Download/Open

Texto

(1)UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO. ROSANA SELERI FONTES. Implantação de um modelo de pré-natal coletivo na assistência às gestantes no setor privado. São Bernardo do Campo 2018.

(2) ROSANA SELERI FONTES. Implantação de um modelo de pré-natal coletivo na assistência às gestantes no setor privado. Dissertação apresentada à Escola de Ciências Médicas e da Saúde da Universidade Metodista de São Paulo como requisito parcial para a obtenção do grau de Mestre em Psicologia. Área de concentração: Psicologia da Saúde Orientadora: Profa. Dra. Miria Benincasa. São Bernardo do Campo 2018.

(3) AGRADECIMENTOS. Aos meus pais, que foram os grandes incentivadores de estudo na minha vida e, por isso, responsáveis pelo caminho que resolvi trilhar.. Às queridas Obstetrizes e Doulas do Vale do Paraíba, que me mostraram um novo caminho profissional a trilhar, melhorando minha assistência médica e minha visão do nascimento.. À minha orientadora Miria, que se adaptou e respeitou minhas dificuldades de horários, o que foi essencial para que eu conseguisse realizar esse Mestrado.. À minha amiga e colega de Mestrado, Daniela Spindola, que me apresentou ao programa e à minha orientadora, e me iluminou novamente na carreira acadêmica..

(4) "Para mudar o mundo, temos que mudar a forma de nascer. " Michel Odent. "Parir não é apenas fazer bebês; é fazer mães, fortes, competentes e capazes, que confiam em si mesmas e acreditam na sua capacidade interior." Katz Rothman.

(5) RESUMO. Fontes, R. S. (2018). Implantação de um modelo de pré-natal coletivo na assistência às gestantes no setor privado (Dissertação de Mestrado). Universidade Metodista de São Paulo, São Bernardo do Campo. A assistência pré-natal se caracteriza como importante ferramenta para identificar fatores de risco, realizar intervenções oportunas para reduzir a morbimortalidade materna, fetal, neonatal e infantil. Além disso, tem finalidade psicológica e social, representando uma forma de resgate da percepção corporal, do autocuidado, da participação efetiva da mulher no prénatal e no parto, e da cultura do parto normal, que se perdeu na sociedade atual. Para que todos os objetivos sejam alcançados, é necessário que a composição da equipe assistencial seja multidisciplinar. Ainda não se consegue comprovar cientificamente a efetividade dos programas de pré-natal atuais e muitos são modelos propostos. Dentre eles, o pré-natal coletivo, descrito no início da década de 90 por uma obstetriz, e pioneiro nos EUA, com mais de 500 grupos atualmente no país. Através de um estudo descritivo, desenvolveu-se esta pesquisa para implantar e descrever um programa de Pré-natal Coletivo Multiprofissional, realizado no sistema privado de saúde, na região do Vale do Paraíba-SP, baseado nas propostas do Centering Healthcare Institute (EUA), mostrando os resultados obtidos em conjunto com um atendimento holístico e humanizado à saúde da gestante. Foram atendidas 160 gestantes, em acompanhamento pré-natal e assistência ao parto, realizando-se 52 reuniões de pré-natal coletivo, no período de Agosto de 2016 a Dezembro de 2017. As mulheres frequentaram de 2 a 7 reuniões cada uma, com duração de 2h, onde participaram médico obstetra, médico pediatra, obstetrizes, psicólogas, nutricionista e fisioterapeuta. Os resultados evidenciaram baixas taxas de prematuridade (5,6%), adequado ganho de peso na gravidez (10,5kg), altos índices de partos normais (72,5%), altas taxas de períneo íntegro ou lesões perineais leves no parto (74,1%), menor tempo médio de duração do trabalho de parto (8,45 horas), leves complicações neonatais (1,9% de internações em UTI), altos índices de Apgar no primeiro minuto de vida (96,8%). Dentre os recém-nascidos, 11,5% apresentaram baixo peso para idade gestacional. As gestantes do grupo foram mais propensas em contatar doulas para acompanhar o trabalho de parto (75,6%). As participantes e os profissionais envolvidos relataram muita satisfação com o modelo, segundo relatos incluídos no estudo. Palavras-chave: Cuidados pré-natal. Gestação. Psicologia da saúde. Planejamento da saúde. Prevenção primária. Enfermagem. Atendimento humanizado..

(6) ABSTRACT. Fontes, R. S. (2018). Implantation of a group prenatal care model in assistance to pregnant women in the private sector (Dissertação de Mestrado). Universidade Metodista de São Paulo, São Bernardo do Campo. Prenatal care is characterized as an important instrument to identify risk factors, to perform timely interventions to reduce maternal, fetal, neonatal and infantile morbidity. It also has a psychological and social purpose, representing a way of rescuing bodily perception, selfcare, the effective participation of women in prenatal and childbirth, and the culture of normal childbirth, which has been lost in today's society. For all objectives to be achieved, the composition of the assistance team is required to be multidisciplinary. It is not yet scientifically proven the effectiveness of current prenatal programs and many models are proposed. Among them, the group prenatal care, described in the early 90s by an midwife, and pioneer in the USA, with more than 500 groups currently in the country. Through a descriptive study, this research was been developed to implement and describe a multiprofessional group pre-natal care program, carried out in the private health system, in the region of Vale do Paraíba-SP, Brazil, based on the proposals of the Centering Healthcare Institute (US), showing the results obtained in conjunction with a holistic and humanized care for the pregnant woman. One hundred and sixty pregnant women were served in prenatal care and childbirth assistance, with 52 group prenatal meetings taking place from August 2016 to December 2017. The women attended 2 to 7 meetings each, with 2 hour-duration, where participated obstetrician doctor, pediatrician doctor, midwives, psychologists, nutritionist and physiotherapist. The results showed low prematurity rates (5.6%), normal pregnancy weight gain (10,5kg), high rates of normal childbirth (72.5%), high levels of healthy perineum or mild perineal lesions in childbirth (74.1%), shorter average time of labor (8.45 hours), minor neonatal complications (1.9% of ICU hospitalization), high Apgar scores in the first minute (96.8%). Among the newborns, 11,5% of them were low weight for gestational age. The pregnant women of the group were more likely to contact Doulas to accompany the labor (75.6%). The participants and the professionals involved reported satisfaction with the model, as reports described in the study. Keywords: Prenatal care. Pregnancy. Behavioral medicine. Health care planning. Primary prevention. Midwifery. Humanized care..

(7) LISTA DE QUADROS. Quadro 1 - Cronograma de consultas .................................................................................. 46 Quadro 2 - Características das reuniões realizadas ............................................................. 54.

(8) LISTA DE TABELAS. Tabela 1 - Taxas de partos registradas nos Hospitais Maternidade, da capital de São Paulo .................................................................................... 33 Tabela 2 - Características demográficas e Desfechos da amostra ....................................... 60.

(9) SUMÁRIO. 1 INTRODUÇÃO .............................................................................................................. 10 1.1 Trilhando os Caminhos da Humanização do Nascimento ........................................ 10 1.2 Histórico dos Modelos de Atendimento Pré-Natal .................................................... 14 1.3 Pré-Natal Coletivo ....................................................................................................... 22 1.4 Humanização do Atendimento ao Nascimento no Brasil .......................................... 27 1.5 Intervenções no Nascimento e Violência Obstétrica ................................................. 35 2 OBJETIVOS ................................................................................................................... 42 3 MÉTODOS ..................................................................................................................... 43 4 MATERIAIS ................................................................................................................... 43 4.1 Amostra ........................................................................................................................ 44 4.2 Local ............................................................................................................................. 44 4.3 Método.......................................................................................................................... 45 4.4 Procedimento de coleta de dados ................................................................................ 52 4.5 Procedimento de análise de dados .............................................................................. 52 5 RESULTADOS ............................................................................................................... 54 6 DISCUSSÕES ................................................................................................................. 65 7 CONSIDERAÇÕES FINAIS ......................................................................................... 75 REFERÊNCIAS ................................................................................................................ 77.

