ACROMEGALIA: UMA DOENÇA SUBDIAGNOSTICADA? RELATO DE CASO
ACROMEGALY: AN UNDERDIAGNOSED DISEASE? A CASE REPORT Fernanda Silveira Tavares, Vitorino Modesto dos Santos, Lara Benigno Porto,
Isadora Braga Seganfredo, Renata Faria Silva , Nathália Travassos Sarkis
RESUMO
Os autores relatam o estudo de um caso de microadenoma pituitário associado com bócio multinodular, causador de acromegalia, obesidade mórbida e síndrome metabólica. A paciente e membros de sua família atribuíam as alterações faciais e o crescimento das extremidades ao acentuado aumento de peso. São enfatizadas dificuldades para estabelecer o diagnóstico precoce dessa condição, além do papel do tratamento adequado e da prevenção de complicações potencialmente graves.
Palavras-chave. Acromegalia; bócio multinodular; microadenoma; obesidade mórbida; diagnóstico tardio
INTRODUÇÃO
A acromegalia é tradicionalmente considerada como doença rara, causada pela hipersecreção do hormônio de crescimento (GH) e do fator de crescimento insulina -símile 1 (IGF-1).1,2 Sua incidência anual é estimada em um a dois casos por milhão, e a prevalência, de trinta a setenta casos por milhão de habitantes na popula-ção europeia. Afeta igualmente homens e mulheres e é mais comum na quarta e na quinta décadas de idade, não obstante possa ocorrer em qualquer idade.3-7 A hipersecreção do hormônio do crescimento provoca alterações faciais, aumento de partes moles das extre-midades e frequentemente manifestações como
hipe-ABSTRACT
The authors report a case study of a pituitary microadenoma associated with multinodular goiter and causing acromegaly, morbid obesity and metabolic syndrome. The patient and their relatives attributed her facial changes and enhanced extremities to the accentuated increase in her body weight. Diagnosis challenges to establish the early diagnosis of this condition and the role of adequate treatment and prevention of potentially severe complications are emphasized.
Key words. Acromegaly; multinodular goiter; microadenoma; morbid obesity; late diagnosis
Fernanda Silveira Tavares – Tavares FS. Médica, Docente do Curso de Graduação
em Medica da Universidade Católica de Brasília (UCB), Brasília-DF, Brasil.
Vitorino Modesto dos Santos – Santos VM. Médico, Docente do Curso de
Graduação em Medica da Universidade Católica de Brasília (UCB) e Unidade de Clínica Médica do Hospital das Forças Armadas (HFA), Brasília-DF, Brasil.
Renata Faria Silva - Silva RF. Médica residente de Clínica Médica do Hospital
das Forças Armadas, Brasília, Distrito Federal, Brasil.
Lara Benigno Porto – Porto LB. Médica, Unidade de Endocrinologia do Hospital
Regional de Taguatinga (HRT), Brasília-DF, Brasil.
Isadora Braga Seganfredo – Seganfredo IB. Médica, Unidade de Ginecologia do
Hospital Materno Infantil de Brasília (HMIB), Brasília-DF, Brasil.
Nathália Travassos Sarkis – Sarkis NT. Médica, Unidade de Pediatria do
Hospital Santa Lúcia, Brasília-DF, Brasil.
Correspondência: Vitorino Modesto dos Santos. Hospital das
Forças Armadas. Estrada do Contorno do Bosque s/n, Cruzeiro Novo. 70658-900, Brasília-DF, Brasil.
