UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
CECÍLIA ARAUJO MENDES
FATORES PREDITORES DE COMPLICAÇÕES NA DRENAGEM DE TÓRAX PÓS-TRAUMA
CAMPINAS 2018
CECÍLIA ARAUJO MENDES
FATORES PREDITORES DE COMPLICAÇÕES NA DRENAGEM DE TÓRAX PÓS-TRAUMA
PREDICTORS OF COMPLICATIONS IN POST-TRAUMATIC DRAINAGE
Dissertação apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de
MESTRA em Ciências, na área de Fisiopatologia Cirúrgica.
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO
FINAL DA DISSERTAÇÃO DE MESTRADO DEFENDIDA PELA ALUNA CECÍLIA ARAUJO MENDES, ORIENTADA PELO PROF. DR. ELCIO SHIYOITI HIRANO.
CAMPINAS 2018
BANCA EXAMINADORA DA DEFESA DE MESTRADO
CECÍLIA ARAUJO MENDES
ORIENTADOR: ELCIO SHIYOITI HIRANO
MEMBROS:
1. PROF. DR. ELCIO SHIYOITI HIRANO
2. PROF. DR. BRUNO MONTEIRO TAVARES PEREIRA 3.PROF. DR. JOSÉ LUIS BRAGA DE AQUINO
Programa de Pós-Graduação em CIÊNCIAS DA CIRURGIA da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas.
A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros da banca examinadora encontra-se no processo de vida acadêmica do aluno.
DEDICATÓRIA
A vida acadêmica é intensa e transitória. A pós-graduação nos
dá a sensação de prolongar esse período, uma tentativa de não
romper os laços com a instituição onde a produção de
conhecimento é contínua e estimulante.
Dedico esse trabalho aos mestres que participaram da minha
formação e a minha família pelo incentivo.
RESUMO
Objetivo: Identificar fatores preditores de complicações da drenagem
torácica nos pacientes vítimas de trauma, atendidos em um Hospital Universitário.
Método: Estudo retrospectivo dos pacientes submetidos a drenagem
torácica pós-trauma, atendidos de abril de 2013 a abril de 2014. Foram analisadasas seguintes variáveis: gênero, idade, mecanismo de trauma, índices de trauma, lesões torácicas e associadas, ambiente em que foi realizado o procedimento, tempo de permanência do dreno, uso de antibiótico, grau de experiência do executor do procedimento, complicações e evolução.
Resultados: Identificou-se 68 pacientes, com média de idade de 35
anos. O gênero masculino foi o mais prevalente (89%); o mecanismo contuso foi o mais frequente com 67% dos casos, e destes, 50% por acidentes de trânsito. A média do TRISS foi 98, com taxa de mortalidade de 1,4%. As lesões torácicas e associadas mais frequentes foram, respectivamente, fraturas de costelas (51%) e trauma abdominal (32%). A média de permanência do dreno foi de 6,93 dias, sendo maior nos pacientes sob ventilação mecânica (p= 0,0163).
Antibiótico foi indicadoem 42% dos traumas torácicos isolados. A taxa de complicação foi de 26,47%, com destaque para o mau posicionamento do dreno (11,77%). A drenagem hospitalar foi realizada em 89% por médicos do primeiro ano de especialização cirúrgica. A drenagem torácica realizada no pré-hospitalar apresentou nove vezes mais chances de complicações (p=0,0015).
Conclusão: Os fatores preditores de complicação para drenagem
torácica pós-trauma foram: procedimento realizado em local adverso e a ventilação mecânica. A taxa elevada de complicações demonstra a importância de protocolos de cuidados com a drenagem torácica.
ABSTRACT
Objective: To identify predictors of complications in thoracic drainage
for trauma patients treated at a University Hospital.
Method: Retrospective study of patients submitted to post-traumatic
thoracic drainage between April 2013 and April 2014. The following factors were analyzed: gender, age, cause of trauma, trauma indices, thoracic and associated injuries, environment in which the procedure was performed, drain time, use do antibiotic, degree of experience of the administrator of the procedure, complications and outcome.
Results: 68 patients were identified, with mean age was 35 years. The
male gender was the most prevalent (89%); the blunt mechanism was the most frequent with 67% of the cases, and of these, 50% due to traffic accidents. The mean TRISS score was 98, with a mortality rate of 1,4. The most frequent thoracic and associated lesions were, respectively, rib fractures (51%) and abdominal trauma (32%). The mean drainage time was 6.93 days, with patients under mechanical ventilation having longer times (p=0.0163).
Antibiotics were indicatedin 42% of the isolated thoracic trauma. The complication rate was 26,47%, and the most prevalent complication was poor positioning (11,77%). Hospital drainage was carried out on 89% of the cases by first year physicians of the surgical specialization. Those who received drainage in pre-hospital care had a nine-fold increase in the probability of complications (p=0.0015).
