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MINL$TER1Q DE EDUCAÇÃO Ê.gäLTUkÀ“A`
V : ` ' - z UN;vERsmD5DEf$£pERÀL~DE=šÃNmÀ£c§TARTNA›' ›DEPA3TAMENTç~DE~%oÇoçINBfio§óGTA_ ‹, .zDIsc;P;1NA DE G1NEcQLosLA,EšoBsIE¶3itíA _ ‹ .\-~ ..À»‹,, 3? A R;T-Q «G E M;E?LâA=R .= ~ f,ÁvALL1AÇÃQw-1I›.1~: 8 % CASIQS - ;RENE#w¶@@£¶S1fiEDE1šQÉ9* ¬¬ Ro$E^MÀR1E;RdäSÁf* ~ J
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236
\ _ '* DÓUTORANDAS BA 11@¿ PASEfiboêÇURšozDÉíGRAñUAçÃó-ÉS MEÇÉÊINA
DA uEsc¿¡NQvBMBRo/19s2,--
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V
I çfi T1. - 111 › Iv »- V _. 'vi - VII - VIII-
n¢'¢nooo'o`-av-num'-nSw; ¢`_'¡ n-i'c"o_'u>_‹'ni'c_'o¢ou aco: q riu
INTRODUÇÃO E REVISÃO BIBLIOGRÃFICA ;}... ...z Elo o Q u â 1 u o 0 'o oyo ¡4o'c_i_o' d 6 6 0 :Vi u n 'À n ú RESULTADOS EsTATIsT1cos Do Esruno SOBRE PAÊTQ Gg
0 1 0 I n 0 c Quo. 0 0 d`_';"'k`_o n`¡ :Ó OV'|_`I_i›u E 'Q O i 'Q 'U v_o 0 xl 0 0 0 0' 0
ucn.o'_'d'o`ø"un›c'i ‹_oo4`.¢¡ø'ø_'¢v 1 cuca
IV-1 -
IV-2 -
IV-3 ~
V
. n Q 1 0 1 ø n o d Ó u 'o
IV-4_- ESTUDO DO APGAR DOS RECEM NASCIDOS 'GEMELA
PESO DOS RECEM NASCIDOS GEMELARES .Ç...
DIFERENÇA DE PESO ENTRE os RECEM `NAsc1Dos
coonvcinzQ¬.In.o.¡,o¢¢d‹"Viouo.ooiocgí¡Ao§unV|u_‹¡¡
INTERVALO DE TEMPO ENTRE O NASCIMENTO. DE
IV-5 -
GEMELARES No PÁRTO VAGINAL ¿...}.L.z¿z.¢
Iv-ó - APREsENTAçÃo FETÀL NAs GEsTAç0Es'GEMELAREs
IV-7 ¬ IDADE MATERNA, GEMELARIDADE E PARIDADE ...
IV~8 -
IV-9 -
IV-1o-
1v-11- PARTo~TR1GEMELAR . . . . . . . . . . . ... ;¡`. ..z
COMPLICAÇÕES NEONATAIS DOS GEMELARES .. ;.
O Q Q Q ao-ø¡¢_¡"uon¡oEó¡ 060
COMENTÃRIOS .. . . . . .{..z . ... _ . . . . . .... .. o ¢ ¢ o o Q 0 A n u o u n o o n ø ¡ I o o o Q o Q 1 0 u c to
o Q ‹ o o oo-ele o o u n o o Q a u o seu Q O OOIÓ
-a REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS . . . . . . .z . . .. . z ...._ ...,.._.. .,,._ 'Página
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I - R E'S U.M O
A
- Neste trabalho, a incídencía de parto geme-
lar encontrada, foi de 1 pra 117 partos únicos e de parto tri-
semeiàr, 1 para iozsoo.
QM/aé*ufl¿\v í - o _l o_o p o _ V _ _
_ Foram estudados ZO8 prontuãríos de' partos
múltiplos, dentro do período de janeiro de l975Ia.`dezembro de¬l98l
na Maternidade Carmela Dutra em Florianópolis, estado de Santa Catarina, sendo que, destes partos gemelares, 44,8% ocorreram'
antes de 37 semanas de idade gestacional. O baixo peso ë evi -
denciado nos 55% dos RNs que pesaram menos de 2.500 gramas de
_ s
_ _
s
_1¶c,à,a».z*L« apenas 14,6%-superflnfia 3;0O0 gramas. Lr}}3\>u~CP« ,,4¿ _
A
- . _
íf
f"_-
'A natimortalidade dentro do periodo de per-
A _
i
manencia hospitalar, foi”de l6,S8%¿.
"
`¡__“ ` _ `_`
Uma diferença de peso superior a_500 gramas
_
_ LA
_
entre os RNs do mesmo parto, ocorrem em 20,8% dos casos. _
.w ~ -
,
~ Em 27,8% dos RNs, foi constatado indice de
APGAR do primeiro minuto, inferior a 6. `_¿, -
- - ~ '
ÀNos partos via vaginal, ficou exposto o mai
› _ V ' _ _ ›
or risco que representa o 29 gemelar; ele apresentou um índice
maior de mortalidade, mëdia de APGAR menor_que o primeiro, bem
A _ _
z _ , -
como maior incidencia de complicaçoes durante o*trabalho`depar
to e neo-natais; O intervalo de tempo-decorridofentre o nasci-
mento dos gemelares_de parto Vaginal, surgiu como fator de in-
fluencia no indice de APAGR dos RNs. Não se encontrou'estasdi§
^-.
.`.
ø."
'
crepancias acima, nos partos operatorlos. _ V
__
i
_ J v .
'
-,_ '_ _s E variada as combinações de apresentação fg
tal na gestaçao múltipla e a mais . frequente encontrada Vnestc
.
trabalho, foi arde ambos os fetos com apresentação cefãlíca (›
4s,s%).- - - ._ .' . _ _« div. '_ â
'
01 B
I
. . . r
'
› A comolicação mais_íncideQte do tiablho de pafto ge*
melar foi o tocotraumatismo e a neonatal imediata a sÍndÍome"Í
V . I ' . . , 4 ' _ \ . de depressão respiratõría. ' ` ' ' ~' *_' u _ '
Em 69,7% dos partos; os recëm-nasCídos'âe um mesmo ' parto foram de sexo semlhante; com os restantes 30,3% de sexos
diferentes. '
>"
-~ .` í _z/fôr
W
~ Ç i > Í á _ .V 1 . 1-`
11 - 1NTRoDuçÃo E REVISÃO BIBgLp1oeRÃ1=1cA-Í
_
_
. -
A O parto ünico constitui risco de-vida para o
feto e para a mãe sendo que o parto gemelar aumenta este risco,
principalmente para os fetos. Este foi um dos motivos de: nosso
estudo parto gemelar. A nossa permanência durante o estãgio na
sala de parto mostrou que muitos recëm nascidos deprimidos quan
do de parto ünico _ e interrogamos como seria em parto gemelar u-
_
,
_
~ - . 4' '
o
ma vez que nao ocorreu nenhum durante este periodo. Gostariamos
de saber a influência da hereditariedade na.íncidência de gesta
ções gemelares, mas infelizmente este.dado não foi possível es-
tudar por motivos descritos em seguida. '
.
i
, Alëm dos-motivos_acima; não hã.estudo simi
lar em nossa região e a liünatura ë pobre sobre este.assunto.
