1 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
FACULDADE DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DO TRAIRI PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA
MESTRADO ACADÊMICO EM SAÚDE COLETIVA
MAYONARA FABÍOLA SILVA ARAÚJO
QUALIDADE DO SONO, SONOLÊNCIA DIURNA E FATORES ASSOCIADOS EM ESTUDANTES UNIVERSITÁRIOS: UM ESTUDO BASEADO NOS
DETERMINANTES SOCIAIS
Santa Cruz/RN 2020
2 MAYONARA FABÍOLA SILVA ARAÚJO
QUALIDADE DO SONO, SONOLÊNCIA DIURNA E FATORES ASSOCIADOS EM ESTUDANTES UNIVERSITÁRIOS: UM ESTUDO BASEADO NOS
DETERMINANTES SOCIAIS
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito parcial para obtenção de título de Mestre em Saúde Coletiva.
Área de Concentração: Saúde Coletiva
Orientador (a): Profa. Dra. Jane Carla de Souza Co-Orientador (a): Prof. Dr. Diego de Sousa Dantas
Santa Cruz/RN 2020
Araújo, Mayonara Fabíola Silva.
Qualidade do sono, sonolência diurna e fatores associados em estudantes universitários: um estudo baseado nos determinantes sociais / Mayonara Fabíola Silva Araújo. - 2020.
93 f.: il.
Dissertação (Mestrado em Saúde Coletiva) - Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi. Santa Cruz, RN, 2020.
Orientadora: Jane Carla de Souza. Coorientador: Diego de Sousa Dantas.
1. Sono - Dissertação. 2. Ciclo sono-vigília - Dissertação. 3. Determinantes Sociais da Saúde - Dissertação. 4. Estudantes universitários - Dissertação. I. Souza, Jane Carla de. II. Dantas, Diego de Sousa. III. Título.
RN/UF/FACISA CDU 616.8-009.836
Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN Sistema de Bibliotecas - SISBI
Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial da Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi - FACISA
3 MAYONARA FABÍOLA SIVA ARAÚJO
QUALIDADE DO SONO, SONOLÊNCIA DIURNA E FATORES ASSOCIADOS EM ESTUDANTES UNIVERSITÁRIOS: UM ESTUDO BASEADO NOS DETERMINANTES
SOCIAIS
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito parcial para obtenção de título de Mestre em Saúde Coletiva.
Área de concentração: Saúde Coletiva.
BANCA EXAMINADORA
_____________________________________________ Profa. Dra. Jane Carla de Souza
Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN
_____________________________________________ Prof. Dr. Wilton Rodrigues Medeiros
Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN
_____________________________________________ Profa. Dra. Anna Myrna Jaguaribe de Lima Universidade Federal Rural de Pernambuco - UFRPE
4 DEDICATÓRIA
Aos meus pais, os primeiros e mais relevantes exemplos de vida que tive, sob todos os aspectos, pela honestidade, dedicação, trabalho, humildade a amor à família.
5 AGRADECIMENTO
À Deus e à Nossa Senhora, por me abençoarem com tantos presentes em forma de pessoas, momentos e oportunidades inesquecíveis nessa trajetória vivida.
A meus pais, Maria de Fátima e Manoel Alves, por sempre serem exemplo e por acreditarem tanto em mim (em alguns momentos mais que eu mesmo). Vocês sempre serão as pessoas mais importantes do meu mundo!
À minhas irmãs, Mayanne Fabíola e Marynara Fabíola, pelas gargalhadas e ombro amigo. Obrigada por toda escuta e conforto!
À minha família, pela ajuda, compreensão, preocupação e apoio.
Ao meu noivo, Dimitri Taurino, pelo apoio, companheirismo e amor incondicional. À minha orientadora, Jane Carla de Souza, pela sua constante disponibilidade, paciência, companheirismo e por toda orientação científica. Muito obrigada por me ter corrigido quando necessário sem nunca me desmotivar. E, principalmente, obrigada por sempre ter acreditado e depositado sua confiança em mim ao longo desses anos de trabalho.
Ao meu co-orientador, Diego Dantas, que mesmo geograficamente longe, fez grandes contribuições para o meu entendimento da estatística e por aceitar esse desafio comigo.
Aos professores Carolina e Wilton que participaram da minha banca de qualificação e contribuíram grandemente para aperfeiçoamento deste trabalho.
Ao grupo de pesquisa, GESC, por estarem presente nas coletas e tabulações deste trabalho e também por todo conhecimento trocado nas discussões dos artigos e alegria nas nossas confraternizações.
Aos meus colegas de trabalho da FACISA/UFRN, em especial à Rayssa e Larissa, pelo constante encorajamento e ajuda na conciliação do desempenho profissional com o desempenho acadêmico.
Aos meus colegas de turma do mestrado em Saúde Coletiva da FACISA/UFRN que sempre estiveram compartilhando a #VaiDáCerto em todos os momentos de cada um. Gratidão por todos os risos e lagrimas que podemos compartilhar!
Por fim, mas não menos importante, aos alunos participantes da pesquisa que se mostraram receptivos e que colaboraram prontamente com nosso estudo. Obrigada por terem contribuído!
A todos aqueles que contribuíram e vibram por este momento, o meu MUITO OBRIGADA!
6 RESUMO
O ingresso na universidade é considerado um marco na vida de muitos jovens. Contudo constitui-se como uma experiência estressora, que contribui para o surgimento de hábitos não saudáveis e mudanças no ciclo sono/vigília (CSV). Estas alterações do CSV podem acarretar consequências na saúde física, psíquica e social da vida desses jovens. Além disso, as condições de vida dos indivíduos e de grupos da população também podem ser consideradas fatores de risco à saúde da população, o que é definido como determinantes sociais de saúde (DSS). Tendo como base esses determinantes, o objetivo deste trabalho foi identificar quais os fatores associados à má qualidade do sono e a sonolência diurna excessiva em universitários de um campus do interior do Rio Grande do Norte (RN). Participaram da pesquisa 298 alunos matriculados na Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi (FACISA), na cidade de Santa Cruz interior do RN. A coleta foi realizada utilizando 04 questionários autoaplicáveis: “A saúde e o sono”; o questionário de cronotipo de Munique; a Escala de Sonolência de Epworth e o Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh. Para identificar os fatores associados à má qualidade de sono e sonolência diurna excessiva foi utilizada a regressão de Poisson com variância robusta, na qual foram estimadas as razões de prevalência (RP) na análise bivariada e multivariada. No modelo intermediário foram consideradas inicialmente as variáveis que tiveram um valor de p < 0,20, obtidos na análise bivariada, e permaneceram no modelo final se p < 0,05. A maioria dos universitários participantes é do sexo feminino (73,2%), com idade menor a 25 anos (90,6%), que não trabalha (91,6%) e não mora com a família (87,2%). A prevalência da má qualidade do sono e sonolência diurna excessiva foi de 79,2% e 51,3%, respectivamente. Dentre os determinantes intermediários da saúde foi observado maior razão de prevalência de má qualidade de sono nos estudantes que apresentaram problema de saúde no último mês (18,4% maior), fumavam (23,5% maior), faziam uso de bebidas estimulantes próximo ao horário de dormir (25,8% maior) e aqueles que usavam eletrônicos antes do horário de dormir durante a semana (18,4% maior) quando comparado aos que não realizavam esses comportamentos e não apresentavam problemas de saúde. Com relação à sonolência diurna excessiva, os estudantes que justificaram o horário de dormir na semana e de acordar no fim de semana por causa da demanda acadêmica apresentaram 27% e 34%, respectivamente, menor prevalência de SDE em relação ao grupo que não realizava esses comportamentos. Dentre os determinantes estruturais da saúde analisados, não foi observada nenhuma associação com a qualidade do sono e sonolência diurna excessiva dos universitários. Portanto, os universitários do interior do estado do RN apresentaram alta prevalência de má qualidade de sono e metade da amostra apresentou sonolência diurna excessiva. Sendo decorrentes de fatores biológicos e comportamentais. Espera-se que este estudo sirva de subsídio para fomentar amplas discussões de implantação de programas educacionais do sono, aumentando o nível de conhecimento sobre esse assunto entre a comunidade acadêmica e propagação de hábitos de sono mais saudáveis por meio de atividades e ações sobre higiene do sono e sobre a importância da prevenção da má qualidade do sono e sonolência excessiva diurna que prejudicam o bem-estar e a saúde dos estudantes.
