Priapismo: estudo de um caso.

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U-‹INIvEiRfS" _{I`DA¿D;E íEE.D§12ALz'DE 2Së×N.IA} ‹¢A»TARINA

CENTRO DE Ç1ÊnÇIAS“DAgsAÚ§E _ «DEPARTAMENTQ¿DEwcnífliáâ.CIRÚRGICA, _ PRIAPÍES-MO fEsTUDo DE _{UM CASO} ~

7

- * ALMIR vIE1RA $TADflER

. - z . . ,

* _{RQNALDQ MACHADO nos SANTOS"} ~

Y' As no ma de /

vezes se I faz necessário dar um empurrão passado, afastã-lo, como se afastasse u

,Q

~

chegar sao e salvo

ja inútil barca da margem onde se acaba

\

u

r

Agradecemos aos Professores: .

Dr; Rogério Paulo Moritz

^ .~

Dr; José-Rubens de Carvalho. Pela orientação que nos prestaram na realização deste trabalho

1 › ` `I*N _{D I C E} f Resumo ;.; . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . . .. ~ - - _Introduçao: ~ - _{Definição...;;...} . . . . ... . . . . . . . . . . . . . . . .. ' - _{Fisiopatologia;} . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ._ - -.Etiologia;»... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. « - Quadro Clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . _{. .} . _{. .} . . _. . . .. ' - Tratamento;.; . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. - _{Relato do1Caso-.;....- .} . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . .... - _{Conclusão...} . . . . . . . . . . . ... . . . . . . ... . . . . . . . . . .. - _Resumen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ._ - _{Bibliografia. .} . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. i

I _Ç

I 1 O

R E S U M O

Os.aútores relatam um caso de priapismo com evg

lução satisfatõria pelo emprego do Shuntt cavernoso-esponjoso ,

com a manhtenção da potência sexual no pôs operatório.

føà

. 2 .

2*

- I N T R o D U ç Ã o

_ I - DEFINIQÃO V

A Priapismo consiste numa=ereção~prolongada; não asso

ciada.a estimulação sexual.e geralmente dolorosa. _

pu O.sangue contido nos espaços cavernosos torna-se

mais propriamente viscoso do que coagülado.

Na grande maioria dos casos a ereçao ê exclusiva dos corpos cavernosos, permanecendo o corpo esponjoso e'a glande flš

cidas; ›

'

O priapismo foi descrito pela primeira vez em 1924,

por Callaway e ê considerado urgência em virtude do quadro dolo-

as

roso e porque a persistencia do sangue dentro dos corpos caver-

nosos por tempo prolongado pode levar â fibrose, resultandov em impoteñcian funcional.

_ l ₀ 3 Q -uz» II_- FISIOPÀTOLOGIA: »

A

Alguns autores defendem.a hipõtese de que ocorre um aumento do

fluxo arterial_temporãrio,_por trauma ou por estimulação parassim

- . . .

patica anormal, que o sistema venoso seria incapaz de drenar. A e reção que se mantêm apõs a morte por enforcamento (Seção da Colu- na Cervical) sugere um provável envolvimento'neurológico. Para _ou

tros autores, uma dificuldade no retorno venoso ê que 'desempenha

papel:desen¢adeante principal. Lipsky atribui o edema que se se-

gue a atos sexuais excessivos como causa.inicial. Coâgulos ou au-

mento de viscosidade do sangue dentro dos corpos cavernosos podem

ser a causa, principalmente nos casos de anemia fa1ciforme,.1eucÊ

mia e policitemia. Trombose das veias eferentes“ dos corpos caver

nosos, por infiltraçao primária ou metastâtica, de neoplasias pël

vicas ou mesmo por trauma, tem sido responsabilizada.

Winter relata que qualquer droga que comprometa o

_a

parelho neuromuscular (músculo liso) pode induzir ao priapismo.As

sim, os-psicotrõpicos e os anti-hipertensivos, principalmente quqq

do associados a ãlcoo ou maconha, são potencialmente causadores dessa condição. V

- -

_ H

_ _ Paradoxalmente, a utilizaçao da heparina foi indica

da em vãrias ocasiões como fator desencadeante, sendo desconheci-

do o mecanismo. .