Conclusion: The predictors of complications for post-traumatic
thoracic drainage were: a procedure performed in an unfavorable location and the need for mechanical ventilation. The high rates of complications demonstrates the importance of protocols for the care of thoracic drainage.
Lista de Figuras
PÁGINA
Figura 1 - Mecanismos de Trauma 22
Figura 2 - Lesões torácicas mais frequentes 23
Lista de Tabelas
PÁGINA Tabela 1- Risco de complicações referente ao local drenado - Teste
Qui-Quadrado
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ABREVIATURAS E SIGLAS
1. a.C. – antes de Cristo
2. DATASUS – Departamento de informática do Sistema Único de Saúde do Brasil, Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa do Ministério da Saúde.
3. ATLS - Advanced Trauma Life Support Course 4. hs – horas
5. cm - centímetros 6. ml – mililitros
7. HC – Hospital de Clínicas
8. Unicamp - Universidade Estadual de Campinas 9. APH - Atendimento Pré-Hospitalar
10. FCM - Faculdade de Ciências Médicas 11. SAS – Statistical Analysis System 12. NC – North Carolina
13. USA – United States of America 14. RTS – Revised Trauma Scores
15. TRISS – Trauma and Injury Severity Score 16. ECG – Escala de Coma de Glasgow 17. UTI - Unidade de Terapia Intensiva 18. ISS – Injury Severity Score
19. VATS – Video-Assisted Thoracoscopic Surgery
20. CPDT – Cuidado Padronizado com o Dreno de Tórax 21. QI – Quality Improvement
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO
1.1 Perspectiva Histórica 12
1.2 Anatomia do Tórax 12
1.3 Trauma - Doença do Século 13
1.4 Trauma Torácico 15
1.5 Atendimento ao Trauma Torácico 17
1.6 Complicações da Drenagem Torácica 18 2. OBJETIVO 20 3. MÉTODO 21 4. RESULTADOS 22 5. DISCUSSÃO 26 6. CONCLUSÕES 31 7. REFERÊNCIAS 32 8. ANEXOS 34
1. INTRODUÇÃO
1.1 Perspectiva Histórica
Os primeiros relatos de doenças da pleura, como o derrame pleural, datam de 3.000 antes de Cristo - a.C. pelo estudioso egípcio Imhotep, entretanto os relatos de drenagem torácica aberta, para tratamento do empiema se deve à Hipocrátes, na Grécia em 500 a.C.1 .
Até o Século XIX a drenagem torácica era restrita aos casos de empiema e estava associada a uma mortalidade superior a 70%, provavelmente decorrente de insuficiência respiratória por grande pneumotórax aberto1.
A drenagem com circuito fechado, foi descrito pela primeira vez em 1876, mas só foi amplamente adotado a partir da epidemia de gripe de 1917 – 1919, quando foi criada uma Comissão do Empiema que elaborou as bases do protocolo da drenagem torácica que é usado nos dias de hoje, composta de drenagem tubular fechada, evitar a pleurostomia precoce, obliteração do espaço pleural e suporte nutricional adequado. Essas mudanças reduziram a mortalidade para 4,3% já nas etapas tardias desta epidemia1.
Atualmente a drenagem tubular fechada dispõe de dispositivos de material maleável de tubos de silicone e frascos graduados com selo d´água, que facilitam o procedimento, proporciona mais conforto para o paciente e possibilita contabilizar o débito da drenagem. Em serviços mais modernos, os coletores já são fabricados com selo d´água e capacidade de 2.000 mililitros, sem necessidade de descarte.
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O tórax é a parte superior do tronco entre pescoço e o abdome. O esqueleto ósseo é composto de 12 pares de costelas, esterno, 12 vértebras torácicas, cujo objetivo é abrigar e proteger o conteúdo intracavitário: coração, pulmões e grandes vasos; e sustentar o cíngulo do membro superior 2.
A primeira costela raramente é fraturada por causa de sua posição protegida. Fraturas deste segmento podem predispor a lesões do plexo braquial e dos vasos subclávios2.
As costelas médias são mais comumente fraturadas. Geralmente por colisão direta ou, indiretamente, por trauma tipo esmagamento. A parte mais fraca de uma costela situa-se imediatamente anterior ao seu ângulo, a extremidade fraturada pode ferir órgãos internos como o pulmão, os brônquios e coração. Fraturas das costelas inferiores podem dilacerar o diafragma, causando hérnia diafragmática e/ou lesão esplênica e/ou hepática2.