Palavras-chaves: Sono; Ciclo sono-vigília; Determinantes Sociais da Saúde; Saúde do adolescente; Estudantes.
7 ABSTRACT
Admission to university is considered a milestone in the lives of many young people. However, it constitutes a stressful experience, which contributes to the emergence of unhealthy habits and changes in the sleep / wake cycle (CSV). These changes in CSV can have consequences on the physical, mental and social health of these young people. In addition, the living conditions of individuals and population groups can also be considered risk factors for the health of the population, which is defined as social determinants of health (DSS). Based on these determinants, the objective of this study was to identify the factors associated with poor sleep quality and excessive daytime sleepiness in university students from a campus in the interior of Rio Grande do Norte (RN). 298 students enrolled in the Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi (FACISA), in the city of Santa Cruz, interior of RN, participated in the research. The collection was carried out using 04 self-administered questionnaires: “Health and sleep”; the Munich chronotype questionnaire; the Epworth Sleepiness Scale and the Pittsburgh Sleep Quality Index. To identify the factors associated with poor sleep quality and excessive daytime sleepiness, Poisson regression with robust variance was used, in which the prevalence ratios (PR) were estimated in the bivariate and multivariate analysis. In the intermediate model, variables that had a value of p <0.20, obtained in the bivariate analysis, were initially considered, and remained in the final model if p <0.05. Most of the participating university students are female (73.2%), under the age of 25 (90.6%), who do not work (91.6%) and do not live with their family (87.2%). The prevalence of poor sleep quality and excessive daytime sleepiness was 79.2% and 51.3%, respectively. Among the intermediate determinants of health, a higher prevalence rate of poor sleep quality was observed in students who had health problems in the last month (18.4% higher), smoked (23.5% higher), used stimulant drinks close to to bedtime (25.8% higher) and those who used electronics before bedtime during the week (18.4% higher) when compared to those who did not perform these behaviors and did not have health problems. With regard to excessive daytime sleepiness, students who justified bedtime during the week and waking up at the weekend because of academic demand had 27% and 34%, respectively, lower prevalence of EDS compared to the group that did not perform these tasks. behaviors. Among the structural health determinants analyzed, no association was observed with the quality of sleep and excessive daytime sleepiness of university students. Therefore, university students in the interior of the state of RN had a high prevalence of poor sleep quality and half of the sample had excessive daytime sleepiness. Due to biological and behavioral factors. It is hoped that this study will serve as a subsidy to foster broad discussions on the implementation of educational sleep programs, increasing the level of knowledge on this subject among the academic community and spreading healthier sleep habits through activities and actions on child hygiene. sleep and the importance of preventing poor sleep quality and excessive daytime sleepiness that impair students' well-being and health.
Keywords: Sleep; Sleep-wake cycle; Social Determinants of Health; Adolescent health; Studentes.
8 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ABEP – Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa CDSS – Comissão sobre os Determinantes Sociais da Saúde CNDSS – Comissão Nacional dos Determinantes Sociais da Saúde CSV – Ciclo Sono/Vigília
DSS – Determinantes Sociais da Sáude EEG - Eletroencefalografia
ESE - Escala de sonolência de Epworth
FACISA – Faculdade de Ciências da Saúde do Trairí IFES- Instituições Federais de Ensino Superior IQSP – Índice de Qualidade de Sono de Pittsburgh MCTQ – Questionário de Cronotipo de Munique
NREM - Non-Rapid-Eye-Movements (sono não REM ou de ondas lentas) NSQ – Núcleo Supraquiasmático
OMS – Organização Mundial de Saúde PNE – Plano Nacional de Educação
REM - Rapid-Eye-Movements (sono REM ou paradoxal) RN – Rio Grande do Norte
SPSS - Statistical Package for the Social Sciences TCLE – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TV – Televisor
9 SUMÁRIO
SUMÁRIO ... 9
I. INTRODUÇÃO ... 10
II. REVISÃO DE LITERATURA ... 13
2.1 CICLO SONO/VIGÍLIA E SAÚDE ... 13
2.2 DETERMINATES SOCIAIS DA SAÚDE ... 17
2.3 QUALIDADE DO SONO, SONOLÊNCIA DIURNA E SEUS DETERMINANTES SOCIAIS ... 21
III. OBJETIVO ... 25
3.1 OBJETIVO GERAL ... 25
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ... 25
IV. HIPÓTESES E PREDIÇÕES ... 26
V. METODOLOGIA ... 27
5.1 CARACTERIZAÇÃO DO ESTUDO E CENÁRIO DA PESQUISA ... 27
5.2 POPULAÇÃO E AMOSTRA ... 27
5.3 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO ... 27
5.4 COLETA DE DADOS ... 27
5.5 INSTRUMENTOS UTILIZADOS ... 28
5.6 VARIÁVEIS ANALISADAS ... 29
5.7 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS ... 30
5.8 ANÁLISE DOS DADOS ... 31
VI. RESULTADOS ... 33
VII. DISCUSSÃO ... 44
VIII. CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 51
IX - REFERÊNCIAS ... 52
10 I. INTRODUÇÃO
A rotina de afazeres, consumo, socialização e estímulos digitais da vida moderna estão fazendo as pessoas dormirem cada vez menos. Jonathan Crary(1), em sua obra “24/7: Capitalismo tardio e os fins do sono” afirma que “O sono é uma interrupção sem concessões no roubo de nosso tempo pelo capitalismo”. Esse autor discorre sobre as mais variadas situações em que a história da humanidade cedeu às transformações advindas do universo capitalista e tecnológico(2). Sendo a sociedade 24/7 aquelas que consome, trabalha e socializa 24 horas por dia, 7 dias na semana, sobretudo por meio das tecnologias, disponível para trocas sem pausas ou descansos(2).
O sono, manifestação biológica vivida por todos os animais vertebrados, tem chamado atenção de todos os povos do mundo desde a antiguidade. A imobilidade e, a aparente, inexistência de contato consciente com o mundo externo, geraram incontáveis mitos sobre a origem e significado do sono humano(3).
Diferente do que se pensava até os anos 50 do século XX, sabe-se atualmente que o cérebro humano se mantém ativo durante o sono. Além disso, o organismo realiza funções extremamente importantes como o reestabelecimento dos sistemas fisiológicos após os eventos de vigília, na conservação e restauração do metabolismo energético(4); fortalecimento do sistema imunológico, secreção de hormônios, consolidação de memórias, manutenção da integridade neuronal, entre outras(5).
O sono está ligado funcionalmente à vigília, com o qual constitui o ciclo sono/vigília (CSV)(3,6). A irregularidade desse ciclo(7–9), a qualidade (10–13) e a duração do sono(10,11) e a sonolência diurna(11,14) interferem de maneira significativa na saúde e qualidade de vida dos indivíduos.
Além disso, a ocorrência dos problemas de saúde e fatores de risco em que a população está submetida se deve aos denominados Determinantes Sociais da Saúde (DSS). Esses DSS são as condições em que os indivíduos vivem e trabalham, ou seja, a saúde das pessoas sofre a influência dos fatores sociais, econômicos, culturais, étnicos/raciais, psicológicos e comportamentais(15).
Em busca das melhores condições de vida e trabalho, e buscando atender a necessidade da sociedade contemporânea, que exige profissionais cada vez mais qualificados para atuar no mercado de trabalho, os jovens procuram cada vez mais o ensino superior(16).
