UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA
Fundada em 18 de fevereiro de 1808
Monografia
Larissa Fonseca Borges Lopes
Salvador (Bahia)
Novembro, 2015
FICHA CATALOGRÁFICA
(elaborada pela Bibl. SONIA ABREU, da Bibliotheca Gonçalo Moniz: Memória da Saúde Brasileira/SIBI-UFBA/FMB-UFBA)
Lopes, Larissa Fonseca Borges
L864 Avaliação clínica das síndromes de microdeleção investigadas pela hibridização fluorescente in situ em Salvador (Bahia, Brasil) / Larissa Fonseca Borges Lopes. Salvador: LFB Lopes, 2015.
viii,72fls.
Professor orientador: Angelina Xavier Acosta.
Monografia como exigência parcial e obrigatória para Conclusão de Curso de Medicina da Faculdade de Medicina da Bahia (FMB), da Universidade Federal da Bahia (UFBA).
1. Deficiência intelectual. 2. Genética. 3. Técnica de FISH. I. Acosta, Angelina Xavier. II. Universidade Federal da Bahia. Faculdade de Medicina da Bahia. III. Título.
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA
Fundada em 18 de fevereiro de 1808
Monografia
Avaliação clínica das síndromes de microdeleção
investigadas pela hibridização fluorescente in situ em
Salvador (Bahia, Brasil)
Larissa Fonseca Borges Lopes
Professor orientador: Angelina Xavier Acosta
Monografia
de
Conclusão
do
Componente
Curricular
MED-B60/2015.1,
como
pré-requisito
obrigatório e parcial para conclusão do
curso médico da Faculdade de Medicina
da Bahia da Universidade Federal da
Bahia, apresentada ao Colegiado do
Curso de Graduação em Medicina.
Salvador (Bahia)
Novembro, 2015
Monografia: Avaliação clínica das síndromes de microdeleção investigadas
pela hibridização fluorescente in situ em Salvador (Bahia, Brasil), de
Larissa
Fonseca Borges Lopes.
Professor orientador: Angelina Xavier Acosta
COMISSÃO REVISORA:
Angelina Xavier Acosta (Presidente, Professor orientador), Professora do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia.
Acácia Fernandes Lacerda de Carvalho, Professora do Departamento de Biologia Geral do Instituto de Biologia da Universidade Federal da Bahia.
Manuel Lessa Ribeiro Neto, Doutorando do Curso de Doutorado do Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde (PPgCS) da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia.
Membro suplente
Luciana Mattos Barros Oliveira, Professora do Departamento de Biorregulação
do Instituto de Ciências da Saúde da Universidade Federal da Bahia.
TERMO DE REGISTRO ACADÊMICO
:Monografia avaliada pela Comissão Revisora, e julgada apta à apresentação pública no IX Seminário Estudantil de Pesquisa da Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA, com posterior homologação do conceito final pela coordenação do Núcleo de Formação Científica e de MED-B60 (Monografia IV). Salvador (Bahia), em ___ de _____________ de 2015.
“Nós temos o poder de deixar a corrente passar através de nós e nos utilizar para produzir a luz no mundo.” (Madre Teresa de Calcutá)
Ao meu núcleo familiar sempre
presente: Cláudia, Valci,
Andressa, Aurora e Lucas,
pessoas de importância singular,
cujas existências contribuíram
todos os dias para ser quem sou e
EQUIPE
Larissa Fonseca Borges Lopes, Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA. Correio-e: larissafb4@hotmail.com;
Professor orientador: Angelina Xavier Acosta, Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA;
Esmeralda Santos Alves, Bióloga, Serviço de Genética Médica do HUPES; Joanna Goes Castro Meira, Geneticista, Serviço de Genética Médica do HUPES; Marcela Câmara Machado Costa, Neurologista, Serviço de Genética Médica do HUPES;
Graziela Paz de Souza, Secretária do Serviço de Genética Médica do HUPES;
Inis Leahy Sala Santos, Psicóloga, Mestranda em Saúde da Criança e do Adolescente – Programa de Pós-graduação em Medicina e Saúde;
Aruanã Mairê Maia Fontes, Psicóloga, Mestranda em Saúde da Criança e do Adolescente – Programa de Pós-graduação em Medicina e Saúde;
Camila Schlang Cabral da Silveira, Estudante da Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA;
Isabella Fernanda Silva Ferreira, Estudante da Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA;
Acácia Fernandes Lacerda de Carvalho, Instituto de Biologia/UFBA; e Renata Lúcia Leite Ferreira de Lima, Instituto de Biologia/UFBA
INSTITUIÇÕES PARTICIPANTES
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
Faculdade de Medicina da Bahia (FMB)
Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgard Santos (COM-HUPES) Instituto de Biologia (IBio)
FONTES DE FINANCIAMENTO
1. Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) – número do grant 402025/2010-5; e
AGRADECIMENTOS
À minha Professora orientadora, Doutora Angelina Xavier Acosta, por quem nutro profunda admiração. Agradeço pelas inestimáveis oportunidades acadêmicas que me foram concedidas, pela orientação profissional constante e pela marcante competência, um verdadeiro exemplo a seguir em minha vida de futura médica. À Doutora Acácia Fernandes Lacerda de Carvalho e ao Doutorando Manuel Lessa
Ribeiro Neto, membros da Comissão Revisora, pela disponibilidade e pelas
contribuições valiosas para o aprimoramento desta Monografia.
Às Doutoras Joanna Goes Castro Meira e Marcela Câmara Machado Costa, médicas do serviço de Genética Médica, pela ajuda no ambulatório e discussão de casos, ambas contribuindo substancialmente para o melhor andamento da pesquisa. À bióloga Esmeralda Santos Alves, pela ajuda com os dados da pesquisa, em especial
os resultados laboratoriais. Agradeço pela constante disponibilidade e conhecimento compartilhado.
À biomédica Paula Brito Corrêa, pela contribuição nos ensinamentos sobre as técnicas laboratoriais deste estudo.
À minha colega Camila Schlang Cabral da Silveira, pela fundamental colaboração no levantamento de dados da pesquisa e por partilhar comigo tantos conhecimentos e experiências acadêmicas.
À secretária Graziela Paz de Souza, cujo trabalho foi essencial para a organização e andamento do projeto.
Às psicólogas Inis Leahy Sala Santos e Aruanã Mairê Maia Fontes, que realizaram as avaliações neuropsicológicas na amostra, permitindo a inclusão e classificação dos pacientes com deficiência intelectual.
À equipe do Instituto de Biologia, que colaborou com resultados de exames laboratoriais.
A todos os pacientes participantes e seus familiares, sem os quais este estudo não seria possível.
SUMÁRIO
ÍNDICE DE FLUXOGRAMA, GRÁFICO E TABELAS
2
I. RESUMO
3
II. OBJETIVOS
4
III. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
5
IV. METODOLOGIA
10
IV.1. Casuística 10
IV.2. Considerações Éticas 11
V. RESULTADOS
12
VI. DISCUSSÃO
24
VII. CONCLUSÕES
30
VIII. SUMMARY
31
IX. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
32
X. ANEXOS
36
• ANEXO I: Parecer do CEP 36
• ANEXO II: Parecer adendo CEP 39
• ANEXO III: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 41
• ANEXO IV: Ficha clínica 45
• ANEXO V: Ficha clínica para Síndrome de Angelman 50
• ANEXO VI: Ficha clínica para Síndrome de Prader Willi 52
• ANEXO VII: Ficha clínica para Síndrome de Williams-Beuren 53
• ANEXO VIII: Ficha clínica para Síndrome de Rubinstein-Taybi 55
• ANEXO IX: Ficha clínica para Síndrome de Miller-Dieker 56
• ANEXO X: Ficha clínica para Síndrome de Smith-Magenis 57
• ANEXO XI: Ficha clínica para Síndrome de Langer-Giedion 58
• ANEXO XII: Ficha clínica para Síndrome de Wolf-Hirschhorn 60
• ANEXO XIII: Ficha clínica para Síndrome de Cri-du-Chat 61
• ANEXO XIV: Ficha clínica para Síndrome de Sotos 63
ÍNDICE DE FLUXOGRAMA, GRÁFICO E TABELAS
FLUXOGRAMA
FLUXOGRAMA 1. Evolução dos resultados da pesquisa em relação à amostra inicial.
12
GRÁFICO
GRÁFICO 1. Resultados da FISH, em porcentagem. 13
TABELAS
TABELA 1. Caracterização clínica dos pacientes com suspeita de Síndrome de Prader-Willi.