(10) 10. 1 INTRODUÇÃO. 1.1 Trilhando os Caminhos da Humanização do Nascimento. Como médica obstetra, comemorando neste ano 15 anos de graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), dentro de uma formação tão tradicional e reconhecida na América Latina, trilhar os caminhos de um atendimento médico mais humanizado e respeitoso à fisiologia da mulher tem sido menos difícil do que me pareceu no início. Quando visualizei todos os tabus e preconceitos internos e externos com os quais eu me defrontaria daí em diante, e o quanto eu deveria mudar meus conceitos aprendidos sobre o nascimento humano, a mudança se desenhou para mim difícil e dolorosa. Mesmo quando, atualmente, boa parte da sociedade já reconheceu a importância de se dar valor também aos processos fisiológicos e naturais do corpo humano, o aprendizado, baseado na tecnologia, trava uma batalha para se firmar como soberano dentro e fora de quem realiza essa mudança de paradigma. Há quatro anos, quando fui tomada pela insatisfação de como estávamos conduzindo os partos nos dias de hoje, uma amiga e doula Lidiane Fernandes, após saber que eu tinha sido a obstetra que assistiu ao parto normal de gêmeos de sua amiga aqui na Região do Vale do Paraíba, me procurou para me apresentar artigos, links, vídeos e congressos, me abrindo para um mundo de grandes novas possibilidades que não nos é ensinado na faculdade e o qual eu abracei intensamente, satisfazendo todas as minhas necessidades de mudanças. Observando os vários movimentos de humanização do nascimento espalhados na região, rodas de gestantes e doulas atuando isoladamente sem formar uma rede e com poucas repercussões, incentivei a todas para que se reunissem em um grupo mais coeso, tornando o trabalho, nesses anos, mais forte e unificado. Mudei toda a minha estrutura de trabalho, deixando trabalhos que não faziam mais sentido nessa nova caminhada, e estruturando o atendimento privado em consultório de forma a respeitar meus novos preceitos: acompanhamento de gestantes que desejam partos normais, sem cesáreas eletivas, a não ser quando indicadas. Daí nasceu a Clínica Mátria, que, atualmente, vem se firmando como referência no atendimento humanizado ao nascimento no Vale do Paraíba. Embora a caminhada parecesse difícil, o apoio multidisciplinar firmou essas escolhas e tornou o trilhar mais leve. Durante o período de quatro anos, foram assistidos, no Vale do Paraíba, mais de 500 partos pela equipe da Clínica Mátria. Nesse tempo, pelo desejo de se conseguir maiores taxas de partos normais - as quais, em 2013, foram de apenas 14% -, a partir de junho de.

(11) 11 2014, foram realizadas mudanças em diversos campos, como o envolvimento dos membros da Clínica com o movimento de humanização do parto, de forma intensa, provocando grandes modificações na abordagem médica e nos resultados. As taxas de cesáreas caíram para 47,8% já em 2014. Em 2015, quando as mudanças já estavam totalmente implementadas, a Clínica mostrou uma taxa de partos normais de 68%; e, em 2017, o ano termina com 73% de partos normais, taxa esta que tem se mantido até o momento. Todas as medidas implementadas foram de baixo custo, focando muito na orientação das pacientes gestantes e dos familiares, com grande repercussão nas taxas de cesáreas globais em um curto período. As mudanças foram as seguintes: a) contratação de uma obstetriz, que é uma profissional chamada de parteira profissional (midwife) e é formada em um curso existente desde 2005, pela Faculdade de Obstetrícia da Universidade de São Paulo; ainda, é capacitada na saúde da mulher e no acompanhamento de partos de baixo risco. A obstetriz realiza o atendimento inicial domiciliar na casa das gestantes que estão em provável trabalho de parto, avaliando-as e mantendo-as em um ambiente familiar até a fase ativa do trabalho de parto. Isso diminui o tempo do médico no hospital, que deve ser o responsável por acompanhar as pacientes nos hospitais da região do Vale do Paraíba desde o momento da internação, pois a maioria não tem quem o faça além do médico de plantão, que tem outras atividades dentro do hospital. Além disso, a obstetriz aumenta a satisfação das gestantes com o trabalho de parto e com o parto, tornando-o mais familiar, seguro e prazeroso. Todas as mulheres têm boas avaliações dessa mudança quando questionadas no pós-parto. Atualmente, três obstetrizes trabalham na equipe; b) introdução de palestras semanais sobre temas relacionados ao parto e à gravidez. Elas são realizadas na própria clínica pela obstetriz ou por profissionais multidisciplinares convidados; são gratuitas e focadas tanto na informação quanto na disseminação de conhecimento às pacientes; c) agendamento exclusivo para gestantes, com um dia específico para elas na agenda médica; d) fim do agendamento das cesáreas eletivas; quanto às pacientes que ainda desejavam cesáreas, mesmo após esclarecimentos, elas foram orientadas que iriam aguardar o início do trabalho de parto para realizar a cirurgia; e) propaganda - por meio de grupos de gestantes, rodas sobre parto e gestação, cursos de doulas, e outros cursos. Disponibilidade, também, para reportagens sobre o assunto. Organização de um grupo multidisciplinar e de rede regional de apoio ao parto.

(12) 12 normal (“Parto Em Equilíbrio”), com profissionais envolvidos na humanização, os quais estão sempre em contato por meio das redes sociais; f) atualização médica, aumentando a frequência a cursos, simpósios e congressos de atualização, com enfoque em parto normal e medidas menos intervencionistas, e buscando evidências científicas de qualidade para mudar as condutas durante o acompanhamento do parto; g) consultas mais longas de pré-natal - 30 minutos -, discutindo sempre as opções de parto, riscos da cesárea eletiva e benefícios do parto normal para mãe e bebê, além de disponibilizar os hospitais e profissionais da região mais favoráveis para sua decisão de via de parto; h) a partir de agosto de 2016, foi implantado um modelo de pré-natal coletivo, conforme descrito nesta dissertação, que perdura até hoje e que, também, provocou redução das cesáreas a pedido, maior vínculo das gestantes e dos familiares com a equipe, além de mais informações. É importante ressaltar que o risco de complicações não aumentou com essa elevação da taxa de partos normais, devido à atenção despendida ao binômio mãe-bebê no momento do trabalho de parto e do parto em si, seguindo as orientações recomendadas pela Organização Mundial de Saúde/World Health Organization (OMS/WHO) e Ministério da Saúde (MS). Há sempre dois profissionais (médico e obstetriz) para assistir uma gestante, realizando monitorização intermitente, mas contínua, durante todo o período de trabalho de parto e parto. A atuação médica e o acompanhamento dos partos se baseiam nos princípios da humanização, que são: equipe multidisciplinar, menos intervenções - somente quando necessárias após informação e consentimento da gestante - e evidências científicas atualizadas. A equipe realizou, durante todo o período, cursos de atualização em assistência ao parto, em emergências obstétricas e, inclusive, em reanimação neonatal, caso seja necessária ser realizada pela equipe. Mesmo dentro de um país onde a taxa de cesáreas no sistema privado ainda é alta, é perceptível que a adaptação de uma clínica privada visando atender às exigências da OMS e, mais recentemente, da Agência Nacional de Saúde (ANS), quanto às taxas de partos normais, é de fácil execução, baixo custo e completamente possível. A grande vantagem desse sistema é que o trabalho deixa de ser só médico, passando a ser multiprofissional, aliviando grandemente a carga de trabalho médica atual na Obstetrícia. Para isso, é necessário que o profissional médico se adapte a essa forma de trabalho, deixando os atuais preconceitos.

