Escola Superior dos Altos Estudos
Estudo do Impacto da Desinstitucionalização de doentes e /ou
deficientes mentais no seu Bem-Estar Psicológico
Uma Experiência de Reabilitação Psicossocial
“Quinta Pedagógica das Romãzeiras”
Ana Carolina Cordeiro de Almeida
Tese de Mestrado em Psicologia Clínica no Ramo de Psicoterapia e Psicologia clínica, apresentada ao Instituto Superior Miguel Torga.
Orientadora: Professora Doutora Sandra Oliveira Co-Orientador: Dr. Paulo Santos
Escola Superior dos Altos Estudos
Casa de Saúde Rainha Santa Isabel
Ana Carolina Cordeiro de Almeida
Estudo do Impacto da Desinstitucionalização de doentes e /ou
deficientes mentais no seu Bem-Estar Psicológico
Uma Experiência de Reabilitação Psicossocial – “Quinta Pedagógica das
Romãzeiras”
Dissertação de Mestrado em Psicologia Clínica no Ramo de Psicoterapia e Psicologia clínica, apresentada ao Instituto Superior Miguel Torga orientada pela Professora
Doutora Sandra Oliveira e co-orientada pelo Dr. Paulo Santos.
Na capa da nossa dissertação colocámos duas reproduções de pinturas, cujas imagens consideramos representativas do nosso estudo.
Numa, (“Figura en una ventana”, de Salvador Dali, 1925), parece uma janela aberta para o começo de um sonho de libertação, felicidade, realização em suma de Bem-estar Psicológico.
A outra imagem, (“O Ramalhete”, Picasso, 1959), representa o trabalho conjunto que ajudou a ir além da janela e na “Quinta Pedagógica das Romãzeiras” criou uma pequena sociedade, onde as utentes passaram a sentir-se valorizadas, respeitadas e úteis, contribuindo a desinstitucionalização destas pessoas, com deficiência e/ou doença mental, para o seu Bem-Estar Psicológico.
“Nasce Selvagem”
Mais do que um país que uma família ou geração Mais do que um passado Que uma história ou tradição Tu pertences a ti Não és de ninguém Mais do que um patrão Uma rotina ou profissão Mais do que um partido que uma equipa ou religião Tu pertences a ti Não és de ninguém Vive selvagem E para ti serás alguém Nesta viagem Quando alguém nasce Nasce selvagem Não é de ninguém Quando alguém nasce Nasce selvagem Não é de ninguém, De ninguém
A vida é feita de desafios, sucessos e derrotas, mas este desafio foi marcante para a minha realização pessoal e profissional, obrigando-me a um esforço acrescido, só ultrapassado com a ajuda de muitos que estiveram ao meu lado.
A finalização da tese é o culminar de todo um percurso da minha vida, no qual só foi alcançado com a ajuda de pessoas que foram fundamentais para ter conseguido chegar até aqui. Deste modo, não posso deixar de lhes agradecer e de lhes demonstrar o quanto elas foram importantes para mim no meu enriquecimento pessoal e profissional.
Agradeço, À Professora Doutora Sandra Oliveira, orientadora da dissertação, pela compreensão que teve para comigo, nos momentos em que falhei na concretização dos prazos combinados. Agradeço-lhe também pelas assertivas correcções que me fez ao longo do trabalho e que constituíram uma valiosa ajuda para o culminar da minha tese.
Agradeço em especial ao meu orientador de estágio e co-orientador da dissertação que me acompanhou durante todo este ano. Agradeço o apoio, a partilha do saber, as valiosas contribuições para o meu trabalho, pela disponibilidade, pela orientação e auxílio na realização do mesmo. Acima de tudo, muito obrigada pelo companheirismo e paciência, pela confiança que me foi depositada e principalmente pela amizade construída ao longo deste ano.
Agradeço ainda à Casa de Saúde Rainha Santa Isabel por terem colaborado comigo, e por me ter possibilitado a realização do meu estudo. À Reverendíssima Irmã Alice (Irmã Superiora da Casa de Saúde) ao Dr. Miguel (Director Gerente), ao Dr. Falcão (Director Clínico), ao Dr. Emanuel (Terapeuta Ocupacional) e às utentes que participaram no meu estudo. Muito obrigada a todos por todo o carinho e interesse com que sempre me receberam e ajudaram.
Agradeço também à Doutora Margarida Pocinho pela ajuda na análise estatística que me prestou e por todo o interesse e empenho que depositou no meu trabalho.
Um agradecimento especial à minha amiga e colega de curso e estágio, Paula Rocha Marques por toda a ajuda, apoio, disponibilidade e partilha de saberes.
Estou muito grata a todos os meus familiares pelo incentivo recebido ao longo deste ano. Aos meus pais, irmão e prima, obrigada pelo amor, alegria, tempo, sorriso e atenção sem reservas. Agradeço principalmente ao meu pai pela compreensão nos momentos em que não pude estar presente.
O presente estudo analisa uma experiência de desinstitucionalização de pacientes que se encontravam internadas na Casa de Saúde Rainha Santa Isabel, em Condeixa-a-Nova, visando a sua inserção socio-comunitária, através da integração num projecto, que tem por nome “Quinta Pedagógica das Romãzeiras” apoiado num programa de reabilitação psicossocial (THS – Treino de Habilidades Sociais) e de Actividades de Vida Diária (AVDs).
O universo do estudo compreendeu um grupo de vinte pacientes que foram acompanhados na sua trajectória de desinstitucionalização e avaliados em dois momentos com um intervalo de oito meses. A primeira avaliação foi feita antes da desinstitucionalização de modo a obter os valores relativos ao estado psicológico e psicopatológico das utentes internadas. A segunda avaliação foi feita após a desinstitucionalização e a intervenção da equipa técnica através do respectivo projecto de reabilitação psicossocial. As duas áreas avaliadas foram: O índice Geral de Sintomas Psicopatológicos (Sintomatologia Psiquiátrica) e o nível de Bem-Estar Psicológico.
Os resultados deste estudo apontam no sentido, globalmente, existirem mudanças positivas consideradas estatisticamente significativas nos índices de sintomatologia, entre os dois momentos de avaliação. No que diz respeito à área de Bem-Estar Psicológico, os resultados revelam igualmente diferenças consideradas muito significativas entre os dois momentos de avaliação. O factor que se destacou mais foi o factor da Felicidade e da Auto-estima. O factor que menos se destacou foi o da sociabilidade. Estes resultados traduzem o impacto importante do processo de desinstitucionalização no aumento do Bem-estar Psicológico das pessoas com deficiência e/ou doença mental, institucionalizadas em internamento de longo termo. Os resultados também perspectivam uma mudança na qualidade de vida assim como na redução da sintomatologia, influenciando positivamente e de forma indirecta os resultados do impacto do processo de desinstitucionalização.
Palavras-chave: Desinstitucionalização; Reabilitação Psicossocial; Bem-estar
This study analyzes the experience about the deinstitutionlization of patients who were admitted to Rainha Santa Isabel Hospital (Casa de Saúde Rainha Santa Isabel), in Condeixa-a-Nova, for the socio-community integration, through the project called “Training Farm of Pomegranate Trees” (Quinta Pedagógica das Romãzeiras), supported by a Program of Psychosocial Rehabilitation (THS – Social Skills Training) and Activities of Daily Living (ADLs).
The universe of the study included a group of twenty patients who were followed over the period way of deinstitutionalization and evaluated during two intervals of eight months.
The first evaluation was done before the deinstitutionalization to obtain figures on the psychological and psychopthological state of the admitted patients.
The second evaluation was made subsequently to the deinstitutionalization and the intervention of the technical team with their project of psychosocial rehabilitation. The two considered areas were: the index of psychopathological symptoms (psychiatric symptomatology) and the level of psychological welfare.
