Este traba lho foi r ealizado com o p a t r o c í n i o do Plano I n s t i t u c i o n a l de C a p a c i t a ç ã o do D o c e n t e s da Univ/ersidada F e d aral de S anta C a t a r i n a (PICD- U F S C - C A P E S ) , sob a o r i e n t a ç ã o da ProfS. Dra. Nil_ za T e reza Rott er Pala, P r o f e s s o r a do D e p a r t a m e n to de E n f e r m a g e m geral 0 e s p e c i a l i z a d a da Es co l a de E n f e r m a g e m de Ribe i r ã o Pr eto - USP,
VII
A G R A D E C I M E N T O S
A g r a d e ç o aind a aos aba ixo m e n c i o n a d o s p e l a ajuda, pelo ince n t i v o e i n t e r e s s e d emonstrados.
- Â Prof®. D r §. N ilza Tere z a Ro tter Pelá - A V a l d i r e Da niel Ro dolfo da Silv/a - A pro f §. M a r i a de L o u r d e s de Souza - Ao P r o f O . Dr. Ciro C i ari Dú nior
- Aos ProfSs. A f o n s o e Ana M a r i a W» B a t i s t a da Silva - A Enfâ. M a r i a C o n c e i ç ã o G e v a a r d S i l v a ■
- Ao C l u b e S o r o p t i m i s t a de F l o r i a n ó p o l i s , na p e s s o a de D®. H e l £ na M o r i t z P e r e i r a e Dra. A d e l g u n d e H. de Carv a l h o
- Ao Dr. O c t a c í l i o S c h i l l e r Sobr i n h o
~
A
Prof-, Dra. L ú c i a Hi sako Taka s e G o n ç a l v e s  Prof®. Dra. M a r i a n a F e r n a n d e s de Souza - Ao ProfS» 3osé A l b e r t o S c h l e m b e r g e r- A M a r i o G i r ardi
- A N i c o l a u M a r q u e s 3 Ú n i o r - A Elba M a r i a Ri beiro - Aos C o l e g a s e Amigo s
R E S U M O
Este estudo foi feito v isa n d o e s t a b e l e c e r o d i a g n ó s t i co de a s s i s t ê n c i a p r e s t a d a às p a c i e n t e s p o r t a d o r a s de c l a s s e II de P a p a n i c o l a o u , no S e r v i ç o de D i a g n ó s t i c o P r e c o c e do C â n c e r Gi_ n e c o l ó g i c o do Ce nt r o de Saúd e de F l o r i a n ó p o l i s , sob o a s p e c t o 1 p r o f i l á t i c o do cânc e r cérv i c o ut erino.
Na p r i m e i r a parte, e x p o e - s e dados c o m p a r a t i v o s e argjJ m e n t a ç o e s g e n é r i c a s a c e rca do c â n c e r em o u t r o s paises, no B r asil e em Sant a Cat arina; a b orda-se, a seguir, as m e d i d a s de p r e v e n - ção, e s t a b e l e c e n d o - s e a p a r t i c i p a ç ã o do m é d i c o e da e q uipe de en_ fermagem.
A s e g u n d a par te diz respeit o aos o b j e t i v o s do trabalho, ou seja i d e n t i f i c a r se a a s s i s t ê n c i a p r e s t a d a às p a c i e n t e s com c l asse II de p a p a n i c o l a o u vi sa a p r o f i l a x i a do c â ncer c é r vico ' uteri no, no S e r v i ç o de D i a g n ó s t i c o P r e c o c e do Cen tro de S a ú d e de F l o r i a n ó p o l i s , já que a o c o r r ê n c i a de c l a s s e II, entr e as m u l h e res em fase fértil, é a que p r e d o m i n a e a p e r s i s t ê n c i a deste qua dro de a t i p i a i n f l a m atoria, a nível de ep it é l i o da vag ina e
cer-IX
vix, pode levar a câncer.
A terceira par te é r elat i v a ao mate r i a l e méto d o u t i li zados. A p a rtir do e s t a b e l e c i m e n t o da a c r e d i t a ç a o do serviço, da a v a l i a ç ã o q u a l i t a t i v a a t r a v é s da anál i s e das fichas clínicas u t i l i z a d a s no ser viç o e da o b s e r v a ç ã o s i s t e m á t i c a do p e s s o a l , p r o c u r o u - s e a b o r d a r o tema.
Na quar ta parte, e x p õ e - s e os r e s u l t a d o s e n c o n t r a d o s e disc ute -se , até que ponto, pl anta física, r e c u r s o s h u m a n o s e teriais, c o o r d e n a ç ã o com o u tros s e r v i ç o s e pre p a r o de pess o a l ' i n t e r f e r e m na a s s i s t ê n c i a às p a c i e n t e s r e g i s t r a d a s no serviço.
A t r a v é s de uma explora ção , c u jos r e s u l t a d o s p o s s a m ser vir como ponto de p a r t i d a para no vos es tudos, o b t i v e r a m - s e c o n c l u s õ e s como:
. os recursos humanos, m a t e r i a i s e p l a n t a física do serviço p e r m i t e m que se pre s t e a s s i s t ê n c i a às p a c i e n t e s p o r t a d £ ras de c l a s s e II de P a p a n i c o l a o u , r e g i s t r a d a s no S e r v i ç o de Diaj^ nós tic o P r e c o c e do C â n c e r G i n e c o l ó g i c o , vis a n d o a p r o f i l a x i a do c â n c e r c é r v i c o ut erino;
. p r e s t a - s e uma a s s i s t ê n c i a " r e g u l a r " a e stas paciejn t e s ;
. não é dado ên fase a p r e p a r o de pe sso al, a s s i m como' é deix a d o de lado o d e s e n v o l v i m e n t o de uma m e n t a l i d a d e de profi laxia junto ao servidor.
The p u r pose of this study is to e v a l u a t e the t r e a t m e n t o f f e r e d to p a c i e n t s luith stage II P a p a n i c o l a o u by the Ear ly D i a g n o s i s of G i n e c o l o g i c a l C a n c e r of the Publi c H e a l t h C e n t e r of F l o r i a n ó p o l i s , as a m eans of p r o p h i l a x i s of cerv/ical-uterine caji cer.
In the first part tue haue s houm c o m p a r a t i v e data, and put forth generic a r g u m e n t s a b o u t c a ncer in o t her cou n t r i e s , in Brasil and in S ant a Ca tarina, u/e have i m m e d i a t e l y follotaad this up u/ith a d i s c u s s i o n of the m e ans of pre v e n t i o n , s u g g e s t i n g the joint p a r t i c i p a t i o n of p h y s i c i a n and n u r s i n g team,
The se cond part deals mith our uiorking o b j e t i v e s that is iue a t t e m p t to d e t e r m i n e m h e t h e r or not the a s s i s t e n c e o f f e r e d to p a t i e n t s uiith h a v i n g P a p a n i c o l a o u ' s smear st age II c a n pote n - tially p r o v i d e a p r o p h y l a x i s of uter i n e canc e r since its occurer» ce is p r e d o m i n a n t l y a m o n g u/ornen in the p h ase of m a x i m u m fertili- ty and the p e r s i s t e n c e of this a t y p i c a l i n f l a mation, c h a r a c t e r i - zed by e p i t h e l i a l c e lls in the vagi n a and ceruix, can lead to c a n c e r .
XI
The third part has to do u>i th the m a t e r i a l and m e t h o d s u t i l i z e d ma have tried to e w a l u a t e the s u b j e c t from the vietu p o int of the c r e d e n t i a l s of the D i a g n o s t i c S e r v i c e of the he alth C e n t e r thr oug h a q u a l i t a t i v e a s s e s s m e n t of the work of the staff, thro u g h an a n a l y s i s of p a t i e n t s cards and from a s i s t e m a t i c ob- s e r v a t i o n of the p r o c e d u r e s of the pe rsonnel.
The fourth part shours the re sults an d d i s c u s s e s the degree of i n t e r f e r e n c e caus e d by the p h y s i c a l p l a n t itse lf , h u man and natural re sourses, c o o r d i n a t i o n mith o t h e r s e r v i c e s , and p r e p a r a t i o n of perso nnel .
T h r o u g h an e x a m i n a t i o n of the data, uihose results can se rve as a p o i n t of d e p a r t u r e for fu rther i n v e s t i g a t i o n , uie reac h e d the follou/ing con c l u s i o n s :
- Bo th human and m a t e r i a l r e s o u r s e s and the p h y s i c a l ' p l ant itse l f p e r m i t a d e q u a t e a s s i s t a n c e to p a t i e n t s toith c l a s s * II P a p a n i c o l a o u , r e g i s t e r e d in the D i a g n o s t i c S e r v i c e of E arly G i n e c o l o g i c a l Câncer, urith the o b j e t i v a of p r o p h y l a x i s of c e r v i - cal u t e r i n e câncer;
- The q u s l i t y of this a s s i s t a n c e is only fair;
- E m p h a s i s is not given to a d e q u a t e p r e p a r a t i o n of staf f for a good p r o p h y l a c t i c service, nor to d e v e l o p i n g a m enta lity of p r e v e n t i v e me dic ine.