14
TABELA 2. Caracterização clínica dos pacientes com suspeita de Síndrome de Williams.
16
TABELA 3. Caracterização clínica dos pacientes com suspeita de Síndrome de Smith-Magenis.
18
TABELA 4. Caracterização clínica do paciente com suspeita de Síndrome de Sotos.
20
TABELA 5. Caracterização clínica do paciente com suspeita de Síndrome de Angelman.
21
TABELA 6. Caracterização clínica da paciente com suspeita de Síndrome Velocardiofacial.
22
TABELA 7. Caracterização clínica da paciente com suspeita de Síndrome de Langer-Giedion.
I. RESUMO
AVALIAÇÃO CLÍNICA DAS SÍNDROMES DE MICRODELEÇÃO
INVESTIGADAS PELA HIBRIDIZAÇÃO FLUORESCENTE IN SITU
EM SALVADOR (BAHIA, BRASIL).
Fundamentação Teórica: A deficiência intelectual (DI) é uma condição neuropsiquiátrica comum, que atinge até 3% da população jovem. A etiologia da DI pode ter origem ambiental, genética ou multifatorial, sendo as causas genéticas responsáveis por até 47,1% dos casos. As microdeleções têm incidência de 1 em 1.000 recém-nascidos, sendo, portanto, frequentes; além disso não podem ser detectadas na análise citogenética convencional. Para sua detecção, são necessárias técnicas laboratoriais citomoleculares, como a hibridização fluorescente in situ (FISH). Objetivos: Descrever a caracterização clínica e sua comparação com o resultado laboratorial obtido dos pacientes em investigação diagnóstica para síndromes de microdeleção através da FISH. Metodologia: O desenho da pesquisa é um estudo descritivo, que utiliza como base uma série de casos. Os pacientes com DI isolada ou sindrômica com suspeita de causa genética foram triados e aqueles que obedeceram os critérios de inclusão foram selecionados para o estudo. Formulada a suspeita diagnóstica de síndrome de microdeleção, foi preenchida uma ficha específica e realizada coleta de material biológico (sangue) para investigação laboratorial pela FISH. Resultados: Dos 106 pacientes incluídos com DI, 15 realizaram FISH, sendo que 4 apresentaram resultados alterados e 11 normais. Discussão: Dos pacientes que realizaram FISH neste estudo, 26,7% (4/15) obtiveram resultado alterado. Há casos de clínica sugestiva para determinada síndrome, que deveriam continuar a investigação diagnóstica para confirmação através de uma técnica mais ampla que a FISH, como MLPA ou técnicas de hibridação genômica, e também há pacientes que, após reavaliação clínica, pode-se pensar em outra suspeita diagnóstica. Conclusões: A FISH é uma boa técnica diagnóstica para detectar síndromes de microdeleção cuja clínica do paciente seja altamente sugestiva, caso contrário recomenda-se técnicas de hibridação genômica ou MLPA como primeiro exame diagnóstico.II. OBJETIVOS
Principal
Descrever a caracterização clínica e sua comparação com o resultado laboratorial obtido dos pacientes em investigação diagnóstica para as síndromes de microdeleção através da FISH, atendidos no Serviço de Genética Médica do Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgard Santos (COM-HUPES), vinculado à Universidade Federal da Bahia (UFBA).
Secundários
1. Descrever principais indicações clínicas para a realização da FISH em pacientes com DI. 2. Estimar a frequência das síndromes de microdeleção entre os pacientes com DI avaliados pela FISH.
III. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
A deficiência intelectual (DI) é uma condição neuropsiquiátrica comum, que atinge cerca de 1% da população jovem, porém as estimativas podem variar até cerca de 3% de prevalência(1). Segundo o censo demográfico realizado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), em 2010, há mais de 2,6 milhões de habitantes com DI, o que corresponde a 1,4% da população, sendo 1,4 milhões do sexo masculino e 1,2 milhões do sexo feminino(2). Acredita-se que a DI é mais comum no Acredita-sexo masculino devido a grande quantidade de mutações ligadas ao cromossomo X(1).
Classifica-se a DI através do quociente de inteligência (QI), sendo este menor que 70. Segundo a Classificação Internacional de Doenças (CID-10), considera-se retardo mental leve quando o paciente obtiver QI entre 50 e 69, DI moderado entre 35 e 49, DI grave com amplitude aproximada de QI entre 20 e 40 e retardo mental profundo quando o QI for abaixo de 20(3).
A etiologia da DI pode ser ambiental, genética ou multifatorial, sendo as causas genéticas responsáveis por cerca de 17,4% a 47,1% dos casos(4). Entre as causas genéticas de DI, as cromossomopatias têm grande destaque e podem muitas vezes ser diagnosticadas através do cariótipo. As microdeleções não são detectadas pela citogenética convencional (que detecta alterações de 5 a 10 Mb), pois geralmente são causadas por deleções de 2 a 4 Mb de DNA(5). Para detectá-las, então, pode-se fazer uso de outras técnicas citomoleculares, como a hibridização fluorescente in situ (FISH), que utiliza sondas específicas para identificar a microdeleção em questão(5). Além desta técnica, existem também a amplificação de múltiplas sondas dependentes de ligação (MLPA), que identifica microdeleções e microduplicações em genes específicos(6), e técnicas de hibridação genômica, como a hibridização genômica comparativa em array (aCGH), que é uma técnica de alta resolução capaz de triar o genoma para detectar microdeleções, microduplicações e demais anomalias referentes à quantidade de material(5).
A citogenética convencional é capaz de diagnosticar 3,7% dos casos de DI(7). Já a FISH é responsável por identificar 6% dos casos, enquanto técnicas de hibridação genômica como a aCGH possuem capacidade de diagnóstico em 15% dos casos(8).
Acredita-se que as síndromes de microdeleção são responsáveis por aproximadamente cerca de 5% dos casos de DI sem causa definida(9) e têm incidência de até 1 em 1.000
fenótipo, dependendo da extensão da deleção, e podem ser associadas ou não à DI. Muitas destas síndromes são caracterizadas por possuírem associação de DI com outras anomalias congênitas e, dentre as que podem ser investigadas por FISH, estão: Síndrome de Angelman, Síndrome de Prader-Willi, Síndrome de Williams-Beuren, Síndrome de Rubinstein-Taybi, Síndrome de Miller-Dieker, Síndrome de Smith-Magenis, Síndrome de Langer-Giedion, Síndrome de Wolf-Hirschhorn, Síndrome de Cri-du-Chat, Síndrome de Sotos e Síndrome Velocardiofacial(5, 9).
A Síndrome de Angelman é caracterizada principalmente pela DI, convulsões, alterações no eletroencefalograma (EEG) e dismorfias faciais, como microcefalia, hipoplasia maxilar, macrostomia e prognatismo. O paciente pode apresentar, até os 6 meses de idade, dificuldade para se alimentar e hipotonia. Depois, poderá ser notado um atraso do desenvolvimento neuropsicomotor. Com 1 ano de idade, poderão ser notadas mais características da síndrome na criança, como ausência de fala, dismorfias, riso inapropriado, ataxia e convulsões. Normalmente, as crianças apresentam uma personalidade alegre, hiperatividade, dificuldades para dormir, sensibilidade aumentada ao calor e atração pela água. A expectativa de vida destes pacientes parece ser normal. A síndrome é causada, em 60% a 75% dos casos, por uma deleção no cromossomo 15 materno, mais especificamente no 15q11-q13. Cerca de 2% a 5% dos casos são causados por dissomia uniparental do cromossomo 15, que pode ser composta por dois cromossomos homólogos de um genitor, ou por uma duplicação de um cromossomo, ou por uma mistura destas duas composições(10).
A Síndrome de Prader-Willi, assim como a Síndrome de Angelman, também é causada por uma deleção no cromossomo 15q11-q13, porém paterno ao invés do materno. Este mecanismo corresponde a cerca de 75% a 80% dos casos, mas ela também pode ser causada, em 20% a 25% dos casos, por dissomia uniparental materna. A síndrome se caracteriza, do nascimento até os 2 anos de idade, por hipotonia, sucção deficiente, sonolência e choro diminuído. Dos 2 aos 6 anos de idade, a criança apresenta também um atraso global do desenvolvimento. Dos 6 aos 12 anos de idade, somam-se a estes sintomas prévios a hiperfagia e obesidade(11, 12).
