Influência da obesidade infantil na estimativa forense da idade

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Monografia de Revisão Bibliográfica

Mestrado Integrado em Medicina Dentária da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto

Influência da Obesidade Infantil na Estimativa

Forense da Idade

Filipa Daniela de Almeida Monteiro

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“Influência da Obesidade Infantil na Estimativa Forense da Idade”

Autor: Filipa Daniela de Almeida Monteiro Aluna no 5º ano do Mestrado Integrado em Medicina Dentária da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade Porto Contacto: monteiro.filipa19@gmail.com

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“ Seja a mudança que deseja ver no mundo.”

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À minha orientadora, Inês Alexandra Costa Morais Caldas, pela motivação, pela paciência, pela simpatia e sobretudo pelo exemplo enquanto profissional. Agradeço por todo o seu apoio, essencial para a realização desta dissertação.

À minha co-orientadora, Maria de Lurdes Ferreira Lobo Pereira, pela ajuda e preocupação na realização deste trabalho.

Aos meus pais, pela oportunidade que me proporcionaram de integrar a Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto e pela ajuda a superar os vários obstáculos que apareceram pelo caminho. Sobretudo, por todos os sacrifícios que fizeram por mim ao longo destes anos, pelo amor incondicional e pela motivação, sem eles, esta experiência não seria possível.

À minha irmã, minha melhor amiga, por todo o apoio, amor e por me amparar nos momentos de maior dificuldade.

À minha segunda família, minhas amigas do Porto, Luísa, Mariana, Sara e Rita, que estiveram sempre ao meu lado, pela motivação, pelas gargalhadas e pelos momentos únicos que tornaram estes 5 anos inesquecíveis.

Ao Renato, pelo apoio, motivação, paciência e amor em todos os momentos, principalmente os mais difíceis. Agradeço por ter sido o meu porto seguro nesta caminhada.

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Abstract

Introduction: In recent years, the estimation of forensic age in living people has become a

growing focus in society. This is increasingly important in cases of identification of minors without valid documentation, subject to legal procedures where the chronological age is important. The precise assessment of a child's stage of development is essential in forensic dental medicine. Childhood obesity is an increasingly present reality in our society and according to several authors may have influence in the dental eruption of a child. Considering the increased prevalence of childhood obesity, it is important to have information about its possible effect on the dental eruption.

Objective: The aim of this study is to determine if there is a relationship between an increase

in the body mass index and dental eruption in children. Since childhood obesity is increasingly present today, we aim to verify if it is able to interfere with the child's dental development, thus leading to misidentification in the forensic context.

Material and Methods: A bibliographic search was performed through the PubMed, Scielo,

Elsevier and RCAAP databases, where articles considered relevant to the topic were selected.

Discussion: It is believed that obesity is associated with early craniofacial growth and

accelerated tooth development. In this way, one factor with significant effect on the skeletal development is the childhood body mass index. A child who is overweight and/or has a high body mass index has an increase in tooth development. It has been shown that the influence of childhood obesity on dental eruption varies according to sex, age, and tooth type.

Conclusion: Thus, it is important to take into account children's body mass index in a context

of forensic age estimation.

Keywords: “body mass index”; “childhood obesity”; “forensic age estimation”; “permanent

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Introdução: Nos últimos anos, a estimativa da idade forense em pessoas vivas tornou-se um

foco crescente na sociedade. Esta é cada vez mais importante nos casos de identificação de menores sem documentação válida, submetidos a procedimentos legais onde a idade cronológica é importante. A avaliação precisa do estadio de desenvolvimento de uma criança é, então, essencial em medicina dentária forense. A obesidade infantil é uma realidade cada vez mais presente na nossa sociedade e segundo vários autores pode ter influência na erupção dentária de uma criança. Considerando o aumento da prevalência da obesidade infantil, é importante ter informação sobre o seu possível efeito na erupção dentária.

Objetivo: O objetivo desta dissertação é determinar se existe relação entre o índice de massa

corporal aumentado e a erupção dentária em crianças. Uma vez que, a obesidade infantil está cada vez mais presente nos dias de hoje, pretendemos verificar se esta é capaz de interferir com o desenvolvimento dentário da criança, e levando assim a uma identificação errónea no contexto forense.

Materiais e Métodos: Foi efetuada uma pesquisa bibliográfica através das bases de dados

PubMed, Scielo, Elsevier e RCAAP, onde foram selecionados artigos considerados relevantes para o tema.

Discussão: Acredita-se que a obesidade está associada ao crescimento craniofacial precoce e

ao desenvolvimento dentário acelerado. Desta forma, um fator com efeito significativo sobre o desenvolvimento esquelético é o índice de massa corporal infantil. Uma criança que apresenta excesso de peso ou/e um índice de massa corporal alto apresenta um aumento do desenvolvimento dentário. Foi demonstrado que a influência da obesidade infantil na erupção dentária varia consoante o sexo, a idade, e o tipo de dente.