XIII
A NEXO 11/ A NEX O V A NEXO VI A N EXO VII
TABE LA 1 QUAD RO 1 QU AD RO 2 GR Á F I C O 1 D i s t r i b u i ç ã o do p r e e n c h i m e n t o de fich as c l í n i c a s do S erv i ç o de D i a g n ó s t i c o P r £ coce do C a n c e r G i n e c o l o g i a o do C e ntro de S a úde de F l o r i a n ó p o l i s , seg un do a s p e c t o s e cr itérios. F l o r i a n ó p o l i s .1978. "A c r e d i t a ç ã o " do Seru i ç o de D i a g n ó s t i c o P r e c o c e do C a n c e r G i n e c o l ó g i c o . Ce ntro de Saúde de F l o r i a n ó p o l i s . F l o r i a n ó p o - lis. 1978.
D i s t r i b u i ç ã o das norm as técni cas de com p e t ê n c i a do g i n e c o l o g i s t a , seg und o c r i térios. Centr o de Saúde de F l o r i a n ó p o - lis. F l o r i a n ó p o l i s . 1978
Pe r c e n t u a l obti d o na " a c r e d i t a ç ã o " do S e r u i ç o de D i a g n ó s t i c o P r e c o c e do Cân - cer G i n e c o l ó g i c o . Cent r o de S a úde de F l o r i a n ó p o l i s . F l o r i a n ó p o l i s . 1978
1. INTR ODUÇÃO
Ao real i z a r a " I n v e s t i g a ç a o I n t e r a m e r i c a n a de M o r t a l i dade" em nove c i d a d e s l a t i n o - a m e r i c a n a s , a O r g a n i z a ç ã o P a n a m e r i cana de Saúde conc l u i u que o n e o p l a s m a m a l i g n o é r e s p o n s a -vel por quase uma qua rta part e de todos os ó b itos o c o r r i d o s e n tre m u l h e r e s de 15 a 74 anos.
A p a r t i r desta c o n s t a t a ç ã o , as a u t o r i d a d e s de s aú de ' dos paí s e s e n v o l v i d o s i n i c i a r a m estudos, v i s a n d o p r o p o r a l t e r n a tivas para e n f r e n t a r o prob lema. Assim, o b s e r v a - s e que, nos últi mos anos, h o u ve um au ment o rele v a n t e do número de p r o g r a m a s de luta cont r a o c â n c e r e, em especial, c o n t r a o cân cer c é r v i c o ute r i n o .
G I 0 R D A N 0 E C A S A N O V A ^ ^ , em 11 .105 m u l h e r e s examinadas, na cida d e de São Paulo, o b t i v e r a m 252 c i t o l o g i a s p o sitivas, d a n do um ín dice de 2.2,7%* ex ames r e a l izados. Do s 252 c a sos p o s i t i v o s
houve p r e d o m i n â n c i a da faixa e t á r i a entre 30 e 54 anos (152 paci^ entes), sendo que, em p a c i e n t e s até 19 anos, não e n c o n t r a r a m na nhurn caso posi tivo; so mente 5 c a sos entre p a c i e n t e s com 20 e 24
an os e 9 com mais de 70 anos.
(15} #
JOLY' i e n c o n t r o u taxas de ex ames c i t o l ó g i c o s suspe_i tos ou p o s i t i v o s que o s c i l a r a m entre 3 ,7%o no P a r a g u a i e 30,9^<>no
Equado r, nas co letas re ali zada s.
Em estudo que v e r i f i c o u as c a r a c t e r í s t i c a s da m o r t a l i dade urba n a de 12 cida d e s das Amér icas, P U FFER & G R I F F I T H ^ ^ , i d e n t i f i c a r a m que o cânc e r do colo u t e rino a p r e s e n t a uma grande* m a r g e m de v a r i a ç ã o em seus níve is de m o r t a l i d a d e . A taxa mais elev a d a e n c o n t r a d a foi 43,5 por 10 0.000 h a b itantes, em Cali, s_e gu ida de 38, 2 em Lima.
3 0 L Y ^ " ^ , em rel ação à m o r t a l i d a d e por c â n c e r na flméri ca Latina, e n c o n t r o u que, "no sexo feminino, p r e d o m i n a m os t u m o res de útero, mama e e s t ô m a g o nesta seqüên cia , Como p r i m e i r a ' caus a de m orte por câncer, a l o c a l i z a ç ã o no útero a p r e s e n t o u uma v a r i a ç a o entr e 1 4 , 6 ^ (México) a 2 7 , 1 % ( E q u a d o r ) ”.
C A P U R R 0 et a l i i ^ ^ e n c o n t r a r a m que a taxa de m o r t a l i dade por c a r c i n o m a cérv i c o ut erino para as p r o v í n c i a s de M a l 1 eco e Cau tri n, no Chile, foram de 5,3 e 3,6 por 100.000 h a b i t a n t e s , r e s p e c t i v a m e n t e .
(9)
G A L L E G 0 S VA RGAS et alii , em es tu d o s r e a l i z a d o s em 1970, no Méxi c o , a p r e s e n t a m 1 9 , 5 % de leso e s p r é - c a n c e r o s a s na p£
p u l a ç ã o total e s t u d a d a e dest a c a m a i m p o r t â n c i a de, n e stes casos, fazer i m p o r t a n t e trabalho do tipo pre v e n t i v o , já que, se o mesm o for feito, somente 1 0 ^ p o d e r á d e s e n v o l v e r um c a rcinoma. Insis tem no t r a t a m e n t o das i n f e c ç õ e s cé rvi co v a g i n a i s já que p r o c e s s o s ini f l a m a t ó r i o s c r ô n i c o s p odem p r o d u z i r p r o f u n d a s a l t e r a ç õ e s c e l u l a res que f a v o r e c e m a r e p r o d u ç ã o atíp ica, p r o v o c a n d o a d e g e n e r a ç a o
3
( 16) ~
Em trabalho de M E D I N A , e n c o n t r a m - s e c i t a ç õ e s acer ca de que, "no colo do útero a c e r v i c i t e c r ô n i c a com h i p e r s e c r e ção m u c o s a e erosão, o ectr ó p i o c o n s e q ü e n t e a d i l a c e r a ç õ e s "in tra partum" e certas p r á t i c a s t e r a p ê u t i c a s p r o l o n g a d a s e repeti das i n s e n s a t a m e n t e durante meses e anos, formam urn a m b i e n t e pa
ra o d e s e n v o l v i m e n t o do tumor". Cashm an, cit ado em M E D I N A ^ ^ , julga ser a c e r v i c i t e c r ô n i c a o mais i m p o r t a n t e fator e t i o l ó g i - co do c â n c e r de colo de útero. Intui tiv o, po rta nto, dizia M o rais Bar ros ci tado em MEDI N A ^ , "que a p r e o c u p a ç ã o p r o f i l á t i - ca tent a s s e desde logo tirar p r o v e i t o dessa veri f i c a ç ã o . P r e v e nir e remo v e r os esta dos i r r i t a t i v o s c r ô n i c o s seria p r a t i c a r ' boa obra de pres e r v a ç ã o " ,
£ c o n h e c i d a a e s t a t í s t i c a de H O W S O N E MONTGOMERY, citja {16)
dosem M E D I N A V ', que a n a l i s a r a m 1.140 casos de c â ncer do colo de útero, c o n c l u i n d o que a r e s p o n s a b i l i d a d e de eclosão da moléjs tia cabe em dos caso s à doente, ao m é d i c o 14%, a a mbos em 12,92%, não tendo havi d o retor no ao exame em 28,2%".
Os a u t o r e s J E F F C G A T E , N O U A K ^ 1 8 ^ e G A L L E G O S V A RGAS
(9) ~ * ' r
K ' sao u n a n i m e s em c o n s i d e r a r que a t i p i a s i n f l a m a t ó r i a s a n í
vel de v a g i n a e colo n e c e s s i t a m ser tratadas, para que se evi te o a p a r e c i m e n t o de c â ncer c é r v i c o uterino.
E s t e s a u t o r e s indicam, para se tratar c e r v i c i t e s e nil, a p r e p a r a ç ã o e s t r o gênica; para as c e r vicites, c a u s a d a s por câ n dida a l b i c a n s o uso de nistati na; pa ra as c a u s a d a s por tri - c h o m o n a s v a ginalis, o rnetronidazol ; para os p r o c e s s o s c a u s a - dos por h e m o p h i l u s , o uso das s u l f o n a m i d a s mais ampi c i l i n a .
Pa r a l e l o ao t r a t a m e n t o m e d i c a m e n t o s o , fazem-s e n e c e s sária s o r i e n t a ç õ e s de e n f e r m a g e m rela t i v a s a c u i d a d o s de h i g i e
ne dos genitais ext ern os» com a roupa, relações sexuais, uso de m e d i c a m e n t o s e tr at a m e n t o do parceiro sexual.
Segundo ANDER SON, ci tado em GOES "o carci oom a'
. * • \ » * • * m •« _ _ a
e p i d e r m o i d e de ce rvix e responsá vel por 9 0 / b dos c a n c e r e s u teri ~ nos e n q u e n t o que ape nas 2% têm origern no epitél io g r a n d u l a r do canal cer vic al. M a r g o l i s e Thaut, c i t a d o s em GOES 3 R ^ ^ , af ir - mam que o c â ncer c e r v i c a l é cerca de três vezes mais f r e q U e n t e ’
do que o do corpo u t e r i n o e Tuueeddale e n c o n t r o u mais f r e q ü e n t e - m e nte o c â n c e r corpo ral ".
Uma das m a n e i r a s mais seguras de d i a g n ó s t i c o p r e c o c e '
w ( 13 ^
destas alt e r a ç õ e s , segu ndo GOES 3 R V , " c o n s i s t e no e xame cito- lógico s i s t e m á t i c o do mate r i a l ob ti do do fundo do saco v a g i n a l e da cérvix, m e d i a n t e a técn i c a de c o l o r a ç ã o de P a p a n i c o l a o u , asso ciado ao ex ame c o l p o s c ó p i c o e a prova de Schil ler" .
