2015/2016
Ana Sofia Garcês Ferreira Soares
Inércia Cólica: abordagem e
tratamento
Mestrado Integrado em Medicina
Área: Cirurgia Geral Tipologia: Monografia
Trabalho efetuado sob a Orientação de: Mestre Laura Elisabete Ribeiro Barbosa
Trabalho organizado de acordo com as normas da revista: Journal of Coloproctology
Ana Sofia Garcês Ferreira Soares
Inércia Cólica: abordagem e
tratamento
1
Inércia Cólica: abordagem e tratamento
Colonic Inertia: approach and treatment
Ana Sofia Garcês Ferreira Soares
Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Porto, Portugal
Laura Elisabete Ribeiro Barbosa
Serviço de Cirurgia Geral – Centro Hospitalar de São João, Porto, Portugal
Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Porto, Portugal
Serviço de Cirurgia Geral – Centro Hospitalar de São João, Porto, Portugal
Autor correspondente:
Ana Sofia Garcês Ferreira Soares
Morada: Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
Alameda Prof. Hernâni Monteiro 4200- 319 Porto
Portugal
2
Resumo
Objetivo: Revisão do estado da arte do conhecimento da patofisiologia, diagnóstico e
tratamento da Inércia Cólica, que afeta predominantemente mulheres jovens e tem um impacto socioeconómico significativo.
Métodos: Pesquisou-se na base de dados PubMed por “colonic inertia”, “colon inertia”
e “slow transit constipation” por artigos apenas dos últimos 5 anos, em português ou em inglês com resumo e texto completo disponíveis. Incluíram-se 59 artigos e as recomendações de 2013 da Associação Americana de Gastroenterologia para a obstipação.
Resultados: A patofisiologia ainda não está completamente esclarecida, sendo que a
redução das células intersticiais de Cajal constitui o achado histológico mais consistente. O diagnóstico requer a exclusão de causas secundárias de obstipação e de síndrome de obstrução defecatória, para o qual contribuem vários exames complementares de diagnóstico. Dada a frequência do insucesso do tratamento médico, a cirurgia é, muitas vezes, a única opção possível. A estimulação nervosa sagrada parece ser uma alternativa terapêutica promissora.
Conclusão: É fundamental uma investigação mais profunda dos mecanismos
patofisiológicos envolvidos para adquirir uma visão mais global e integrada. A seleção rigorosa de pacientes para cada tratamento e a descoberta de novos alvos terapêuticos poderão evitar a utilização de terapêuticas cirúrgicas.
Palavras-chave: obstipação, motilidade gastrointestinal, trânsito gastrointestinal.
Abstract
Objective: Revision of the state of the art of the knowledge regarding pathophysiology,
diagnosis and treatment of Colonic Inertia, which predominantly affects young women and has a significant socio-economic impact.
Methods: It was searched “colonic inertia”, “colon inertia” and “slow transit
constipation” in PubMed database for articles of the last 5 years, in Portuguese or English with available abstract and full text. 59 articles and 2013 guidelines of the American Gastroenterological Association on constipation were included.
Results: The pathophysiology is not completely elucidated and the reduction of the
interstitial cells of Cajal is the most consistent histological finding. Diagnosis requires the exclusion of secondary causes of constipation and obstructed defecation syndrome, to which contribute several complementary diagnostic tests. Given the frequency of failure of the medical treatment, surgery is often the only possible option. Sacral nerve stimulation seems to be a promising therapeutical alternative.
Conclusion: A deeper investigation of the pathophysiological mechanisms is
fundamental to acquire a more global and integrated vision. Rigorous patient selection for each treatment and the discovery of new therapeutical targets may avoid the use of surgical therapies.
3
Índice
Introdução ... 4
Métodos ... 4
Patofisiologia ... 4
Diminuição das sequências propagadoras de alta amplitude espontâneas, após as refeições e ao acordar... 5
Diminuição do número e da frequência dos padrões motores cíclicos após refeições ricas em calorias ... 5
Alteração da organização espaço-temporal das sequências de propagação ... 6
Redução das células intersticiais de Cajal ... 6
Outras observações ... 6
Papel da progesterona ... 7
Diagnóstico ... 7
Clínica ... 7
Exames Complementares de Diagnóstico ... 8
Colonoscopia e Enema Baritado ... 8
Defecografia, Manometria Anoretal e Teste de Expulsão do Balão ... 8
Estudos de Trânsito ... 8
Manometria do Cólon... 9
Cintigrafia e Estudo com Cápsula ... 10
Tratamento ... 10
Medidas Conservadoras ... 10
Terapêutica Médica ... 10
Laxantes ... 10
Procinéticos e Secretagogos intestinais ... 10
Outros fármacos ... 11
Estimulação Nervosa ... 11
Outras opções ... 12
Opções cirúrgicas ... 12
Colectomia total com anastomose ileoretal ... 12
Colectomia subtotal ... 13
Colectomia segmentar ... 13
Discussão ... 13
Conclusão ... 14
4
Introdução
Inércia Cólica ou obstipação por trânsito lento severa/intratável é a incapacidade que o cólon tem em modificar a consistência das fezes, de modo a fazê-las progredir desde o cego até à região retossigmoideia, pelo menos uma vez em cada três dias. Há um atraso significativo no trânsito cólico, não atribuível a nenhuma outra causa. 1-4
A obstipação por trânsito lento é responsável por uma percentagem variável (13-37% nos estudos mais recentes) dos casos de obstipação crónica idiopática (duração maior que 3 meses). É classificada como funcional de acordo com os Critérios de ROMA III, ao contrário da Associação Americana de Gastroenterologia. 5-11
Afeta predominantemente mulheres jovens e tem um impacto socioeconómico significativo. 6, 11-14
Além da obstipação, pode acompanhar-se por ausência de vontade defecatória, distensão abdominal, dor abdominal, sensação de evacuação incompleta, náuseas e diminuição da ingestão alimentar. 11, 15
O diagnóstico faz-se pela clínica e exames complementares de diagnóstico, incluindo os estudos de trânsito cólico, mas estes não são suficientes para selecionar os pacientes para o tratamento mais adequado. O tratamento da obstipação por trânsito lento não está estandardizado, sendo a falha do tratamento médico, que ocorre frequentemente, uma indicação cirúrgica. A cirurgia, apesar de poder ter bons resultados funcionais, pode não resolver toda a sintomatologia. 8, 16, 17
É necessário conhecer a patofisiologia desta entidade para com o auxílio dos exames complementares de diagnóstico adequar a melhor terapêutica para cada doente.
Métodos
A pesquisa para esta revisão foi efetuada em Julho e Agosto de 2015, tendo sido utilizada a base de dados PubMed. Pesquisou-se por “colonic inertia”, “colon inertia” e “slow transit constipation”, usando sempre como filtros: disponibilidade de resumo e texto completo,artigos dos últimos 5 anos e artigos apenas em português e em inglês, tendo sido obtidos 17, 11 (7 repetidos) e 100 artigos (6 repetidos), respetivamente. Destes 115 artigos, não se obteve acesso a 1. Da leitura e análise dos 114 artigos, selecionaram-se 59 artigos pela sua relevância e importância para o tema estudado. Incluíram-se ainda as recomendações de 2013 da Associação Americana de Gastroenterologia para a obstipação.
