psicoativas é frequente, a implementação deste programa procura reduzir a prevalência de pessoas infetadas, contribuindo também para o bem-estar social e ambiental. Assim, a farmácia dispõe de contentores que diariamente são utilizados para a eliminação deste tipo de material, revelando que a população está sensibilizada com a importância deste serviço.
Parte II –Temas desenvolvidos
Numa primeira etapa dos quatro meses de estágio na Farmácia Vitória, procurei adaptar-me a esta nova fase, observando atentamente o que me rodeava, o movimento da farmácia, o modo como os meu colegas trabalhavam, o perfil dos utentes que mais frequentavam a mesma e os seus principais problemas. Tal foi crucial para a elaboração destes dois projetos, uma vez que eu pretendia que estes contribuíssem ativamente tanto para o meu desenvolvimento pessoal como futura profissional de saúde, como para a promoção e educação da saúde daquela comunidade, uma área que muito me fascina.
21 Projeto 1: Polimedicação no idoso e o Uso Responsável do Medicamento
1. Enquadramento do projeto
Sendo o público alvo da Farmácia Vitória uma população envelhecida, polimedicada e com muitas dificuldades económicas, achei prudente tentar compreender se as poucas possibilidades financeiras influenciavam a adesão à terapêutica destes utentes.
Decidi então elaborar um questionário onde procurei avaliar o nível de adesão à terapêutica; identificar as reações adversas que podem surgir associadas ao consumo elevado de medicamentos, os problemas sentidos na administração dos mesmos; e, por fim, averiguar a frequência de apresentação de receita médica aquando da compra de MSRM e o impacto da escassez monetária na compra dos mesmos.
Tendo observado que muitos utentes carecem de informação acerca desta temática, elaborei um panfleto com o intuito de sensibilizar a população acerca do uso responsável do medicamento. Neste panfleto, para além de ter alertado para a importância do medicamento, referi algumas recomendações para que este seja bem utilizado, de modo a evitar as consequentes reações adversas que advêm do uso incorreto do mesmo, e algumas interações entre alimentos e fármacos.
2. Introdução teórica
2.1 Aspetos demográficos do envelhecimento em Portugal
Desde o século passado que assistimos a uma revolução demográfica, com o aumento da esperança média de vida aliada ao envelhecimento progressivo da população e à crescente redução da fecundidade e natalidade, algo bastante notório nos dias de hoje. Na Europa, os avanços da indústria farmacêutica na melhoria dos cuidados da saúde e educação permitiram uma esperança média de vida superior a 80 anos. Daí as previsões demográficas apontarem para que em 2050 a percentagem de indivíduos com mais de 65 anos seja de 22%, um aumento correspondente a 11% em relação a 2010 [26].
Em Portugal, temos observado um envelhecimento demográfico crescente, sendo neste momento o quarto país dos 28 Estados Membros da União Europeia (UE 28) com maior proporção de idosos[27]. O Índice de Envelhecimento de Portugal, ou seja, a relação entre o número de pessoas com 65 ou mais anos por cada 100 pessoas menores de 15 anos, passou de 102% em 2001 para 153% em 2017[28], como é
22 possível observar através do gráfico da figura 1, sendo atualmente o 4 país com o índice de envelhecimento mais elevado da UE28[27].
Figura 1 Gráfico representativo do índice de envelhecimento em Portugal
As perspetivas futuras não revelam uma melhoria deste panorama, tendo em conta que o índice de envelhecimento continuará a evoluir, quase para o dobro, passando de 153 para 317 idosos, por cada 100 jovens, em 2080[27].
O envelhecimento populacional é também agravado com a diminuição da natalidade, o que, em Portugal, tem vindo a diminuir substancialmente[29], já que em 1960 a taxa de natalidade, ou seja, o número de nados vivos por cada 1000 habitantes, era de 24.1‰ e em 2017, 8,4 %, como é possível observar no gráfico da figura 2[30].
Figura 2 Gráfico representativo da taxa de natalidade em Portugal (Fontes/Entidades: INE, PORDATA)
O aumento da esperança média de vida e o envelhecimento populacional têm, então, sofrido um aumento significativo no nosso país, levando a um consequente aumento de comorbilidades inerentes à idade, ou seja, o aparecimento simultâneo de
23 duas ou mais doenças crónicas. Assim, com o crescente aumento do número de pessoas que apresentam comorbilidades, irá também aumentar o consumo de medicamentos e, consequentemente, o número de doentes polimedicados, doentes que consomem 5 ou mais fármacos em simultâneo[26].
A literatura internacional refere que a 70% da população com faixa etária entre os 65 e os 69 anos é prescrita uma terapêutica que inclui, pelo menos, 3 medicamentos em simultâneo. A tendência do número de medicamentos prescritos tende a aumentar com a idade, passando para os 90% na faixa etária de 85 ou mais anos[26]. A evidência científica indica ainda que os efeitos secundários dos medicamentos aumentam consoante o número de medicamentos a serem tomados em simultâneo. O risco que está associado passa a aumentar de forma não linear com a toma de cinco ou mais medicamentos em simultâneo[31].
Assim sendo, podemos facilmente considerar a polimedicação como um problema de Saúde Pública bastante presente na sociedade atual, em especial na população idosa, que se encontra mais vulnerável a estes riscos[32].
2.2 Os medicamentos e o envelhecimento
Os doentes geriátricos são muito mais suscetíveis a interações medicamentosas e aos efeitos secundários dos medicamentos. Para além da maior prevalência das patologias crónicas que implicam o uso de vários medicamentos em simultâneo, o processo de envelhecimento conduz a alterações fisiológicas que afetam tanto a farmacocinética como a farmacodinâmica dos medicamentos[33], fazendo com que o organismo lide de maneira diferente com os medicamentos[34].
A farmacocinética engloba a absorção, distribuição, metabolismo e excreção dos fármacos, processos que determinam a eficácia terapêutica, a duração do efeito e a quantidade de fármaco disponível, entre outros[33], [34]. Relativamente à absorção, isto é, a passagem do fármaco para a corrente sanguínea[34], apesar do envelhecimento não parecer ter muita influencia neste processo, dentro das alterações fisiológicas mais observadas que podem condicionar este passo, fazem parte a diminuição da produção de saliva[35], da secreção ácida do estômago, da mobilidade gastrointestinal e da superfície de absorção e o aumento do tempo de esvaziamento gástrico[36].
Com a idade, a água corporal total diminui 10 a 15%, e a massa gorda corporal aumenta 20 a 40%[37]. Tal contribui para a alteração do processo de distribuição dos fármacos. Assim, a diminuição do volume de água corporal nos idosos reduz o volume de distribuição dos fármacos hidrofílicos, o que aumenta a concentração plasmática dos mesmos e o correspondente risco de toxicidade[38]. Por outro lado, o volume de