Telefone: +556139662103
Internet: vitorinomodesto@gmail.com
Conflito de interesses: Não há potenciais conflitos a declarar. DOI - 10.5935/2236-5117.2016v53a02
ridrose, ganho ponderal, parestesias, bócio e apareci-mento de acanthosis nigricans. Diversas complicações e comorbidades, tais como distúrbios cardiovasculares, respiratórios, osteoarticulares, metabólicos e neoplási-cos, podem estar presentes.4,8-12 Essas complicações es-tão relacionadas com aumento da taxa de mortalidade e relevante redução da expectativa de vida.6,13-15
Usualmente, a doença tem curso insidioso e seu diag-nóstico é estabelecido quando as complicações já estão presentes em um tempo médio de sete a dez anos após os primeiros sinais e sintomas.1,4 A propedêutica envolve a avaliação de aspectos clínicos, laboratoriais e radioló-gicos. O rastreamento para a detecção da acromegalia deve ser realizado com dosagem do hormônio de cres-cimento e do fator de crescres-cimento insulina-símile. Este terá teor elevado para a idade e o hormônio de cresci-mento basal estará acima de 0,4 ng/mL. Na presença de
Brasília Med. VOLUME 53; ANO 2016: 35-40 • 36 Fernanda Silveira Tavares e cols • Acromegalia: uma doença subdiagnosticada?
alterações dos resultados de quaisquer desses exames, deve-se proceder ao teste oral de tolerância à glicose (TOTG), utilizando-se 75 g de glicose. Esse teste confir-ma o diagnóstico de acromegalia se todas as dosagens de hormônio de crescimento tiverem concentrações aci-ma do valor retrocitado.16 A realização de ressonância magnética da sela túrcica confirma a existência de tumor hipofisário, que é a principal causa de acromegalia.4,8-12 O diagnóstico precoce é de fundamental importância. Atualmente existem muitas opções terapêuticas para tratar a doença. Consistem em intervenção cirúrgica, medicamentos e radioterapia, que podem ser utilizados isoladamente ou em combinações.16
Evidências indicam que a prevalência de acromegalia pode não ser tão baixa. Estimou-se ocorrer em 480 casos por milhão em adultos com diabetes melito ou
com intolerância à glicose.17 Dados bioquímicos na
atenção primária mostraram prevalência de 40 a 125 casos por milhão.18
O presente caso ilustra a dificuldade de diagnosticar a doença em uma mulher de 63 anos etários com síndro-me síndro-metabólica e obesidade mórbida. Ela apresentava manifestações decorrentes da elevação do hormônio de crescimento havia dez anos pelo menos. Esse diagnósti-co foi retardado por terem suas alterações fisionômicas e metabólicas sido exclusivamente atribuídas ao excesso de peso corporal.
RELATO DO CASO
Mulher com 63 anos de idade foi encaminhada ao am-bulatório de endocrinologia para tratamento de diabetes melito do tipo 2 associado com hipertensão arterial sis-têmica e obesidade grau III.
À anamnese, a paciente referiu artralgia nos punhos e nos quadris. Ao mostrar fotografias antigas ao especia-lista, chamaram à atenção alterações fisionômicas su-gestivas de acromegalia até então não percebidas pela família e pela própria doente. Havia aumento de partes moles nas mãos e nos pés, aumento do nariz, aprofun-damento dos sulcos nasolabiais e prognatismo discreto. A paciente relatou que, em dez anos, o número de seus calçados passou de 37 para 40 e atribuiu esse fato ao acréscimo de trinta quilogramas ao seu peso corporal. O exame físico mostrou índice de massa corpórea de 50 kg/m2, extremidades aumentadas (figura 1), alterações faciais já mencionadas (figura 1), sopro sistólico mitral e bócio difuso.
Exames laboratoriais revelaram concentração de hormô-nio do crescimento basal com 6,24 ng/mL (normal: < 0,4 ng/mL) e não supressivo ao teste de tolerância à glicose
(nadir de GH: 5,73 ng/mL). Esse teor hormonal elevado estava associado à elevação do fator de crescimento in-sulina-símile 1 de 863 ng/mL (valor de referência para a idade: 70 a 290 ng/mL). Esses resultados confirmaram o diagnóstico de acromegalia. Os teores de prolactina en-contravam-se normais e outros valores dos eixos hipo-fisários estavam preservados. A presença de hemoglo-bina glicada elevada evidenciou diabetes mal controlado (tabela 1).
