DOSSIER
SOSetembro-Outubro 2007
30
PNPSO
Muito no papel,
pouco na prática
revenir em vez de re-mediar. É este o objecti-vo principal do PNPSO. Criado em 2003 por uma equipa de especialistas, entre eles, médicos dentistas, o projecto nasceu de uma análise feita ao panorama da saúde oral existente à época. Na altura, os dados davam conta de uma rea-lidade preocupante, com mais de 90% das crianças que, aos seis anos, tinha, pelo menos, um dente cariado. O cenário não era muito diferente em alguns países europeus, que come-çaram a agir com base em no-vos factos científicos e orienta-ções comunitárias, que aconse-lhavam a introdução de flúor em alimentos e mesmo na água, reforçando a prevenção atra-vés da escovagem diária, pre-terindo a administração de com-primidos de flúor.
Em Portugal, desde os anos 80, milhares de crianças fo-ram submetidas a este intenso crivo preventivo, com a inges-tão de comprimidos de flúor.
Mas com as novas estratégias, o Governo português decidiu rever este procedimento. Para tal, criou um grupo de trabalho para discutir as normas de pres-crição e utilização de fluoretos e reformular o Programa de Prevenção de Saúde Oral para Crianças e Adolescentes (PP SOCA). Paulo Rompante foi um dos membros da equipa. Como médico dentista e pro-fessor universitário, recorda: «do nosso trabalho resultaram dois documentos: o PNPSO e o “Fluoretos – fundamentação e recomendações da Task Force”. Ambos os documentos foram entregues no Ministério da Saú-de, em 2003, mas foi só em 2005 que as nossas guidelines aca-baram por ser publicadas na cir-cular normativa da DGS, que viria a implementar o PNPSO nas escolas portuguesas». Este foi só o primeiro problema de um rol de reclamações, feitas por diversos especialistas. E, já se sabe, quando algo nasce tor-to, tarde ou nunca se endireita.
Criado em 2003, o Plano Nacional de Promoção da Saúde Oral (PNPSO)
«não está a ser aplicado no terreno». A crítica é de Paulo Rompante,
um dos criadores do documento que só foi promulgado em 2005. Para
este e outros especialistas contactados pela SAÚDE ORAL, a prevenção
de doenças bucais na infância, em Portugal, «praticamente não existe»,
escondida que está sobre o argumento da «falta de meios». A Direcção-Geral
da Saúde (DGS) remete a responsabilidade para as administrações
regionais de saúde (ARS), mas promete fazer melhor.
P
Em 1986, mais de 90% das crianças tinha cárie. Em 2005, o número pouco ultrapassava os 50%. A garantia é da DGS que acredita que o PNPSO tem uma quota de responsabilidade nesta descida
DOSSIER
Mas as críticas não se ficam por aqui. A escovagem, nas esco-las, com pasta fluoretada, uma vez por dia, «é seguida em muito escassos estabelecimentos, por-que as equipas de saúde escolar têm feito pouco para tentar implementar este hábito», asse-vera Paulo Melo. Por seu turno,
Paulo Rompante critica o traba-lho dos professores, «que se re-cusam a executar uma função que não é sua obrigação». Só há «um ano e meio», segundo Rui Calado, «foi assinado um proto-colo entre o Ministério da Saúde e o Ministério da Educação para que os profissionais de ambas
Falta de
coordenação
O médico dentista é muito crítico em relação à aplicação do plano no terreno e critica, sobre-tudo, a falta de coordenação, «tudo porque não existe uma hierarquia vertical que faça a gestão das equipas e avalie a aplicação do PNPSO». Desde o início, em todas as reuniões em que participou, o responsável tem feito sentir a sua preocupa-ção «pela forma como o progra-ma está a ser aplicado, e como os responsáveis nas ARS têm detur-pado tudo o que consta da essên-cia do programa original». Rui Calado, responsável máximo da saúde oral em Portugal, aponta o dedo no mesmo sentido. «A DGS é uma entidade técnico-norma-tiva. A nossa responsabilidade é produzir as regras que são apli-cadas, não é gerir os programas nas escolas. Isso cabe a cada equipa no local, designada pela ARS». Mas não deve a DGS avaliar esse trabalho? Hesitante, o res-ponsável anui e garante que essa avaliação tem decorrido, «por isso estamos a reavaliar o pro-grama. Queremos sempre fazer melhor».