The results of this study point out that in general are were positive changes considered statistically significant in the table of symptoms between the two different moments. On what is concerned to the area of Psychological Well-being, the results of this study also show very significant differences between the two evaluation periods. The factors that stood out were Happiness and Self-esteem, while sociability was less put in relief. These results reflect the important impact of the deinstitutionalization process in increasing psychological well-being of people institutionalized for a long time and suffering from disorder and/or mental illness. They also provide a wider perspective on changing quality of life as well as reducing symptoms and in influencing indirectly the results of the impact of deinstitutionalization.
Keywords: Deinstitutionalization; Psychological Rehabilitation; Psychological
Í
NDICE
G
ERAL
AgradecimentosResumo Abstract
1. Introdução... 3
2. Material e Métodos ... 16
2.1. Objectivos ... 16
2.2. Contextualização do estudo... 16
2.2. Participantes ... 18
2.3. Instrumento ... 18
2.3.1. Formulário de caracterização sociodemográfica e clínica... 18
2.3.2. Avaliação do Bem-Estar Psicológico: Échelle de Mesure des Manifestations du Bien-Être Psychologique (EMMBEP) ... 18
2.3.3. Brief Symptoms Inventory (BSI) ... 20
2.4. Procedimentos ... 21
2.4.1. Recolha de Dados... 21
2.4.2. Local de Realização do Estudo ... 21
2.5. Análise Estatística... 22
3. Resultados ... 23
3.1. Características Sociodemográficas ... 23
3.2. Características clínicas... 23
3.3. Avaliação do Bem-Estar Psicológico: EMMBEP ... 24
3.4. Avaliação da Sintomatologia Psiquiátrica: BSI ... 26
4. Discussão e Conclusão ... 27
5. Referências Bibliográficas ... 32 Anexos:
Anexo I - Échelle de Mesure des Manifestations du Bien-Être Psychologique (EMMBEP)
Anexo II - Brief Symptoms Inventory (BSI)
Anexo III - Lei da Saúde Mental
Anexo IV - “Projecto Quinta Pedagógica das Romãzeiras”
Apêndices:
Apêndice A - Declaração de Consentimento Informado
Í
NDICE DE
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ABELAS
Tabela 1. Distribuição Temporal da Avaliação………..21
Tabela 2. Características Sociodemográficas da População Estudada (N = 20.……...23
Tabela 3. Tipo de Diagnóstico da Amostra (N = 20)………23
Tabela 4. Tempo de Internamento da População Estudada (N = 20)………...24
Tabela 5. Diferenças nas Pontuações Médias dos Dois Momentos de Avaliação
(T0 E T1) no Bem-Estar Psicológico (EMMBEP)………...24
Tabela 6. Diferenças nas Pontuações Médias dos Dois Momentos de Avaliação
(T0 E T) nas sub-escalas do Bem-Estar Psicológico (EMMBEP)………....25
Tabela 7. Correlação entre o Bem-Estar Psicológico (EMMBEP) e o Índice Geral de Sintomas nos Dois Momentos de Avaliação (T0 e T1
Tabela 8. Diferenças nas Pontuações Médias dos Dois Momentos de Avaliação
)………..25
3
1.
I
NTRODUÇÃO
Para se entender o conceito de desinstitucionalização é necessário fazer uma viagem na História e recuar alguns séculos, para observarmos as diversas transformações que se obtiveram até se alcançar este conceito. A existência de doença mental é tão antiga como a existência da humanidade. Houve uma evolução histórica do modo como era visto o doente mental antigamente e hoje (Moreira & Melo, 2005).
O fenómeno da loucura tem acompanhado a História da humanidade em cada época o significado que o contexto histórico, politico, económico e sociocultural lhe atribui. A loucura atravessou séculos constituindo-se um desafio aos estudiosos do assunto que buscavam as suas causas para determinar terapêuticas de cura. Deste modo, os portadores de perturbações mentais foram submetidos a diferentes tratamentos, sendo vistos ora como loucos, ora como diferentes, alienados, ou estranhos. A discriminação acompanha a doença afectando todas as vivências: familiares, profissional e social (Correia, 2007).
Nas culturas primitivas, a doença mental era entendida como influência dos espíritos, em virtude do incumprimento de obrigações mágico-religiosas, violação do “tabu” ou possessão do demónio. O mago e o feiticeiro assumiam a função de medium entre o espírito e o doente ou familiares, em cerimónias colectivas (de todo o clã) “de orações, fumigações, efeitos psicodramáticos, transes colectivas e a absorção de drogas facilitadoras de embriaguez sagrada” (Santos, 2001).
4 permitiram uma espécie de “limpeza social”. Os incómodos e indesejáveis eram institucionalizados, deixando de ameaçar a humanidade. Os “loucos” eram assim enjaulados, acorrentados e tratados como animais, num verdadeiro cenário de terror (Moreira & Melo, 2005).
Com o aparecimento do Iluminismo (final do século XVIII) a permanência nas instituições teria um carácter curativo. Nesta época, dá-se a Primeira Revolução em Saúde Mental, em que o “louco” alcança o estatuto “doente mental”. Foi Philippe Pinnel (1745-1826) que defendeu a possibilidade de fazer terapia psicológica no hospital, concedendo assim à experiência de encarceramento um potencial curativo. Este sugere que se devolvessem à sociedade os casos sem solução e que apenas permanecessem aqueles com que se poderia fazer tratamento psicológico. Em 1965, nos Estados Unidos a American Psychological Association (APA) nomeia Rush Benjamin (1745-1813) como o pai da psiquiatria americana. Este autor, tal como outros na Europa, encaravam o cérebro como base da doença mental e localizava os vasos sanguíneos às causas da mesma (Shorter, 2001). Desde aí, o cérebro começou a ser centro de estudos intensos e a ter mais importância. Neste contexto surgiu a medicação como possível tratamento da doença mental. Contudo, a euforia curativa e o interesse na anatomia do cérebro esmoreceu no final do século XX, passando a investir-se mais no social e no psíquico e não tanto no orgânico (Moreira & Melo, 2005).
A descoberta do inconsciente (século XIX) através de Freud foi considerada a Segunda Revolução na Saúde Mental. A teoria Freudiana veio esclarecer que os problemas psicológicos emergem de conflitos inconscientes, fruto de acontecimentos passados, principalmente de natureza sexual. Com a mudança de século é que a maioria dos autores acreditaram na existência de uma perturbação em que as causas e sintomas são mentais (idem, ibidem).
5 O estudo da prevenção das perturbações psíquicas é um facto relativamente recente na história. Esta preocupação preventiva surgiu com a Terceira Revolução em Saúde Mental. Esta resultou principalmente em dois factores: a influência dos progressos da medicina preventiva e a incapacidade das estruturas existentes assegurarem os cuidados terapêuticos das perturbações psicopatológicas. Outro marco importante foi a Saúde Mental Comunitária, que se afasta do modelo clínico habitual e se inspira nos modelos de medicina preventiva, aplicando os princípios de higiene mental às populações. A Saúde Mental Preventiva passou a considerar como objecto de estudo, não só a pessoa, mas a própria comunidade e os seus ecossistemas (Cordeiro, 1994).
Os anos 50 e 60 marcaram o início de uma nova etapa nas abordagens relacionadas com o tratamento e reabilitação de doentes mentais. Nesta altura começou a desenvolver-se uma nova perspectiva. Os doentes mentais deveriam receber os cuidados necessários inseridos nas suas comunidades, evitando que fossem institucionalizados. Assim, em 1963 foi promulgada, nos Estados Unidos, a Lei dos Centros de Saúde Mental. Segundo esta lei, os centros deveriam proporcionar diversos serviços, como: internamento, acompanhamento pós-alta, hospital de dia, serviços de apoio na crise, serviços de reabilitação, lares de transição, consultoria, e prevenção através de acções educativas. (Altrocchi et al.; Caplan & Fairweather cit in Ornelas, 1996).
