A.__C§§__
QO
UNIVERSIDADE FEDERAL DR SANTA CATARLNAàbøãkf
CENTRO RIO_MÉ;OICO
'¢€âX-
9
DEPARTAMENTO DE CLINICAS ,` A'
ÚLCERA RUODENAL TEREBRANTR
DOUTORANDOS:
CARLOS ALBERTO JUSTO E SILVA CARLOS SCHAEFER LLRMKUHL '
MÁRIO CARLOS GONÇALVES '
FLORIANOPOLIS _ SC. JUNHO _ 1977 “
š
Ê>*\“hWÊ'Í;*É'A¿.`
7/O
í
\-4 v
1 N 2 l E É
RESUMU INTRoDuçAn ' EUMENTARTUS EUNELUSAU TABELA 1_ TABELA 11 TABELA IIIFig. l - Fig. 2 A - Fig. 2 B
Figo 3 "' 4 Fig. 5 - Fig. ó MATERIAL E METUDU REFERENCIAS BIBLIUGRAEIEAS PAG Ul U2 U3 10 12 13 14 14 14 14 l5 17
z
Dl
RESUMO
Os autores fazem uma análise de-LG-easos de úlcera duodenal _terebrante, submetidos a tratamento cirúrgico no Hospital Gover
nador Celso Ramos (SC) no periodo de l97l a l977.
Tâgam parâmetros sobre as diversas técnicas cirúrgicas uti-
~ '
lizadas e fazem uma comparaçao com a literatura estudada.
SUMMARÍ
The authors analysešten cases of erebrant§ duodenal ulcer,
‹/;) submitted to surgical treatment at the Hospital Celso Ramos(SC)
V/ during the period of 1971 to 1977.
///
They give parameters about the varioáš surgical techniques used and make comparisons with the literature studied.
QQ r%>
LVLÍQ
A JMVP~O2
INTRODUQÃO
A ciru1gia_de_ulcera êptica tem como finalidade básica a
K?
~/""""Í;§z»,»/1f=¢1z,~ ø@‹/z@‹¬^É
Ç.\ redução acida do estomago a niveis fisiológicos, abolir o so
frimento do paciente e evitar o reaparecimento da lesão.
Por isso as técnicas válidas para o tratamento cirúrgico/
.E1-3% K
das ulceras pêpticas são aquelqs que visam reduzir ao maximo/
~ `
a acidez do estômago e preservar a sua principal funçao de re servatório. É evidente que deva ter baixo indice de morbida- de e letalidade . _
ã
. WM) N . . . . .
äøwfl””
M”
As operaçoes atualmente utilizadas visam diminuir a aci -”
dez gastrica, seja por interferencia na secreção de origem / vagal, pela Vagotomia, na de origem antral pela antrectomia ,~ ~
na reduçao da populaçao de células produtoras de acido, pela_ gastr
tomia
parcial ou pela comb nação destes procedimentos.Entre as diversas complicaçoes que as ulceras duodenais / podem apresentar esta a sua perfuração lenta e progressiva (
ãterebrante) seja para a cabeçaqdo pâncreas ou para o ligamen-
, i .a
to hepato-duodenal. {/ ¿Ú1”
Em virtude da deformação do órgão e presença de tecido ri
broso reacional, perivisceral, torna-se difioel a disseção do duodeno e extirpação da úlcera.
Outro ponto que devemos considerar, é a disoensabilidade/
da retirada, durante o procedimento da ulcerã_duodenãlí{pois/ a mesma segundo vários autores cicatrizam com o desaparecimen
~
“”“*Z°¢*h~¿
to do fator etiológico, ou seja a hipersecreçao gãíšrica. Zfzgš
Ê?