(13) 13 existentes para trás e aprendendo a trabalhar em ambiente multidisciplinar. A educação para essa nova cultura, mostrando as vantagens, e a atualização científica serão essenciais. O caminho de vinte anos atrás, quando algumas mulheres almejaram um parto mais respeitoso, foi descrito como sendo bem mais árduo. Hoje, existem várias obstetrizes formadas e pautadas nesse atendimento respeitoso às mulheres, leis públicas e privadas que, embora sejam poucas, ajudam as mulheres a conseguirem o respeito pelos seus direitos, e maior divulgação pela mídia de informações que ajudam na conscientização das violências veladas que elas sofrem. Mas o caminho a trilhar ainda é longo. Acredito que o sistema precise mudar no seu âmago: no ensino, tanto de profissionais como da sociedade; educação de qualidade, tanto sexual como sobre parto nas escolas; mudança no ensino médico, direcionando mais humanidade a profissionais e pacientes; e mudança da estrutura do pré-natal, educando e resolvendo não só os problemas técnicos, mas também pessoais das mulheres, para que elas vivenciem a maternidade de forma mais completa. Só assim o ativismo necessário será alcançado e, a longo prazo, trará as transformações em nossa sociedade cesarista. Desejando muito atuar em uma dessas frentes, e querendo retornar ao meio acadêmico depois de tantos anos na assistência direta, fui movida a procurar um serviço que me oferecesse atuação nessa área e flexibilidade de horários para que eu pudesse continuar atuando em meu trabalho. Por meio da jornalista Daniela Espindola, fui apresentada à Prof. Dra. Miria Benincasa, em uma tarde memorável no shopping que nos uniu definitivamente neste projeto de Pré-Natal Coletivo, o qual ainda se estenderá por muitos anos. As propostas do Programa de Pós-Graduação de Psicologia da Saúde, da Universidade Metodista de São Paulo, com sua abordagem na prevenção psicológica das doenças, se encaixaram perfeitamente em todas essas frentes de trabalho que estão por vir, além de serem a ponte multidisciplinar que o sistema de saúde, no Brasil, precisa: psicólogos e médicos, além de outros profissionais, atuando em conjunto na promoção da saúde dos indivíduos e, mais especificamente, das gestantes. A linha de pesquisa da Prof. Dra. Miria é uma das poucas em que se aborda a temática da gestação: assistência psicológica à gestante; desenvolvimento de programas de PréNatal Psicológico e Pré-Natal Integral a gestantes e casais; práticas não violentas e respeitosas na assistência ao parto; modelos de intervenção, apoio e acolhimento a mulheres em situação de pós-parto; além de pesquisas envolvendo o desenvolvimento de bebês, nas quais atuam pediatras. Vi-me, então, inserida nesta temática de forma instantânea, observando que profissionais de tantas áreas diferentes estavam envolvidos, sendo um trabalho de tanta significância para que se possa gerar conhecimento em uma área ainda tão defasada nesse sen-.

(14) 14 tido. Esse conhecimento científico de boa metodologia é necessário para que se tenham ferramentas de transformação para o sistema de saúde obstétrico no país, pois somente a militância não tem forças para quebrar os paradigmas do nascimento que se vivem hoje. Disso tudo, surgiu este mestrado, o Pré-Natal Coletivo, uma proposta nova no Brasil, mas já bem consolidada em outros países, principalmente nos Estados Unidos da América (EUA), a qual apresento com meu coração e alma cheios de satisfação, com as adaptações possíveis para que tal proposta pudesse ser aceita, atualmente, em nossa sociedade.. 1.2 Histórico dos Modelos de Atendimento Pré-Natal. O Centro Latino-Americano de Perinatologia e Desenvolvimento Humano define o período pré-natal como aquele compreendido entre a concepção até o momento do parto (Fescina et al., 2010). Conceitos contemporâneos dos “Primeiros Mil Dias” estão ampliando essa definição de cuidados para além dos seus limites cronológicos para incluir o período pré-concepcional - idealmente três meses antes, onde há a realização de ao menos uma consulta médica ou multiprofissional de aconselhamento, uma avaliação clínica geral e administração de suplementos -; o período perinatal, e o período infantil – até um ou dois anos de idade da crianças, com acompanhamento de amamentação e atenção ao núcleo familiar. São períodos importantes para se realizarem intervenções que garantam nutrição e desenvolvimento saudáveis, que trarão benefícios à saúde de todo um ciclo de vida do ser humano (Schwarzenberg, Georgieff, & Committee on Nutrition, 2018). O pré-natal constitui importante ferramenta para identificar fatores de risco presentes desde o início da gestação, definindo a qualidade do cuidado à saúde materno-infantil que será dispensado, permitindo intervenções oportunas e redução de morbimortalidade materna, fetal, neonatal e infantil. Assim, o cuidado básico deve ser oferecido a todas as gestantes e seus recém-nascidos (RN) e os cuidados adicionais para aquelas que se apresentam como gestações de maior risco que o habitual (Pittrof, Campbell, & Filippi, 2002). Pode-se dividir o histórico da assistência pré-natal em três fases distintas (Peixoto, 1981). A primeira fase remonta desde citações do Antigo Testamento, onde os cuidados com a gestação e o parto eram de domínio exclusivo das mulheres, sendo o fenômeno encarado como natural, feminino, tendo somente as parteiras, religiosas e mulheres mais experientes como auxiliares do processo, principalmente quando ele se apresentava com evolução anômala. Os cuidados específicos visavam basicamente aconselhamentos dietéticos, evitar-.

(15) 15 se grandes alterações emocionais e medidas que visavam somente o corpo materno, com mínima preocupação com o concepto. Preocupações com gestantes relegadas ao abandono começaram a ser percebidas por meio da criação de serviços como o Centro de Proteção de Madame Becquet, em 1892, este sendo o primeiro refúgio para mulheres desprovidas de proteção e ajuda, criado por uma enfermeira em Paris. Neste período, destacam-se publicações de muitos obstetras famosos descrevendo diversos cuidados com a gestação, os quais são valorizados e reconhecidos até a atualidade (Cecatti & Serruya, 2005). A ideia de um pré-natal organizado como se vê atualmente foi proposta por Ballantyne no século passado (Ballantyne, 1902), sistematizando o primeiro programa de atendimento e solicitando aos governantes um número maior de hospitais de pré-maternidade. Ele foi inicialmente focado na prevenção de malformações fetais e, depois, foi reconhecido como instrumento de redução de mortalidade maternal, fetal e neonatal. Preocupações em reduzir as complicações de eclâmpsia e toxemia materna nortearam como a estrutura do prénatal seria realizada, sendo importante para definir o tempo e a frequência das visit as, as quais seriam mais frequentes no período final da gestação (Alexander & Kotelchuck, 2001). Durante a década de 1900, estudos mostraram diminuição do número de mortes por prematuridade (Williams, 1915) e redução do risco de RN de baixo peso em mães que receberam um cuidado pré-natal adequado, o qual se configura ao apresentar pelo menos três visitas ao médico (Eastman, 1947). A caracterização principal do cuidado pré-natal como intervenção de saúde pública focou, então, na redução de RN de baixo peso e na ocorrência de partos prematuros, implicando que a redução dessas taxas mostraria o sucesso dessas iniciativas. Entretanto, estudos da década de 1990 sugeriram que as intervenções sobre o crescimento fetal intrauterino, como melhora da nutrição, higiene e medidas antitabagistas, eram mecanismos que explicariam essa redução, mais do que apenas os cuidados pré-natais especificamente. Há necessidade de mais estudos sobre as múltiplas etiologias que levam ao baixo peso e à prematuridade para que elas possam ser prevenidas corretamente (Alexander & Kotelchuck, 2001). A partir da década de 1990, inicia-se um segundo período histórico da assistência pré-natal, marcado pela instituição de internações hospitalares, visitas domiciliares e clínicas especializadas em atendimento pré-natal, sendo que a primeira surgiu na Austrália em 1910. O primeiro serviço universitário de assistência pré-natal, no Brasil, surgiu em 1925, na Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP), criado por Raul Briquet (Cruz, Caminha, & Batista Filho, 2014)..