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Abreviaturas

AGFAD - Study Group on Forensic Age Diagnostics CC - Código Civil

CP - Código Penal

IMC - Índice de Massa Corporal

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Índice

I. INTRODUÇÃO ... 1

I. Introdução ... 2

II. MATERIAIS E MÉTODOS ... 4

II. Materiais e Métodos... 5

III. DESENVOLVIMENTO ... 6

III – Desenvolvimento ... 7

III.1. Enquadramento teórico: importância da estimativa forense da idade ... 7

III.1.1. O órgão dentário na medicina forense ... 7

III.1.2. Perspetiva jurídica ... 7

III.2. O Desenvolvimento dentário ... 9

III.2.1.Clínico ... 9

III.2.2.Morfológico ... 9

III.3. O Indica de Massa Corporal ... 14

III.4. A obesidade infantil ... 15

III.4.1.A sua epidemiologia ... 15

III.4.2.A sua etiologia ... 15

III.4.2.1. Fatores ambientais ... 15

III.4.2.2. Fatores biológicos... 16

III.5. O papel da obesidade na erupção dentária ... 17

III.6. As consequências do IMC na erupção dentária e as suas implicações forenses ... 18

III.6.1.Consequências gerais ... 18

III.6.2.Consequências em relação à idade ... 18

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Índice de Figuras

Figura 1- Fases da Odontogénese (site: http://histobuco.paginas.ufsc.br/odontogenese/; sem autorização do autor) ... 10 Figura 2- Fase de Botão (site: http://histobuco.paginas.ufsc.br/odontogenese/; sem autorização do autor) ... 10 Figura 3- Fase de Capuz (site: http://histobuco.paginas.ufsc.br/odontogenese/; sem autorização do autor) ... 11 Figura 4- Fase de Campânula (site: http://histobuco.paginas.ufsc.br/odontogenese/; sem autorização do autor) ... 12 Figura 5- Fase de Coroa (site: http://histobuco.paginas.ufsc.br/odontogenese/; sem autorização do autor) ... 13 Figura 6- Fase de Raíz (site: http://histobuco.paginas.ufsc.br/odontogenese/; sem autorização do autor) . 13

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Influência da Obesidade Infantil na Estimativa Forense da Idade Filipa Monteiro

I. Introdução

Nos últimos anos, a estimativa da idade forense em pessoas vivas tornou-se um foco crescente na sociedade, particularmente nos casos de identificação de menores, sem documentação válida, submetidos a processos legais cuja estimativa da idade cronológica é importante. A avaliação precisa do estadio de desenvolvimento de uma criança é, então, essencial em medicina dentária forense.(1-3) Variações consideráveis no desenvolvimento entre crianças com a mesma idade cronológica levaram ao conceito de idade fisiológica. Esta pode ser estimada pela maturidade somática, sexual, esquelética e dentária.(4)

O grupo de estudo sobre o diagnóstico da idade forense (Study Group on Forensic Age Diagnostics (AGFAD)) propôs diferentes orientações como guia para a estimativa da idade forense. Estas directrizes incluem um exame físico com medições corporais e a avaliação dos sinais de maturação sexual; um exame radiológico com a avaliação da idade esquelética através de uma radiografia à mão esquerda; e um exame dentário com uma avaliação da evolução dentária através da análise de uma ortopantomografia.(1) Desta forma, a erupção dentária poderá ser usada como um parâmetro da morfologia do desenvolvimento de uma criança válido na estimativa da idade forense. Esta pode, então, ser estudada por exame clínico ou pela avaliação de radiografias dentárias.(3) Por este facto, o desenvolvimento dentário é um indicador útil e fiável na estimativa da idade biológica devido ao facto dos dentes serem um dos tecidos do organismo menos afectados por doenças e factores do ambiente.(5)

A erupção dentária é um processo biológico contínuo, pelo qual os dentes em desenvolvimento emergem do osso alveolar e através da mucosa, surgindo na cavidade oral até entrarem em contacto com dentes da arcada oponente e em função na mastigação.(6, 7) Diversos estudos demonstram que a erupção da dentição permanente é um evento ordenado, sequencial e especifico de acordo com a idade. Geralmente, os dentes permanentes erupcionam entre os 5 e os 13 anos de idade, com exceção dos terceiros molares que o fazem entre os 17 e os 21 anos. No entanto, também foi relatado que a ancestralidade, o sexo, a genética, os factores hormonais, a localização geográfica, o estatuto socioeconómico, a nutrição e o crescimento exercem influência no tempo e sequência de erupção dentária.(6)

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O Índice de Massa Corporal (IMC) é comummente usado para determinar a quantidade de gordura corporal a partir dos 2 anos de idade. O IMC é dependente da idade e sexo em crianças e adolescentes e é geralmente referido como específico para uma determinada idade. Os Centros de Controlo e Prevenção das Doenças definiram para a obesidade um IMC maior ou igual ao percentil 95.(8, 9) A obesidade infantil é definida como o excesso de peso e de gordura acumulada no organismo. É causada principalmente pelo consumo exagerado de calorias proveniente de alimentos e bebidas e por actividade física insuficiente. A obesidade infantil é uma realidade cada vez mais presente na nossa sociedade e segundo vários autores pode ter influência na erupção dentária de uma criança.(9, 10) O excesso de peso nas crianças está relacionado com um aumento do risco em desenvolver problemas de saúde crónicos, tal como doenças cardiovasculares, hipertensão arterial, diabetes, apneia do sono e asma. Para além disso, pode levar, também, a problemas esqueléticos na região da cabeça e do pescoço.(8,

9, 11)