Outras características da síndrome são DI, compulsões e irritabilidade, dificuldades cognitivas, motoras e de linguagem, disfunção hipotalâmica levando ao hipogonadismo e à baixa estatura. Normalmente, a puberdade é incompleta ou tardia. A síndrome apresenta dismorfias faciais características, como estreitamento da cabeça entre as têmporas, olhos
amendoados, estrabismo, lábio superior fino, ponte nasal estreita e comissura labial para baixo. Os critérios maiores para diagnosticar a síndrome são as dismorfias faciais citadas, atraso do desenvolvimento, dificuldades para se alimentar na infância, hipogonadismo, hipotonia central na infância e rápido ganho de peso de 1 a 6 anos de idade. Já os critérios menores são: movimentos fetais diminuídos ou letargia na infância, miopia ou esotropia, hipopigmentação, mãos estreitas, baixa estatura (quando comparada aos familiares), distúrbios do sono, mãos e pés pequenos, dificuldade para articular o discurso, saliva viscosa, problemas comportamentais e escoriação neurótica.(11, 12).
A Síndrome de Williams-Beuren, conhecida também apenas como Síndrome de Williams, é causada por uma deleção no cromossomo 7q11.23. Entre os achados clínicos mais comuns dos portadores desta síndrome, estão: baixa estatura, estrabismo, DI, dismorfias faciais e odontológicas, anormalidades cardíacas (principalmente vasculopatia com estenose aórtica supravalvular), renais e oftalmológicas, alterações neurológicas e cognitivas, com atraso da linguagem, além de personalidade amigável. Entre as dismorfias faciais, as mais comuns são filtro longo, narina antevertida e boca grande com lábios grossos(13, 14).
A Síndrome de Rubinstein-Taybi é caracterizada por diversas anomalias congênitas além de DI. Entre as anomalias, destaca-se a baixa estatura, microcefalia, pododáctilos grandes, polegares largos, sobrancelhas arqueadas, cílios longos, fissura palpebral oblíqua para baixo, ponte nasal larga, palato ogival, nariz pontiagudo, alterações dentárias e micrognatia. A expressão facial característica é uma careta ou sorriso com os olhos quase fechados. Durante a infância, normalmente os pacientes cursam com dificuldade para haver ganho ponderal, porém na puberdade pode haver sobrepeso. Podem estar presentes na síndrome também dificuldade de concentração e mudanças de humor repentinas. É uma síndrome esporádica, que pode ser causada por uma deleção no cromossomo 16p13.3 ou por mutações nas proteínas CBP (proteína de ligação da CREB) e p300 (proteína de ligação associada a E1A)(15).
A Síndrome de Miller-Dieker é caracterizada pela lisencefalia, condição em que o cérebro apresenta diminuição ou ausência das circunvoluções, sendo, portanto, um “cérebro liso”. Além disso, o paciente pode apresentar narinas antevertidas, mandíbula pequena, filtro longo, lábio superior proeminente, malformações cardíacas, renais, digitais e na vascularização da retina. Em cerca de 90% dos pacientes, a síndrome é causada pela deleção no cromossomo 17p13.3, onde se localiza o gene Lis1, afetando assim o desenvolvimento do telencéfalo. A
minoria dos pacientes pode ter desenvolvido a síndrome por causas infecciosas ou vasculares durante a gestação(16).
A Síndrome de Smith-Magenis, que tem como causa a deleção do cromossomo 17p11.2 em 90% dos casos, é uma síndrome esporádica caracterizada por DI e anomalias congênitas múltiplas. Os portadores, em geral, possuem anomalias esqueléticas, oculares e craniofaciais, atraso do desenvolvimento e da fala, distúrbios do sono, hipotonia, perda auditiva, infecções otológicas, problemas cardíacos e renais e, ocasionalmente, fenda lábio-palatina. Cerca de 10% dos pacientes portadores desta síndrome possuem mutação no gene RAI1 (ácido retinóico induzido 1)(17).
A Síndrome de Langer-Giedion, também conhecida como Síndrome Trico-rino-falangeana tipo II, é uma síndrome esporádica causada por deleção no cromossomo 8, na região q24.11-q24.13, em 50% dos casos. Os pacientes podem apresentar nariz bulboso em formato de pêra, cabelos finos, micrognatia, hipotricose, filtro largo, crescimento retardado e anomalias nas epífises das mãos, que podem gerar braquidactilia, clinodactilia e contraturas dos dedos. Há também a presença de exostoses ósseas múltiplas, microcefalia e DI(18, 19).
A Síndrome de Wolf-Hirschhorn é causada pela deleção na região distal do braço curto do cromossomo 4, mais especificamente a região 4p16.3. É uma síndrome mais comum no sexo feminino, que se caracteriza principalmente por uma face típica, conhecida como “face do guerreiro grego”, atraso do crescimento intrauterino, atraso do desenvolvimento neuropsimotor, déficit cognitivo, epilepsia, EEG alterado, hipotonia e dificuldade para se alimentar. Estes sinais estão presentes na maioria dos portadores da síndrome, porém outros também podem ser comuns, como alterações dermatológicas, esqueléticas, do sistema nervoso central, imunodeficiências, alteração da dentição e problemas cardíacos(20).
A Síndrome de Cri-du-Chat, conhecida também como Síndrome do miado do gato, recebeu este nome pelo fato dos portadores apresentarem um choro parecido com o miado de um gato nos primeiros anos de vida, secundário a alterações na laringe. Esta síndrome é causada, na maioria das vezes, por uma deleção total ou parcial no braço curto do cromossomo 5, na região 5p15.1-5p15.3. Os portadores da síndrome podem apresentar também, no período neonatal, alterações neurológicas, baixo peso ao nascer, atraso do desenvolvimento neuropsicomotor, disfagia, sucção pobre, hipotonia, refluxo gastroesofágico e nasal e episódios de asfixia. Entre as manifestações craniofaciais mais comuns estão microcefalia, assimetria facial, face em lua cheia (substituída na adolescência ou vida adulta por uma face
alongada e estreita), hipertelorismo, epicanto, comissura labial para baixo, ponte nasal larga, filtro curto e microretrognatia mandibular(21).
A Síndrome de Sotos é caracterizada principalmente pelo crescimento excessivo pré e pós-natal, atraso do desenvolvimento neuropsicomotor, idade óssea avançada, macrodolicocefalia, testa alta e curvada, hipertelorismo, fissura palpebral oblíqua para baixo, mandíbula proeminente, pés e mãos grandes, palato ogival e rubor facial. A altura e o peso tendem a normalizar na puberdade. A maioria dos casos são esporádicos e causados por mutação no gene NSD1 ou microdeleção do cromossomo 5q35(22, 23).
A Síndrome Velocardiofacial é uma das síndromes com anomalias múltiplas mais comuns em humanos e possui um fenótipo variado, envolvendo diversos órgãos. Há indivíduos com expressão leve da síndrome, sendo próximos do normal, enquanto outros podem ter formas graves e limitantes. Esta doença é causada por uma microdeleção no cromossomo 22, na região 22q11.2. Os portadores comumente possuem defeito cardíaco congênito, problemas imunes, dificuldades na alimentação, fenda palatina, atraso do desenvolvimento neuropsicomotor e problemas psiquiátricos(24).
Considerando que, no Brasil, muitos serviços de Genética Médica ainda são incompletos, por não serem vinculados a programas gerais de assistência médica e por serem baseados na demanda espontânea, esses programas ainda não tiveram, em sua maioria, uma utilização significativa pela população e, consequentemente, grande impacto em políticas de saúde(25). Dessa forma, pode-se inferir que o subdiagnóstico genético ainda é frequente, principalmente nas regiões do país carentes destes serviços, uma vez que o diagnóstico depende de exames de melhor resolução, que muitas vezes não são tão acessíveis. As síndromes de microdeleção, em seu conjunto, são frequentes e responsáveis por muitos casos de DI tidos como causa indefinida, uma vez que são subdiagnosticadas. Logo, é preciso que sejam melhores estudadas, pois possuem quadro clínico diverso e necessitam de uma boa caracterização clínica que oriente o melhor exame a ser utilizado, a fim de que seus diagnósticos sejam otimizados.
