Heterocontrole das águas de abastecimento no Estado do Rio de Janeiro

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UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE FACULDADE DE ODONTOLOGIA

HETEROCONTROLE DAS ÁGUAS DE ABASTECIMENTO NO

ESTADO DO RIO DE JANEIRO

Niterói 2012

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UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE FACULDADE DE ODONTOLOGIA

HETEROCONTROLE DAS ÁGUAS DE ABASTECIMENTO NO

ESTADO DO RIO DE JANEIRO

ANA CATARINA BUSCH LOIVOS Niterói 2012

Dissertação apresentada à Faculdade de

Odontologia da Universidade Federal

Fluminense, como parte dos requisitos para obtenção do título de Mestre, pelo Programa de Pós-graduação em Odontologia.

Área de Concentração: Clínica Odontológica Orientador: Prof. Dr. Marcos Corvino

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FICHA CATALOGRÁFICA

L835 Loivos, Ana Catarina Busch

Heterocontrole das águas de abastecimento no Estado do Rio de Janeiro /Ana Catarina Busch Loivos; orientador: Prof. Dr. Marcos Paulo Fonseca Corvino. – Niterói : [s.n.], 2012. 71 f.

Dissertação – (Mestrado em Clínica Odontológica) - Universidade Federal Fluminense, 2012.

Bibliografia: f. 56-63.

1. Fluoretação da água. 2. Vigilância sanitária. 3. Prevenção da cárie dentária. I. Corvino, Marcos Paulo Fonseca [orient.]. II. TÌTULO.

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BANCA EXAMINADORA

Prof(a). Dr(a). Marilia Afonso Rabelo Buzalaf.. Instituição:

Decisão: _________________________Assinatura: ________________________ Prof(a). Dr(a). Raphael Vieira Monte Alto

Instituição:

Decisão: _________________________Assinatura: ________________________

Prof(a). Dr(a). Marcos Antonio Albuquerque de Senna.. Instituição: Decisão: _________________________Assinatura: ________________________ Prof(a). Dr.(a). Instituição: Decisão: _________________________Assinatura: ________________________ Prof.(a). Dr.(a). Instituição: Decisão: _________________________Assinatura: ________________________

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DEDICATÓRIA

A Deus por todas as benções recebidas

A minha "Vovó" Lourdes pelo exemplo de bondade e desprendimento.

Aos meus queridos pais Lucia e Sergio, exemplos de amor, carinho e dedicação.

Ao Claudio "meu eterno namorado', pelo amor traduzido em seus gestos de carinho, atenção e apoio incondicional. Muito obrigada!

Aos meus filhos Eduardo, Guilherme e Rodrigo, encantadores meninos, que me fazem acreditar que todo sonho é possível.

A minhas irmãs Cristina, Beatriz e Gabriela, mulheres de coragem verdadeiras amigas.

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AGRADECIMENTOS

Ao professor Marcos Corvino orientador desta dissertação pelo apoio e tranquilidade com que conduziu a realização deste trabalho.

A professora Sonia Groisman,co-orientadora desta dissertação ,por sua disponibilidade incondicional,elegância e generosidade ao compartilhar .conhecimentos .A nossa convivência foi a melhor parte.

A professora Marília Buzalaf e sua equipe pela atenta condução metodologia da pesquisa.

A Lívia Shunk, amiga de todas horas,profissional admirável.

A coordenação e a equipe de professores do mestrado cuja excelência aquilatou nosso crescimento acadêmico.

Aos colegas de mestrado em especial Renata Machado, com que dividi todos os momentos durante os dois anos de curso.

Aos colaboradores voluntários, essenciais a obtenção da matéria prima deste estudo meus sinceros agradecimentos.

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RESUMO

LOIVOS AC. Heterocontrole das águas de abastecimento no Estado

do Rio de janeiro [dissertação].

Niterói: Universidade Federal Fluminense, Faculdade de Odontologia;