O estilo de vida sedentário e os hábitos alimentares pouco saudáveis, cada vez mais presentes na população infantil, podem conduzir a más condições de higiene oral e aumentar a tendência para desenvolver periodontite e obesidade em idades mais jovens.(9) Considerando o aumento da prevalência da obesidade infantil, é importante ter informação sobre o seu possível efeito na erupção dentária.(8)

O objetivo desta dissertação é determinar se existe relação entre um IMC aumentado e a erupção dentária em crianças. Uma vez que, a obesidade infantil é algo cada vez mais presente nos dias de hoje, pretendemos verificar se esta é capaz de interferir com o desenvolvimento dentário da criança, e levando assim a uma identificação errónea no contexto forense. Para isso, primeiramente fundamentaremos a importância da estimativa forense da idade. De seguida, explicaremos os princípios do desenvolvimento dentário e do IMC. Por último, determinaremos se existe alguma relação entre o IMC e a erupção dentária.

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II. Materiais e Métodos

A presente revisão de literatura teve como objetivo obter informações científicas atuais e relevantes. Foi elaborada a partir de uma base teórica composta por artigos científicos, obtidos através de bases de dados fidedignas. Os artigos científicos foram seleccionados a partir de uma pesquisa bibliográfica através de plataformas informáticas de pesquisa, tais como, a PubMed, Scielo, Elsevier e a Biblioteca Virtual da universidade do Porto (biblioteca virtual disponibilizada aos estudantes pela Universidade do Porto para pesquisa de artigos internacionais em bases de dados livres e restritas). Como critérios de inclusão, foram selecionados: artigos com texto integral disponível para consulta, publicações em português, inglês, francês e espanhol, e foram utilizados apenas publicações que se referiam a uma população humana. Os artigos pesquisados foram publicados entre os anos 2006 e 2018.

Recorreu-se também ao atual Código Civil (CC), bem como a documentos existentes na base de dados do Repositório Cientifico de Acesso Aberto de Portugal (RCAAP).

A pesquisa foi feita através das seguintes palavras-chave: “body mass index, “childhood obesity”, “forensic age estimation”, “ permanent tooth eruption”, “dental development”, “criminal code of minors”. Foram usadas, quer de forma singular, quer associadas, para efeito de obtenção de melhores resultados.

Para a realização deste trabalho, foram selecionados 35 artigos, após leitura do título e resumo pela autora, para avaliação da sua pertinência.

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III – Desenvolvimento

III.1.

Enquadramento teórico: importância da estimativa forense da idade

III.1.1. O órgão dentário na medicina forense

Em situações forenses extremas, o dente, pelas suas características morfo-histo-químicas é o órgão do corpo humano mais resistente aos processos de degradação. Este é altamente resistente a impactos mecânicos, físicos e químicos, bem como, a alterações decorrentes da idade como a nutrição, o meio ambiente e condições de vida a que um indivíduo é submetido. Para além disso, ao contrário de órgãos como o osso, o dente pode ser estudado em indivíduos vivos.(2, 5, 12)

Cada dente é composto por vários tecidos duros: o esmalte, a dentina e o cemento. No entanto, o dente deve a sua robustez à sua camada mais externa, o esmalte, pois, é o tecido mais mineralizado do corpo humano.(13, 14)

Pelo exposto, o órgão dentário é uma prova de relevante importância no âmbito da Medicina Forense e mais especificamente na estimativa da idade em indivíduos ante e post

mortem.(2)

III.1.2. Perspetiva jurídica

Devido ao aumento da imigração ilegal e dos conflitos mundiais existe um número cada vez mais importante de sujeitos sem documentos de identificação válidos, que desta forma, não podem provar a sua idade cronológica.(15) Para além disso, devido ao aumento da

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Em Portugal, é necessário provar que um individuo está acima ou abaixo dos limites de idade definidos por lei para tomar decisões legais. As idades com relevância legal são os 14, 16, 18 e 21 anos.(3, 18) O sistema penal português não faz coincidir a maioridade penal com a maioridade civil e caracteriza duas etapas etárias onde cada uma implica decisões diferentes. Com base na legislação portuguesa (artigo 19º do Código Penal (CP) Português), a maioridade penal ocorre aos 16 anos, sendo os jovens com esta idade considerados imputáveis por lei. No entanto, podem não ser alvo de uma pena mas serem apenas considerados casos de medida tutelar, ou seja, a parte de responsabilidade aplica-se ao responsável legal. Se o ato praticado pelo menor, até aos 18 anos, não constituir um crime específico, mas resultar num dano, emprega-se somente a responsabilidade civil dos responsáveis legais por ele. Caso um indivíduo com uma idade entre os 16 e os 21 anos cometer um crime grave pode ser aplicada uma pena atenuada, que é, uma pena mais reduzida do que a prevista no CP. Os jovens entre os 16 e 21 anos estão então sujeitos a um Regime Penal Especial, conforme previsto no artigo 9.º do CP Português – o Regime dos Jovens Adultos 17.(17, 19, 20)

Segundo o artigo 130º do CC, a capacidade de exercício ou de agir, a competência de praticar certos direitos e deveres em nome próprio, seja por si mesmo ou através de representante legal escolhido por si, adquire-se aos 18 anos ou pela emancipação. A emancipação, actualmente, é possível a partir dos 16 anos de idade e com autorização dos pais. Com esta, o sujeito passa a ser considerado maior de idade, tanto do ponto de vista civil como penal.(19)

