Epidemiologia e
Saúde Pública
Gerenciamento do risco
Métodos empregados pela OIT; OMS e
PNUD.
Primeiro passo identificação de riscos
estudos toxicológicos e epidemiológicos
Identificação de perigos descrição
Próximo passo descrever e quantificar a
associação entre dose absorvida ou exposição e riscos à saúde.
Avaliação da dose-resposta.
Caracterização do risco integração dos
três primeiros passos.
Quantificação da estimativa de risco. Limitações do processo análise de
sensibilidade.
Avaliação de risco qualitativa baixa
Fontes de incerteza na avaliação de risco:
◦ Uso de estudos experimentais envolvendo uma via de exposição inadequada;
◦ Diferenças na biocinética e/ou nos mecanismos de toxicidade das espécies;
◦ Especificação limitada da exposição no estudo experimental;
◦ Extrapolação de alta-dose para situações de baixa dose.
Fontes de incerteza na avaliação de risco:
◦ Exposição a múltiplos riscos em estudos epidemiológicos;
◦ Fatores potenciais de confusão;
◦ Classificação errada dos efeitos à saúde;
◦ Diferença entre os grupos (experimental e de risco) em idade e fatores de estilo de vida.
Métodos epidemiológicos
EPIDEMIOLOGIADESCRITIVA Definição da doença
Consideração das hipóteses e significado biológico. Definição da população ao risco. Medição do excesso de doença. Estabelecimento de vigilância. EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA
Hipóteses a serem testadas. Escolha do desenho de estudo: Coorte, ou
Caso controle. Desenho do estudo: Amostragem
Dados sobre a doença, detalhes da exposição, variáveis de confusão;
Ética; Recursos;
Controle de qualidade.
Realização do estudo e análise dos resultados.
.
EPIDEMIOLOGIA DE INTERVENÇÃO Remova ou modifique a causa suspeita da doença e estude a redução da doença.
ESTUDOS POSTERIORES Grupos de estudos
Agências de fomento.
NENHUMA AÇÃO INDICADA
Nenhum excesso significante de doença documentado.
Medidas adequadas de frequência de doenças ou
agravos são a base para a comparação de populações cujo objetivo é identificar
determinantes.
◦ Efeito: ideia de causa
Associação: ideia de concomitância
Questionar o efeito de uma exposição não tem
sentido sem referência a uma outra condição,
contrária à exposição, a não exposição ⇨ Condição Contrafactual
Medidas de associação e
efeito
Medidas de coeficientes de associação
Razão de taxas – Rate ratio
Taxa de incidência para expostos por taxa de
incidência para não expostos.
Coeficiente de densidade de incidência
Faixa de idade de 40 a 64 anos
Fumante 13 por 1000
Não-fumante 6,2 por 1000 Portanto = 2,1
Considerando um tempo de observação de
25 anos.
Cálculo do risco:
Onde TI = taxa de incidência
t = tempo de observação em anos.
Conceitos estatísticos
t TI
e
Razão de riscos (Risk ratio) coeficiente de
incidência acumulada
Comparação de probabilidades D presença de doença
D- ausência dela
E Exposição ao agente, ao fator E- Sem exposição.
Razão de riscos = [Pr(D/E)]/[Pr(D/E-)] Exemplo: risco do primeiro evento
coronariano
Faixa de idades de 40 a 64 anos 0,277
fumantes
0,144 não fumantes
Estimativa da razão de riscos = 0,277/0,144
Odds Ratio – Razão de Chances E D E D E D E D E D E D E D E D OR Pr Pr Pr Pr Pr 1 Pr Pr 1 Pr
Odds para o primeiro evento coronariano: Faixa de idade de 40 a 64 anos e fumantes
0,277/0,723 = 0,383
Faixa de idade de 40 a 64 anos e não
fumantes 0,144/0,856 = 0,168
Risco da doença pequeno no período de
observação (< 0,05) Razão de
coeficientes = Razão de riscos = Odds Ratio
Diferença de taxas:
Primeiro evento coronariano (40 – 64 anos)
6,8/1000 Homens
Diferença de risco
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Distribuição dos desfechos de acordo com a exposição ao Fator.
Razão entre as chances do evento ocorrer
nos expostos, em referência a do grupo não-exposto.
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Razão de Chances (Odds
Ratio)
Expresso pela razão da incidência nos
indivíduos expostos ao fator pela incidência nos não-expostos.
20
Em estudos transversais ou seccionais, o
risco relativo é denominado como razão de prevalências (RP).
Estima-se a razão da prevalência nos
expostos ao fator de risco pela prevalência nos não-expostos.
21
Medidas de diferenças
Estima o excesso absoluto de risco atribuível a
uma certa exposição → diferença entre a
incidência entre os expostos (IE) em relação ao
não-expostos (INE).
A incidência nos não-expostos (INE) representaria
o risco de apresentar o desfecho por outras causas, diferente da exposição em pauta.
22
23
Exemplo: se o risco de adoecer nos
expostos é 0,25 e nos não expostos é 0,05, o RA=0,25-0,05=0,20
Fração atribuível:
Atribuível a uma dada exposição
Proporção de ocorrência da doença que
potencialmente poderia ser eliminada se a exposição ao fator de risco fosse prevenida.
Medida da proporção das incidências do
desfecho atribuída à sua exposição a um determinado fator no grupo dos expostos.
26
Fração Atribuível (FA) ou Fração
Etiológica nos Expostos ou Risco
Atribuível Proporcional (RAP)
RISCO ATRIBUÍVEL PROPORCIONAL (RAP) OU FRAÇÃO ETIOLÓGICA NOS EXPOSTOS
RA expresso em percentual em relação à
incidência no grupo de expostos.