A fluoretação das águas de abastecimento público obrigatória por lei desde 1974, é elemento essencial da Política Nacional de Saúde Bucal Brasileira- Brasil Sorridente.Segundo a Pesquisa Nacional de Saúde Bucal (SB-Brasil 2010), o Estado do Rio de Janeiro está situado na região do pais com maior prevalência de fluorose em crianças de 12 anos(19,1%) e possui CPO-d igual a 1,4 para a mesma faixa etária.O objetivo desta pesquisa foi o de avaliar a concentração de fluoreto presente na água de abastecimento público no Estado do Rio de Janeiro no período de 12 meses. Para tanto foi realizada coleta mensal de amostras em datas pré-estabelecidas , em 17 Municípios no período de dezembro de 2010 a novembro de 2011 A análise das amostras foi realizada em duplicata, utilizando-se o eletrodo íon-sensível (Orion 9609),acoplado ao potenciômetro (Procyon, modelo 720), adicionando 1 mL de TISAB II a 1 mL da amostra. Foram coletadas 408 amostra. O critério de classificação utilizado foi o Consenso Técnico do Seminário Vigiflúor-2011, segundo a vigência das disposições da Portaria MS-635/1974, recomenda que a avaliação do teor de flúor na água seja feita simultaneamente,considerando tanto benefício preventivo da cárie dentária,quanto o risco inerente à exposição ao flúor. Os resultados demonstram que 78,9% das amostras (n=316) , foram classificadas como insignificantes tanto para prevenir cárie dentária quanto para produzir risco a fluorose, 9,4%(n=38) apresentaram mínimo beneficio a doença cárie e baixo risco a fluorose,7%(n=28) apresentaram máximo beneficio a carie dentária e 4,8%(n=20 ) risco muito alto a moderado em produzir fluorose.

Palavras-chave: Fluoretação das águas de abastecimento; heterocontrole, Vigilância sanitária, Prevenção Doença carie.

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ABSTRACT

LOIVOS AC. Heterocontrol of Water Supply in the State of Rio de Janeiro. Niterói: Universidade Federal Fluminense, Faculdade de Odontologia

Water Fluoridation in Brazil is obliged by law since 1974, being essential for preventing dental caries. According to the National Survey of Oral Health (SB-Brazil 2010) the State of Rio de Janeiro is located in the region of the country with the highest prevalence of fluorosis in twelve-year-old children (19.1%). DMF-T is 1.4 in the same age group. The aim of this study was to analyze samples of drinking water in 17 municipalities of the State of Rio de Janeiro during 12 months (2010-2011), while considering the benefit to prevent caries and the risk of fluorosis development. 408 samples were collected and analyzed using the ion-sensitive electrode (Orion 9609) coupled to a potentiometer (Procyon, model 720), adding 1 ml of TISAB II to 1 mL of sample. The average of fluoride concentration in the period was 0,35 mg F/L. The results showed that 78.9% of samples (n = 316) were classified as insignificant to prevent dental caries or at risk to cause fluorosis; 9.4% (n = 38) had minimal benefit in preventing caries and a low risk to cause fluorosis; 7% (n = 28) showed maximum benefit to prevent dental caries and 4.8% (n = 20) had high risk to produce moderate fluorosis. These results indicate that despite the obligation in law, there are large fluctuations in the levels of fluoride found in water supply in the State of Rio de Janeiro. It is necessary to implement and maintain the external control of water fluoride levels in the State of Rio de Janeiro, aiming at maximizing the benefits to prevent dental caries while minimizing the risk of the occurrence of dental fluorosis. Keywords:Fluoride water supply, Heterocontrol, Health surveillance,Caries

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SUÁRIO LISTA DE FIGURAS X LISTA DE TABELAS Xl LISTA DE ABREVIATURAS XlV 1- INTRODUÇÃO 16 2 REVISÃO DA LITERATURA 18 2.1 Fluoreto 18

2.2 Ação do flúor no processo da cárie dentária 19

2.3 Fluorose 20

2.4 A da vigilância da qualidade da água no Brasil 21

2.5 A Vigilância da Saúde 23

2.6 A fluoretação da água de abastecimento público no

Brasil 24

2.7.Fluoretação e equidade em saúde 28

3- PROPOSIÇÃO 31

4- MATERIAL E MÉTODOS

4.1 Local do Estudo 32

4.2 Seleção dos municípios 36

4.2.1 Coleta das amostras 38

4.2.2 Analise bioquímica do flúor presente na água 39

4.2.2.1Classificação das amostras 40

5- RESULTADOS 43 6- DISCUSSÃO 56 7- CONCLUSÕES 59 8-REFERÊNCIAS 60 9-ANEXOS 68

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LISTA DE FIGURAS

FIGURA1-Mananciais e Sistemas do Estado do Rio de Janeiro...34

FIGURA 2-Microrregiões Geográficas do Estado do Rio de Janeiro...35

FIGURA 3-Gráfico formas de abastecimento de água/domicilio...36

FIGURA 4-Frascos plásticos utilizados na coleta das amostras...37

FIGURA 5-Gráfico classificação geral das amostras de água segundo os teores de fluoreto...40

FIGURA 6-Gráfico clasificação dos teores de fluoreto por municipio...41

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TABELAS

TABELA 1- Média mensal das temperaturas máximas do ar por

município...33 TABELA 2- Avaliação da oferta de água nos municípios estudado...34