Previamos alta taxa de prematuridade, de baixo peso, e conse-
quente'de õbitos como achados predominantes e'o maior risco pa-
ra`o segundo gemelar em partos yaginais principalmente 'também
z ' - era esperado. ' ' - ' Í
_ Prenhez gemelar, por definição; e a presen-
ça de dois fetos, podendo ser fraternos ou verdadeiros. Os fra-
ternos são dizigõticos epos verdadeiros são monozigõticos.
. _ . _ 1 _ _ _ A
A incidência de gemelaridade, encontra-se a-
tualmente em torno de KO no mundo ocidental (11). Entre os cau-
\
-\°\<>
4
_ _
casianos e de cerca de dez a doze por mil nascimentos, no Japao
, _ _ _ .
V' ' .' '.¬
O8_
e consideravelmente menor, de 6,4 por mil nasc1mentos'(V ), en-
quanto que encontra-se na Nigéria a taxa mais alta; de 35 a 40
gestações gemelares cada mil
(O8"12).
Essa variação da gemela-ridade, deve-se as diferenças de`mêdias nas gestações dizigõti-
cas, uma vez que as médias de gemeos monozigõticos ë praticamen
te constante em todo mundo (08). '
H L ¡ . «. -`| 1. - .
».
_q
'oz× , . _ _ V O 3 . › . , '~
V A taxa de gêmeos dízigõticos, éfinfluenciada-
por diversos fatores: aumenta com o aumento da idade materna e
da paridade e cre-se também que esta-taxa aumente nas mulheres?
mais férteis (Mac}Gil1ivray, Nylander e-Corney,,19Ú5).(O8); De
um estudo sobre-trinta e sete-casos de.gestaçoes gemelares, na
França, obteve-se o resultado de que os indutores de ovu1ação,'
V
~UU<Y->*\”e”`\~\' -
l`.
sobretudo o HMG, associados ao EEE¿_sao os principais responsa
veis pelas gestações multiplas. Estes autores recomendam a mã~
xima cautela e maior precauçao no uso médico deste tipo de me-i
dicação as suas pacientes (10). ›é
H
i
_ V Embora as gestaçoes mültiplas formem uma pe-
quena proporçao do total de nascimentos, contribuem significati vamente para a mortalidade perinatal, sendo isto mais evidencia
~ A
do naquelas populaçoes onde existe.uma incidencia maior de geme
laridade (O8). _i¶- H' ` . d i 'e H
Enquanto todos os registros concordam que e-
xiste uma mortalidade mais elevada nas gestações gemelares, com
paradas com as ünicas,-as_taxas variam largamente de-9,2% ç
'
_ 1
(Little e Friedman, 1958) a_28,1% (Munnell e Taylor, 1946). Os
. ._ ~ . › › .ú
gemelares nao estao somente em risco de morte perinatal, porem
^
. - .
. . . (08,
parecem_tambem mais propensos a apresentar deficiencias _-
ll) . -
~ -
'
_
V `.
Muitos fatores desempenham um papel na deter minação dos riscos dos gémeos. Estes incluem, particu1armente,a frequência do trabalho de parto prematuro-e-retardo do crfisci- mento intra uterino (0z' O4' 07' 08' 10' 11' 14) bem como «da
grande incidência de complicações durante a gestação, destacan- do-se a pré-eclampsia, descolamento'prematuro de placenta, toxg
mia, anemia, prolapso de cordão, hidrâmnio, anokia, síndrome dc
dificuldade respiratória, malformações e hipogalactia (O7).
¡
Q
|
1 1
A04 _ _ _ ___ _ '
_ _ _ A prematuridade ë a mais temida complicação
-da gravidez mfiltipla, não sõ pela frequência,-mas também por re
presentar a causa mais importante da elevada mortalidade perina
tal (Little e'Príedmann, 1958; Brínquef, 1970; sçh¢1téê; 1973¿
Minogue, 1974 e Kauppila e colg, 1975). Para se ter uma i
idéia
r
da magnitude do problema, lembraríamos a afirmação de Zoltan_em
1974: "a prematuridade na gestação gemelar ë três a quatro, ve-
_ ' - . ' , 5. , | `
zes maior e representa 12% de todos os'IH€mãUHUS'*( ).
O determinismo da prematuridade na gravidez' mü1tipla_ë também muito discutido, apontando-se a excessiva dis
tensibílidade do miomëtriáš=como'uma das causas _ . relevantes
(nriquefi, 1970); “
- f
"
*'
_ Vãrios autores estudaram a duração da gravi*
dezmültipla
tendo Guttmacher e Kohl em 1958, assinalado que,emgeral, o trabalho de parto se desencadeia no-mínimo tres smmflms
antes da data provavel (07). '
H ` ~ V ' _
_ Não basta a prematuridade, o recem nascido ' tem contra si também o baixo peso. Salienta-se que esta-verifi-
caçao nao e somente resultante do parto espontaneamente anteci-.
pado, mas inerente ao recém nascido de gravidez múltipla. A li-
teratura consultada e unânime em enfatizar o baixo peso_para a
ídadé gestaciohal (ql, oz, 04, 07, os, 10, 11, if, 15, 1ó)_
-_ `
_ ¡ Nahoum, 1974, relata que no_John Hoppkins Hqs
pital, na prenhez única, a media dos conceptos pesou 3.350 g,
enquanto que na gemelar, a média foi de 2.649 g. Cita os cãlcu-
los de Stehle nos quais os gêmeos, quando comparados aos recêmét
nascidos de prenhez única, da_mesma idade gestacional, eviden ciam diferença para menos de 536 g. no peso e de_2 cm na estatu
ra _ ' _ ~ _ V . . ,1 H 1
3
nl_
ç' _
_ 05
.W A mo›talidade perinatal elevada, num 2rande“
estudo norte americano. teve uma taxa de 139': 1000 nascimentos
A 4 Q ¢j` l .~_
de gemeos, contra 33-: 1000 em partos unicos, Dezesseis por cen
to das mortes gemelares ocorreram por líquidofãzniõtico infecta
do, onze por cento por rutura prematura defimembranas, oito por~
f ~ ›
`
cento por sindrome de transfusao gemelar, oito por cento porgrqi
A
des infartos placentãrios, sete por cento por anomalias congeni` tas e o restante por outras aproximadamente 20 alterações (01).
Embora não exista unanimidade, parece haver'
A
uma certa evidencia de que o prognõstico para o segundo gemelar
ë menos favorãvel do que para o primeiro (01'-Q2' 03'^08'-10).
À _.
A perda gemelar ë pelo menos tres vezes maior que nas gestaçoes ünicas e deve-se principalmente ã morte neo-nata1“(08` 11). Os
perigos a que se expoe os dois bebes sao diferentes. O* *maior
risco do primeiro bebe, por exemplo, e o prolapso de cordao, en
quanto que para o segundo bebê, a mã apresentação parece ser a
mais propensa ã acarretar problemas (01° 08); O risco, entre
_ \ _
tanto, pode não se dever necessáriamente a manipulações operatê
rias para o segundo bebê, porém mais a hipõxia associada a apre
_ -z _ A , > ~ ' ¿ _ _ . _ ^ A
sentaçao anomala, circulaçao placentaria reduz1da¿e, algumas ve
265, descolamento Placentãrío (Ol' O3' O8). Os índices de APGAR
do segundo gemelar são mais baixos em comparação ao primeiro, ' particularmente quando o parto se da por extraçao pélvica com-
pleta ou versao e extraçao_ O retardo no parto do segundo bebê,
.'