As pesadas críticas contra as diversas formas de tratamento que se fizeram ao longo da história da desinstitucionalização resultaram na Reforma Psiquiátrica que, nas últimas décadas, vêm-se efectivando ao nível mundial. No paradigma proposto, o portador de perturbação mental é visto sob um novo olhar, com mais sensibilidade, denotando maior maturidade política das entidades e movimentos sociais envolvidos com a saúde mental, à medida que se promove a desinstitucionalização nos campos, jurídico, político e socioeconómico. A reforma prevê o encerramento gradual dos hospitais psiquiátricos, a redução das hospitalizações, enfocando como prioridade as práticas comunitárias. O objectivo da atenção à saúde volta-se para a luta pela cidadania, autonomia e reintegração do portador de perturbação mental na família e na sociedade (Correia, 2007).
6 geral de saúde e mais próximos das populações (Caldas de Almeida, 1996; Caldas de Almeida & Xavier, 1997).
A nova legislação, por um lado, estabeleceu os princípios que regulamentam o internamento compulsivo e a defesa dos direitos das pessoas com doença mental. Por outro lado, definiu os princípios de organização dos serviços de saúde mental. Devido à nova legislação acabou-se com a prática inaceitável de internamentos compulsivos (sem qualquer base legal) (Anexo III).
Nos dias de hoje, a organização de serviços de saúde mental tornou-se um tema consensual em todo o mundo. Com base na avaliação das reformas de saúde mental realizadas em inúmeros países, e nos dados proporcionados pela vasta investigação realizada sobre a efectividade e os custos dos vários tipos de serviços, a Organização Mundial de Saúde (OMS) e outras organizações internacionais defendem que os serviços de saúde mental devem organizar-se de acordo com diversos princípios. Sendo, eles: ser acessíveis a todas as pessoas com problemas de saúde mental; ser responsáveis por um sector geográfico específico com uma dimensão preparada para assegurar os cuidados essenciais (sem que as pessoas se tenham de afastar significativamente do seu local de residência); integrar um conjunto diversificado de unidades e programas, incluindo o internamento em hospital geral, de modo a assegurar uma resposta efectiva às diferentes necessidades de cuidados das populações; ter uma coordenação comum; envolver a participação de utentes, familiares e diferentes entidades da comunidade; estar estreitamente articulados com os cuidados primários de saúde; e, colaborar com o sector social e organizações não governamentais na reabilitação e prestação de cuidados continuados a doentes mentais graves (Funk et al., 2005; Saraceno & Caldas de Almeida, 2001).
7 Tem-se observado que a saúde mental na comunidade é potencialmente mais humana e mais terapêutica, do que os cuidados hospitalares, mas este potencial é alcançado apenas, quando determinadas condições prévias tenham sido conseguidas (Lamb & Bachrach, 2001).
Os problemas de saúde mental constituem actualmente a principal causa de incapacidade e uma das mais importantes causas de morbilidade nas nossas sociedades. De facto, as necessidades no âmbito da saúde mental são de tal magnitude que exigem respostas atempadas e criativas dos serviços de saúde, com o envolvimento de outras estruturas públicas e de instâncias da comunidade, no âmbito de uma política nacional clara, dinâmica e adaptada à exigência dos nossos dias. Prevê-se para o futuro um incremento significativo da prevalência de doenças psiquiátricas, e em particular de casos de demência. Também se prevê um impacto crescente na sociedade portuguesa de problemas, directa ou indirectamente relacionados com a saúde mental, (como sejam os problemas de violência doméstica, o abuso de álcool e drogas, ou a delinquência juvenil). Por isso, a saúde mental é uma prioridade da política de saúde do XVII Governo Constitucional, respondendo assim, ao objectivo de assegurar a todos os cidadãos o acesso a serviços de saúde mental modernos e de qualidade (Ministério da Educação, 2007).
8 atrasado significativamente neste campo em relação a outros países europeus (Kovess et al., 2005).
A desinstitucionalização foi definida pela primeira vez por Bacharach (1976). Ele definiu como sendo a diminuição de abordagens institucionais tradicionais, a favor de serviços baseados exclusivamente na comunidade (cit in Ekdawi & Conning). O processo de desinstitucionalização desencadeia-se em dois movimentos. Por um lado, a saída dos doentes psiquiátricos hospitalizados, e por outro lado, a progressiva substituição hospital pelo tratamento na comunidade (Arranz, 1989, cit in Lind). Um dos principais problemas da desinstitucionalização, passam pelo facto das comunidades não estarem organizadas para a reinserção de pessoas com doenças mentais. Muitos dos doentes mentais institucionalizados voltaram a viver com as suas famílias, enquanto outros foram simplesmente “largados” na comunidade. Outros problemas da desinstitucionalização é a ausência de investimentos em alternativas de apoio habitacional permanente (e não apenas de carácter transitório); o insuficiente envolvimento de membros da comunidade nos processos de tomada de decisão; e, a não-resolução de algumas das necessidades “básicas” dos seus utentes (nomeadamente, de uma habitação condigna, de uma fonte de rendimento, de alimentação, de vestuário, de acesso a cuidados de saúde) (Ornelas, 1996).
Segundo Engel (1977 cit in Lamb & Bachrach) a desinstitucionalização levou-nos a um ponto de vista biopsicossocial (biológica, psicológica, sociológica) com eventos que afectam as vidas das pessoas com doença mental. Hartmann (1992) e Lauriello, Bustillo e Keith (2000, cit in Lamb & Bachrach) consideram que as discussões acerca da perspectiva biopsicossocial englobam não só a biologia da doença mental, mas também a sua sociologia (contexto dos cuidados de saúde). A parte sociológica inclui as necessidades e a esperança dos pacientes, como está descrito nos planos dos serviços de saúde mental.
9 pessoas com deficiências e/ou doenças mentais mais graves, bem como para as pessoas com necessidades mais complexas, tais como as portadoras de perturbações da personalidade (Beadle-Brown, Mansell & Kozma, 2007).
Um estudo que analisou as diferentes formas de residências comunitárias chegou às seguintes conclusões sobre a desinstitucionalização e a vida na comunidade: as pessoas que vivem na comunidade em pequenas residências semi-independentes ou em regime de vida apoiada têm uma melhor qualidade de vida do que as vivem em hospitais psiquiátricos. Por um lado, existem mais oportunidades para a tomada de decisões (forma autónoma e semi-autónoma), uma maior inserção em redes sociais e mais apoio familiar. Por outro lado, têm mais oportunidades de adquirir novas competências e desenvolver ou manter as competências existentes, sentindo-se mais satisfeitos com a vida (Kozma, Mansell, & Beadle-Brown, 2009)
Diversas investigações, em vários países, têm indicado que os pacientes desinstitucionalizados podem ser mantidos na comunidade, demonstrando uma evolução positiva na aquisição de habilidades de vida diária e na qualidade das interacções sociais, no nível global de funcionamento e na qualidade de vida. Em tratamentos de base comunitária, a autonomia e o desempenho geral dos pacientes podem ser melhorados (Bandeira, Lesage, & Morissete, 1994; Hobbs, Newton, Tennat, Rosen, & Tribe, 2002; Leff, 2000; Kamis-Gould, Snyder, Hadley, & Casey, 1999; Priebe, Hoffman, Isermann, & Kraiser, 2002; Rothbard, Kuno, Schinnar, Hadley, & Turk, 1999; Ryu et al, 2006; Trauer, Farhall, Newton, & Cheung, 2001; Trieman, Left, & Glover, 1999; Vidal, Bandeira, & Gontijo, 2008).
Segundo Rodríguez (1997) a intervenção farmacológica e psicoterapêutica tem como objectivo ajudar os doentes mentais a reintegrar-se na comunidade e a melhorar o seu funcionamento psicossocial. Esta intervenção permite que o doente mental continue no seu meio social em condições normais e independentes possíveis.