TABELA 3- Limites recomendados para a concentração do íon

fluoreto em função da média das temperaturas máxima diárias...39

TABELA 4- Classificação dos valores mensais das concentrações

do município de Teresópolis...45

do município de Cabo Frio ...45

do município de Rio da Ostras...46

do município de São Gonçalo...46

do município de Belford Roxo...47 TABELA 9- Classificação dos valores mensais das concentrações

do município de Mesquita...47

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do município de Nova Iguaçu ...48

do município de Duque de Caxias...49

do município de Itaboraí...49

TABELA14- Classificação dos valores mensais das concentrações

do município de Niterói...50

do município do Rio de Janeiro...50 TABELA16- Classificação dos valores mensais das concentrações

do município de São João do Meriti...51

do município de Mangaratiba...51

do município de Rio Bonito ...52 TABELA19- Classificação dos valores mensais das concentrações

do município de Arraial do Cabo...52

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TABELA 21-Concentração de fluoreto nas águas de abastecimento público, coletadas no meses de DEZ/2010 a NOV/2011...54

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LISTA DE ABREVIATURA ,SIGLAS E SÍMBOLOS

ADA Associação Americana de Odontologia

Concessionária de Águas de Juturnaíba CAJ

Centro de Controle e Prevenção de Doenças CDC

CECOL Centro Colaborador do Ministério da Saúde em Vigilância de saúde Bucal

Companhia Estadual de Água e Esgoto CEDAE

CGVAM Coordenação Geral de Vigilância em Saúde Ambiental CPOD

Índice de Dentes Permanentes Cariados, Perdidos e Obturados

CRO Conselho Regional de Odontologia ES

Estado do Espírito Santo et al E

colaboradores ETA

Estação de Tratamento de Água F Fluoreto FA Fluorapatita

FUNASA Fundação Nacional de Saúde Hidroxiapatita HA Kg Quilograma L litro

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mg Miligrama

MS Ministério da Saúde mV Milivoltagem

OMS Organização Mundial da Saúde

OPAS Organização Pan-Americana de Saúde N Número

pH Potencial Hidrogênico

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" O correr da vida embrulha tudo A vida é assim: esquenta e esfria, aperta e daí afrouxa,sossega e depois desinquieta.

“O que ela quer da gente é coragem”

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1- INTRODUÇÃO

A fluoretação é a adição controlada de fluoreto à água de abastecimento público com a finalidade de elevar a concentração do mesmo a um teor predeterminado, e desta forma, atuar no controle da cárie dentária.3

A cárie dentária, doença crônica transmissível e de etiologia multifatorial, que ainda é o principal problema de saúde bucal coletiva na maioria dos países industrializados, afetando praticamente todos os adultos e cerca de 60% a 90% dos escolares.58

No Brasil, resultados preliminares do SB Brasil 2010, apontam que a cárie dentária continua sendo o principal problema de saúde bucal dos brasileiros. Na idade de 12 anos, a doença atingia 69% da população em 2003. Essa porcentagem diminuiu para 56% em 2010. Esse declínio, de 13 pontos percentuais,corresponde a uma diminuição de 19% na prevalência da enfermidade. O número médio de dentes atacados por cárie também diminuiu nas crianças: era 2,8 em 2003 e caiu para 2,1 em 2010, uma redução de 25%.41

A fluoretação das águas de abastecimento público é elemento essencial da estratégia de promoção da saúde, eixo norteador da Política Nacional de Saúde Bucal Brasileira, política esta inserida na construção de políticas públicas saudáveis, como as que gerem oportunidades de acesso à água tratada, incentivem a fluoretação das águas, ampliem e qualifiquem o acesso a atenção básica e aos serviços odontológicos especializados.42

Apesar da fluoretação das águas de abastecimento publico ser regulamentada em legislação, efeitos da fluoretação, tanto positivos, como tóxicos, têm sido motivo de pesquisa e contradições, quanto à recomendação de dosagens e associação a outras formas de administração..60,69

Embora a maioria dos municípios brasileiros disponha de serviços de abastecimento público de água por rede de distribuição, a fluoretação das águas de abastecimento público ainda representa um grande desafio, em saúde pública. O acesso à água tratada e fluoretada é fundamental para as condições de saúde da população. Assim, viabilizar políticas públicas que garantam a implantação da