11 O crescimento do público de jovens universitários tem sido maior no Brasil desde 1960, como consequência da expansão do ensino superior(17). Entre 2003 e 2006, o ritmo desse crescimento aumentou e aconteceu o ciclo de expansão para o interior, com a criação de aproximadamente dez novas universidades federais em algumas regiões do país e a criação e consolidação de 48 campi universitários(18). Em 2017, estava em funcionamento 35.380 cursos de graduação em todo o país. Destaca-se o incremento de 380.618novas vagas nas Instituições Federais de Ensino Superior (IFES) do país(19).
No Rio Grande do Norte (RN), especificamente, 4 cursos presenciais da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) foram criados na cidade de Santa Cruz, interior do estado. A Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi (FACISA) tem uma média de 700 aluno ativos distribuídos nos cursos de enfermagem, fisioterapia, nutrição e psicologia.
Em relação aos hábitos e estilo de vida dos jovens, diferentes estudos têm demonstrado que há mudanças significativas quando se tornam estudantes do ensino superior (20–25). As maiores modificações nesta fase ocorrem no que tange a dieta, exercício físico, consumo de álcool, drogas e tabaco, vida sexual e estresse(21,22,25). Todas essas mudanças impactam de forma significativa nos padrões de sono e vigília, com reflexo na qualidade do sono e sonolência diurna desse público(10,11,13,26). Isso traz consequências que refletem na saúde física, psíquica e social em qualquer momento da vida do indivíduo(14).
Uma vez que a sociedade moderna prioriza algumas atividades em detrimento ao sono e que universitários possuem hábitos de vida que também refletem esse comportamento, somado ao crescente aumento de universitários em municípios do interior dos estados, os quais possuem contextos ambientais e características culturais especificas diferenciadas das capitais, se faz necessário estudar a relação entre os determinantes sociais da saúde e os problemas de sono deste público.
Me considero fruto desse processo, desde a graduação (aluna da segunda turma de enfermagem) até o fim dessa pós-graduação em Saúde Coletiva, também na FACISA/ UFRN, local esse onde atuo como servidora pública. Trabalhar e pesquisar esse público me motiva a levantar discussões para melhoria da saúde em um momento tão intenso e significativo que é a formação universitária. Cuidar e conhecer essas pessoas que muitas vezes são os primeiros de uma família a estar em uma universidade cursando o nível superior, me faz perceber o quanto ainda temos que ampliar o nosso olhar de profissionais de saúde para fatores tão básicos e tão importante como por exemplo, o “sono”.
12 Além do significado pessoal, o presente estudo possui grande importância, por se amparar no imediatismo, já que ainda não dispomos de nenhum estudo que avalie de forma multivariada a qualidade do sono e sonolência dos estudantes de graduação da FACISA/UFRN. O conhecimento propiciado a partir das informações aqui dispostas favorece a conscientização dos estudantes acerca da importância da boa qualidade do sono para a prevenção do adoecimento, físico, mental e social.
Portanto, esta pesquisa tem por objetivo identificar quais fatores da vida, por meio do modelo de Solar e Irwin de DSS, exercem influência na qualidade do sono e na sonolência diurna em universitários de um campus do interior do RN. Vale ressaltar, que o modelo de DSS adotado para este estudo é o seguido atualmente pela OMS (Organização Mundial da Saúde) para embasamento de suas discussões e planejamento de políticas e ações na área. Logo, este trabalho torna-se original nas discussões de Saúde Coletiva.
13 II. REVISÃO DE LITERATURA
O enquadramento teórico deste trabalho encontra-se divido em três partes. A primeira discorre sobre os mecanismos do ciclo sono/vigília (CSV) e a influência desse ritmo na saúde dos indivíduos, por isso intitulado “Ciclo sono/vigília e saúde”. A segunda parte define e descreve sobre os “Determinantes Sociais da Saúde” (DSS) e mostra a adaptação do modelo adotado para este trabalho. A terceira e última parte, “Qualidade de vida, sonolência diurna e seus determinantes sociais”, tem como foco os hábitos de vida comuns entre os universitários e como esses exercem influência na saúde, qualidade do sono e sonolência diurna.
2.1 CICLO SONO/VIGÍLIA E SAÚDE
O sono é um estado comportamental e fisiológico complexo que ocorre de forma cíclica em uma grande variedade de seres vivos do reino animal(4). É considerado fundamental para a saúde humana, devido a sua atividade reparadora com grande influência no funcionamento dos sistemas nervoso, cardíaco, imunológico, endócrino, entre outros(7,27,28). É caracterizado como um estado de inconsciência do qual o indivíduo pode ser despertado pela estimulação sensorial, além de apresentar características motoras e posturais próprias, e alterações autônomas(7,29).
A julgar por documentos, lendas e tradições orais e escritas, o sono tem chamado atenção de todos os povos do mundo, desde a antiguidade(3). Apenas em meados do século XIX a pesquisa experimental sobre o sono foi iniciada. O fisiologista alemão Ernest Kohlshütter decidiu medir a profundidade do sono determinando o limiar de estímulos auditivos para despertar quem dormia. Com esse experimento o pesquisador encontrou o limiar alto durante a primeira hora de sono e depois decrescia até a hora do despertar. Sem saber, iniciou-se o conhecimento sobre a “ciclagem do sono” (3).
Doravante, vários outros experimentos foram feitos e, o que veio a radicalizar a abordagem experimental e o conhecimento dos mecanismos do sono, foi à invenção da eletroencefalografia, entre os anos 1920 e 1930. Depois de muita experimentação com animais, as oscilações eletroencefalográficas dos humanos começaram a ser investigadas em pacientes neurocirúrgicos, por intermédio de eletrodos construídos de agulhas impolarizáveis, resultando no denominado encefalograma ou EEG. Logo, o sono humano monopolizou os estudos em detrimento de outros animais (3).
14 Atualmente, sabe-se que os indivíduos possuem 2 padrões fundamentais de sono, sendo um sem movimentos oculares rápidos (NREM) e outro com movimentos oculares rápidos (REM). O sono NREM ou de ondas lentas possui 3 estágios (N1, N2, N3) em grau crescente de profundidade. Estes estágios são caracterizados por padrões diferentes de atividade cerebral e ocorrem em ciclo, que inicia no N1, passando pelo N2 e N3, até chegar ao sono REM, reiniciando este ciclo(6,7,27).
O sono REM, também conhecido como sono paradoxal ou sono dessincronizado, se caracteriza pelo padrão eletroencefalográfico de ondas cerebrais de alta frequência e baixa amplitude, semelhantes ao da vigília com olhos abertos, sendo por isto considerado um paradoxo (28). Além disso, a atonia muscular e predominância de sonhos também ocorrem nesse estágio (3). A alternância desses estágios do sono ocorre em média 5 vezes ao longo de uma noite constituindo a fase de sono, a qual se alterna com a fase de vigília, compondo o ciclo sono/vigília (CSV), que é definido como ritmo circadiano devido possuir um período aproximado de 24 horas (6).
Esse ciclo apresenta sincronização com o ciclo dia-noite (claro-escuro) de forma que a vigília ocorre durante o dia (claro) e o sono acontece durante a noite (escuro) (3,7). Esse ajuste circadiano é realizado pelos núcleos supraquiasmáticos (NSQs), estruturas neurais localizadas no hipotálamo anterior, superior ao quiasma óptico, os quais são considerados o marcapasso principal dos ritmos biológicos em mamíferos (7,27,28,30). É assim considerado, porque além da organização cíclica e temporal do organismo com relação ao CSV, os NSQs comandam vários outros ritmos fisiológicos como a temperatura interna e inúmeras secreções hormonais (7,29).