Os pulmões são os órgãos vitais da respiração. Tem por função oxigenar o sangue colocando o ar inspirado em íntima relação com o sangue venoso nos capilares pulmonares. São elásticos e podem encolher até aproximadamente um terço de seu tamanho quando a cavidade torácica é violada, causando um pneumotórax e/ou hemotórax2.
A cavidade pleural é um espaço virtual entre as pleuras, que contém uma lâmina capilar de líquido, que lubrifica e permite o deslizamento das pleuras durante a respiração2.
A entrada de ar na cavidade pleural – pneumotórax, resultante de um ferimento penetrante ou do rompimento do pulmão, resulta em colapso do pulmão. Costelas fraturadas também podem lesar a pleura, causando pneumotórax, e o sangue pode acumular na pleura, causando hemotórax, embora seja mais comum o acúmulo de sangue decorrente de lesões de vasos intercostais2.
Estima-se que o número de mortes por trauma, em todo o mundo, no ano de 2000 superou cinco milhões. Os custos decorrentes da doença excedem 500 bilhões de dólares nos Estado Unidos e são ainda maiores se considerarmos encargos trabalhistas, seguros e perda de patrimônios3.
De acordo com DATASUS, causas externas de óbito no Brasil (homicídios, suicídios e acidentes) superaram das doenças infecciosas e parasitárias entre os grupos jovens da população, desde a década de 19604.
No que concerne à violência, o perfil epidemiológico, mostra um grupo de extremo risco: jovens do gênero masculino, negros e pardos, vivendo nas áreas pobres das grandes metrópoles4.
Deve ser ressaltado, ademais, que a mortalidade do gênero masculino por causas externas, na faixa etária 15 a 29 anos, é geralmente mais de oito vezes superior à do gênero feminino, causando impacto na estrutura etária da população4.
Outro aspecto relevante, no gênero masculino, as agressões foram a primeira causa de morte durante o período de 1980 – 2005, sendo que nesse período a taxa era de 28,9% e foi para 56,1%, o que representou um crescimento de 94,1%4.
Também para as mulheres jovens, a partir 2005 as causas violentas passaram a representar o primeiro lugar na sua mortalidade geral. E as agressões passaram do 3º para o 2º lugar na importância da mortalidade feminina por violência, crescimento de 104,1% e acidentes de transporte com crescimento de 40,7% nos óbitos por causas externas, no período de 1980 - 20054.
Em termos regionais, a Região Sudeste tem as maiores taxas e disputa com a Região Centro Oeste o primeiro lugar. Na Região Sul o crescimento mostrou-se evidente a partir dos anos 2000, e no Norte e Nordeste existe um incremento gradual das taxas 4.
O entendimento do trauma como Doença, provocou mudanças no atendimento das vítimas, corroborando para uma diminuição da mortalidade e ocorrência de sobreviventes inesperados, principalmente depois da ampla divulgação do programa de treinamento de médicos emergencistas, o Suporte Avançado de Vida no Trauma (ATLS®) 3.
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1.4 Trauma Torácico
Trauma torácico é responsável por alta morbimortalidade, sendo responsável por 25% das mortes por trauma, atrás apenas do trauma cranioencefálico. Os mecanismos são classificados em penetrante ou contuso, sendo este último responsável por 90% dos casos, na qual a maioria (70%) é por acidente motociclístico5.
O trauma contuso de tórax é a 3º lesão mais comum no politraumatizado5.
A radiografia simples de tórax na sala de trauma é o método de diagnóstico inicial, que detecta situações de risco potencial de óbito como alargamento do mediastino, pneumotórax simples ou mesmo dreno pleural mal posicionado. Entretanto a tomografia computadorizada é superior na identificação de lesões complexas associadas5.
O pneumotórax ocorre em 30% a 40% dos casos e pode ser decorrente de fraturas de costelas e/ou lesão da parede torácica e/ou laceração pulmonar. A tomografia tem maior sensibilidade, acredita-se que ocorra até 78% de pneumotórax oculto não identificados na radiografia simples de tórax. A drenagem torácica profilática no pequeno pneumotórax assintomático é controversa, mas deve ser considerada no paciente que necessitar de ventilação mecânica com pressão positiva, devido ao risco de evolução para pneumotórax hipertensivo5.
O hemotórax ocorre em 50% dos traumas de tórax, por diversos mecanismos: lesão de parênquima pulmonar, parede torácica, lesão de grandes vasos ou até cardíaco, ou mesmo lesão hepática ou esplênica através de lesões do diafragma. O hemotórax maciço é o acúmulo superior a um litro e meio acompanhado de repercussão hemodinâmica5.