_ ›. _- . 08
`
Ê.
-'
acresce rlscos cons1derave1s,C ). ' '
›
_¿\-_ Um registro mais recente (Shernan e Lowe, '
1970), confirmou que a mortalidade perinatal para o último bebê
a nascer, foi 50% mais alta que para Ó primeiro. A incidência '
‹ _
de natimortos para o segundo gemelar ë praticamente a mesma que
\ I 4 _ r â T
_ _
-
.
_
.
ÀV06
para o primeiro; porém seu índice de mortalidade neo natal' -õ
- ~'
os ..
duas vezes mais elevado, segundo_LittÍe e Friedman em_1970 ( iq
' . ' - ` ' v › _
_ _ 'õ~O intervalo de parto entre o primeiro e o se
_gundo gemelar e, ۦjgera1, de 20 minutos no maximo. Wood e Pin-
kerton,_em 1976, dëgcobriram que a atividade uterína 1 continua imediatamente apõs-o parto do primeiro gemelar, a despeito ida
alteraçao súbita e grande do volume uterino. Entretanto,isto1mm
ú .pä _ V _ . . v ¡9fv\ 1 sempre acontece e e comum que se advogue (Greenhi11, ü955),_que
se deva aguardar uma hora antes de se efetuar a.rutura das 'mem
branas e, neste caso, o trabalho de parto então torna-se em ver
dade muito prolongado_(q8). O segundo gamflar também estã sujei-
to a maiores necessidades de intervenção operatöria e a versão
¡
_
, ~ 4 , .ø -.
`
interna ou extraçao pelvica tembem sao mais comuns para o segun
do bebê (03, 08). . ' ` ii ' 'V
"
1 _ ' -Se a gestaçao gemelar nao foi diagnosticada' e a rãtica comu de' d ` ` “ `
V
`
›p
_ m a ministrar syntometrina ou ergometrina (
com o ombro anterior), tiver sido realizada; então o segundo gš
* .
meo corre grave risco, nao somente tendo em vista as dificulda-
des possíveis do parto, mas também porque o utero contrairã e o
fluxo sanguíneo placentãrio estarã gravemente prejudicado (98).
V
O partos instrumentais ou manipulativos e a
operaçao cesariana sao frequentemente necessäríos.nos partos ge melares, tendo em vista as apresentações e posições anomalas. ' Menos de metade dos bebês se apresenta de vërtíce. EXistem.mui-
tas combinações de apresentações e posições e esta evidenciado”
que algumas dessas formas de posições anõmalas, tanto denädegas
como transversa; de um ou outro e até mesmo de ambos os bebes ,4
_ _ ~ ` . _ ' - (O8)
ocorrerao em mais da metade das gestaçoes gemelares .
Com relaçao as atitudes_obstëtrícas- diante
‹ 1
›
É
07 de uma-gestaçao gemelar, existe_pnma›variaçao_em toda literatu- ra pesquisada. A maioria concorda_em que um diagnõstico precoce
ë de bastante valia para uma conduta apropriada quanto a neces-
sídade_de um repouso maior da gestante e uma constante observa-
ção da evolução fetal, embora não nos sirva de arma para evitar
com_segurança o desencadeamento de trabalho de parto prematuro'
(O2' 10' 11). A cerclagem uterina revelou-se mais nociva que ü-
.til, na grande maioria dos casos em que foi utilizada Clp' 11).
Sobre o controle do retardo de crescimento intra-uterino, um eg
A ~
tudo frances de 576 casos, recomenda a observaçao fetal constan
te atraves de ecografia e dosagens estudadas de hormônio regu-
larmente (li). ` :V r H * - - -H _'_ `
_ Sobre as indicaçoes de intervençao cesãrea ' numa gestaçao gemelar, encontramos duas condutas diferentes em
dois importantes trabalhos franceses, devidamente respaldadas '
nos resultados das pesquisas cientificas realizadas pori esses
autores: segundo.Chevrant-Breton,.Mention e~Tou1ouse§ em seu a-
z
' _
curado estudo de 37 casos nas maternidades de Angers}_Brest,
"
, 4 A 4'
Caen, Nantes,_Pít1e-Salpetriere, Poítiers, Tours e.Rennes,_ em
1980, a cesãrea ë indicaçao de principio, quando a gestaçaoatüi
_ . '\____.._---¶\ /__ _ ~ - _ _ _ _ "' 1
ge-a idade de 34 a 35 semanas, evitando-se entao um sofrimento
fetal de sequelas neurológicas decorrentes de um trabalho deçmr
to que seria pesado para nascituros hipotrõficos (10).{Ê segun- da conduta, tambem preconizada por autores francesesgg/real1za-
da em oito clínicas e maternidades francesas; indica a cesãrea'
nos casos restritos de retardo de cresciemto intra-uterino, par
to prematuro entre a_3l?_e'339 semanas de amenorrëia e apresen-
... - ^ -ea
-
taçao transversal do segundo_gemeo que nao se consegue vertica-
. ,.
i
-.
_.11"
lizar atraves de manobras obstetricas manuais (' 1.
A _ . _ ` _ ‹ | 1
. p _ 08 11': - MAƒrER'1ÁL E METoDo . ' ' . . _ 4 - . r _ . ~ l I I Í. /› r _ -
A elaboração deste trabalho, foi feita a par
tir de dados constantes de duzentos.e sessenta e tres prontuã -
rios médicos, do arquivo da Maternidade Carmela Dutra, de Flo-
rianõpolis, SC, abrangendo 0 periodo entre janeiro de 1975 açde
zembro de 1981. Este número de prontuários, corresponde aos par
E
tos gemelares ocorridos durante essa epoca, no citado hospital, dentre_um total de trinta mil novecentos e trinta e nove partos.
A
_ Destes duzentos e sessenta
e tres prontuários,
foram selecionados duzentos e oito, viáveis para a realização ' desta pesquisa.` ~ ' " p ' ,
'-A seleçao dos prontuários utilizados, foi
› Ú _ ,
feita levando#se em conta as informaçoes neles contida, uma vez que numa grande parte dessa_documentação, a falta de.dados bãsi cos impossibilitou a computaçao de inúmeros casos em nossa casu
‹ .. . .I , .. . . z
istica, bem como difâpcultou e restringiu.consideravelmente es-
te trabalho. '
V
. 1 Tambëm houve a necessidade de cancelarmos do protocolo inicial, a coleta de dados como.informáçoes sobre a
gestaçao, hístõrico de gemelaridade familiar e número de placen
_
.
__.
_ __ â
V __
tas e bolsas,-Ja que_estas informaçoes foram encontradas tao ra
`
1 .
ramente, que tornou seu número desprezível em termos estatisti-
. . _ ` . COS. ' ‹
_ Assim sendo, ativemo-nos aos itens como ida~ .
_
_
É
'
de materna, peso dos recëm~natos, sexo, APGAR, _apresentaçao fg
tal, tipo de parto e possiveis complicações, bem como problemas
neonatais. a .~ ' “ . ` ' ' ` ` '
,Nas›complicações de parto, foram GHCOHÍTHÕHS
-‹
ví 1
.