Além do mecanismo circadiano, a alternância entre sono e vigília é regulada por um mecanismo homeostático, o qual aumenta a propensão ao sono na medida em que passamos mais tempo acordados. Em contrapartida, a propensão ao sono diminui ao longo das horas de sono, favorecendo que o indivíduo desperte. Desta forma, a duração do sono e da vigília possui uma relação de dependência com a duração da vigília e do sono anterior (31).
Para os seres humanos, a alternância entre o claro e o escuro é considerada o principal ajustador externo. Contudo, os ritmos circadianos são influenciados por inúmeros outros sinalizadores externos, como por exemplo, os horários escolares e do trabalho(32), da alimentação(33) e da prática de atividades físicas(34). Estes fatores são conhecidos como sincronizadores sociais ou Zeitgebers sociais, os quais influenciam na expressão dos ritmos biológicos (35).
15 Esses compromissos sociais muitas vezes não são alinhados ao ritmo biológico ou “tempo biológico” das pessoas. Cada indivíduo possui um padrão fisiológico do CSV, demonstrando diferenças individuais na preferência dos horários de dormir e acordar, o que é conhecido na cronobiologia, ciência que estuda os ritmos biológicos, como “cronotipo” (6,36).
Quanto ao cronotipo, os indivíduos podem ser classificados em matutinos, vespertinos e intermediários. Os primeiros tendem a ser mais produtivos e alertas pela manhã e preferem dormir e acordar cedo. Os vespertinos têm essa preferência e rendimento na segunda metade do dia e preferem dormir e acordar mais tarde. E os considerados intermediários apresentam horários intermediários de sono e vigília (6).
Na atualidade, independentemente do padrão individual do CSV, as pessoas têm dormido cada vez menos e com horários de dormir e acordar irregulares para cumprir as atividades sociais demandadas. Isso acarreta um débito de sono acumulado durante a semana, que é compensado nos dias livres, gerando uma perda e extensão do sono entre os dias de semana e fim de semana. Somada a esta privação de sono, geralmente é observada uma irregularidade dos horários de dormir e acordar (7).
De acordo com a Fundação Nacional Americana do Sono (2019), 58% dos norte-americanos vão para a cama pelo menos meia hora mais cedo ou mais tarde do que o habitual nos dias de trabalho e fins de semana, mostrando que essa população não apresenta regularidade(8).
Essa irregularidade do CSV pode acarretar consequências no desempenho diário e na saúde física e mental dos indivíduos (9). Algumas delas sendo imediatas, incluindo alterações fisiológicas como cansaço, fadiga, falhas de memória, dificuldade de atenção e de concentração, hipersensibilidade para sons e luz, taquicardia e alteração do humor(5). Enquanto outras se dão em médio e longo prazo, como doenças cardiometabólicas (hipertensão, diabetes, obesidade), comprometendo consideravelmente a qualidade de vida dos seres humanos (5,7,37).
Além disso, existem atualmente, inúmeros distúrbios noturnos que atingem boa parte da população, sendo cada vez mais comum, a busca por consultórios médicos devido a queixas de dificuldade em iniciar ou manter o sono; despertar cedo; sono não restaurador; movimentos/comportamentos anormais durante a noite; fadiga ou sonolência diurna, entre outros (38,39).
No Brasil, o Instituto do Sono verificou que entre os anos 1987 a 2007, 60% da população paulista sofre com problemas de sono. Em 2007, 54% queixava-se de insônia ou
16 dificuldade para dormir, 10% já havia consultado um médico devido a queixas de distúrbios de sono, 9% relatava sentir sonolência durante as atividades diurnas e 5% usava medicamento para dormir por 3 ou mais noites por semana (40).
Os distúrbios do sono trazem para a vida das pessoas impactos de saúde e socioeconômicos, uma vez que causam a diminuição do funcionamento diário, aumento da propensão a distúrbios psiquiátricos, déficits cognitivos, surgimento e agravamento de problemas de saúde, riscos de acidentes de tráfego, absenteísmo no trabalho, entre outros, que comprometem a qualidade de vida (41,42). Vale ressaltar que o conceito de qualidade de vida indicado pela OMS engloba os domínios da saúde física, relações sociais, grau de independência, características ambientais, variáveis psicológicas e espirituais(15). Portanto, os problemas de sono e a qualidade de vida estão diretamente relacionadas.
Além da qualidade de vida, as condições de sono e vigília afetam outros “indicadores chaves” da Saúde Pública como: mortalidade, morbidade, desempenho, acidentes e lesões, bem-estar familiar e utilização dos serviços de saúde (37). Décadas de pesquisa, comprovam com segurança que a perda de sono e os distúrbios do sono têm efeitos profundos e generalizados sobre a saúde humana (43).
Embora ainda pouco conhecida pela sociedade, os efeitos do sono (ou da falta de qualidade dele), estendem-se até os cofres públicos. O Instituto de Medicina dos Estados Unidos divulgou que o ônus econômico relacionado a problemas de sono foi estimado em 107 bilhões de euros no ano de 2006 (37). No Brasil, até o momento desconhecemos levantamentos semelhantes. Contudo, os problemas de sono ou do ritmo circadiano têm sido observados nos mais variados setores da sociedade, sendo considerados problemas de saúde pública (39).
17 2.2 DETERMINATES SOCIAIS DA SAÚDE
Determinantes sociais da saúde (DSS) podem ser definidos, de forma simples, como as condições sociais em que as pessoas nascem, vivem, crescem, trabalham e envelhecem. Habitação, saneamento, ambiente de trabalho, serviços de saúde e de educação, estilos de vida individuais (hábito de fumar, praticar exercícios físicos, hábitos alimentares, entre outros) são alguns exemplos de determinantes sociais (15).
Corroborando com isso, para os autores Buss e Pellegrini Filho (44), o conceito de DSS é de que “as condições de vida e trabalho dos indivíduos e de grupos da população estão relacionadas com sua situação de saúde”. Esse consenso e a importância desses fatores na condição de saúde dos indivíduos foram construídos ao longo da história, por meio dos diversos paradigmas que explicavam os problemas de saúde. Os antepassados jugavam a doença como um fenômeno sobrenatural, que estava além da compreensão do mundo, o que era conhecido como a teoria mística da doença (45).
Em meados do século XIX surge a teoria dos miasmas (gases). Nesse momento, as doenças já eram decorrentes das alterações ambientais no meio físico e concreto que o homem vivia (45). Essa teoria predominou por muito tempo, conseguindo responder as importantes mudanças sociais e práticas de saúde observadas no âmbito dos novos processos de urbanização e industrialização ocorridos naquele momento histórico (46).
Já nas últimas décadas do século XIX, instala-se o “paradigma bacteriológico” ou “era bacteriológica”, baseada na aplicação científica da bacteriologia no controle de doenças infectocontagiosas(47). São destaques nesse período, o trabalho e pesquisas de bacteriologistas como Koch e Pasteur, que marcam a história com a descoberta dos micróbios (vírus e bactérias) e, portanto, do agente causador da doença (agente etiológico), instalando a “teoria da unicausalidade” (44,46).
Não sendo suficiente para explicar uma série de outros agravos à saúde dos indivíduos, essa teoria é complementada por uma série de conhecimentos produzidos pela epidemiologia. Essa demonstra que a presença exclusiva de um agente não é determinante para uma doença, inserindo o conceito de “multicausalidade” (45). A partir de então, passa a se considerar saúde e doença como estados de um mesmo processo que envolve fatores sociais, econômicos, culturais, ambientais, psicológicos, comportamentais e biológicos, caracterizando assim os DSS (48).
18 Atualmente, estes fatores são discutidos e reconhecidos internacionalmente pela sua influência na ocorrência de problemas de saúde e seus fatores de risco na população, tentando entender a saúde como fenômeno social (48,49).