Patofisiologia
Para haver um funcionamento intestinal normal, tem que haver integridade do eixo intestino-cérebro-microbioma. Podem ocorrer falhas a qualquer nível, sendo estas mais localizadas (ao nível da parede do cólon) ou mais generalizadas. Estudos manométricos mostraram que a atividade motora do cólon é complexa, intermitente e variável no tempo, no espaço e entre diferentes segmentos do cólon. Sabe-se que na obstipação por trânsito lento há uma alteração da motilidade intestinal a nível de frequência, amplitude e duração, mas não se conhecem bem ainda os mecanismos subjacentes. Têm sido propostas várias explicações de possíveis etiologias relativas a miopatia, neuropatia
5 (plexo mioentérico, alterações dos níveis dos transmissores neuroendócrinos, neuropatia central) ou redução das células intersticiais de Cajal, parecendo ser este último, o achado histológico mais consistente. Têm sido feitas diversas observações que apoiam cada etiologia possível. 8, 16-19
Diminuição das sequências propagadoras de alta amplitude espontâneas, após as refeições e ao acordar
As sequências propagadoras de alta amplitude são um dos vários padrões motores observados em indivíduos saudáveis. Correspondem aos movimentos em massa no cólon que ocorrem após a ingestão alimentar (reflexo gastrocólico). São um conjunto de eventos de pressão que progridem sempre em direção anterógrada e cuja amplitude máxima é, na maioria, >116mmHg. A maior parte tem origem no cólon proximal, propagando-se por distâncias variáveis, sendo que a maioria não se propaga para além de metade do cólon e <5% chega ao reto. Elas ocorrem espontaneamente (em jejum ou pós-prandial), em resposta a agentes farmacológicos ou à distensão do cólon e aumentam em número ao acordar (são mais comuns durante o dia) e após as refeições. Têm velocidade de propagação de 1-2cm/s no cólon direito, aumentando à medida que as ondas avançam em direção caudal, muitas vezes atingindo a sincronicidade, seguidas de defecação. 20-22
Como o sistema nervoso central parece ter um papel ao aumentar a pressão de propagação após as refeições e ao induzir a sua supressão noturna, uma resposta diminuída ou inibida a estes estímulos, como a que se verifica na obstipação por trânsito lento, indica possivelmente uma neuropatia ou uma miopatia. Por outro lado, também sugere que genes-relógios que são centrais ou periféricos (no epitélio do cólon e no plexo mioentérico) possam estar envolvidos e possam, por sua vez, controlar direta ou indiretamente grupos de genes do cólon que regulam a motilidade. Na obstipação por trânsito lento também se verifica uma resposta diminuída a estímulos químicos, como por exemplo ao bisacodil, podendo indicar uma disfunção neuromuscular e pode chamar à atenção, mais especificamente, para uma alteração do plexo mioentérico, nas vias colinérgicas ou nas vias neurais do cólon e do reto. 14, 19, 20, 23
Diminuição do número e da frequência dos padrões motores cíclicos após refeições ricas em calorias
Os padrões motores cíclicos são outro dos padrões observados em indivíduos saudáveis. São eventos de pressão propagadores repetitivos com uma frequência cíclica de 2-6 por minuto (correspondem a ondas lentas) que, na sua maioria, são observados no cólon sigmóide e que podem progredir em direção anterógrada ou retrógrada. Eles aumentam em número após a refeição. Salientam-se os padrões motores cíclicos retrógrados que têm como função prevenir o enchimento do reto prematuro e providenciam tempo suficiente para haver reabsorção de água e eletrólitos aquando da formação das fezes. Pensa-se que são as células intersticiais de Cajal que estão na origem destes padrões, sendo modulados por estímulos excitatórios. Por isso, a observação de uma resposta diminuída após as refeições também sugere a existência de uma neuropatia extrínseca, nomeadamente parassimpática (os estímulos simpáticos extrínsecos inibem a motilidade intestinal). Um outro estudo falhou em obter resposta após estímulo elétrico ou por
6 distensão, sugerindo a existência de um problema intrínseco ao cólon destes pacientes na transmissão nervosa entérica. 20, 21, 24
Alteração da organização espaço-temporal das sequências de propagação
As sequências de propagação estão organizadas de modo a permitir uma continuidade de fluxo. O trânsito lento parece ser documentado, com maior frequência, no cólon esquerdo do que no ascendente e transverso. Um estudo de mapeamento espaço-temporal pancolónico usando manometria demonstrou, inclusive, uma diminuição na extensão de propagação de ondas originadas no cólon proximal e um aumento da frequência de sequências de propagação retrógradas no cólon proximal, alvitrando a existência de uma zona adinâmica à volta do ângulo esplénico, que corresponde à zona de junção de dois segmentos embriológicos diferentes e por isso, poderia haver uma zona de interrupção do suprimento nervoso (provavelmente mais relevante em indivíduos com obstipação desde muito cedo). Admite-se que a enervação vagal do cólon termina ao nível do ângulo esplénico. O resto do cólon e o reto recebem enervação sensorial dos nervos pélvicos. A ausência da normal supressão de ondas noturnas também sugere uma causa neuropática central. 7, 14, 20, 22
Redução das células intersticiais de Cajal
As células intersticiais de Cajal são tidas como sendo pacemakers intestinais e têm um papel essencial na regulação da atividade elétrica espontânea (“ondas lentas e transmissão entérica”). Localizam-se principalmente a nível da submucosa e do plexo mioentérico. Apesar de a sua redução ser vista com frequência nos achados histológicos de pacientes com obstipação por trânsito lento, persiste a dúvida se esta é uma causa primária ou é uma alteração secundária. Juntamente com esta redução, é observada frequentemente a redução de nervos entéricos e hipoganglionose, sugerindo que, ou há um fator que induz ambas as reduções ou elas influenciam a sua sobrevivência mútua.9, 15, 17, 18
Outras observações
Têm sido observadas outras alterações em pacientes com obstipação por trânsito lento. O sistema endocanabinóide tem um papel na regulação da motilidade intestinal controverso, podendo ser bidirecional. No entanto, uma diminuição da atividade da amido-hidrólase dos ácidos gordos (FAAH - fatty acid amide hydrolase) levaria a um aumento de dois endocanabinóides: anandamida e 2-araquidonilglicerol (2-AG), que através da sua atuação no recetor canabinóide tipo 1 (CB1) levariam a uma redução da motilidade intestinal. 25 O fator neurótrófico derivado do cérebro (BDNF –
Brain-derived neurotrophic factor) parece influenciar a manutenção e a sobrevivência do
sistema nervoso entérico, acelerando o esvaziamento do cólon e aumentando a frequência das fezes. Estudos feitos em ratinhos sugeriram que uma alteração do BDNF levaria a uma alteração da estrutura nervosa da enervação intestinal, com desnervação, causando uma atrofia e degeneração secundária do músculo liso [diminuição da expressão de α-actina do músculo liso (α-AML)] através da via recetor cínase tropomiosina B-fosfolípase C/inositol trifosfato (TrkB-PLC-IP3). Foi demonstrada uma diminuição deste fator em pacientes humanos. 26 Foi também observado um aumento do
7 número de mastócitos intactos (não desgranulados) no cólon destes pacientes, mas sugeriu-se que se trataria de um possível mecanismo compensatório para reparar eventuais circuitos neuroentéricos danificados, dado que são uma fonte de fatores de crescimento nervoso. 27 Por outro lado, um estudo com ratinhos sugeriu que a deficiência de mastócitos poderia levar a um estado inflamatório que diminuiria a contractilidade muscular por diminuição da reatividade à acetilcolina (Ach), independentemente da redução de células intersticiais de Cajal. 28 O peptídeo YY (PYY) parece estar aumentado no cólon ascendente de alguns pacientes, constituindo um possível fator etiológico, pois leva a um aumento da absorção e a uma diminuição da secreção de água e eletrólitos, induzindo um aumento da força do freio ileal e inibindo a motilidade intestinal. 29 A subregulação de microRNA128 no cólon destes pacientes parece levar a um aumento do número de macrófagos que poderia causar uma perda ou disfunção das células intersticiais de Cajal. 9 Uma diminuição da expressão da esmotelina, que se supõe que tenha um papel na atividade contráctil do músculo ao interagir com a α-AML, na camada externa da muscular própria, pode ter implicações na patogénese da inércia cólica em alguns pacientes. 30
Papel da progesterona
Há evidência de que o trânsito do cólon é maior durante a fase lútea do ciclo menstrual e que a velocidade de propagação da fase III do complexo motor migratório é mais lenta nas mulheres. Apesar de as mulheres com obstipação por trânsito lento terem níveis normais de progesterona, parece haver uma sobreexpressão de recetores da progesterona na camada circular muscular do cólon que diminui a sua contractilidade. A progesterona ativa dois recetores nucleares, A e B. A estimulação do recetor A aumenta o relaxamento do músculo induzido por peptídeos inibidores vasoativos, enquanto que a estimulação do recetor B subregula a ciclo-oxigénase 1 (COX-1), diminuindo os níveis de tromboxano A2 (TXA2) e prostaglandina F2 α (PGF2-α), que levariam à contração muscular. Este último recetor parece ser o responsável pelo qual as células musculares normais respondem a concentrações fisiológicas de progesterona.31, 32
Diagnóstico
Clínica
A abordagem inicial de um doente cronicamente obstipado consiste numa colheita detalhada da história clínica e de um exame físico exaustivo. É importante desde logo excluir sintomas e sinais de alarme (emagrecimento, perdas hemáticas e história familiar de carcinoma do cólon) e causas secundárias (dieta inapropriada, pouca atividade física, fármacos, doenças metabólicas, psiquiátricas ou neurológicas, complicações de cirurgia perineal-pélvica-abdominal ou obstétrica-ginecológica). É particularmente importante excluir malignidade nos pacientes mais velhos. 2, 17
Poderá ser útil a aplicação da Escala de Obstipação de Wexner, que simplifica e objetiva as queixas, o Constipation Severity Instrument (CSI) que além de identificar os diversos tipos de obstipação, também pontua a sua severidade e para avaliação do impacto da obstipação na qualidade de vida, são úteis o questionário SF-36 e o
8 Critérios de Roma III para o Diagnóstico de Obstipação Funcional e a Escala de Fezes de Bristol (classificação baseada na forma das fezes). 2, 7, 11, 34, 35
Exames Complementares de Diagnóstico
Numa abordagem inicial, deve ser feito um hemograma completo e questiona-se se os testes bioquímicos terão interesse. 10, 17, 36
Colonoscopia e Enema Baritado
A colonoscopia permite avaliar estruturalmente o cólon e exclui causas anatómicas/mecânicas de obstipação. Deve ser feita particularmente se o doente tiver sintomas de alarme, início abrupto da obstipação ou tiver mais de 50 anos e nunca tiver feito rastreio do cancro coloretal. Também permite a realização de biópsia (que atinja idealmente a camada muscular) para avaliação das alterações histológicas.