Visão diferente tem Paulo Melo. O membro da Comissão Técnico-Científica de Acompa-nhamento do PNPSO, em re-presentação da Ordem dos Mé-dicos Dentistas (OMD), conside-ra que pouco ou nada tem sido feito. Para começar, a equipa de saúde local que deveria, pe-riodicamente, visitar os estabe-lecimentos de ensino, com ac-ções de motivação para a saúde oral e verificação de se os pro-cedimentos aconselhados estão a ser aplicados correctamente nas escolas, «praticamente não funciona». Se este trabalho não
for feito, «é impossível que as crianças aprendam a corrigir os seus hábitos de higiene oral e ali-mentares. Ou seja, o programa começa logo mal e o resto deixa de fazer sentido», critica. O que resta é pouco, já que «as equipas dos centros de saúde são insufi-cientes e têm falta de meios».
Os jovens nas escolas deveriam, todos, sem excepção, receber informação sobre correctos hábitos de higiene oral. No entanto, muitos professores recusam-se a executar a tarefa, enquanto que outras escolas queixam-se da falta de meios e condições
Desde o início de Agosto, um médico dentista começou a trabalhar na DGS. A novidade é avançada pelo responsável máximo pela Saúde Oral em Portugal. Perante as diversas críticas que lhe chegam sobre a implantação do PNPSO, Rui Calado garante que todas as reclamações têm sido tidas em contas, mas «a DGS depara-se com uma remodelação estrutural», além de que, «Portugal também atravessa problemas económicos e, muitas vezes, esta área é descurada, dando destaque a outras prioridades».
Mas o especialista garante que o cenário vai mudar em breve. Depois de entregue o relatório final Grupo de Análise da Saúde Oral, «o ministro da Saúde vai, com certeza, como já demonstrou, mudar algumas regras, porque há vontade em investir cada vez mais dinheiro neste domínio», garante. Uma das fortes apostas, apesar de presentes no PNPSO e que tem sido descurada, irá para a grávida. «É importante promover campanhas de informação e prevenção neste grupo social, porque são elas que vão passar regras aos filhos e em casa», explica. Talvez seja desta que «as actividades do PNPSO sejam incluídas nos programas de saúde materna dos centros de saúde», como já defendia a circular normativa de 2005.
A restantes novidades são remetidas para depois do Verão. Rui Calado apenas assegura que quer continuar a contar com o apoio dos médicos dentistas. «São uma das partes mais importantes no trabalho de prevenção que desenvolvemos. No ano passado, mais de 1800 destes profissionais juntaram-se ao programa e nós queremos mais!»
DOSSIER
SOSetembro-Outubro 2007
32
as tutelas comecem a trabalhar em conjunto».
A lista
continua
Para o responsável pelo PNPSO os números não deixam mentir. «Quando começámos este trabalho de prevenção e tratamento das doenças orais, nos anos 80, mais de 90% das crianças tinha cárie. Os últimos dados que temos apontam para 51%. É uma descida que nos deixa muito satisfeitos». No entanto, Rui Calado admite que
nem todos os louros vão para a DGS. «Portugal tem também sentido um progresso económi-co, cultural e social. Há umas décadas, as pessoas tinham maiores preocupações do que a saúde dos dentes». Paulo Melo admite que algum traba-lho tem sido feito nas escolas, mas é pouco. «A selecção das crianças para o programa de contratualização com médicos dentistas, por exemplo, deveria ser efectuada com critérios uniformes e por quem tivesse conhecimentos mínimos so-bre saúde oral. O que acontece é que muitas das pessoas que
seleccionam os jovens nem sabem identificar uma cárie no seu estádio inicial».