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fluoretação das águas, ampliação do programa aos municípios com sistemas de tratamento é a forma mais abrangente e socialmente justa de acesso ao flúor.1 Para se assegurar a manutenção dos níveis adequados de flúor na água, além do controle operacional realizado pela própria companhia produtora da água deve-se realizar o heterocontrole, que segundo Narvai: ”Consiste em mecanismos de controle da fluoretação por parte de instituições ou entidades públicas, privadas, distintos daquele realizado por meio do controle operacional realizado pela própria companhia produtora de água”.1,5

Nos últimos anos literatura especifica, há relatos de diversos estudos de heterocontrole que possibilitam um conhecimento mais detalhado das condições em que se dá a fluoretação da água de abastecimento público nas diferentes cidades do país segundo os parâmetros da Portaria MS-635/1974que recomenda a classificação dos teores de fluoreto em função das médias das temperaturas anuais de cada localidade, em uma escala com duas categorias,de tipo adequado/inadequado.

Em 2011, pesquisadores participantes do Seminário Vigiflúor-2011,entendendo que esta classificação reduz as opções de interpretação e atribuição de significado às características das amostras.recomendam através do documento ''Consenso

Técnico Classificação de Águas de Abastecimento Público Segundo o Teor de Flúor'' que a avaliação do teor de flúor na água seja feita considerando-se,

simultaneamente, as dimensões relacionadas com o benefício e o risco, buscando-se aferir, em cada análise, as intensidades tanto do benefício preventivo da cárie dentária quanto do risco inerente à exposição a flúor (natural ou agregado)23.

O objetivo do presente trabalho foi realizar o heterocontrole em dezessete municípios do Estado do Rio de Janeiro durante o período de doze meses, buscando aferir, em cada análise dos teores de fluoreto encontrados,tanto o benefício preventivo a doença cárie quanto do risco a fluorose.

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2-REVISÃO DA LITERATURA

2.1 Fluoreto

O íon flúor (F) é o 13º elemento mais encontrado na natureza, gasoso, não metálico. Sendo o elemento mais eletronegativo que existe, portanto pode reagir com elementos menos eletronegativos, o que possibilita a formação de um grande número de compostos orgânicos e inorgânicos. Compõe em torno de 0,065% do peso da crosta terrestre, está presente no ar, no solo e na água. Está distribuído na superfície terrestre em associação com o cálcio, fósforo, alumínio e também como parte de certos silicatos como o topázio. No solo, seu conteúdo varia de 20 a 500 partes por milhão (ppm) de F, e em camadas mais profundas seu nível aumenta. Em algumas áreas de Idaho e Tenesse, nos EUA, chega a atingir uma concentração de até 8.300 ppm F. Sua presença no solo permite sua incorporação aos alimentos, particularmente, em algumas plantas como chá, inhame, mandioca 47

Sua concentração varia muito, em torno de 0,05 a 1,90 microgramas no ar, podendo em alguns ambientes de fábrica chegar a 1,4 mgF/m³; no solo encontra-se entre 20 e 500 partes por milhão (ppm), mas há registros de até 8.500 ppm; na água do mar está em torno de 1,0 ppm, variando de 0,8 a 1,4 ppm. A maior concentração de flúor detectada na água foi no Lago Nakuru, no Quênia, com 2.800 ppm27. Concentrações acima de 10 ppm foram detectadas em regiões dos Estados Unidos, do México e em diversos países da África47. No Brasil, em Pereira Barreto/SP, foram encontrados teores de flúor variam entre de 2,5 a 17,5 ppm em poços de águas profundos, e em Cocal do Sul/SC detectou-se de 1,2 a 5,6 ppm na água consumida pela população, provinda de poços profundos, entre 1985 e 198867. Estão regulamentados para utilização na água de abastecimento, no Brasil, o fluoreto de sódio, a fluorita, o ácido fluossilísico e o fluossilicato de sódio, sendo os dois últimos os mais utilizados6. Flúor é a denominação genérica de um composto que sofre dissociação iônica, liberando o íon fluoreto.60

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2.2 Ação do flúor no processo da cárie dentária

A cárie dentária é decorrente do acúmulo de bactérias sobre os dentes e da exposição frequente aos açúcares fermentáveis. Assim, toda vez que açúcar é ingerido, as bactérias presentes no biofilme produzem ácidos que desmineralizam a estrutura mineral dos dentes durante o tempo que o pH fica baixo (<6,7 para dentina e <5,5 para esmalte). Após certo tempo de exposição ao açúcar, o ph se eleva a valores acima dos críticos para o esmalte-dentina e a saliva tende a repor os minerais dissolvidos, por meio de um fenômeno denominado remineralização.9 Neste processo estão envolvidos além dos fatores físicos e biológicos da cavidade bucal, os fatores comportamentais,demográficos e sócio-econômicos, tais como: idade, sexo, hábitos de higiene e dietéticos, grau de desenvolvimento do país e seus investimentos em saúde e educação.27