10 comunidade, devido à própria doença e dos longos períodos de internamento (Test & Stein, 2000). A OMS (2002) também estabelece que os objectivos da reabilitação psicossocial são primordialmente: a emancipação (empowerment) dos utentes; a prevenção e combate ao estigma e à discriminação; o desenvolvimento das capacidades sociais e a criação de um sistema de suporte continuado (a médio e longo prazo). Estas estratégias deverão ser alcançadas pela articulação entre os sistemas sociais e os sistemas de saúde. Neste enfoque, a Reabilitação Psicossocial diferencia-se conceitualmente do tratamento propriamente dito. Como postula Farkas (2003), a reabilitação psicossocial centra-se na incapacidade e na desvantagem, com um conjunto de ferramentas próprias que a diferencia do tratamento propriamente dito. A definição de Reabilitação Psicossocial da OMS (2001) inclui várias vertentes. A reabilitação psicossocial oferece às pessoas que estão debilitadas, incapacitadas ou deficientes (devido à perturbação mental), a oportunidade de alcançar um nível de funcionamento independente na comunidade. Envolve tanto o desenvolvimento das competências individuais como a introdução de mudanças sociais. Os principais objectivos da reabilitação psicossocial são a emancipação da pessoa, a redução da discriminação e do estigma, a melhoria da competência social individual e a criação de um sistema de apoio social de longa duração.
Embora o progresso dos serviços para as pessoas com deficiência mental, baseados na comunidade como alternativa aos cuidados nas instituições, tenham origem na década de 1950 (Bruininks, Kudla, Hauber, Hill, & Wieck, 1981; Tizard, 1960, cit in Mansell), apenas no final dos anos 60 e início dos anos 70, o objectivo da política de desinstitucionalização foi concretizado, ou seja, a completa substituição das instituições psiquiátricas por serviços na comunidade (Kugel & Wolfensberger, 1969, cit in Mansell). Na América do Norte, Escandinávia, Grã-Bretanha e na Austrália, estas mudanças foram as mais importantes na política e no padrão de prestação de serviços em deficiência mental, nos últimos 50 anos (Mansell & Ericsson, 1996).
11 exemplo, é interessante apresentar a realidade do Canadá. Este país tem uma política de plena integração na comunidade para as pessoas com deficiência mental. O sistema dos cuidados de saúde prestados neste país é de particular interesse, porque é uma das poucas regiões no mundo que fechou por completo as instituições para crianças e adultos com deficiência mental (Friedlander, 2006).
Neste sentido, será importante definir o termo de Doença Mental e de Deficiência Mental. A Doença Mental abrange um leque alargado de perturbações que afectam o funcionamento global, o comportamento emocional, social e intelectual, devido à desadequação, ao invés de falta ou deficiência das capacidades anteriores à doença. As doenças mentais manifestam-se em determinado momento ao longo da vida, antes do qual não existem alterações ou perda de capacidades. A OMS (2002) definiu doença mental como sendo uma perturbação mental caracterizada por alterações do pensamento, das emoções, ou por desadequação ou deterioração do funcionamento psicossocial. A doença mental engloba factores biológicos, psicológicos e sociais.
A melhoria dos serviços para as pessoas com deficiência mental a residirem na comunidade, e o reforço dos avanços que já foram alcançados, contribuem para o desenvolvimento do potencial que é atingido na prática (Mansell, 2006). Moreira e Andrade (2003), realizaram uma pesquisa mais recente em que analisaram a autonomia dos portadores de perturbação mental grave, através do olhar do próprio utente. Participaram neste estudo seis utentes de um centro de atenção em saúde mental no Estado de Minas Gerais (Brasil). A partir da análise de conteúdo das fontes observou-se que têm habilidades sociais compatíveis com sua manutenção na comunidade, e que estabelecem bom nível de comunicação e entendimento da sua condição de vida. Os autores referiram que os utentes inseridos nesse serviço são capazes de estabelecer trocas com a comunidade em geral e realizar actividades sociais, o que sugere uma conquista de autonomia. Contudo, ainda vivem em mundos restritos, com estreitos espaços de trocas, dificultando o estabelecimento dos contactos sociais, (que poderiam gerar mais autonomia). Concluíram que o alto nível de pobreza e a fraca integração entre os profissionais e a comunidade teve influência negativa no processo.
12 comunitários, auto-controlo, competências académicas funcionais, trabalho, tempos livres, saúde e segurança. O início pode ocorrer antes dos 18 anos (American Psychiatric Association, 2002, p. 39). Podem ser especificados quatro graus de gravidade, que reflectem, o grau de incapacidade intelectual: deficiência mental ligeira, moderada, grave e profunda” (APA, 2002, p. 40). Segundo vários autores, o número de pessoas com deficiência mental em grandes instituições tem vindo a diminuir nos países como a Inglaterra, o E.U.A., Canadá, a Noruega e na Suécia. Nestes países qualquer pessoa com deficiência mental reside na comunidade ou em pequenas instituições (Braddock, Emerson, Felce, & Stancliffe, 2001; Braddock, Hemp, & Rizzolo, 2004; Coucouvanis, Lakin, Prouty, & Webster, 2006; Mansell, 2006; Tossebro, 2004; Grunewald, 2003).
13 cuidados de saúde em geral não eram prestados adequadamente. Os investigadores concluíram que quem vive em instituições de longa permanência tendem a perder a sua identidade social, originando diversos problemas de saúde mental e comportamental. A equipa de Robertson (2001), comparou adultos que vivem em residências na comunidade, com adultos que vivem em instituições psiquiátricas. Robertson e equipa concluíram que, independentemente do tipo de habitação, as pessoas com deficiência mental são muito introvertidas. Brown, Shiraga e Kessler (2006), descrevem uma considerável integração social de cinquenta indivíduos com deficiência mental. Os autores registaram as histórias de trabalho e o apoio que foi prestado por profissionais de saúde ao longo dos anos em ambientes de trabalho. Os investigadores concluem que apesar de alguns relacionamentos ocorrerem com relativa facilidade, é "mais comum para eles que estes relacionamentos significativos sucedam de forma gradual "(p. 118) e através da intervenção de técnicos de emprego e outras equipas.
A convivência como cidadão na sociedade não é o único atributo desejável. Mas a convivência desprovida do preconceito que paira sobre a doença mental, ainda nos dias de hoje aparece como um ideal a ser conquistado. A conquista desse ideal passa necessariamente por várias instâncias, legislativa, política, de organização de serviços (Hirdes, 2009).
Após a revisão bibliográfica efectuada, observámos um recrudescer do interesse pela compreensão do fenómeno do Bem-estar Psicológico e das suas envolvências. Desde a antiguidade clássica que os filósofos procuravam compreender a essência necessária para uma vida feliz. Deste modo, procuraram contribuir para a promoção de sociedades com maior Bem-estar Psicológico. Alguns investigadores defendem que a felicidade é central na realização pessoal e na saúde mental. A felicidade das pessoas não pode ser tomada apenas como uma preocupação da sociedade ocidental, mas como um conforto pessoal e centrado na própria pessoa (Lyumobirsky, Sheldon, & Schkade, 2005).
14 positiva, abrangendo estudos no campo da felicidade, satisfação, aspecto positivo ou avaliação subjectiva da qualidade de vida.
