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Práticas preventivas nos cuidados ao coto umbilical do recém-nascido –
uma revisão integrativa da literatura
Cláudia Cardão1, Vitória Parreira2, Emília Coutinho3
1Enfermeira Especialista em Saúde Materna e Obstetrícia no Serviço de Obstetrícia do Centro Hospitalar de Vila Nova de
Gaia/Espinho, Vila Nova de Gaia, Portugal. claudia.cardao@gmail.com;
2Professora Coordenadora na Escola Superior de Enfermagem do Porto, Porto, Portugal, vitoria@esenf.pt; 3Professora Adjunta na Escola Superior de Saúde de Viseu, Instituto Politécnico de Viseu, Viseu, Portugal
ecoutinhoessv@gmail.com.
Resumo. Os cuidados de Enfermagem prestados ao coto umbilical do recém-nascido variam entre
instituições de saúde e até mesmo entre profissionais. De forma a clarificar as razões desta disparidade e verificar quais as práticas usadas nos cuidados ao coto umbilical, nomeadamente preventivas de onfalite e promotoras da sua separação, foi realizada uma revisão integrativa da literatura. Foram analisados 14 artigos (ensaios clínicos randomizados, revisões sistemáticas e meta-análises), realizados entre 2011-2017, em meio hospitalar e na comunidade. Os resultados sugerem que a técnica do dry care é tida como o método mais adequado para prevenir a onfalite e reduzir o tempo de separação do coto em países desenvolvidos como Portugal, onde o risco de onfalite e de mortalidade neonatal é reduzido. Nos países em desenvolvimento, com elevadas taxas de mortalidade infantil, recomenda-se a aplicação de clorohexidina. No entanto, existe a necessidade de serem realizados mais estudos para reforçar a evidência encontrada.
Palavras-chave: coto umbilical; recém-nascido; infeção; tempo de separação do coto; dry care.
Practices used to care for the umbilical stump of the newborn - an integrative review of the literature Abstract. Nursing care provided to the umbilical stump of the newborn differs among healthcare institutions
and even among professionals. In order to clarify the reasons for this disparity and to verify which practices used to care the umbilical stump of the newborn, namely those preventive of omphalitis and those promoting its separation, an integrative review of the literature was done. We analyzed 14 articles (randomized clinical trials, systematic reviews and meta-analyzes), performed between 2011-2017, in a hospital setting and in the community. The results suggest that the dry care technique seems to be the most effective method to prevent omphalitis and reduce the time of stump separation in developed countries such as Portugal, where the risk of omphalitis and neonatal mortality is reduced. In developing countries with high infant mortality rates, chlorhexidine is recommended. However, there is still the need for future and more research to better support the evidence found.
Keywords: umbilical cord; newborn; infection; time of cord separation; dry care.
1 Introdução
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), em 2015, aproximadamente 5,9 milhões de crianças morreram em todo o mundo antes de completarem cinco anos, sendo o risco de morte mais elevado durante o período neonatal, ou seja, nos primeiros 28 dias de vida. Cerca de 45% das mortes de crianças com menos de cinco anos ocorrem durante este período e como tal, cuidados neonatais efetivos e um nascimento seguro são fundamentais para prevenir a mortalidade (WHO, 2016a).
Contudo, a mortalidade neonatal tende a diminuir a nível global. Entre 1990 e 2015, a taxa mundial reduziu 47% (UNICEF, 2016). A OMS refere que, se as tendências se mantiverem, aproximadamente metade dos 69 milhões de mortes infantis estimadas entre 2016-2030, ocorrerão no período neonatal (WHO, 2016a). Em Portugal, a tendência é semelhante na mortalidade neonatal, tendo-se
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verificado um decréscimo, de 28% em 1960, para 2,3% em 2016. No entanto, desde 2013, os dados indicam que a taxa de mortalidade neonatal subiu 0,4% (PorData, 2017).