› O9
ocorrencias como descolamento prematuro de-placenta, placenta prëvia, uso de fõrceps, diferença de atitude obstëtríca num _'
mesmo_parto (primeiro feto por vía_vagína1 e o segundo por ce*
sãrea), prolapso de cordão e/ou membros. _p A
1' ld
'
'
'Os problemas neonataís também foram pesquisar-
dos, desde a síndrome de dificuldade respíratõria, até mã for-
mações, tocotraumatísmos e outros, relatados'especificamente ' na exposição do trabalho.
Na estatística que se segue, consideramos ~co- mo parâmetro de abortamento; (segundo a literatura consultada)
' 4 ~
a idade gestacional de ate 20 semanas de gestaçao; parto-pre-
maturo, de vinte semanas e um dia a'36 semanas e seis dias; ' parto a termo, de . 37_a 42 , semanas e apõs este prazo ê conside- _
rado como parto põs~termo, segundo Camano e seus colaboradores
07 _ _ _ _ . ø _ _, _ _
C ). Segundo Marcondes;-consideramos o recem~nascido a termo'
hipfgtrõfico, aquele que, com idade gestacional_acima de 37 se
manas¡`pesou menos que ZQSÓO gramas_ (;§). - "V' _
g
_ Como nao existe termo adequado para o período'
^
de permanencia hospitalar dos RNs no pôs parto; usamos como _'
correspondente, período neonatal imediato.. '
'-I Ê z v \ f
t~ -, _. - ' H . ~; « i'1. .p 10 .
- fi IV - RESULTADOS ESTATISTIOOS ID ESTUDO SOBRE PARTO_GEMELAR
..IV;l - Gemeralidades. 'V' . f . V ‹ _ 'Av› “ _
Parto Gemelar foi objeto de nosso estudo retrospectivo de Z anos na materni-
.
_ 4 _
dade Carmela Dutra.de Florianopolis. '
_- V» _ƒV «~ '- _
A
_ A incidencia de parto gemelar foi de 1 para cada 117 partos únicos num_total
«de 263 partos gemelares em 30.939 partos. Selecionados 208 prontuários de
'partos gemelares, para nosso estudo, ocorridos em 7 anos. Destes, 136 partos
. _
.
› › _ ;
.
foram vaginaís (65,3%), e 70 operatõrios (31%). Ocorreram partos em que oAl°
-gemelar nasceu por via vaginal e o 29 por via abdominal.VV '
V
1
~
¬^ _. '
A incidencia de gestaçao gemelar fqi_pequena em mulheres da raça negra, ape-
nas 7 em 208 gestaçoes gemelares dando em percentual de 0,34%. Os Õbitos,con siderado;os natimrtos e falecimentos no.período de pernanëncia hospitalar,'
-foram de 1ó,s%. -› - V d V 1 “ ' _ .Y ^ 1. “ ' ` ' _
TABELA N? l`- Relação entre idade Gestacional (IG) em semanas com o número f
de partos e com os õbitos durante período de permanência hospitalar e nati- mortalidade. ' : «J . 1' <:;- CjéíC7¿í;JF.¡%š::> f ' S V f* 7
.71"
V .~ ` V 1 A Quantídade_ N? de V Óbitos. f _ ‹ IG em j A Partos ' 19 gemelar i V 2° gemelar' T semanas~ V ' ' . ~ _ 1 - * ' - f r ' " '¬"' . ' ' 'W uâ os-Q na N w m›+~ à oúro à na N -§(J~ll\)(J~IU~l[\JJ>[\)l\) ×4 u¬ ou \1 o\ à› a›,à -h zz~+- 23 _ - . ' ~ 'V«-- . › - 24 F-_2s - ~ V ' ~ zó Là 27 V ‹ -' - ' 1 zs F- 29 j _ V -_ 1 V so L- 31 10 ' ' ' Í ' _ - . 32 F- 331 " 14 '.` ' ` V _ ›34 F¬ só - '34.~ - ~a' 1+- de 37' H _ S5 Desconhecidos 1 V 43 '10 _ l0 p 20* TOTAL: _ 205 V 33 - 35 168 . - ‹ _ V V a '‹ V -Dos 48 partos com idade gestacional desconhecida, 29 dos RNs tinham carac-
Iz
ÍV
_
terístícas‹eÚidentes de terem.mais de 37 semanas e¿19 de ter me
nos. Levando este dado em consideração, 44;8% dos RNs são pre--
maturos. .. ` -Â. . '_ - ' ` ~
IV;2 - Peso dos Recëm'nascidos'Geme1ares,
‹ _
. _
O peso dos RNs.geme1ares ë, na maioria, baixo para a idade ges-
tacional como veremos a seguir de peso conhecido no
nosso estudo. _
V.
___
A
Za
›. doTABELA N? 2 - Número de RNs e sed peso ao nascer.› -
__.__.__._._l__i__í_- uantídade -N? de nascimentos '% Peso 5* ' V ' em gramas -
--¶
500 ~ 4 vb- 1,03 501 ~-
1000 . _20 1001 ` 1501 -' 2001 2501 3001F-
1500 2000 2500 3000 '21 4ó '1Z1 114 51 - 5,3 5,5 12,2 32,09 30,2 14,6 ._ 7 VV .I/. -:~\_7\'
. _ z,Observamos na tabela acima que 55% dos RNs em qualquer idadeges tacional pesaram menos de 2.500 gramas. ~
' ¬'› -
` _
A mëdia aritmética do peso do 1° gemelar foi de 2.346 gramas e'
do 2? gemelar foi 2.297 gramas.- ~
mais e seu peso ao nascer}
'
12
TABELA NQ 3 - Nümero de RNs gemelares com IG de 37;semanas' oú'
peso ao nascer -VVQuantidadee_ , N? de RN gemelares A % ~
--5¡`25
250I-
00_ 3000 “ :ooo¡--
85\
90 43. _ 38,9 e _ 41,2 19,7_ 'TOTALDos RNs a termo 38,9% pesaram menos de 2.500 gramas
IV.3 - Diferença de peso entre os RNs gemelares do mesmo parto-
Foi variadissima a diferença de peso porëm somente relacionamos aqueles cuja diferença foi superior a 500 gramas. Por falta. de*
z
informaçoes nos prontuários nao podemos caracterizar a exístënë
cia máxima encontrada entre RN de um mesmo parto foi de l730gra
. , _
.TABELA N*-*_ 4 - Diferença' de 'peso entre RNs
em_.partos
gemela-_res; Y Quantidade' Diferença de peso em gramas -N°'de-Partos 500
--
- 60 ` 701.-
1`í
801-
0 90 + . 1 fi de 600 700V soo 900 1000 1000 U1-¢~U"\0OJ> ;;¿E::\\._- az _ z^ va a W _ , .¿¡3`_ roTALz .ss ‹;::Ê⚚ʚšfÍf" 13 Dos 158 partos onde se conhecia o peso de ambos os gemelares em
20,8% a diferença entre.sí era superior a.500§gramaS. i
j ›.
IV.4 4 Estudo do Índice de Apgar dos RNS Geme1ares.A' :-
Estudamos os partos vagínais e operatório em que o índice V
[de
Apgar de ambos os RNs era possível determinar. .e
TABELA N9-5 - Número de RN e seu Indice de Apgar
no primeiro_mi
1' - V'
, - V - »_ _
o
'-
nuto ( ) e o numero de natlmortos.