Essa discussão toma um lugar de destaque na agenda política do setor da saúde quando a Organização Mundial da Saúde (OMS) cria, em 2005, a Comissão sobre os Determinantes Sociais da Saúde (CDSS). Os objetivos básicos dessa comissão foram: realização de levantamento de dados para maior compreensão dos determinantes; orientação para formulação de políticas e intervenções efetivas, a fim de promover a igualdade na saúde e alavancar um movimento global de combate às iniquidades, em âmbito internacional (49).
No Brasil, em março de 2006, foi criada a Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais da Saúde (CNDSS), sendo o primeiro país a criar sua própria comissão. Essa comissão se apoia em 3 compromissos básicos para alcançar seus objetivos: 1. Compromisso com a equidade, tendo em vista que o Brasil é um dos países com maiores iniquidades em saúde, ou seja, desigualdades de saúde entre grupos populacionais que além de sistemáticas e relevantes são também evitáveis, injustas e desnecessárias; 2. Compromisso com a evidência, procurando fundamentar as análises e recomendações em evidências científicas sólidas e 3. Compromisso com a ação, atuando na conscientização e mobilização de diversos setores da sociedade no combate às iniquidades (15).
19 Em 2010, a OMS adotou o modelo proposto por Solar e Irwin (Figura 01) como marco conceitual sobre DSS. Nesse modelo, os determinantes são divididos essencialmente em determinantes estruturais das desigualdades (iniquidades) de saúde e determinantes intermediários. Os primeiros são considerados mais importantes por gerarem estratificação social, sendo eles: distribuição de renda, preconceito com base em fatores como o gênero, a etnia ou deficiências e estruturas políticas e de governança que aumentam iniquidades relativas ao poder econômico, gerando posicionamentos socioeconômicos (49).
Além disso, os autores elencaram como fatores contextuais desses determinantes para a produção e a manutenção da hierarquia social, as estruturas de governança formais e informais ligadas com o mecanismo de participação social da sociedade. Incluindo as políticas macroeconômicas, como por exemplo, políticas fiscais, monetárias; as políticas nas áreas de emprego, posse de terra e habitação; as políticas públicas nas áreas da educação, saúde, água e saneamento, seguridade social e proteção social; e a cultura e valores sociais legitimados pela sociedade (49).
Os determinantes intermediários são categorizados em circunstâncias materiais (condições de moradia, características da vizinhança, condições de trabalho, qualidade do ar, acesso e disponibilidade a alimentos, água), fatores comportamentais (estilo de vida e comportamentos, como padrões de consumo de tabaco e álcool, e falta de atividade física), biológicos (fatores genéticos), psicossociais (estressores psicossociais, circunstâncias estressantes, falta de apoio social) e o sistema de saúde (49).
Os conceitos de “coesão social & capital social” ocupam um lugar central no modelo, ligando e integrando as dimensões estruturais e intermediárias. Utilizados como uma forma de ilustrar o impacto das relações estabelecidas entre as comunidades e instituições (49).
Neste estudo, foi construído uma adaptação do modelo de Solar e Irwin de acordo com
o objetivo proposto, o qual identifica alguns determinantes estruturais e intermediários da saúde dos universitários de uma instituição federal de ensino superior do interior do RN (Figura 2).
20 IMPACTO NA QUALIDADE DO SONO E SONOLÊNCIA DIURNA DETERMINANTES INTERMEDIÁRIOS CONDIÇÃO DE MORADIA Situação de moradia Local de dormir FATORES BIOLÓGICOS Sexo Cronotipo Problemas de saúde Idade FATORES COMPORTAMENTAIS
Prática de atividade física Hábito de fumar Uso de bebidas estimulantes
Uso de bebidas alcoólicas Alimentação inadequada
DETERMINANTES ESTRUTURAIS
Classe social Trabalho
Grau de escolaridade do chefe da família Conhecimento sobre o sono
HÁBITOS RELACIOADOS AOS HORÁRIOS DE SONO E VIGÍLIA NA SEMANA E NO FIM DE SEMANA
Demanda acadêmica antes de dormir Demanda acadêmica como motivo para acordar
Uso de eletrônicos antes de dormir Atividades de lazer antes de dormir Afazeres domésticos antes de dormir Afazeres domésticos como motivo para acordar Atividades recreativas e religiosas como motivo para acordar
Figura 2. Fluxograma das variáveis do estudo – Determinantes da qualidade do sono e sonolência de estudantes de uma universidade pública no interior do Rio Grande do Norte.
21
2.3 QUALIDADE DO SONO, SONOLÊNCIA DIURNA E SEUS
DETERMINANTES SOCIAIS
O ingresso no ensino superior traz repercussões importantes para a vida dos jovens estudantes. Repercussões que perpassam desde a delimitação de sua identidade, escolha profissional, transformação nas redes de amizade e apoio social, morar distante da família até o desempenho nas suas atividades e permanência no curso escolhido. De forma geral é considerado uma experiência estressora, principalmente nos primeiros anos de graduação, caracterizando uma passagem da adolescência para a vida adulta (20,23,50).
Esses adultos jovens são alvo de muitos estudos e se mostram como um grupo vulnerável devido ao acúmulo de atividades sociais ligadas especialmente à vida universitária, tendo em vista que durante os anos de graduação estes jovens se preparam para se tornarem profissionais e se inserirem no mercado de trabalho (20,23,51). Nesse momento da vida, ficam expostos a altas demandas acadêmicas (desenvolver projetos, cumprir horas com atividades complementares, fazer estágios, entre outros) gerando uma consequente extensão da vigília(11). Em contrapartida, necessitam cumprir com horários de aula cedo pela manhã, o que acarreta redução do sono na semana e acarretando extensão do sono nos dias livres, gerando alteração no padrão do ciclo sono/vigília (CSV) para cumprir com todas as atividades acadêmicas (9,11,51).
Para Winwood e Lushington (52), a qualidade do sono não se limita a horas de sono, mas inclui à profundidade do sono, o número de despertares e à adequada preparação do organismo para as atividades após o despertar.
Para que as funções do sono sejam efetivas é necessária manter uma quantidade de sono diária, que varia ao longo da vida e de pessoa para pessoa, além de uma certa regularidade do CSV. Em 2015, a Fundação Nacional Americana do Sono realizou um painel multidisciplinar de especialistas com intuito de avaliar a literatura científica sobre as recomendações de duração do sono. Como resultado, determinaram que para adultos jovens, entre18 e 25 anos, seria necessário de 7 a 9 horas de sono (53).
Além disso, o sexo também pode influenciar na expressão do CSV. Por exemplo, o atraso de fase do início do sono para os homens acontece mais tarde que nas mulheres (54).
Estudos desenvolvidos com o público de jovens universitários mostram que é comum a privação e má qualidade do sono com tendência à excessiva sonolência diurna, o que pode acarretar consequências à qualidade de vida e baixo desempenho acadêmico (10,12,26). Vale
22 ressaltar aqui que esses estudos foram realizados em grandes capitais brasileiras, as quais apresentam características e hábitos diferentes das cidades de interior, o que pode exercer influência em alguns aspectos do sono desses estudantes.
Além das dificuldades associadas às demandas acadêmicas, o ritmo de sono e vigília desses jovens é afetado frequentemente por hábitos considerados não saudáveis, presentes nesta nova etapa da vida, como consumo regular de substâncias psicoativas (tabagismo, alcoolismo e café) (13,55,56), inatividade física (34,57) e alimentação não balanceada (58).
Para Stempliuk e colaboradores (22), a população universitária tem um consumo maior de álcool e outras substâncias, quando comparado à população geral e a estudantes do ensino médio. Além disso, este estudo comparou as atitudes e padrões de uso de álcool e drogas entre os estudantes de graduação da Universidade de São Paulo (USP) em 1996 e 2001, e constatou um aumento significativo no consumo de álcool, tabaco e outras substâncias pelos universitários da USP.