O enema baritado pode ter indicação em casos de preparação intestinal difícil e cólons tortuosos. 1, 10, 17, 36
Defecografia, Manometria Anoretal e Teste de Expulsão do Balão
Parece haver uma sobreposição significativa entre obstipação por trânsito lento e obstipação por alterações do pavimento pélvico. O diagnóstico diferencial é essencial para definir uma estratégia terapêutica adequada.
A defecografia é um estudo radiológico morfológico dinâmico que fornece informação acerca das alterações anatómicas e funcionais que ocorrem no ânus e no reto em repouso e durante a defecação. Identifica diversas causas de falhas na evacuação (dissinergia defecatória, obstrução defecatória). A ressonância pélvica dinâmica é uma alternativa.
A manometria anoretal é muito útil na investigação da fisiologia anoretal: avalia a pressão do esfíncter em repouso, quando contrai e no esforço defecatório. O teste de expulsão do balão pode também aferir a coordenação anoretal durante a defecação. A electromiografia ao analisar os potenciais de ação da musculatura pélvica fornece informação complementar. 1, 2, 4, 37-39
Estudos de Trânsito
O teste mais frequentemente usado para o diagnóstico de obstipação por trânsito lento é o estudo de trânsito que se baseia na medição da velocidade do mesmo. O paciente deve abster-se da toma de laxantes, enemas ou supositórios e reportar qualquer movimento intestinal enquanto o teste durar. O teste consiste na ingestão de 24 marcadores radiopacos ao dia 0 e na obtenção de raio-x abdominal nos dias 1, 3 e 5. Se houver 5 marcadores ou mais no cólon no dia 5, ou seja, retenção de mais de 20% dos marcadores ou a não expulsão de mais de 80% dos marcadores documenta-se a existência de obstipação por trânsito lento. Este teste permite distinguir doentes com trânsito lento segmentar ou total, dependendo do local de acumulação dos radiomarcadores. Se os marcadores estiverem espalhados pelo cólon, mas acumulados particularmente no cólon ascendente, o paciente provavelmente tem inércia cólica. Se a
9 acumulação de marcadores for predominantemente na região retossigmoideia, trata-se provavelmente de uma obstrução defecatória. Já foram descritas muitas variações deste teste, nomeadamente em relação ao número de marcadores ingeridos e ao número de raio-x obtidos, o que pode complicar uma comparação posterior de resultados. Salienta-se o protocolo que Metcalf deSalienta-senvolveu, que consiste na ingestão de 3 tipos de marcadores diferentes em 3 dias diferentes (0,1 e 2), obtendo-se em seguida raio-x ao dia 4 e ao dia 7 (se necessário) que é mais útil no diagnóstico de áreas segmentares de inércia cólica. Alguns estudos substituíram o uso de radiomarcadores por suspensões báricas e sugeriram que estas, além de baratas e simples, poderão permitir uma medição mais precisa do trânsito nos vários segmentos intestinais, já que se misturam melhor com o conteúdo do trato gastrointestinal e permitem identificar a sua localização de modo mais exato. Uma desvantagem destes métodos é a exposição alta à radiação. 1, 2, 12, 15, 37, 40-42
Manometria do Cólon
A manometria do cólon tem interesse para o diagnóstico e para a decisão terapêutica, que não deve basear-se unicamente na visualização do raio-x. Este teste mostra os padrões motores diários da atividade intestinal através da medição de múltiplas regiões do cólon e as alterações das suas características ajudam a caracterizar a dismotilidade. Esta técnica tem sofrido evoluções que consistem principalmente no aumento do número de sensores de colheita de informação no cólon e na diminuição do espaçamento entre eles, ou seja, a manometria de baixa resolução passou a ser de alta resolução. Como os padrões motores não estão distribuídos uniformemente ao longo do cólon, isto permitiu que houvesse um aumento no poder de identificar corretamente os eventos propagatórios, a sua direção e a sua frequência. A manometria do cólon revela que há uma heterogeneidade patofisiológica significativa entre os pacientes com obstipação por trânsito lento, dividindo-os em 3 subtipos baseados em 3 respostas fisiológicas: contrações propagadoras de alta amplitude, resposta gastrocólica e resposta cólica ao despertar. Se 2 destas 3 estiverem ausentes, é sugestivo de neuropatia (provavelmente causada por lesão dos circuitos nervosos com disfunção muscular secundária). Se 2 ou 3 estiverem presentes, mas atenuadas (atividade de pressão menor que dois desvios padrão da resposta motora normal) sugere miopatia (provavelmente causada por lesão dos órgãos-alvo ou músculo, mas circuitos nervosos intactos). Se as 3 respostas estiverem presentes ou se apenas houver uma alteração ligeira de apenas 1 das 2 respostas, o padrão manométrico é normal. Não se verificou relação entre estes padrões e a clínica e os estudos de trânsito. Daí que se conclui, que a manometria é particularmente importante na obstipação por trânsito lento refratária e serve de guia para o tratamento subsequente, podendo prever a sua eficácia.
Para aferir o tónus do cólon e a sua sensibilidade, pode-se incorporar um baróstato no manómetro. Isto é muito útil porque estudos realizados revelam que além da disfunção motora, poderá haver também uma disfunção sensitiva ou mesmo, uma neuropatia sensitiva isolada. Contudo, isto poderá ser também um efeito e não uma causa.