2 ' ~. a___ V Quantidade NP de RN Gemelares A .S" Q ¬ Indice de A ~ ~ . ° ' Apgar z ` 19 gemelar 29 gemelar T .- - '1 - 3 20 ' 4 - 6 26 » 7
-
'10 126 27 26 z113 `47 52 '239 12,7* 14,1 64,9 natimortos ` V Vl4_ '_ 16 30 ' 8;1' z ;ToTALz _ _ __"is4
~ '1s4 . _šÍÍä> _Percebemos acima que o número de 29 gemelar com Índice deApgar
abaixo de 3 ë consideravelmente maior que o l°'geme1ar.-
'Dos 368 RN, 99 tiveram índice de_Apgar menor que 6 correspondem
do a 27,8% sem englobar os natímortoš;> _ Ai
` z"« *
.Veremos a seguir o índice de Apgar dos RNs de 123 partos vagí -
nais geme1ares»em que tínhamos a informação de ambos. . 1--
TÀBELA N?-6 - Numero de partos vagínaís e o seu Índice de Apgar
-í.__;.___.____._ -
-Í
` 14 _ ) › Í ¿ _ 1 Quantidade '_ -- ' Indíce Âpgar H -Í . ' N? de PaÍtQ5A1 .V%
"_
'_ dos RNs` V ' _ ` ' l m.Indice_de Apgar de VV ' _ambos iguais, V 57 d “46¿3 - Indice do 1° maíor~ z que 0 2° _ fa ` 45 1 36,5 - Indíce do 19-menor . ' , que o 29 ' - 21 _ 17,0 _ _ ~. , V X TOTAL; A _ Âx 123 V 1 VNotamos acima. ue o 1? 'eme1ar_em 36,5% tem índice de A ar '
q_ _ g
V
, pg _
maior que o segundo e o inverso ocorre em apenas 17%Q Esta pro-
porçao nao existiu nos partos operatõrios. u
IV.S - Intervalo de tempo entre o nascimento dos gemelares `
de Parto Vaginal. ' V ' _ .__--__--;-_-@-í-1-
O intervalo de tempo dos RNs do mesmo parto vaginal foi objetof de comparação com o Indíce de Apgar, _ V
_
F
›
TABELA N9'7 4 Relação entre'a mëdia do Indíçe de Apgar de_l' e o intervalo do nascimento dos RNs. - 1
"
' ~ . V Intervalo do, . Média do Apgar de 1' -V . , V . n c`zen . 2 . ' as ln t° 19 gemelar ' 2°.geme1ar V'+- S'_ » _ó,s . ó,4 .óf
+-
10' ‹s,z "á,1 ' V 11'L-
15' - 7,ó , »s ló' kff ' 7,4 V5 i -=› - v_..._ | rA-média aritmëticado índice de Apgar do 2° gemelar ë menor - em
todos os intervalos de tempo e'ê maior em ambos os gemelares aos
10 minutos. V' _ ' . L . . 15
Em 61% dos partos vaginais o intervalo de tempo foi de até 5 mi
nutos 22,3%, de 10 elo restante 1ó;3% acima de 15 minutos.
~
IV.6 - Apresentaçao Fetal nas.Gestaçoes Gemelares.
Obedece a inúmeras combinações que estão expostas abaixo.
ção fetal. ~
TABELA N? 8 - Relação entre o número de gestações e apresenta -
~'l *\\_ antidade_ N? de Gestaçoes % V_Apresentação \ . Ãmbos_cefä1ieès Um cefãlico e um _ , . Ambos pëlvicos Um cefãlico e um 4 , . COI`mlCO .V Um pëlvico e um cõrmico u ç Um cefãlico e_um pelvipodälico Ambos cõrmicos * pêlvico _ * 73 . _ 45,3 60 37,2 . 19' . '11,s - 4 . 2,48 › . 2 1,24 -
1,24
1d' ' ›o,ó2 - _ ~e TOTAL» . \ 1_ /4 161 A . HDos lól partos em que obtivemos a apresentação dos dois RNs, em
çao encontrada. . '-
45,3% ambos eram~cefãlicos, sendo esta a mais frequente*Çombina
1
1 _
¡ _ _
16
TABELA N?_9 ~ Número de partos em gue um dos fetos teve a§rese§›
_ ~ _ Ordem de nasci _ ' _ A “( ' _ /' _ »¬ #////// _,mento - ¿ _ » - ¬ \ ” f - _ /// . _ _ _
taçao pélvica e outro cefãlica/eua ordem de_nasCimento. 1 ¿
___Q_ _ Qya _ _// _ ¿ _ __ _ _ __ _ /, __ gi ` /// - 'u iquantidade .N° de Partos///8; 19 cefalico 2°- ~ V a' ' pëlvico _ 47 ” 78,3* 1 "19 pëlvífio 29 ' -
cet"///
'ui H 21,9. 9? 1-~ 1-»n 0 1-* ua . _ . 0 A __j¶L,4No m que um dos fetos tem apresentação Çefãlíca e ou-
tro/gšlvica, em 78¿3% o èefãlico nasCezprimeíro.'
th.
0 SD U!O U›\
(___.
IV.7 - Idade Materna,_Gemelaridade e Paridade.
A'
Estas tres variáveis re1acionamos.abaixo.- '
_
TABELA N? 10-- Relação entre a idade_materna, incidência de par tos gemelares e a_paridade da mae. * '
_ ~ ` ;>_ -N9 de Partos _ ' ‹ ' Idade Materna 'i A _ 1f‹_'
“
__ _- '_ Prímiparai Multipara TotaI_“ _ _) _ _ _ _ - -+4 z17 anos - 2 '~› 2. _ _ , ._17I--'20-_ _ 9-
_11~,
2'0_ `21!-23
20' 21 = -4124»-zó
1 17 - ~~2s iss 271- 29 ~ _ 3 - _ 30 ~ 33 _ 30%- 32 3 _ ¬21 24-` 4339- ss - o_o 1 15 ›_ -_1ó36!-38
» 2-' “15 * '_l7 _39+- 41 ' 8-_. zs _. 42f-- _/~
ToALz _ 47 __ _ ‹ 152 199_ _ _l7
_'|`
'Em Nulíparas-a idade em que incidiram mais gestações gemelares'ƒ
foi de 21 a 23 anos; enquanto que a multípara; nas idades de 27
a 29 anos, como esta exposto na Tabela 10. .