Além do uso de bebidas alcoólicas, esse público faz uso de substâncias psicoativas e estimulantes, com intuito de promover maior rendimento e alerta. A cafeína é a principal substância ingerida por meio do consumo do café, refrigerantes e chás (56).
O tabagismo que apresenta uma relação negativa com o sono, também é comum entre o público universitário (22). Em geral, os fumantes levam mais tempo para adormecer e não conseguem atingir o estágio do sono mais profundo (N3), comprometendo a qualidade do sono. Além disso, o uso do cigarro afeta as funções do pulmão, promovendo inflamação das vias aéreas e predispõe para roncos e apneias (59). Esse consumo elevado observado em universitários pode estar associado à necessidade de recursos químicos pelos acadêmicos como ferramenta de suporte à rotina acadêmica estressante e existencial a que são submetidos nesse momento da vida (56).
O ingresso na universidade influencia também os hábitos alimentares. A falta de tempo para realizar refeições completas por causa das atividades acadêmicas induz a substituição dessas refeições por lanches práticos e rápidos com alto valor calórico (13) e horários irregulares para alimentação (33,60). O estudo de Crispim e colaboradores(33) demonstrou que a alta ingestão calórica de alimentos próximo ao horário de sono, está associada a por exemplo, eficiência do sono, latência do sono e latência do REM, interferindo na qualidade de sono, em indivíduos saudáveis.
Torna-se comum também, devido às demandas acadêmicas, a inatividade física(34). Corroborando com isso, estudo realizado com estudantes de uma universidade federal de
23 Fortaleza, estado do Ceará, foi verificado que 70,2% da amostra investigada era composta por indivíduos sedentários(10). A atividade física tem sido associada à prevenção de diferentes problemas de saúde, bem como a problemas relacionados ao sono (61). Por isso, a realização de atividade física vem sendo recomendada para melhorar a qualidade de vida da população em geral (24,57,61). Back (61) afirma que o exercício físico apresenta um efeito sincronizador dos ritmos circadianos, podendo auxiliar na prevenção e no tratamento de distúrbios relacionados ao sistema de temporização circadiana.
Outro comportamento comum que causa danos à saúde do sono dos jovens é o uso de aparelhos eletrônicos (telefones celulares, televisão, computador, tabletes, entre outros) próximos ao horário de dormir. Esses dispositivos emitem luz artificial que atua no organismo causando redução da sonolência noturna, supressão da secreção de melatonina1, atraso no horário de dormir e redução no estado de alerta na manhã seguinte ao uso (62). Estudo recente mostrou que o uso de telefones celulares após as 21:00 horas esteve relacionado à pior qualidade de sono, despertar mais tardio e maior latência do sono, porém não esteve diretamente associado ao tempo de duração do sono (63).
Azevedo e colaboradores (64) propõem que alguns desses comportamentos prejudiciais ao sono podem acontecer devido à falta de conhecimento do indivíduo sobre este assunto, tendo em vista que a discussão sobre ritmos biológicos nem sempre é realizada em sala de aula, sendo pouco contemplada em livros didáticos de ciência e biologia. Reforçam ainda que esse conhecimento pode ser facilitador para obtenção de um sono de boa qualidade, percepção de bem-estar e promoção à saúde para os indivíduos.
Infere-se até aqui que a saúde do jovem universitário é resultado da interação entre as demandas inerentes ao ensino superior e os aspectos sociais, econômicos e pessoais podendo interferir de forma considerável na qualidade do sono e nível de sonolência diurna desse público. Além disso, todos esses hábitos são considerados como indicadores de saúde populacional, os quais são preditores para problemas crônicos de saúde, compondo as DSS.
Outro fator que revela a importância de estudos com este grupo populacional é o número de ingressantes no ensino superior brasileiro a cada ano, uma vez que a expansão e interiorização das universidades públicas e privadas aumentaram de forma considerável desde a expansão da Rede Federal de Educação Superior no Brasil. Essa expansão atende ao Plano Nacional de Educação (PNE) - Lei Nº 10.172/2001 e tem como meta prover educação superior para 30% da faixa etária de 18 a 24 anos (65).
1 Hormônio indutor do sono. Apresenta ainda funções como imunomodulação, antioxidante, anti-inflamatória e antitumoral (96).
24 No Rio Grande do Norte (RN), a quantidade de cursos de graduação presenciais passou de 117 em 2001, para um total de 264 em 2014, com acentuado crescimento a partir de 2008(19). Em 2017, havia 116.504 alunos matriculados em cursos de graduação no RN. Desses, 30.028 eram alunos matriculados nos cursos de nível superior da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), representando 25,77% do total de graduandos (66).
No período de 2011 a 2015, a UFRN, criou 10 novos cursos de graduação, inteirando um total de 100 cursos de graduação presenciais(67). Dentre esses, estão os 4 cursos presenciais da Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi (FACISA), campus do município de Santa Cruz, cidade do interior do estado, localizada a 117 km de distância da capital (68).
Considerando que não há estudos sobre como o contexto dos universitários do interior do estado interfere na qualidade do sono e sonolência diurna, e entendendo a importância do sono na vida individual e coletiva das pessoas, este estudo avaliou a prevalência e o que mais impacta, considerando os determinantes socias da saúde e com isso, trará embasamento para futuras ações que possam melhorar a qualidade de vida desses indivíduos.
25 III. OBJETIVO
3.1 OBJETIVO GERAL
Identificar quais fatores dos determinantes sociais da saúde exercem influência na qualidade do sono e na sonolência diurna excessiva em universitários de um campus do interior do RN.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Estimar a prevalência de má qualidade de sono e sonolência diurna excessiva em universitários;
• Identificar quais variáveis classificadas como determinantes estruturais da saúde estão associados à má qualidade de sono e sonolência diurna excessiva em universitários; • Identificar quais variáveis classificadas como determinantes intermediários da saúde
estão associados à má qualidade de sono e sonolência diurna excessiva em universitários;
26 IV. HIPÓTESES E PREDIÇÕES
Hipótese 01: Existe uma alta prevalência de má qualidade do sono e sonolência diurna excessiva entre os universitários.
Hipótese 02: Os determinantes sociais da saúde exercem influência na qualidade do sono sonolência excessiva diurna nos universitários.
Predição 1: Os universitários do sexo feminino, com baixo nível socioeconômico, que trabalham, que possuem chefe da família com baixo nível de escolaridade e apresentam menor conhecimento sobre o sono serão associados a pior qualidade do sono e sonolência diurna.
Predição 2: Os universitários que realizam viagens diariamente da cidade que residem para a cidade em que estudam e que consideram o local de dormir ruim serão associados a pior qualidade do sono e maior sonolência diurna.
Predição 3: Os universitários classificados com cronotipo vespertino e que relatar problema de saúde no último mês e os mais jovens (idade menor ou igual a 20 anos) serão associados a pior qualidade do sono e maior sonolência diurna.
Predição 4: Os universitários que apresentarem comportamentos como: não praticar atividade física, fumar, fazer uso de bebidas estimulantes e alcóolicas e realizar alimentação inadequada serão associados a pior qualidade do sono e maior sonolência diurna.
Predição 5: Os universitários que relatarem ter demanda acadêmica, fazer uso de eletrônicos (computador, TV e celular), realizar atividades de lazer e afazeres domésticos antes de dormir durante a semana serão associados a pior qualidade do sono e maior sonolência diurna.
27 V. METODOLOGIA
5.1 CARACTERIZAÇÃO DO ESTUDO E CENÁRIO DA PESQUISA
Trata-se de um estudo observacional, de corte transversal com abordagem quantitativa. Este estudo foi desenvolvido na Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi (FACISA), campi da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), na cidade de Santa Cruz (RN). Santa Cruz está localizada no interior do nordeste brasileiro, na região do agreste Potiguar e possui uma área de 624,356 km2 e 35.797 habitantes (68).