Estudos de provocação com bisacodil ou neoestigmina podem ser úteis para testar a atividade propulsiva residual e assim ajudar a selecionar adequadamente os pacientes com inércia cólica ou obstipação por trânsito lento severa para cirurgia. 8, 17, 19, 42-44
10
Cintigrafia e Estudo com Cápsula
A cintigrafia e o estudo com cápsula são métodos mais avançados, mas mais caros, o que limita a sua aplicação. Eles permitem medir o tempo de trânsito gástrico, do intestino delgado e do cólon num só teste, sendo por isso, importantes para aferir o tempo de trânsito regional e excluir suspeitas de dismotilidade difusa gastrointestinal. Esta informação pode ter importância prognóstica para prever os resultados de terapêuticas agressivas.2, 40, 45, 46
Tratamento
Medidas Conservadoras
A primeira linha de tratamento na obstipação crónica consiste em alterar comportamentos, modificando o estilo de vida e a dieta.
Estes doentes devem ser aconselhados a eliminar fármacos que possam causar obstipação secundariamente, a não adiar a defecação quando sentem vontade e a defecar todos os dias à mesma hora, preferencialmente de manhã ao acordar e após as refeições. Sabe-se que a obstipação é mais frequente em indivíduos com estilo de vida sedentário, daí a assunção de que o aumento do exercício físico melhora o tempo de trânsito intestinal. Devem ainda aumentar a ingestão de líquidos (1,5-2L/dia) e de fibras (25g/dia). No entanto, as tentativas de obter melhoria da obstipação por trânsito lento com suplementos de fibras não são usualmente bem sucedidas, apesar de diversos estudos, que testaram o uso de fibras na dieta na obstipação crónica, apontarem em sentido contrário. 2, 3, 16, 47, 48
Terapêutica Médica
Laxantes
Para muitos pacientes obstipados, o uso de laxantes é constante.Além do uso de fibras na dieta, vários estudos também já comprovaram a eficácia dos laxantes osmóticos e laxantes estimulantes na obstipação crónica, pois melhoram alguns sintomas e aceleram o trânsito intestinal. Apesar de os laxantes terem um impacto significativo na frequência e na forma das fezes, eles têm pouco impacto na dor abdominal, na sensação de distensão abdominal, na sensação de evacuação completa e no esforço feito para defecar (podendo sugerir a presença de obstrução defecatória concomitante).
Habitualmente, começa-se o tratamento com fibras e laxantes osmóticos (como por exemplo, o sal de magnésio ou o polietilenoglicol) e adiciona-se um laxante estimulante (como por exemplo, o bisacodil), se necessário. 16, 35, 47, 48
Procinéticos e Secretagogos intestinais
Os procinéticos e os secretagogos intestinais são agentes que podem restaurar a função do cólon na obstipação.
11 Os procinéticos aceleram o trânsito no cólon e têm potencial laxativo ao induzir potenciais pós-sinápticos excitatórios rápidos em neurónios intrínsecos, ao libertar neurotransmissores excitatórios e ao ativar neurónios submucosos, levando ao aumento da secreção pela mucosa. Os agonistas altamente seletivos do recetor 5-HT4 (como por exemplo, prucalopride, naronapride e velusetrag) além de serem muito eficazes, têm um melhor perfil de segurança, nomeadamente cardiovascular.
O uso da prucaloprida (o fármaco melhor estudado até ao momento) deve ser considerado quando não se obtém alívio sintomático após alteração do estilo de vida e utilização de laxantes. No entanto e apesar de levar à geração de contrações propagadoras de alta amplitude no cólon, o seu efeito na obstipação por trânsito lento não é o expectável.
Os secretagogos intestinais são úteis para aliviar a obstipação, dado que produzem fezes mais moles e aceleram o trânsito intestinal, reduzindo o esforço para defecar. Estes ativam a secreção intestinal de duas formas diferentes. Por um lado, os canais de cloro tipo 2 intestinais podem ser ativados, promovendo a secreção de fluido (lubiprostone). Por outro, atuando nos recetores da guanil-cíclase dos enterócitos, potencia o aumento da secreção de cloreto e bicarbonato para o lúmen intestinal (linaclotide). 6, 7, 13, 16, 47, 48
Outros fármacos
Pode haver vantagem em tratar um eventual sobrecrescimento bacteriano com antibióticos, pois reduz o trânsito intestinal.
Os efeitos dos probióticos na obstipação crónica idiopática não são bem conhecidos, mas pensa-se que estes poderão diminuir de forma modesta o trânsito intestinal em pacientes obstipados. 16, 47, 49
Estimulação Nervosa
A terapia neuromodeladora ou estimulação nervosa sagrada é um tratamento estabelecido em patologia urológica (incontinência e retenção) e na incontinência fecal. Estudos que testaram a sua aplicabilidade na obstipação por trânsito lento demonstraram resultados promissores, pois atua diretamente na patofisiologia da doença. Apesar disto, os mecanismos subjacentes não estão completamente esclarecidos, pensando-se que atua a nível central, sensitivo e motor. Parece induzir ondas de pressão pancolónicas (incluindo sequências de propagação retrógradas, o que à partida pode parecer contraproducente).
A grande vantagem desta técnica é que permite testar o resultado e a eficácia da estimulação temporária, fazendo uma pré-seleção de pacientes que receberão um implante definitivo (estimulação temporária de 3 semanas parece ter maior valor preditivo negativo do que positivo, mas pode haver necessidade de maior tempo de tratamento para obter resultados). Não estão estabelecidos ainda critérios de seleção estritos para a aplicação desta técnica. Em termos gerais, aplica-se quando há falha da terapêutica convencional. Uma melhor compreensão da patofisiologia, permitiria uma melhor seleção de pacientes e assim melhores resultados (alguns estudos afirmam que estes serão melhores na presença de obstrução defecatória isolada ou concomitante). O local de estimulação varia da estimulação transcutânea à estimulação direta de nervos específicos. Normalmente estimula-se S3, mas pensa-se que a estimulação do nervo tibial posterior, por conter fibras das 2ª e 3ª raízes nervosas, terá interesse potencial por
12 ser de fácil acesso. Não há consenso quanto à estimulação ideal. Níveis de estímulos suprasensitivos parecem ser mais eficazes, mas são necessários mais estudos para testar a estimulação subsensitiva que seria mais tolerável e portanto, mais apelativa para os doentes. Um estudo com cães concluiu que o uso de ondas de pulso, que é usado na maioria dos estudos com animais, será mais eficaz que o uso de pulsos longos isolados repetitivos que são os que são normalmente usados em estudos com humanos. É necessário aprofundar o conhecimento quanto a métodos de estimulação elétrica direta do cólon (intramusculares, serosos ou intraluminais) e a terapia interferencial para tratamento da obstipação por trânsito lento em adultos (a estimulação das fibras parassimpáticas aumenta o trânsito no cólon). 14, 16, 33, 47, 50-57
Outras opções
Outras opções a considerar no alívio de sintomas que induzem algumas melhorias na obstipação crónica são a irrigação retal/transanal (tem como vantagens ser menos invasiva que a cirurgia, limpar o intestino mais proximalmente que os enemas, poder ser feita em ambulatório e o doente pode decidir a frequência e o momento em que o faz, proporcionando um maior controlo dos sintomas) ou enemas do cólon anterógrados (tidos em consideração para pacientes que estão satisfeitos com os resultados da irrigação retal, mas acham-na inconveniente).47, 58
Opções cirúrgicas
A Associação Americana de Gastroenterologia recomenda intervenção cirúrgica para pacientes com obstipação por trânsito lento sintomática quando a disfunção motora do cólon foi bem documentada (manometria, baróstato) e há falha de terapêutica longa e agressiva com laxantes, fibras e agentes procinéticos (comprovação de refratariedade ao tratamento médico). 10, 36
Alguns estudos afirmam que características manométricas de neuropatia são indicação cirúrgica, enquanto pacientes com manometria do cólon normal ou sugestiva de miopatia são desaconselhados. 3, 8, 11, 47
Os 2 tratamentos cirúrgicos principais para a obstipação por trânsito lento são: colectomia total com anastomose ileoretal e colectomia subtotal. Também se pode fazer colectomia segmentar. 1, 11, 59
Colectomia total com anastomose ileoretal
É a cirurgia de escolha para a inércia cólica. Quando se opta pela colectomia total, a anastomose é feita ao reto superior por laparotomia, laparoscopia ou por laparoscopia assistida por mão. Como a maior parte dos pacientes são jovens e ativos, são bons candidatos a cirurgia laparoscópica com as vantagens a ela associadas.