Assim, qualquer menor de 16 anos é inimputável, isto é, incapaz de ser juridicamente responsabilizado pelos seus atos ilícitos, porque carecem de capacidade para o exercício de direitos (artigo 122º e 123º CC). Porém, aos 16 anos de idade, um individuo torna-se legalmente responsável e aos 18 anos um individuo já é considerado adulto e já é julgado segundo as leis criminais gerais.(17, 19, 21)

Com os fluxos migratórios e a questão atual dos refugiados de guerra ou económicos que se apresentam sem documentação válida, existe uma necessidade crescente de classificar a idade destes indivíduos para que lhes sejam reconhecidos direitos civis, benefícios sociais, e eventualmente, os castigos penais e as obrigações consoante as idades.(12, 15, 18, 21)

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III.2.

O Desenvolvimento dentário III.2.1. Clínico

Nos humanos, existe um primeiro conjunto de dentes (dentição primária) que é substituído por outro conjunto de dentes (dentição permanente) na infância; é a chamada esfoliação dentária. A dentição permanente é constituída por dois incisivos, um canino, dois pré-molares e três molares em cada um dos quatro quadrantes.(22)

Clinicamente, a erupção dentária pode ser dividida nas seguintes três fases: a fase eruptiva, a fase eruptiva ou funcional e a fase pós-eruptiva ou funcional. A fase pré-eruptiva corresponde a um período intra-ósseo que se inicia com a rotura do pedículo que une o gérmen dentário à lâmina dentária. Este período termina com a formação completa da coroa. Durante toda esta fase, não existe movimento do gérmen dentário. Na fase eruptiva, também intra-óssea, o dente desloca-se no interior do osso através de um processo de reabsorção dos tecidos que rodeiam a coroa, e formando assim uma trajetória de erupção. A fase funcional é totalmente extra-óssea e inicia-se com a colocação do dente em oclusão com o antagonista e prologa-se durante toda a vida do dente na cavidade oral.(23, 24)

III.2.2. Morfológico

Os dentes formam-se por meio de uma série de interações recíprocas entre o epitélio (derivado da ectoderma oral) e o mesênquima (derivado da crista neural craniana), que se iniciam durante a gestação. Este processo é chamado de odontogénese (Figura 1).(22)

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Figura 1- Fases da Odontogénese (site: http://histobuco.paginas.ufsc.br/odontogenese/; sem autorização do autor)

À medida que o epitélio e o mesênquima interagem, o dente em desenvolvimento (germe dentário) progride ao longo de vários estadios. O primeiro sinal morfológico do desenvolvimento dentário é um espessamento localizado no epitélio oral. Isto ocorre na chamada fase de botão (Figura 2), onde se inicia a formação da lâmina dentária a partir do epitélio oral. Assim, o epitélio espessado invagina no mesênquima subjacente, formando uma lâmina dentária e botões dentários. Em cada uma das lâminas dentárias, são formados 10 centros de proliferação, que constituem os pontos de formação dos futuros dentes. Concomitantemente, o mesênquima dentário adjacente vai-se condensando em torno dos botões dentários, onde se verifica uma alta atividade mitótica.(22, 25)

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Numa fase mais avançada, as alterações de concentração nos fatores de crescimento promovem uma proliferação celular de forma heterogénea, promovendo uma maior atividade mitótica nas células periféricas. Estas células invaginam em direção ao ectomesênquima, o que origina uma estrutura com o formato semelhante a um boné. O aparecimento desta estrutura caracteriza a fase de capuz (Figura 3), em que as células epiteliais centrais formam uma concavidade, onde se verifica uma maior condensação de células ectomesenquimatosas, comparativamente à fase de botão.(25) Durante esta fase, as células mais internas da proliferação epitelial alcançam uma morfologia estrelada. No final desta fase, visualizamos os germes dentários, compostos por um componente epitelial (órgão do esmalte) e um componente ectomesenquimatosa (papila dentária), os quais vão originar, respectivamente, o esmalte e o complexo dentinopulpar.(22, 25)

Figura 3- Fase de Capuz (site: http://histobuco.paginas.ufsc.br/odontogenese/; sem autorização do autor)

Posteriormente, ocorre a fase de campânula (Figura 4) onde o epitélio ao redor da ponta do botão estende-se para dentro do mesênquima, formando uma capa. O epitélio dentário (órgão do esmalte) é circundado por uma camada de mesênquima dentário (bolsa dentária) e o órgão do esmalte envolve a papila mesenquimatosa. A papila dentária origina-se de uma pequena população de células mesenquimatosas altamente proliferativas em estreita

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tornam-se odontoblastos que produzem dentina.(22)

Figura 4- Fase de Campânula (site: http://histobuco.paginas.ufsc.br/odontogenese/; sem autorização do autor)