Percentual de doença entre os expostos que
é atribuível à exposição.
Risco Atribuível Proporcional ou
Fração Etiológica nos Expostos
Medida da proporção da incidência do
desfecho na população, atribuída à exposição de um certo fator.
FA não informa apenas uma fração do que
cada fator pode explicar do desfecho, mas também nos indica a proporção do desfecho que se espera eliminar ao se excluir o fator de exposição.
29
Fração Atribuível Populacional (FAP) ou Risco Atribuível proporcional populacional
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Fração Atribuível Populacional
(FAP)
[(Taxa para a população inteira)-(Taxa para
os não expostos)]/(Taxa para a população inteira)
Expressão equivalente Razão de Taxas (Prevalência da exposição) X (Razão de
taxas -1)/(1 + [(Prevalência de exposição) X (razão de taxas – 1)]
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Fração (FAP) ou Risco Atribuível
Exemplo:
43% de prevalência de tabagismo na
população homens de 40 a 64 anos.
Fração atribuível para a população:
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Fração Atribuível Populacional
(FAP)
[(Taxa para os expostos)-(Taxa para os
não expostos)]/(Taxa para expostos)
Fração atribuível para os expostos
excesso de ocorrência doença associado com o fator de risco.
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Fração Atribuível para os
expostos (FAE)
Exemplo:
PEC FAE = [(13-6,2)/13]= 0,52
52% PEC Fumantes na faixa de idade
entre 40 e 64 anos Tabagismo.
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Fração Atribuível para os
Expostos (FAE)
Em relação às ações em Saúde Pública,
mais do que estimar a força de uma associação, pode ser mais importante
estimar o excesso do risco que é atribuível à exposição na população geral que
originou a população de estudo ⇨medidas de impacto.
O risco atribuível (RA) e o RA proporcional
ou fração etiológica (RAP) entre os expostos podem ser medidos em nível populacional:
◦ Risco atribuível populacional (RApop) e o RApop proporcional (RAPpop) ou fração etiológica
populacional.
Assim, a incidência entre expostos é
substituída pela incidência na população geral, que é uma média ponderada das
incidências no grupo de expostos e não expostos:
O risco atribuível populacional estima a
proporção do risco de adoecer na população total que é atribuível à exposição:
O risco atribuível proporcional populacional
ou fração etiológica na população pode ser expresso como:
Risco atribuível
Exemplo: Dois estudos A e B RR = 2,0 A: frequência de exposição = 0,10
B: frequência de exposição = 0,90
A: RAPpop muito pequeno
B: RAPpop consideravelmente maior, pois
a incidência na população se aproxima da incidência nos expostos.
40
Estudo A Estudo B RR=2 IE = 80 INE = 40 PE= 0,10 1-PE= 0,90 Ipop=(80 x 0,10)+(40 x 0,90) = 44 RAPpop= ((44 - 40) / 44)100= 9,1% RR=2 IE = 80 INE = 40 PE= 0,90 1- PE= 0,10 Ipop=(80 x 0,90)+(40 x 0,10) = 76 RAPpop= ((76 -40) / 76)100= 47,4%
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Estudo A
População Não-expostos Expostos
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 In c id ê n c ia p o r 1 0 0 RApop RA exp
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Estudo B
População Expostos Não-expostos
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 In c id ê n c ia p o r 1 0 0 RApop RAexp
Epidemiologia Descritiva:
◦ Quem adoeceu?
◦ Onde a doença ocorreu?
◦ Quando a doença ocorreu?
Há grupos especiais mais vulneráveis?
Pertencer a uma dada classe social
determina diferenças nos riscos?
1. Avaliação das medidas de controle
Exemplos: Incidência da poliomielite e de
sarampo.
Incidência de poliomielite e cobertura vacinal
Incidência de sarampo no Brasil e cobertura vacinal,
Compreensão de eventos inusitados: Exemplo:
Detecção de epidemias: epidemia de
meningite em São Paulo
Incidência de meningite viral e
clima – Ponta Grossa: 2001-2005
Mês de setembro: aumento da temperatura,
precipitação mais intensa e a umidade relativa do ar ligeiramente mais baixa
possivelmente contribuíram para elevar a incidência nesse mês (Figuras 1B, 1C e 1D).
Incidência de meningite e clima –
Ponta Grossa: 2001-2005
Variação sazonal: Exemplo: meningite
Gotículas de Flügge habitações
insalubres, mal ventiladas, úmidos maior proporção de doenças.
Precipitação (desvios da média histórica) e casos de leptospirose na estação chuvosa
(jan./jul.) no município de São Miguel, Rio Grande do Norte, Brasil – 1985-1996 (CONFALONIERI, 2003).
Casos agregados de peste bubônica e média pluviométrica mensal no foco da Serra da
Enfermidade com caráter crônico e predomina
em focos de transmissão localizados nas zonas rurais.
Importante incremento: anos 1984-1985 e
1993-1994 ⇨fenômenos El Niño de 1982-1983 e 1991-1993 ⇨ seca ⇨ migrações também no sentido rural-urbano, dentro do próprio estado, com a população afetada se dirigindo às cidades
maiores (principalmente à capital), em busca de assistência social e trabalho
Número de casos de leishmaniose
visceral no estado do Maranhão, Brasil
– 1982-1996
Rouquairol (1962) óbitos por diarreia e
estações chuvosas contaminação do lençol freático
Façanha diarreias e sazonalidade das chuvas.
Tendência:
Coeficiente de inclinação de uma reta
regressão
Incidência (casos) da malária no Brasil,
1965-1992.
Incidência da poliomielite no Brasil, 1980-1994