A maioria das mortes neonatais estão relacionadas com partos prematuros, asfixia no trabalho de parto e infeções (WHO, 2016a). Estima-se que mais de meio milhão de recém-nascidos morre devido
a infeções neonatais, representando cerca de 15% de todas as mortes neonatais a nível global. A sepsis neonatal é considerada uma infeção grave, que pode resultar de vários fatores, incluindo infeções locais do coto umbilical que rapidamente se podem tornar sistémicas (OMS, 1998).
O cordão umbilical é a estrutura que liga o feto à placenta garantindo as trocas gasosas e os nutrientes essenciais ao desenvolvimento fetal (Graça, 2010). Depois do nascimento este é clampado e laqueado, e passa a ser designado por coto umbilical, o qual é alvo de um processo de mumificação, tornando-se mais seco, firme e escuro até à queda que ocorre habitualmente entre o 4º e 14º dia pós-parto. O tempo de separação do coto umbilical é importante devido aos efeitos negativos que o atraso do mesmo pode originar. Quanto mais tempo demorar a cair, maior a probabilidade de infeção. O coto umbilical não curado é um portal para infeções locais e invasivas e é rapidamente colonizado por bactérias do meio ambiente e do trato genital materno durante o trabalho de parto. A infeção do coto umbilical é designada por onfalite, podendo disseminar-se para a parede abdominal, peritoneu e vasos umbilicais originando sepsis, que se não for tratada atempadamente, apresenta uma elevada taxa de mortalidade (Blencowe et al., 2011). As práticas relacionadas com a higiene são determinantes da onfalite, nomeadamente o tipo de parto, os cuidados ao coto, o banho, a lavagem das mãos e o contacto pele a pele (Mullany et al., 2007).
Tradicionalmente, o coto umbilical está envolto num certo misticismo e várias técnicas e produtos foram sendo aplicados ao longo dos anos. Óleos e leite materno foram os solutos mais utilizados até surgirem os medicamentos de aplicação tópica (Luis, Costa & Casteleiro, 2014). Inicialmente utilizava-se o corante triplo, depois a iodopovidona, passando mais recentemente ao álcool a 70%, à clorohexidina 4% e aos antibióticos. Atualmente, a OMS recomenda a utilização de clorohexidina 4% na primeira semana de vida em recém-nascidos com parto no domicílio ou em locais com elevadas taxas de mortalidade neonatal (30 ou mais óbitos neonatais por 1000 nascimentos vivos). Para os que nascem em instalações de saúde ou em casa com baixas configurações de mortalidade neonatal é recomendada a técnica do dry care, que se traduz em manter o coto limpo e seco (WHO, 2013b).
Os cuidados ao coto variam com a tradição do país e a prática instituída nas diferentes unidades de saúde. É óbvia a diferença que se verifica entre os países desenvolvidos e em desenvolvimento. Em muitas culturas, a separação do coto umbilical ainda se faz utilizando ferramentas não esterilizadas e posterior aplicação tópica de substâncias que muitas vezes são fontes de contaminação bacteriana (Barbosa, Moreira & Ferreira, 2017). Nos países desenvolvidos, é unanime a utilização de técnica asséptica na laqueação do cordão, sendo a prática de aplicação de antissépticos a mais usual e a técnica do dry care a menos consensual.
No entanto, a controvérsia mantém-se sobre qual a melhor prática de cuidados ao coto. As opções são muitas e não existe consenso sobre o melhor método ou produto a ser utilizado. Consequentemente, a inconsistência nos cuidados não permite que haja uma uniformização não só das práticas, mas também dos conselhos fornecidos aos pais. A diversidade de práticas entre unidades de saúde em Portugal, e até mesmo entre profissionais da mesma entidade, pode além de ter impacto nos cuidados prestados, ser causador de ansiedade nos pais (Barbosa, Moreira & Ferreira, 2017).
Assim, tendo em conta que o enfermeiro cuida do recém-nascido de forma a promover o seu bem-estar, fundamentando uma prática baseada na evidência, é pertinente a realização desta revisão integrativa da literatura para suportar cientificamente a prática de cuidados em Enfermagem. Com esta revisão pretende-se discutir as diferentes práticas de cuidados ao coto umbilical, fundamentadas com recurso à evidência científica, para assim contribuir para a excelência dos cuidados.