Na contusão pulmonar ocorre ruptura de capilares, o que promove o preenchimento de espaços alveolares; é o tipo mais comum de lesão pulmonar no trauma contuso, com prevalência de 17 a 70%. A radiografia simples realizada nas primeiras seis horas (hs) do evento geralmente não identifica a contusão, a delimitação ocorre nas primeiras 24 hs com o preenchimento dos
alvéolos com sangue e edema do interstício. A contusão não complicada tende a se resolver a partir do 3º até o 14º dia 5.
As lesões traqueobrônquicas são raras, ocorre em 0,2% a 8% dos casos de trauma torácico. Imagina-se que a incidência seja na verdade maior, quase 50%, mas levam ao óbito na cena do acidente, ou nas primeiras duas horas, por insuficiência respiratória, sendo na verdade subestimada nos serviços hospitalares5.
As lesões cardíacas são as mais letais do trauma torácico; a tomografia computadorizada tem baixa sensibilidade, mas pode detectar hemopericardio, áreas hipodensas no miocárdico compatíveis com contusão5.
No trauma esofágico, o mecanismo mais comum é o trauma penetrante. O exame de imagem pode mostrar um hidropneumotórax a esquerda. O exame contrastado do esôfago e a endoscopia digestiva alta são indicados para definir o diagnóstico5.
A lesão traumática de aorta ocorre em 0,5% a 2% dos casos não letais, sendo que 90% dos sobreviventes morrem nos primeiros quatro meses quando não identificada e tratada5.
A lesão diafragmática ocorre em menos de 5% dos traumas contusos, é três vezes mais comum no lado esquerdo. Pode ser decorrente de fraturas de costelas, trauma penetrante ou por aumento da pressão intra-abdominal no trauma abdominal. O diagnóstico tardio apresenta uma mortalidade próxima a 30%5 devido as complicações, por exemplo: necrose de alça intestinal
intratorácica.
As fraturas de costelas são as lesões mais comuns no trauma torácico fechado, ocorrem em 50% dos casos. Fraturas dos primeiros três arcos costais estão associados a traumas de alto impacto e podem vir complicados com lesões de vasos subclávicos, lesão de plexo braquial ou grandes vasos da base. Há um predomínio de acometimento abaixo da 4ª costela, sendo que as duas últimas podem provocar lesões intra-abdominais. O tórax instável tem como definição: fratura de duas ou mais costelas contíguas, com fraturas em dois ou mais
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segmentos da mesma costela. Essa lesão promove uma respiração paradoxal, e dor severa o que acarreta grave comprometimento da ventilação pulmonar5.
A fratura de esterno é rara, menos de 8% e é considerada um marcador para lesões de traquéia e contusões cardíacas. A fratura de escápula indica mecanismo de alta impacto e geralmente se associa a lesões pleuro-pulmonares5.
A lesão de coluna torácica ocorre em até 30% dos casos. E 60% desses terão déficit neurológico permanente. O segmento mais vulnerável é entre a 9ª e 12ª vertebra5.
1.5 Atendimento ao Trauma Torácico
Na avaliação inicial do doente traumatizado, assegurado a via aérea, com proteção da coluna cervical, a ventilação deve ser assegurada para adequada troca de gases, evitando a hipóxia e hipercapnia, resultante da retenção de dióxido de carbônico3.
A ventilação exige um funcionamento adequado dos pulmões, da parede torácica e do diafragma. As lesões que podem prejudicar de imediato a ventilação são pneumotórax hipertensivo, tórax instável com contusão pulmonar, hemotórax maciço, pneumotórax aberto e tamponamento cardíaco3.
A maioria dos doentes pode ser tratados com procedimentos simples na avaliação primária na sala de trauma, como toracocentese de alívio com agulha, pericardiocentese e drenagem torácica fechada. A necessidade de toracotomia exploradora e de procedimentos mais complexos varia de 15% a 30%3.
A toracocentese de alívio com agulha é um procedimento de emergência no quadro clínico de pneumotórax hipertensivo, em que o doente está apresentando ou evoluindo com insuficiência respiratória. Procede-se, de imediato a drenagem torácica, em sistema fechado de selo d`água3.
Na técnica de drenagem torácica, localizar o quinto espaço intercostal, logo anterior a linha médio-axilar do lado afetado. Antissepsia,
anestesia local e do periósteo, incisão transversa com dois a três centímetro, dissecção romba de partes moles junto a borda superior da costela inferior, proceder a exploração digital para remover aderências e coágulos, confirmar que a localização é torácica e diagnosticar possível hérnia diafragmática, introduzir o dreno no espaço pleural direcionando posterosuperior junto a parede interna da caixa torácica, conectar o dreno a um sistema de selo d´água, realizar exame radiográfico simples de tórax para verificar o direcionamento do dreno3.