Rui Calado garante o con-trário. «Os médicos dentistas são importantes nos tratamen-to, foi isso que estudaram e é nisso que são especialistas. Mas cada um tem a sua função. Existem bons higienistas orais nos centros de saúde que fa-zem trabalho de prevenção porque foi isso que aprende-ram a fazer. Onde não há, são os enfermeiros que realizam a triagem e, normalmente, en-caminham todas as crianças para o consultório», assevera. Mas Paulo Melo defende, tam-bém, que «a selecção das crian-ças, com índice de cárie zero, deviam ser as primeiras crian-ças a ser integradas, bem como as com índices de cárie mais baixos, pois serão as que me-lhor proveito tirarão do progra-ma, o que também não está a acontecer». O médico dentista da OMD garante que «estão a ser seleccionadas as crianças com índices de cárie muito elevados, quando se sabe que o tratamento dessas crianças exige estratégias diferentes, como grupos de alto risco,
não compatíveis com as ac-ções deste programa».
Paulo Rompante, também especialista em Medicina Den-tária ComuniDen-tária, lamenta, igualmente, a falta de acompa-nhamento anual, pelo médico dentista, da mesma criança, desde os três anos até aos 16 anos. «Para haver uma eficácia no acompanhamento preven-tivo e tratamento das crianças, elas têm que ser acompanha-das, todos os anos, após a pri-meira obser vação, para ser possível intervir o mais pre-cocemente possível. Também deverá ser sempre o mesmo médico dentista pois será mais fácil ter essa criança contro-lada se a conhecer», lamenta. «Na prática, nada disto é viá-vel com as actuais condições». Paulo Melo acrescenta: «o pro-grama deveria ter o seu início com as crianças de três a cinco anos e depois ir subindo no escalão etário, à medida que iam passando os anos, dando-se sem-pre sem-preferência às crianças que já estão em programa e as de idades mais baixas. Mas», acu-sa, «os representantes das ARS insistiram em manter os de ida-des mais avançadas e que apre-sentavam elevados índices de cárie e incluir uma percenta-gem muito pequena de crian-ças mais novas. Nessa ocasião, apesar de me opor, ficou as-sente que nas crianças acima dos sete anos só seriam trata-dos os dentes definitivos», re-corda. Todavia, apesar deste acordo estabelecido no seio da Comissão Técnico-Científica de Acompanhamento, com a pre-sença de todos os representan-tes das ARS, «a ordem não foi cumprida e muitos colegas fo-ram obrigados a tratar os den-tes decíduos dessas crianças»,
A escovagem diária dos dentes, a par da introdução de flúor na água e alimentos, faz parte das recomendações comunitárias para a prevenção da cárie
Apesar do impasse que se vive no seio do PNPSO, ele continua a decorrer no terreno. Os objectivos mantêm-se: - diminuir a incidência de cárie dentária;
- reduzir a prevalência da cárie dentária;
- aumentar a percentagem de crianças livres de cárie; - criar uma base de dados, nacional, sobre saúde oral;
- prestar especial atenção, numa perspectiva de promoção da equidade, à saúde oral das crianças e dos jovens com necessidades especiais, assim como dos grupos economicamente débeis e socialmente excluídos, que frequentam a escola do ensino regular ou instituições.
Para tal, a circular normativa que rege o plano define que as actividades devem ser incluídas nos programas de saúde materna, saúde infantil e juvenil e saúde escolar e desenvolvidas nos centros de saúde e em todos os estabelecimentos de educação pré-escolar e do ensino básico, público, privado ou dependentes de estruturas oficiais da Segurança Social. A DGS deveria, igualmente, garantir, uma vez por ano, a avaliação do programa, dados que a DGS não tem revelado.
DOSSIER
acusa. O médico dentista em representação da OMD diz mesmo que desta falha «resul-taram problemas bastante com-plicados, tendo havido muitos colegas que tiveram que tratar crianças com dez ou mais dentes cariados pelo valor de 75?!»