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2 Metodologia
A revisão integrativa da literatura é um método específico de análise de pesquisas relevantes que fornecem suporte na tomada de decisão e melhoram a prática clinica (Mendes, Silveira & Galvão, 2008). Este método possibilita a síntese de conhecimento sobre um tema específico e a verificação de eventuais lacunas que necessitem de ser estudadas. Na revisão integrativa da literatura é realizada uma síntese de vários estudos e é gerado novo conhecimento baseado nos resultados de pesquisas anteriores, levando assim à criação de novas teorias.A etapa inicial, da definição do problema, é considerada um passo primordial numa revisão integrativa. Após a sua elaboração é produzida a questão de pesquisa, a qual deve ser clara, específica e bem delimitada para que de seguida os descritores ou palavras-chave sejam identificados, sendo estes os alicerces para a busca dos estudos nas bases de dados. De acordo com a problemática em estudo, a questão de pesquisa foi formulada tendo em conta a estratégia PICO (tabela 1), que apresenta um acrónimo para População, Intervenção, Comparação e Outcome (Sackett, Richardson, Rosenberg & Haynes, 1997).
Tabela 1. Estratégia PICO para formulação da questão de investigação.
População Intervenção Comparação Outcomes
Recém-nascidos Práticas de cuidados ao coto umbilical
Utilização de antissépticos/ solutos ou técnica do dry
care
Infeção e separação do coto umbilical
Considerando estes pressupostos, elaborou-se a seguinte questão de investigação: Qual a prática de cuidados ao coto umbilical do recém-nascido que melhor previne a infeção e promove a separação do coto umbilical, a utilização de antissépticos/solutos ou a técnica do dry care?
A fim de localizar os principais estudos, revisões sistemáticas e orientações sobre o tema, foi desenvolvida uma estratégia de pesquisa que incluiu artigos científicos indexados à plataforma EBSCOhost. Pela sua importância na área da saúde foram selecionadas as seguintes bases de dados: CINAHL Complete, CINAHL Full Text, MEDLINE Complete, Nursing & Allied Health Colletion: comprehensive, Cochrane Central Register of Controlled Trials, Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Methodology Register e MedicLatina. Além destas bases de dados recorreu-se aos serviços de pesquisa SCIELO e Google Académico. A estratégia de pesquisa desenvolvida a partir da questão de investigação utilizou os seguintes descritores: umbilical cord, newborn, infant, neonate, infection, cord separation time, anti-infective agents, alcohol, chlorehexidine, solutes e dry care. Os operadores booleanos foram AND e OR utilizados nas associações: “umbilical cord” AND “infection” AND “cord separation time”, “umbilical cord” AND “infection” AND “cord separation time” AND “newborn” OR “neonate” OR “infant”, “Umbilical cord” AND “infection” AND “cord separation time” AND “newborn”, OR “neonate” OR “infant” AND “anti-infective agents” OR “alcohol” OR “dry care” OR “chlorhexidine”.
Toda a estratégia de pesquisa procurou uma estrutura lógica que conseguisse combinar os termos de pesquisa, os operadores booleanos e os constituintes da estratégia PICO. Após a elaboração da questão de pesquisa, para o reconhecimento dos estudos a serem incluídos, iniciou-se a busca nas bases de dados, que decorreu entre os fevereiro e dezembro de 2018. Os critérios de inclusão e exclusão dos artigos foram definidos com a máxima objetividade e clareza possível, pois a representatividade da amostra é indicador da qualidade das conclusões finais de uma revisão integrativa da literatura.
Estabeleceram-se como critérios de inclusão na seleção dos artigos, a) estudos que respondessem à questão de investigação; b) disponíveis em full text; c) nos idiomas Português, Inglês e Espanhol; d) publicados entre Janeiro de 2007 e Novembro de 2017; e) com referência à utilização da técnica do
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dry care ou aplicação de antissépticos/solutos nos cuidados prestados ao coto umbilical; f) com amostras que incluíssem recém-nascidos; e g) com evidência científica (revisões sistemáticas, ensaios clínicos randomizados, experimentais, coorte, caso-controlo).