. z
- ~
IV.8 - Complicaçoes do Parto Geme1ar._
melar e/ou no 2°. 4
-`
TABELA N? 11`- Complicações em 205 partos emcontradas no 1° ge*
T E › . _ _ V _ Quantidade» _ Complíca- . ções; _ 1° gemelar 2 'z -__.-a_S O 6 gemelar 'T - Tocotraumatismo fetaI` 2 4 Versão interna ' .=- . ' z Extração fetal -4 */,f~Uso de'fõÍ¿fÉ; V W rV2_ Circular de cor ao '. Sofrimento fetal '_. 4 Agudo V - _ 2 _ . , . V Manobras p/retirada - ~r do feto › ' ` 2 J' . _. _ -,, A Prolapso de cordao e . membro _ - 2 Nõ real de cordão» -1 V io - 12 2,9_ 5 ¿ 5 41 '~« 4 ¬o,97 2 ‹« '4 0,97 1 _- ‹- 4_ 0,97. 1,2_ 3» -5 1,2 - 2 1 4 0,97 ' ' 0,48 _ 2 _ 14 'z 40,48 _ TOTAL; _ _, -'~15' ' ¢
27"W
42 10,9 .QO 2° gemelar foi acentuadamente mais atingido que o primeiro. ~
Das complicações acima, apenas um prolapso de cordão e de membro ocorrido no 1° gemelar ecum sofrimento fetal do 1° gemelar foram
em partos operatõrios. 'Â É ~
Como ocorrências não registradas na Tabela n? 11, citamos 3 des-
descolamentos prematuros de placentas com natimortalidade dos _ô
_`
i
18
~ '
.
fetos, um encarceramento de placenta e uma placenta prévia sem'
especificação do nümero de placentas existentes e 2'polidrãmníos
atingindo os dois fetos, * l ' _ ' ' I
"
f'Em 6 partos vaginais foi feito uso de anestesia geral, peridu
Ei
ral ou- raquianestesía na mãe para retirada dos fetos. Destesíg'
para o 2° gemelar apenas; Não foi especificado a causa do uso i
da anestesia. i ' - W' u ¬ . , _ < 1
IV.9 - Complícaçoes_Neonatais Imediatas.
A seguir exporemos os problemas dos RNs gemelares.
TABELA N9 12 - Relação entre os problemas apresentados pelos
RNs no período de permanência hospitalar e o n? de gemelaresfem'20Si partos; exceto os õbitos,_ ”
V ` ~Í. N? de cemel-ares - ¬-1<-> Í? Í 2°' ; Total g f % Problemas V " `
Vaginal Operatk Vag. Opert.- ç
Neonataís ` - A ' - snRLeve~ `* 14 ~ 9 21' 14 se ,14,1 SDR1mxbrada - » ` _8 ' 1 _ló 3,8 ' \!\l(/~lO'\O'\\l y I\)00U'IO'\U'\ ' 'V w‹»n›-›o~4> _..,T:É: §)>;\j . ph» H ›~ H ro à co à SDR Severa ' ,V ` _ ~ ll' Zróu DNN Moderada ' _ _ 2 2 16» 3,8 '* [NN Severa _ 3 15' . 3,6" Ictericia' 9- ` 30= V7¿9 Infecção_ _ 4 14
"
› 3.4 SALA \, ~ 1 - - m 0.97 ~ Mã-formaçoes --»`3 2 ` 1.95 sALAM.` V z - A2 » . 0,97 Eritroblastose fetal'- ' l , 1 0,43 Crise cobävusiva l “ i ` 0.24 Hidrocele- ' ~ 1 ` 0.49 Tremor de ação ' f 1 ¶.v _s i ' _ ' l0~34 _Doença hemorrágica do RNAI
A
_
'
l 0.34
Observação: SDR significa Síndrome de depressão respiratória “"”'”'"'fê DNN significa depressàâ neonatal
f/l
119
SALA-ë igual ã sindorme de aspiração do 1íquido~ aumiõtíco§__i
SALAM ê igual a Sindrome de aspiração Amniõtíco meconia1.»
IV.10 - Sexo dos Geme1aresÂ.' V
`
1 _ V
'V
-Em 172 partos em que o sexo de ambos os RNs _ era . 7 -conhecido tive _
' - -..›-
mos o resultado abaixo:' ii `
' 1
' -
TABELA N? 13 F Partos com o número de RNs do mesmo sexo eide se
xos diferentes. . ' .` ' ` 3 H
¬×"""""
Quantidade LVNQ de Partos % Sexo dosR§;`5`~"§"`d»
u H Do mesmo sexo ' i .120 69,7i ' De sexo diferente 52 30,3 , V `ToTALzNão havia predominância significante de sexo. De 344 RNs, '
179
eram do sexo masculino e 165 do sexo feminino.
IV;ll ¬ PartosgTrigeme1ares. ' . ~ , ' V › - ' ‹
Nos 7 anos, espaço de tempo pesquisado sobre gestações Gemelares,
ocorreram 3 partos trigemelares; Isto corresponde a 1 para cada '
10.300 partos únicos, aproximadámentez 5,» _
` -A
Todos porém prematuros com idade gestacional de 32 semanas a, 36
_ z
'
, ~
semanas e 5 dias. Dos 9 RNs, 2 tiveram õbito na maternidade, 2 a-
presentaram SDR moderada e um sofreu Tocotrumatismo e infecção D'
nao especificados. V . 3 V D ' '
O
peso variou de 1.120 gramas a 1.540 gramas., .~
,
Como a amostra de partos trigemelares ë «pequena não nos ativemos
ao estudo detalhado dos mesmos. ri' `
' '
*
c
Í zo _ "› _ ., ' - V - COMENTÃRIOS. ` A , _ _.. - ' `» -
. Em nosso estudo a incidencia de gestaçao ge-
melar foi de 8,5% gestaçoes unicas. Dado este aproximado aos_ou~
tros Países do Ocidente e Paises Cãucasos em que varia de 7,2 a
l2%. (O2Í_11). Na raça negra ocorreu 0,34% dos partos gemelarés'
enquanto que na Nigéria ocorre 35%_(08' 12), Não foram registra
~
dos em outras raças na pesquisa feita. A variaçao observada nos
^ ` '
diversos paises é de gemeos dizigõticosuma“wäfqueoslnonozigõti -
. . - . . ' - . 8 ` ' .
cos tem incidencia 1gual.em todo o mundo (0 ). É _ *
‹ ~
. O parto prematuro apresentou-se em 44,8% das
gestaçoes.e como causa relevante parece ser a execessiva_disten
sibilidade do miométrio.f (Briquet, 1970)- Na literatuíâlconsääb
H , _ " O , ,_ _ u o.(07) _ ‹ _ _ .
tada ha variaçao de 30% a_47ú . e&M&› JL” Úx . ¢Lu»
š/ -- . _ - »--. ' 3' . .--‹`-1/ - .A mortalidade, en obitos-neonata1s`1media
tos e natimortos, chegou a 16,58%. A maior contribuição para es
ta taxa é indubitavelmente a frequência alta de parto prematuro
e o baixo peso ao nascer; (02É'¢4' 07' p8'.1O°-llf 14). A taxas
mortalidade variam, na revisão~bibliogräfica, de 9,2%. (Little
e Friechmann,Vl958) a 28,1% (Munnell, Taylor, 1946) (08). Os Õ-
bitos perinatais dos gemelares aumentam significativamente a ta
xa de mortalidade geral (08). _._ -`
I
.
_ -_"A média aritmética do peso do 1° gemelar V e
do 29 gemelar variou 50 gramas o que é não significativa.
Á
mé-dia do peso dos RNs foi de 2.321 gramas. No estudo de revisão a
média variou de 2.126 a 2.649 gramas, enquanto que para os par-
tos únicos foi de 3.350 gramas, (Nahounn, 1974) (07), - ,
`
* Em 14,6% dos casos os_RNs gemelares pesaram'
_mais de 3.000 gramas. Camano e colaboradores, 1 '
em 1981,
-Í` ,'obtiveram.ó,8% ÇO7); Como não foi possível conhecer o pe-
. . .