Na tentativa de se obterem melhores resultados seja na 'prevenção da deiscëncia de coto duodenal, até o aparecimento/
Y
das recidivas, varias tecnicas foram)com o transcorrer do tem
“J po¡propostas e a sua analise e indicação e o objetivo deste /
~firabaih@
./
`
U3
COMENTÃRIOS
As úlceras de parede posterior ou anterior, com profunda penetração para ligamento hepatrduodenal ou pâncreas, apre- sentam dificuldade têcnicas próprias para os diversos trata-
mentos cirúrgicos propostos, pelo processo fibroso reacional
e aderencias. “I .
Dos casos analizados, a gastrectomia BILLROTH II foi a mais utilizada, e o fechamento do coto duodenal em dois (2)
Wi
casos se fez pela tecnica aconselhada por RAIA, PINOTTI (28)UIJQ Após liberação da úlcera do pâncreas, fêz-se o esmaga - -` mento do duodeno abaixo da úlcera, sendo em seguida amarrado P5*
Ó Ç e ' 2
jfiigw' com zero (O) cromado, e o sepultado com sutura em bolsa / I” ¡ . O O Ci' \//
¿
de tabaco. d//,ø,f_iz7%k-¿.Í
aíflct _í-_-"“"" Este procedimento
'~
e considerado dos mais radicais, emvirtude dos riscos existentes no descolamento externo do duo
\ _
deno, os quais devido a intensa fibrose periduodenal, estao
yyfi㬠sujeitos a lesões de parênquima hepático, via biliar princi-
pal, ductos excretores bem como da artéria gastro-duodenal / ou da artéria pancreatico-duodenal superior. ,777
1
V, Outras técnicas de descolamento externo do duodeno, com
&JyWøfechamento sobre o leito da lesão ou logo aibaixo, foram pro
..n^/ "
Íiäy' fipbstos por GRAHM (15), NISSEN (25) e outros, apresentam ris-
Hâ
22
QNQ cos semelhantes aos acima descritos, associados a uma maior/ '
@é§ deiscência do coto duodenal, pois a sutura é realizada com a parte integra do duodeno e o tecido fibroso peri-ulceroso.
Em outros dois (2) casos de gastrectomia a BILLROTH II ,
o fechamento do coto se deu pela técnica de QAUSTINX-MONTENE GRO, onde o descolamento submucoso, possibilita a liberação/ do duodeno sob visão direta, no sentido de evitar lesão no
parënquima pancreatico ou ductos biliares.
PINOTTI (27) apresenta 208 casos de pacientes portadores de ulcera duodenal terebrante submetidos a esta tecnica onde não foram observadas complicações relacionadas com a cirurgi
Ê
. Por outro lado, MONTENEGRO e ARANHA (21) em 8OO casos /obtiveram 4 ocorrências de deiscência de coto duodenal,(O,97 %). ORIENTE (25) em 468 casos de cirurgia BILLROTH II, obser vou tres casos de fistula duodenal pela técnica de MONTENE -
GRO e (5) com a de NISSEN.
Posteriomente, o mesmo autor, apresenta trabalho relatan
do método de fechamento de coto duodenal, atraves da passa -
gem previa de pontos separados na face posterior do Órgão e
que em 67 pacientes assim operados, não houve deiscências ou fistulas.
\ Não devemos esquecer as outras complicações
fi
inerentesa este tipo de cirurgia, principalmente o indice de recidiva
em que as principais estão ilustradas na figura 5.
O indice de recidiva ulcerosa varia segundo os diversos/ autores (28) entre O,6 a 4%. “/
Na tentiva de diminuir estes indices de recidivas, e que ›
/'< » . .
se propos a associaçao da vagotomia, sega ela troncular ou / seletiva.
Não devemos esquecer ainda, mesmo nas cirurgias técnica- menten 4-
%
perfeitas , complicações _ como a sindrome de DUMPING ,dificuldade de ganhar peso, fistulas gastrofiejuno cólicas Í,
~
diminuiçao de capacidade de trabalho, e além do aspecto mu-
tilante da cirurgia para psique do pëgiente.
zø‹LôÚ‹.~ 1°”
7
Conduta extrema a de MONTENEGRO que sempre retšša a le S50, a cirurgia de FINSTERER, que rëaliza uma gastrectomia /
, ,
.~ I 7
-› -ff `
V
¶
com exclusao daf*`~
ulcera (Fig. l). . Êõ<¢L¿e¢4» záó cczlzs 77?