(16) 16 Conforme o desenvolvimento tecnológico foi ocorrendo, principalmente com o advento da ultrassonografia a partir da década de 1970, observou-se uma expressiva redução da taxa de morbimortalidade materna, como também na taxa de mortalidade fetal e neonatal, contribuindo para a progressiva valorização do concepto, além do crescente acesso ao ambiente intrauterino. Essa se caracteriza como a principal preocupação da terceira e atual fase da assistência pré-natal desde a segunda metade do século XX. Entretanto, como necessidade para aprovação do cientificismo, da propedêutica obstétrica e das intervenções na gravidez e no parto, e também como instrumento mercadológico em vista dos gastos associados a esses procedimentos, fez-se crescer a cultura de que o corpo feminino é “anormal, defeituoso e perigoso demais para ficar sob a influência da natureza, necessitando de constante manipulação pelo homem” (Merchant, 1983). É uma experiência comum, hoje, considerar que as gestações são naturalmente patológicas, que o corpo feminino é deficiente e incapaz de gestar e parir sem a assistência de profissionais ou de intervenções frequentes (Davis-Floyd, 2018). Com isso, a cultura do parto normal se perdeu na sociedade atual, principalmente em nosso país, que apresenta uma das maiores taxas de cesáreas no mundo. O pré-natal, por isso, mais que somente instrumento de avaliação de risco, deveria ter uma finalidade psicológica e social, representando uma forma de resgate da percepção corporal, do autocuidado, da participação efetiva da mulher no pré-natal e no parto, da capacidade de gestar, parir e maternar (Cruz et al., 2014). Portanto, os objetivos universais da assistência pré-natal, segundo a Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO) (Peixoto, 2014), podem ser resumidos em: 1- Preparar a mulher para a maternidade, oferecendo informações educativas sobre o parto e sobre o cuidado com a criança (puericultura); 2- Fornecer orientações essenciais sobre hábitos de vida e higiene pré-natal; 3- Orientar quanto à manutenção essencial de um estado nutricional apropriado; 4- Orientar quanto ao uso de medicamentos que possam afetar o feto ou o parto; 5- ou, ainda, orientar quanto à adoção de medidas que possam prejudicar o feto; 6- Tratar as manifestações físicas próprias da gravidez; 7- Tratar doenças que, de alguma forma, interfiram no bom andamento da gravidez; 8- Fazer prevenção, diagnóstico precoce e tratamento de doenças próprias da gestação ou que sejam intercorrências previsíveis dela; 9- Orientar psicologicamente a gestante para o enfrentamento da maternidade; 10- Nas consultas médicas, orientar a paciente com relação à dieta, higiene, sono, hábitos intestinais, exercícios, vestuário, recreação, sexualidade, hábitos de fumo, álcool, drogas e dar outras instruções que se façam necessárias (Peixoto, 2014, p. 15).. Ainda não se consegue comprovar, com o rigor de evidências científicas, a efetividade dos programas de pré-natal atuais; profissionais do cuidado direto e administradores de.

(17) 17 saúde pública não conseguem chegar a um acordo sobre as suas propostas e resultados (Alexander & Korenbrot, 1995). Muitos países europeus têm programações de consultas de pré-natal e recomendações às mulheres que são diferentes dos modelos americanos, com melhores resultados perinatais (Alexander & Korenbrot, 1995). O problema fundamental que os pesquisadores enfrentam em relação aos cuidados pré-natais é que, como muitas outras práticas médicas e intervenções, esses cuidados se tornaram práticas padrão sem que estudos clínicos randomizados adequados fossem conduzidos para demonstrar claramente sua eficácia (Alexander & Kotelchuck, 2001). Dentro da ampla variedade de exames laboratoriais e complementares oferecidos ao médico na busca de um diagnóstico e na orientação de uma conduta, eles têm se tornado progressivamente recursos mais valorizados em detrimento da história e exame clínicos (Peixoto, 2014). Cumprir todos os objetivos listados acima em consultas de curta duração com somente um profissional, geralmente o médico obstetra, é tarefa difícil. Além disso, mulheres conscientes de sua saúde podem estar mais propensas do que outras mulheres a iniciar o pré-natal precocemente, a manter uma agenda regular de visitas aos profissionais de saúde e a mostrarem-se abertas a mudanças no estilo de vida, como cuidados pré-concepcionais, planejamento da gravidez, dieta adequada, hábitos de atividades físicas e evitar o uso de tabaco, sendo que isso pode influenciar os resultados quando se lida com pesquisas nessa área. Dentro dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio, estabelecidos pela Organização das Nações Unidas (ONU) em 2000 (ONU, 2000), um programa de pré-natal adequado consegue promover muitos deles, como oferecer educação básica de qualidade para todos, reduzir a mortalidade infantil e melhorar a saúde das gestantes. O pré-natal tem o potencial de detectar fatores de risco, tratar doenças simples e prevenir desfechos adversos maternos e fetais. Pode, também, intervir em fatores psicológicos e socioeconômicos individuais e familiares, como abuso de drogas líticas e ilícitas, más condições de higiene e nutricionais, má saúde bucal, violência doméstica, má relação conjugal, má adesão a tratamentos específicos, dificuldade em entender as orientações dos profissionais de saúde, entre outras. Entretanto, estudos mostram que mulheres e profissionais têm reportado taxas subótimas de rastreamento e manejo dos fatores de risco nos serviços de saúde em geral, sendo que somente 23% das mulheres reportaram, em um estudo australiano, terem sido inqueridas sobre esses fatores durante o pré-natal; e uma taxa menor ainda de mulheres reporta terem recebido suporte para reduzir o impacto desses fatores de risco durante sua gravidez (Waller et al., 2016). Um estudo descritivo, realizado no Brasil (Piccinini et al., 2012), mostrou unanimidade entre as mulheres em considerarem o profissional médico como principal.

(18) 18 referência de cuidado, embora a maioria reconheça que as demandas emocionais não foram atendidas por esse profissional, o qual foi avaliado, em muitos relatos, de forma negativa. A falta de confiança no profissional se constituiu como motivo para troca de médico. Alguns foram mencionados como apresentando pouca sensibilidade ao lidarem com questões de saúde da gestante ou do bebê, gerando sofrimento e destacando, então, a necessidade da presença de um profissional de saúde mental para minimizar medos e ansiedades e contribuir na preparação para a maternidade e, inclusive, paternidade. Os benefícios dos cuidados pré-natais podem não ser equivalentes em vários subgrupos de uma população (Alexander & Kotelchuck, 2001). O impacto das intervenções no prénatal varia de acordo com fatores socioeconômicos, demográficos, culturais, educacionais, de riscos clínicos e doenças pré-existentes. Entretanto, também pouco se sabe sobre essa variação entre grupos e, menos ainda, sobre como direcionar os cuidados pré-natais para beneficiar esses subgrupos específicos, além de ser necessário explorar o custo e efetividade dessas intervenções em termos de saúde pública. Ainda sobre o pré-natal e sua relação com hábitos após o parto, poucos estudos abordam benefícios dos programas de pré-natal na melhora da adesão a métodos anticoncepcionais, melhor planejamento familiar, aumento do tempo de amamentação, maior adesão a cuidados adequados de saúde, mais visitas aos profissionais de saúde e outros serviços de apoio - como psicólogos, saúde bucal, exames preventivos -, aumento da vacinação e dos cuidados com puericultura e pediatria (Alexander & Kotelchuck, 2001). Para que todos os objetivos do pré-natal sejam alcançados, é necessário que a composição da equipe assistencial seja multidisciplinar, ou seja, constituída por médicos, enfermeiros, assistentes sociais, psicólogos, fisioterapeutas, nutricionistas, doulas, entre outros, e que estes atuem de forma coesa e comunicativa (Cruz et al., 2014). As enfermeiras obstetras e obstetrizes - também chamadas de parteiras profissionais, ou midwives em outros países - estão capacitadas e habilitadas para acompanhar gestantes de baixo risco durante sua gestação e parto. Os médicos obstetras, mais especializados e custosos ao sistema de saúde, devem se responsabilizar pelo cuidado das gestações com complicações e referenciadas e, também, pelos partos que necessitarão de alguma intervenção. Esse modelo de atendimento em equipe interdisciplinar não sobrecarrega nenhum dos profissionais e garante ótimas taxas de partos normais e satisfação das pacientes (Davis-Floyd et al., 2009). A obstetriz tem uma formação relativamente recente em nosso país, sendo que existe um único curso superior em São Paulo, na Universidade de São Paulo, que é o Curso de Obstetrícia, cujo tempo duração é de 4/5 anos. Essas profissionais têm sua formação focada.