Imagens de ressonância magnética nuclear foram com-patíveis com microadenoma hipofisário (figura 2). Havia abaixamento do assoalho da sela à direita e um nódulo levemente hipocaptante na sequência T1 pós-gadolínio com 0,8 cm por 0,6 cm, localizado na metade direita da adeno-hipófise.
A ultrassonografia com Doppler revelou tireoide de con-tornos irregulares e textura heterogênea (figura 3). No lobo direito, com 27,1 cm3, havia nódulo hipoecoico com 4,8 mm de extensão e, no esquerdo, com 40,8 cm3, um nódulo isoecogênico com 1 cm de extensão. Não havia fluxo em ambos.
Devido ao risco cirúrgico relacionado às comorbidades e à recusa da paciente em ser submetida a procedimen-tos cirúrgicos, optou-se pelo tratamento medicamen-toso com uso de octreotide LAR, análogo sintético da somatostatina de ação prolongada, que atua principal-mente em receptores subtipos 2 ou 5, expressos nos somatotropinomas.16 A doente apresentou redução de dez quilogramas em seu peso corporal e melhor con-trole glicêmico.
Entretanto, apesar de ter ocorrido uma redução digna de nota nas concentrações do fator de crescimento in-sulina-símile, a doença teve controle insatisfatório. O octreotide foi associado à cabergolina,16,19 um agonista dopaminérgico com ligação a receptores dopaminérgi-cos do tipo 2, expressos nos somatótrofos normais e em células tumorais.16 Apesar do tratamento otimizado com as ambas as medicações em dose máxima, os níveis de hormônio do crescimento e do fator de crescimento in-sulina-símile permaneceram elevados, e a paciente foi transferida para realização de cirurgia transesfenoidal.
DISCUSSÃO
No presente caso, as alterações sugestivas de acrome-galia passaram despercebidas por longo tempo. A sín-drome metabólica e a obesidade mórbida constituíram o principal fator de confusão que dificultou o diagnósti-co prediagnósti-coce da doença nessa paciente. De fato, tanto ela quanto seus próximos consideraram que as alterações físicas desenvolvidas progressivamente seriam con-sequências naturais de um descontrolado aumento de peso, que ocasionou o índice de massa corpórea de 50
kg/m2. As manifestações da acromegalia, insidiosas em sua evolução, também costumam ser confundidas com envelhecimento. Apenas cerca de 10% dos pacientes procuram atendimento médico por alterações fisionômi-cas e crescimento de extremidades.20
A suspeita clínica da condição aqui relatada baseou-se em aumento de mãos e pés, alterações faciais discretas, dores articulares, além de hipertensão e diabetes. É pos-sível que a acromegalia seja menos infrequente do que se imagina.17,18 Um importante estudo epidemiológico reali-zado no último decênio sugeriu que a prevalência da do-ença pode ser mais elevada e atingir aproximadamente treze casos por cem mil habitantes.21 No Brasil, existem apenas cerca de mil casos de acromegalia registrados no DATA-SUS.12 Isso se traduziria em baixa prevalência se esses valores fossem extrapolados para compara-ção com aqueles obtidos em casuísticas clássicas. Além disso, evidências indicam que casos em indivíduos mais idosos têm sido diagnosticados mais frequentemente na atualidade e as manifestações clínicas parecem ser mais leves nessa população,22,23 o que requer ainda mais sus-peição clínica. Deve-se estar atento com relação à possi-bilidade de ocorrência dessa doença, pois seu diagnóstico nem sempre é evidente ao exame físico.17,18