U5
Em nosso trabalho, observamos um caso onde este procedi- mento foi efetuado, associado a uma vagotomia troncular.
A permanência intacta da mucosa do antro, e o recebimen-
to de estimulos do conteudo duodenal, levando a liberação da gastrina, possibilita o aparecimento com grande frequëncia,/
de ulcera marginal de boca anastomotica.
A antrectomia tipo BANCROFT tem por base a retirada da /
¿,z/' mucosa antral, impedindo a formação de gastrina. Sua indica-
Ê
¬»°
í\Nu@ Awake» . tl 0mAÍawwn.ú, Õ: mf uuu
~
çao ê precisa para úlceras terebrantes de duodeno de coto di ficil, principalmente para cirurgiões menos experimentados ,
pois sua execução não implica em lesões de pâncreas ou vias
ç/N
Wi/W,
Alem disto, nao se faz necessarioa retirada da ulcera ab biliares.
¢_.
dominal para que a mesma cicatrize. Ê)
š/,_______
Este tipo de cirurgia apresenta como inconveniente um indice maior de recidivas que das gastrectomias BILLTOTH II
e nao deve ser utilizado para úlceras hemorrãgicas ou perfu-
rada para vias biliares (PINOTTI (27)) detalhe técnico impor tante desta cirurgia esta na preservação da circulação do an
tro para se evitar necrose. '
Dos procedimentos cad?/vez marâ_adotados em nosso meio ,
0
. .
fe
.esta a gastroduodenostomia,%g::bciada ã vagotomia.
Cirurgia de principios conservadores, tem sua grande in dicação nos pacientes, que em virtude de seu estado geral, /
~ . . . . ”7
nao permitem procedimentos cirurgicos mais intensos. »
Como o tratamento cirúrgico deva~se basear _;;,._,r em principios
. . I . . I
-~
fisiologicos do funcionamento gastrico, ao efetuarmos este / procedimento cirúrgico, estamos apenas impedindo uma das cau sas da gênese ulcerosa ou seja, a estase gástrica, pois a /
gastroduodenostomia ê apenas uma cirurgia de drenagem. A ag-
j¡â,~›¿í›z›ø»‹z,¢zWz¬J›z›'‹'»›zz
U6
sociacão desta cirurgia com a vagotomia qualquer que seja a/ metodo escolhido apresenta validade por diminuir a secreção
gástrica. A
~
Assim sendo a realizaçao da gastroenterostomia sem vago- tomia não tem validade pelo alto indice de recidiva a não / ser em pacientes bem idosos que exista dificuldade na reali-
~ '
zaçao da vagotomia e quw uma possivel recidiva 2 a 5 anos /
mais tarde não suplantaria o risco de uma cirurgia mais eg-
tensa.
Finalmente, em virtude de ser assunto dos mais discutidos na atualidade faremos algumas observações sobre as vagotomi-
as preconizadas por LATARGEÚT em 1920 e revivida por ~
DRAG§ TEDT em 1945, encontra aceitação cada vêz maior por parte / dos cirurgiões conservadores em virtude de seu baixo indice de morbidade,
W
mortalidade e mutílaçao que traz para o pacien‹f› **7^~ de
fr/»f¬*M
M
¬“~f~»-
@‹»«fw›SIMMONS e cols 1976 (50) em 885 pacientes observaram com
plicaçoes tecnicas em 42 casos (4,7 %) sendo 6 insignífican-"
tes e um (l) letal. V
BARROSO (5) em 610 vagotomias sendo 256 seletivas e o res
tante tronculares, observaram como complicações do ato cirur
gico: _
- traumatismo esplénico (O,8%) - traumatismo hepático -
- traumatismo esôfago-gástrico ~
e no pôs operatório tardio, a gastrectasia e a disfagia. vagotomia seletiva _`¶__`apresenta melhores resultados que/
_
~
Aáfá troncular na prevençao de certas sequelas pos operatóriaš/. entre elas a diarréia e a Sindrome de DUMPING (CENEVIVA (6)
Embora os autores como NOGUEIRA (24) BALDOWIN (1), BAQ -
U7
vagotomia seletiva e troncular.