(19) 19 na humanização do atendimento das mulheres no período peri gestacional e, também, dos RN e são capacitadas em realizar as mesmas habilidades técnicas das enfermeiras obstétricas, com a vantagem de serem introduzidas no mercado de trabalho com menor tempo - as enfermeiras fazem 5 anos de faculdade para depois ingressarem na especialização obstétrica de 2 anos. Com a Resolução do COFEN Nº 516/2016, ficou normatizada a atuação e a responsabilidade do enfermeiro, enfermeiro obstetra e obstetriz na assistência às gestantes, parturientes, puérperas e RN nos serviços de obstetrícia, centros de parto normal e/ou casas de parto e outros locais onde ocorra essa assistência (Resolução nº 516 do Conselho Federal de Enfermagem, 2016) A recomendação da OMS é que o profissional de saúde intervenha no nascimento de uma criança somente quando necessário para garantir a segurança da mãe e do bebê. Apesar dessa recomendação, os modelos de assistência ao parto, no mundo, têm diferentes características (Patah & Malik, 2011). Segundo Wagner (2001), os modelos de atenção ao parto adotados ao redor do mundo podem ser classificados em três categorias: modelo altamente medicalizado, com uso de alta tecnologia e pouca participação de obstetrizes (como o encontrado nos EUA, Irlanda, Rússia, República Tcheca, França, Bélgica e regiões urbanas do Brasil); modelo menos medicalizado, chamado “humanizado”, caracterizado pela maior participação de obstetrizes e menor frequência de intervenções (como encontrado na Holanda, Nova Zelândia e países escandinavos); e modelo intermediário, encontrado na GrãBretanha, Canadá, Alemanha e Austrália. No modelo praticado no Brasil, onde a atenção ao parto é definida como evento médico ou tecnológico, centrado na figura do médico obstetra, a sobrecarga desse profissional é intensa. Há, ainda, fatores como conveniência médica, falta de tempo e gerenciamento da agenda, baixa remuneração do profissional médico - que tem um custo mais alto do que outros profissionais que assistem ao parto, como enfermeiras e obstetrizes -, forma de financiamento do sistema, conflito de interesses, reserva de mercado de trabalho, preferências culturais das mulheres, entre outros. Todos esses fatores contribuem com as altas taxas de cesáreas e intervenções no parto observadas em nosso país, principalmente no sistema privado (Patah & Malik, 2011). Em modelos obstétricos que funcionam, nos países de primeiro mundo, os serviços de Maternidade se transformaram para introduzir à prática de saúde coisas simples como carinho, sensibilidade, respeito e individualização, possibilitando às mulheres e suas famílias conhecerem e confiarem nos profissionais que estão no seu cuidado, sempre embasados em evidências científicas (Page, 1995). Evidências essas que mostram que o melhor modelo.

(20) 20 de atenção ao parto e nascimento é realmente o liderado por enfermeiras obstétricas e obstetrizes, que são responsáveis por aumentar as taxas de partos vaginais espontâneos e diminuir as intervenções desnecessárias, sem comprometer a saúde das mulheres e dos bebês, visto que a maioria dos nascimentos não apresentam riscos. As doulas são profissionais encarregadas em dar apoio e suporte emocional e físico às gestantes, auxiliando, assim, no processo do trabalho de parto. Uma metanálise mostrou os benefícios do suporte da doula durante o trabalho de parto, demonstrando que as mulheres acompanhadas aumentam duas vezes a chance de ter parto vaginal quando comparadas ao grupo que não recebeu esse suporte, além de apresentarem melhor adaptação física e emocional no pós-parto (Lumley, Austin, & Mitchell, 2004). Outro estudo evidenciou que a presença contínua da doula reduziu significativamente o uso de analgesia, ocitocina, fórceps e cesariana (Scott, Berkowitz, & Klaus, 1999). Uma dissertação de mestrado recente, de 2017, da Universidade Metodista de São Paulo, avaliou um modelo de intervenção, durante o pré-natal, praticado por doula. O intuito dessa pesquisa foi de aumentar a informação dada à gestante sobre o parto e assuntos ligados à maternidade durante oito discussões semanais em grupo, após o 4º mês de gravidez, com a doula fornecendo as informações e facilitando as trocas entre as participantes. O grupo que teve a intervenção da doula apresentou melhor índice na escala de depressão pós-parto, bem como nos resultados da escala de autoestima, quando comparado com o grupo sem intervenção (Alves, 2018). Parece haver uma grande lacuna entre o que as mulheres desejam como cuidados no período peri gestacional e o que os serviços estão oferecendo atualmente. No maior estudo brasileiro multicêntrico realizado até hoje (Domingues et al., 2014), 63,9% das mulheres no sistema privado de saúde iniciaram a gravidez desejando um parto normal ou sem preferência pela via de parto - podendo, nesse caso, serem orientadas durante toda a gravidez sobre riscos e benefícios, para determinarem sua opinião no momento do parto -, sendo que 88% delas tem como desfecho a cesárea. Esse dado faz-se refletir sobre o que acontece durante o pré-natal e parto que resulta, na maioria das vezes, em uma cesárea. Ainda segundo esse estudo, as mulheres não encontram apoio na sua opção de parto normal - nem da equipe assistencial, nem da família e amigos -, têm medo da dor e não obtêm auxílio ou métodos para lidar com ela, além de estarem inseridas em um modelo social que aceita e acredita ser mais segura a cesárea do que o parto normal. Ainda sobre a atuação das obstetrizes/parteiras, um estudo conduzido no Brasil mostrou que é mais fácil introduzir novas abordagens, diminuir intervenções desnecessárias durante o parto e reduzir as taxas de cesáreas com a participação de enfermeiras e obstetri-.