'

. '

A

Outras situações são incriminadas e, mais redaflxmen

te, foram relatados casos de priapismo em pacientes mantidos em

~ 4 ~

nutriçao parenteral prolongada, porem a causa nao ë conhecida. ~

q É O priapismo ê uma condiçao que aparece associada a

várias doenças, porém 60% dos casos são considerados idiapâticos.

De toda a forma, qualquer que seja a causa ou fator ~

desencadeante, durante uma ereçao excessivamente prolongada, -o

sangue coagula-se dentro dos corpos cavernosos, ocorre aumento de

tensão do diõxido de carbono, edema dos septos vasculares e

_porvg

vernosos impossibilitando futuras ereções.

- _{IUÍ- ETIOLOGIA} Y Idiopãtica Anemia Falciforme . Leucemia ' Policitemia Tromboflebite Pêlvica Hemorragia Retroperitoneal Trauma: Peniano _Medular ` Neoplasias w Neurotuberculose Neurossífilis Brostatite '

Nutiiçao yarenteral Erolongada

Drogas z _ _ / ~ u Q Heparina Psicotrõpicos Álcool Monõxido de carbono Testosterona

\

. 5 .

,_ Ç

Iv - _QUADRO “cL'ÍNIcoz

~ O paciente procura o hospital com.queixa de ereçao prolongada, sem relaçao com desejo sexual e, frequentemente dolg

Q

rosa. O exame físico revela, comumente, penis edemaciado com in-

gurgitamento dos corpos cavernosos.e flacidez do corpo esponjoso

e glande. '

-

' .-

-

Em raras Vezes o priapismo.pode ser parcial e a _quei xa, nesses casos, ë de dor perineal e impotência, a micção pode

ser difícil e, as vezes, ocorre retençao urinária aguda.

Nos casos de priapismo, o médico deve fazer Huma histõria minuciosa em busca de fatores etiolõgicos conhecidos.Por vezes o paciente relata episõdios semelhantes no passado, de re-

~ g

soluçao espontânea. O exame físico deve ser rigoroso, "incluíndo ~

avaliaçao neurolõgica. '

Fazfse hemograma completo, eletroforese de _protei nas e¿de hemoglobina, exame de urina e de secreçao prostãtica no sentido de surpreender as causas conhecidas. _

Pode ocorrer em qualquer idade, sendo descrito a- tê em recém-nascido. Ocorre antes da puberdade em pacientes com anemia facilforme óu leucemia. A forma idiopãtica incide frequen temente apõs a puberdade, principalmente entre os 16 e 45 anos .

Nos pacientes mais idosos a causa ë geralmente neoplãsica.

K Â*

zfi

\

O tratamento do priapismo tem como objetivo melho-

rar a drenagem venosa, impedindo isquemia e fibrose e prevenindo a _{impotência..Portanto, tem} de ser imediato e agressivo.

_ , ~ '

'Inicialmente, logo apos a recepçao do paciente, en

quanto se esperam os resultados das provas laboratoriais, proce-

~ ~

de-se a sedaçao-hhiperhidrataçao (no sentido de diminuir o hema-

tõcrito e a viscosidade do sangue), pode-se fazer enema com soro fisiológico gelado e por vezes ä raquianestesia em T 8 na ten-

tativa de promover a remissão do priapismo. Quando ocorrer reten

çao urinária, deve-se passar sonda de demora fina (nQ 16 ). Quando essas nedfiüg nm; surtirem efeito os corpos cavernosos devem ser esvaziados e irrigados. Coloca-se uma 'agu-

lha n9 18 em um corpo cavernoso através da glande, e outra agu- lha do mesmo calibre no outro corpo cavernoso, na base do pênis, e irriga-se com solução fisiológica até se obter 'detumescêncíá completa e sangue vermelho vivo começar a drenar. O pênis é ien-

tão envolvido em compressas.e aplica-se um eešÍ§gmoman5metDõ.in-

fantil. A pressão no "cuff".deve ser elevada até 200 _mm Hg, man-

tida por alguns segundos e diminuída. Esta manobra deve ser repe

tida a cada 20 _minutos, ajuda a drenar o sangue dos corpos caver

nosos, podendo ser a única terapia para remissao do priapismo.