Importante ressaltar que a mortalidade de pacientes hospitalizados com apenas uma lesão isolada do tórax varia de 4% a 8% e aumenta para 10% a 25%, quando um outro órgão é envolvido, elevando-se para 35%, quando há comprometimento de múltiplos sistemas orgânicos 6.
Menos de 10% dos traumas torácicos contusos e menos de 30% dos penetrantes irão requerer cirurgia, que está indicada no hemotórax maciço, isto é, quando a drenagem de sangue for superior a 1500 ml mediante instabilidade hemodinâmica, mesmo após reposição volêmica, ou se a drenagem persistir com volume superior a 300 ml/h, por 3hs consecutivas, associada a piora do estado clínico do paciente e sinais de choque sistêmico (taquicardia e hipotensão, refratários a reposição de volume e hemoderivados, piora da ventilação e troca gasosa, com acidose e hipercapnia)7,8.
1.6 - Complicações da Drenagem Torácica
As complicações podem ser classificadas em duas categorias:
# Técnico: dreno mal locado (orifício exteriorizado; dobrado dentro do espaço pleural, posicionado no interior do abdome), obstrução, enfisema subcutâneo, lesão de nervos ou vasos intercostais, lesão cardíaca/esofágica, pneumotórax residual, hemotórax residual, fístula pulmonar, lesão do ducto torácico, arritmia cardíaca9.
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# Infeccioso: empiema, infecções no local da drenagem como celulite e fasciítenecrotizante9.
As complicações da técnica de drenagem podem ser resultado do desconhecimento da anatomia torácica, treinamento inadequado ou falta de experiência9.Outro fator é a deficiência de supervisão quando é realizada por
médico em treinamento.
Embora a literatura reforce que os procedimentos de emergência devam ser realizados pelos profissionais mais experientes, na maioria dos hospitais de trauma universitários, procedimentos considerados de baixa complexidade são realizados por médicos em treinamento.
Portanto, é importante a constante avaliação da qualidade do atendimento prestado aos pacientes vítimas de trauma, com elaboração de protocolos para otimizar a recuperação dos mesmos, e adequada supervisão dos médicos em formação.
2. OBJETIVO
O presente estudo teve por objetivo identificar fatores preditores das complicações relacionadas a drenagem torácica nos pacientes traumatizados.
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3. MÉTODO
Estudo descritivo, analítico e retrospectivo dos pacientes traumatizados admitidos na Unidade de Emergência do Hospital das Clínicas (HC)-Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), no período de abril de 2013 a abril de 2014, que foram submetidos à drenagem torácica fechada em selo d`água no atendimento pré-hospitalar (APH) ou na admissão em conformidade com o protocolo da Disciplina de Cirurgia do Trauma do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas (FCM) da Unicamp.
Excluídos pacientes menores de 14 anos.
Solicitado e aprovado a dispensa do termo de consentimento livre e esclarecido, de acordo com a resolução nº196 do Código de Ética Médica. Parecer número: 474339.
Foram analisados: gênero, idade, mecanismo de trauma, índice de trauma (RTS, ISS, TRISS, AIS), tempo de permanência do dreno, trauma torácico e lesões associadas, nível de graduação do médico que executou o procedimento, ambiente em que foi realizado, uso de antibiótico, complicações e evolução.
Os dados foram analisados pelo Serviço de Bioestatística da FCM da Unicamp, que utilizou o programa: Statistical Analysis System for Windows (SAS), versão 9.4. SAS Institute Inc., 2002-2008, Cary, North Carolina (NC), United States of America (USA)10-12.
4. RESULTADOS
Foram analisados 68 pacientes, 89% eram do gênero masculino, com média de idade de 35 anos.
O Revised Trauma Scores (RTS) teve mediana de 7,84 e o Trauma
and Injury Severity Score (TRISS) de 98.
O mecanismo de trauma predominante foi o contuso (67% dos casos). O evento motociclístico foi mais prevalente, com 22%, seguido por ferimento penetrante por projétil de arma de fogo e arma branca, ambos com 16% dos casos. (Figura 1).
Quando agrupados, eventos de trânsito (motociclístico, automobilístico e atropelamento), responderam por 50% dos casos desta casuística.
A drenagem hospitalar foi realizada em 89% por médico do primeiro ano de especialização cirúrgica, sendo o de segundo e terceiro anos responsáveis pelos 11% restantes.
5,880 4,410 7,350 13,20 14,70 16,0 16,0 22,0 - 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 OUTROS AGRESSAO QUEDA DE ALTURA ATROPELAMENTO AUTOMOBILISTICO FPAF FAB MOTOCICLISTICO
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A contusão pulmonar e fratura de costelas foram as lesões torácicas mais frequentes. (Figura 2).
