Uso de antibióticos no período neonatal.

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

DEPARTAMENTO DE PEOIATRIA

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MARIA IRENE PAUEI MARTINS LEILA MARA LÚCIO

FLORIANÓPOLIS, 19 MARCO DE 1993

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DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA

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DE

ANTIBIÕTICDS'

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PERÍODO

NEONATêL_"

ALUNOS: MARIA IRENE PAUEI MARTINS* LEILA MARA LÚCIO*

ORIENTADOR: REMACLU FISCHER JÚNIDR**

*Doutorandos do curso de Graduação em Medicina da Universidade Fe- deral de Santa Catarina.

**Pediatra-neonatologista. Â

(4)

RESUMO

O presente trabalho trata-se de um estudo retrospectivo descritivo e analítico. Foram estudados 100 pacientes hospitalizados no Berçário e UTI do Hospital Infantil Joana de Gusmão, no periodo de janeiro~agosto/98 com objetivo de caracterizar o uso de antibió- ticos neste serviço.

O estudo mostrou que 70% dos pacientes hospitalizados recebe~

ram antibioticoterapia.

O grupo das penicilinas e aminoglicosidios foram os antimicrobianos mais utilizados, muitos casos como terapia combinada, contra Flora mista ou microorganismos desconhecidos, que são as principais causas para seu emprego.

O grupo de pacientes o qual não se encontrou critérios que justificassem o uso de antibióticos foram de 7,1%.-

Estas informações serão úteis para que se conheça as caracteristicas da prescrição antibiótica no servico e se estabeleça uma política para seu emprego.

1

(5)

ABSTRACT

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A descriptive analytical and retrospective study was achieved, and 10% hospitalized patients, from the baby ward and from the Unity of Intensive Therapy in “Hospital Infantil Joana de Gusmão" were examined, from January to August of 1992, in order to identify the characteristics of the use of antibiotics.

The study showed that 70% of the hospitalized patients

received antibiotics. _

The group of penicilin and aminoglycosides were the antimicrobial used most, and as a combined therapy against mixed

flora or unknown microorganisms, that are the main causes for their use.

The group of patients in which we could not find criteria that Justified the use of antibiotics, was of 7,1%.

These data will be useful in order we can know the characteristics of the antibiotic prescription and in order we can also settle a policy for its use.

1

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(6)

INTRODUÇÃO ... TEORIQ E MÉTODOS RESULTADOS ...._ DISCUSSÃO . . . . .. CONCLUSÃO . . . . .. BIBLIOGRAFIA ... SUMÁRIO

(7)

f: I

INTRODUÇÃO

Com a melhora das condicöes de atendimento neonatais e, poste-

riormente com a criação das Unidade de Tratamento Intensivo (UTI) neonatais, vem ocorrendo uma diminuição da mortalidade neonatal.

Associado a isto, aumentaram os procedimentos invasivos e a

quantidade de recém-nascidos (RN) com patologias infecciosas.

Ds agentes antimicrobianos constituem o grupo de medicamentos mais frequentemente prescritos na prática médica, sua utilização com amparo clinico e laboratorial adequados, persiste reduzir a

mortalidade e morbidade nos pacientes acometidos por processos in~ Fecciosos.

Apesar do inegável beneiicio prestado por este grupo de medicamentos, existem efeitos indesejáveis, pois os agentes microbianos nem sempre são inócuos para o hospedeiro, e o seu uso indiscrimina-

do tem levado a um aumento da resistência medicamentosa, isto é, ao

aparecimento de cepas resistentes entre a populacão bacteriana. Ou-

tros efeitos indesejáveis säo; aumento do tempo de hospitalização e o alto custo que isto acarreta, e o risco de contrair infecções

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(8)

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socomiais que constituem um grande problema para U.T.I. neonatais e a utilização de agentes de amplo espectro em altas doses e com te-

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rapia prolongada favorecem à superinfeccao.

A presente investigação tem como objetivo identificar as ca-

racterísticas da prescrição antimicrobiana em nosso meio e ampliar

as discussões quanto as indicações da antibioticoterapia no período neonatal. \ 1 I ‹ í 9

(9)

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MATERIAL E MÉTODOS

A pesquisa realizou um estudo retrospectivo, descritivo-anali- tico, que consistia na revisão dos prontuários de 100 criancas nas- cidas no periodo de janeiro a agosto de 1992, escolhidas aleatoria- mente, com idade de 0 a 28 dias, para se determinar a porcentagem

de crianças que utilizaram agentes antimicrobianos e, quais os cri-

térios empregados para tal.