O esmalte e a dentina dentários são compostos minerais à base de apatita, sais contendo cálcio e fosfato, extremamente dinâmicos, tanto no período de desenvolvimento dentário quanto após a sua erupção25. Como os minerais da estrutura do esmalte dentina são dissolvidos por ácidos e o mineral fluorapatita (FA) é menos solúvel do que a hidroxiapatita (HA), acreditava-se no passado que, uma vez incorporada à estrutura dentária, a FA tornaria o dente menos solúvel aos ácidos produzidos no biofilme dental. No entanto, a concentração de F encontrada no esmalte formado quando da exposição a F não chega a ter 10% de FA, valor que não diminui significantemente a solubilidade do dente aos ácidos de origem bacteriana, para isso seriam necessários 30.000 ppm,o que seria impraticável. 9

Contudo, sendo a FA um mineral menos solúvel, ele tem maior tendência de se precipitar no esmalte e na dentina do que a HA durante os fenômenos de desmineralização e remineralização. Dessa forma, mesmo que a queda de pH gerada no biofilme dental pela exposição aos carboidratos favoreça a dissolução da HA, havendo íon flúor presente no meio ambiente bucal, a FA ainda terá a tendência de se precipitar. Consequentemente, numa certa faixa de pH, haverá dissolução de HA e, concomitante, precipitação de FA ,contrabalanceando a perda mineral líquida da estrutura dental.9

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O resultado desse fenômeno físico-químico da simples presença de F no meio é uma redução da desmineralização do esmalte-dentina, retardando o desenvolvimento de lesões de cárie9.

Embora as concentrações de fluoreto no biofilme e na saliva aumentem bruscamente durante o uso de um dentifrício ou enxaguatório fluoretados, ocorre um declínio rápido, havendo uma aproximação ou mesmo a tendência de se igualar às concentrações basais, dentro de uma a duas horas.26

Para produzir os efeitos preventivos em relação à cárie dentária, com efetividade e segurança, é necessária a concentração ótima nos teores de flúor, que no Brasil varia entre 0,7 e 1,0 partes por milhão (ppm), bem como a continuidade da medida ao longo do tempo. Por outro lado, quando ingerido continuadamente em concentrações acima das recomendadas durante o período de formação dos dentes, pode acarretar fluorose dentária, caracterizada por malformações do esmalte dentário com alterações de coloração e de forma nos casos mais graves.61

Assim, em uma região abastecida com água fluoretada, pode ser que, apesar de uma ou mais elevações transitórias na concentração de fluoreto que aconteçam durante o dia, de acordo com a frequência do uso do dentifrício de cada indivíduo, as concentrações de fluoreto durante a maior parte do dia são similares, independente do uso de dentifrício fluoretado.56

2.3 Fluorose

A fluorose é um distúrbio no desenvolvimento dentário causado pela presença excessiva e/ou crônica de fluoreto durante seu período formativo. É uma lesão hipomineralizada, sub-superficial profunda até uma superfície de esmalte externo, bem mineralizado que, em casos mais severos,

se rompe logo após a erupção. 28

A toxidade crônica do fluoreto foi observada antes mesmo do conhecimento da utilidade deste íon para a prevenção da cárie dentária, quando se observou uma alteração do esmalte provocada por consumo de pequenas quantidades de fluoreto durante o desenvolvimento dos dentes, a fluorose dentária. 21

Acredita-se que a fluorose dentária aconteça quando há ingestão média diária de 0,07mg/kg de peso corporal durante o período de formação dos dentes21

Tem-se observado um aumento na prevalência e, em uma menor extensão, na intensidade da fluorose dentária tanto nas comunidades adequadamente fluoretadas ou não. O aumento na prevalência da fluorose dentária tem sido associado essencialmente ao uso precoce de

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dentifrícios fluoretados, uso indiscriminado de suplementos fluoretados na dieta e o consumo prolongado de fórmulas infantis.69

McDonagh et al18, através de uma revisão sistemática, incluindo 88 estudos, concluiu que a prevalência de fluorose de significado estético foi observada na faixa de concentração de 0,7 e 1,0 mgF/L, e que uma diminuição desta prevalência ocorreu quando as concentrações de fluoreto na água se aproximaram do intervalo entre 0,5 e 0,7 mg F/L.39

2.4 A vigilância da qualidade da água no Brasil

Nas últimas décadas o Ministério da Saúde vem elaborando e aprovando uma série de legislações referentes à água para consumo humano com base no Decreto Federal n. 79.367, de 09/03/1977. 43