Por outro lado, foram usados como critérios de exclusão, a) artigos com título discordante com o tema; b) artigos com resumo discordante com o tema; c) artigos de opinião; d) protocolos de projetos-piloto; e) guias de boas práticas; f) artigos duplicados; g) artigos discordantes com os outcomes da revisão; e h) pesquisas bibliográficas. Após a pesquisa nas bases de dados, foram identificados 91 artigos, dos quais 28 não estavam relacionados com o tema, pelo que foram rejeitados, ficando 63 artigos potencialmente relevantes. Destes, excluíram-se 26, sendo que 16 estavam repetidos, um escrito em mandarim, três pela leitura do resumo e seis por impossibilidade de acesso ao texto integral. Assim, obtiveram-se 37 artigos para leitura integral, dos quais foram excluídos, quatro protocolos de estudos, dois guias de boas práticas, um por não avaliar os outcomes desta revisão, dois artigos de opinião e uma pesquisa bibliográfica. A qualidade dos estudos é importante para a decisão sobre a utilização dos mesmos na revisão integrativa da literatura. Assim, diferentes parâmetros necessitam de ser analisados para verificar a qualidade dos estudos, nomeadamente a pergunta de investigação, o desenho do estudo, os instrumentos utilizados, a recolha e análise dos dados e os aspetos éticos envolvidos. Foram analisados 27 artigos utilizando as grelhas de análise específicas da qualidade metodológica da The Joanna Briggs Institute (2017a e
2017b). As grelhas usadas foram as específicas para revisões sistemáticas e ensaios clínicos
randomizados. Com a aplicação das grelhas, excluíram-se 13 artigos por apresentarem baixa qualidade metodológica.
3 Resultados
Como resultado final da pesquisa efetuada, foram incluídos 14 artigos no total, sete revisões sistemáticas e meta-análises e sete ensaios clínicos randomizados (tabela 2).
Tabela 2. Artigos selecionados para análise final.
Autor(es) Ano Titulo
Ozdemir et al. 2017 Impact of different antiseptics on umbilical cord colonization and cord separation time
Semrau et al. 2016 Effectiveness of 4% chlorhexidine umbilical cord care on neonatal mortality in Southern Province, Zambia (ZamCAT): a cluster-randomised controlled trial
Sazawal et al. 2016 Efficacy of chlorhexidine application to umbilical cord on neonatal mortality in Pemba, Tanzania: a community-based randomised controlled trial
Shariff, Lee, Leyton & Abdalal
2016 Neonatal mortality and topical application of chlorhexidine on umbilical cord stump: a meta-analysis of randomized control trials
Sankar,
Chandrasekaran, Ravindranath, Agarwal & Paul
2016 Umbilical cord cleansing with chlorhexidine in neonates: a systematic review
Correia & Pires 2016 Que técnica usar nos cuidados ao cordão umbilical do recém-nascido Sinha, Sazawal,
Pradhan, Ramji & Opiyo
2015 Chlorhexidine skin or cord care for prevention of mortality and infections in neonates (Review)
Luís, Costa & Castelereiro
2014 Boas práticas nos cuidados ao coto umbilical: um estudo de revisão
Imdad et al. 2013 Umbilical cord antiseptics for preventing sepsis and death among newborns (Review) Mullany et al. 2013 Chlorhexidine cleansing of the umbilical cord and separation time: a
cluster-1594 randomized trial
Imdad et al. 2013 The effect of umbilical cord cleansing with chlorhexidine on omphalitis and neonatal mortality in community settings in developing countries: a meta-analysis
Golshan & Hossein 2013 Impact of ethanol, dry care and human milk on the time for umbilical cord separation Soofi et al. 2012 Topical apllication of chlorhexidine to neonatal umbilical cords for prevention of
omphalitis and neonatal mortality in a rural district of Pakistan: a community-based, cluster randomised trial
Covas et al. 2011 Higiene del cordón umbilical con alcohol comparado com secado natural y baño antes de su caída, en recién nacidos de término: ensayo clínico controlado aleatorizado A classificação do nível de evidência permite a compreensão do valor da informação apresentada no estudo. Considerou-se assim, importante avaliar a qualidade dos estudos, através dos níveis de evidência. Dos variados esquemas existentes, existe um comum a todos, na sua hierarquia, através da representação da pirâmide segundo o modelo dos 5´s de Haynes. Em relação aos estudos selecionados, estes correspondem ao nível I (meta-análise e revisão sistemática) e nível II (ensaios clínicos randomizados). Tendo em conta o grau de recomendação para a prática, estes podem também ser classificados de acordo com o nível de evidência. Nesta revisão, o grau de evidência corresponde a Ia com a evidência de sete revisões sistemáticas e meta-análises e Ib com a evidência de sete ensaios clínicos randomizados (Hochenberry, Wilson & Barrera, 2006).