`
I
Í
" .
-
A
'21
so dos natimortos em nosso estudo; e estes incidem mais em pref maturos provavelmente de baixo peso; a taxa de RNS comzf mais' de_3.000 gramas deve ser menor. `
y
›' - *
A De todos os RNs, 55% pesaram menos de 2.500
gramas. A varíaçao da percentagem foi de 44,5% (Danie1son; 1960)
a'7l;9% (Camano_e colaboradores, 1981) segundo 27 trabalhos de
diversos autores (02° 07). Entre os RNs a termo, chegou a 38,9%
A ' '
-
. . - .. . . i
~
a ocorrencia de hipotroficos. Estes dados colaboraram para a
. '- `› .
mortalidade dos RNs, gemelares. O baixo peso deverã ser por fal
ta de espaço intra-útero, falta de oferta de nutriente e trans-
fusao sanguínea de uma feto para outro. '
V' 1~V '_ .
'
A
diferença de peso entre os gemelares-` domesmo parto foi computado quando superior a 500 gramas e apre -
sentou-se em 20}8%. Na ausência de informação nos prontuários'
sobre a síndrome de transfusão placentãria não podemos caractef
rizã-la eq comparar ao estudo de revisão. Em muitos casos, 'poë
rëm, nos parece õbvio'principalmente nos 12 casos com diferença
superior a 900 gramas. A
"
“” VH.
`. Ai O intervalo do nascimento entre gemelares de
parto vaginal-comparada a mëdia do índice de Apgar não tem estu
também a diferença da mëdia do índice de Apgar entre os RNs. Po
do semelhante. Observamos que quanto menor o intervalo, meno:â;¿}ÊššÊÁL
V
. ~
'
b}°* .Vk////
rëm a mëdia dos dois gemelares ë significativamente maior no
in
tervalo de 10 minutos. Nos.surpreende_ o fato-de ambos terem mš
dia do índice de Apgar maior. Prevíamos apenas para o segundo ,
que quando nasce logo em seguida ao 19 deve sofrer diminuiçãode
do fluxo sanguíneo pela contratilidade uterina no período.expul
uv
sivo. l
Provavelmente ha algum fator-desconhecídoj intrinseco ao
. ‹
parto, que faz com que, quando o parto ocorre com intervalo de*
até 5 minutos§ também o primeiro já foi acometido. Quando o in
Vmëdia aritmética do índice de Apgar ë-menor, os problemas neona
r .
-zz
tervalo foi de 15 minutos ou mais a mëdia do índice de Apgar J
do 29 gemelar foi consideravelmente menor que o_prímei;g¿,»~
__ _ V __,_ _ . V zz _ _ _
_VO“29 RN corre mais risco que o primeiro;V A
tais imediatos acometem mais o 2° gemelar como também as compli
cações do parto são mais frequentes. A maioria dos autores con-
sultados concordam com o exposto acima Col' 02' 03' O8* 10). Se
gundo dois autores [Scherman e Loure, 1970) a mortalidade peri-' U1 CD o\°
`so estudo foi apenas de 2%¿/bs riscos aumentados para o último'
bebê a nascer são consequentes na maioria a apresentações anõma
dos que favorecem a anõxia e ao uso de manobras para retirada '
do feto como versão interna extração pëlvica e a utilização dos
fõrcçpsçoi, os, os )_r _
»
~
nz
. A apresentações dos fetos nas gestações geme
lares obedece a combinações variadas, e em mais de' U1 O o\° são anor
A ~
mais, A mais frequente, 45 _ os dois bebes sao cefãlicos.
.. LN
o\°
Gu-Emacher e Koh em 1958, descreveram as variações de çapresen_ tação :nas gestações gemelares cujos dados se aproximam bastan-
te de nossos achados (O8). A.apresentações anõmalàs favorecem a
complicações no parto e neonatais principalmente do 2° Éemelar'
(01, O3, O8); “ ' t »'
' '
_
V
« Nos casos em que um feto tem apresentaçao
'
4 ''
cefãlica e outro pelvica, 78 z LN °\O o primeiro a nascer ë o
cefãli-co. Nos parece lõgico este dado, uma vez que a cabeça do ë mais
_. ~
de encaixar-se na pelvís da mae e ser a apresentaçao maisfisio-
lõgica favorecendo o seu movimento.
-i _ V . ' I _ . ' › 1' -
a mA gestação gemelar tem um pico de incidência
em nuliparas nas idades de 20~a,24 anos e em muldpara de 24 a
30 anos. O total de partos em multipara ë 3 vezes maior
quea
nu_ líperaz porém, ë evidente-que o numero existente ide gestaçoes
4
natal para o último bebê a nascer ë mais alta (08) e gg-2£š¡«-
'
23 em multiparas ê maior, Lous Kerth, 1975, encontrou no seu estuf
do um pico nasjnñiparas entre 15 a 20 anos e em multiparas de_'
30 a 40 anos com + de É gestações (02).
I
i'
_ _O'nümero de partos vaginaís superou em_2 ve-
' ~
zes os partos operatõríos; Considerado esta informaçao, as com-
plicaçoes do parto ainda ocorrem mais em parto vaginal. Os acha
dos mais frequentes, como tocotraumatismo, versao'interna, ex -
traçao fetal, uso de fõrceps, manobras para retirada do feto, ' _ . ` » . _ . _ ._ ^ .
sao consequentes, na maior parte,-fie~apresentaçoes anomalas' e
ocorrem mais no 2° gemelar. Outras ocorrências como prolapso de
... ' A
_ , A .‹ ø
cordao e membros, DPP, placenta previa, polidrwmuo, anoxia* que
segundo Camano e Colaboradores, l981,.aparecem mais frequente -
mente em gestações gemelares (07). Assim sendo, o parto operatê
rio oferece menos complicações durante o mesmo, principalmente'
ao 2° bebê a nascer, que o parto gemelar. ' a
-
_ p
“
No período neonatal imediato os problemasdos
RNS de parto vaginal e operatõrío propmcionalmente diferiram pou
CO. ‹
-
A
g Dos bebês gemelares 20,5% apresentaram
algum
~ ~
grau de depressao respiratória, complicaçao neonatal imediata '
mais encontrada. A prematuridade ë acentuada consequentemente a“
A
imaturidade pulmonar tambem isto f justifica a alta ocorren 4
cia de SDR. Louis Heith, 1975, afirma que a SDR ë.maior causa'
de õbito dos RNs de parto gemelar (02). Em 2? lugar de frequên- cia esta a DXN que provavelmente ë consequente a SDR ou a anõ -
xia fetal no trabalho de parto, uma Vez que as.apresentações a-
nomalas favorecem a anõxia. A seguir aparece a ictërüja.rotula-
~ « '
da de fisiolõgica. A infecçao toma o 49 lugar em frequencia 'de
complicaçoes neonatais, isto se deue na maioria das vezes por '
4 ; V 01
rutura precoce das bolsas, comum em gestaçoes gemelares ( )..