«Trabalhar
em conjunto»
Toda a equipa da DGS à frente do PNPSO concorda com algumas das críticas, refugian-do-se na instabilidade política vivida em Portugal nos últimos anos, nas dificuldades econó-micas que o país sempre atra-vessou e «na mentalidade por-tuguesa». Para a Maria João Quintela, chefe de Divisão de Saúde no Ciclo de Vida e Am-bientes Específicos, «é pre-ciso mudar a atitude de mui-tos profissionais. Temos a ma-nia de que cada um deve fazer aquilo para o qual é pago, mas todos podem dar um contri-buto na resolução de um pro-blema». A responsável diz que
no caso do PNPSO «não se po-de pedir aos médicos po- dentis-tas que façam todo o traba-lho nesta área, ou aos. Todos, higienistas orais, professores e mesmo pais e alunos, em con-junto, podem e devem fazer um melhor trabalho», diz com ânimo na voz.
Paulo Melo até concorda com a frase, mas assegura que na prática este objectivo não é exequível. «Durante as reuniões da Comissão Técnica faço che-gar aos responsáveis da DGS as preocupações que me che-gam dos médicos dentistas que actuam no terreno. «Estas informações chegam directa-mente à OMD pelos próprios ou são veiculadas pelos repre-sentantes das diferentes comis-sões paritárias das cinco ARS. Tento sempre zelar para que o PNPSO não seja deturpado e seja aplicado conforme ti-nha sido criado originalmente pelo grupo de trabalho, mas é uma tarefa árdua», desabafa. O impasse que existe no PNPSO «nem se entende», como re-fere uma das fontes contactadas
p e l a S A Ú D E O R A L . H á a l -guns anos que o Ministério da Saúde reconhece que «as doenças orais constituem, pela sua elevada prevalência, um dos principais problemas de saúde da população infantil e juvenil. No entanto, se adequa-damente prevenidas e preco-cemente tratadas, a cárie e as doenças periodontais são de uma elevada vulnerabilidade, com custos reduzidos e ganhos relevantes».
A frase é retirada da circu-lar normativa de 2005, assina-da por Correia de Campos, apro-veita, ainda, dados da Organi-zação Mundial da Saúde que, aponta, para 2020, metas para a saúde oral que «exigem um reforço das acções de promo-ção da saúde e prevenpromo-ção das doenças orais, e um maior en-volvimento dos profissionais de saúde e de educação, dos serviços públicos e privados». No entanto, Paulo Melo consi-dera que «o problema que exis-te é crónico e assola a saúde oral há muitos anos. Não exis-te um departamento específico
de saúde oral no organigrama do Ministério da Saúde, os mé-dicos dentistas não têm tido qualquer possibilidade de in-terferir nos centros de decisão e o sistema encontra-se blo-queado a nível da DGS e ARS».
Para Paulo Rompante, «bem implementado, o PNPSO é uma mais-valia para a saúde oral na-cional, falta é passá-lo à prá-tica, pois considero que o que foi feito até agora não tem nada a ver com o programa». Recor-de-se que, inicialmente, o pro-grama pretendia melhorar co-nhecimentos e comportamen-tos sobre alimentação e higie-ne oral; diminuir a incidência de cárie dentária; reduzir a prevalência da cárie dentá-ria; aumentar a percentagem de crianças livres de cárie; criar uma base de dados, nacional, sobre saúde oral; prestar espe-cial atenção, numa perspec-tiva de promoção da equidade, à saúde oral das crianças e dos jovens com necessidades de saúde especiais, assim como dos grupos economicamente débeis e socialmente excluí-dos, que frequentam a escola do ensino regular ou insti-tuições. Uma das populações--alvo eram mesmo as grávidas e as crianças, desde o nasci-mento até aos 16 anos de ida-de. «Mas isso nunca chegou a acontecer», critica Paulo Rom-pante. Situação que Rui Calado promete rever (ver caixa Médico
dentista na DGS, na página 31).