IV. METODOLOGIA
IV.1. Casuística
O desenho da pesquisa é um estudo descritivo, que utiliza como base uma série de casos. A pesquisa desenvolvida foi uma parte de um projeto maior, intitulado “Implantação de uma Rede de Investigação Genética da Deficiência Mental nas Regiões Norde/Nordeste/Centro-Oeste no Âmbito do SUS”, aprovado pelo CEP (ANEXO I), e minha participação foi oficializada por meio de um Parecer adendo do CEP (ANEXO II). O projeto se baseou inicialmente em uma triagem clínica realizada pelo médico geneticista, no Ambulatório de Genética Médica do COM-HUPES/UFBA, com inclusão dos casos de DI isolada ou sindrômica de etiologia desconhecida, com suspeita de causa genética. Foi aplicado então o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE – ANEXO III) para os responsáveis pelos pacientes, quando desejavam participar do estudo, além de assinarem uma autorização para fotografar o paciente. Em seguida, os dados do paciente foram preenchidos em uma ficha clínica padronizada (ANEXO IV) e foi solicitado o cariótipo, realizado no Laboratório de Genética Médica (LGM) do COM-HUPES. Os casos de Síndrome de Down não fizeram parte do projeto. Além disso, um psicólogo do serviço realizou a avaliação neuropsicológica dos pacientes, utilizando o instrumento SON-R 6-40, um teste não verbal de inteligência. Esta avaliação classifica o nível de DI (leve, moderado ou grave), ou mesmo exclui a suspeita de DI para determinado paciente (QI maior que 70).
Critérios de inclusão: para os pacientes com cariótipo normal e características sugestivas de alguma das síndromes de microdeleção listadas (Síndrome de Angelman, Síndrome de Prader-Willi, Síndrome de Williams-Beuren, Síndrome de Rubinstein-Taybi, Síndrome de Miller-Dieker, Síndrome de Smith-Magenis, Síndrome de Langer-Giedion, Síndrome de Wolf-Hirschhorn, Síndrome de Cri-du-Chat, Síndrome de Sotos e Síndrome Velocardiofacial), foi preenchida uma ficha com os critérios clínicos da síndrome em questão (ANEXO V a ANEXO XV), para posterior realização da FISH. Foram incluídos na pesquisa 106 pacientes portadores de DI isolada ou sindrômica de etiologia desconhecida, com suspeita de causa genética, sendo uma amostra de conveniência, a partir da qual se fizeram as suspeitas das síndromes de microdeleção com realização da FISH, no total de 15 pacientes, todos com DI sindrômica. As variáveis avaliadas nos pacientes com suspeita de síndrome de
microdeleção foram: idade, sexo, dismorfias, anomalias congênitas, consanguinidade, recorrência familiar, procedência e QI (nível de DI).
Para a realização da FISH, houve a coleta de 5ml de sangue em anti-coagulante do paciente. Foram utilizadas sondas comerciais específicas para cada síndrome de microdeleção. A análise de 20 núcleos ou metáfases foi feita utilizando-se microscópios de fluorescência Olympus do HUPES. Sendo identificado apenas um sinal de hibridação para a sonda específica, o resultado é dado como positivo, confirmando a suspeita para aquela síndrome de microdeleção. Ao identificar dois sinais de hibridação para a sonda específica, o resultado é considerado negativo e os pacientes seguem investigando a etiologia, sugerindo-se, em alguns casos, avaliação genética por hibridação genômica. Por fim, foi estimada a frequência de síndromes de microdeleção dentre a amostra estudada.
IV.2. Considerações Éticas
Os dados da pesquisa foram colhidos através do projeto “Implantação de uma Rede de Investigação Genética da Deficiência Mental nas Regiões Norte/Nordeste/Centro-Oeste no Âmbito do SUS”, aprovado pelo CEP (ANEXO I) com o cadastro 13/11, em 19/05/2011. Minha participação no projeto foi oficializada por meio de um parecer adendo do CEP (ANEXO II).
Uma vez estabelecida a suspeita de DI de causa genética para os pacientes do Ambulatório de Genética Médica do COM-HUPES/UFBA, foi aplicado o TCLE (ANEXO III) aos responsáveis pelos pacientes, que concordaram em participar. Foram feitas fotografias dos pacientes cujos responsáveis assinaram uma autorização para este fim.
V. RESULTADOS
Inicialmente, foram incluídos na pesquisa 119 pacientes com suspeita de DI isolada ou sindrômica de etiologia desconhecida.Entretanto, 13 pacientes foram excluídos dessa amostra inicial por não se encaixarem nos critérios de inclusão: sete pacientes possuíam QI maior que 70, 1 paciente apresentava idade mental compatível com a cronológica e atraso do desenvolvimento neuropsicomotor justificado por surdez, 4 pacientes possuíam DI secundária e 1 paciente possuía Síndrome de Down (mosaicismo revelado após realização de cariótipo ampliado). Sendo assim, a amostra incluída na pesquisa foi de 106 pacientes.
Entre os 106 pacientes, 18 tiveram suspeita inicial para síndromes de microdeleção, porém 3 deles não realizaram a coleta do material, havendo perda de seguimento. Sendo assim, 15 pacientes foram submetidos à FISH, tendo 11 apresentado resultado da FISH normal e 4 alterados (FLUXOGRAMA 1).
FLUXOGRAMA 1: Evolução dos resultados da pesquisa em relação à amostra inicial.
Dos 15 pacientes que realizaram a FISH, 5 tiveram suspeita para Síndrome de Prader-Willi, 4 para Síndrome de Williams, 2 para Síndrome de Smith-Magenis, 1 para Síndrome de Sotos, 1 para Síndrome de Angelman, 1 para Síndrome Velocardiofacial e 1 para Síndrome de Langer-Giedion. Oito pacientes eram do sexo feminino e 7 do sexo masculino. A idade dos
119 pacientes Total 106 pacientes Incluídos 18 pacientes Suspeita de microdeleção 15 pacientes Realizaram FISH 11 pacientes FISH normal 4 pacientes FISH alterada 3 pacientes
Não realizaram FISH
88 pacientes
Sem indicação de FISH
13 pacientes
pacientes variou de 2 a 20 anos, tendo média de idade de 10,2 anos. Quatro desses pacientes obtiveram resultados alterados: dois pacientes tiveram FISH alterado para Síndrome de Williams, um para Síndrome de Prader-Willi e um teve FISH negativo para a região da Síndrome de Prader-Willi, porém evidenciando deleção de 15q26, como mostra o GRÁFICO 1.
GRÁFICO 1: Resultados da FISH, em porcentagem.
Todos os 15 pacientes que realizaram FISH são procedentes do estado da Bahia, sendo 3 procedentes de Salvador e região metropolitana e 12 do interior do estado. No que se refere à consaguinidade parental, 12 pacientes são filhos de pais não consanguíneos, 2 pacientes são filhos de pais consanguíneos e em um caso a responsável não soube referir. Quanto à recorrência familiar, apenas um paciente possuía um caso semelhante na família, tendo parentesco de terceiro grau. Os demais 14 pacientes não possuíam recorrência familiar. Em relação ao QI e nível de DI, 8 pacientes foram avaliados pelo instrumento SON-R 6-40, obtendo média de QI de 58, sendo todos classificados como DI leve. Dois pacientes não realizaram avaliação neuropsicológica e quanto a 5 pacientes, foi realizada uma tentativa de avaliação através do SON-R 6-40, porém foram considerados não avaliáveis pelo instrumento. Foram identificados 5 pacientes com suspeita de Síndrome de Prader-Willi, sendo 3 do sexo feminino e 2 do sexo masculino. Dois destes apresentaram resultado de FISH alterado (a Paciente 1 apresenou a deleção em 15q11-q13 relacionada à Síndrome de Prader-Willi e a Paciente 2 apresentou uma deleção atípica, em 15q26) e 3 foram normais (Pacientes 3, 4 e 5). A caracterização clínica destes pacientes pode ser observada na TABELA 1.
73% 13%
7% 7% Normal
Alterado para Síndrome de Williams
Alterado para Síndrome de Prader-Willi
TABELA 1: Caracterização clínica dos pacientes com suspeita de Síndrome de Prader-Willi. Pacientes 1 (R+) 2 (R+) 3 4 5 Total de características Sexo F F F M M Idade (anos) 18 20 12 8 4 Quociente de Inteligência 55 58 58 SI SI Atraso global do desenvolvimento + + + + + 5/5 Deficiência intelectual + + + + + 5/5 Hipotonia na infância - + + + + 4/5 História de sucção pobre - - + - + 2/5 Hiperfagia + + + + SI 4/4 Obesidade + + + + + 5/5 Hipogonadismo /hipogenitalismo + - - + + 3/5
Baixa estatura / idade óssea atrasada - + + - + 3/5 Diâmetro bifrontal diminuído + - - + SI 2/4 Olhos amendoados - + - + + 3/5 Estrabismo + + - + - 3/5 Mãos pequenas + + + + + 5/5 Total de características 8/12 9/12 8/12 10/12 9/10
R+, resultado da FISH alterado; F, feminino; M, masculino; +, característica presente; -, característica ausente; SI, sem informação.