Estima-se que a morfogénese epitelial e o crescimento do mesênquima dentário durante os estadios de capuz e campânula são controlados e coordenados por sinais produzidos pelo nó do esmalte. Esta é uma região morfologicamente distinta do epitélio que contém células não proliferativas densamente compactadas. O nó primário do esmalte forma-se no centro do germe dentário no início da fase de capuz e é subsequentemente eliminado por apoptose, enquanto, os nós secundários do esmalte formam-se nas pontas das cúspides, e os sinais provenientes destes controlam aspectos posteriores da morfogénese das cúspides. Os incisivos superiores surgem em grande parte do processo nasal medial com uma pequena contribuição do processo facial maxilar. Os molares superiores e inferiores surgem do primeiro arco faríngeo, que parece ter padrões moleculares em termos de localização e identidade dentária antes que qualquer sinal morfológico de desenvolvimento dentário seja evidente. O mesênquima do primeiro arco faríngeo tem inicialmente um potencial odontogénico omnipresente, e o mesênquima odontogénico é especificado pela sua proximidade com o epitélio oral, que é a fonte do sinal indutivo.(22)

Futuramente, inicia-se a fase de coroa. Os principais eventos desta fase são o seguimento do processo de dentinogénese e amelogénese. A deposição da dentina ocorre de forma centrípta e a do esmalte, de forma centrífuga, sendo que, quanto mais próximos da cúspide, mais avançados se encontram os estadios de diferenciação das células da papila dentária em odontoblastos e dos pré-ameloblastos em ameloblastos.(25)

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Figura 5- Fase de Coroa (site: http://histobuco.paginas.ufsc.br/odontogenese/; sem autorização do autor)

Uma vez finalizada a deposição do esmalte e da dentina na coroa, o dente inicia a fase de raiz. Este é um evento importante para o processo de erupção dentária. Através dos estímulos provenientes da bainha epitelial radicular de Hertwig, as células ectomesenquimatosas da papila dentária diferenciam-se em odontoblastos. Estes odontoblastos vão formar a dentina radicular, e, assim, proporcionar o crescimento da raiz.(25)

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III.3.

O Indica de Massa Corporal

O IMC é o método preferencial para expressar o percentual de gordura corporal a partir dos dois anos de idade em estudos epidemiológicos. Isto é devido ao facto de ser um método fácil de calcular, rápido de medir e não invasivo. Este índice é calculado da seguinte forma: IMC= massa (kg)/ altura2 (m2).(26-31) O cálculo do IMC é diferente para os indivíduos com menos de 20 anos. Pois, neste caso, o valor obtido pela fórmula é comparado com valores típicos para crianças do mesmo sexo e idade. É o chamado percentil de IMC que permite a comparação com crianças com a mesma idade e género.(27, 31) Assim, nas crianças e adolescentes, o IMC depende da idade e do sexo e é comummente referido como específico para uma certa idade.(8)

Em 2000, o Centro Nacional de Estatísticas da Saúde e os Centros de Controle e Prevenção das Doenças publicaram padrões de referência de IMC para crianças entre os 2 e 20 anos de idade. Assim, um IMC menor que o percentil 5 é considerado abaixo de peso, entre 5 e 85 é considerado normal, entre 85 e 95 é considerado sobrepeso e um IMC acima do percentil 95 é considerado obeso. (8, 9, 27-29)

Podemos classificar o sobrepeso e a obesidade em indivíduos entre os 2 e 20 anos de idade da seguinte forma:

o Excesso de peso: com IMC igual ou superior ao percentil 85 e menor ao percentil 95 para a idade e sexo;

o Obesidade: com IMC igual ou superior ao percentil 95 para idade e sexo;

o Obesidade Severa: com IMC igual ou superior a 120% do percentil 95 ou IMC igual ou superior a 35 kg / m2, que corresponde ao percentil 99.(26)

No entanto, alguns especialistas recomendam a classificação da obesidade em 3 classes: classe I (IMC igual ou acima do percentil 95 e menor que 120% do percentil 95), classe II (IMC igual ou acima a 120% e menor que 140% do percentil 95, ou IMC igual ou superior a 35 kg / m2) e classe III (IMC igual ou superior a 140% do percentil 95 ou IMC igual ou superior a 40 kg / m2).(26)

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pediátrica saudável. No entanto, o IMC tem tendência em sobrestimar ligeiramente a gordura em crianças pequenas ou com massa muscular relativamente alta e em subestimar a adiposidade em crianças com massa muscular reduzida. Desta forma, o IMC deve ser visto como uma medida substituta da adiposidade e as suas forças e limitações devem ser consideradas quando utilizadas empesquisas.(26)

III.4.

A obesidade infantil

O termo obesidade refere-se a um excesso de gordura corporal.(26) A obesidade infantil tem surgindo (e alguns sugerem já estar estabelecido) como uma preocupação de saúde pública mundial.(30) Esta elevada taxa de obesidade em criança apresenta diversas implicações importantes em termos da saúde pública.(10) A obesidade é frequentemente definida com base no IMC.(29)

III.4.1. A sua epidemiologia

Nos últimos anos, na maioria dos países em desenvolvimento, a obesidade infantil tem sofrido um aumento considerável.(27) Ademais, apesar deste aumento ser visível em ambos os sexos, idades, grupos raciais, étnicos e níveis socioeconómicos, a sua prevalência varia consoante cada um destes factores.(26, 27) Atualmente, cerca de um terço das crianças e adolescentes apresentam sobrepeso ou obesidade. É de notar que a sua prevalência aumenta com o avançar das idades, ou seja, 22.8% das crianças entre os 2 e 5 anos, 34.2% entre os 6 e os 11 anos e 34.5% dos adolescentes entre os 12 aos 19 anos são considerados com sobrepeso ou obesos. Os fatores hereditários também têm um papel importante na prevalência de obesidade em crianças, pois, se um dos pais da criança for obeso a criança tem um risco dois a três vezes maior de apresentar obesidade, e até 15 vezes maior se ambos os pais apresentarem esta patologia.(26)