(21) 21 zes dividindo responsabilidades dentro do time assistencial (Gama et al., 2016). O médico deveria ser o profissional responsável que permanece de prontidão e entra em cena para atuar nas complicações, quando elas se apresentam. Esse modelo contrasta totalmente com o visto no Brasil, onde somente 16% dos nascimentos são assistidos por enfermeiras e obstetrizes, principalmente nas regiões com ausência de médicos (Leal & Gama, 2014). Segundo uma grande pesquisa brasileira (Leal & Gama, 2014), a atenção pré-natal tem cobertura praticamente universal no país, entretanto, 60% das gestantes iniciaram as consultas tardiamente, após a 12ª semana gestacional, e cerca de um quarto delas não receberam o número mínimo de seis consultas recomendado pelo MS (2014). Segundo a mesma pesquisa, apenas 59% das mulheres foram orientadas sobre a maternidade de referência para internação para o parto, contrariando a Lei n. 11.634 de 2007, que determina que toda gestante tem o direito de conhecer e vincular-se à maternidade na qual receberá atenção no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Além do relatado acima, podem ser identificadas outras barreiras que dificultam a realização de um pré-natal multidisciplinar, são elas: custo; capacidade inadequada de profissionais da equipe de saúde; dificuldades organizacionais; treinamento inadequado; falta de comunicação intragrupo; falta de promoção do serviço às comunidades e aceitação de sua importância; hegemonia médica e sistema patriarcal de funcionamento; e barreiras outras, do tipo social e/ou cultural (Fescina et al., 2010). Vê-se, também, no sistema privado de saúde, o domínio quase que restrito dos planos de saúde extremamente custosos, dificultando o acesso da população geral e dos profissionais de saúde não médicos, atrapalhando a instituição de protocolos multiprofissionais que funcionem, além de favorecer procedimentos mais caros para aumentar a lucratividade das empresas prestadoras. Somente a partir de 2016, a ANS determinou que as operadoras de planos de saúde e hospitais devem contratar obstetrizes e enfermeiros obstétricos em sua rede assistencial quando houver disponibilidade desses profissionais (Resolução Normativa nº 398/2016 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, 2016). Segundo os Cadernos de Atenção ao Pré-Natal de Baixo Risco, do MS, os 10 passos para um pré-natal de qualidade na atenção básica à saúde são: 1- Iniciar o pré-natal na Atenção Primária à Saúde até a 12ª semana de gestação (captação precoce); 2- Garantir os recursos humanos, físicos, materiais e técnicos necessários à atenção prénatal; 3- Toda gestante deve ter asseguradas a solicitação, realização e avaliação em termo oportuno do resultado dos exames preconizados no atendimento pré-natal;.

(22) 22 4- Promover a escuta ativa da gestante e de seus(suas) acompanhantes, considerando aspectos intelectuais, emocionais, sociais e culturais, e não somente um cuidado biológico: "rodas de gestantes"; 5- Garantir o transporte público gratuito da gestante para o atendimento pré-natal quando necessário; 6- É direito do(a) parceiro(a) ser cuidado - realização de consultas, exames e ter acesso a informações - antes, durante e depois da gestação: "pré-natal do(a) parceiro(a)"; 7- Garantir o acesso à unidade de referência especializada, caso seja necessário; 8- Estimular e informar sobre os benefícios do parto fisiológico, incluindo a elaboração do "Plano de Parto"; 9- Toda gestante tem direito de conhecer e visitar previamente o serviço de saúde no qual irá dar à luz (vinculação); 10- As mulheres devem conhecer e exercer os direitos garantidos por lei no período gravídico-puerperal (MS, 2012, p. 38).. Apesar das dificuldades expostas, são muitas as razões para se acreditar que o prénatal é modelo de assistência viável, capaz de ter papel muito importante em diminuir a mortalidade materna e infantil, pois as evidências observacionais mostram inúmeros benefícios (Alexander & Kotelchuck, 2001). É difícil desenhar modelos de intervenção associados exclusivamente às ações de pré-natal porque os resultados a serem avaliados podem ser influenciados por outros fatores que não somente a assistência pré-natal, sendo a assistência dispensada no parto o maior dentre eles. Os serviços de saúde devem realizar a padronização do atendimento por meio da definição de protocolos e avaliar a qualidade e impacto na saúde das mulheres por indicadores que possam ser constantemente controlados.. 1.3 Pré-Natal Coletivo. A ideia do pré-natal coletivo foi descrita no início da década de 1990 pela obstetriz (midwife) Sharon Schindler Rising. É uma proposta que foi idealizada inicialmente para gestantes de baixo risco, mas que agora pode ser realizada também por médicos e em grupos de gestantes de alto risco. Em Boston, Massachusetts, EUA, o Centering Heathcare Institute (CHI, n.d.) é o pioneiro nesse modelo de trabalho em grupos na assistência à saúde durante a gestação. Esse centro promove treinamento de profissionais e engajamento nacional de outras unidades ao programa, com educação à distância e fornecimento de material educacional, havendo mais de 500 grupos, atualmente, no país. Também é responsável pela maior quantidade de estudos encontrados na literatura sobre o tema. As mulheres são inicialmente recebidas nesse modelo de forma tradicional, com uma consulta de apresentação, com avaliação da história individual, exame físico e exames de laboratório iniciais com um profissional de saúde, antes da formação dos grupos. Após 12-.

(23) 23 16 semanas de gravidez, elas são convidadas a se reunirem em grupos de 8 a 12 famílias (gestantes com seus acompanhantes), em consultas com duração de 90 a 120 minutos, para receber assistência, educação e suporte durante toda a gravidez e pós-parto. Nos grupos, as gestantes têm idade gestacional similar. Durante cada reunião, os primeiros 15-20 minutos são reservados para a avaliação individual; a discussão dura em torno de uma hora e a sessão se encerra com um tempo disponível para outras necessidades. Parte do exame físico obstétrico - como pressão arterial, peso, determinação da idade gestacional e anotações nos cartões individuais - é realizado por elas, promovendo, ainda, a consciência do autocuidado. Os aparelhos de pressão arterial são automáticos, possibilitando que cada mulher realize sua medida. A gestante ainda passa individualmente por um profissional para avaliar necessidades individuais, dúvidas particulares, medição da altura uterina e ausculta dos batimentos cardíacos fetais (Rising, 1998). O programa consiste em 10 sessões pré-agendadas, durante a gravidez e uma no pósparto precoce, onde as mulheres podem aprender e trocar experiências com outras mulheres, além de se envolverem com o próprio cuidado e com os profissionais cuidadores. As gestantes de baixo risco compõem a maior parte do grupo, porém, as gestantes de alto risco também frequentam as reuniões assim como as primeiras, tendo consultas adicionais para monitorização mais frequente. O custo das consultas de pré-natal coletivo é realizado da mesma maneira que o pré-natal tradicional (Rising, 1998). Os temas abordados nas dez reuniões, dentro do programa do Centering Pregnancy®, são os listados a seguir, sendo que uso de vídeos, planilhas e outros materiais didáticos são livres (Rising, 1998): a) Desenvolvimento fetal inicial na gravidez e conceitos iniciais; b) Nutrição na gravidez, amamentação e primeiros cuidados com o RN; c) Exercícios na gravidez e bem-estar psicológico; d) Perigos do uso de drogas; e) Preparo para o parto, incluindo relaxamento e métodos de respiração; f) Cuidados com o bebê, incluindo itens necessários e técnicas relacionadas; g) Maternidade e autoestima; h) Cuidados pós-parto, incluindo métodos contraceptivos e depressão; i) Cuidados pessoais e relação conjugal, violência e abuso sexual, sexualidade e comunicação entre casais. Idealmente, os grupos são conduzidos por uma obstetriz (midwife) ou enfermeira credenciada. Um profissional a mais facilitará o fluxo do grupo ao promover a ajuda neces-.