A seleção adequada de doentes leva a que os resultados desta cirurgia sejam excelentes (excedem 85-90%). No entanto, outros estudos mostram que os níveis de satisfação dos doentes variam muito (39%-100%), o que terá provavelmente a ver com a possibilidade de existência de algum grau de persistência de sintomas e de morbilidade. A complicação pós-operatória mais frequente é a obstrução do intestino delgado (por oclusão ou disfunção neuropática do plexo mioentérico que afeta a motilidade
13 intestinal). A mortalidade desta cirurgia também é variável. Em alguns estudos é menor que 1% e noutros é entre 0-15%.1, 3, 11, 12, 15, 34, 52, 59-61
Colectomia subtotal
É uma alternativa válida nalguns doentes. A resseção é feita cerca de 10 cm distal à junção ileocecal e na parte mais superior da ampola retal. A preservação do íleo terminal, da válvula ileocecal e do cego permite a reabsorção de eletrólitos, sais biliares, vitamina B12 e cerca de 2L de água por dia. Esta técnica parece ser semelhante em eficácia e segurança à colectomia total com anastomose ileoretal, tendo menores taxas de diarreia e incontinência pós-cirúrgica. No entanto, a preservação da válvula ileocecal e do cego parece resultar numa taxa mais alta de obstipação recorrente ou persistente. Pode-se deixar reservatórios de cólon de tamanhos diferentes, não havendo ainda um consenso acerca de qual será melhor. No entanto, parece que o encurtamento da porção de cólon ascendente acima da junção ileocecal promove uma melhor qualidade de vida (menor distensão do cego e menos dor abdominal).1, 3, 47, 59-61
Colectomia segmentar
Apesar de ser uma opção apelativa, é difícil determinar através de estudos de trânsito que parte em específico do cólon é que apresenta dismotilidade ou se é o cólon todo, podendo levar a que haja recorrência de sintomas e persistência da obstipação e a que haja necessidade de se proceder a uma cirurgia de resseção adicional. O mesmo problema verifica-se para a colectomia subtotal. 1
Discussão
As investigações e as observações feitas em pacientes com inércia cólica levaram à proposta de diversas etiologias possíveis, sugerindo a existência de multicausalidade. No entanto, é um desafio perceber se algumas delas constituem uma causa ou uma consequência da patologia. Esta dúvida é particularmente relevante no que concerne aos achados relacionados com miopatia, já que a grande maioria dos estudos sugerem a existência de neuropatia (levando consequentemente a pensar que a causa primária reside aqui). Seria importante ter uma visão em cadeia, global e integrada dos mecanismos para esclarecer que modificações ocorrem, em particular, ao nível da transmissão nervosa entérica, na sua regulação e modulação com a ingestão alimentar e um eventual papel dos genes-relógio.
Dada a predominância de casos em mulheres jovens, seria interessante averiguar uma eventual ocorrência de variabilidade de queixas com o ciclo menstrual e a sua relação com a sobreexpressão de recetores da progesterona. Este facto pode constituir um novo foco sobre alvos terapêuticos diferentes.
Apesar de a evolução da manometria ter permitido aprofundar o conhecimento acerca das características propagatórias do cólon, ainda não há uniformização na execução da técnica, o que pode traduzir-se numa perda potencial de informação relevante. Era
14 pertinente esclarecer se as sequências de propagação retrógradas têm um papel etiológico ativo.
Como referido anteriormente, alguns estudos afirmam que características neuropáticas na manometria do cólon são indicação cirúrgica, enquanto pacientes com manometria do cólon normal ou sugestiva de miopatia não são candidatos a cirurgia. Fica a questão quanto à razão que estará por detrás disto, porque pacientes com características miopáticas poderiam beneficiar de uma intervenção mais localizada.
A padronização na avaliação dos resultados das diferentes intervenções cirúrgicas é muito importante, para que se possam avaliar melhor as vantagens e desvantagens de cada procedimento, de modo a proceder a uma escolha terapêutica individualizada. Em caso de se ter que proceder a terapêutica cirúrgica, é inegável a vantagem que uma colectomia segmentar teria, porque, nesse quadro, permitiria a terapêutica mais conservadora possível. Para isto, salienta-se a importância dos vários estudos complementares de diagnóstico, não só para confirmação da indicação cirúrgica, mas também para exclusão de outras comorbilidades que se poderiam associar a um resultado pior.
Uma compreensão da patofisiologia mais alargada também permitiria uma melhor seleção de doentes para estimulação nervosa sagrada que é uma alternativa terapêutica atrativa em relação à cirurgia. A estimulação de raízes nervosas diferentes e a estimulação direta do cólon poderiam ajudar a contornar o facto de a estimulação nervosa sagrada parecer produzir resultados melhores em casos de obstrução defecatória ou em casos de obstrução defecatória concomitante com a obstipação por trânsito lento.
Conclusão
Apesar de, ao longo dos anos, ter havido uma melhoria considerável na compreensão da patofisiologia da inércia cólica, ainda é insuficiente. A evolução da obstipação por trânsito lento enquanto patologia deveria ser melhor estudada, de modo a encontrarem-se eventuais marcadores preditivos de progressão e formas de encontrarem-se evitar o agravamento desta patologia.
É mandatório protocolar as linhas de conduta a ter em conta na orientação destes doentes e é fundamental encontrar alvos clínicos novos, particularmente porque esta entidade afeta uma percentagem ainda significativa da população, a maior parte dos afetados são pessoas jovens e a terapêutica de fim de linha é cirúrgica.
São necessários mais estudos que forneçam uma perspetiva global. Uma maior aposta em ensaios clínicos randomizados de forma a produzir evidência científica de maior valor poderia conduzir a implementações terapêuticas mais eficazes.
15
Referências Bibliográficas
1. McCoy JA, Beck DE. Surgical management of colonic inertia. Clin Colon Rectal Surg. 2012;25(1):20-23.
2. Alame AM, Bahna H. Evaluation of constipation. Clin Colon Rectal Surg. 2012;25(1):5-11.
3. Marchesi F, Percalli L, Pinna F, Cecchini S, Ricco M, Roncoroni L. Laparoscopic subtotal colectomy with antiperistaltic cecorectal anastomosis: a new step in the treatment of slow-transit constipation. Surg Endosc. 2012;26(6):1528-1533.
4. Andromanakos NP, Pinis SI, Kostakis AI. Chronic severe constipation: current pathophysiological aspects, new diagnostic approaches, and therapeutic options. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2015;27(3):204-214.
5. Ragg J, McDonald R, Hompes R, Jones OM, Cunningham C, Lindsey I. Isolated colonic inertia is not usually the cause of chronic constipation. Colorectal Dis. 2011;13(11):1299-1302.
6. Jadav AM, McMullin CM, Smith J, Chapple K, Brown SR. The association between prucalopride efficacy and constipation type. Tech Coloproctol. 2013;17(5):555-559.
7. Thayalasekeran S, Ali H, Tsai HH. Novel therapies for constipation. World J Gastroenterol. 2013;19(45):8247-8251.
8. Singh S, Heady S, Coss-Adame E, Rao SS. Clinical utility of colonic manometry in slow transit constipation. Neurogastroenterol Motil. 2013;25(6):487-495.
9. Liu W, Zhang Q, Li S, Li L, Ding Z, Qian Q, Fan L, Jiang C. The Relationship Between Colonic Macrophages and MicroRNA-128 in the Pathogenesis of Slow Transit Constipation. Dig Dis Sci. 2015;60(8):2304-2315.
10. Bharucha AE, Pemberton JH, Locke GR, 3rd. American Gastroenterological Association technical review on constipation. Gastroenterology. 2013;144(1):218-238.