O tratamento deve ser iniciado até 12 horas apõs o

início da doença. `

V

Quando a causa é leucemia, quimioterapia e irradia-

ção do baço podem levar a remissão do quadro. O mesmo ocorre com

a _{radioterapia loéal nas} neoplasias infiltrativas;

Segundo Winter, 1981, a ligadura das artérias pudeg

"'* _{porém associa-se com uma incidência signifi}

das ja§ffoi tentada,

cativa de impotência e gangrena. Esta terapêutica se baseia na tentativa de diminuir o fluxo arterial. Partindo dessa premissa, outros autores têm embolizado as artérias pudendas com coâgulo autõlogo, o que.promoveria uma obstruçao arterial temporária e que regrediria apõs a lise dos coãgulos.

- Estas medidas ainda aguardam ser utilizadas in em

maior nümero de pacientes para poderem ser avaliadas corretamen-

\ . 7 . . › . . ` «z - ú

TRATA1v1ENTo CIRÚRG Ico'

O tratamento cirúrgico do príapismo baseia-se na

.

criaçao de-"Shuntsf para drenar os corpos cavernosos. Os melho-

/`\ res resultados, atualmente, obtêm-se com este tipo de terapêuti

cientes tratados conservadoramente (irrigação dos corpos caver-

(\\ ca. Forsboro e colaboradores relataram 676 de impotencia nos pa

nosos,>a '

'stra "o'de strõ enos, sedação, anticoagulantes e

_. . ,

“ê

~f+

anticolinêrgicos) contra 17% nos tratados cirurgicamente.

l..Anastomose“Safeno-Cavernosa

r

Descrita por Grayhack em l964, _{permite que o san} gue drene dos corpos cavernosos para a veia safena ultrapassan- -do a obstruçao venosa. Pode ser feita uni e bilateralmente.

'

Qmxm

p\ ° Ahcirurgia ê feita com duas incisoes, uma na raíz

>\\ _{da casca sobre o.trajeto distal} da veia safena e outra na faee

â ç 4-

lateral da base do penis. A safena e dissecada desde a sua _ümãš çao na veia femoral atêr o meio da coxa . Cria-se um túnel en-

tre a veia safena e.a base do pênis com dissecção romba. A veia

ê seccionada,o:coto proximal ê ligado e o distal passado atra- vês de túnel subcutâneo. O corpo cavernoso ê incisado, esvazia-

do e irrigado com soluçao salina. A veia safena ê anastomosada ao corpo cavernoso com duas suturas semicirculares

contínuascm

com compressa e envolto com o esfigmomanômetro infantil e _apmeâ

~ -

sao elevada intermitentemente até 200 mm Hg para manter o flu-

xo na anastomose.Esta manobra deve ser feita por 12 a`24 horas,

~

de acordo com a regressao do priapismo. '

-2 - Anastomose Esponjo-Cavernosa

.

_ Esta derivação

baseia-se no fato de _que émš80%dos

casos-o corpo esponjoso não ê atingido.

A

Atualmente existem tres tipos diferentes de anas-

, .

z

\

, . s

'

JL, ..

que ê feita: a) perineal; b) glandarúr com agulha; c) "lglandar

cirurgica.

a) Anatomose esponjoso-cavernosa perineal: O

paciente ë colocado em posição de talha perineal. Faz-se uma in

cisão longitudinal ou arciforme na região perineal. Expõe-se o

` ~

corpo esponjoso e os corpos cavernosos; A colocaçao prévia ide sonda uretral facilita a identificação e previne lesão uretral; A anastomose pode ser feita unilateralmente, porêm_quando feita

nos dois corpos cavernosos temfse melhor resultado. :=Retira-se

um selo de túnica albugínea do corpo cavernoso, que ê esvaziado

e irrigado com soro fisiolõgico, e outro do corpo esponjoso,cui dadosamente, para nao lesar a uretra. A seguir suturam-se, _ as

bordas das janelas com pontas de "nylonf fino, criando uma pas- sagem do sangue do corpo cavernoso para o corpo esponjoso. ~

Os

mesmos cuidados já descritos sao tomadosínos pôs operatório.

z b) Anastomose Cavernoglandar com Agulhañfihter

descreveu este método, que ê basuume simples, em 1976. Com a-

as

nestesia local fazem-se tres ou quatro janelas no septo entre

a glande e os corpos cavernosos com agulha de biõpsia travenol. Devem ser retirados fragmentos do tecido, o que ë melhor obtido girando-se a agulha 3609.