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para o seu ganho excessivo de peso, pois, a criança vai usar meios como a alimentação excessiva para suprimir as suas emoções negativas. Os comportamentos alimentares das crianças estão associados aos hábitos de alimentação dos pais, ao stress e à depressão.(26)

Outro dos principais factores para a obesidade infantil é o consumo em excesso de alimentos altamente calóricos como as bebidas altamente açucaradas, os lanches doces, os

fast-food, alimentos de alto índice glicémico etc.(9, 26, 32)

Com a chegada das novas tecnologias, actividades como ver televisão, usar o computador, tablet e telefone e jogar vídeo jogos têm tido um papel importante na diminuição da atividade física e sedentarismo das crianças do nosso século. Pois, os maus hábitos alimentares das crianças que contribuem para um excesso de ingestão calórica em conjunto com os baixos níveis de actividade física que resultam num baixo gasto calórico contribuem indiretamente para o aumento da obesidade infantil.(9, 26)

III.4.2.2. Fatores biológicos

Os fatores hereditários parecem ser responsáveis por 30% a 50% da variação da adiposidade nos indivíduos. Embora a obesidade poligénica seja de longe a mais comumente observada, vários defeitos e síndromes de genes únicos associados à obesidade, tais como a síndrome de Prader-Willi, foram identificados como responsáveis pela obesidade dos indivíduos com estas síndromes.(26)

Em relação aos distúrbios endócrinos, estes, são identificados em menos de 1% das crianças e adolescentes com obesidade. Os distúrbios endócrinos que causam obesidade incluem excesso endógeno ou exógeno de glicocorticóides (o uso de medicação corticosteróide ou síndrome de Cushing), hipotireoidismo, deficiência de hormônio do crescimento e pseudo-hipoparatireoidismo tipo A (osteodistrofia hereditária de Albright).(26)

III.4.3. As suas consequências

O sobrepeso e a obesidade infantil apresentam riscos de saúde imediatos e a longo prazo, tais como, efeitos cardiovasculares (hipertensão, hipercolesterolemia, dislipidemia), efeitos endócrinos (hiperinsulinismo, resistência à insulina, intolerância à glicose e diabetes tipo II), sobrepeso e obesidade na idade adulta, problemas pulmonares (asma, apneia obstrutiva do sono, síndrome de Pickwick), efeitos psicossociais (depressão, baixa auto-estima,

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ansiedade), problemas neurológicos (risco aumentado de hipertensão intracraniana idiopática), problemas gastrointestinais (doença hepática gordurosa não alcoólica) e problemas ortopédicos (aumento da prevalência de fraturas, dores nas articulações).(26, 33) Nas raparigas, a obesidade tem sido associada ao início precoce da puberdade, à maturação esquelética avançada e pode acelerar consideravelmente o crescimento linear. Ao contrário, nos rapazes, pode haver variações consideráveis no momento da puberdade (acelerada ou tardia).(26, 31, 33) A obesidade pode levar a um aumento na estatura média durante a infância e a um crescimento craniofacial precoce.(33)

III.5.

O papel da obesidade na erupção dentária

Acredita-se que a obesidade está associada ao crescimento craniofacial precoce (aumento do comprimento mandibular, mandíbulas com prognatismo, redução da altura da face anterior superior) e desenvolvimento dentário acelerado.(33, 34)

A forma como a adiposidade influencia a erupção dos dentes permanentes não é clara, mas algumas vias possíveis são sugeridas. O tecido adiposo é um órgão endócrino complexo e funcional que desempenha um papel na regulação dos processos metabólicos e respostas hormonais. Foi relatado que uma grande quantidade de tecido adiposo leva a alterações hormonais, como o aumento da secreção do fator de crescimento semelhante à insulina-1,15 e a alterações metabólicas, como o metabolismo mineral, o que pode levar a uma erupção dentária precoce.(30) Crianças obesas demonstram ter níveis diminuídos de hormonas de crescimento enquanto mantêm níveis aumentados de IgF-1 livre (um dos principais fatores de crescimento circulante). Estudos sugerem que o IgF-1 causa o crescimento acelerado e suprime o hipotálamo hipofisário, o que resulta em níveis baixos e continuados de hormona de crescimento, levando assim à aceleração da erupção dentária.(31)

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III.6.