11. Sohn G, Yu CS, Kim CW, Kwak JY, Jang TY, Kim KH, Yang SS, Yoon YS, Lim SB, Kim JC. Surgical outcomes after total colectomy with ileorectal anastomosis in patients with medically intractable slow transit constipation. J Korean Soc Coloproctol. 2011;27(4):180-187.
12. Vergara-Fernandez O, Mejia-Ovalle R, Salgado-Nesme N, Rodriguez-Dennen N, Perez-Aguirre J, Guerrero-Guerrero VH, Sanchez-Robles JC, Valdovinos-Diaz MA. Functional outcomes and quality of life in patients treated with laparoscopic total colectomy for colonic inertia. Surg Today. 2014;44(1):34-38.
13. Dhruva Rao PK, Lewis M, Peiris SP, Shah PR, Haray PN. Long-term outcome of prucalopride for chronic constipation: a single-centre study. Colorectal Dis. 2015;17(12):1079-1084.
14. Martellucci J, Valeri A. Colonic electrical stimulation for the treatment of slow-transit constipation: a preliminary pilot study. Surg Endosc. 2014;28(2):691-697.
15. Wang DY, Lin JJ, Xu XM, Liu FL. The role of hand-assisted laparoscopic surgery in total colectomy for colonic inertia: a retrospective study. J Korean Surg Soc. 2013;85(3):123-127.
16. Lee YY. What's New in the Toolbox for Constipation and Fecal Incontinence? Front Med (Lausanne). 2014;1:5.
17. Bove A, Pucciani F, Bellini M, Battaglia E, Bocchini R, Altomare DF, Dodi G, Sciaudone G, Falletto E, Piloni V, Gambaccini D, Bove V. Consensus statement AIGO/SICCR: diagnosis and treatment of chronic constipation and obstructed defecation (part I: diagnosis). World J Gastroenterol. 2012;18(14):1555-1564.
18. Knowles CH, Farrugia G. Gastrointestinal neuromuscular pathology in chronic constipation. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2011;25(1):43-57.
19. Rao SS, Singh S. Clinical utility of colonic and anorectal manometry in chronic constipation. J Clin Gastroenterol. 2010;44(9):597-609.
16
20. Bharucha AE. High amplitude propagated contractions. Neurogastroenterol Motil. 2012;24(11):977-982.
21. Dinning PG, Wiklendt L, Maslen L, Patton V, Lewis H, Arkwright JW, Wattchow DA, Lubowski DZ, Costa M, Bampton PA. Colonic motor abnormalities in slow transit constipation defined by high resolution, fibre-optic manometry. Neurogastroenterol Motil. 2015;27(3):379-388.
22. Dinning PG, Zarate N, Hunt LM, Fuentealba SE, Mohammed SD, Szczesniak MM, Lubowski DZ, Preston SL, Fairclough PD, Lunniss PJ, Scott SM, Cook IJ. Pancolonic spatiotemporal mapping reveals regional deficiencies in, and disorganization of colonic propagating pressure waves in severe constipation. Neurogastroenterol Motil. 2010;22(12):e340-349.
23. Smith TK, Park KJ, Hennig GW. Colonic migrating motor complexes, high amplitude propagating contractions, neural reflexes and the importance of neuronal and mucosal serotonin. J Neurogastroenterol Motil. 2014;20(4):423-446.
24. Spencer NJ, Kyloh M, Wattchow DA, Thomas A, Sia TC, Brookes SJ, Nicholas SJ. Characterization of motor patterns in isolated human colon: are there differences in patients with slow-transit constipation? Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2012;302(1):G34-43.
25. Zhang SC, Wang WL, Su PJ, Jiang KL, Yuan ZW. Decreased enteric fatty acid amide hydrolase activity is associated with colonic inertia in slow transit constipation. J Gastroenterol Hepatol. 2014;29(2):276-283.
26. Chen F, Yu Y, Wang P, Dong Y, Wang T, Zuo X, Li Y. Brain-derived neurotrophic factor accelerates gut motility in slow-transit constipation. Acta Physiol (Oxf). 2014;212(3):226-238.
27. Bassotti G, Villanacci V, Nascimbeni R, Cadei M, Manenti S, Sabatino G, Maurer CA, Cathomas G, Salerni B. Colonic mast cells in controls and slow transit constipation patients. Aliment Pharmacol Ther. 2011;34(1):92-99.
28. Winston JH, Chen J, Shi XZ, Sarna SK. Inflammation induced by mast cell deficiency rather than the loss of interstitial cells of Cajal causes smooth muscle dysfunction in W/W(v) mice. Front Physiol. 2014;5:22.
29. El-Salhy M, Mazzawi T, Gundersen D, Hatlebakk JG, Hausken T. The role of peptide YY in gastrointestinal diseases and disorders (review). Int J Mol Med. 2013;31(2):275-282.
30. Chan OT, Chiles L, Levy M, Zhai J, Yerian LM, Xu H, Xiao SY, Soffer EE, Conklin JL, Dhall D, Kahn ME, Balzer BL, Amin MB, Wang HL. Smoothelin expression in the gastrointestinal tract: implication in colonic inertia. Appl Immunohistochem Mol Morphol. 2013;21(5):452-459.
31. Guarino M, Cheng L, Cicala M, Ripetti V, Biancani P, Behar J. Progesterone receptors and serotonin levels in colon epithelial cells from females with slow transit constipation. Neurogastroenterol Motil. 2011;23(6):575-e210.
32. Li CP, Ling C, Biancani P, Behar J. Effect of progesterone on colonic motility and fecal output in mice with diarrhea. Neurogastroenterol Motil. 2012;24(4):392-e174.
33. Ratto C, Ganio E, Naldini G. Long-term results following sacral nerve stimulation for chronic constipation. Colorectal Dis. 2015;17(4):320-328.
34. Sheng QS, Lin JJ, Chen WB, Liu FL, Xu XM, Hua HJ, Lin CZ, Wang JH. Comparison of hand-assisted laparoscopy with open total colectomy for slow transit constipation: a retrospective study. J Dig Dis. 2014;15(8):419-424.
35. Dinning PG, Hunt L, Lubowski DZ, Kalantar JS, Cook IJ, Jones MP. The impact of laxative use upon symptoms in patients with proven slow transit constipation. BMC Gastroenterol. 2011;11:121.
36. Bharucha AE, Dorn SD, Lembo A, Pressman A. American Gastroenterological Association medical position statement on constipation. Gastroenterology. 2013;144(1):211-217.
17
37. Cosentino M, Beati C, Fornari S, Capalbo E, Peli M, Lovisatti M, Cariati M, Cornalba G. Defaecography and colonic transit time for the evaluation of female patients with obstructed defaecation. Radiol Med. 2014;119(11):813-819.
38. Costilla VC, Foxx-Orenstein AE. Constipation: understanding mechanisms and management. Clin Geriatr Med. 2014;30(1):107-115.
39. Marples G. Diagnosis and management of slow transit constipation in adults. Nurs Stand. 2011;26(8):41-48.
40. Xu HM, Han JG, Na Y, Zhao B, Ma HC, Wang ZJ. Colonic transit time in patient with slow-transit constipation: comparison of radiopaque markers and barium suspension method. Eur J Radiol. 2011;79(2):211-213.
41. Yuan W, Zhang Z, Liu J, Li Z, Song J, Wu C, Wang G. Simplified assessment of segmental gastrointestinal transit time with orally small amount of barium. Eur J Radiol. 2012;81(9):1986-1989.
42. Bampton PA, Dinning PG. High resolution colonic manometry--what have we learnt?--A review of the literature 2012. Curr Gastroenterol Rep. 2013;15(6):328.
43. Dinning PG, Wiklendt L, Gibbins I, Patton V, Bampton P, Lubowski DZ, Cook IJ, Arkwright JW. Low-resolution colonic manometry leads to a gross misinterpretation of the frequency and polarity of propagating sequences: Initial results from fiber-optic high-resolution manometry studies. Neurogastroenterol Motil. 2013;25(10):e640-649.
44. Lee YY, Erdogan A, Rao SS. How to perform and assess colonic manometry and barostat study in chronic constipation. J Neurogastroenterol Motil. 2014;20(4):547-552.