A drenagem bilateral, ocorreu em 19% dos casos. O tempo de permanência da drenagem torácica variou de 1 a 19 dias, com média de 6,93 e pacientes sob ventilação mecânica permaneceram mais tempo com dreno torácico, com relevância estatística, p= 0,0163.
O trauma torácico isolado ocorreu em 14 pacientes. Quando presentes lesões associadas, o trauma abdominal foi o mais frequente, 32% dos casos, seguido de traumatismo craniano e fraturas de ossos longos, ambos, com 10%. O acometimento de mais de dois segmentos corpóreos esteve presente em 26% da casuística. (Figura 3). 7% 10% 15% 16% 51% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% Hemopneumotórax Hérnia Diafragmática Pneumotórax Hemotórax Contusão e fratura de costelas
10% 10%
26%
32%
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35%
Fratura de ossos longos Trauma de cabeça e pescoço Lesão de 2 ou mais segmentos Trauma abdominal
Fig2. Lesões torácicas mais frequentes
A taxa de drenagem torácica no atendimento pré-hospitalar (APH) foi de 17,6% (12 pacientes), o risco de complicações foi nove vezes maior quando comparado aos realizados no ambiente hospitalar, com p= 0,0015. (Tabela 1).
*Atendimento Pré-Hospitalar
Quando considerado o subgrupo de trauma torácico isolado (14 pacientes), 42% necessitaram de uso de antibioticoterapia.
A taxa de complicação geral do presente estudo foi de 26,47%, sendo o mal posicionamento do dreno, o mais frequente com 11% dos casos (oito pacientes), todos necessitaram de re-drenagem, sendo quatro por exteriorização de orifício do dreno; dois posicionados inadvertidamente no subcutâneo e dois posicionados no abdome, conforme Tabela 2.
Tabela 2
Complicações da Drenagem Tóracica
Complicações Nº de casos %
Hemotórax Residual 2 2,94
Pneumotórax-Residual 3 4,41
Pneumonia 5 7,35
Dreno mal locado 8 11,77 TOTAL 18 26,47%
Tabela 1
Risco de complicações referente ao Ambiente em que foi realizado a drenagem - Teste Qui-Quadrado
LOCAL DA DRENAGEM COMPLICAÇÕES TOTAL
NÃO (n/%) SIM(n/%) HOSPITALAR 46 10 56 92% 55,56% APH* 4 8 12 8% 44,44% TOTAL 50 18 68 p=0,0015
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A taxa de complicação dos pacientes (n=56) submetidos à drenagem torácica pós trauma em ambiente hospitalar foi de 17,86% (n=10).
A toracoscopia foi realizada em dois pacientes: empiema após hérnia diafragmática, associada com lesão gástrica pela drenagem torácica realizada em outro serviço, e outro, por hemotórax residual infectado. O paciente do empiema evoluiu com encarceramento e necessidade de pleurostomia.
A média de tempo de hospitalização foi de 20 dias. Ocorreu um óbito (1,47%) por múltiplas complicações decorrentes da gravidade das lesões associadas, correlacionando-se com o valor do TRISS=0.98.
5. DISCUSSÃO
No traumatizado as complicações pós-drenagem torácica podem ser técnicas ou infecciosas, ambas preveníveis quando se tem conhecimento da anatomia torácica, conhecimento e domínio da técnica, supervisão adequada e ambiente propício com adequada assepsia e antissepsia, além do conhecimento do mecanismo de trauma e perfil do paciente, que auxiliam nas decisões pré e pós-drenagem.
A maioria dos estudos determinam um mesmo perfil epidemiológico para pacientes vítimas de trauma. São jovens, com predomínio do sexo masculino.
A violência urbana predomina nos países em desenvolvimento e acidentes de trânsito nos países desenvolvidos. No Brasil por exemplo, a taxa de óbito por homicídio, na faixa etária de 15 a 29 anos é 20 vezes maior que a taxa de países europeus4.
No presente estudo, 89% foi do sexo masculino, com média de idade de 35 anos. Acidentes de trânsito somam 50%, com atenção especial para o evento motociclístico (22%); agressões totalizam 32%.
Fazendo um paralelo, com um grande estudo do Hospital Universitário em Damasco na Síria, envolvendo 888 pacientes vítimas de trauma torácico, os acidentes de trânsito sãoa principal causa, em áreas que não pertencem a zonas de conflito. Predomina o sexo masculino (89%), média de idade de 31 anos, lesões associadas ocorreram em 36% dos casos (fratura de extremidades 19%, abdome 13% e trauma crânio-encefálico 8%)13. No nosso estudo dentre as
lesões associadas, abdome respondeu por 32%, fraturas e traumatismo craniano com 10% cada.