Analisamos as indicações mais Freqüentes para a administração

nos RNs, os tipos de antimicrobianos mais utilizados e a duração do tratamento.

D estudo busca demonstrar quais as justificativas ou, quais as bases laboratoriais ou clínicas para se instalar a antibioticotera~

pia.

Os autores identiiicaram a porcentagem de RNs que necessitarem

mais de um esquema terapêutico com suas respectivas causas.

Caracterizamos também os RNs de acordo com idade gestacional.

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Foram excluidas as criancas que evoluiram para obito, por

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Ficuldades tecnicas em colher in$ormacoes nos registros do Servico

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(10)

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de Arquivo Médico e Estatística (SAME) do Hospital Infantil Joana

de Gusmão (HIJG).

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(11)

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RESULTADOS

Os resultados da presente investigação demonstram que, grande parte das criancas estudadas era a termo (37 a 42 semanas). (Ver gráfico n9 1).

Dos pacientes hospitalizados pré~termo, cerca de 74,8% receberam terapia antimicrobiana e, 25,8% não receberam.

Entre os RNs a termo a porcentagem dos que receberam antibió-

tico Poi de 78% e, os RNs que não utilizaram foi em torno de 28%. Verificamos que não houve uma di€erenca significativa entre o

uso nas crianças pré-termo com as a termo. (Ver gráfico nQ E).

Em 79% dos pacientes que ingressaram no bercário/UTI do HIJG no período já descrito, utilizaram antibioticoterapia. (Ver grá$ico nQ 3).

As indicações mais freqüentemente encontradas que justi?icaram

a utilização de ATB foram;

a) Broncopneumonia - 12 casos

b) Leucocitose (20.000 leucócitos ou leucopenia < 5.000 + qua-

(12)

ff:

Ç) Sépsis - 9 casos

d) Cateterismo umbilical e/ou ventilação mecânica e/ou entuba-

Cão - 9 casos

e) Procedimentos cirúrgicos - 11 casos f) Ontalite - 6 casos

g) Ruptura de membranas por mais de E4 horas - ₃_casos h) Abscesso de membros iniecciosos - 3 casos

i) Iniecção do trato urinário - ₂_casos j) Sífilis congênita - 1 caso

k) _Desconhecidaa indicação - 5 casos.

O gráfico nQ 4 mostra em porcentagem.

O uso de combinações antimicrobianas toi extremamente comum, cerca de 55,8% dos pacientes utilizaram a _{associação penicilina}

cristalina mais aminoglicosídeos; 24,2% usaram ampicilina mais aminoglicosideos e, 16,4% utilizaram outros antibióticos como cefalos-

porinas (lê, EÊ e BÊ geração). Clindamicina e vancomicina, o uso

limitou-se a apenas 4,2% (3 pacientes).

O gráfico nQ 9 demonstra este fato.

Na amostra estudada, observamos que _{65,7% dos}pacientes receberam apenas um tipo de esquema ATB; 17,2% receberam dois esquemas; 12,9% receberam três esquemas e 4,8% apenas receberam quatro esque-

mas.

O gráfico n9 5 mostra a distribuição segundo a necessidade de mais de um esquema ATE.

U gráfico n§ Ó demonstra a distribuição segundo as indicações clinicas para a necessidade de mais de um esquema.

Entenda-se aqui por esquema antibiótico, quantas vezes a te-

rapêutica foi modificada nos pacientes estudadosi

Í

(13)

7'

A duração do tratamento que foi aplicado nos RNs estudados, mostra que a resposta variou de 7 a 10 dias naqueles pacientes que utilizaram apenas um esquema de tratamento e, nos pacientes que

usaram dois esquemas a duração foi de 9 a 32 dias, três esquemas duração de 14 a 35 dias e o quatro esquemas foi de 30 a 36 dias. O

quadro 6 mostra a média das duracões.