4 Discussão dos resultados
Os artigos analisados foram realizados entre 2011 e 2017, tanto em países desenvolvidos como em vias de desenvolvimento, em meio hospitalar e na comunidade. Incluíram-se 14 artigos de elevada qualidade científica. Os ensaios clínicos randomizados foram realizados em meio hospitalar na Turquia, Irão e Argentina e na comunidade, na Zâmbia, Bangladesh e Paquistão. O ensaio clínico randomizado realizado na Tanzânia envolveu meio hospitalar e comunitário. As revisões sistemáticas e meta-análises avaliadas investigaram exclusivamente ensaios clínicos randomizados.
Duas das revisões sistemáticas foram realizadas em Portugal (Correia & Pires, 2016; Luís, Costa & Casteleiro, 2014), nas quais incluíram-se apenas ensaios clínicos randomizados realizados noutros países. Nenhum ensaio clínico realizado em Portugal foi incluído por não existir evidência científica no nosso país nesta área nos últimos dez anos, sendo por isso uma das limitações desta revisão, refletindo a necessidade de investigações futuras para o reconhecimento da situação nacional. Da mesma forma, outras limitações devem ser consideradas. Os artigos analisados são referentes apenas à última década, foram publicados até ao final de 2017, apresentam restrições quanto ao idioma de publicação e à disponibilidade das publicações em full text e foram incluídos somente estudos com elevada qualidade metodológica e evidência científica.
Com esta revisão verificou-se que, os cuidados ao coto umbilical têm servido de base a vários estudos em diversos países. Isto porque, a contaminação do coto umbilical por bactérias, pode levar a uma sepsis neonatal e resultar em morbilidade e mortalidade, sobretudo em países menos desenvolvidos. Praticamente todos os estudos analisados abordam as práticas ao coto umbilical e a sua relação com o tempo de separação, a ocorrência de onfalite e de mortalidade neonatal. Contudo, continua a ser um tema que gera grande controvérsia entre os investigadores.
Os cuidados ao coto umbilical são hoje entendidos como uma importante componente de cuidados ao recém-nascido, essencial na melhoria contínua da qualidade dos cuidados prestados nas instituições de saúde. É unanime o seu caracter preventivo, que protege o recém-nascido de potenciais infeções locais ou sistémicas.
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Em relação ao tempo de separação do coto, dez dos estudos analisados avaliaram este outcome (Ozdemir et al., 2017; Sankar, Chandrasekaran, Ravindranath, Agarwal & Paul, 2016; Correia & Pires, 2016; Luis, Costa & Casteleiro, 2014; Imdad et al., 2013a; Mullany et al., 2013; Imdad et al., 2013b;
Golshan & Hossein, 2013; Soofi et al., 2012; Covas et al., 2011). Verificou-se que a técnica do dry care diminui o tempo de separação do coto umbilical quando comparado com utilização de solutos (Ozdemir et al., 2017; Correia & Pires, 2016; Luis, Costa & Casteleiro, 2014; Imdad et al., 2013a; Covas
et al., 2011). A clorohexidina, por outro lado, aumenta o tempo de separação do coto umbilical em comparação com a técnica do dry care (Ozdemir et al., 2017; Sankar, Chandrasekaran, Ravindranath, Agarwal & Paul, 2016; Imdad et al., 2013a; Mullany et al., 2013; Imdad et al., 2013b). Verificou-se
também que, o corante triplo e o álcool aumentam o tempo de separação do coto umbilical quando comparados com o dry care (Imdad et al., 2013a). Os estudos sugerem que, o uso de leite materno
nos cuidados ao coto umbilical diminui significativamente o tempo de separação em comparação com o dry care (Correia & Pires, 2016; Golshan & Hossein, 2013) e o álcool (Golshan & Hossein, 2013). O leite materno é considerado por estes autores como um método barato e seguro nos cuidados ao coto umbilical. Apenas um dos estudos não verificou diferenças no tempo de separação do coto entre os grupos (Soofi et al., 2012).