No que se refere a fluoretação das águas de abastecimento , a Lei Federal N 6.050, de 24 de maio de 1974,dispõe sobre a fluoretação da água em sistemas públicos de abastecimento, sendo devidamente regulamentada pelo Decreto Federal nº 76.872, de 22 de dezembro de 1975, que dispõe sobre a obrigatoriedade da fluoretação, estabelecendo que ―os projetos destinados à construção ou ampliação de sistemas públicos de abastecimento de água, onde haja estação de tratamento, devem incluir previsões e planos relativos à fluoretação de água‖. 11

Por sua vez, a operacionalização da medida tem seus padrões definidos pela Portaria do Ministério da Saúde nº 635/BSB, de 26 de dezembro de 1975, que aprova e determina normas e padrões a serem seguidos, desde a concentração do íon flúor a ser utilizado, de acordo com as médias das temperaturas máximas anuais de cada região, até os compostos recomendados, para a correta implementação da fluoretação das águas de abastecimento15. Nos anos seguintes foram aprovadas as Portaria n.°56/Bsb/1977que representou a primeira legislação federal brasileira sobre portabilidade de água para consumo humano e Portaria n.° 443/Bsb/1978 que estabeleceu normas sobre proteção sanitária dos mananciais, dos serviços de abastecimento público e seu controle de qualidade e das instalações prediais Do ponto de vista da presença de fluoreto em águas de consumo humano, agregado ou de ocorrência natural, foi fixado como Valor Máximo Permissível de 1,7 mg F/L43

A Constituição Federal estabeleceu em 1988 o princípio de que Saúde é um direito de todos e dever do estado e constitui o Sistema Único de Saúde (SUS).O texto constitucional estabeleceu, em seu artigo 200, que compete ao SUS além de outras atribuições: participar da formulação da política e da execução das ações de saneamento básico, bem como

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fiscalizar e inspecionar alimentos, compreendido o controle de seu teor nutricional, bem como bebidas e águas para consumo humano.43

A revisão da Portaria n° 56/Bsb/1977 em 1990 , elaborou normas e definiu o padrão de potabilidade de água para consumo humano,com a publicação da Portaria GM n.º 36/1990. Em 1999, o Ministério da Saúde iniciou o processo de revisão da norma de potabilidade da água, em cooperação com a Representação da OPAS/OMS no Brasil, que resultou na proposta de Norma da Qualidade da Água para Consumo Humano, adequada às necessidades do país e atualizada segundo os padrões internacionais atualmente vigentes, resultando na portaria 1469/2000.Esta portaria é um instrumento a ser utilizado pelas instituições e instâncias do SUS, nos estados e municípios, bem como pelos prestadores de serviços, tanto de sistemas de abastecimento de água, como de soluções alternativas, para garantir a potabilidade da água. que definiu1,5mg F/L como Valor Máximo Permitido (VMP).14

A FUNASA,em 2000 através da Coordenação Geral de Vigilância em Saúde Ambiental (CGVAM), implementou diretrizes para viabilizar desenvolvimento das ações de vigilância da qualidade da água para consumo humano, destacando-se a criação de um Sistema de Informação de Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano (SISAGUA)7

A Secretaria de Vigilância em Saúde, do Ministério da Saúde – SVS/MS,foi instituída em 2003 e assumiu as atribuições do Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi),que era inserido na estrutura da Fundação Nacional de Saúde (FUNASA). Em virtude desse novo ordenamento estrutural do Ministério da Saúde, a Portaria MS n. 1469/2000 foi revogada, passando a vigorar a Portaria 518, de 25 de março de 2004.30

Uma das mais importantes premissas estabelecidas pela Portaria 518 refere-se ao controle e a vigilância da qualidade da água. A realização da vigilância cabe ao Ministério da Saúde, por meio das secretarias estaduais, no sentido de verificar se a água distribuída atende as premissas estabelecidas pelo padrão de portabilidade, alem de avaliar os riscos a saúde da população abastecida.manteve1,5mg F/L como Valor Máximo Permitido (VMP).43

Foi revogada pela Portaria MS n°. 2914/2011 que estabeleceu as competências e responsabilidades no âmbito federal,estadual e municipal,devendo as secretarias de saúde dos estados e municípios inspecionar o controle da qualidade da água em sua área de competência e ainda garantir informações à população sobre a qualidade da água para consumo humano16

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2.5 Vigilância da saúde

O debate sobre a construção da Vigilância da Saúde surgiu, no Brasil, no início dos anos

90, quando vários Distritos Sanitários em processo de implantação buscavam sistematizar seus esforços de redefinição das práticas de saúde e intensificou-se o debate em torno da articulação entre a epidemiologia, o planejamento as ciências sociais e organização dos serviços.40,53, 55,71.