Foram identificados 4 pacientes com suspeita de Síndrome de Williams, sendo 1 do sexo feminino e 3 do sexo masculino. Dois destes apresentaram resultado de FISH alterado (Pacientes 6 e 7) e 2 foram normais (Pacientes 8 e 9). A caracterização clínica destes pacientes pode ser observada na TABELA 2.
TABELA 2: Caracterização clínica dos pacientes com suspeita de Síndrome de Williams. Pacientes 6 (R+) 7 (R+) 8 9 Total de características Sexo F M M M Idade (anos) 8 7 2 7 Quociente de Inteligência 55 NA NA NA
Atraso do desenvolvimento neuropsicomotor / DI
+ + + + 4/4
Retardo do crescimento e ganho de peso < 5º percentil
- + - - 1/4
Personalidade excessivamente amigável + + - - 2/4
Ansiedade + + + - 3/4
Hipersensibilidade ao som SI + + - 2/3
Estreitamento bitemporal SI - - + 1/3
Epicanto / Ponte nasal plana + - + + 3/4
Estrabismo + + - - 2/4
Nariz curto / Anteversão de narinas SI + + + 3/3
Filtro curto - - + - 1/4
Bochechas cheias - + + - 2/4
Dentes pequenos e espaçados - + - - 1/4
Boca grande + - - + 2/4
Testa larga + + - - 2/4
Ponta nasal bulbosa + + + + 4/4
Hipoplasia malar SI + - - 1/3
Lábios grossos e proeminentes + + + + 4/4
Maloclusão SI + - - 1/3
Mandíbula pequena SI + + - 2/3
Problemas cardiovasculares - - + - 1/4
TABELA 2 (Continuação)
Anormalidade de tecido conectivo SI - - - 0/3
Hipercalcemia / hipercalciúria SI - - - 0/3
Total de características 9/14 15/22 11/22 7/22
R+, resultado da FISH alterado; F, feminino; M, masculino; +, característica presente; -, característica ausente; SI, sem informação; NA, não avaliável pelo SON-R.
Foram identificadas duas pacientes com suspeita de Síndrome de Smith-Magenis, sendo ambas do sexo feminino, e ambos resultados da FISH foram normais. A caracterização clínica dessas pacientes pode ser observada na TABELA 3.
TABELA 3: Caracterização clínica das pacientes com suspeita de Síndrome de Smith-Magenis. Pacientes 10 11 Total de características Sexo F F Idade (anos) 9 11 Quociente de Inteligência NA 64 Atraso do desenvolvimento neuropsicomotor + + 2/2 Deficiência intelectual + + 2/2 Distúrbios do sono - + 1/2 Comportamento estereotípico – abraçar-se - - 0/2 Comportamento de automutilação - - 0/2 Neuropatia periférica - - 0/2 Miopia + - 1/2 Estrabismo + - 1/2 Otites crônicas - - 0/2 Perda auditiva - - 0/2 Voz rouca + - 1/2 Braquidactilia - - 0/2 Baixa estatura + - 1/2 Escoliose - - 0/2 Braquicefalia + - 1/2
1/3 médio da face hipoplásico - - 0/2
Prognatismo + - 1/2
Lábio superior em “tenda” + - 1/2
Face plana - - 0/2
TABELA 3 (Continuação)
Total de características 9/19 3/19
F, feminino; +, característica presente; -, característica ausente; NA, não avaliável pelo SON-R.
Foi avaliado um paciente com suspeita de Síndrome de Sotos, do sexo masculino, sendo o resultado de FISH normal. A caracterização clínica desse paciente está descrita na TABELA 4.
TABELA 4: Caracterização clínica do paciente com suspeita de Síndrome de Sotos. Paciente 12 Sexo M Idade (anos) 12 Quociente de Inteligência 62
Atraso do desenvolvimento neuropsicomotor +
Deficiência intelectual +
Macrocefalia -
Proeminência malar +
Cabelo esparso em região frontotemporal +
Frontal alto e proeminente +
Fenda palpebral oblíqua para baixo +
Rosto estreito e alongado -
Mandíbula pequena e proeminente - Cabeça em formato de pêra invertida + Hipotonia e coordenação pobre + Altura e/ou perímetro cefálico 2 ou mais desvios-padrão acima da média
-
Total de características 8/12
M, masculino; +, característica presente; -, característica ausente.
Foi avaliado um paciente com suspeita de Síndrome de Angelman, do sexo masculino, sendo o resultado de FISH normal. A caracterização clínica desse paciente está descrita na TABELA 5.
TABELA 5: Caracterização clínica do paciente com suspeita de Síndrome de Angelman. Paciente 13 Sexo M Idade (anos) 9 Quociente de Inteligência NA
Atraso do desenvolvimento neuropsicomotor + Desenvolvimento progressivo (sem perda de habilidades) - Deficiência intelectual + Comprometimento da fala + Hipotonia - Distúrbios do equilíbrio + Distúrbios do sono + Riso frequente - Convulsões + Microcefalia SI EEG anormal + Prognatismo - Língua protusa + Boca grande + Dentes espaçados + Estrabismo +
Pele hipocrômica, cabelos e olhos claros +
Total de características 12/16
M, masculino; +, característica presente; -, característica ausente; NA: não avaliável pelo SON-R; SI, sem informação.
Foi avaliada uma paciente com suspeita de Síndrome Velocardiofacial, do sexo feminino, sendo o resultado de FISH normal. A caracterização clínica desta paciente é mostrada na TABELA 6.
TABELA 6: Caracterização clínica da paciente com suspeita de Síndrome Velocardiofacial. Paciente 14 Sexo F Idade (anos) 13 Quociente de Inteligência 55
Atraso do desenvolvimento neuropsicomotor +
Deficiência intelectual +
Defeito cardíaco congênito +
Anomalia de palato -
Imunodeficiência SI
Hipocalcemia SI
Anomalias gastrointestinais, problemas de alimentação e para engolir, constipação
SI
Perda auditiva SI
Anomalias renais SI
Deficiência de hormônio do crescimento (GH)
SI Anomalias de laringe, traqueia e esôfago SI
Doenças autoimunes +
Total de características 4/5
F, feminino; +, característica presente; -, característica ausente; SI, sem informação.
Foi identificada uma paciente com suspeita de Síndrome de Langer-Giedion, do sexo feminino, sendo o resultado de FISH normal. A caracterização clínica desta paciente é descrita na TABELA 7.
TABELA 7: Caracterização clínica da paciente com suspeita de Síndrome de Langer-Giedion. Paciente 15 Sexo F Idade (anos) 13 Quociente de Inteligência 57
Atraso do desenvolvimento neuropsicomotor +
Deficiência intelectual +
Nariz proeminente em forma de pêra +
Orelhas proeminentes -
Microcefalia -
Lábio superior fino +
Baixa estatura -
Pele redundante na infância -
Aumento do número de nevos -
Cabelo fino e esparso -
Epífises falangeanas em formato de cone - Articulações hiperextensíveis -
Múltiplas exostoses +
Quirodactilia +
Perda auditiva +
Total de características 7/16
VI. DISCUSSÃO
A DI possui uma notável heterogeneidade em suas etiologias e, consequentemente, em suas manifestações clínicas. No estudo realizado por Cabarca et al.(26), 23,8% dos casos de DI foram explicados por causas genéticas, principalmente em pacientes com DI leve a moderada, sendo a segunda causa mais frequente do problema, pois as causas ambientais foram responsáveis por 36,4% da DI. Entretanto, 23% da amostra permaneceu sem diagnóstico específico, sendo que a maioria possuía estudos normais de neuroimagem, metabólicos e citogenética convencional. Neste grupo considerável de pacientes sem diagnóstico, técnicas como FISH, MLPA e aCGH poderiam ser valiosas para sua elucidação. Contudo, há limitação ao acesso dessas técnicas genéticas de última geração, apesar da importância desses estudos(26).