No que concerne à onfalite, constatou-se uma grande variação nos resultados obtidos. De acordo com Covas et al. (2011), em meio hospitalar, não se verificaram diferenças significativas na frequência de infeção do coto umbilical quando comparada a técnica do dry care com a aplicação de álcool. Também no estudo de Golshan & Hossein (2013), realizado num hospital do Irão, não se verificaram diferenças significativas na frequência de onfalite entre o grupo de aplicação de álcool, leite materno e da técnica do dry care. Em contrapartida, outros estudos realizados na comunidade, revelaram que o risco de onfalite foi significativamente inferior nos grupos de aplicação da clorohexidina em comparação com o dry care ou outras intervenções (Soofi et al., 2012; Imdad, et al., 2013b; Mullany et al., 2013; Sankar, Chandrasekaran, Ravindranath, Agarwal & Paul, 2016; Shariff,
Lee, Leyton & Abdalal, 2016; Sazawal et al., 2016). Na revisão sistemática de Imdad et al. (2013a), os
resultados mostraram que a aplicação de clorohexidina reduz a incidência de onfalite neonatal na comunidade, já a nível hospitalar não se evidenciaram diferenças significativas. Sinha, Sazawal, Pradhan, Ramji & Opiyo (2015), numa revisão sistemática, verificaram que a aplicação de clorohexidina diminui em 50% a incidência de onfalite, tanto a nível hospitalar como na comunidade. Contudo, o estudo realizado na comunidade por Semrau et al. (2016) no sul da Zâmbia, trouxe nova evidência nesta área. Não foram observadas diferenças estatisticamente significativas na incidência de onfalite entre o grupo do dry care e o da clorohexidina 4%, o que levou os autores a questionar a sua aplicação em zonas de África com taxas de mortalidade moderadas. Também Ozdemir et al. (2017) não verificaram diferenças estatisticamente significativas em meio hospitalar entre os grupos com aplicação de clorohexidina, álcool, iodopovidona e dry care.
A OMS, desde 2013, que preconiza a aplicação diária de clorohexidina 4% ao coto umbilical durante a primeira semana de vida em recém-nascidos que nascem em casa e em locais com elevadas taxas de mortalidade neonatal. O dry care é recomendado para os que nascem em instalações de saúde e em casa, em locais com baixas taxas de mortalidade neonatal (WHO, 2016b). Tendo em conta estas
recomendações, muitos países, sobretudo os desenvolvidos, fundamentaram as suas práticas na literatura disponível, começando a institucionalizar a técnica do dry care a partir da última década. Da pesquisa efetuada, verificou-se que apesar disso continuam a existir várias abordagens ao coto umbilical utilizando solutos para promover a queda e prevenir a infeção. A técnica do dry care é hoje recomendada por diversos autores com base nos seus estudos realizados em países desenvolvidos (Correia & Pires, 2016; Luis, Costa & Casteleiro, 2014; Covas et al., 2011), o que vai de encontro ao que é preconizado atualmente pela OMS. De acordo com a revisão sistemática de Luís, Costa & Casteleiro, a técnica do dry care é a melhor opção nos cuidados ao coto umbilical em países com
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baixas taxas de mortalidade neonatal, onde o risco de onfalite é reduzido e o acesso aos cuidados de saúde é fácil e rápido. Também Imdad et al. (2013a), numa revisão sistemática da Cochrane que
envolveu 69 338 recém-nascidos, verificaram que em ambiente hospitalar não existe efeito protetor dos antissépticos quando comparados com o dry care e por isso recomendam a utilização deste. Simultaneamente, Covas et al. (2011) recomendam esta prática em instituições de saúde com assistência neonatal especializada.