O último
balanço
O actual PNPSO alia a promoção da saúde à presta-ção de cuidados, numa parce-r i a p ú b l i c o - p parce-r i v a d o , c o m
DOSSIER
SOSetembro-Outubro 2007
36
competências claramente de-finidas, tendo por base a inter-venção comunitária. «Ao sec-tor público compete assegurar a promoção da saúde, a preven-ção das doenças orais e a pres-tação de cuidados de saúde dentários, passíveis de serem realizados no Serviço Nacional de Saúde (SNS). Esta interven-ção é assegurada pelos profis-sionais dos centros de saúde, através de acções dirigidas ao indivíduo, à família, e à comuni-dade escolar, e pelos profis-sionais dos serviços de Esto-matologia da rede hospitalar, sempre que possível». Ao sec-tor privado, o trabalho é levado a cabo por «profissionais de Estomatologia e Medicina Den-tária a quem compete pres-tar, através de contratualização, os cuidados médico dentários não satisfeitos pelo SNS».
No ano passado, assegu-ra Rui Calado, «mais de 48 mil crianças foram tratadas no âm-bito deste programa». Mas Paulo Melo acredita que o PNPSO perdeu a credibilida-de. «É uma parte da estraté-gia que deve existir, mas a saú-de oral é muito mais que isso, pelo que há muito mais a fa-zer para melhorar a saúde oral dos portugueses». E a so-lução passa por cr iar «um gabinete, dentro da DGS, que pense a saúde oral na sua globalidade.
que, este ano, a verba deverá ascender aos seis milhões de euros. «Os sinais são positivos», garante Rui Calado.
As queixas chegaram aos ouvidos do ministro da Saúde e em Janeiro de 2007 nomeou um Grupo de Análise da saú-de oral que se reuniu diver-sas vezes e produziu um rela-tório em Julho passado. O do-cumento final foi entregue neste Verão e estava preenchi-do com recomendações finais sobre a estratégia e medidas a adoptar na Saúde Oral, em Portugal. «O conteúdo desse documento será oportunamen-te divulgado, mas enoportunamen-tendo que contém orientações estraté-gicas muito importantes para que algo mude no panorama da saúde oral em Portugal. Nte momento, Ntemos que es-perar que Correia de Campos decida se quer pegar no rela-tório e actuar, ou se pretende que tudo se mantenha na mes-ma», resume Paulo Melo. Parece-me fundamental a
criação de um departamento em que os médicos dentistas assumam um papel de lideran-ça e aos quais sejam dadas condições para articular cor-rectamente o programa vigente e trabalharem em parceria com os outros profissionais li-gados à área da saúde oral».
Segundo o responsável da OMD, já foi enviado ao minis-tro da Saúde «uma proposta de melhoria do apoio à popu-lação em saúde oral, que não implica um aumento signi-ficativo de verbas. Por outro lado, há orientações emanadas,
recentemente, da OMS, no sen-tido de os países adoptarem medidas concretas para di-minuir a prevalência da cárie dentária e das outras doenças orais, pelo que o Governo por-tuguês tem a obrigação de co-meçar a fazer alguma coisa sobre este assunto».
As declarações públicas de Correia de Campos dão a ideia de que esta é uma das suas preocupações. Recente-mente, o governante anunciou um aumento de verbas para o PNPSO que, no ano passa-do, tinha um orçamento de cin-co milhões de euros, sendo
Para melhorar a saúde oral dos jovens portugueses e, consequentemente, da população, é necessária a intervenção de todas as partes envolvidas. A DGS defende que todos, «professores, médicos dentistas, higienistas orais, pais e alunos, trabalhem em conjunto para obter melhores resultados»
1986 – Começam a ser ministrados comprimidos de flúor nas crianças
2002 – É criado um grupo de trabalho para avaliar a introdução de flúor em alimentos e água e na alteração de estratégia de prevenção das doenças orais
2003 – Em Maio, o documento final do PNPSO é entregue no Ministério da Saúde 2005 – Em Janeiro, o ministro da Saúde aprova a circular normativa que promulga o PNPSO
2006 – Em Dezembro, Correia de Campos decide fazer uma avaliação ao PNPSO e cria um grupo de trabalho 2007 – O relatório final é entregue ao ministro da Saúde, esperando-se agora resposta da tutela.