O gráfico nQ 7 mostra a distribuição global dos pacientes em

que a terapia antimicrobiana baseou-se nos resultados dos exames

laboratoriais (consideramosz hemograma, hemocultura, urocultura, cultura de secreções), em critérios clínicos e de

térios radiológicos ou, mesmo os pacientes em que fez sem obtenção de nenhum destes dados. ç

D gráfico n9 8 mostra que dos 9 pacientes que

a procedimentos invasivos (exsanguineo transfusão,

nica, entubacäo) Ó eram pré-termo e, 3 pacientes a

semiologia, cri- a terapêutica se Foram submetidos ventilação mecâ- termo. I ‹

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(26)

E-Hú

DISCUSSÃO

D objetivo da terapia antimicrobiana é combater ou inibir o

crescimento de Flora bacteriana no hospedeiro. É desejável que se tenha identificado o agente intectante antes de se iniciar o trata-

mento, mas na maioria das circunstâncias a confirmacão por cultura e os testes de susceptibilidade antimicrobiana não estão disponí- veis. Então a tomada das decisões clinicas habitualmente baseia-se

em uma percepção de probabilidade ou na simples presenca de um dado laboratorial não especitico para tal, ou ainda, na insegurança do médico, em relacäo ao paciente, que considera melhor administrar antimicrobianos para maior segurança.

O presente estudo revela que pacientes hospitalizados no HIJG durante o periodo de janeiro a agosto de 1992 receberam algum tipo de terapia antimicrobiana, se estabeleceu uma porcentagem de 70% (contrastando com dados signiticativamente mais baixos (43,8%) de trabalhos analisados)1.

O gráfico nQ E mostra que não houve uma diferenca significativa entre o uso de ATB em pré-termo e a termo, a diterenca equivale

(27)

ÊÉ

a 2,2%.

Este fato estabelece uma controvérsia com a literatura, que demonstra que os RNs pré-termo têm maior possibilidade de utiliza- ção de ATB até pelo fato de estarem mais susceptíveis a infecção,

decorrente de suas caracteristicas imunológicas.

Há que se conhecer que o Hospital Infantil Joana de Gusmão é

um centro de referência, drenando pacientes de todo o Estado. Este

é um fator que tem sido aventado para justificar porcentagem tão

elevada (gráfico n9 3).

As afecções mais encontradas que justificaram a utilização

destes medicamentos foram a broncopneumonia. onde dados basicamente

radiológicos auxiliaram a tomada de decisão para estabelecer a con-

duta terapêutica; nos procedimentos cirúrgicos o uso profilatico é

justificado naqueles casos em que o risco de infecção pós-operató-

ria é significativo ou, em situação onde o risco é baixo mas, se caso houver infecção as consequências serão desastrosas; a porcen-

tagem de pacientes que foram submetidos a procedimentos cirúrgicos e receberam ATB é de 15,7%. Estes procedimentos cirúrgicos em gran-

de parte foram cirurgias abdominais e o restante, cirurgias para

correção de mielomeningocele.

A septicemia caracteriza-se, no RN por ser uma doença grave e

generalizada, então, a remoção do foco infeccioso se torna funda- mental para o tratamento. Nestes casos o uso de ATB deve ser o mais breve possivel mesmo antes das culturas; como o agente é indefinido o uso deve ser baseado no tempo de inicio do,processo, condições bacterianas locais, e dos dados clínicos e laboratoriais. A partir

do momento que foram possiveis o isolamento do agente etiológico e o respectivo antibiograma, a terapia devera ser reservada ao agente causal.

(28)

Ei

D RN com sinais e sintomas inespecificos, tais como: hipoter-

mia ou hipertermia, letargia, hipotonia, recusa alimentar, palidez, vômitos, distensão abdominal, taquipnéia, ou outros, devemos consi- derar a possibilidade de septicemia neonatal. Antecedentes como

ruptura precoce de membranas, infecções maternas durante a gestação ou, caracteristicas anormais das membranas, placenta e liquido am~

niótico, reforçam esta suspeita diagnóstica.

Devido a heterogenicidade das manifestações clinicas associa-

das com infecção neonatal vem-se buscando métodos diagnósticos que definam sua presença.

Hemocultura mesmo sem sintomatologia pode dar 0 diagnóstico de bacteremia ou septicemia.

Cultivos vários; ajudam a dirigir a terapia quando positivos. D hemogramaz é a análise de laboratório mais solicitado frente

a suspeita de sépse neonatal. Buscando a presença.de leucocitose ou

leucopenia, o que é por vezes, de pouca utilidade clínica, devido a

grande variação e superposição de valores em crianças normais e

crianças com infecção e outras patologias. .