A vagotomia super seletiva,,por desnervar somente a area de celulas parietais do estômago, deixando intacto a inerva~ ção de antro e piloro, reduz a acidez gástrica e preserva a/ bonba ,,_¬. antral.K
~
tendo indicaçao principalmente nas úlceras duodenais crô nicas, rebeldes à ratamento clinicoëvem aumentando paulatina
~
mente sua aplicacao.
JOHNSTON e cols (l9)efetuaram-na em dez (10) casos de ul cera hemorrágica, associada a sutura do vaso sangrante com
V
sucesso.
HOLLE 6 COlS (17) HEDENSTEDT e MOBERG (16) 8 WASTELL e
cols (5§i>utilizam-na rotineiramente, associada a gastroente
.`\`_,
í
~
roanastomose nas ulceras com deformaçao de bulbo.
‹
Quanto a reácidiva, NOGUEIRA (24) situa em torno de 5,2% ou seja, dos 52 pacientes submetidos a cirurgia, uma apresen
tou recidiva. ~
WASTELL e col (54) itua em torno de 15%, ou seja dos /
16 pacientes operado$,2 apresentaram recidiva. 0
>I
az/.,‹z¿.ø*&¿×°~ _
Em outro trabalho, em que associ a vagotomia super sele
tiva com a piloroplastia, não houve recidiva.
HEDENSTED e MOBERG (16) em 400 casos relatam recidiva de l% e mortalidade nfilá¡lNos casos por nós analizados um foi
~
submetido a vagotomia super seletiva, embgr%_es§a_nan,seja /
. _
. , KQÕ¬zv‹,«>
.
valida como procedimento cirurgico isolado, mas ~ sim, associa
______________________r›
da a uma drenagem pois as úlceras terebrantes apresentam, /
' ea
. \
na maioria das vezes, deformaçao importante de bulboduodenal Os inconvenientes da vagotomia isolada, assinaladas no / relatório da Associação Americana de Gastroenterologia,<kNem
ser levados em conta:
U9
›
2 - niveis de acidez elevados idênticas ao pré operatório na
prova com histamina. v/ ^
5 - aumento do tempo do esvaziamento gástrico ° e como conse
"
-/
.CONCLUSÃO
As condutas cirúrgicas adequadas para o tratamento da /
Úlpera duodenal Terebrante para pâncreas ou ligamento Hepato
, , cf _
duodenal depende como nas demais ulceras Lëggticas das carac teristicas de cada doente, além da experiência do cirugião.
1u›propormos as técnicas a seguir levamos em conta risco/ cirurgico, caracteristica da úlcera e capacidade dd cirugiäo
19
-
Em todo paciente a vagotomia deve ser utilizada sem pre que possivel.A variedade escolhida troncular)seletiva ou super seleti va dependerão:
A
-
Experiencia do cirugião com cada uma das variedades. B-
Pacientes jovens de pequeno risco cirurgico utiliza-' ' Q)
riamos a super seltiva. N'
_ _,,._.~-f*“'°""
C
-
Pacientes idosos e de grande risco cirúrgico em virë tude da necessidade de se abreviar o tempo cirur ico, a Vago,
_
tomia troncular. \Á2z¿cfifl4- Êʧf<ÊÉEÍãíi& Q
_
29
-
Em todos os pacientes vemos a necessidade de um pro cedimento complementar pelo caracter deformante da ... -..._..._..›..?...-.___ úlcera Te1
__..._» _
..-....__, ___. _ _...-
rebrante. vz
/ >
A
-
Pacientes de alto risco e idosos gastroduodenost§ÊÍaiLgflxéâwwuv? .