Este método, pe la f a c i l i d a d e de execução , está cada vez sendo ma is apli c a d o nos pais e s i n t e r e s s a d o s em a d o t a r medi - das p r e v e n t i v a s de saúde para a popu la ção.
( 6 ) *
CRUZ et a l i i v ' tam bé m r e s s a l t a m o v alor da c i t o l o g i a e x f o l i a t i v a na detecção do cânc e r c é r vico uterino.
(5)
Em C I M 8 E R V ‘ e n c o n t r a - s e que P a p a n i c o l a o u e s t a b e l e c e que o e s f r e g a ç o a p r e s e n t a c a r a c t e r í s t i c a s des
"Cla s s e I - quan do não há c é l u l a s at íp icas ;
C l asse II - quan do há cé lu l a s a t í p i c a s dentro dos li m i t e s normais;
Clas s e III - quando há c é l u l a s a t í p i c a s que f azem sus p e i t a r de câncer;
5
(12 ) •
Segundo GOES 3R. , no nosso pais, o p r o b l e m a é mu,i to grave, pois a c r e d i t a - s e que ocorrem, a n u a lmente, 20 0.000 a 3 0 0 .000 casos novos de câncer, de acord o com dados f o rnecidos ' pela O r g a n i z a ç ã o M u n d i a l de Saúde, cujos l e v a n t a m e n t o s l e v a d o s ’ a e f eito f o r n e c e r a m a cifr a de 2 a 3 ca sos de c â n c e r por 1.000
habi t a n t e s . .
C O NCEIÇÃO, citado em GOES 3 R ; ^ ^ \ da D i v i s ã o Nacio - nal do Câncer, diz que, a t r a v é s de dados c o l e t a d o s em 1968 , " s a b e - s e que, em 7 8 ^ dos casos, g c â ncer estã l o c a l i z a d o no C £ lo ut erino, local em que se torna fácil e s t a b e l e c e r d i a g n ó s t i c o e m e d i d a s de prev e nção, sendo de 100'$ a p r o b a b i l i d a d e de cura , desde que e s t a b e l e c i d o t r a t a m e n t o em estágio p recoce".
Para o d i a g n ó s t i c o do câ ncer do colo ut erino, e x i g e m - se m e d idas si mples e ec onômicas, desde que o m esmo est eja em fa se pré invasiva.
Do pon to de vis ta s ó c i o - e c o n ô m i c o e humano, i m p l a n t a r pr o g r a m a s de d i a g n ó s t i c o e p r e v e n ç ã o é a l t a m e n t e s i g n i f i c a t i v o , co n f o r m e a f irma GOES 3R. , ”pois câ nce res, como o c é r v i c o ' uter ino , a t i n g e m p r e f e r e n c i a l m e n t e m u l h e r e s a inda jovens, na
faixa de 25 a 45 anos". Com a p e r d a da mãe, n u m e r o s a s crianças' fica rão c a r e n t e s de ampa ro materno, o que p r o p i c i a r á 0 desenvol^ virnento de d e s a j u s t e s e e l e v a ç ã o da taxa de d e l i n q ü ê n c i a j u v e nil. Por outro lado, d e s p e r d i ç a - s e uma p o d e r o s a força de t r a b a lho, força esta p e r d i d a na fase de sua m a i o r p o t e n c i a l i d a d e e que, sem duvida, faz falta p r i n c i p a l m e n t e num p aís em d e s e n v o l vi mento como 0 nosso,
Tendo por obje t i v o o r i e n t a r a i m p l a n t a ç ã o de stes
pro-~ ' (19)
cou um "Flanual de normas y procedimi entos para el c on tr ol dei c â n c e r dei cuell o uteri no". Um a s p ecto ao qual se dá ên fase no' c a p í t u l o IV desta p u b l i c a ç ã o é o da i m p o r t â n c i a da a v a l i a ç ã o p £ ri ódi ca dos programas,
No Brasil, o Dec reto lei nS 61.968, de 22 de dez embro
Í2l) ' '
de 1 9 6 7 v ' , ins tituiu, no M i n i s t é r i o da Saúde, a campa n h a Na -cion al de Cornbate ao Câncer.
A t r a v é s dela pre t e n d e - s e : "... i n t e n s i f i c a r e c o o r d e nar, em todo o t e r r i t ó r i o nacional, as a t i v i d a d e s p ú b lica e pri vadas ds prev enç ão, de d i a g n ó s t i c o precoce, de a s s i s t ê n c i a médi^ ca, de forma ção de té cni co s e s p e c i a l i z a d o s , de pesq uis a, de e d £ cação, de ação social e de recu peração, r e l a c i o n a d o s com as neo p l a s i a s m a l i g n a s em todas as suas formas clín ica s, com a final_i dado de r e d u z i r - l h e s a incid ênc ia",
Da e x i s t ê n c i a do de cr eto até 1973, hou ve v a r i a s tenta tivas isolad as, mas, somente neste ano, foi e s t a b e l e c i d o o "Pia.
- f 12)
no do P r o g r a m a N a c i o n a l de C o n t r o l e do C â n c e r " - , cujo objet_i vo c e n t r a l foi "i ntegrar, dentro de um es quem a sis têm ico , toda a p r o b l e m á t i c a do c â n c e r no Brasil". ’
Foi e s t a b e l e c i d o como uma das quat ro gran d e s m etas ' ca r d e a i s do pr ograma, a p r e v e n ç ã o da o c o r r ê n c i a e a descoberta' dos caso s r ecuperáveis, para s u b m e t ê - l o s a uma i m e d i a t a terapia. Para a l c ançá-la, foram p r e c o n i z a d a s as s e g u i n t e s ações:
. c o o r d e n a ç a o de todos os recursos e x i s t e n t e s no setor saúde, de_s tina dos ao c o m b a t e ao câncer;
. fixação de áreas e p r o g r a m a s p r i o r i t á r i o s de ação;
. e s t a b e l e c i m e n t o de no rmas técnicas a d m i n i s t r a t i v a s para as ati_ vi d a d e s da co ntrole;
-7
zado em todos os set or es da c a n c e r o l o g i a ; „ i n t e n s i f i c a ç ã o da pesquis a;
. o r g a n i z a ç á o de um arqu i v o de dados e s t a t í s t i c o s sobre o regias tro de a c o m p a n h a m e n t o dos tumores;
. e s t r u t u r a ç ã o da C a m p a n h a N a c i o n a l de C o m b a t e ao Cancer, de rri£ do a g a r a n t i r a c o n t i n u i d a d e dos tra bal hos por meio de r e c u r sos o r ç a m e n t á r i o s c a p a z e s de supo r t a r a m a n u t e n ç ã o de toda a rede nacional de i n s t i t u i ç õ e s o f i c i a i s ou pri vadas.
As m etas foram es tabele c i d a s , l e v a n d o - s e em c onta que o c â ncer re presenta, para a humanid ade , um gran de fl agelo a d_e sa fia r a c i ê n c i a e que é doe nça que c o n t r i b u i s i g n i f i c a t i v a m e n te para e l e v a r o o b i t u á r i o de todos os paises, i n d e p e n d e n t e dos esfo r ç o s dos m e s m o s para co mbatê-la.
ü estud o da m o rtal idade por c â n c e r no sexo femini no , no E s t a d o de Santa Cata rin a, nos anos de 1975 e 1976, m o s t r a ' c o r r e s p o n d ê n c i a com os da dos e n c o n t r a d o s p elos a u t ores cita dos , co nf o r m e o que se vê no P r o g r a m a de C o n t r o l e do C â ncer Cérvico' Ut erino do E s t a d o ^ ^ .
De aco rdo com o ce nso d e m o g r á f i c o de 1970, a p o p u l a - ção femi nina c a t a r i n e n s e de 20 a 49 anos, c o n s i d e r a d a a mais s u s c e p t í v e l ao cânc e r c é r v i c o - u t e r i n o , é de 4 8 5 . 3 1 7 m ulheres.
No p e r í o d o de 1973 até a g osto de 1977, os 27 s e r v i ç o s a t u a n t e s do P r o g r a m a de. P r e v e n ç ã o e D i a g n ó s t i c o P r e c o c e de C â n cer Uterin o, r e a l i z a r a m 74.439 exames.
No Estad o de Sant a C at ar ina, e n t u s i a s t a do a s s u n t o ,
(17) •
M O TTA' ', já m a n t i n h a um ge rme de ser viço funcionando, desde ' 1966, junto à Fund a ç ã o M e d i c o H o s p i t a l a r de S a n t a Cat ari na.
Em 1972, M Q T T A ^ ^ , e l a b o r o u um " P r o g r a m a da S e c r e t a ria da Saúde do Estado de S a nta Cata rina , na p r e v e n ç ã o do cân
-cer ginecoló g i c o " , na p r e t e n s ã o do a m p l i a r o serviço, e s t e n d e n d o -o a todo o Estado cata r i n e n s e , já que na época h a viam a p enas "3 a m b u l a t ó r i o s f u n c ionando de forma ainda incipi ent e".
Es ta s a t i v i d a d e s foram e x p a n d i d a s no perí o d o de 73/74, com a a s s i n a t u r a de a l guns c o n v ê n i o s para a t e nção h o s p i t a l a r e a m p l i a ç ã o do a t e n d i m e n t o o f e r e c i d o p elos a m b u l a t ó r i o s exist ent es.