~

_Os corpos cavernosos sao esvaziados, irrigados com solução salina e os orifícios na glande são suturados com

_pontas de "nylon" fino. Este procedimento tem vantagens sobre os

anteriores porque nao necessita de anestesia.geral ou `bloqueio

medular, porém ê sujeito a recidiva quando a retirada do tecido _

do septo não ë adequada. .

H

c) Anastomose Caverno Esponjosa Cirürgica:Al-

Ghorab, em 1973, e Ebbehög, em l974,-descreveram um método para

\

. 9*,.

x~~ .

realizar a anastomose cavernoglandar e que compensa as desvanta-

gens da anastomose por agulha. O procedimento' |.a.U ¡,.|. Ô |.;.:. W -se com uma incisao transversa de”2 cm. No dorso da glande a 1 cm. do sulco

coronal. O tecido do corpo esponjoso ê incisado até se identifi-

car a parte distal dos corpos cavernosos. Faz-se uma abertura cir

cular, retirando-se

_i

Esvaziam-se os.corpos cavernosos, irriga-se com solução salina e

~ '

›

fecha-se a incisao glandar com sutura contínua de "nylon" fino.

z Uma vez obtida a remissão do priapismo, grande pag te dessas derivaçoes obstruem,mas, quando isto nao ocorre pode _na ver dificuldade posterior em obter ereção, por escape de sangue.

~

-`

Nestas ocasioes o "Shunt" pode ser fechado cirurgicamente.

No tratamento do priaprismo, o paciente deve ser

informado a respeito das sequelas da doença (impotência), que

sao maiores.quanto maior o tempo de.doença e muitas vezes 'inde-

.

‹ ,

` ' A

pendem do tipo de terapeutica.

fz

v ` P

1

\

z - Q 1 O _O

CASO 'cL'INIco

- _{Identifica§ão:.J.M.P., 54 anos, masculino, brasileiro, casado,} pescador, natural de Palhoça e procedente de Garopaba.

z

` '

. A' Paciente deu entrada na Emergência dos Hospi*

tal Universitário de Florianópolis às 23 horas do dia 19/07/85 ,

apresentando os seguintes dadosz.

- _{Queixa'PrinciBal: ereção peniana continuada sem voltar a fla~} cidez-com dor intensa e não relacionada com desejo sexual.

- _{Histõria da Doença Atual: paciente relatou que estava com“ o}

._ '

. ~

penis ereto hã 12 _{horas,ereçao} iniciou espontaneamente sem qual

quer relação com desejo sexual, › e não cedeu com água fria ou me

/ - .

dicamentos caseiros- Este era o sexto episódio nos últimos 05

_Ê

anos, mas os _{anteriores foram menos intensOS¬;, mais breves} e

cederam espontaneamente.i g

A

--Antecedentes.Pessoaiszdoenças prõprias da infância, nenhuma

~

patologia ou internaçao anterior. . '

- _{ëntecedentes1Hereditãrios;_n.d.n.}

- _{I.S.D.A;S.: sem alterações.}

- _{Exame Físico: paciente em bom estado geral, lücido, comunicati}

'

vo, eupneico, acianõtico, afebril, anictêrico, hidratado, mucg

sas úmidas e _{normacoradas,fá§äië§ de sofrimento.} A

P.A.:_l20/80 mm Hg' '

PU:92 b.p.m. . . Resp.: 24 m.r.m.

Temp: 36,59C

“Cabeça~e1pescoco:An.d.n. '

_

"Tõrax:Simëtrico, sem abaulamento ou retrações.

§§:murmürio vesicular presente e ausência de ruídos

adventícios bilateralmente.

ëgz bulhas rítmicas' normofonêticas em 2 tempos, sem

sopros.

_ Abdomem:plano,.simêtrico, sem abaulamentos ou retra-

ção, cicatriz umbilical mediana, distribuição normal de _pêlos,in

\

~ A

. . . ll .

ê -,_ .~ `

,. _{iv `.Í..";}

Pênis- ereto, edemaciado, doloroso ao toque, `glãnd€ flãcida e indolor.