nos parece mais indicada e foi utilizada 2 vezes nos casos/
analizados. . ¿7 ÚÍÉÍ
B
-
Pacientes jovens com boas condições cirúrgicas e ci-7. ~ . . ¢ . .
rugiao experimentado realizariamos Hemegos Trectom
J fechan
do-se o coto pela tecnia de Montenegro.;Z,;¡>
Em alguns casos de grande difiiculdade técnica, a cirur
-
gia de FINSTERER.
f-¬
'Í
¬ .O
-
Nas ulceras hemorragicas a abordagem da mesma ê sem/pre necessaria e a técnica de Montenegro ë a mais apropriada
~
A utilizaçao de outros procedimentos como antrectomia ti po BANCROFT, ou BILLROTH I seriam utilizadas em ocasiões es-
lü
ll
geciais a critério do cirurgiao.
Embora não fossem observadas complicações nos dez (10) ca sos estudados, com as diferentes técnicas cirúrgicas, devemos/ levar em eenta a dificuldade
de@LLow-UP.
TABELA - I
ANÁLISE DE DEZ (lo) DACIENEES Do H.G.o.E. PQETADQEES DE ÚLCEEA TEEEBEANTE, .SEGUNDO sEXo, IDADE E REGISTRO
E »M¬fi_ _ D_ __EE N O M E S E X O I D A D E ` R E G I S T R 0 JJB 40 049997 AZ 60 210176 LJ 48 012995 JPG 59 054522 ACM 25 054069 RS M 58 008848 CS 20 _ J 040101 VSS 41 002967 RBV M 25 050599 ARP 018405
ANALISE DE DEZ (lo) PACIENTES Do E.G.c.P. POETADOPES DE UECE; PA PEEEBPANTE SEGUNDO TEMPO DE DUEAÇÃQ Do Pós DPEPATÓPIO
TABELA ~ II
r
Í
C A S O DATA/CIRURGIA DATA/ALTA Pés-OPEPATÓRIO ÀDEAS
I 1 15/10/75 ¬_ '~~ _ ` 25/10/75 08
A
\ 2 29/09/71 16/lo/71 15 5 06/02/76 18/02/72 12 4 14/06/76 z 27/04/76 15 5 07/06/76 10/06/76 05 J 6 20/10/74 51/10/74 11 7 . 07/06/74 19/Os/74 12 8 04/05/75 09/09/75 05 9 27/10/75 07/ll/75 .O8 10 04/06/75 .¡`18/Ow
14IA'
TABELA ~ III
ANALISE DE DEZ (IO) PACIENTES DO H.G.O.R. PORTADORES DE ÚLOERA TENEERANTE SEGUNDO TIPO DE OIRURGIAS REALIZADAS.
CASOS
I
T
C I R U R G I A S - 'R E A L I Z A D_A S
l "emfgastrectomia ÊOHÉEISTER - FINSTERER)
+
Vagotomia troncular
'
2 Gastrectomia (KRONLEIN-EÂLFOUR) Billroth II
5
Ê
Gastroenteroanastomose. + Vagotomia troncular A 4 Gastçectomia Billroth II (KRONLEIN-BALEOUR) . 5 ‹ Vagotomia Super seletiva6 Vagotomia + fironcular ÍOÚ Gaetroenterostomia a JABOLAY 7 Vagotomia + troncular Antre¢t@mie(EANOROET)f” / 8 GaSfreotOfiia BiIlroth II TZ I (KRONLEIN-BALEOUR) 9 Gastrectomia Eillroth II ' (KRONLEIN-EALEOUR) L lO Gastrectomia Billroth II (KRONLEIN-BALFOUR)- tomatica.