Mas, so men te após a o r i e n t a ç ã o e m a n a d a do M i n i s t é r i o ' da Saúde, a t r a v é s do " P lano do P r o g r a m a T-Jacional do C o n t r o l e do C a n c e r " ^ ^ , que e s t a b e l e c i a como uma das metas p r i o r i t á r i a s o c o n t r o l e do cânc e r c érv i c o ut erino, foi qua o g o v erno esta d u a l 1 elege u en tre as á reas p r o g r a m á t i c a s :
. p r o g r a m a s e s p aci ais: saúde rnental, tuberculose, hanseníase, CÂN_ CER G I N E C Q L Ú G I C O , i n c l u i d a a a s s i s t ê n c i a h o s p italar, e x t e n s i v a à a t e n ç ã o ao parto,
Este p r o g r a m a foi o f i c i a l m e n t e impl a n t a d o em 1975, pre vendo, além da a d e q u a ç ã o da e s t r u t u r a ho spitalar, a c r i a ç ã o de Ce ntros de A t e n ç ã o Méd ica,
Estes C e n t r o s foram c l a s s i f i c a d o s em dois tipos: „ . somen te p o s t o s de coletas;
f , a m b u l a t ó r i o com l a b o r a t ó r i o de c i t o p a t o l o g i a ; caso do S e r v i ç o 1
de D i a g n ó s t i c o P r e c o c e do Cânc e r G i n e c o l ó g i c o ora estu dad o. Em S a nta Catar ina, tem-se dado ênf ase ao desenvolvime_n to do P r o g r a m a de C o n t r o l e do C â n c e r C é r v i c o U t e r i n o ^ ^ p a u t a d o nos o b j e t i v o s bási c o s de p r e v e n ç ã o da o c o r r ê n c i a 8 da d e s c o b e r t a dos caso s em fase r e c u p erável, para s u b m e t ê - l o s a uma i m e d i a t a 1 terapia. Con s t i t u e m , além dos já citados, o b j e t i v o s do p ro grama:
oncó-9
tica, c o l p o s c o p i a e biópsia. A c o l p o c i t o l o g i a o n c ó t i c a c o n s t i tui um méto d o de i d e n t i f i c a ç ã o p r e c o c e da pat ologi a, de baixo custo, de real i z a ç ã o rápida, indolor, que pode ser u t i l i z a d o ' em massa;
. g a r a n t i r à p a c i e n t e uma c o b e r t u r a t e r a p ê u t i c a a d e q u a d a e mode_r na u t i l i z a n d o - s e as m e l h o r e s téc nic as c i r ú rgicas, radioterapia, q u i m i o t e r a p i a , i m u n o t e r a p i a ou outras;
. d e s e n v o l v i m e n t o de novos métodos; de pre ve nção, d i a g n ó s t i c o a
tr a t a m e n t o po r meio de pesqu isa ;
. educa ção , pela d i v u l g a ç ã o de e n s i n a m e n t o s o n c o l ó g i c o s aos p r o f i s s i o n a i s da saúde e ao público, p o s s i b i l i t a n d o p r e p a r o de ess p e c i a l i s t a s e o e s c l a r e c i m e n t o da popu laç ão;
. " folloiu-up" de pa cientes.
Do " P r o g r a m a de c o n t r o l e do c â n c e r c é r v i c o - u t e r i n o pã
ra o Estado de Sant a Ca tarina", de staca -se, na p a rte r e f e r e n t e à e s t r a t é g i a de ação, o que ficou p r e v i s t o com r e f e r ê n c i a ao levari tame nto da p o p u l a ç ã o alvo e a t i v idades.
D á ~ s e d e s t a q u e ao que c o n s t a da " M a t r i z P r o g r a m á t i c a " e da " P r o g r a m a ç ã o de a t i v i d a d e s para p r e v e n ç ã o do câncer- cérv i c o ' u t e r i n o - ano de 197S - 1979',' e que tem r el aç ão com a p o p u l a ç ã o ’ e s t u d a d a n este traba lho , D e i x a - s e de detal h a r metas, i n s e r i d a s no P r ograma, r e f e r e n t e s a p a c i e n t e s com câncer, por não a t e n d e r ao tema em estudo.
SAUPE et alii , em 1978, o b s e r v a r a m s i s t e m a t i c a m e n te as a t e n d e n t e s do enfermage m, lotadas no Serv i ç o de D i a g n ó s t i co P r e c o c e do Cân cer G i n e c o l ó g i c o com relação à o b e d i ê n c i a das m e s m a s às normas t é c n i c a s de sua c o m p e tência , p r e c o n i z a d a s pelo P r o g r a m a da C o n t r o l e do C â n c e r C ó r v i c o U t e r i n o do Est a do de S a n ta C a t a r i n a v ^ ^ .
Segu ndo c r i t é r i o s ut ilizados, os r e s u l t a d o s a p r e s e n t a m ~se de acordo corn o que demo n s t r a o QUADR O abaixo:
(23)
C o n c e n t r a ç ã o da d i s t r i b u i ç ã o das nor mas t é c n i c a s de c o m p e t ê n c i a das a t e n d e n t e s de en fermagem, l o t ada s no Serviço de D i a g n ó s t i c o P r e c o c e do C â n c e r G i n a c o l ó g i c o , segu ndo c r i t é r i o s e s t a b e l e c i d o s . Cent r o de S aúde de F l o r i a n ó p o l i s , F l o r i a n ó p o l i s - S C . 1978.
13
L e v a n d o - s e ern cont a de que o c o n h e c i m e n t o dos resulta dos desse es tudo é f u n d amental para que se poss a r e sponder ao q u e s t i o n a m e n t o , feito na int r o d u ç ã o deste trabalho, que visa d_e tectar a a s s i s t ê n c i a p r e s t a d a às pacie nte s, i n c l u s i v e do ponto de vista da enfermag em, é que se pas sa a a p r e s e n t a r com d e t a lhes o que foi obs er vado .
No p e r í o d o de o b s e r v a ç a o da c o l h e i t a de m a t e r i a l cér- v i c o - u t e r i n o por part e do pes s o a l da e n f ermagem, lotado no Cen_ tro de S aúde de F l o r i a n ó p o l i s para o Pro gra ma, r e a l i z o u - s e 75 c o l h e i t a s numa m édia de 15 por dia. D e s t e total, 55 foram r e a li z adas por duas a t e n d e n t e s que a t u a v a m no serviço, sendo uma no perí o d o m a t u t i n o (45 col he it as) e outr a no v e s p e r t i n a (10 ca
lheitas ). As 20 r e s t a n t e s foram e f e t u a d a s pelo méd i co do turno da tarde.
C o n s t a t o u - s e que o p e s s o a l de e n f e r m a g e m u t i l i z o u e_n tre 5 a 18 minutos, com uma m édia de 11 rninutos p a r a atendimeri to c o m p l e t o de cada cliente, desde a recepção até a desped ida . l\lo pr ogr ama, p r e v ê - s e 13 m i n u t o s por p a c i e n t e para e n f e r m a g e m , sendo 3 m i n u t o s para i n t e r r o g a t ó r i o e 10 m i n u t o s para a c o l h e i ta, sendo que o re su ltad o a cima c o n f i r m a o que é p r e c o n i z a d o .Os v a l o r e s a b e r r a n t e s e n c o n t r a d o s suge r e m n e c e s s i d a d e de m a i o r s_u p e r v i s ã o das a t i v i d a d e s r eal i z a d a s pelo p e s s o a l a t e n d e n t e de ejn
f e r m a g e m .
Os r e s u l t a d o s rela t a d o s ref e r e m - s e à 55 c o l h e i t a s e f £ tuad as p elas a t e n d e n t e s de e n f ermagem , sendo que 42 p a c i e n t e s * eram de p r i m e i r a c o n s u l t a e 13, de retorno.
As no rmas t é c n i c a s e s t a b e l e c i d a s nest e P r o g r a m a (24) d e t e r m i n a m para a a t e n d e n t e de enfermagem , e n c a r r e g a d a do a t e n
d imen to e cole t a de mate r i a l c é r v i c o - u t e r i n o , tanto nos p o stos tipo A (coleta), como tipo B, (co let a e leitura ), um rol de 16 c o m p e t ê n c i a s , d i s c r i m i n a d a s no A NEXO I. S o m e n t e 21 p a c i e n t e s re_ c e b e r a m e x p l i c a ç õ e s sobre a f i n a l i d a d e do exame, mas todas as c l i e n t e s (55) foram r ecebidas com c o r t e s i a pela a t e n d e n t e de plant ão. C o n s i d e r a n d o - s e que as p a c i e n t e s de retor no já h a viam recebido ori e n t a ç ã o , têrn~se 34 (61,8$) caso s p o s i t i v o s e 21 (38,2/b) n e g ativos. U e r i f i c o u - s e que a q u a l i d a d e da o r i e n t a ç ã o ’ pr estada, em m u i t o s casos, deixa a desejar, deve n d o ser íncenti vado o ret o r n o ao ser vi ço com m a i o r freqüê nci a.