Na tabela número 12, as complicações neonatais imediatasldove"
. 1 - v . l ê.~âf nsyf-1›‹^ú4â‹q¬+;5›¢=s~«*‹*=fi-=>=v#k¬›;:-úõfv*-<.;¿-.zzf-ú~,., W. -zm ~z›› É =.¬.+ ;›,à...z.¬-<¬â1_-'..-f1':.-.'-<f+^-¬- 1 zfav.-».«. 4, »›‹ ..-‹», -v..«~...¬. ~.... É i 1 . V...-..,-.« i
»24
ser interpretados como o total de _probl§mas surgidos e não os'
‹ `
' v -
_ | . _
RNs acometidos, isto porque muitos tiveram mais de um problema.
V
A
_ ¶Não_hã predominância significante de sexo
'
nas gestações gemelares. Em nosso estudo de 344 RNs¿ 179 eram '
do sexo masculino e 165 femininos..No trabalho de Louis Keith e
\ .
Colaboradores, 1975§7encontrou 555 nasculinos e 612 femininos '
(02). Em 172 partos em que se conhecia o sexo de ambos os geme-
lares, 120 tinham o mesmo sexo e,-52 sexos diferentes. Porém, '
_ . -
_ Í
`
nao foi possivel determinar se eram uni ou bivetelinos uma vez que para isso ë necessãrio estudo ormmmšãúco dos RNs. 4'
u
_- _ O parto trigemelar incidiu em`l para -cada
10.000 partos únicos; Não foi feito estudo mais detalhado por -
que a amostragem ë pequena._ "
' V” ' J D › \ l ‹ 1 \ l | I , .
.ZS
A
_v1-conc11.usA‹n›_
¿_
-O parto e a gestação gemelar, considerados cg _
mo grande risco, dado a alta incidência de RNs_prematuros e de
baixo peso, alëm da alta taxa de õbitos perinatais e maior inci-` dência de combinações maternas. ` di
~
_ O parto operatõrio oferece menos riscos aos
RNs¿ principalmente para o segundo gêmeo. A incidência de complí
cações no parto vaginal ë significativamente maior que a ençon«- f 4 _ _ A Í ç I' ' I V- V '\'| ..jC.\ trada no parto operatorio. _fJ&YS" 1&&J5%¬¿f _'
_ K
_<3¿”“' _
H_z vp O problema neonatal (corresponde ao período
' > ' ^
'
de permanencia hospitalar); mais encontrado, foi a sindrome de
Ã//dificuldade respiratõria, conseqüenueprovävelmente a altoíndice
_
' ff ' `.q
de prematuridade, com evidente imaturidade pulmonar. ~
i
-
' A
O segundo gemeo_corre maior risco de vida,com_ parado ao primeiro. A media de APGAR e menor para o segundo, bem _
%
___
_como este esta mais sujeito as complicaçoes tanto de parto como
-neonatais. '
“
'
_ Foram encontradas as mais variadas
- icombi
nações de apresentação fetal, tendo sido mais freqüente-que am- '
bos os fetos se apresentassem cefãlicog Ç. A seguir, em ordem _
- A ~
`
de franwncfli, a apresentaçao de um feto cefãlíco e outro pëlvico,
._ ~ ^
havendo entao uma_incidencia de 78. .z LA de casos em que o feto de
°\o
apresentaçao cefãlica nasce primeiro. ç
A ›`
'
_ *Em 20,8% dos partos gemelares de nossa esta-r
tística, os RNs de um parto apresentaram uma diferamça de peso
de 500 gramas ou mais. " Í'
u
¿ O intervalo de tempo de nascimento
entre os'
gêmeos do mesmo parto vaginal; influencia índubitavelmente'
`
no
AÍ/,APGAR
dos RNs. Quanto menor o intervalo de tempo¶.menor a difo_¬-__,_ N
25 B
rença do APGAR do primeiro em relação ao segundo nascido, , po-
._ rëm a mêdia de ambos ê significativamente menor nos intervalos'
de até 5 minutos, comparada ao_intervalo de 10 minuto§- `i
_ _ 3 Com o exposto acima,-observamos que o parto gemelar_envolve grandes riscos tanto obstëtricos como pediátri-
.
' ' - ‹
'
cos, sendo que, geralmente, atinge mais a integridade dos fetos
_
_ Um bom prë-natal, diagnõstico precoce e uso
¿ das medidas profilãticas necessárias, poderiam ser de grande_va
lia para tentar diminuir-se o risco maior que ë a prematuridade
e o baixo peso. Vigilância materna, tendo¬se em vista as compli
~ 4 ^
caçoes como pre-eclampsia, descolamento prematuro de placenta e
'
placenta prévia, também seria atitude a ser levada em conta nes
tes tipos de gestação mültip1aÇ. V» '
"
_ r _ _ '_ _ _ . ‹ _ _ .
_ Os exames de ecografia, seriam de fundamen- '
tal importância para controle do retardo_de crescimento intra-
uterino, bem como para determinação de apresentações fetais anê
`ma1as. Neste caso, uma prévia indicação de parto,operat6rio, '
_com as equipes obstëtrica e pediátrica de sobreaviso, diminui -
ria grandemente as complicaçoes do parto e consequencias dano-
_ _ _ _ _ _ '
sas para os fetos. ,' ' `
. . L -
Va1or1zamos_uma ampliaçao das indicaçoes de
A
parto cesareano numa gravidez múltipla, tendo-se em vista o 'jã
comprovado aumento de risco num parto vaginal na gestação geme
É
lar, de alta gravidade principalmente para os fetos_ 1 -/i
*_ ¡ _ \ \ 1 1'26
- S
U
M
M
A
R`Y'The frequency of twin parturition in this study was
1 per 117 shingleton births and 1 per l0;300 for_trip1et. _ _ . -_ _ ` - =_ 1 _ '_ ._.._
The study of 208 promptuary about multiplas delive-
ries betweenjan. 1975 / dec. 1981 at Maternidade Carmela Dutra
.in Florianõpolis state of Santa Catarina, these twin childbirth,
44,8% occurred before, 37 weeks of gestatíon. The stumpy weight
was demonstrated in 55% of the cases;.a weight lower than 2500
gm and only 14,6% over 3.000_gm,_ ` '
V ¬-
_
-
-' S The birth mortality; the perinatal mortality among '
into hospital pregnancy period was 16,58%. “
'
Thedissimilarity weight was higler than 500 gm, bet- ween these newborns identical occured in 20,8%. ' * '-'
»'
In 27,8% of these newborns_wi1l can see Apgar at 'Ê
first minute smaller than 6. '
'
_» '
-
. . _
_ ‹ _
In Vaginal delivery has beenseeing the higher risks of second twin; hight_of mortality Apagar sma11er_thãn first,' as well as, more de1ivery_cÓmplication and also nerinatal. The
intermitent beweeh twins deliveris has powerful factor on new- born Apgar. ' _ “ ¡ .l 2 »_ ~ . ' _ _
_ In this study the most common combination of fetal
' presentations was bothcepfialic L45,3%). »
' - z -' . \ _ ' ‹ 1 _
_ Birthtrauma was.the higlest parturition complication
and close neonatal complications was respiratory distress syndro
IDG.. _ . .
-
' `
t
_ _.In 69,7% these newborns whon the same delivery was
' analogous_sex and 30,3% different sex. `
. `
. 27
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TCC UFSC
TO
0236 - Ex.l N-Çhflm- TCC UFSC TO 0236'Autor: Medeiros, Irene Wi \
Título: Parto gemelar : avaliação de 20
8 9824 Ac. 25437`O 972 0 Ex.1 UFSC BSCCSM - _ ` * l I Ã J 1