*' O paciente foi Submetido algum temgo apos a uga gegag
* É ` la F1 --fã/,›‹' :='¬\ " ff ' 1 FINTERER + VAGOTOMIA TRONCULAR BILLROTH I BII-LROTH I Fig. 1 + VAGOTONIA SELETIVA Fig. 2A Fig. 2B Lumicart - Folmalo À4 - 210x297 mm
3!:
M
. `
{
VAGOTOMIA SUPER SELETIVA
\
Figo 5 CARTROENTEROSTOMIA VAGOTOMIA TRONCULAR 0 LI* Lumicart - Fofmato M - 2101291 mmnf;
*š3
D
V Ressecção Antro Residual gâstric incompl:%a \ otomia let Alça jejunal aferente longaPrincipais causas de úlceras recidivantes
( DAVID P. JOQNSTON, JB. DEWARD O, FERRIS) Fi 5
Pag. 87? ~ Cliçica Cirurgica da America do Norte g' Doen a Ácido Peptica - Agosto 1971
LAR Sindrome de Zollinger-Ellison BILLROTH III VAGOTOMIA TRONCU-i Q Fig. 6
15
MATERIAL E MÉTODO
Foram relacionados duz entosi(200), prontuários de pacientes portadores de úlcera duodenal, internados no Hospital dos Servi- dores do Estado, no periodo de-1971 a l977.
.Dêstes foram selecionados dez (10) casos de pacientes porta- dores de úlcera terebrante -para ligamento hepatoduodenal, ou / pâncreas. Procuramos avaliar principalmente o procedimento cirúr
gico empregado e seus resultados._
Dos dez (lO) casos estudados , oito (8) eram do sexo masculi- in
e dois (2) do feminino. V
_
As idades variaram entre 20 e.6O anos, predominando nas šë e <._--'--“'_"“_“Í"'
4ês décadas da vida.
Em todos os doentes o diagnóstico de úlcera duodenal forami/
feitos de dados de anamnese e confirmados pela radiologia.
A confirmação de úlcera terebrante para ligamento hepato-dug denal ou pâncreas ocorreu durante o ato cirúrgico.
O quadro Clinico revelou dor epigástrica, principalmente / após asrefeições em todos os pacientes, sendo que a hemorragia/
ia . Dois acientes a resentaram anteriormente uadro de úlcera
8
Ã//Yçš' estava presente em dois (2) casos, e manifestou-se enterorra-
perfurada de parede anterior, e no ato cirúrgico foi realizado /
sómente a rafia da úlcera 7 um deles l ano e 2 mêses após apresen _.
tou recidiva de úlcera que durante aq ato cirúrgico, foi observa do ser a mesma terebrante para ligamento duodenal e foi realiza-
do uma vagotomia super seletiva, o outro deu entrada no Hospital
6 meses após com diagnóstico de úlcera terebrante para vesícula/ biliar , com aderências he éticas. O paciente foi levado a cirur
;çz,f~'Qzy~,Ú_}}Íz, /`/›d'¬'› Í
_
gia sendo realizado antredtomia troncular tipo BANOROFT.
____.«_.._.---_- _
-/T”.
.._varie-z/
16
dade KRONNLEIN-BALFOUR, um outro foi submetido a heme-gastrectQ- mia, variante HOFMEISTER-FINSTERER, associada a vagotomia tron- cular, e constitui-se no unico caso de úlcera de bôca anastomáti
<. ,
áääwzáfiifã cw›¢7'a
‹eâz4z Íšca s da meses apos. `__________
L ante a reinternação foi efetuada foi efetuada uma degasë/
QÁÚ
`_l.l“__n.`_
_ z ,_¬,= . ~` zz . ____í__.f- 1; ) Í, ' IMtroduodenostomia tipo Jabulay, aliada a uma vagotomia troncular. m nenhum dos casos foram observadas complicaçoes seja no / pos operatorio imediato como no tardio, decorrentes da tecnica / cirurgica utilizada, execeto no caso acima relatado de ulcera de
17
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Autor: Justo E Silva, Car
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