A qualidade de vida envolve, para além de aspectos ambientais, os aspectos internos relativos a cada pessoa que correspondem ao Bem-estar Psicológico (BEP) e ao Bem-Estar Subjectivo (BES) (Veenhoven, 2005, cit in Albuquerque & Lima). Estes dois tipos de bem-estar construíram-se a partir de perspectivas filosóficas com diferentes terminologias e delimitações teórico-conceptuais (bem-estar, felicidade, afectos e emoções, satisfação com a vida, etc.). Estas perspectivas originaram duas correntes de pensamento que orientam os modelos actuais de Bem-estar Psicológico: o hedonismo e o eudainonismo. (Comton, Smith, Cornish & Qualls, 1996; Keyes, Shmotkin & Ryff, 2002; Lent, 2004; Ryan & Deci, 2001; Ryff & Keyes, 1995; Waterman, 1993). O BES encontra-se vinculado ao hedonismo. Este bem-estar é como a felicidade subjectiva e a procura de experiências de prazer ou o equilíbrio entre afecto positivo e afecto negativo (Diener, 2000; Diener & Lucas, 1999). Por sua vez, o Bem-estar Psicológico radica na perspectiva de eudaimónica assumindo o bem-estar como realização do potencial humano (Ryff, 1995). Waterman (1993), considerou que as divergências entre estas duas concepções de Bem-estar consistem, essencialmente, em que o Bem-estar Subjectivo está associado à felicidade, ao relaxamento, a sentimentos positivos e a uma ausência relativa de problemas, enquanto o Bem-estar Psicológico associa-se à mudança, ao exercício do esforço, à procura do crescimento e desenvolvimento pessoal.
15 medida que os estudos vão confirmando a sua estrutura e sistema de conceitos associados, o BES têm reforçado a sua identidade (Galinha & Ribeiro, 2005).
O BEP enquanto dimensão global do funcionamento inclui, simultaneamente, aspectos perceptivo-cognitivos e afectivo-emocionais. O BEP é um constructo associado à personalidade da pessoa. Segundo as proposições de Novo (2003, cit in Fernandes, 2007) é de esperar que o Bem-estar Psicológico reflicta o processo do desenvolvimento pessoal inerente à definição da identidade, expressão que resulta da interacção entre personalidade e o contexto sociocultural. A personalidade permite identificar as percepções/avaliações que cada indivíduo tem/faz de si próprio e das suas condições e experiências de vida. Assim, resulta de um processo de formação de identidade ao longo do curso da vida. Como o próprio Erik Erikson afirmou que a (re)construção da identidade é apontada, de um modo específico, como necessária ao desenvolvimento e ao bem-estar (Erikson, 1962, 1968, 1981, cit in Fernandes, 2007).
Apostar nestas pessoas, leva-nos a acreditar nos potenciais dos doentes com perturbações psicopatológicas, nas suas mudanças de padrões e comportamentos e na aquisição de habilidades que lhes permitam viver e interagir na sociedade. Este viver pode dar-se através da inserção real no mercado de trabalho e também pela gestão que efectuam na sua vida (cuidar de si mesmo, do seu próprio ambiente e das suas relações interpessoais). Assim torna-se importante “conceder-lhes crédito”, com o intuito de que com a sua autonomia e capacidade possam tornar-se empreendedores confiantes (Saraceno, 1999).
Consideramos que o processo de desinstitucionalização levanta uma série de questões de ordem ética, filosófica, psicológica, muitas delas a aguardar respostas plausíveis e esclarecedoras.
16
2.
M
ATERIAL E
M
ÉTODOS
A presente investigação consiste num estudo prospectivo que visa verificar se ocorreu um padrão de mudança através do tempo, usando cada paciente como o seu próprio controlo. Segundo Fortin (2009), os estudos podem definir-se de acordo com o tempo (corte) ou seguindo uma ordem hierárquica. Em termos hierárquicos, esta investigação é também do tipo descritivo – correlacional (nível II), na medida em que visa verificar as relações entre factores.
2.1. Objectivos
Este estudo visa analisar o impacto do processo de desinstitucionalização, avaliando o Bem-estar Psicológico e as suas sub-escalas (felicidade, sociabilidade, controlo de si e dos acontecimentos, envolvimento e motivação, auto-estima e sensação de equilíbrio).Analisa também os índices psicopatológicos de um grupo de sujeitos com diagnóstico de deficiência mental e/ou doença mental que foram integrados num projecto de Reabilitação Psicossocial específico, de modo a que combater a minorar os danos psicossociais causados pela institucionalização de longa duração.
Relativamente aos objectivos específicos, pretendemos avaliar comparativamente dois momentos distintos do processo de desinstitucionalização: o momento de pré-desinstitucionalização e o momento pós-pré-desinstitucionalização, com um intervalo cronológico de oito meses. Em cada momento procura-se analisar de que forma este processo de desinstitucionalização teve impacto na expressão da sintomatologia psiquiátrica residual dos sujeitos.
2.2. Contextualização do estudo
Esta investigação foi realizada numa instituição psiquiátrica, (Casa de Saúde Rainha Santa Isabel), que tem como objectivo reinserir os seus pacientes na comunidade. Devido a todas as mudanças históricas e constitucionais já descritas, a desinstitucionalização é um dos objectivos primordiais desta instituição. Assim, é importante descrever em que consiste este Projecto.
17 e/ou deficiência mental integrando-as na comunidade, promovendo a sua reabilitação integral, livre de estigmas e preconceitos. Tem ainda como principal objectivo a desinstitucionalização de pacientes com Deficiência Mental Ligeira e Doença Mental. Os objectivos específicos são: a reabilitação psicossocial, reinserção na comunidade, diminuição do estigma, promoção da autonomia e auto-estima, realização pessoal, viver em família, diminuição do número de recaídas, diminuição da medicação e aumento da autonomia. Este projecto contempla uma vertente residencial que é composta por quatro vivendas, preparadas para acolher grupos de cinco pessoas do sexo feminino. A “Quinta Pedagógica das Romãzeiras” é uma estrutura física relacionada com o meio ambiente e a sua preservação, onde está presente uma cultura de ecopedagogia sobre o meio ambiente. Nesta quinta irão existir diversas culturas biológicas e animais de várias espécies. Assim, as residentes (pessoas deficientes mentais e/ou doentes mentais estabilizadas) terão de executar funções ou tarefas que passam pela manutenção das diversas espécies e culturas, bem como a preservação dos espaços. Na quinta existem circuitos pedonais que servem como passeios turístico para os visitantes virem conhecer uma nova realidade biopsicossocial. Irão existir também neste espaço vários ateliers: doces caseiros, flores ornamentais, ervas aromáticas e cogumelos silvestres.
18 2.2. Participantes
Os participantes deste estudo foram seleccionados tendo em conta os critérios de selecção da, “Quinta Pedagógica das Romãzeiras”, escolhidos pelos promotores do projecto supracitado. Os critérios de inclusão são os seguintes: ter entre 20 e 65 anos; estar estabilizada, do ponto de vista psiquiátrico; ter o diagnóstico de deficiência mental ligeira (F 70.9) e ou doença mental (F 20.5); revelar motivação para actividades ao ar livre e contacto com animais e plantas; e, não estar integrado em nenhum outro projecto em curso na instituição. Face aos critérios pré-estabelecidos o projecto tem como população alvo vinte utentes, que simultaneamente são os participantes deste estudo. (Anexo IV).
2.3. Instrumento
2.3.1. Formulário de caracterização sociodemográfica e clínica
Este questionário foi construído com o objectivo de se adquirir informações acerca da amostra em estudo (Apêndice B). Assim, as informações do presente formulário são relativas às características sociodemográficas das utentes e ao nível das características clínicas. As variáveis sociodemográficas definidas são: idade, estado civil e escolaridade. As variáveis de caracterização clínica são: Tempo de Institucionalização e Diagnóstico.
De referir que apenas as informações das características sociodemográficas foram recolhidas por meio da inquirição directa às utentes. As informações relativas à caracterização clínica foram obtidas por meio da consulta dos processos individuais das utentes em questão.
2.3.2. Avaliação do Bem-Estar Psicológico: Échelle de Mesure des Manifestations du Bien-Être Psychologique (EMMBEP)
Devido à realidade institucional do Projecto “Quinta Pedagógica das Romãzeiras” optámos por avaliar o Bem-estar Psicológico. Esta escolha teve em consideração os principais objectivos do presente estudo, referidos anteriormente. Por conseguinte, avaliar o BEP pareceu-nos mais abrangente e adequada à realidade vivida pelas pacientes institucionalizadas.