Para as 42 novas p a c i e n t e s que p r o c u r a r a m o ser viço , foi p r e e n c h i d o o item " i d e n t i f i c a ç ã o " . 0 m esm o t a mbém foi feito para mais uma de retorno, por não ter sido l o c a l i z á d a a ficha a n terior. Em relaçã o a este item, o b s e r v o u - s e ques
. o p r e e n c h i m e n t o é inco m p l e t o e falho p r i n c i p a l m e n t e quanto à rotina de a n o t a r o nome da cli ent e, sendo que a l g u m a s fichas i n i c i a r a m pelo p r é - n o m e e outras, pelo sobr enome. Outro dado i n c o m p l e t o é o ender eço, po uco esp ecíf ico , d i f i c u l t a n d o a l o c a l i z a ç ã o da c l i e n t e no caso da n e c e s s i d a d e de c o n tato pelo serv iço social.
. o fichá r i o geral das insc rita s, c a t a l o g a d o por número de i n s crição, d i f i c u l t a a l o c a l i z a ç ã o da ficha, sem pre que uma c l i ente e s q u e c i a o car tão de retorno. A t u a l m e n t e o c r i t é r i o astá sendo m o d i f i c a d o para orde m a l f a bética, mas m u i t a s p a c i e n t a s a inda p o s s u e m ficha dupla.
. por d e l e g a ç ã o da a t e n d e n t e do turno, os dados de i d e n t i f i c a - ção de duas des t as fichas foram c o l h i d o s e a n o t a d o s pela ser v snte do serviço.
15
C i n c o e n t a p a c i e n t e s tiveram seu retor no apr aza do, sen do o prazo men or anotado, dez (10) dias, e o m a i o r quare n t a e quatr o (44). Sendo a moda trinta e dois (32); 03 cli en tes, p e los m o t i v o s já c i t a d o s e 02 pacie nte s, com fluxo m e n s t r u a i cons tatado a co lhe ita , nao rece beram apr a z a m e n t o .
Nos p e r í o d o s de i m p l a n t a ç a o des te serviço, os agen d a - m e n t o s para reto rna o b e d e c i a m ao prazo de uma (l) semana. 0 que, c o m p a r a t i v a m e n t e ao que ocor re a t u a lmente, b e n e f i c i a v a sobre am neira a cliente, já que d i ssipa va suas dúvi das com m a i o r b r e v i dade e resolvia, a t r a v é s de trat a m e n t o m e d i c a m e n t o s o , a queixa' p r i n c i p a l e m aior motivo para a f l u ê n c i a ao serviço, a presença' de fluxo vaginal.
O b s e r v a - s e que as c l i e n t e s são o r i e n t a d a s sobre a tro ca de roupa, No caso de p a c i e n t e s que estejam, no m o m e n t o da co lheita, usando v e s t ido ou saia não se está s o l i c i t a n d o o uso do av enta l. C o n s t a t a - s e também que os a v e n t a i s de fazenda, brancos, m ode l o con v e n c i o n a l , não são de uso in di vid ual.
Cm dez (10) lâminas, das c i n c o e n t a e ci nco colhidas, fez-se a i d e n t i f i c a ç ã o so mente com o so brenome, sem as demais* i nic i a i s que i n d i c a m o nome. De todas as c i n c o e n t a e cinco (55), c o n s t a o nú mero de m a t r i c u l a no serviço; e, em n e n h u m a delas , i d e n t i f i c o u - s e o local de o r igem do mate r i a l c é r v i c o uter i n o C£ Ihido. A c r e d i t a - s e quo isto se deve ao fato de que, no serviço, se faz de rotina som ente c o l h e i t a de material da junção escamo- r:o l u n a r .
S u g e r e - s e es tudos no sen tido de que se pr oceda, no serviço, à c o l h e i t a tripl ica ou ao m e nos de e c t o c é r v i x e fundo de saco.
vam reforço, por exemplo, acer c a da rotaçao de 3602 para c o l h e r m a t e r i a l da junção e s c a m o - c o l u n a r , pois, das c i n c o e n t a e cinco real iza das , em dez não se fez esta rotação; da e x t r e m i d a d e da e s p á t u l a de Ayre a ser u t i l i z a d a para c o l h e i t a de mater i a l de fundo de saco e de ectoceru ix; acer c a da i m p o r t â n c i a da limpeza do muco em exc e sso ant es de p r o c e d e r ã c o l h e i t a p r o p r i a m e n t e d_i t a .
Toda s as datas de c o l h e i t a foram a n o t a d a s no momento' do p r e e n c h i m e n t o dos dados de i d e n tificação. Antes, p o r t a n t o , d a c o l h e i t a p r o p r i a m e n t e dita. Se ndo assim, na ficha de preve nçã o* de duas (2) p a c i e n t e s com fluxo m e n s t r u a i ( c o n statado à introdjj ção do e s p e c u l o ) , ficou m a r c a d a a real i z a ç ã o da c o l h e i t a sem ter sido o m a t e r i a l colhido. Frente à i m p o r t â n c i a do oco rrido, s u g e r e - s e a t e n ç ã o a fre q ü ê n c i a com que se c o n s t a t a s i t u a ç õ e s S£ rnelhantes e r e o r i e n t a ç ã o as a t e n d e n t e s no sen tido de que real - ment e só se date após a efetiva r e a l i z a ç ã o da colheit a.
Em c o n s u l t a aos a r q u i v o s de b o l e t i n s do serviço e a t r a v é s de p e r g u n t a às a t e n dentes, c o n c l u i - s e da e x i s t ê n c i a dos b o l e t i n s m e n s a i s de a t e n d i m e n t o s . '
Na o b s e r v a ç ã o c o n c e r n e n t e a l i m p e z a do m a t e r i a l e equi pame n t o fize r a m - s e vári a s con s t a t a ç õ e s :
. os r e c i p i e n t e s de vidro que cont é m as s o l u ç õ e s para c o l p o s c c - pia sao c o m p l e t a d o s d i a r i a m e n t e sem que s o f ram q u a l q u e r pro - ce sso de de sin fecçao;
. inexiste a a p l i c a ç ã o de m e d i d a s r o t i n e i r a s de d e s i n f e c ç ã o cori c o r r e n t e e termin al de e q u i p a m e n t o e ambi ente ;
17
por dia deve ser revi sad o para c o n t r o l e da l i m peza e suprime_n to de mat eria l.
Um laudo b a c t e r i o l ó g i c o ac usou c r e s c i m e n t o inten so de m i c r o o r g a n i s m o s , tanto na especulo quanto no tam bor usado para a r m a z e n á - l o s . S a l i e n t a n d o os risc os a que a c l i e n t e do serviço' e s t a v a se expondo, as a t e n d e n t e s foram o r i e n t a d a s a, a p a r t i r ' daqu e l a data, e m b r u l h a r os e s p é c u l o s em paco t e s i n d i v i d u a i s e l e v á - l o s para e s t e r i l i z a r no a u t o c l a v e do lab o r a t ó r i o , o que ' c o n t i n u a sendo feito até o mom ent o. A c o m p r o v a ç ã o de que a medi^ da foi a c e r t a d a é o res ultado da s e g u n d a a v a l i a ç ã o bacteriológi. ca, s o l i c i t a d a pe las p e s q u i s a d o r a s , cujo laudo rela ta " a u s ê n c i a de c r e s c i m e n t o de G e r m e s ”.
Alé m da o b s e r v a ç ã o das no rmas téc n i c a s de c o m p e t ê n c i a da a t e n d e n t e de e n f e r m a g e m do Prog rama , c o n s i d e r a n d o - s e a l a v a gem das mãos após o pro c e d i m e n t o , como técnica de a s s e p s i a mj| dica i m p r e s c i n d í v e l , v e r i f i c o u - s e que, ap ós q u a r e n t a e três(43) c o l heitas, a a t e n d e n t e que as e x e c u t o u lavou as mãos e, após doze (12) c o l heitas, não.
P r e t e n d e n d o c o n s t a t a r uma n e c e s s i d a d e p a r a -e s t a b e l e - cer uma prev i s ã o de e s p á t u l a s de Ayre, semp re em q u a n t i d a d e de_ f i c i t á r i a para uso no Serviço, r e g i s t r o u - s e que, para tr inta e duas (32) cl ie ntes, foram u t i l i z a d a s 01 e s p á t u l a s para cada, pa_ ra vinte (20) cl ien tes, duas (2) e s p á t u l a s cada e para uma c l i ente três (3) e s pátulas. 0 que nos dá uma m édia de 1,4 e s p á t u l a / c l i e n t e .
N est e serviço, não há e n f e r m e i r a que exer ç a as tare - fas de p r o g r a m a ç ã o e exec u ç ã o de educ a ç ã o s a n itá ria, s u p e r v i s ã o das a t i v i d a d e s e x e c u t a d a s e que atue e f e t i v a m e n t e como elem e n t o
a tivo da equi pe de saúda. A s u p e r v i s ã o ó feita esp oradi c a m e n t e '
pela E n f e r m e i r a Chefe do Ce nt ro de Saú de que, além deste, s u p e r v i s i o n a i n ú m e r o s outr os p r o g r a m a s e é r e s p o n s á v e l pela coor- de naç ao a d m i n i s t r a t i v a , relati va a E n f e r m a g e m do Cen tro de S a ú de .
V/ê-se, face ao que foi relatado, que sua p a r t i c i p a ç ã o a tiv a se ria va liosa, c o n s i d e r a n d o - s e as c a r a c t e r í s t i c a s do P r o grama, no qual as a t i v i d a d e s de e n f e r m a g e m são fato r e s fundameri tais para o alca n c e dos o b j e t i v o s est a b e l e c i d o s .