O termo ―vigilância à saúde‖ foi criado em 1995 durante o III Congresso Brasileiro de Epidemiologia.sendo definida como a integração entre as vigilâncias epidemiológica e sanitária, e uma concepção ampliada, compreendida como uma proposta de mudança do modelo assistencial em seu conjunto.70,74

Segundo Narvai na área de saúde bucal ―predominava no Brasil, um enfoque bastante limitado para as ações de vigilância sanitária‖. As atividades nessa área estiveram restritas,à tradicional ―fiscalização do exercício profissional‖ com a ênfase nos estabelecimentos de prestação de serviços odontológicos e, mais especificamente, nos aspectos relacionados à utilização de radiações ionizantes49.

A partir do início dos anos 80,a consolidação da estratégia de fluoretação das águas de abastecimento público para prevenção da cárie dentária passou a estimular discussões acerca dos aspectos de vigilância sanitária requeridos por essa medida.50

A Vigilância em Saúde Ambiental relacionada à Qualidade da Água para Consumo Humano - VIGIAGUA - consiste em desenvolver ações contínuas para garantir à população o acesso à água de qualidade compatível com o padrão de potabilidade estabelecido na principal legislação vigente, determinando o papel de cada ente da federação bem como o acesso a população das informações sobre a qualidade da água. Dentre os parâmetros de controle e vigilância da qualidade da água e potabilidade está o monitoramento dos níveis de fluoretos. 7

Embora o Programa do VIGIAGUA tenha responsabilidade institucional para o monitoramento do fluoreto adicionado a água e esteja implantado em todas as capitais do país, apenas cinco destas capitais realizavam o processo em todas as suas etapas (29%)7. sendo elas Curitiba, Porto Alegre,Aracaju, Vitória, São Paulo.22

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Segundo o relatório de gestão da FUNASA,em 2010 através da cooperação técnica e financeira foram apoiados 358 sistemas públicos de abastecimento, visando à melhoria dos procedimentos de controle da qualidade da água e o atendimento dos padrões de potabilidade estabelecidos na legislação vigente bem como a implantação de unidades de fluoretação.30

2.6 A fluoretação da água de abastecimento público no Brasil

Com a comprovação cientifica dos resultados dos primeiros estudos de fluoretação controlada da água em diversos países na década de 50,a American Dental Association (ADA) passa a recomendar a fluoretação das águas de abastecimento público. A Organização Mundial da Saúde (OMS), a Organização Pan-americana da Saúde (OPAS), o Ministério da Saúde (MS) e todas as entidades nacionais representativas da área odontológica no Brasil recomendam a fluoretação das águas de abastecimento público nos locais onde há indicação técnica para aplicar a medida 24

A primeira recomendação oficial Brasileira sobre a adição de fluoreto as águas de abastecimento publico ocorreu em 1952,no Congresso Brasileiro de Higiene em Belo Horizonte 49

Desde 1974, a fluoretação da água de abastecimento público é obrigatória no Brasil desde a publicação da Lei Federal Nº. 6.050, de 24 de maio de 1974, que dispõe sobre a fluoretação da água em sistemas públicos de abastecimento, sendo devidamente regulamenta da pelo Decreto Federal nº 76.872, de 22 de dezembro de 1975.11 A Portaria do Ministério da Saúde nº 635/BSB, de 26 de dezembro de 1975, aprovou e determinou normas e padrões a serem seguidos, desde a concentração do íon flúor a ser utilizado, de acordo com as médias das temperaturas máximas anuais de cada região, até os compostos recomendados. Para produzir os efeitos preventivos em relação a aspectos clínicos da doença cárie com efetividade e segurança, é necessária a concentração ótima de flúor, que no Brasil varia entre 0,7 e 1,0 partes por milhão (ppm), bem como a continuidade da medida ao longo do tempo

A fluoretação das águas de abastecimento público é elemento essencial da estratégia de promoção da saúde, eixo norteador da Política Nacional de Saúde Bucal Brasileira ,política esta inserida na construção de políticas públicas saudáveis ,como as que gerem oportunidades de acesso à água tratada, incentivem a fluoretação das águas, ampliem e qualifiquem o acesso a atenção básica e aos serviços odontológicos especializados.42

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Em 1953 ,Baixo Guandu no Espírito(ES) foi o primeiro município brasileiro a ter fluoretos adicionados a água de abastecimento ; com teores ajustados para 0,8mg/l.Reconhecido com estudo piloto,foi pioneiro em comprovar os benefícios da utilização do método na redução do índice CPOD no Brasil.60