19 Monteiro e equipa (2006). Trata-se de uma escala de auto-resposta constituída por 25 itens, numa escala de tipo Likert de 1 (nunca) a 5 (quase sempre). A EMMBEP está dividida em seis escalas: Auto-Estima (4 itens), Equilíbrio (4 itens), Envolvimento Social (4 itens), Sociabilidade (4 itens), Controlo de si e dos acontecimentos (4 itens) e felicidade (5 itens) (Anexo I). Os estudos psicométricos efectuados por Monteiro e equipa (2006) revelaram níveis adequados de consistência interna para a nota global (0,93). As seis sub-escalas consideradas apresentam valores de alfa entre 0,71 e 0,85 (Monteiro, Tavares & Pereira, 2006).
A fidelidade da EMMBEP foi avaliada através do estudo da consistência interna, com o cálculo do coeficiente item restante e do coeficiente do alfa de Cronbach. A validade de constructo foi estudada recorrendo a uma análise factorial confirmatória (o método de extracção utilizado foi o da Análise dos Componentes Principais, com rotação Varimax com normalização de Kaiser) (Monteiro et al., 2006).
20 Os autores verificaram uma elevada concordância e similaridade entre o seu estudo e os estudos originais (Massé et al, 1998), quer relativamente à estrutura subjacente do instrumento, quer quanto à inclusão da maioria dos itens nos factores obtidos (Monteiro et al., 2006).
Os autores concluíram quea presente versão em língua portuguesa da EMMBEP revelou possuir características psicométricas bastante satisfatórias, nomeadamente no que se refere à consistência interna e à análise factorial (Monteiro et al., 2006, 2008).
2.3.3. Brief Symptoms Inventory (BSI)
Utilizou-se como instrumento de avaliação, a versão portuguesa (Canavarro, 1999a, 1999b) do Brief Symptoms Inventory (BSI; Derogatis, 1982). É um inventário de auto resposta com 53 itens, onde o indivíduo deverá classificar o grau em que cada problema o afectou durante a última semana, numa escala de tipo Likert que vai desde 0 (Nunca) a 4 (Muitíssimas vezes).
Avalia sintomas psicopatológicos em termos de nove dimensões de sintomatologia e três Índices Globais. (Anexo II). Estes últimos são avaliações sumárias de perturbação emocional e representam aspectos diferentes de psicopatologia. As nove dimensões primárias avaliadas são: somatização, obsessões compulsões, sensibilidade interpessoal, depressão, ansiedade, hostilidade, ansiedade fóbica, ideação paranóide e psicoticismo (Canavarro, 1999a, 1999b, 2007).
21 Foi ainda verificado que todas as pontuações obtidas no BSI permitiam discriminar entre indivíduos perturbados emocionalmente e indivíduos pertencentes à população em geral, foi estabelecido um ponto de corte entre estes dois grupos, utilizando o Índice Geral de Sintomas (IGS), obedecendo à fórmula de Fisher para o ponto de corte de 1,7. Assim, a autora com base neste resultado definiu que, com uma nota no IGS do BSI ≥ 1,7, é provável encontrar pessoas perturbadas emocionalmente; e abaixo desse valor, indivíduos da população em geral (Canavarro, 1999a, 1999b, 2007).
2.4. Procedimentos
2.4.1. Recolha de Dados
A recolha de dados foi efectuada pelo investigador principal, no decorrer do período de Outubro de 2008 e Julho de 2009. As utentes participaram de forma informada e voluntária (Apêndice A), tendo em consideração os princípios Éticos presentes na Declaração de Helsínquia (World Medical Association, 2004).
Foram avaliadas em dois momentos cronologicamente distintos, com as duas escalas atrás mencionadas. O percurso temporal e analítico pode ser observado na Tabela 1.
Tabela 1.
Distribuição Temporal da Avaliação.
Outubro 2008 Novembro a Dezembro 2008 Janeiro a Junho 2009 Julho 2009 T0
; Avaliação da pré-desinstitucionalização) Permanência na Unidade de
Ganhos de Autonomia (UGA) com treino de aptidões sociais (TAS)
T1; Avaliação da Pós
desinstitucionalização
2.4.2. Local de Realização do Estudo
22 Ciempozuelos (Madrid), tendo como fundadores um sacerdote italiano da Ordem de São João de Deus, Bento Menni e duas mulheres de Granada que se tornaram religiosas, Irmã Maria Josefa Recio e a Irmã Maria Angústias Giménez. Esta congregação surgiu como resposta a uma situação de abandono no campo da saúde e “exclusão social” das doentes mentais da época.
A CSRSI foi fundada em 1959 e está localizada na quinta dos Silvaes, em Condeixa-a-Nova, distrito de Coimbra. A CSRSI tem por finalidade essencial o tratamento, a recuperação e a reabilitação de doentes do sexo feminino em saúde Mental e psiquiatria. Encontra-se dividida por oito unidades, em que apenas uma serve de curto internamento, todas as restantes acolhem utentes de médio e longo internamento. A CSRSI tem diversos projectos de reabilitação psicossocial. Assim, a instituição assume um papel de relevo ao serviço da comunidade, apresentando projectos e equipamentos de reabilitação psicossocial únicos na Região Centro. O projecto de reabilitação psicossocial tem por nome “Projecto Quinta Pedagógica das Romãzeiras” (Ecossistema Terapêutico).
2.5. Análise Estatística
Iniciámos a análise estatística utilizando o programa estatístico Statistical Package for the Social Sciences (SPSS, versão 15 do Windows XP). No nosso estudo considerámos como variável dependente o Bem-estar Psicológico, e como variável independente os sintomas psicopatológicos.
Para o tratamento de dados com a análise exploratória para aferir a possibilidade de utilização dos testes paramétricos. Com o teste Shapiro-Wilk (amostra < 30), procuramos analisar a proximidade da distribuição dos dados à curva normal (Maroco, 2003). O resultado revelou a não-normalidade da distribuição (P(S-W) > 0,05) e que a
amostra apresenta uma distribuição assimétrica (SK/Erro Padrão
Comparámos os dois momentos através das pontuações médias das sub-escalas do EMMBEP. Para o efeito utilizámos o teste t de Student para dados emparelhados.
>|2|) no EMMBEP e no IGS e em ambos os momentos.
23
Resultados
2.1. Características Sociodemográficas
O grupo de 20 pacientes estudadas apresentou as características sociodemográficas observadas na Tabela 2.
As pacientes avaliadas apresentam uma idade média de 46,6 anos (DP = 11,6). No que diz respeito ao nível de escolaridade, podemos observar que três quartos das pacientes são alfabetizados ou finalizaram o primeiro ciclo (60%). Cinco das pacientes são analfabetas e apenas uma possui um curso superior.
Relativamente à variável estado civil, 17 das pacientes são solteiras (85%) e as restantes 3 utentes são divorciadas (15%).
Tabela 2
Características Sociodemográficas da População Estudada (N = 20).
Idade
Média 46,60
Desvio-Padrão (DP) 11,60
Moda 44
Valor mínimo 26
Valor máximo 64
2.2. Características clínicas
Na Tabela 3 estão apresentadas os diagnósticos das pacientes. A maioria das pacientes foi diagnosticada com deficiência mental ligeira (75%), referente a um grupo de 15 pessoas. Cinco pacientes foram diagnosticadas com o diagnóstico de Esquizofrenia (20%) e apenas uma das pacientes teve um outro diagnóstico.
Tabela 3
Tipo de Diagnóstico da Amostra (N = 20).
Frequências Absolutas Percentagem Relativa (%)
Atraso Mental Leve 15 75,0
Esquizofrenia 4 20,0
Outro 1 5,0
24 Na Tabela 4 está apresentado o tempo de internamento da população estudada. Relativamente ao tempo médio de internamento na instituição é de 20,10 anos (DP = 16,25). Pode-se observar amplitudes acentuadas e desvio-padrão elevado em relação à idade e ao tempo de internamento.