Todos es tes dados s u g e r e m a n e c e s s i d a d e de estu d o s ' mais m i n u c i o s o s que v e r i f i q u e m a q u a l i d a d e da c o l e t a e l e i t u r a 1 do m a t e r i a l c é r v i c o - u t e r i n o , a q u a n t i d a d e e a q u a l i f i c a ç ã o do p e s s o a l que pres t a a s s i s t ê n c i a , bem como a c o n f i a b i l i d a d e dos r e g i s t r o s ,
O p t o u - s e por e s t u d a r o que é feito às p a c i e n t e s com c l a s s e II de P a p a n i c o l a o u por ser a mesma, a c l a s s e que p r e d o n ú na n i t i d a m e n t e na p o p u l a ç ã o i n s c r i t a em s e r v i ç o s de p r e v e n ç ã o '
( 2 5 )
desta nat ure za. De a cor d o com estu d o de S I LVEIRA' , esta p r e d o m i n â n c i a c hega a ser da o rdem de 7 6 , 5 2 % do total; por a c r e d i
tar -s e que 0 p e s s o a l de e n f e r m a g e m pode dar uma c o n t r i b u i ç ã o d£ c i s i v a para d i m i n u i r a i n c i d ê n c i a do câncer, p o d e n d o s e rvir c £ mo e l e m e n t o de informa ção , c o n s c i e n t i z a ç ã o e e d u c a ç ã o do pacie_n te, fa mília e comunidade*, por, nesta fase, h a v e r c h a n c e de se atuar, reduzi ndo s e n s i v e l m e n t e a m o r b i d a d e e m o r t a l i d a d e por c â n c e r cérv i c o uter ino, o qua virá a b e n e f i c i a r a p a c i e n t e e a N a ç ã o .
2 - O B J E T I V O S
A c r e d i t a n d o - s e na v ali d a d o do atuação, junto a uma fa_i xa da p o p u l a ç ã o s u s c e p t í v e l a uma doe nça p r e v i n í v e l de alto a l cance social, qual seja o ca ncer c o r v i c o - u t e r i n o , f o r m u l a - s e o s e g u i n t e obje t i v o para este trabalho:
I d e n t i f i c a r 30 a a s s i s t ê n c i a p r e s t a d a às p a c i e n t e s com d i a g n ó s t i c o de c l asse II de P a p a n i colaou, insc r i t a s no S e r v i ç o de D i a g n ó s t i c o Pr ec o c e de C â ncer Ginecológi_ co, visa a p r o f i l a x i a de c â n c e r cérv i c o -uterino.
D i a n t e do c a r á t e r e x p l o r a t ó r i o deste trabalho e face' as d i f i c u l d a d e s e n c o n t r a d a s para fixar h i p ó t e s e s de cau sa e efei_ to na área da saúde, p r i n c i p a l m e n t e em a d m i n i s t r a ç ã o s a n i t á r i a , dado o fato da m u l t i p l i c i d a d e de fat ores que i n t e r f e r e m com o p r o c e s s o saúde, p r o c u r o u - s e indagar, c o n s i d e r a n d o d i v e r s a s va riáveis, até qun ponto as mesm a s i n t e r f e r e m na p r o f i l a x i a
dü cânc e r c é r v i c o - u t e r i n o .
P r o c urou-se, então, esta b e l e c e r :
. esta rão as c l i e n t e s a t e n d i d a s neste serviço, com diagnóstico' de c l ass e II de P a p a n i c o l a o u , r ecebendo trat a m e n t o m e d i c a m e n toso de aco rdo com os p a d rões p r e c o n i z a d o s ?
. as açõ es de e n f e r m a g e m r e l a c i o n a d a s a p rev en ção, junto às pa
c i e n t e s em questão, estão defin ida s?
. o p e s s o a l de en ferm agem, lotado no serviço, re ceb eu treiname_n to qualJJt_atj..vo_e_ q u a n t i t a t i v o a c erca das o r i e n t a ç õ e s a se rem f o r n e c i d a s às paci e n t e s ?
. as ta refas e s t i p uladas, como sendo de c o m p e t ê n c i a de a t e n d e n - tes de E n f ermagem, l ota d a s no Ser viç o, s e g undo o P r o g r a m a de C o n t r o l e de C â n c e r C é r v i c o - U t e r i n o , p r e v ê e m a n r i p n t a c ã o de E n f e r m a g e m ?
. os m é d i c o s que a tuam no Se rviço são e s p e c i a l i s t a s na área? E xer c e m as nor m as t é c n i c a s de sua c o m p e t ê n c i a ?
. a e s t r u t u r a física e x i s t e n t e favo r e c e a exec u ç ã o de o r i e n t a - ção de Enfe r m a g e m ?
. os rfinursíiR maf rr i « i c?_rx istentes p o s s i b i l i t a m uma a s s i s t ê n c i a q u a n t i t a t i v a e q u a l i t a t i v a m e n t e a dequada?
. há p a d r o n i z a ç ã o para medicamentas, a serem u t i l i z a d o s no trata_ men to de a f e c ç õ e s cérv i c o va ginais?
. e s t á - s e form and o urna m e n t a l i d a d e de p r e v e n ç ã o no ser vid or, a trav és de a t i v i d a d e s p r o f i l á t i c a s de â m bito interno, para que o mesmo, educ a d o neste sentido, julgue i m p o r t a n t e e c o l a b o r e para a d o t a r rnedidas de pre v e n ç ã o ?
3 - M A T E R I A L E M É T O D O
3.1, M e t o d o l o g i a
0 p r e s e n t e es tudo foi real i z a d o em três etap a s quai s s e j a m : 3.1.1. " A c r e d i t a ç ã o " de serviço 3.1.2. A u d i t o r i a de fichas c l í n i c a s 3.1.3. O b s e r v a ç ã o s i s t e m á t i c a do pess o a l médico. Pa ra a u d i t o r i a de ficha c l í n i c a e " a c r e d i t a ç ã o " de se_r (M ) e (2.)
viço, u t i l i z o u - s e o mod elo p r o p o s t o por CIARI 3R, ' v ' m o d i ficado para o uso em S e r viço de D i a g n ó s t i c o P r e c o c e do C â n c e r G i n e c o l ó g i c o .
A o b s e r v a ç ã o s i s t e m á t i c a do p e s s o a l m é d i c o obj et ivou ' d e t e c t a r se as no rmas técnicas da c o m p e t ê n c i a deste p e s s o a l e_s tavam sendo s e g u i d a s e c o n s t a t a r se a a s s i s t ê n c i a p o d e r i a e s tar sendo p r e s t a d a 8 não regi str ada .
3.2. A r e a de trabalho
-poli s - SC» no S e r viço de D i a g n ó s t i c o P r e coce de C â n c e r G i n e c o - lógico. O p t o u - s e pelo Cent ro de Saúd e de F l o r i a n ó p o l i s por ser o mes mo o que recebe m aior de man da ern termos de d i a g n ó s t i c o pre coce de C â n c e r G i n e c o l ó g i c o e po rque o s eto r é u n i d a d e de e n s i no para o c urso de G r a d u a ç a o em E n f e r m a g e m e área de t r e i n a m e n to para f u n c i o n á r i o s do D e p a r t a m e n t o de S aúde P ú b l i c a da S e c r e taria de S aúde e Prom o ç ã o S o cial do Estado de Sant a Cat arina.
D e s c r e v e - s e a fo rma pela qual se está r e a l i z a n d o a p r o f i l a x i a do c â ncer c é r v i c o - u t e r i n o no Ser viço , no qual se f i z era m as o b s e r v a ç õ e s , v i s ando e s c l a r e c e r a forma de d e s e n v o l v i mento dest e traba lha no ref erid o Se rviço.
As c l i e n t e s que p r o c u r a m o S e r v i ç o de D i a g n ó s t i c o Pre coce do C â n c e r G i n e c o l ó g i c o do Cen tr o de Saúd e de F l o r i a n ó p o l i s , quer seja por i n i c i a t i v a próp ria, por i n f l u ê n c i a de c a m p a n h a s ' a t r a v é s de m eios de com u n i c a ç ã o , m o t i v a d a s por p a r e n t e s e v i z i nhos, ou por serem e n c a m i n h a d a s pelo P r o g r a m a do I n s t i t u t o Na - ciona l de A l i m e n t a ç ã o e N u t r i ç ã o (INAN) da U n i d a d e San itária, s_e guem a m e s m a roti na de a t e n d i m e n t o e r e c e b e m igual atenç ão.
Pa ra que c h e g e m a se s u b m e t e r à c o l p o c i t o l o g i a e col- p o s c o p i a p r e v i s t a s , o b e d e c e m ao s e g u i n t e fluxograma:
Este flux o g r a m a foi e l a b o r a d o a p a rtir de e s q u e m a p r £
(8) ~ ^
posto por FARIA e da o b s e r v a ç ã o dire ta e s i s t e m á t i c a da a u tora, r e a l i z a d a em cinco dias úteis, i n i n t e r r u p t a m e n t e das 7 às 18 horas, com a f i nalidade de ser i n c o r p o r a d o a este estudo.
Tem- s e a seguinte situação em relação ao pessoal que d e s e m p e n h a as a t i v i d a d e s p r ó p r i a s do P rogram a:
. dois m é d i c o s com formaç ão em o n c o l o g i a cl ínica; um c i t o l o g i s - ta; sete c i t o t é c n i c o s , t r e i n a d a s para este fim, que a t u a m em todo o Estado; a t e n d e n t e s de e n f e r m a g e m que r e c e b e r a m t r e i n a mento, a t r a v é s de estágio de o b s e r v a ç ã o no C e ntro de Sa úde , sendo um par a ca da Posto de a t e nção (total 27); o Programa não conta com nenhurn e n f e r m e i r o e s p e c i a l m e n t e treinado para pre - vençã o do c â ncer c é r v i c o - u t e r i n o , mas, em 1977, os e n f e r m e i - ros, l o t ados nos d i v e r s o s Ce ntros A d m i n i s t r a t i v o s R e g i o n a i s de Saúde, rece b e r a m um curso o b j e t i v a n d o p r e p a r á - l o s para trei n a r e m e s u p e r v i s i o n a r e m o pessoal auxili ar.