As síndromes de microdeleção possuem diversos sinais e sintomas, havendo normalmente associação com atraso do desenvolvimento e anomalias congênitas variadas. Elas são detectadas a partir de técnicas como FISH, MLPA e aCGH, pois possuem extensões menores que a capacidade de detecção do cariótipo, que tem uma resolução limitada. A FISH consegue superar essas limitações, uma vez que possui maior resolução que a citogenética convencional, promovendo análise de uma região específica, tendo como uma desvantagem o fato de não analisar o genoma completo(27). A MLPA, por sua vez, permite a detecção de anormalidades como deleções e duplicações em até 50 sequências genômicas ao mesmo tempo. Já a aCGH é capaz de identificar perdas e ganhos de material em todo o genoma, configurando-se como uma técnica de alta resolução(28). Porém, a FISH e a MLPA são consideradas técnicas mais acessíveis financeiramente e, portanto, geralmente são usadas como métodos de triagem, como primeiro ou segundo passo(27, 28).
No presente estudo, 26,7% (4/15) dos pacientes que realizaram FISH obtiveram resultado alterado, sendo um número bastante superior ao encontrado por Halder et al.(27): 7,6% (23/301). O estudo de Halder et al. levanta como possível fator que leva à baixa positividade do teste a acurácia diminuída da clínica dos pacientes, que pode acontecer principalmente em amostras constituída por bebês e crianças, fase em que as dismorfias faciais podem não ser bem identificadas, levando a uma indicação inapropriada da FISH(27). Este estudo teve média de idade dos casos de 10,2 anos, enquanto os casos de Halder et al. tiveram média de idade de 4,47 anos, sendo uma possível razão para a maior positividade do presente estudo.
A FISH é considerada mais limitada que técnicas como a MLPA em casos sem uma caracterização clínica altamente sugestiva de determinada síndrome. Apesar de ambas as técnicas possuírem concordância entre seus resultados, a MLPA torna-se vantajosa para substituir a FISH na triagem da prática clínica, por ser mais ampla(29). Sabe-se que as microdeleções frequentemente ocorrem concomitante com outras deleções e duplicações, que, portanto, a FISH não irá detectar. Por isso, sugere-se que a MLPA seja utilizada como primeiro teste de triagem nos pacientes com DI e cariótipo normal, considerando-se que é uma técnica relativamente simples e de baixo custo(29), utilizando posteriormente FISH para confirmação diagnóstica, triagem dos familiares, diagnóstico pré-natal, ou aCGH, caso necessário(27, 30).
Realizou-se investigação para Síndrome de Prader-Willi (SPW) em 5 pacientes neste estudo, havendo 2 resultados alterados e 3 normais. Todos os pacientes investigados apresentaram obesidade, mãos pequenas, atraso do desenvolvimento neuropsicomotor e DI, sendo que os 3 pacientes que realizaram teste de QI foram classificados como DI leve. Além disso, a hiperfagia foi uma característica presente em todos os 4 pacientes em que a informação foi obtida. A hipotonia na infância esteve presente em 4 dos 5 pacientes.
Em um estudo feito por Kim et al.(31), 93,3% dos pacientes com SPW possuíam DI ou atraso do desenvolvimento, todos apresentavam dismorfias faciais (como olhos amendoados e lábio superior fino), 73,3% teve dificuldade de alimentação na infância e 66,7% apresentou hipotonia neonatal ou na infância. Outra característica marcante na amostra desses autores foi que 75% dos pacientes possuía criptorquidismo, indicando que essa possa ser uma caraterística importante a ser pesquisada na síndrome.
Todos os 5 pacientes deste estudo obtiveram uma caracterização clínica sugestiva da síndrome, pois todos se encaixaram em mais de 66,6% das características pesquisadas. Entretanto, a FISH somente confirmou a SPW em 1 paciente. A segunda paciente com FISH alterada não apresentou a del15q11-q13, tendo demonstrado uma deleção em 15q26, porém com clínica compatível com SPW. Deve-se ter em mente, entretanto, que a microdeleção paterna é responsável por 75 a 80% dos casos de SPW, e que portanto a síndrome pode ser causada por outros mecanismos moleculares, como dissomia uniparental materna e defeitos no imprinting(12). Capelli et al.(32) descreveram uma paciente com deleção de 15q26.1 com clínica compatível com a Síndrome de Angelman (atraso do desenvolvimento, comportamento autista, epilepsia e dismorfias faciais), porém sem alteração na região típica
de Prader-Willi/Angelman. A fim de haver melhor avaliação da extensão da deleção e/ou concomitância com outras alterações, a paciente foi encaminhada para realização de array. Os 3 pacientes que tiveram resultado normal foram encaminhados para realização de novos estudos, sendo que um deles, após reavaliação clínica, teve nova suspeita com posterior confirmação diagnóstica: pan-hipopituitarismo.
Ao todo, 4 pacientes realizaram FISH para Síndrome de Williams (SW), sendo 2 resultados alterados, confirmando a doença, e 2 normais. Todos os pacientes possuíam atraso do desenvolvimento neuropsicomotor e/ou DI, mas apenas um realizou o teste de QI, sendo classificado como DI leve. Além disso, todos os 4 possuíam ponta nasal bulbosa e lábios grossos e proeminentes, e todos os 3 que pesquisaram a característica nariz curto/anteversão de narinas tiveram esse dado positivo. Há dados que foram presentes exclusivamente nos pacientes com resultado de FISH alterado, como a personalidade excessivamente amigável, estrabismo e testa larga, indicando que essas características podem ser mais específicas e importantes para diferenciar os prováveis pacientes com a síndrome.
Antonell et al.(14) encontraram que 100% dos pacientes com SW em seu trabalho possuíam
face e personalidade típicas e 96% possuía hiperacusia, indicando a importância da hipersensibilidade ao som ser pesquisada nos pacientes suspeitos. Os sintomas gastrointestinais estiveram presentes em 89% dos pacientes e os problemas cardiovasculares em 66%. Entretanto, nenhum dos pacientes com FISH alterado no presente estudo apresentou problemas cardiovasculares.
Ambos os pacientes com FISH confirmando a SW tiveram uma boa caracterização clínica, uma vez que tiveram mais de 64% das características clínicas pesquisadas presentes. Já os pacientes que tiveram FISH normal tiveram até 50% das características presentes. Esses 2 pacientes com FISH normal foram reavaliados clinicamente e encaminhados para realização de aCGH. A suspeita de SW foi afastada para ambos e para um deles foi feita suspeita de Síndrome de Carpenter, posteriormente.
Neste estudo, duas pacientes realizaram investigação para Síndrome de Smith-Magenis (SSM) e ambas tiveram resultado normal. Quanto ao QI, uma delas foi considerada não avaliável pelo SON-R e a outra foi classificada como tendo DI leve. Ambas apresentaram atraso do desenvolvimento e DI; contudo, nenhuma das duas apresentou comportamento estereotípico, automutilação, neuropatia periférica, otites crônicas, perda auditiva, braquidactilia, escoliose, 1/3 médio da face hipoplásico e face plana.
De acordo com o trabalho de Elsea et al.(17), 100% dos pacientes estudados apresentou DI variável e mais de 90% possuía braquicefalia, terço médio da face hipoplásico, hipotonia, atraso motor e na fala, distúrbios do sono e anormalidades dentárias, sendo essas provavelmente características muito importantes para o diagnóstico de SSM. Além disso, 70 a 90% possuía lábio superior “em tenda” e comportamento de automutilação, mais de 80% possuía braquidactilia e voz rouca e 80 a 90% possuía otites crônicas.
A partir da comparação feita com a caracterização clínica do trabalho de Elsea et al., pode-se inferir que as pacientes do presente estudo não possuíam uma clínica bastante sugestiva de SSM, repercutindo no resultado normal da FISH. Uma das pacientes teve 47,3% das características pesquisadas presentes e a outra paciente teve apenas 15,7%. Considerando o quadro, fez-se necessária uma nova avaliação clínica de ambas e nova formulação diagnóstica, sendo ambas encaminhadas para realização de aCGH.
Foi avaliado um paciente com suspeita de Síndrome de Sotos (SS) e o resultado da FISH foi normal. Este paciente possui DI leve e foram consideradas presentes 66,6% das características pesquisadas. A SS é uma das síndromes de crescimento excessivo mais comuns, sendo que 90% dos indivíduos com a doença possuem altura e/ou perímetro cefálico mais que 2 desvios-padrão acima da média, havendo idade óssea avançada em 74% a 100% dos casos(22). Portanto, apesar do paciente do presente estudo possuir a maioria das características pesquisadas, ele não possui uma característica considerada importante para o diagnóstico da síndrome, que é a alteração citada na altura e/ou perímetro cefálico.