Tabela 4
Tempo de Internamento da População Estudada (N = 20).
Tempo de internamento
Média 20,10
Desvio-Padrão 16,25
Valor mínimo 1
Valo máximo 47
Total (n) 20
2.3. Avaliação do Bem-Estar Psicológico: EMMBEP
Como se pode observar na Tabela 5 houve melhorias no Bem-estar Psicológico, entre o primeiro momento e o segundo momento, verificando-se assim, que no segundo momento os valores de Bem-estar Psicológico passaram a ser muito mais elevados do que no primeiro momento, a diferença foi estatisticamente significativa.
Tabela 5.
Diferenças nas Pontuações Médias dos Dois Momentos de Avaliação (T0 E T1 ) no Bem-Estar Psicológico (EMMBEP).
n Média Desvio-padrão t p
EMMBEP T0 20 57,85 8,29
16,32 <0,001
EMMBEP T1 20 95,40 7,08
Notas: EMMBEP = Échelle de Mesure des Manifestations du Bien-Être Psychologique; T0 = Primeiro Momento de Avaliação; T1 = Segundo Momento de Avaliação; n = amostra; t = test t de Student; p = nível de significância.
Para complementar a compreensão do bem-estar comparamos as suas dimensões nos dois tempos. Feita a análise de EMMBEP por sub-escalas verificamos que todas as pontuações subiram significativamente (Tabela 6).
As sub-escalas que se destacam mais nesta melhoria são a felicidade, passado de uma média de 22,3 no primeiro momento para 37,0 no segundo momento de avaliação.
25 Relativamente à sub-escala que apresentou uma média menos alta no segundo momento, foi o factor da sociabilidade de 11,2 no primeiro momento para 14,9, no segundo momento. Este facto pode ser sinónimo de alguma dificuldade no restabelecimento de vinculações afectivas significativas devido ao factor tempo, na medida em que oito meses podem não ter sido suficientes para o aumento da sociabilidade e dos relacionamentos interpessoais gratificantes e constantes.
Tabela 6.
Diferenças nas Pontuações Médias dos Dois Momentos de Avaliação (T0 E T1 ) nas sub-escalas do Bem-Estar Psicológico (EMMBEP).
Sub-escalas
T0 T
t 1
p
Média Desvio
Padrão Média
Desvio Padrão
Felicidade 22,3 2,8 37,1 3,3 15,2 < 0,001
Sociabilidade 11,2 2,0 14,9 2,9 3,5 < 0,001
Controlo de Si e dos
acontecimentos 4,9 1,7 9,5 1,2 3,9 < 0,001 Envolvimento e
motivação 5,5 1,6 10,0 1,6 3,9 < 0,001 Auto-estima 9,2 2,3 15,8 1,6 13,1 < 0,001
Sensação de
equilíbrio 7,4 1,3 11,2 1,0 10,4 < 0,001 Notas: T0 = Primeiro Momento de Avaliação; T1
Colocou-se aqui a questão, se a melhoria no bem-estar não seria devido à melhoria dos sintomas e vice-versa, em vez de ser devido à desinstitucionalização. Assim, para perceber se existia correlação entre a sintomatologia psicopatológica e o bem-estar, recorremos ao coeficiente de correlação de Pearson (Tabela 7). Os resultados mostraram que o bem-estar não depende dos sintomas psicopatológicos (p > 0,05), o que nos leva a deduzir que a melhoria dos resultados se deve efectivamente a este processo de desinstitucionalização.
= Segundo Momento de Avaliação; t = test t de Student; p = nível de significância.
Tabela 7.
Correlação entre o Bem-Estar Psicológico (EMMBEP) e o Índice Geral de Sintomas nos Dois
Momentos de Avaliação (T0 e T1
).
EMMBEP T0 EMMBEP T1
r p r p
Índice Geral de Sintomas T0 - 0,039 0,871 - 0,298 0,201
Índice Geral de Sintomas T1 0,009 0,969 0,024 0,921
26
2.4. Avaliação da Sintomatologia Psiquiátrica: BSI
Como já referido do teste das diferenças entre o momento T0 e o momento T1
Como se pode observar na Tabela 8 houve melhorias significativas entre os dois momentos de avaliação, passando de uma situação de psicopatologia com relevância clínica para uma situação de controlo (compensação) clínica.
foi efectuado com a prova estatística t de Student medidas repetidas.
Apesar dos resultados terem revelado valores consideravelmente significativos na maioria das pacientes, uma delas não alcançou a pontuação para a normalidade ou controlo, tendo apresentado uma pontuação de 3 antes da desinstitucionalização e uma pontuação de 2,30 após ter sido desinstitucionalizada. Outra apresentou uma pontuação de 3,17 (IGS), quando ainda se encontrava institucionalizada, baixando a sua pontuação para 1,74 após estar inserida no projecto de desinstitucionalização, embora tenha ficado no limiar do ponto de corte não deve ser considerada como um caso de “fracasso” neste projecto.
De referir ainda que estas duas utentes em questão já tinham estado institucionalizadas noutras instituições psiquiátricas, onde estiveram inseridas noutros projectos de reinserção social, sem se conseguirem adaptar, o que as diferencia das restantes utentes, podendo ser um factor explicativo para os resultados encontrados. Tabela 8.
Diferenças nas Pontuações Médias dos Dois Momentos de Avaliação (T0 E T1 ) no Índice Geral de Sintomas.
Média Desvio-Padrão t p
Índice Geral de Sintomas T0 2,49 0,44
16,35 < 0,001
Índice Geral de Sintomas T1 1,22 0,39
Notas: T0 = Primeiro Momento de Avaliação; T1 = Segundo Momento de Avaliação; t = Teste t de Student;
27
3.
D
ISCUSSÃO E
C
ONCLUSÃO
A doença mental constituiu desde sempre um desafio à capacidade das sociedades tanto na tarefa de tratar como de reabilitar os seus portadores. Actualmente as instituições consagram inequivocamente, um princípio de integração dos deficientes e/ou doentes mentais e rodeiam-nos com um conjunto de normas e garantias destinadas a assegurar não só a sua integração, como também uma provisão pública de cuidados de saúde mental adequados à sua situação.
Os resultados do presente estudo apontam no sentido da existência de mudanças positivas consideradas estatisticamente significantes nos índices de sintomatologia e de Bem-estar Psicológico, entre os dois momentos de avaliação. Assim, consideramos alcançados os objectivos a que nos propusemos no início da investigação.
A revisão bibliográfica mostra-nos que diversas investigações têm comprovado os benefícios da reinserção de deficientes e/ou doentes mentais na comunidade. Estas investigações têm-se focado sobretudo na sociabilidade (Forrester-Jones et al, 2006); no comportamento desafiador e opositivo (Alexander, Crouch, Halstead, & Piachaud, 2006; Hubert & Hollins, 2006; Young, 2006), na medicação (McGillvray & McCabe, 2005), no contacto com a família (Beadle-Brown, Mansell, Whelton, Hutchinson, & Skidmore, 2006; Stancliffe & Lakin, 2006), nos contactos sociais e inclusão social (Abott & McConkey, 2006; Hall & Hewson, 2006; McConkey et al., 2007), na gestão da vida pessoal e qualidade de vida (Beadle-Brown et al, 2006; Smith et al, 2005), nos custos da desinstitucionalização (Hallam et al, 2006), e no impacto dos diferentes tipos residências (Young, 2006).
Existem várias investigações realizadas em diversos países que indicam que os pacientes desinstitucionalizados podem ser mantidos na comunidade. Estes pacientes demonstram uma melhoria nas habilidades de vida diária, na interacção social, no nível global de funcionamento e na qualidade de vida (Furtado, 2006; Hobbs et al., 2002; Leff, Trieman, Knapp, & Hallam, 2000; Kamis-Gould et al., 1999; Okin, Barus, Baer, & Jones 1995; Priebe et al., 2002; Rothbard et al., 1999; Ryu et al., 2006; Thornicroft, Bebbington, & Leff, 2005; Trieman et al., 1999).