5.2 POPULAÇÃO E AMOSTRA
O cálculo amostral dessa pesquisa foi realizado a partir do dispositivo online Netquest.com, considerando uma população de 532 estudantes ingressantes nos anos de 2014 a 2017 nos cursos de Enfermagem, Nutrição, Fisioterapia e Psicologia da FACISA, de acordo com levantamento realizado junto à secretaria das coordenações da instituição. O tamanho da amostra foi de 306 alunos de acordo com a fórmula utilizada para determinação do tamanho da amostra (n), que se baseia no número da população geral (532), na heterogeneidade de 50%, considerando uma margem de erro de 5% e nível de confiança de 95%. Após divulgação da pesquisa entre os discentes, a amostra foi alocada por meio da apresentação voluntária dos mesmos.
5.3 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO
Foram incluídos no estudo os estudantes maiores de idade, de ambos os sexos da UFRN/FACISA, que concordaram voluntariamente e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE – anexo I). Não foram incluídos na pesquisa 07 questionários preenchidos de forma incompleta e 01 questionário o qual o estudante apresentava idade destoante da média, sendo considerado um outlier, resultando em 298 questionários avaliados.
5.4 COLETA DE DADOS
A amostragem foi realizada por conveniência e a coleta de dados teve início em novembro de 2017 até o mês de junho de 2019, sendo excluídos os meses de recesso e férias escolares.
28 Primeiramente, foi realizado o convite aos estudantes para participar da pesquisa, momento em que foram explicados os objetivos e procedimentos de coleta de dados. Em seguida, os estudantes foram direcionados a uma sala previamente agendada, onde foi entregue e assinado o TCLE em duas vias. Os estudantes que aceitaram participar receberam os questionários para serem preenchidos individualmente em sala de aula. Tendo em vista que esta pesquisa envolve apenas o preenchimento de questionários, os riscos foram mínimos, consistindo em constrangimentos e/ou vergonha de preencher os instrumentos no mesmo ambiente que os outros estudantes. Para minimizar este risco, foi informado antecipadamente para os alunos, que caso não se sentissem à vontade para preencher os questionários na sala de aula, poderiam solicitar que o preenchimento ocorresse em ambiente fechado, com o mínimo de interferências possíveis, onde estaria apenas com o pesquisador. Além disso, o estudante teve o direito de retirar a participação a qualquer momento da pesquisa, sem nenhum prejuízo.
5.5 INSTRUMENTOS UTILIZADOS
Para a realização da coleta de dados, foram utilizados 04 instrumentos de avaliação (questionários impressos, autoaplicáveis): (1) A Saúde e o Sono; (2) Questionário de Munique para avaliação do Cronotipo; (3) Questionário/escala de Epworth (ESE) para avaliação da presença de Sonolência Excessiva Diurna (4) Questionário de Pittsburgh (IQSP) para avaliação da qualidade de sono; e Juntamente com os questionários impressos, estava o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
A Saúde e o Sono (Anexo II): utilizada a versão proposta por Miriam Andrade (69), que apresenta questões de múltipla escolha abordando os seguintes aspectos: identificação do estudante, sexo, idade, ter filhos, condições de moradia, status socioeconômico, condições de saúde (se apresentou problemas de saúde no último mês), prática de atividades físicas, horários habituais de dormir e acordar, razões para a adoção destes horários, nível de conhecimento sobre tópicos relacionados ao sono e uso de estimulantes ou depressores do sistema nervoso antes de dormir.
Questionário de Cronotipo de MUNIQUE (MCTQ) (Anexo III): este questionário avalia horários habituais de dormir e acordar, forma de despertar e o ponto médio de sono durante os dias de estudo e livres. A partir destas informações é possível calcular o perfil do cronotipo do indivíduo, ou seja, as preferências individuais quanto aos horários para a realização de tarefas diárias. O Cronotipo MCTQ é dado em horas, variando de 0 a 12. Esse valor é obtido pelo horário do meio do sono em dias livres, corrigido, por meio de uma
29 fórmula matemática. Os indivíduos desse estudo foram classificados em matutinos, intermediários ou vespertinos, tendo como base o estudo de Roenneberg, Wirz-Justice & Merrow (70). Aqueles que apresentaram o ponto médio do sono durante os dias livres de menor igual a 4 horas (até 240 minutos) foram classificados como matutinos. Os intermediários foram aqueles que o ponto médio do sono estava entre 4 e 6 horas (de 241 a 360 minutos) e os vespertinos acima das 6 horas (acima de 361 minutos).
Escala de Sonolência de Epworth (Anexo IV): É uma ferramenta muito utilizada para aferir o nível de sonolência diurna, através de informações sobre situações que em os indivíduos estão mais propensos a cochila. Consiste de 8 perguntas, cada uma podendo ser pontuada de 0 a 3 pontos, totalizando um escore que varia de 0 a 24 pontos. A versão é traduzida e validada para o Brasil (71,72).
Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh (Anexo V): este questionário trata com questões relacionadas aos hábitos de sono referentes ao mês anterior. Os itens deste questionário são agrupados em 7 componentes, cujo a pontuação de cada questão dos componentes varia de 0 a 3. Estes componentes são: a qualidade subjetiva do sono, a latência do sono, a duração do sono, a eficiência habitual do sono, os distúrbios do sono, o uso de medicamentos para dormir e a disfunção diurna. Totalizando uma pontuação que varia de 0 a 21. (73,74).
5.6 VARIÁVEIS ANALISADAS
As variáveis dependentes foram a qualidade do sono e a sonolência excessiva diurna. A qualidade do sono, onde os escores de 0 a 5 obtidos pelo Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh indicaramm uma boa qualidade do sono e a partir de 6 uma má qualidade de sono(73,74) . A sonolência diurna foi mensurada por meio da Escala de Sonolência de Epworth, onde as pontuações até 10 são consideradas como indicativas de pouca sonolência e as pontuações maiores que 10 são consideradas como indicativas de sonolência excessiva.
Considerando o referencial teórico adotado para esse estudo e os questionários utilizados para extração dos dados, as variáveis independentes foram agrupadas em dois grandes grupos de determinantes (quadro 01). Dentro dos determinantes estruturais encontra-se: classe social (inicialmente dividida conforme Critério de Classificação Econômica do Brasil, 2018, da Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa – ABEP. E novamente dividida juntando classe A e B e classes C, D e E); trabalho (se apresentam ou não vínculo empregatício); escolaridade do chefe da família (analfabeto, ensino básico, e ensino superior);
30 e nível de conhecimento (questionário com 20 afirmativas sobre o sono e deveriam ser respondidas com “verdadeiro”, “falso” ou “não sei”) categorizado pela mediana de acertos (≤ 13 acertos e ≥ 14 acertos).
No segundo grupo, os determinantes intermediários se dividem entre: condições de moradia, fatores biológicos e fatores comportamentais. A condição de moradia (mora com a família ou não) e local de dormir (bom ou ruim). Os fatores biológicos foram: sexo (masculino e feminino); cronotipo (matutino, intermediário e vespertino); apresentar problema de saúde no último mês (sim ou não); e idade, que foi classificada pela faixa etária que representa alterações significativas no sono, tendo como base as recomendações da Fundação Americana do Sono(53), sendo considerado adultos jovens de 18 a 25 anos (categorizado no estudo de forma dicotômica em ≤ 25 anos ou > 25 anos).
Ainda dentro dos determinantes intermediários, as variáveis alocadas como fatores comportamentais são aquelas relacionadas aos hábitos gerais e de sono dos universitários. Todas apresentam respostas dicotômicas (sim ou não), sendo elas: prática de atividade física; hábito de fumar; uso de bebidas estimulantes; uso de bebidas alcoólicas, alimentação inadequada antes de dormir.