As consequências do IMC na erupção dentária e as suas implicações forenses

III.6.1. Consequências gerais

O desenvolvimento dentário e o seu tempo de emergência são multifactoriais. Um fator com efeito significativo sobre o desenvolvimento esquelético é o IMC infantil. Está provado que crianças com excesso de peso são esquelética e odontologicamente mais avançadas que crianças com um IMC normal.(35) Estudos demonstraram existir um efeito da obesidade infantil sobre o desenvolvimento dentário nas crianças. Nestes casos conclui-se que quando uma criança apresenta excesso de peso ou/e um IMC alto esta apresenta um aumento do desenvolvimento dentário.(27, 31, 34)

À medida que o IMC diminui, a idade dentária também diminui. Em crianças desnutridas, o efeito da malnutrição provoca uma desaceleração na esfoliação com um consequente atraso na erupção. Ao inverso, à medida que o percentil IMC aumenta, a diferença na idade dentária aumenta também, o que indica uma aceleração no desenvolvimento dentário. Percentis de IMC altos estão também relacionados com uma maior maturação cervical a nível vertebral.(35)

III.6.2. Consequências em relação à idade

A erupção dos dentes permanentes em crianças com obesidade infantil acontece mais cedo do que em crianças com percentil normal. A obesidade está significativamente relacionada com o aumento do número médio de dentes permanentes em erupção durante o período de erupção mista.(11, 30) A partir dos 7 anos, crianças obesas apresentam um maior número de dentes permanentes do que as crianças não obesas. Segundo o estudo de Must et al.(11), em média as crianças obesas têm 1.44 mais dentes em erupção do que as crianças com percentil normal. No entanto, a diferença no número de dentes permanentes erupcionados entre crianças obesas e crianças não obesas é relativamente maior antes da puberdade, entre os 10 e 11 anos. Desta forma, podemos admitir que a influência do IMC na erupção dentária é mais evidente em certos grupos etários.

(28)

III.6.3. Consequências em relação ao sexo

Certos autores descrevem que existe diferenças entre sexos na influência do IMC sobre a erupção dentária.(6, 28) No estudo de Anbiaee et al.(28), foi demonstrado que os rapazes com sobrepeso e obesidade apresentavam um desenvolvimento dentário significativamente acelerado em comparação com os rapazes com percentil normal, que é aproximadamente igual a 0.7 anos. Enquanto que, nas raparigas não houve diferenças significativas entre os diferentes grupos de IMC. Desta forma, o IMC poderá ter mais impacto na erupção dentária dos rapazes.(6) No entanto, existem estudos sobre a relação do IMC e o desenvolvimento dentário, que não verificaram diferenças significativas entre sexos.(29) Por esta razão podemos concluir que as diferenças no tempo de erupção entre sexo são pouco compreendidas.(6)

III.6.4. Consequências em relação ao tipo de dente

A influência da variação do IMC nos tempos de erupção dos dentes permanentes não é constante em todos os dentes estudados. Segundo, Shaweesh et al.(34), o IMC tem uma influência não significativa no tempo de erupção dos primeiros molares, incisivos e primeiros pré-molares inferiores. Pelo contrário, o IMC parece ter uma influência significativa com os tempos de erupção dos segundos molares e, em menor extensão, dos segundos pré-molares e caninos. Os tempos de erupção dos primeiros pré-molares superiores são parcialmente influenciados pelo IMC.

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IV. Conclusão

Podemos afirmar que a obesidade infantil detém um papel importante na erupção dentária, visto que segundo diversos autores, existe uma influência desta na erupção dentária. Pois, a obesidade infantil mostra acelerar o desenvolvimento dentário. No entanto, o IMC parece influenciar o desenvolvimento dentário de forma diferente consoante diversas variantes, tais como, o próprio percentil de IMC, a idade, o sexo, o tipo de dente etc. Assim sendo, é importante ter em conta o IMC da criança durante a estimativa da idade num contexto forense.

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V- Bibliografia

1. Caldas IM, Carneiro JL, Teixeira A, Matos E, Afonso A, Magalhaes T. Chronological course of third molar eruption in a Portuguese population. Int J Legal Med. 2012;126(1):107-12.

2. Ge ZP, Ma RH, Li G, Zhang JZ, Ma XC. Age estimation based on pulp chamber volume of first molars from cone-beam computed tomography images. Forensic Sci Int. 2015;253:133.e1-7. 3. Olze A, Peschke C, Schulz R, Schmeling A. Studies of the chronological course of wisdom tooth eruption in a German population. J Forensic Leg Med. 2008;15(7):426-9.

4. Rai V, Saha S, Yadav G, Tripathi AM, Grover K. Dental and skeletal maturity- a biological indicator of chronologic age. J Clin Diagn Res. 2014;8(9):Zc60-4.

5. Caldas IM, Julio P, Simoes RJ, Matos E, Afonso A, Magalhaes T. Chronological age estimation based on third molar development in a Portuguese population. Int J Legal Med. 2011;125(2):235-43.

6. Kutesa A, Nkamba EM, Muwazi L, Buwembo W, Rwenyonyi CM. Weight, height and eruption times of permanent teeth of children aged 4-15 years in Kampala, Uganda. BMC oral health. 2013;13:15.

7. Verma N, Bansal A, Tyagi P, Jain A, Tiwari U, Gupta R. Eruption Chronology in Children: A Cross-sectional Study. Int J Clin Pediatr Dent. 2017;10(3):278-82.

8. Zangouei-Booshehri M, Ezoddini-Ardakani F, Aghili HA, Sharifi A. Assessment of the relationship between body mass index (BMI) and dental age. SciRes. 2011;3(5):253-7.

9. Anand N, Suresh M, Chandrasekaran SC. Effect of obesity and lifestyle on the oral health of pre adolescent children. J Clin Diagn Res. 2014;8(2):196-8.