O RTS avalia os índices fisiológicos do paciente na admissão: nível neurológico Escala de Coma de Glasgow (ECG), pressão arterial sistólica e frequência respiratória; quanto maior o valor, melhor prognóstico. O índice anatômico Injury Severity Score (ISS), classifica as lesões por segmento corpóreo, correlaciona com a mortalidade tardia e permite o cálculo do TRISS,
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que considera também a idade, o mecanismo de trauma e o RTS, permitindo avaliação de sobrevida.
Esta relação foi constatada na pesquisa, 77,94% dos casos apresentaram RTS entre 5 e 8, com probabilidade de sobrevida de 80%. A mediana do TRISS foi de 0,98 que se correlacionou com a baixa mortalidade de 1,4%.
A taxa global de complicações foi de 26,47%, sendo que 11,77% foi por dreno mal locado, sendo necessário a re-drenagem, quatro por exteriorização do tubo, dois por drenos locados no subcutâneo, e dois por drenos localizados na cavidade abdominal.
Outras complicações como hemotórax residual e pneumotórax residual podem estar relacionados a drenos mal posicionados.
O hemotórax retido ocorreu em 2,94% dos casos, foi utilizada a toracoscopia, sendo que um caso complicou com empiema e encarceramento, sendo necessária a pleurostomia.
O hemotórax residual pós-trauma, no trabalho de Navsaria e cols., ocorreu em aproximadamente 20% dos pacientes submetidos a drenagem torácica sendo que a Video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) obteve sucesso na higienização do espaço pleural em 80% dos casos, e falha de 20% por presença de encarceramento pulmonar, sendo necessária a toracotomia14.
O estudo de Rezende-Neto e cols. enfatiza que o hemotórax residual contribui para o aumento do tempo de internação, custos e morbidade, sendo que a complicação infecciosa é 12 a 16 vezes mais frequente, nesse grupo15.
A definição e o diagnóstico do hemotórax retido não são consenso, e retardam o tratamento adequado, aumentando as chances de complicações infecciosas, prolongando tempo de internação e de dreno e sofrimento do paciente.
Fontelles e cols. analisaram 167 pacientes com trauma torácico isolado, na Unidade de Emergência do Hospital Municipal de Belém-Brazil, no período de 18 meses, com objetivo de avaliar o impacto do uso de antibiótico profilático, na drenagem torácica. O estudo demonstrou que o uso de antibiótico
profilático não previne complicações infecciosas, que estão relacionadas a falhas no sistema de drenagem (20% dos pacientes)16.
Em contrapartida uma revisão sistemática e meta-análise do departamento de cirurgia da Universidade de Leiden na Holanda, concluiu que o uso de antibiótico profilático reduziu em três vezes, o risco de empiema, nos pacientes com trauma penetrante, não ocorrendo o mesmo para traumas contusos17.
A indicação de antibiótico profilático para drenagem torácica não é utilizada no nosso serviço. No presente estudo, dos 14 pacientes com trauma torácico isolado, oito (57%) não receberam antibiótico durante a internação. Nos seis pacientes (43%) que fizeram antibioticoterapia, dois estavam em ventilação mecânica, em função da gravidade do trauma torácico e evoluíram com sinais clínicos, laboratoriais e radiográficos de infecção pleuro-pulmonar.
No centro de trauma da Universidade de Ciências Médicas do Irã, Abbasi e cols. avaliaram a retirada do dreno em pacientes sob ventilação mecânica e, embora exista divergência na literatura em relação ao melhor momento, a retirada em ventilação com pressão positiva, é seguro, respeitando os seguintes critérios: débito menor de 300ml em 24hs, ausência de escape aéreo, e exame radiográfico com expansão pulmonar e ressalta que a retirada do dreno, reduz morbidade, complicações e diminui tempo de hospitalização18.
Os critérios da Disciplina de Cirurgia de Trauma-Unicamp para retirada do dreno de tórax após trauma são: débito claro menor que 100 ml em 24 hs; ausência de escape aéreo; expansibilidade pulmonar plena pelo exame radiográfico simples de tórax e exame físico. No presente estudo, foi demonstrado que a retirada do dreno em pacientes sob ventilação mecânica foi tardia (p= 0,0163).
A pesquisa de Aylwin e cols. do serviço de trauma do Hospital Royal em Londres avaliou a drenagem torácica realizada no APH e intra-hospitalar feito por equipe de trauma, conforme ATLS. Com amostra de 57 pacientes, apresentou uma taxa de complicação global de 14%. Destes, 31% eram por tubos mal posicionados, e 17% precisaram ser re-drenados. Concluíram que não houve diferença dos riscos de complicações da drenagem no APH e
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hospitalar. E que as complicações intra-hospitares por falhas na técnica apresentaram taxas elevadas e chamam a atenção para a adequada formação e treinamento da equipe19.