A principal importância do reconhecimento precoce des-sa doença se relaciona com a prevenção de complicações potencialmente graves e a redução da taxa de mortali-dade.1,2 As diversas comorbidades associadas podem ser cardiovasculares (hipertensão, cardiomegalia, hipertrofia ventricular, arritmias), respiratórias (síndrome da apneia obstrutiva do sono, defeitos de ventilação e perfusão, hi-poxemia), osteoarticulares, metabólicas ou neoplásicas (câncer de tireoide, cólon, mama e estômago).4,8-12 En-tre os principais efeitos metabólicos e hormonais des-taca-se a hiperinsulinemia, causadora de intolerância à glicose e subsequente diabetes melito,24 dislipidemia e aumento do número de fatores de risco cardiovascular.25 A qualidade de vida é prejudicada em doentes acrome-gálicos e está associada a diversos fatores como altera-ções cognitivas caracterizadas pela percepção negativa da doença mesmo após anos de remissão.26-28 Também ocorrem alterações osteoarticulares que podem ocasio-nar artropatia irreversível, deformidades ósseas, oste-oporose e fraturas,29,30 além de alterações no aparelho respiratório que acarretam síndrome de apneia obstru-tiva do sono, com subsequente sonolência diurna exces-siva e prejuízo na realização de atividades cotidianas.31,32 A presença de bócio multinodular difuso adenomato-so pode estar diretamente relacionada com aumento das concentrações do hormônio do crescimento e do fator de crescimento insulina símile, que estimulam
o crescimento da tireoide.33 Recomenda-se
acompa-nhamento dessa condição em longo prazo, em virtude
do aparecimento do quadro de acromegalia e, sobre-tudo, do risco de eventual desenvolvimento de neo-plasia maligna na tireoide.34
CONCLUSÃO
Em síntese, médicos clínicos gerais e especialistas de-vem considerar que as repercussões da doença são gra-ves, mas os sinais e sintomas são insidiosos e muitas vezes inespecíficos, de modo que, não raro, o diagnós-tico pode passar despercebido. No caso em questão, a presença de obesidade mórbida, distúrbio com prevalên-cia muito elevada na atualidade, confundiu ainda mais a percepção das alterações originadas pelo excesso de hormônio do crescimento. Além disso, a doença pode ser mais branda em indivíduos idosos, e o envelhecimento também costuma ser confundido com acromegalia. Importante salientar que existe evidência de a real pre-valência de acromegalia ter sido subestimada, pelo me-nos em parte, por escassez de estudos prospectivos a respeito desse assunto. Mesmo com as limitações ine-rentes a simples relatos, os estudos de caso também podem contribuir para o aumento do índice de suspeita clínica por parte de médicos da atenção primária à saú-de. Diante dos recursos terapêuticos atualmente dispo-níveis, muito pode ser oferecido aos doentes com essa enfermidade, sendo de extrema importância a suspeição clínica e o diagnóstico precoce.
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Figura 1. Aspectos sugestivos de acromegalia, incluindo-se base do nariz alargada, aprofundamento dos sulcos nasolabiais e discreto prognatismo.
Figura 2. Imagens de ultrassonografia da tireoide revelam aumento de volume com textura heterogênea e nódulos bilaterais
Sakahara H, Konishi J. Goiter associated with acromegaly: sonographic and scintigraphic findings of the thyroid gland. Thyroid. 1999;9(8):791-6.
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Brasília Med. VOLUME 53; ANO 2016: 35-40 • 40 Fernanda Silveira Tavares e cols • Acromegalia: uma doença subdiagnosticada?
Figura 3. Imagens obtidas por ressonância nuclear magnética, com cortes sagital e coronal, em T1 pós-gadolínio, mostram nódulo hipocaptante na adeno-hipófise (v. setas).
Tabela 1. Exames laboratoriais na ocasião em que se estabeleceu o diagnóstico de acromegalia
GH: hormônio do crescimento; Pp: pós prandial; TOTG: teste oral de tolerância à glicose utilizando 75 g de glicose; IGF-1: fator de crescimento insulina símile; A1C: hemoglobina glicada (valor utilizado para definir controle glicêmico adequado < 7%); Nd: determinação não realizada.