No estudo de Leventopoulos et al.(33), concluiu-se que 86% dos pacientes com SS possuía crescimento excessivo, 97% tinha atraso do desenvolvimento, 76% tinha idade óssea avançada e 47% tinha anomalias cerebrais detectadas em exame de ressonância magnética. Considerando as diferenças clínicas do paciente com a literatura e o resultado normal da FISH, a suspeita diagnóstica foi reavaliada e excluída, sendo o paciente encaminhado para realização de aCGH.
Neste estudo, foi avaliado um paciente para Síndrome de Angelman (SA), que possui DI e atraso do desenvolvimento neuropsicomotor. O QI do paciente não pôde ser estimado, pois foi considerado não avaliável pelo SON-R. O resultado da FISH foi normal, apesar de ter havido uma boa caracterização clínica, com 75% das características pesquisadas presentes. Deve-se ressaltar, entretanto, que assim como a SPW, a SA possui diferentes mecanismos moleculares de origem. Cerca de 60 a 75% dos casos são causados pela microdeleção materna
em 15q11-q13, existindo também outros mecanismos como dissomia uniparental paterna, mutações no centro de imprinting e mutação no gene UBE3A(10).
Há 4 sinais considerados consistentes para a SA, que são a presença de DI funcionalmente severa, distúrbio de movimento/balanço, discurso prejudicado, fenótipo comportamental (facilmente excitável, feliz, riso fácil, hipermotricidade)(34). O paciente do presente estudo apresenta 2 desses sinais, que são a DI e dificuldade na fala. Entre os sinais tidos como frequentes da SA, estão as convulsões (ocorrendo entre 80 a 95% dos casos), EEG anormal, distúrbios do sono, microcefalia, problemas gastrointestinais, fascinação pela água, hábito de colocar objetos na boca e pronação dos tornozelos(34), sendo que os 3 primeiros encontram-se presentes e os demais não foram pesquisados no paciente.
De acordo com o quadro apresentado, faz-se necessária uma nova pesquisa de dados clínicos do paciente e prosseguir com uma nova investigação laboratorial, a fim de que possa-se melhor avaliar se a suspeita deve ser mantida ou descartada.
Uma paciente obteve suspeita de Síndrome Velocardiofacial (SVCF), com resultado de FISH normal. Ela apresenta DI leve, classificada de acordo com o QI, atraso do desenvolvimento neuropsicomotor, doença cardíaca congênita e doença autoimune. Apesar de possuir 80% das características pesquisadas presentes, foram pesquisadas apenas 5 características, deixando de avaliar, portanto, 7 quesitos.
Cerca de 70% dos casos de SVCF possuem doença cardíaca congênita, dado que pode ter contribuído para levantar a suspeita de SVCF. Entretanto, uma característica comum da síndrome é a anomalia de palato, que não está presente na paciente deste estudo, além de anomalias vasculares e de faringe, que não foram pesquisadas. Para pacientes com SVCF, é preciso que seja feita uma avaliação clínica aprofundada, pois muitos dos sinais e sintomas apresentados na síndrome podem ser comuns a outras doenças também(24). A paciente foi, posteriormente, encaminhada para realização de aCGH.
No presente estudo, uma paciente realizou investigação para a Síndrome de Langer-Giedion (SLG), sendo o resultado da FISH normal. Ela possui DI leve, atraso do desenvolvimento, nariz proeminente em forma de pêra, lábio superior fino, múltiplas exostoses, quirodactilia e perda auditiva. Foram positivas apenas 43,7% das características clínicas pesquisadas, o que pode ter levado ao resultado negativo.
Devidayal et al.(18) descreveram o caso de uma paciente com SLG confirmada, que possuía cabelos, sobrancelhas e cílios finos e esparsos, nariz bulboso, filtro longo, lábio superior fino,
mandíbula hipoplásica, dentes irregulares, cabeça pequena e orelhas grandes e protrusas e exostoses nos ossos longos. Além dessas características, podem estar associadas a essa síndrome outros sinais e sintomas como DI, microcefalia, perda auditiva, fenda palatina, miopia, epilepsia, atraso do crescimento e articulações hiperextensíveis. Sendo assim, considerando que a paciente não possui características clínicas suficientes para fortalecer a suspeita de SLG, foi realizado encaminhamento para realização de aCGH.
Sendo assim, após avaliação dos casos descritos, pode-se inferir que há casos de clínica sugestiva para determinada síndrome, que deveriam portanto continuar a investigação diagnóstica para confirmação através de uma técnica mais ampla que a FISH, como MLPA ou hibridação genômica, e também há pacientes que, após reavaliação clínica, pode-se pensar em outra suspeita diagnóstica. A boa descrição clínica faz-se necessária em todos os casos, pois, além de conduzir a suspeita, orienta inclusive o melhor método diagnóstico, uma vez que a FISH, em geral, resolve apenas os casos de clínica muito sugestiva. A detecção das síndromes de microdeleção nos pacientes com DI e/ou atraso do desenvolvimento faz-se essencial, uma vez que permite o adequado manejo do distúrbio e ajuda as famílias através do aconselhamento genético(29).
VII. CONCLUSÕES
1. A FISH é uma técnica diagnóstica adequada para detectar síndromes de microdeleção cuja clínica do paciente seja altamente sugestiva e para confirmação de casos.
2. Para casos em que a caracterização clínica não foi bastante sugestiva, não recomenda-se a utilização da FISH como primeiro exame diagnóstico e sim outras técnicas como hibridação genômica e MLPA.
3. Deve-se ter em mente o uso racional de técnicas laboratoriais em Genética Médica, visando a mais adequada para cada caso em questão, além de realizar uma boa avaliação clínica para orientar o melhor método.
VIII. SUMMARY
CLINICAL EVALUATION OF MICRODELETION SYNDROMES
INVESTIGATED BY FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION IN
SALVADOR (BAHIA, BRASIL).
Background: Intellectual disability (ID) is a common neuropsyquiatric disorder that affects up to 3% of young population. ID’s etiology can be environmental, genetics or both, and the genetic causes are responsible for up to 47,1% of the cases. Microdeletions can be considered frequent, as they occur with 1 out of 1,000 newborns. Furthermore, they cannot be detected by conventional cytogenetics analysis. In order to detect them, molecular techniques like fluorescence in situ hybridization (FISH) are necessary. Objective: To describe clinical characterization and its comparison to laboratory results in patients who are going through diagnostic research for microdeletion syndromes by FISH. Methodology: This is a descriptive study in which patients with isolated or syndromic ID of unknown etiology with suspicion of genetic cause were submitted to clinical and laboratory screening that progressed or not with suspicion of microdeletion syndromes. To confirm the diagnosis, FISH has been done. Results: Out of 106 patients with ID included, 15 were submitted to FISH. Of those patients, 4 had altered results and 11 had normal ones. Discussion: Considering the patients submitted to FISH in this study, 26,7% (4/15) had altered result. There are cases with suggestive clinic characterization for some syndromes that should be further investigated to confirm the diagnosis using a more extensive technique than FISH, such as MLPA or genomic hybridization. Moreover, there are patients who should be investigated for other suspects, after a new clinic evaluation. Conclusions: FISH is a good diagnostic technique to detect microdeletion syndromes when the clinical characterization is highly suggestive. If it is not, it is recommended to use genomic hybridization techniques or MLPA as the first diagnostic exam.IX. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Vasconcelos MM. Retardo mental. J. Pediatr. 2004 Abr; 80 (2): 71-82.
2. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística - IBGE - 2010. Censo Demográfico.
Brasil; 2010. Disponível em:
ftp://ftp.ibge.gov.br/Censos/Censo_Demografico_2010/Caracteristicas_Gerais_Religia o_Deficiencia/tab1_3.pdf
3. Organização Mundial da Saúde. CID-10 - Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde. 10ª rev. São Paulo: Universidade de São
Paulo; 1997. Disponível em:
http://www.datasus.gov.br/cid10/V2008/WebHelp/f70_f79.htm
4. Stevenson RE, Massaey PS, Schroer RJ, McDermott S, Richter B. Preventable Fraction of Mental Retardation: analisis based on individuals with severe mental retardation. Ment Retard. 1996; 34 (1): 82-8.