No presente estudo 17,6% foram drenados no APH, sendo um caso em unidade primária de saúde. Esse grupo de paciente teve nove vezes mais risco de complicação que o grupo submetido à drenagem torácica em nosso serviço, com p= 0,0015. O ambiente do APH é adverso, diversos fatores locais e externos podem contribuir com o aumento da taxa de complicações como por exemplo: sujidade do local; variação climática (chuva, vento); posição inadequada; material e recursos limitados.
O estudo de Kesieme e cols. realizou um levantamento entre médicos residentes do primeiro ano, sobre os pontos anatômicos para drenagem torácica; revelou que 45% não identificaram o local correto, e a inserção muito baixa foi o erro mais comum (20%). E concluíram que as complicações são evitáveis20.
Um estudo que envolveu quatro hospitais de ensino na Nigéria, por escolha aleatória, avaliou o nível de experiência dos médicos residentes de cirurgia quanto ao domínio e experiência em drenagem torácica. E constatou que 10% dos entrevistados nunca tinham realizado o procedimento, 77% realizaram pela primeira vez, no primeiro ano de treinamento da residência. Identificou também que 40% nunca tinham colocado o dreno torácico em conexão com aspiração contínua. Apenas 30% examinava o paciente novamente e conferiam o exame radiográfico simples de tórax após a drenagem. E finaliza, que sendo este um procedimento simples e salvador em situações críticas, o treinamento dos médicos cirurgiões deve ser feito no início da carreira cirúrgica com supervisão adequada21.
No presente estudo 89% das drenagens intra-hospitalares foram realizadas pelo médico residente do primeiro ano de especialização cirúrgica. Não houve relação estatística de maiores complicações nesse grupo em relação ao grupo drenado por médicos com maior nível de experiência, e fato é, que a intervenção destes últimos se fez necessária em casos mais graves e críticos.
Em 2015, foi avaliado o impacto de um protocolo de Cuidado Padronizado com o Dreno de Tórax (CPDT), em um hospital público referência para trauma, na cidade de Belo Horizonte/Brasil, parte do programa de melhoria
da qualidade de atendimento ao trauma “QI – Quality Improvement”. Um grupo selecionado, com trauma de tórax isolado e hemodinamicamente estável. A implementação do CPDT foi efetiva na redução de complicações, a saber: redução significativa (p<0,05) de hemotórax retido, empiema, pneumonia, infecção de ferida, tempo de internação e permanência do dreno. A fisioterapia respiratória, passou de 1% para 96% dos pacientes; a drenagem no centro cirúrgico de 59% para 75%; e uso de antibiótico profilático de 31% para 54%. O grupo que recebeu fisioterapia duas vezes ao dia, teve 79% menos chance de hemotórax retido. A drenagem no centro cirúrgico esteve associada à redução de empiema, pneumonia e infecção de ferida operatória. E enfatiza que as complicações pleuro-pulmonares antes da implementação do CPDT, não condiziam com parâmetros internacionais aceitáveis, entre 11% e 31%, e que houve declínio para 6,5% a zero22.
Atendimento pré-hospitalar, mecanismo de trauma, necessidade de ventilação mecânica, lesões em outros segmentos corporais, são alguns dos fatores preditores de complicações da drenagem do tórax, observados na pesquisa e elencado pela literatura12,15. São variáveis que revelam a gravidade
do paciente, e necessidade de cuidados específicos. Portanto a compreensão dessas variáveis irá influenciar no manejo e evolução dos pacientes submetidos a drenagem torácica.
A taxa de mortalidade em pacientes hospitalizados com lesão isolada do tórax varia entre 4% a 8%, quando há outro segmento corpóreo envolvido aumenta para 10% a 25%, e 35% quando há comprometimento de múltiplos sistemas orgânicos15. No presente estudo 18 pacientes (26%) apresentaram
lesões em mais de 2 segmentos corpóreos, sendo um óbito por lesões de múltiplos órgãos.
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6. CONCLUSÃO
O presente estudo concluiu que os fatores preditores de complicação da drenagem torácica pós trauma foram: local adverso, como no APH e ventilação mecânica promove maior tempo de permanência do dreno. As complicações da drenagem torácica intra-hospitalar apresentaram taxa semelhante da literatura.
7. REFERÊNCIAS
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8. ANEXOS
1. APROVAÇÃO DO COMITE DE ÉTICA EM PESQUISA
2. ACEITE DO ARTIGO NA REVISTA DO COLEGIO BRASILEIRO DE CIRURGIÕES (CBC)
7% 10% 15% 16% 51% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% Hemopneumotórax Hérnia Diafragmática Pneumotórax Hemotórax Contusão e fratura de costelas