No entanto, ainda se verifica alguma renitência na cessação dos cuidados ao coto umbilical com antissépticos. É de notar que algumas instituições hospitalares em Portugal, ainda hoje utilizam o álcool a 70%, recomendando a sua utilização aos pais e profissionais de saúde. Torna-se por isso fundamental, que se reformulem as práticas promovendo a prestação de cuidados de saúde e de Enfermagem, fundamentada na evidência científica disponível, atualizada e credível.
É mais consensual que a iodopovidona não deve ser recomendada nos cuidados ao coto umbilical. Vários autores sugerem que a iodopovidona deve ser abolida durante o período neonatal devido ao risco potencial de intoxicação e inibição da função tiroideia que pode estar associado a problemas cognitivos e morte em casos mais graves (Lin, Chen & Wu, 1994).
Por sua vez, a clorohexidina está associada à redução da colonização, apesar de aumentar o tempo de separação do coto (Ozdemir et al., 2017; Sankar, Chandrasekaran, Ravindranath, Agarwal & Paul, 2016; Imdad et al., 2013a; Mullany et al., 2013; Imdad et al., 2013b). Este antisséptico apresenta um
bom espectro antibacteriano, o que se traduz numa vantagem da sua utilização, mas apresenta um custo mais elevado que o álcool e a técnica do dry care.
Através da análise dos artigos incluídos nesta revisão, identificou-se uma realidade distinta nos países em desenvolvimento. A validade das recomendações sobre a técnica do dry care é questionável em países com baixos recursos, onde a incidência da onfalite e de mortalidade neonatal são mais elevadas. A grande maioria dos estudos que avalia a prática de cuidados nos países em desenvolvimento reforça a aplicação da clorohexidina 4% ao coto umbilical. Soofi et al. (2012), num estudo realizado no Paquistão, sugerem que a aplicação de clorohexidina 4% é o método mais efetivo e recomendam a sua utilização. Imdad et al. (2013b), afirmam que a utilização de
clorohexidina é uma intervenção simples e barata que pode salvar um número significativo de vidas, principalmente em nascimentos ocorridos em casa, na comunidade e em países em desenvolvimento. Também Mullany et al. (2013), enfatizam que a clorohexidina pode aumentar a sobrevivência e deve ser aplicada o mais precocemente possível após o nascimento. No estudo realizado por Sankar, Chandrasekaran, Ravindranath, Agarwal & Paul (2016), os autores recomendam a aplicação de clorohexidina em recém-nascidos que nascem em locais com elevadas taxas de mortalidade e em casa. No entanto, Semrau et al. (2016), no estudo realizado na Zâmbia, sugerem que as políticas de saúde não devem ser implementadas globalmente, e que, não faz sentido recomendar a aplicação de clorohexidina em locais com baixas taxas de mortalidade como também em moderadas, pois parece que nestes países a sua utilização não traz benefícios claros para os recém-nascidos.
O facto da OMS não padronizar o uso da clorohexidina em todos os recém-nascidos, vai de encontro a boa parte das evidências apresentadas nesta revisão. No entanto, o último estudo de Semrau et al. (2016) suscita aparentemente, a necessidade de revisão das orientações atualmente preconizadas e a necessidade de mais estudos na área. É fundamental referir que, independentemente do método utilizado na prestação de cuidados ao coto umbilical existe um ponto crucial e comum a qualquer um deles e que constitui o principal foco na prevenção de infeções do coto umbilical, a higienização das mãos. (Beck, Ganges, Goldman & Long, 2004). Diferentes métodos apresentam vantagens e desvantagens, e devem ser utilizados tendo em conta o local de parto e a taxa de mortalidade neonatal.