(24) 24 sária. Outros profissionais podem ser integrados aos grupos, incluindo assistentes sociais, nutricionistas, terapeutas ocupacionais, enfermeiras de maternidades e educadores perinatais. Os acompanhantes - parceiros, amigos ou parentes que irão ajudar na gravidez e cuidados com o RN - são encorajados a participarem das reuniões (Rising, 1998). Os benefícios relatados nesse programa são: foco holístico na saúde e bem-estar de toda a família, bebês mais saudáveis e com peso maior ao nascerem, redução das taxas de prematuridade e de diabetes gestacional (por apresentarem às mulheres maior controle de peso durante a gravidez), mais tempo das mulheres com seus cuidadores (média de 20 horas durante todo o pré-natal), empoderamento no autocuidado, maior suporte e companheirismo, maior autoconfiança e na fisiologia do próprio corpo, redução da taxa de cesáreas e maior chance de sucesso na amamentação após o parto (Kaiser Permanente, 2018). Elas aprendem sobre as mudanças fisiológicas da gravidez pelas quais estão passando, sentem-se mais envolvidas com o processo da gestação, ficam mais preparadas para atuarem ativamente no processo de trabalho de parto e parto, além de poderem fazer suas próprias escolhas conscientes. Elas se sentem menos isoladas e mais aliviadas em saber que outras gestantes passam por experiências semelhantes às delas. No modelo de pré-natal coletivo do Centering Pregnancy®, os três objetivos do prénatal são atingidos: identificação dos fatores de risco, educação e suporte (Rising, 1998). As consultas em grupo são totalmente diferentes das individuais, tanto para as participantes como para os profissionais, já que os grupos ajudam as pessoas a atingirem objetivos que não seriam possíveis individualmente. Valores específicos que só podem ser aprendidos em grupos incluem: aprendizado uns com os outros, construção social e comunitária, mudanças de comportamentos, desenvolvimento de diferentes visões, suporte mútuo e aprendizado de como solucionar problemas (Rising, 1998). Enquanto o pré-natal convencional não mostra conferir benefícios psicossociais às participantes, um estudo de coorte prospectiva norte-americano, com um total de 248 mulheres - metade no grupo de estudo e metade no grupo de pré-natal tradicional -, o qual utilizou diversas escalas para avaliar os resultados psicossociais do pré-natal coletivo, no modelo Centering Pregnancy®, mostrou que as mulheres de maior risco - inadequado suporte social e dificuldades específicas da gravidez - que frequentaram o pré-natal coletivo evidenciaram menores escores nos sintomas de depressão pós-parto do que as de baixo risco (Heberlein et al., 2016). Dentro desse modelo, um estudo piloto do tipo coorte, que incluiu 1.262 mulheres acompanhadas nesse programa de pré-natal coletivo, seguidas por cinco anos, mostrou eco-.

(25) 25 nomia na prevenção de complicações do nascimento. Elas foram comparadas com 5.066 mulheres que receberam atendimento individual convencional, e apresentaram 36% menos risco de parto prematuro, 44% menos taxa de RN de baixo peso e economia de $22.667 para cada parto prematuro prevenido e $29.627 para cada RN de baixo peso evitado (Gareau et al., 2016). Uma metanálise incluindo quatro estudos randomizados controlados e dez estudos observacionais, comparando desfechos entre pacientes que frequentaram um pré-natal coletivo e as que frequentaram o pré-natal tradicional, não mostrou diferenças estatísticas entre os grupos em relação a taxas de prematuridade, admissão em unidades de cuidado intensivo neonatal e amamentação. O pré-natal coletivo mostrou diminuição do risco de parto prematuro em subgrupo específico de mulheres afro-americanas. As discussões levantadas sobre esse estudo foram o fato de que os quatro estudos randomizados controlados incluídos na metanálise englobaram uma pequena amostra de pacientes e os estudos observacionais incluídos tiveram altos índice de bias e variáveis de confusão. Além disso, eles têm muita heterogeneidade clínica, metodológica e estatística. Conclui-se que os dados disponíveis sobre a eficácia desse modelo de pré-natal ainda são poucos, necessitando de mais estudos conclusivos sobre seus benefícios (Carter et al., 2016). Um estudo caso-controle - que comparou um grupo de pré-natal coletivo do Centering Pregnancy em Boston, EUA, com um grupo retrospectivo de pré-natal tradicional -, avaliando custos de hospitalização entre RN, mostrou redução de 12% para 3,5% de admissões de RN em unidades de terapia intensiva (UTI) neonatais entre as pacientes que frequentaram os pré-natais em grupo (ao menos 5 sessões) em relação as que fizeram pré-natal convencional, o que levou a uma economia estimada em $67.293 (Crockett et al., 2017). Um estudo comparativo observacional entre mulheres latinas que frequentaram o pré-natal coletivo no Centering Pregnancy em Boston, EUA, e as que frequentaram prénatal tradicional mostrou que o grupo das mulheres do programa coletivo apresentou maiores taxas de partos vaginais (OR 2,57, IC 1,23-5,36), mais consultas de pré-natal (OR 11,03, IC 4,53-26,83), visitas pós-parto realizadas adequadamente (OR 2,20, IC 1,20-4,05) e ganho de peso abaixo do recomendado durante a gravidez (OR 0,41, IC 0,22-0,78). Não houve diferenças estatísticas em relação às taxas de parto prematuro e RN de baixo peso (Trudnak, Arboleda, Kirby, & Perrin, 2013). Além disso, em outro estudo, houve maior adesão à amamentação exclusiva no grupo de pré-natal coletivo multiprofissional com adolescentes gestantes, quando comparadas a outro grupo de pré-natal tradicional (40% versus 20% no gru-.

(26) 26 po tradicional, p=0,03), incluindo também maior adesão a métodos reversíveis de contracepção no pós-parto (Trotman et al., 2015). Outro estudo observacional do Centering Healthcare Institute, agora com um grupo de mulheres latinas na Flórida, mostrou que as do grupo coletivo apresentaram maior satisfação com o pré-natal (84,3 x 64,9, p<0,001), maior frequência nas consultas pré-natais (90% x 63%, p0,001), maior taxa de seguimento médico para seus filhos depois do parto (77% x 53%, p<0,01) e frequência maior em consultas ginecológicas de rotina após 6 meses (99% x 94%, p=0,04) do que as mulheres que frequentaram o pré-natal tradicional (Tandon et al., 2013). Um estudo prospectivo com 129 mulheres, que avaliou os efeitos do suporte social pré-natal focando na saúde e no bem-estar materno e infantil, demonstrou que as mulheres que tiveram mais suporte nessa fase experienciaram menos estresse durante a gravidez, reportaram menos uso de drogas ilícitas, tiveram melhor evolução do trabalho de parto e tiveram RN com maior peso e maior índice de Apgar nos primeiros cinco minutos de vida. Também, as mulheres que não tiveram esse suporte mostraram maior risco de desenvolver depressão pós-parto (Collins et al., 1993). Conforme mostrado na revisão da literatura acima, os estudos encontrados que avaliam a eficácia do modelo de pré-natal coletivo foram do tipo observacionais, coorte e casocontrole, além de metanálise reunindo estudos anteriores. Ensaios clínicos randomizados são difíceis de serem realizados nesta área devido às dificuldades naturalmente inerentes de randomização e cegamento da amostra em quaisquer modelos de pré-natal. Acredita-se que as consultas pré-natais são umas das poucas oportunidades para que as mulheres se socializem e consigam se informar durante a gravidez (Handler et al., 1996), e o modelo coletivo possibilita essa troca. Embora muitos fatores de risco identificados na gravidez - como situação socioeconômica, etnia e história obstétrica prévia -, não possam ser modificados, outros fatores como fumo, uso de drogas, dieta e ganho de peso, são passíveis de modificação, e o pré-natal pode ter um efeito positivo no processo de evitar esses comportamentos (Rising, 1998). Esse modelo de pré-natal coletivo já foi aceito e implementado em vários centros na América do Norte, Austrália, Reino Unido e África (Kania-Richmond et al., 2017). No Brasil, é fácil identificar que muitas instituições públicas e privadas vêm oferecendo, de alguma forma, diferentes estruturas de serviços de acolhimento e informação a gestantes e casais, porém, pouco se sabe sobre a eficácia dessas ofertas na promoção de saúde e prevenção de agravos durante o período de pós-parto, além de não serem programas bem organizados e.