28 predisponentes do Bem-estar Psicológico, correspondendo às sub-escalas do EMMBEP. Através da revisão bibliográfica, a maioria das pesquisas com algumas semelhanças ao nosso estudo apenas se debruçaram a avaliar a qualidade de vida (e.g., Castro-Henriques, Barros, Pais Ribeiro, & Palha, 2006; O'Brien, Thesing, Tuck, & Capie, 2001; Wojciech, 1998) e a satisfação de vida (e.g., McCormick, 1999) de pacientes desinstitucionalizados e a viver em comunidades.
Nas investigações realizadas por Lauber e colaboradores (2006), Okin, Barus, Baer e Jones (1995), Picardi e esquipa (2006), Whiteford e Buckingham (2005) e Wolff, Pathare, Craig e Leff (1996) conclui-se que os pacientes desinstitucionalizados encontravam-se mais satisfeitos quando residiam na comunidade do que nos hospitais psiquiátricos. A maioria dos pacientes prefere regimes pouco restritivos, o que permite viverem de forma mais independente. A sociedade demonstrou atitudes positivas e aceitação a esta proposta da psiquiatria comunitária, o que facilitou a integração social, a autonomia e o desempenho geral dos pacientes desinstitucionalizados. Na presente investigação este facto pode ser comprovado pelos resultados das sub-escalas do EMMBEP. As áreas do Bem-estar Psicológico que mais se destacaram foram a felicidade e a auto-estima nos diferentes momentos de avaliação. Este é um tipo de resultado que não é suportado por qualquer estudo revisto. Contudo, este facto pode ser justificado, pois tanto a auto-estima como a felicidade são o resultado evidente das melhorias visíveis na realização pessoal. Para além deste motivo, a melhoria das condições de habitabilidade, dos níveis de privacidade pessoal e da redução do estigma social surgiu devido à nova vida na comunidade, ou seja, viverem num grupo familiar trouxe mais autonomia, mais liberdade e mais confiança.
29 tempo). Neste local há poucas possibilidades de relacionamento entre os seus residentes. Normalmente, estas pessoas relacionam-se apenas com outros colegas residentes, funcionários, familiares e às vezes com voluntários (Lemay, 2009). Nestas instituições é bastante comum que o indivíduo estabeleça relações amistosas com funcionários para obter favores ou algum auxílio financeiro. Segundo Goffman (1961) este fenómeno é considerado como um “sistema de privilégios” (cit in Fassheber & Vidal).
Relativamente ao objectivo deste projecto de desinstitucionalização e o seu impacto nos índices psicopatológicos e por conseguinte na expressão da sintomatologia psiquiátrica dos sujeitos, a nossa investigação apontou no sentido de existirem melhorias significativas entre os 2 momentos de avaliação, passando de uma situação de psicopatologia com relevância clínica para uma situação de controlo (compensação) clínica. Estes resultados devem ser analisados com cautela na medida em os resultados nesta área são controversos, não chegando todos às mesmas conclusões.
Na investigação de O’Driscoll e Leff (1993) os pacientes foram avaliados em uma bateria de oito escalas em relação a resultados clínicos e sociais. Os autores destacam que os pacientes preferem morar fora do hospital e a qualidade de vida aferida é consideravelmente superior à do hospital psiquiátrico, embora relativamente poucos estejam integrados socialmente. Apesar de uma alta proporção de delírios e alucinações, os pacientes conseguiram adquirir habilidades úteis para a vida em comunidade. Esta investigação confirma os nossos resultados, pois salienta as diferenças positivas entre o hospital e a comunidade.
Verificamos que existe uma melhoria estatisticamente significativa entre o primeiro momento de avaliação (quando residem na instituição psiquiátrica) e o segundo momento de avaliação (quando residem nas casas da “Quinta Pedagógica das Romãzeiras”). No entanto, outros estudos contradizem os nossos resultados. Os estudos de Leff e Trieman (2000) e Priebe e equipa (2002), com amostras maiores e com maiores períodos de intervenção, não foram significativos. Leff e Trieman (2000) referiram presença de delírios e alucinações em alguns pacientes desinstitucionalizados prejudicando a aquisição das habilidades necessárias para viver em comunidade.
30 heterogéneas, a adopção de medidas inconsistentes e imprecisas e com a não utilização de medidas amplas de resultados que incluam os aspectos clínicos, sociais, económicos e de utilização dos serviços (Leff & Trieman, 2000).
No nosso estudo não foi verificada qualquer relação entre o Bem-estar Psicológico com os Sintomas Psicopatológicos, ou seja, não se associam e não são influenciadas entre si, talvez pelo facto das pacientes estarem compensadas ou controladas clinicamente e não apresentarem sintomatologia activa ou recorrências. Pelo que já foi referido, a escassez de investigações que relacionassem as mesmas variáveis que o nosso estudo não nos permite justificar esta relação com outros estudos. A replicação desta investigação seria uma possibilidade viável para colmatar essa evidência e dificuldade.
A análise estatística apoia os nossos resultados, no entanto, há limitações no nosso estudo que devem ser enumeradas. Uma das principais limitações é relativa ao tamanho da amostra. Na medida em que o número de sujeitos que a contemplam (20 sujeitos) é limitativo na pretensão da generalização dos resultados.
Uma das limitações com que nos deparamos foi o facto do Projecto “Quinta Pedagógica das Romãzeiras não se encontrar terminado, não tendo ainda atingido as metas inicialmente traçadas: construção de mais equipamentos de reabilitação psicossocial, ludoterapia, ergoterapia, fitoterapia, zooterapia, dinâmicas de grupo específicas, museu agrícola, estufa para microprodução, hidroponia e percurso turístico para visitas. Possivelmente com a finalização do Projecto e em pleno funcionamento, estes resultados poderiam sofrer alterações. Configuramos que num futuro próximo haja um incremento das relações inter-grupais e intra-grupais, contribuindo para resultados mais positivos a nível da sociabilidade.
Outra das limitações da nossa investigação que também deve ser tida em conta é relativamente à heterogeneidade da amostra. As diferenças sociodemográficas e os anos de internamentos das pacientes são diferentes.
31 Psicológico, relacionado com uma diminuição da medicação; saber se passado algum tempo, estas utentes ainda teriam os mesmo resultados positivos (se as melhorias se mantêm). Outros estudos seriam desejáveis para verificar a diferença de género e em que sejam considerados grupos mais homogéneos, com amostras maiores e mais representativas.
Um tema para uma investigação futura, um pouco diferente dos propostos, será estudar se há diferenças nos níveis de Bem-estar Psicológico dos técnicos de Saúde Mental, pelo facto de trabalharem em instituições psiquiátricas ou em residências comunitárias.
Em síntese, consideramos que a presente investigação contribuiu para o lançamento da reflexão acerca da eficácia e da eficiência do projecto “Quinta Pedagógica das Romãzeiras” na promoção do Bem-estar Psicológico das utentes inseridas no mesmo.
As vantagens que existem em residir em comunidades pequenas, sobretudo para doentes e/ou deficientes mentais estão muitas vezes relacionadas com a existência de uma rede social de apoio, com o aumento da autonomia dos utentes, uma menor sobrecarga familiar, menores dificuldades laborais e menos problemas relacionados com o estigma e com a dependência económica.
Com esta investigação podemos referir com mais segurança que houve um impacto do processo de desinstitucionalização no aumento dos níveis de Bem-estar Psicológico, fruto das potencialidades do paradigma Tridimensional de Reabilitação Psicossocial no qual assenta este projecto: A Dimensão Ecopedagógica, a Dimensão Social e a Dimensão Psicológica, criando um setting terapêutico que já está a dar os seus primeiros resultados positivos.
32
4.
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