5. Fan YS, editor. Molecular Cytogenetics: Protocols and Applications (Methods in Molecular Biology). 1. ed. New Jersey: Humana Press; 2002.
6. Stuppia L, Antonucci I, Palka G, Gatta V. Use of the MLPA Assay in the Molecular Diagnosis of Gene Copy Number Alterations in Human Genetic Diseases. Int J Mol Sci. 2012; 13: 3245-76.
7. Shevell M, Ashwal S, Donley D, Flint J, Gingold M, Hirtz D, et al. Practice parameter: evaluation of the child with global developmental delay: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and The Practice Committee of the Child Neurology. Neurology. 2003 Fev; 60 (3): 367-80. 8. Shaw-Smith C, Redon R, Rickman L, Rio M, Willatt L, Fiegler H, et al. Microarray
based comparative genomic hybridisation (array-CGH) detects submicroscopic chromosomal deletions and duplications in patients with learning disability/mental retardation and dysmorphic features. J Med Genet. 2004 Abr; 41 (4): 241-8.
9. Cho EH, Park YN, Cho JH, Kang YS. Comparing Two Diagnostic Laboratory Tests for Several Microdeletions Causing Mental Retardation Syndroms: Multiplex Ligation-Dependent Amplification vs Fluorescent In Situ Hybridization. Korean J Lab Med. 2009 Fev; 20 (1): 71-6.
10. Van Buggenhout G, Fryns JP. Angelman syndrome. Eur J Hum Genet. 2009; 17: 1367-73.
11. Wattendorf DJ, Muenke M. Prader-Willi Syndrome. Am Fam Physician. 2005 Set; 72 (5): 827-30.
12. Grechi E, Cammarata B, Mariani B, Di Candia S, Chiumello G. Prader Willi Syndrome: Clinical Aspects. J Obes. 2012, Out.
13. Francke U. Williams-Beuren syndrome: genes and mechanisms. Hum Mol Genet. 1999; 8 (10): 1947-54.
14. Antonell A, del Campo M, Flores R, Campuzano V, Pérez-Jurado LA. Síndrome de Williams: aspectos clínicos y bases moleculares. Rev Neurol. 2006; 42 (1): 69-75.
15. Hennekam RCM. Rubinstein-Taybi syndrome. Eur J Hum Genet. 2006; 14: 981-5.
16. Escalera GI, Marina MLC, del Valle FM, Guardia NM, Rodríguez L, Martínez-Fernández ML. Síndrome de Miller-Dieker. An Pediatr (Barc). 2009 Mar; 70 (3): 304-6.
17. Elsea SH, Girirajan S. Smith-Magenis syndrome. Eur J Hum Genet. 2008; 16: 412-21.
18. Deividayal, Marwaha RK. Langer-Giedion Syndrome. Indian Pediatr. 2006; 43: 174-5.
19. Carvalho JF. Síndrome Trico-Rino-Falangeana: Primeiro Caso Brasileiro. Acta Reumatol Port. 2009; 34: 125-7.
20. Blanco-Lago R, Málaga I, García-Peñas JJ, García-Ron A. Síndrome de Wolf-Hirschhorn. Serie de 27 pacientes: características epidemiológicas y clínicas. Situación actual de los pacientes y opinión de sus cuidadores respecto al proceso diagnóstico. Rev Neurol. 2013; 57: 49-56.
21. Rodríguez-Caballero Á, Torres-Lagares D, Rodríguez-Pérez A, Serrera-Figallo MA, Hernández-Guisado JM, Machuca-Portillo G. Cri du chat syndrome: A critical review. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2010 Mai; 15 (3): 473-8.
22. Baujat G, Cormier-Daire V. Sotos Syndrome. Orphanet J Rare Dis. 2007; 2:36.
23. Juneja A, Sultan A. Sotos syndrome. J Indian Soc Pedod Prev Dent. 2011 Dez; 29 (6): 48-51.
24. Shprintzen RJ. Velo-Cardio-Facial Syndrome: 30 Years of Study. Dev Disabil Res Rev. 2008; 14 (1): 3-10.
25. Horovitz DDG, Llerena JC, Mattos RA. Atenção aos defeitos congênitos no Brasil: panorama atual. Cad. Saúde Pública. 2005 Jul-Ago; 21 (4): 1055-64.
26. Cabarcas L, Espinosa E, Velasco H. Etiología del retardo mental en la infancia: experiencia en dos centros de tercer nivel. Biomédica. 2013 Jul-Set; 33 (3): 402-10.
27. Halder A, Jain M, Chaudhary I, Gupta N, Kabra M. Fluorescence in situ hybridization (FISH) using non-commercial probes in the diagnosis of clinically suspected microdeletion syndromes. Indian J Med Res. 2013 Jul; 138: 135-142.
28. Weise A, Mrasek K, Klein E, Mulatinho M, Llerena Jr. JC, Hardekopf D, et al. Microdeletion and Microduplication Syndromes. J Histochem Cytochem. 2012 Mai; 60 (5): 346-58.
29. Boggula VR, Shukla A, Danda S, Hariharan SV, Nampoothiri S, Kumar R, et al. Clinical utility of multiplex ligation-dependent probe amplification technique in identification of aeriology of unexplained mental retardation: A study in 203 Indian patients. Indian J Med Res. 2014 Jan; 139 (1): 66-75.
30. Khouzani HL, Kariminejad A, Zamani G, Ghalandary M, Bozorgmehr B, Amirsalari S, et al. Investigation of microdeletions in syndromic intelectual disability my MLPA in Iranian population. Arch Iran Med. 2014; 17 (7): 471-474.
31. Kim YJ, Cheon CK. Prader-Willi syndrome: a single center’s experience in Korea. Korean J Pediatr. 2014; 57 (7): 310-316.
32. Capelli LP, Krepischi ACV, Gurgel-Giannetti J, Mendes MFS, Rodrigues T, Varela MC, et al. Deletion of the RMGA and CHD2 genes in a child with epilepsy and mental deficiency. Eur J Med Genet. 2012 Fev; 55 (2): 132-4.
33. Leventopoulos G, Kitsiou-Tzeli S, Kritikos K, Psoni S, Mavrou A, Kanavakis E, et al. A Clinical Study of Sotos Syndrome Patients With Review of the Literature. Pediatr Neurol. 2009; 40 (5): 357-364.
34. Bird LM. Angelman syndrome: review of clinical and molecular aspects. Appl Clin Genet. 2014 Mai; 7: 93-104.
X. ANEXOS
ANEXO III: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
INFORMAÇÕES PARA OS PACIENTES, RESPONSÁVEIS E FAMILIARES
Você está sendo convidado a participar voluntariamente do projeto de pesquisa “Implantação de uma Rede de Investigação Genética da Deficiência Mental nas Regiões Norte/Nordeste/Centro-Oeste no Âmbito do SUS”. Leia atentamente as informações a seguir antes de dar o seu consentimento. No caso de não entender bem peça mais esclarecimento e só assine após ter certeza de ter esclarecido todas as suas dúvidas.
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS DO ESTUDO
Algumas pessoas apresentam atraso do desenvolvimento (para sentar, andar e/ou falar) e dificuldade para aprender desde o nascimento devido defeitos que ocorreram na formação do cérebro. Sabemos que em cerca de metade dessas pessoas a dificuldade para aprender pode ter sido causada por alterações na constituição genética (DNA), outra metade pode ter sido por problemas na gestação ou no parto de causa ambiental, e ainda, em alguns casos ainda não conseguimos determinar a causa. O atraso do desenvolvimento pode apresentar diferentes formas entre as pessoas podendo ser leve, moderado ou grave. Nós estamos fazendo um estudo para tentar conhecer quais são essas causas e também para verificar se essas pessoas apresentam problemas em outras partes do corpo além da dificuldade para aprender.
De que forma posso auxiliar neste estudo?
Você pode auxiliar neste estudo autorizando a participação e publicação de dados da consulta, no que diz respeito aos exames médicos da pessoa, ao exame físico, aos exames realizados como os bioquímicos, citogenéticos e de biologia molecular (caso tenham sido realizados durante a investigação diagnóstica), e de fotografias quando for para mostrar alguma característica relevante.
Quais os ricos e limites que podem ser encontrados nos exames?
Para fazer este exame é necessário tirar um pouco de sangue. O único incomodo será a picada da agulha.