45. Kuo B, Maneerattanaporn M, Lee AA, Baker JR, Wiener SM, Chey WD, Wilding GE, Hasler WL. Generalized transit delay on wireless motility capsule testing in patients with clinical suspicion of gastroparesis, small intestinal dysmotility, or slow transit constipation. Dig Dis Sci. 2011;56(10):2928-2938.
46. Shahid S, Ramzan Z, Maurer AH, Parkman HP, Fisher RS. Chronic idiopathic constipation: more than a simple colonic transit disorder. J Clin Gastroenterol. 2012;46(2):150-154.
47. Bove A, Bellini M, Battaglia E, Bocchini R, Gambaccini D, Bove V, Pucciani F, Altomare DF, Dodi G, Sciaudone G, Falletto E, Piloni V. Consensus statement AIGO/SICCR diagnosis and treatment of chronic constipation and obstructed defecation (part II: treatment). World J Gastroenterol. 2012;18(36):4994-5013.
48. Camilleri M, Bharucha AE. Behavioural and new pharmacological treatments for constipation: getting the balance right. Gut. 2010;59(9):1288-1296.
49. Ghoshal UC, Srivastava D, Verma A, Misra A. Slow transit constipation associated with excess methane production and its improvement following rifaximin therapy: a case report. J Neurogastroenterol Motil. 2011;17(2):185-188.
50. Queralto M, Vitton V, Bouvier M, Abysique A, Portier G. Interferential therapy: a new treatment for slow transit constipation. a pilot study in adults. Colorectal Dis. 2013;15(1):e35-39.
51. Sallam HS, Chen JD. Colonic electrical stimulation: potential use for treatment of delayed colonic transit. Colorectal Dis. 2013;15(5):e244-249.
52. Naldini G, Martellucci J, Moraldi L, Balestri R, Rossi M. Treatment of slow-transit constipation with sacral nerve modulation. Colorectal Dis. 2010;12(11):1149-1152.
53. Graf W, Sonesson AC, Lindberg B, Akerud P, Karlbom U. Results after sacral nerve stimulation for chronic constipation. Neurogastroenterol Motil. 2015;27(5):734-739.
54. Dinning PG, Hunt LM, Arkwright JW, Patton V, Szczesniak MM, Wiklendt L, Davidson JB, Lubowski DZ, Cook IJ. Pancolonic motor response to subsensory and suprasensory sacral nerve stimulation in patients with slow-transit constipation. Br J Surg. 2012;99(7):1002-1010.
55. Kim JS, Yi SJ. Effects of Low-frequency Current Sacral Dermatome Stimulation on Idiopathic Slow Transit Constipation. J Phys Ther Sci. 2014;26(6):831-832.
56. Collins B, Norton C, Maeda Y. Percutaneous tibial nerve stimulation for slow transit constipation: a pilot study. Colorectal Dis. 2012;14(4):e165-170.
18
57. Dinning PG, Hunt L, Patton V, Zhang T, Szczesniak M, Gebski V, Jones M, Stewart P, Lubowski DZ, Cook IJ. Treatment efficacy of sacral nerve stimulation in slow transit constipation: a two-phase, double-blind randomized controlled crossover study. Am J Gastroenterol. 2015;110(5):733-740.
58. Chan DS, Saklani A, Shah PR, Lewis M, Haray PN. Rectal irrigation: a useful tool in the armamentarium for functional bowel disorders. Colorectal Dis. 2012;14(6):748-752.
59. Li F, Fu T, Tong W, Zhang A, Li C, Gao Y, Wu JS, Liu B. Effect of different surgical options on curative effect, nutrition, and health status of patients with slow transit constipation. Int J Colorectal Dis. 2014;29(12):1551-1556.
60. Conzo G, Stanzione F, Celsi S, Palazzo A, Della Pietra C, Candilio G, Livrea A. Videolaparo-assisted subtotal colectomy with cecorectal anastomosis in the treatment of chronic slow transit constipation. G Chir. 2010;31(11-12):487-490.
61. Wei D, Cai J, Yang Y, Zhao T, Zhang H, Zhang C, Zhang Y, Zhang J, Cai F. A prospective comparison of short term results and functional recovery after laparoscopic subtotal colectomy and antiperistaltic cecorectal anastomosis with short colonic reservoir vs. long colonic reservoir. BMC Gastroenterol. 2015;15:30.
Agradecimentos
À Mestre Laura Elisabete Ribeiro Barbosa, por toda a simpatia, paciência, disponibilidade e dedicação na revisão do conteúdo deste trabalho.
Aos meus pais, irmãos Joel e Pedro e à Sofia Sousa, pelo apoio constante e incondicional.
AUTHOR INFORMATION PACK 1 Mar 2016 www.elsevier.com/locate/jcol 1
JOURNAL OF COLOPROCTOLOGY
AUTHOR INFORMATION PACK
TABLE OF CONTENTS
.
XXX .
• Description
• Abstracting and Indexing • Editorial Board
• Guide for Authors
p.1 p.1 p.1 p.3 ISSN: 2237-9363 DESCRIPTION .
The Journal of Coloproctology (JCOL) is an official publication of the Brazilian Society of Coloproctology (SBCP) in partnership with Elsevier Editora Ltda. and is dedicated to the medical community in Brazil and Latin America. Journal of Coloproctology is listed in Web of Science and SciELO databases. JCOL is affiliated to the International Committee of Medical Journal Editors.
ABSTRACTING AND INDEXING
.
SciELO - Scientific Electronic Library Online Web of Science
EDITORIAL BOARD
.
Editor in chief
André da Luz Moreira, Rio de Janeiro, Brazil Coeditors
Claudio Saddy Rodrigues Coy, Campinas, Brazil Francisco Sergio Pinheiro Regadas, Fortaleza, Brazil João de Aguiar Pupo Neto, Rio de Janeiro, Brazil Paulo Gustavo Kotze, Curitiba, Brazil
Rodrigo Oliva Perez, São Paulo, Brazil Editorial Board
Angelit Habr-Gama, São Paulo, Brazil
Armando Geraldo Franchini Melani, Barretos, Brazil Antonio Lacerda Filho, Belo Horizonte, Brazil
Boris Barone, São Paulo, Brazil
Caio Sergio Rizkallah Nahas, São Paulo, Brazil Carlos Walter Sobrado, São Paulo, Brazil
Carmen Ruth Manzione Nadal, São Paulo, Brazil Chuan-Gang Fu, Shangai, China
Eduardo de Paula Vieira, Rio de Janeiro, Brazil Ezio Ganio Ivrea, Italy
Fang Chia Bin, São Paulo, Brazil
Fernanda Bellotti Formiga, São Paulo, Brazil
AUTHOR INFORMATION PACK 1 Mar 2016 www.elsevier.com/locate/jcol 2 Feza Remzi, Cleveland, USA
Fidel Ruiz Healy, Ciudad del Mexico, Mexico Flávio Ferreira Diniz, Porto Alegre, Brazil Francisco Lopes Paulo, Rio de Janeiro, Brazil
Geraldo Magela Gomes da Cruz, Belo Horizonte, Brazil Giulio Santoro, Treviso, Italy
Guillermo Rosato, Buenos Aires, Argentina Hélio Moreira, Goiânia, Brazil
Helio Moreira Junior, Goiânia, Brazil
Henrique Sarubbi Fillmann, Porto Alegre, Brazil João Batista de Sousa, Brasília, Brazil
João Francisco Xavier Müssnich, Porto Alegre, Brazil João Gomes Netinho, São José do Rio Preto, Brazil Joaquim José Ferreira, Rio de Janeiro, Brazil Joaquim Manuel Costa Pereira, Penafi el, Portugal José Alfredo dos Reis Junior, Campinas, Brazil José Alfredo Reis Neto, Campinas, Brazil Jose G. Guillem, New York, USA
José Reinan Ramos, Rio de Janeiro, Brazil José Ribamar Baldez, São Luís, Brazil
Júlio Cesar M. dos Santos Junior, Guaratinguetá, Brazil Julio Garcia-Aguilar, New York, USA
Karen Delacoste Pires Mallmann, Porto Alegre, Brazil Luca Stocchi, Cleveland, USA
Lucia Camara de Castro Oliveira, Rio de Janeiro, Brazil Luiz Felipe de Campos Lobato, Brasília, Brazil
Lusmar Veras Rodrigues, Fortaleza, Brazil Maria Cristina Sartor, Curitiba, Brazil Mário Trompetto, Ivrea, Italy
Marvin Corman, Stony Brook, USA
Mauro de Souza Leite Pinho, Joinville, Brazil Michael R. B. Keighley, Birmingham, UK Olival de Oliveira Junior, Curitiba, Brazil Paulo Gonçalves de Oliveira, Brasília, Brazil Paulo Roberto Arruda Alves, São Paulo, Brazil Peter Marcello, Burlington, USA
Raul Cutait, São Paulo, Brazil Ravi P. Kiran, New York, USA
Renato Araújo Bonardi, Curitiba, Brazil
Robert William de Azevedo Bringel, Fortaleza, Brazil Roberto Misici, Fortaleza, Brazil
Rogerio Saad Hossne, Botucatu, Brazil Rosalvo José Ribeiro, Rio de Janeiro, Brazi Rubens Valarini, Curitiba, Brazil
Saul Sokol, Dallas, USA
Sergio Carlos Nahas, São Paulo, Brazil Sidney Nadal, São Paulo, Brazil
Sinara Monica de Oliveira Leite, Belo Horizonte, Brazil Sthela Maria Murad Regadas, Fortaleza, Brazil
Steven D. Wexner, Weston, USA Editorial Office
Janilene Andrade Afonso, Sociedade Brasileira de Coloproctologia, Rio de Janeiro, Brazil Founder
AUTHOR INFORMATION PACK 1 Mar 2016 www.elsevier.com/locate/jcol 3 GUIDE FOR AUTHORS
.