10. Nicholas CL, Kadavy K, Holton NE, Marshall T, Richter A, Southard T. Childhood body mass index is associated with early dental development and eruption in a longitudinal sample from the Iowa Facial Growth Study. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2018;154(1):72-81.

11. Must A, Phillips SM, Tybor DJ, Lividini K, Hayes C. The association between childhood obesity and tooth eruption. Obesity (Silver Spring, Md). 2012;20(10):2070-4.

12. Kanchan-Talreja P, Acharya AB, Naikmasur VG. An assessment of the versatility of Kvaal's method of adult dental age estimation in Indians. Arch Oral Biol. 2012;57(3):277-84.

13. Yahyazadehfar M, Ivancik J, Majd H, An B, Zhang D, Arola D. On the Mechanics of Fatigue and Fracture in Teeth. Appl Mech Rev. 2014;66(3):0308031-3080319.

14. Pramod JB, Marya A, Sharma V. Role of forensic odontologist in post mortem person identification. J Dent Res. 2012;9(5):522-30.

15. Javadinejad S, Sekhavati H, Ghafari R. A Comparison of the Accuracy of Four Age Estimation Methods Based on Panoramic Radiography of Developing Teeth. J Dent Res Dent Clin Dent Prospects. 2015;9(2):72-8.

(32)

age in a Spanish sample of 2641 living subjects using the Demirjian and Nolla methods. Forensic Sci Int. 2017;270:276.e1-.e7.

17. Pavlovic S, Palmela Pereira C, Vargas de Sousa Santos RF. Age estimation in Portuguese population: The application of the London atlas of tooth development and eruption. Forensic Sci Int. 2017;272:97-103.

18. Schmeling A, Dettmeyer R, Rudolf E, Vieth V, Geserick G. Forensic Age Estimation. Dtsch Arztebl Int. 2016;113(4):44-50.

19. Gouveia R. Estimativa da idade por métodos dentários [Revisão Bibliográfica]. Coimbra: FMUC; 2016.

20. Gonçalves S. A autonomia do menor: Direitos e Desafios [Tese de Mestrado]: Universidade do Minho; 2016.

21. Santoro V, De Donno A, Marrone M, Campobasso CP, Introna F. Forensic age estimation of living individuals: a retrospective analysis. Forensic Sci Int . 2009;193(1-3):129.e1-4.

22. Klein OD, Oberoi S, Huysseune A, Hovorakova M, Peterka M, Peterkova R. Developmental disorders of the dentition: an update. Am J Med Genet C Semin Med Genet. 2013;163c(4):318-32. 23. Medeiros Saraiva C. Erupção da Dentição Decídua: Alterações Locais e Sistémicas [Tese de Mestrado]: Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto; 2015.

24. de Paula FWG, Silva BMdS, Stuani AS, de Siqueira Mellara T, de Queiroz AM. Erupção dental: sintomatologia e tratamento. Pediatria (São paulo). 2008;30(4):243-8.

25. Mafra RP, Vasconcelos RG, Vasconcelos MG, Queiroz LMG, Barboza CAG. Desenvolvimento dental: aspectos morfogenéticos e relações com as anomalias dentárias do desenvolvimento. Revista Brasileira de Odontologia. 2013;69(2):232.

26. Kumar S, Kelly AS. Review of Childhood Obesity: From Epidemiology, Etiology, and Comorbidities to Clinical Assessment and Treatment. Mayo Clin Proc. 2017;92(2):251-65.

27. Hedayati Z, Khalafinejad F. Relationship between Body Mass Index, Skeletal Maturation and Dental Development in 6- to 15- Year Old Orthodontic Patients in a Sample of Iranian Population. J Dent (Shiraz). 2014;15(4):180-6.

28. Anbiaee N, Mohassel AR, Bagherpour A. The Relationship between Body Mass Index and Dental Development by Demirjian's Method in 4- to 15-Year-Old Children in Mashhad. JDMT. 2013;2(3).

29. Ogden CL, Carroll MD, Kit BK, Flegal KM. Prevalence of obesity and trends in body mass index among US children and adolescents, 1999-2010. Jama. 2012;307(5):483-90.

(33)

Pediatr Dent. 2018;11(3):233-7.

33. Costacurta M, Sicuro L, Di Renzo L, Condo R, De Lorenzo A, Docimo R. Childhood obesity and skeletal-dental maturity. Eur J Paediatr Dent. 2012;13(2):128-32.

34. Shaweesh AI, Alsoleihat FD. Association between body mass index and timing of permanent tooth emergence in Jordanian children and adolescents. J Stomat Occ Med. 2013;6:50-8.

35. DuPlessis EA, Araujo EA, Behrents RG, Kim KB. Relationship between body mass and dental and skeletal development in children and adolescents. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2016;150(2):268-73.

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Parecer da Orientadora

Monografia de Investigação/Relatório de Atividade Clínica

Informo que o Trabalho de Monografia desenvolvido pela estudante Filipa Daniela de Almeida Monteiro com o título “Influência da Obesidade infantil na Estimativa Forense da Idade” está de acordo com as regras estipuladas na FMDUP, foi por mim conferido e encontra-se em condições de ser apresentado em provas públicas.

Porto, 21 de maio de 2019