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5 Conclusões
Nas últimas décadas, tem-se assistido a uma mudança na procura e produção do conhecimento científico em Enfermagem. Pela existência de diferentes contextos profissionais, existe uma necessidade crescente dos enfermeiros justificarem as suas práticas de forma a prestar os melhores cuidados. Esta revisão integrativa reflete isso mesmo, tendo sido um contributo importante para a produção de conhecimento em Enfermagem. Pois permitiu dar resposta aos objetivos formulados inicialmente e à questão de investigação. Sendo esta uma revisão de estudos com elevada qualidade científica, este trabalho torna-se uma mais-valia para os enfermeiros na prática profissional, para que a tomada de decisão seja baseada na evidência científica.
Através da análise dos estudos, conclui-se que a técnica do dry care parece ser o método mais adequado para prevenir a onfalite e reduzir o tempo de separação do coto, em países desenvolvidos, como em Portugal, onde o risco de onfalite e de mortalidade neonatal é reduzido. São países com fácil acesso aos cuidados de saúde, pelo que os profissionais de saúde devem optar pela técnica do dry care na prestação de cuidados ao coto umbilical. Nos países em desenvolvimento com elevadas taxas de mortalidade e em casa, a clorohexidina parece ser o melhor método, pelo seu largo espectro de ação antimicrobiano e os riscos reduzidos para a saúde do recém-nascido.
Constata-se que o tempo de separação do coto umbilical diminui com a técnica do dry care quando comparado com a aplicação de outros solutos, como a clorohexidina, o álcool ou a iodopovidona. Os antissépticos retardam a queda do coto umbilical e o leite materno reduz ainda mais o tempo de separação do coto quando comparado com o dry care.
Relativamente ao risco de onfalite, os resultados diferem entre o meio hospitalar e a comunidade. No entanto, a nova evidência sugere que na comunidade e em locais com taxas de mortalidade neonatal moderadas, a clorohexidina não parece trazer benefícios claros.Solutos, como a iodopovidona ou o álcool a 70%, ainda hoje utilizados em muitas instituições de saúde, devem ser abolidos das práticas de cuidados devido ao risco de exposição do recém-nascido a produtos que podem ser nocivos à sua saúde. Os cuidados ao coto umbilical devem ser acompanhados de outros cuidados gerais, como a lavagem das mãos, exposição ao ar, roupas abaixo do umbigo, e o treino adequado para a vigilância de sinais e sintomas de infeção.
Sugere-se a realização de mais estudos nesta área em Portugal. Com estes resultados, pretende-se orientar para as melhores práticas de cuidados ao coto umbilical do recém-nascido, para que o cuidar em Enfermagem melhore a sua saúde, contribuindo assim para a diminuição da morbilidade e da mortalidade neonatal. Estudos com a aplicação do leite materno ao coto umbilical em comparação com a técnica do dry care seriam pertinentes face aos resultados dos estudos incluídos nesta revisão. Para futuras investigações justifica-se a necessidade de realizar estudos de elevada qualidade científica, nomeadamente ensaios clínicos randomizados.
Concluindo, sugere-se então, a uniformização dos cuidados com a técnica do dry care nas instituições de saúde portuguesas e a abolição da aplicação de solutos, que não apresentam vantagens para o recém-nascido. Este estudo pode incentivar à reflexão das equipas de profissionais acerca desta temática, de forma a que aqueles que prestam cuidados ao recém-nascido, possam orientar as famílias com base na evidencia cientifica mais atual e adequada às suas necessidades.
Acreditamos que apesar das limitações do estudo se centrarem mais no consumo de resultados de investigação do que na produção, as suas potencialidades podem produzir ganhos em saúde para a prática de cuidados de Enfermagem de qualidade e mais eficazes, ao coto umbilical. Também, neste contexto, a ajudar e orientar os pais e outros profissionais para uma prática segura e incentivar a realização de outros estudos, nomeadamente qualitativos, no sentido de compreender o significado e as dificuldades dos pais no regresso a casa ao lidar com esta situação sem ter por perto uma orientação especializada.
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Referências
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