Ainda com respostas dicotômicas (sim ou não), alguns hábitos comportamentais relatados para justificar os horários de acordar e dormir durante a semana e fim de semana foram avaliados: demanda acadêmica antes de dormir; demanda acadêmica como motivo para acordar; uso de eletrônicos antes de dormir; afazeres domésticos como motivo de acordar; atividades recreativas e religiosas como motivo de acordar; e atividades de lazer antes de dormir.
5.7 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS
No que diz respeito aos aspectos éticos, o estudo obedece a resolução nº 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde sobre “Pesquisa Envolvendo Seres Humanos”, além de manter o sigilo de cada estudante. Participaram do estudo aqueles que concordaram abertamente e livremente em assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
O projeto possui a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências de Saúde do Trairi (CEP - FACISA) (2.283.235 CAAE: 72209517.3.0000.5568), assegurando a liberdade de desistência ou interrupção da participação (Anexo VI).
31 5.8 ANÁLISE DOS DADOS
Os dados coletados foram digitados e analisados no software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 22.0. Após a descrição dos dados, foi realizada a análise bivariada dos dados, na qual se verificou a associação das variáveis independentes selecionadas, sendo estimada suas respectivas razões de prevalência (RP), estas obtidas por meio da regressão de Poisson com variância robusta, também utilizada na análise múltipla. No modelo intermediário foram consideradas inicialmente as variáveis que tiveram um valor de p < 0,20, obtidos na análise bivariada, e permaneceram no modelo final se p < 0,05.
De forma adicional, pressupostos de aderência e ajuste foram considerados e posteriormente serão apresentados.
32 Quadro 01. Quadro de variáveis utilizadas no estudo associadas à sonolência
diurna e qualidade de sono dos universitários. Santa Cruz/RN. Brasil, 2019.
Nº Variável Categoria Questionário
utilizado Determinantes estruturais
01 Classe social 0 - Classe A e B
1- Classe C, D e E “A saúde e o sono” 02 Trabalho 0 – Não
1 – Sim “A saúde e o sono” 03 Grau de escolaridade do chefe da família 1 – Analfabeto 2 – Ensino básico 3 – Ensino superior
“A saúde e o sono” 04 Conhecimento sobre
o sono
0 – ≥ 14 acertos
1 - ≤ 13 acertos “A saúde e o sono” Determinantes intermediários – Condição de moradia
05 Situação de moradia
0 – Mora com a família
1 – Não mora com a família
“A saúde e o sono”
06 Local de dormir 0 – Bom
1 – Ruim “A saúde e o sono” Determinantes intermediários – Fatores biológicos
07 Sexo 0 – Masculino
1 - Feminino “A saúde e o sono” 08 Idade < 25 anos
> 25 anos “A saúde e o sono” 09 Cronotipo 1 – Matutino 2 – Intermediário 3 - Vespertino Questionário de avaliação do cronotipo de Munique 10 Problemas de saúde no último mês 0 – Não
1 – Sim “A saúde e o sono” Determinantes intermediários – Fatores comportamentais 11 Prática de atividade 0 – Sim “A saúde e o sono”
física 1 – Não
12 Hábito de fumar 0 – Não
1 - Sim “A saúde e o sono” 13 Uso de bebidas
estimulantes
0 – Não
1 - Sim “A saúde e o sono” 14 Uso de bebidas
alcoólicas
0 – Não
1 - Sim “A saúde e o sono” 15 Alimentação
inadequada
0 – Não
1 - Sim “A saúde e o sono” Determinantes intermediários – Hábitos relacionados aos horários de
sono e vigília na semana e no fim de semana 16 Demanda acadêmica
antes de dormir
0 – Não
1 - Sim “A saúde e o sono” 17
Demanda acadêmica como motivo de acordar
0 – Não
1 - Sim “A saúde e o sono” 18 Uso de eletrônicos
antes de dormir
0 – Não
1 - Sim “A saúde e o sono” 19 Atividades de lazer
antes de dormir
0 – Sim
1 – Não “A saúde e o sono” 20 Afazeres domésticos
antes de dormir
0 – Não
1 - Sim “A saúde e o sono” 21
Afazeres domésticos como motivo de acordar
0 – Não
1 - Sim “A saúde e o sono”
22 Atividades recreativas e religiosas como motivo de acordar durante a semana 0 – Sim
33 VI. RESULTADOS
A prevalência da má qualidade do sono e sonolência diurna excessiva encontrada foi de 79,2% e 51,3%, respectivamente.
A maioria dos 298 estudantes universitários investigados é das Classes Sociais C (52,3%) e B (31,9%), não trabalha (91,6%), possui chefe da família que estudou até o Ensino Básico (62,1%) e apresentou menor nível de conhecimento sobre sono (< 13 acertos) (52,3%) (tabela 01).
Tabela 01. Análise descritiva das variáveis classificadas como determinantes estruturais da saúde dos universitários. Santa Cruz/RN. Brasil, 2020.
Variável N % Classe social - - Classe A Classe B 11 95 3,7 31,9 Classe C Classe D e E 156 36 52,3 12,1 Trabalha - - Não 273 91,6 Sim 25 8,4
Escolaridade do chefe da família - -
Analfabeto 47 15,8
Ensino básico 185 62,1
Ensino superior 66 22,1
Conhecimento sobre o sono - -
≤ 13 acertos 156 52,3
≥ 14 acertos 142 47,7
Além disso, a maioria dos estudantes é do sexo feminino (73,2%), apresenta idade menor que 25 anos (90,6%), não mora com a família (87,2%) e considera o local que dormem bom (91,9%). Somado a isso, a maioria apresentou características de cronotipo vespertino (94,3%), não apresentou problema de saúde no último mês (56,7%), relatou realizar algum tipo de atividade física (52%), não possui hábito de fumar (98%) nem de consumir bebidas estimulantes (80,5%), não faz uso de bebidas alcoólicas (93,6%) e não apresentou alimentação inadequada (64,1%) (tabela 02).
Quanto aos hábitos relacionados aos horários de sono e vigília (tabela 03), a maioria dos universitários alega ter demanda acadêmica antes de dormir durante a semana (76,2%) e apresenta demanda antes de dormir durante o fim de semana (69,5). A demanda acadêmica também aparece como motivo de acordar durante a semana (83,9%) e no fim de semana (76,8%). O uso de eletrônicos antes de dormir é relatado pela maioria durante a semana
34 (76,2%) e fim de semana (86,9%). As atividades de lazer antes do horário de dormir, não são comuns, nem na semana (73,2%), nem no fim de semana (71,5%).
Tabela 02. Análise descritiva das variáveis de condições de moradia, fatores biológicos e comportamentais classificados como determinantes intermediários da saúde dos universitários. Santa Cruz/RN. Brasil, 2020.
Variável N %
Situação de moradia - -
Mora com a família 38 12,8
Não mora com a família 260 87,2
Local de dormir - - Bom 274 91,9 Ruim 24 8,1 Sexo - - Masculino 80 26,8 Feminino 218 73,2 Cronotipo - - Matutino 2 0,7 Intermediário 15 5 Vespertino 281 94,3
Problema de saúde no último mês - -
Não 169 56,7
Sim 129 43,3
Idade - -
≤ 25 270 90,6
> 25 28 9,4
Prática de atividade física - -
Não 143 48
Sim 155 52
Hábito de fumar - -
Não 292 98
Sim 6 2
Uso de bebidas estimulantes - -
Não 240 80,5
Sim 58 19,5
Uso de bebidas alcoólicas - -
Não 279 93,6
Sim 19 6,4
Alimentação inadequada - -
Não 191 64,1
Sim 107 35,9
Com relação aos afazeres domésticos, a maioria relata não realizar essa atividade antes do horário de dormir durante a semana (79,2%), assim como, não é motivo relatada para acordar na semana (79,5%) e no fim de semana (68,8%). Contudo, os universitários relataram realizar afazeres domésticos antes de dormir durante o fim de semana (75,8%) (tabela 03).