Membros: n.d.n;

1

Q*

,\

w¡

Foi solicitada a presença do ürologista que orien-

tou o tratamento da seguinte forma:, l) Dieta zero

'

2) Soro glicosado 5% l000 ml

_ .3) Enema gelado

- _{200 ml de Soro Fisiolõgico} gelado

via retal de 15/15 minutos durante 2 horas, sus-

pender por 2 horas e repetir novamente. ,\ 4) Dipirona 2 ml. E;Y; de 6/6 hs¿

¡¶\`Í`5) Valium 10 mg. I;M; de 6/6 hs; i

`

6) s.v. _

Pedidos exames complementares de rotina (parcial de

urina, hemograma,-etc-..). '

' Ênxedmrse*Ía

internação; e.a enfermagem foi orien- tada para observar a evolução do quadro,_caso o mesmo não apresen

tasse melhora o urologista deveria ser chamado.

~

. O tratamento não surtiu efeito porém o urologista sõ

foi chamado no dia seguinte ãs 17:00 horas. -

.A Realizou-se então, com o uso de Raquianestesia . a.

punção de todo o sangue dos corpos cavernosos e lavagem com Soro

Fisiolõgico › J

.

'A

O pênis ficou flãcido, fêz-se um curativo compressi

vo em toda a sua extensão. V

\

Apõs 36 hs. novo episõdio de priapismo, paciente re tornou ao Centro Cirúrgico e a cirurgia proposta foi o Shunt es- ponjoso-cavernosojao'nível-de glande (cirurgia de Al-Ghorab).

A anestesia realizada foi o bloqueio peridural.

Procedeu-se uma abertura na região superior da glande com aproxi madamente l cm. formou-se um pertuito atravês do corpo esponjoso,

- 1

até encontrar os corpos cavernosos, aspirou-se o sangue¡ fez-se a

lavagem com Soro Fisiolõgico. `

-~

A

. Apõs a realizaçao do Shunt fechou-se a abertura glan

dar com sutura contínua hemostãtica. '

_ No pôs operatörio houve novas tentativas de 'ereção

com sangramento através da linha de sutura glandar que aderiu ao

sangramen-» V “ . 13 . « I _* . _Y. L t Ç N \ z ׋ ._ z

to e as ereções cederam espontaneamente. ' .

› Houve um processo_inflamatõrio a nível de epiderme _,

inclusive com necrose deste;este fato.fez com que aumentasse o tempo de permanência no hospital ( em torno de 30 dias ).¡

-~

¡

« Durante a internação foram pesquisadas todas as pos

siveis causas conhecidas de priapismo,porêm¡não-se conseguiu des

cobrir a etiologia,destefcaso.

A

~ A

,Paciente recebeu alta.e retornou apõs 30 dias para

controle ambulatorial}relatou não ter apresentado mais r "nenhum

havia mantido relaçao sexual con

Q. m\

episõdio de priapismo e que

seguindo ereção sem maiores dificuldades. e

u

df

///Q/i

| \ I O 1 4 O . ,F _ Í 'coNcL'Us'õEs

É necessário o clínico geral ter conhecimento do priapismo e de

sua_terapêutica} pois quanto mais precoce for o tratamento me- nores serão as chances de uma.posterior complicação. z E

'

\

O tratamento cirúrgico ê facilmente realizado, desde.que o pro- fissional tenha habilidade cirúrgica, ë rápido e nao requer apa relhagem ou equipamentos.sofisticados.

Algumas medidas terapêuticas ainda aguardam ser utilizadas em_ maior número de pacientes para poderem ser avaliados correta-

mente. '

'

p

.

Pacientes tratados conservadoramente apresentam maiores possi-

O O

RESUMEN

'

`

Los autores relatän un.caao de preapismo con evolucion sastifactõria con empleo de la têcnica Shunt caverng

so esponjoso con manutencion de la potência sexual en el põs -

operatório. n

'

»

'Í 16 _.

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Priapismøz:Révz-Hósp.~C1inzàEâ¢z~médz»sãó`Paú10.¡~3o(5)z397-

4o1,z19v5. '

L

-TCC UFSC CC 0072 Ex.l N-Charm TCC UFSC CC ₀₀₇₂ Autor: Stadler, Almir Vie

T ítulo: Priapismo : eswdo de um caso..

Illli I IIIIIIIIHII IIII III! II III

‹ 972814885

Ac. 252903

Ex,1 UFSC BSCCSM