A neutrofilia também é um dado pouco confiável, devido aos múltiplos fatores que a modificam (hipertensão materna, hemorragia

periventricular, asfixia, febre materna, parto laborioso, aspiração de mecônio, convulsões, enfermidade hemolitical. Por este fato é

que na atualidade a análise do número total de neutrófilos. número

de neutrófilos imaturos e o coeficiente entre o numero de imaturos sobre o número total de neutrófilos, constituem um parâmetro labo~

ratorial mais útil; analisados estes fatores separados, perdem a

capacidade diagnóstica.

Em 18,8% dos pacientes, o hemograma com leucócitos entre 5.600 e 80.@®0, foram utilizados como critério para o uso de antibiótico.

(29)

ER

Não estava registrado se foi tomado como parâmetro a análise da re- lação neutrófilos imaturos/neutrófilos totais, permanecendo a dúvi-

da em relaçäo aos critérios de utilização de antibióticos.

Em 18,8% (9 pacientes) dos RN registrou-se o uso exclusivo de antibiótico pelo fato de serem submetidos a procedimentos invasivos

(cateterizaçäo umbilical, entubacão orotraqueal ou ventilação mecâ- nica).

Do ponto de vista conceitual a antibioticoterapia nesses casos

não deveria ser prescrita, mas um fato que chama a atenção é que 6

destes pacientes são pré-termos e 3 são a termo.

Os pacientes pré-termo tem caracteristicas clinicas próprias dependendo do grau de prematuridade, que justificam esta porcentagem significativa de RNs que utilizaram antibióticos por procedimentos invasivos.

A ontalite correspondeu a 8,5% dos pacientes que receberam terapia antimicrobiana. Todos os casos apresentaram-se com secreção no coto umbilical, foram realizadas culturas de secreção que mos- traram-se positivas em todos os casos, sendo que os germes mais encontrados foram Staphulococcus aureus e Enterobactérias, e em apenas 01 caso se Fez necessário usar dois esquemas de antibióticos após obtido o resultado da cultura.

Foram encontrados 7,1% de casos com indicação antibiótica por ruptura precoce de membrana por mais de 24 horas, sendo que em 01

caso a mãe já vinha Fazendo uso de ampicilina.

É discutivel a utilidade profilática dos agentes antimicrobia-

nos administrados ao próprio RN nos casos suspeitos de infecção am- niótica, antes do aparecimento de sinais clínicos (Febre materna).

A conduta tem que avaliar o risco iatrogênico_para o RN e o risco

(30)

".\ '23

l.'.. ¬»...'

Em RN a termo a ausência de qualquer sinal geral ou localizado

de infecção deve ser feita observação clinica em servicos bem es- truturados, sem emprego de antibacterianos, claro que a terapêutica

será iniciada com o menor sinal de infecção.

Em RNs de baixo peso a terapia deve ser empregada mesmo sem

sinais clínicos de infecção, pois a pobreza desses sinais nesses

casos torna arriscado aguardar o aparecimento de manifestações clí- nicas.

Em RNs termo de qualquer peso ou idade deve-se iniciar a tera-

pêutica antibiótica de imediato quando existe liquido amniótico pu- rulento ou fétido.

O tratamento será suspenso em quatro dias se o RN estiver em

bom estado geral, ou eventualmente, os medicamentos serão substi- tuídos se o RN não evoluir bem. Geralmente usamos associações de antibióticos. A duração da terapia no estudo, mostrou que; um paciente utilizou um esquema de antibioticoterapia, um paciente utilizou dois esquemas e, ambos eram RN a termo; um único paciente utilizou três esquemas e, este era prematuro.

Foi registrado um caso de sífilis congênita onde, a terapêuti-

ca precoce foi instituída tão logo o diagnóstico foi feito.

Dois casos de infecção do trato urinário em que foram feitos o

isolamento do agente etiológico pela urocultura e a terapêutica es-

pecifica foi instalada com base no teste de sensibilidade antibió- tico (TSA).

A terapia antimicrobiana foi amplamente utilizada nos RNs.

O grupo das penicilinas (penicilina cristalina e ampicilina), e dos aminoglicosídeos, foram os antibióticos mais utilizados. A

terapia combinada destes dois grupos foi a associação mais frequen-

te. z

I

(31)

E4

A maioria dos pacientes estudados (ó5,7%) na amostra necessi- taram apenas de 01 esquema terapêutico.

O gráfico n9 6 mostra as afecções relacionadas com a quanti-

dade de pacientes que utilizaram somente øi esquema terapêutico. Em 17,8% houve a necessidade de mudança de esquema terapêutico uma vez.