3.3. P o p u l a ç ã o alvo
C o n s t i t u i - s e das fichas c l í n i c a s das cli ent es, inscri^ tas no S e r v i ç o de D i a g n ó s t i c o P r e c o c e do C â n c e r G i n e c o l ó g i c o , p o r t a d o r a s de cl as se II ds P a p a n i c o l a o u e pessoal m é dico lot ado no Serviço.
3.4. A m o s t r a
A a m o s t r a para a u d i t o r i a de fichas c l í n i c a s foi o b t i da dentre as fichas das c l i e n t e s i n s c r i t a s no Ser viç o, no p e r Í £ do de 01 de feve r e i r o de 1977 a 30 de junho de 1978, p o r t a d o r a s de cla sse II de P a p a n i c o l a o u .
25
Com a f i n a l i d a d e de e s t a b e l e c e r o tam anho m í nim o da am ostra, para, p o s t e r i o r m e n t e , e f e t u a r e m - s e i n f e r ê n c i a s sobre a p o p u l a ç a o em estudo, foi nece s s á r i o d e t e r m i n a r o desvio padr ão da p o p u l a ç ã o em re lação ao tema em estudo.
l\lo p r e s e n t e caso, não e c o n h e c i d o o desvi o padr ã o da
p o p u l a ç a o em função de quai s q u e r dos a s s u n t o s a serem estudados. P r o c e d e u - s e , entao, do seguinte modo:
a) R e a l i z o u - s e a c o l e t a de uma a m o s t r a p i l o t o , de t a m anho r e l a tiva m e n t e gr an de {M > 30), a t r a v é s dos núme r o s a l e a t ó r i o s , b) C o l e t a r a m - s e sobre essa a m o s t r a os dados para estudo, com o
m a i o r c u i d a d o possí vel , tendo em vist a que ela p o d e r i a ser a definitiva.
c) C a l c u l o u - s e o desvio pa drão c o r r i g i d o dos dados ( e s t i m a d o r de desvi o p a drão da população).
d) C a l c u l o u - s e o tamanho m í nimo da amostra.
A t r a v é s dos nú meros a l e a t ó r i o s , foi f e i t a uma " A mos - tra Pil oto " de 76 (setenta e seis) elem e n t o s . D e v e r - s e - i a m usar os p r i m e i r o s 50 (cincoenta), d e i x a n d o - s e o rest a n t e como r e s e r va para o item d.
Para d e t e r m i n a ç ã o do tam anh o m í nimo da a m o s t r a após ter sido testado o desvi o padrão, p a r t i u - s e da e x p r e s s ã o e=ZcGp que nos dá a d i s t r i b u i ç ã o amos t r a i de p r o p o r ç õ e s e onde:
e = Erro de e s t i m a t i v a permi tid o;
Zc ~ Z c r í t i c o c o r r e s p o n d e n t e na cur va normal ao grau de confi
a n ç a ;
de svio padrão da p o p u l a ç ã o e que vale:
G P = PQ . Np - N
N Np - 1
e d e d u z i u - s e a e x p r e s s ã o para o tam anh o míni m o da mos tra:
A p o p u l a ç ã o é de a p r o x i m a d a m e n t e 4. 000 (quatro mil el ementos). P ode r í a m o s , e n t ã o , c o n s i d e r a r duas p o s s i b i l i d a d e s :
a) Erro tole r á v e l de e s t i m a t i v a 0,01 (1%)
b) Erro to ler ável de e s t i m a t i v a 0,02 (2%)
P o s s i b i l i d a d e ( a ) : Erro de e s t i m a t i v a 0,01 (1%); e = 0,01
Grau de c o n f i a n ç a 0,95 (95^); Zc = 1,96
2
N = Zc « pq » Np ( co n s i d e r a n d o d e n o m i n a d o r a p a r c e l a e que a p a r e c e como p r a t i c a m e n t e nula)
2 7 e Np + Zc • PQ M é d i a das p r o p o r ç õ e s o b t i d a s na a m o s t r a Pi. loto P = 0, 5183 R esu lta: N= 1 . 9 6 2 x 0,51 8 3 x 0,4817 x 4. 000 4.00 0 x 0,01 + l , 9 ó 2 x 0 , 5183 x 0 , 4 8 1 7 N = 94 e l e m e n t o s
Se fosse a d o ta do esse valor do erro, s e riam n e c e s s á - rios c o l h e r a l e a t o r i a m e n t e mais 19 (dezoito) e l e mentos, além dos 76 (set e n t a e seis) já s e l e c i o n a d o s na a m o s t r a piloto.
27 P o s s i b i l i d a d e ( b ) : Erro de e s t i m a t i v a 0,02 (2%); e = 0,02 Grau de c o n f i a n ç a 0,95 (95%); Zc - 1,96 Resulta: N = 3.84 :< 0,51 8 3 x 0 , 4 8 1 7 x 4.000 4,000 x 0,02 + 3,84 x 0,51 8 3 x 0,48 1 7 4.000 x 0,96 80 + 0,96 N = 48 e l e m e n t o s
C o n c l u s ã o : 0 tamanho da amostra, para o caso de e = 2%, foi s a t i s f a t ó r i o para N = 5 0 , c o n f o r m e a a m o s t r a u sada para as p r i m e i r a s determi n a ç õ e s .
C o n s i d e r a n d o - s e ser o erro de e s t i m a t i v a de 2 % bas^
tante baixo, o p t o u - s e por a d o t á - l o para a a m o s t r a , a p r o v e i t a n d o - s e as fic has já s e l e c i o n a d a s par a o teste piloto.
3.5. I n s t r u m e n t o s e c r i t é r i o s u t i l i z a d o s
U t i l i z a r a m - s e , de a c ordo com o que p r e c o n i z a CIARI 3R . (4), (2) form u l á r i o para a u d i t o r i a de fichas c l í n i c a s e outro para " a c r e d i t a ç ã o ” de servi ços . Como 0 aut or u t i l i z a este s f o r m u l á r i o s para S e r v i ç o s de p r é -natal, p r o c e d e u - s e à modifi caç oes , para que seu uso fosse p o s s í v e l em S e r v i ç o s de D i a g n ó s t i c o P r e coce de C â ncer G i n e c o l ó g i c o . Para as o b s e r v a ç õ e s s i s t e m á t i c a s , e l a b o r o u s s um f o r m u l á r i o b a s eado nas no rmas t é c n i c a s de c o m p e
-tênci a do pe ss o a l médico. Os ref e r i d o s i n s t r u m e n t o s c o n s t i t u e m - se nos a n exos II, III ( a uditoria de fichas clínicas), IV ("acre ditaç ão" de serviço) e V ( f o r mulário para o b s e r vação ).
3.5.1. Para " a c r e d i t a ç ã o "
Como a exec u ç ã o de p r e v e n ç ã o depe n d e de pessoal, equi_ p a m e n t o e m a t e r i a l e um c orr e t o p r o c e d i m e n t o a d m i n i s t r a t i v o , é n e c e s s á r i o fazer - s s um d i a g n ó s t i c o do ser viço . Par a tal, u t i l i zou- s e o m o d e l o de " a c r e d i t a ç ã o " p r o p o s t o por CIARI 3 R « ^ ^ .
0 referido m o d e l o foi d e s e n v o l v i d o e apli cado, v i s a n do a v a l i a r s e r v i ç o s de pré -natal.
CIARI DR. e o u t r o s ^ ^ tam bém u t i l i z a r a m este mode l o de " a c r e d i t a ç a o " , a l t e r a d o em suas p a r t i c u l a r i d a d e s , para "a va l i a ç ã o de s e r v i ç o s de e n t i d a d e s c o n v e n i a d a s com o P . N . C . C . " ( P r £ grama N a c i o n a l de C o n t r o l e do Câ ncer).
Esta a v a l i a ç ã o foi feita com ên fase no setor de a n a t o m i a patolçá gica, a qual se deixa de en focar, por não a t e n d e r ao o b j e t i v o nest e estudo. Por isso, c o n s i d e r a - s e o uso dest e mode lo, a l t e r a do, i n a d e q u a d o para leva n t a r dad os r e f e r e n t e s ao tema " P r o f i laxi a do C â n c e r C é r v i c o - U t e r i n o em p a c i e n t e s com c l a s s e II de P a p a n i c o l a o u " .
Por tanto, u t i l i z a - s e o mode l o or iginal, m o d i f i c a d o p_e la a u t o r a nos seus it ens de a v a liação, no S e r v i ç o de D i a g n ó s t i co Prec o c e de C â n c e r G i n e c o l ó g i c o , do Centro de Saúde de F l o r i a nópol is. ( F o r m u l á r i o IV - A n e x o IV).