The Journal of Coloproctology (JCOL) publish articles that contribute to the improvement and the development of the practice, research, and training in Coloproctology and related specialities. Also published in English version, starting in vol. 31, issue 3, 2011. The guidelines are based on the format proposed by the International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) and published in the article: Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals, wich was updated in April 2010 and is available on the Website (http://www.icmje.org).
Manuscript categories
EditorialThe text should have up to 900 words and 5 references. Original article
The text should have up to 3000 words, not including references and tables. It should have up to 5 tables and/or figures. The number of references should not exceed 30. Their structure should contain the following:
Introduction: it should be brief, defining the studied problem and highlighting its importance and gaps in knowledge.
Methods: the methods employed, the population studied, sources of data and selection criteria should be described in an objective and detailed manner. Insert the protocol number of approval of the Research Ethics Committee and inform that the study was conducted according to the ethical standards required.
Results: they should be clearly and objectively presented, describing the obtained data only, without interpretations or comments, and, for a better understanding, they may have tables, charts and figures. The text should complement and not repeat what is described in the illustrations.
Discussion: it should be limited to the obtained data and results, emphasizing the new and important aspects observed in the study and discussing the agreements and disagreements with previously published studies.
Conclusion: it should correspond to the study objectives or assumptions, based on the results and discussion, aligned with the title, proposition and method.
Clinical information
Clinical case reports, presentation of technical notes, methods and devices. They should address questions of interest to Coloproctology and related specialities. Their structure should contain the following:
Introduction: it should be brief and show the theme relevance.
Presentation of clinical case, or technique, or method, or device: it should be described with clarity and objectiveness. It should present significant data for Coloproctology and related specialties, and have up to five figures, including tables.
Discussion: it should be based on the literature. The text not exceed 1500 words, not including references and figures.
Patients` initials and dates should be avoided, showing only relevant laboratorial exams for diagnosis and discussion. The total number of illustrations and/or tables should not exceed 3 and the limit of references is 20. When the number of presented cases exceed 3, the manuscript will be classified as a Case Series, and the rules for original articles should be applicable. .
Review articles
Systematic review: broad research method, conducted through a rigorous synthesis of results from original studies, either quantitative or qualitative, with the purpose of clearly answering a specific question of relevance to Coloproctology and related specialties. It should include the search strategy of original studies, the selection criteria for studies included in the review and the procedures used in the synthesis of results obtained from reviewed studies, which may or may not include meta-analysis. Integrative review: research method that presents the synthesis of multiple published studies and enables general conclusions regarding a specific area of study, contributing to enhanced knowledge of the investigated theme. It should follow standards of methodological rigor, clarity of result presentation, enabling the reader to identify the real characteristics of studies included in the review. Integrative review phases: elaboration of a guiding question, search strategy, data collection, critical analysis of included studies, integrative review presentation and result discussion. The text should not exceed 5000 words, not including references and tables. The total number of illustrations and tables should not exceed 8. The number of references should be limited to 60.
AUTHOR INFORMATION PACK 1 Mar 2016 www.elsevier.com/locate/jcol 4
Special articles
They should have up to 2000 words and 30 references. In all categories, in-text citation of authors should be numerical and sequential, using superscript Arabic numerals in parentheses, avoiding the indication of authors` names. In-text citations and references mentioned in legends of tables and figures should be consecutively numbered in the order of their appearance in the text, with Arabic numerals (index numbers). Only the reference number should be included, without further information.
Page charges
This journal has no page charges. BEFORE YOU BEGIN
Ethics in publishing
For information on Ethics in publishing and Ethical guidelines for journal publication see
https://www.elsevier.com/publishingethics and https://www.elsevier.com/journal-authors/ethics.
Human and animal rights
If the work involves the use of human subjects, the author should ensure that the work described has been carried out in accordance with The Code of Ethics of the World Medical Association (Declaration of Helsinki) for experiments involving humans, http://www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/index.html; Uniform Requirements for manuscripts submitted to Biomedical journals, http://www.icmje.org. Authors should include a statement in the manuscript that informed consent was obtained for experimentation with human subjects. The privacy rights of human subjects must always be observed.
All animal experiments should be carried out in accordance with the U.K. Animals (Scientific Procedures) Act, 1986 and associated guidelines, EU Directive 2010/63/EU for animal experiments, or the National Institutes of Health guide for the care and use of Laboratory animals (NIH Publications No. 8023, revised 1978) and the authors should clearly indicate in the manuscript that such guidelines have been followed. All animal studies need to ensure they comply with the ARRIVE
guidelines. More information can be found at http://www.nc3rs.org.uk/page.asp?id=1357.
Conflict of interest
All authors must disclose any financial and personal relationships with other people or organizations that could inappropriately influence (bias) their work. Examples of potential conflicts of interest include employment, consultancies, stock ownership, honoraria, paid expert testimony, patent applications/registrations, and grants or other funding. If there are no conflicts of interest then please state this: 'Conflicts of interest: none'. See also https://www.elsevier.com/conflictsofinterest. Further information and an example of a Conflict of Interest form can be found at:
http://service.elsevier.com/app/answers/detail/a_id/286/supporthub/publishing.
Submission declaration
Submission of an article implies that the work described has not been published previously (except in the form of an abstract or as part of a published lecture or academic thesis or as an electronic preprint, see https://www.elsevier.com/sharingpolicy), that it is not under consideration for publication elsewhere, that its publication is approved by all authors and tacitly or explicitly by the responsible authorities where the work was carried out, and that, if accepted, it will not be published elsewhere including electronically in the same form, in English or in any other language, without the written consent of the copyright-holder.
Authorship criteria
All authors should have made substantial contributions to all of the following:
(1) the conception and design of the study, or acquisition of data, or analysis and interpretation of data, (2) drafting the article or revising it critically for important intellectual content, (3) final approval of the version to be submitted.
Data collection and indexing are not authorship criteria. Likewise, authors are not technical assistants that perform routine tasks, physicians that refer patients or interpret routine exams and heads of services or departments not directly involved in the study. Special acknowledgments can be made to these people.