Em 18,9% a necessidade de mudança $oi de 3 vezes. E em 4,2%

dos casos houve utilização de 4 esquemas para obter-se melhora do quadro clínico.

Em geral um intervalo de dois a cinco dias é necessário para

que se julgue a eficacia do tratamento. Em alguns casos a terapia

*oi empírica (presuntiva), toi empregada onde a gravidade clinica

da provável in$ecção ditou o tratamento a ser iniciado. E não ne-

cessariamente foi uma terapia de associação, já que alguns agentes em uso isolado podem ainda ser bastante eiicazes. A escolha antimi-

crobiana baseia-se na “sindrome clinica" ou, no provável infectan-

te, fatores epidemiológicos, bem como fatores relacionados como

hospedeiro entram na decisão.

A necessidade de 3 a 4 esquemas estava muito relacionada a

gravidade do paciente, como os que utilizaram 4 esquemas, que eram pacientes graves (septicêmicos).

Faz-se necessário tecer algumas considerações sobre os anti- bióticos mais utilizados no período neonatal.

A variação dos padrões de sensibilidade dos germes habitualmente responsáveis pela infecção neonatal, a elevada utilização ca- da vez mais freqüente de ATB, cujo comportamento dinâmico e possí-

vel toxicidade para o neonato, não são completamente claros. A

maioria dos compostos que se usam em neonatologia Foram aprovados em adultos, então ha o perigo de se extrapolar doses e ha o perigo

(32)

›°~' _ur :Í ~..J

da iatrogenia.

O metabolismo da droga pode dar lugar a sua inativação e a ge-

ração de produtos com iguais, maior ou menor atividade biológica. Ds sistemas metabólicos maturam lentamente no neonato, por qual os compostos se eliminavam lentamente do plasma, e agem mais

lentamente, como conseqüência aumenta a vida média da droga.

A excreção do ATB se faz Principalmente por via renal; no neonato a maturação da função renal é diretamente proporcional a idade

gestacional. No recém-nascido a vida média das drogas é mais pro-

longada devido fundamentalmente a excreção renal e metabolismo mais

lento dos compostos nessa via de eliminação.

Aminoglicosideosz têm efeito bactericida. Por sua grande uti- lização no tratamento do paciente infectado, sua aplicação requer conhecimento de toxicidade que os caracteriza. As doses tóxicas são muito aproximadas das doses úteis (pouca margem de segurança). A

toxicidade dos aminoglicosideos se evidencia a nivel de VIII par

craneano (ototoxicidade), dependente da dose total e concentração, e é irreversível. A nefrotoxicidade depende da dose total, e em ge-

ral é reversível.

A penicilina é o ATB de escolha para terapia de infecções cau-

sadas pelos Streptococcus do grupo B, Pneumococos e Staphslococcus

susceptíveis. Alergia cutânea e outras manifestações são raras. A ampicilina é comumente usada sozinha ou em combinação com aminoglicosideos, para o tratamento na suspeita de infecções ou mesmo após sua confirmação. Comparada com a penicilina, a ampicili-

na tem aumentado, “in vitro", a eficácia contra muitas cepas de En-

terococos e Listeria, bem como alguns gram-negativos como, Eg goli,

(33)

ão

Experiências clinicas têm demonstrado que a ampicilina é uma

droga efetiva para terapia de infecções neonatais causadas por mi- crorganismos susceptiveis à combinação ampicilina - gentamicina é

apropriada pelo aumento da atividade antimicrobiana.

As cefalosporinas são drogas que comumente não são usadas como terapia inicial na suspeita de infecção bacteriana. As de lê gera-

ção têm ação sobre cocos gram-positivos, cocos gram-negativos e ba-

cilos gram-negativos, e sua penetração no líquor é pobre.

As cetalosporinas de Eë geração possuem maior ação frente às beta-lactamases dos bacilos gram-negativos; têm seu uso empregado frente a meningites.

As cefalosporinas de BÊ geração; apresentam excelente atividade "in vitro" contra a maioria de patógenos; têm ótima penetração liquórica. O cettriaxona tem sido usado com sucesso, mas a expe-

riência clínica é limitada, não deve ser usado de rotina.

(34)

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CONCLUSÃO

A terapia antimicrobiana apropriada baseia-se nos resultados

dos exames laboratoriais e, é validada pelo efeito clínico do tra-

tamento.

Ds resultados do presente estudo demonstraram que em poucos casos a antibioticoterapia Foi empregada sem critérios conhecidos para justiFicar seu uso.

(35)

E8

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