0 m o d e l o de " a c r e d i t a ç ã o " p r o p o s t o por CI ARI 3 R . ^ 2 ^ , c ó m p õ e - s e de sete itens r e f e r e n t e s a:
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- R e c u r s o s m a t e r i a i s - R e c u r s o s humanos - F u n c i o n a m e n t o
- P r o g r a m a ç ã o e C o o r d e n a ç ã o com o u t r o s serviços, p r o g r a m a s e ins ti tuições
- P r e p a r a ç ã o de pes soal
- A t i v i d a d e s p r o f i l á t i c a s de âmbito in terno
Cada um dos itens a cima e n g l o b a os e l e m e n t o s que d e v £ riam e x i s t i r num SDPCG* de acor do com o P r o g r a m a N a c i o n a l de C o £ trole do C â n c e r ^ ^ .
Para a "acre dit a ç ã o " , a a u t o r a deste e s tudo c o m p a r e c e u ao SD PC G* d u r ante um dia, no p e r í o d o de e x p e d i e n t e de oito horas, a n u n c i a n d o , p r e v iamente, sua v i sita e de p os se do m o de lo de 'bcrie di t a ç ã o " .
Para o c o r reto p r e e n c h i m e n t o do mod elo, o a c r e d i t a -d o r :
. ve rificou, pes s o a l m e n t e , todos os a s p e c t o s a sere m a n o t a d o s , nâo os a n o t a n d o por informa ção ;
. n e c e s s i t a n d o de m a i o r e s e s c l a r e c i m e n t o s , d i r i g i u - s e ao r e s p o n sável pelo se tor para obtê-los;
. na dúvida, p r o c u r o u i n f o r m a ç õ e s até o e s c l a r e c i m e n t o total da questão; todos os itens foram pre e n c h i d o s .
. não a p l icou o mode l o ao SDPCG*- em fase de t r a n s i ç ã o (mudanç a fí sica, de ch ef i a etc.).
Para q u a l i f i c a ç ã o dos r e s u l t a d o s de a c r e d i t a ç ã o , e s t a b e l e c e u - s e o val or 'de cada item e o val or total.
Par a e s t a b e l e c e r o v alo r do item, d i v i d i u - s e o nú mero de s u b - i t e n s a s s i n a l a d o s como p o s i t i v o s pelo " a c r e d i t a d o r " , p £ lo nú mero de itens p a s s í v e i s para o a s p e c t o em foco, o b e d e c e n d o -se à fórm u l a x # 100, onde x é o númer o de it en s a s s i n a l a
y - z
dos como p o s itivos, y o nú me ro de s u b ~ í t e n s p o s síveis, z os itens que não se ap licam.
0 v alor total a t r i b u í d o ao S e r v i ç o em " a c r e d i t a ç ã o " , foi obti d o a t r a v é s da m é d i a a r i t m é t i c a dos p e r c e n t u a i s de cada item.
Se nd o o valo r total i n f e r i o r a 50% há i n d i c a ç ã o de in s u f i c i ê n c i a do ser v iço pr es tad o. É r e g ular de 50 Sr-70%, bom, de 70 > 90% é ótimo, de 90 Ir. 100%.
Os dados o b t i d o s na " a c r e d i t a ç ã o " são a p r e s e n t a d o s no G R A F I C O 1 e TABELA 1 e c o m p a r a d o s aos o b t i d o s a t r a v é s da a v alia ção de fichas cl ínicas, pa ra o e s t a b e l e c i m e n t o do nível de a s s i s t ê n c i a p r e s t a d a pelo S e r v i ç o de D i a g n ó s t i c o P r e c o c e do C â n cer G i n e c o l ó g i c o .
3.5.2. Para a u d i t o r i a
No ane xo II, e n c o n t r a - s e o f o r m u l á r i o II, u t i l i z a d o na A u d i t o r i a de Fi chas Cl ínicas, par a e s t a b e l e c e r a p o r c e n t a g e m de p r e e n c h i m e n t o das mesma s. Para ela b o r á - l o , t o m o u - s e como base a ficha clínic a, u t i l i z a d a no Serv i ç o a ser a v a l i a d o (Anexo \lI).
Em cada a s p e c t o a b o r d a d o para p r e e n c h i m e n t o deste f o r m u l á r i o II (Anexo II), foram l e v a d o s em conta:
3.5.2 .1. I d e n t i f i c a ç ã o :
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do que a pro fis são , idada a cor foram levanta dos , somente, para que s e r v i s s e m como fatores a u x i l i a r e s na i d e n t i f i c a ç ã o da p a c i ente, já que não são c o n s i d e r a d a s v a r i á v e i s s i g n i f i c a t i v a s para o tema em estudo. . Nome . Data . N u m e r o de m a t r í c u l a . P r o f i s s ã o . Idade . Cor . EInderaço . M u n i c í p i o
3.5.2.2. Inf orma çao :
Este item não está s u b d i v i d i d o na ficha clín ica. Toma rarn-se para a listagem, dados de a n a m n e s e i n d i s p e n s á v e i s a c o r re laç ão com C â n c e r G i n e c o l ó g i c o (queixas, a n t e c e d e n t e s pessoais, a n t e c e d e n t e s famili are s), c o n f o r m e o que se segue:
. Data da p r i m e i r a m e n s t r u a ç ã o . C i clos p o s t e r i o r e s
. N ú m e r o s de gest a ç õ e s . N ú m e r o de par tos
. N ú m e r o de a b o r t a m e n t o s e s p o n t â n e o s ou p r o v o c a d o s . Tipo e local de parto
. Idade de início da a t i v i d a d e sexual . D i s p a r e u n i a e/ou s a n g r a m e n t o ao coit o . Uso de méto d o s a n t i c o n c e p c i o n a i s
. C a r a c t e r í s t i c a s de fluxo vaginal . C i r u r g i a s g i n e c o l ó g i c a s
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ção itens p r e e n c h i d o s {3 ) pelos itens p r e e n c h i d o s (3) mais os não p r e e n c h i d o s (4), m u l t i p l i c a d o por 100.
Na c o luna 6 do f o r mulário II (ANEXO II), a p l i c a - s e o peso c o r r e s p o n d e n t e a cada item. Os v a l o r e s dos pesos foram ob tidos, c o m p a r a n d o - s e a i m p o r t â n c i a de cada item. Para isso, a a uto r a con tou com a a s s e s s o r i a de um médico o b s t e t r a e g i n e c o l £
g i s t a .
Os pesos estao a ssim d i s t r i b u i d o s : I d e n t i f i c a ç ã o 1 I n f o r m a ç ã o 2 Exam e de mama 1 Exame g i n e c o l ó g i c o 3 C o l p o s c o p i a 4 C o l p o c i t o l o g i a 4 B i ó p s i a 1 T r a t a m e n t o 4
Para o b t e n ç ã o da nota de cada ficha, to ma-se a soma dos v a l ores da c o luna 6 e d i v i d e - s e por 20, que é o v a l o r total dos pesos.
A t r a v é s do f o rmulário III r e f e r e n t e à A u d i t o r i a de fi chas c l í n i c a s - c o e r ê n c i a dos dados, (ANEXO III), d e t e r m i n a - s e a c o e r ê n c i a entr e os itens c o n s t a n t e s da ficha clíni ca. Para elíi
borá-lo, toma ram -se , por base, os a s p e c t o s r e l a c i o n a d o s na fi- || cha c l í n i c a do Serv i ç o (citados a n t e r i o r m e n t e para o f o r m u l á r i o
II) e fez-se uma lista de dados, que g u a r d a m relação entr e si. ||
d
Os m e s m o s foram le vantados, o b e d e c e n d o ao c r i t é r i o de
d coe rê ncia, 0 e s c o l h i d o s os que p u d e s s e m e n f a t i z a r a n e c e s s i d a d e
de o r i e n t a ç ã o de E n f e r m a g e m e o t r a t a m e n t o m e d i c a m e n t o s o adequa_ d o .
Portant o, os aspecto s, neste estudo, r e l a c i o n a d o s não se c o n s t i t u e m por si só, num padrão, pode n d o ser al te rados, se a ênf ase for dada a outr o enfoque na área de p r e v e n ç ã o de c â n cer g i n e c o lógi co.
A p a r t i r da ficha clínica do S e r v i ç o de D i a g n ó s t i c o Prec o c e do C a n c e r G i n e c o l ó g i c o -- C e ntro de Saúde de F l o r i a n ó p o lis, foram f o r m u l a d o s os segu i n t e s itens, para se e s t a b e l e c e r a c o e r ê n c i a :
- Idade de início da a t i v i d a d e sexual, c o e r e n t e com o diag n ó s t i co c o l p o s c ó p i c o e c o l p o c i t o l ó g i c o ;
- N ú m e r o de ge st a ç õ e s u local dos partos, c o e r e n t e s com a l t e r a ções g i n e c o l ó g i c a s ;
- Idade c o e r e n t e com a l t e r a ç õ e s c e l u l a r e s c é r v i c o - u t e r i n a s ; - P r e s e n ç a de s a n g r a m e n t o via v a g i n a l c o e r e n t e com o d i a g n ó s t i
co e conduta;
- T r a t a m e n t o m e d i c a m e n t o s o c o e r e n t e com o diagnóstico;
- Uso de m é t o d o s a n t i c o n c e p c i o n a i s c o e r e n t e s com o diagnósti co; - C a u t e r i z a ç ã o c o e r e n t e com di agnóstico;
- A n t e c e d e n t e s m ó r b i d o - f a m i l i a r e s coer e n t e com d i a g n ó s t i c o c o n d u t a ;
- C o l p o s c o p i a c o e r e n t e com dia gnó s tico c o l p o c i t o l ó g i c o e c o n d u ta ;
- C o l p o c i t o l o g i a c o e r e n t e com conduta;