(27) 27 facilmente replicáveis. Falta, na literatura nacional, estudos a respeito dessas propostas de atendimento coletivo. Modelos semelhantes aos praticados nos EUA são oferecidos em iniciativas privadas no país, mas ainda sem publicações científicas disponíveis. Após contato pessoal, encontrou-se um modelo de pré-natal coletivo sendo aplicado em São Paulo pelo Grupo de Apoio à Maternidade Ativa (GAMA, n.d.) por meio do programa Mamatoto Parteiras Urbanas (parto domiciliar), cujas obstetrizes responsáveis cederam informações do seu funcionamento para esta pesquisa. As consultas acontecem 2 ou 3 vezes por semana, em grupos de 5 a 10 mulheres, com idades gestacionais semelhantes, de forma aberta, com perguntas livres feitas pelas gestantes e suas famílias, mas com alguma programação de conteúdo a ser informado em cada reunião. O Centering Pregnancy® desenvolveu um setor interno não lucrativo de consultoria internacional (Group Care Global®) para treinamento de locais interessados em implementarem o modelo, havendo, no Brasil, hoje, três centros em contato com eles, um em São Paulo, outro no Rio de Janeiro e o terceiro é o nosso grupo, no Vale do Paraíba (Clínica Mátria). Em setembro de 2018, a pesquisadora visitou centros de pré-natal coletivo implantados na cidade de Austin, no Texas, EUA, credenciados pelo modelo do Centering Pregnancy®. Nessa cidade, os grupos são realizados quase que diariamente, somente com a população latina, na língua espanhola, envolvendo médicos latinos e enfermeiras obstétricas, com 8 a 10 gestantes a cada reunião. As facilitadoras do grupo informaram que a aceitação desse modelo no Texas tem sido possível com essa população de mulheres, que costumam frequentar mesmo que estejam seguindo um pré-natal paralelo de alto risco (por exemplo, uma gestante de gêmeos que estava presente em um deles), e que as americanas ainda não tem muitas resistência em aceitar consultas de pré-natal coletivas.. 1.4 Humanização do Atendimento ao Nascimento no Brasil. Robbie Davis-Floyd descreve três paradigmas de cuidados com a saúde que influenciam o nascimento nos tempos contemporâneos: o modelo tecnocrático, o humanístico e o holístico (Davis-Floyd, 2018). O modelo tecnocrático prega a separação de corpo e mente e vê o corpo como uma maquina a ser reparada, sendo o que vivenciamos na saúde mundial hoje. O modelo humanístico enfatiza a conexão de mente e corpo e define o corpo como um organismo que necessita ser visto como um todo, sendo o paradigma que tem melhor chance de sucesso em substituir o excesso de tecnologia. A saúde pública visa prevenção de doenças e promoção de saúde a longo prazo para os indivíduos, correspondendo exatamente.

(28) 28 ao que prega esse paradigma. Dentro do nascimento, o humanismo permite entender que as emoções das mulheres podem afetar o progresso do trabalho de parto, e que, muitas vezes, o suporte emocional pode lidar melhor com essas emoções do que intervenções tecnológicas. Esse paradigma logicamente ressalta a importância do toque, da atenção e do tratamento respeitoso e amoroso entre os seres humanos. Nesse modelo, a discussão aberta sobre opções de tratamento leva naturalmente a uma troca de valores, sendo que os profissionais são mais propensos a respeitar as decisões tomadas pelos pacientes. O uso da tecnologia deve ser informado e autorizado pelo paciente, e indicados baseados em evidências científicas. A liberdade de escolha e individualidade são profundamente honrados (Davis-Floyd, 2018). O modelo holístico inclui a importância do espírito dentro de mente e corpo, definindo o corpo como um campo de energia em constante interação com outros campos. Baseando-se nisso, os indivíduos devem tomar para si a responsabilidade por sua própria saúde e bem-estar. Ninguém pode realmente curar ninguém, pois cada um deve decidir se deseja ou não ser curado, tomando a decisão de realizar medidas, tais como exercícios físicos, alimentação adequada, evitar-se vícios, e até troca de um emprego que esteja prejudicando sua saúde física ou mental (Davis-Floyd, 2018). O parto e o nascimento são processos fisiológicos, além de serem eventos sociais, culturais e afetivos da vida das mulheres, de seus parceiros e das comunidades, devendo ser tratados de forma individualizada dos outros serviços de saúde. A prática médica obstétrica, permeada de procedimentos hospitalares padronizados e intervenções rotineiras no parto, não necessariamente refletem as evidências científicas atuais. Os médicos obstetras ainda baseiam sua prática em crenças pré-determinadas e culturais, aprendidas desde a formação médica (Davis-Floyd, 2018). Essas intervenções representam rituais simbólicos que refletem o modelo tecnocrático e patriarcal de assistência obstétrica, e são encaradas pelos profissionais como necessárias, sendo que sem elas o parto é visto como perigoso, um processo natural fora do controle humano (Davis-Floyd, 2018). Essas práticas estão sofrendo transformações lentas, há cerca de 35 anos, lideradas por movimento denominado de “humanização do nascimento”, que visa restaurar a autonomia da mulher e diminuir as intervenções durante o momento do parto (Diniz, 2005). Esse movimento está sendo realizado em serviços públicos e privados pelo país, mostrando como é possível que a transformação se concretize de forma lenta e gradual. A humanização da assistência à saúde, mais especificamente ao nascimento, expressa mudança na compreensão do parto como experiência humana (Diniz, 2005). Uma assistência que considere o parto como um sofrimento físico e emocional, como uma violência.

(29) 29 intrínseca, como um fenômeno patogênico, leva ao uso irracional da tecnologia para amenizar essa situação, levando a mais danos do que a benefícios. A crítica a esse modelo de assistência já foi batizada com uma diversidade de termos, desde o “parto sem dor”, na década de 1950 na Europa; “parto sem medo”, difundido pelo método Dick-Read (Dunn, 1994); posteriormente, “parto sem violência”, do método Leboyer (1994); e o “parto natural”, do movimento hippie nos EUA (Gaskin, 2003). Foram, também, muito influentes a redescrição da fisiologia do parto, de Michel Odent (2000), e a proposta do parto ativo, de Janet Balaskas (1993), entre outras, todas centradas na mulher e não mais no profissional. O entendimento de que o corpo feminino é fraco e defeituoso e que não pode ser confiado a um parto normal sem intervenções médicas foi difundido na nossa cultura, permeado pelas influências tecnocratas, afirmando a necessidade de controle, eficiência e previsibilidade na Medicina. Qualquer mudança nos rituais do modelo de nascimento hospitalar, o qual reduz tudo à homogeneidade, faz diminuir essa sensação de falsa certeza, enquanto que a continuidade desses rituais reafirma, nos corações e mentes dos profissionais envolvidos, esse modelo tecnocrata nos quais esses procedimentos e cirurgias se baseiam (Davis-Floyd, 2018). No parto, que deveria ser visto como um evento fisiológico normal, onde as dificuldades costumam se resolver por si só na maioria das vezes, são usadas medidas de mais risco que o necessário, aumentando o risco habitual e causando mais mal do que bem, o que contradiz um princípio fundamental da Medicina: "em primeiro lugar, não fazer mal" – primum non nocere. Segundo o MS (2014), a humanização do parto se baseia em três pilares, que são: a) Respeito aos processos fisiológicos; b) Participação multiprofissional; c) Respeito aos costumes regionais e individuais do casal. Na Conferência Internacional de Diretos Humanos, em 1968, os direitos reprodutivos foram reconhecidos, pela primeira vez, como parte dos direitos humanos (Cruz et al., 2014). No Brasil, a partir dos anos 80, movimentos de mulheres e instituições organizadas, visando a defesa de seus direitos, pressionaram o governo a realizar mudanças no sistema de saúde, de forma a valorizar o parto normal, a informação, a cidadania e os cuidados humanizados à mulher e à criança. Em 1983, o lançamento do Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (MS, 1984) mudou o conceito de políticas de saúde voltadas para esse público, propondo ações de igualdade, integralidade e atendimento global em todas as fases do seu ciclo vital, com especial atenção ao pré-natal e seu impacto na saúde materno-.