Em 1956, Marília, no Estado de São Paulo, foi segunda cidade a ter fluoretos incorporados ao sistema de tratamento de água. No ano seguinte ocorreu a Fluoretação das águas em Taquara-Rio Grande do Sul sendo este o primeiro projeto a torna-se Lei Estadual.49

A primeira capital do Brasil e quarta cidade a ter suas águas fluoretadas foi Curitiba, Paraná em 1958. Nas décadas de 1960 a 1980:Campinas,1961;Araraquara, 1962;Piracicaba e Barretos,1971;Bauru, Belo Horizonte e Santos, 1975;Indaiatuba 1979; Paulinia, 1980 ;Vitoria 1982 e por fim São Paulo em 1993.61

Diversos estudos da literatura descrevem o heterocontrole e as condições necessárias para a fluoretação da água de abastecimento público nas diferentes cidades do país 57,73 Na cidade do Rio de Janeiro em 1999, foram coletadas 60 amostras de água de diferentes pontos, representando todas as áreas programáticas em que o município estava dividido,para a analise do teor de fluoretos presentes. Destas amostras 60% apresentaram uma concentração de flúor de apenas de 0,10 a 0,19 mg/L; 22% entre 0,20 e 0,29 mg/L; 8,% entre 0,30 a 0,39 mg/L; 5% entre 0,40 e 0,49 mg/L 5% entre 0,50 a 0,55mg/L.Os autores concluíram que a fluoretação da água do município do Rio de Janeiro estava sendo realizada de maneira inadequada, sendo necessário adotar medidas para reverter esta situação.44

Em Niterói, a concentração de fluoreto na água bruta, antes e após o tratamento, que incluía a adição de flúor, variava de 0,03 a 0,05 mg F/L nas amostras de água tratada, coletadas durante doze meses, 96% tinham concentrações inadequadas de flúor, variando de 0,03 a 1,49 mg F/L. 36

No município de Joinville (SC), em 2003 foi realizado um estudo com o objetivo analisar o teor do íon fluoreto em amostras de água de consumo (água de abastecimento público, água do filtro de carvão ativado e água mineral). Os resultados foram analisados e comparados com as normas da Portaria nº 635/BsB do Ministério da Saúde. Todas as amostras apresentaram valores do íon fluoreto menores do que o recomendado para município de Joinville. 1

Em 24 meses de estudo, pesquisadores detectaram descontinuidade dos teores de flúor adicionados em dezesseis pontos monitorados no município de Pelotas (RS). Apesar de

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50% das amostras apresentarem níveis ótimos de flúor (0,6 a 0,9 mg F/L), ocorreu uma grande variação em cada ponto de coleta. Apenas um ponto apresentou certa constância na média de flúor mensal, sendo esse também o único local onde a água era naturalmente fluoretada.35

Em pesquisa realizada em Lages, Santa Catarina, com objetivo de oficializar um programa de heterocontrole, foram monitoradas as concentrações de fluoreto por um período de doze meses houve um significativo número de unidades amostrais com uma concentração adequada de flúor (54,2%), porém 45,8% das amostras de água encontravam-se em nível de fluoretação inadequadas, com um predomínio das amostras com excesso de fluoretos (35,8%).71

No mesmo ano em Teresina (PI), após um período de doze meses de monitoramento, revelou que em 53,3% dos sessenta pontos de coleta, a concentração de flúor estava dentro dos limites ótimos.46

Um mês de monitoramento das concentrações de flúor distribuídas pelo Departamento de água e Esgoto de Bauru/SP revelou que 89% das amostras se encontravam abaixo da concentração ideal para o município. Os valores relatados no controle operacional realizado pela empresa responsável destoaram para mais dos valores registrados pelo heterocontrole realizado pelos pesquisadores. A concentração do flúor naturalmente presente na água do município era mínima, não produzindo benefícios em relação ao controle e à prevenção da cárie dentária20

Outro estudo também realizado na cidade de Bauru avaliou a fluoretação das águas de abastecimento público na cidade e comparou seus resultados com dados prévios de fluoretação da cidade. Os resultados demonstraram que a concentração média de flúor nos diferentes meses de coleta variou entre 0,37 e 1,00 mg/l. Cerca de 85% das amostras foram classificadas como aceitáveis e quando comparados com dados de estudos prévios realizados na cidade, observando-se uma melhoria nas condições de fluoretação da água de abastecimento, um ano após a implantação do heterocontrole.62

No município de Lins(SP), também foram encontrados teores inadequados de flúor na água de abastecimento público. Foram coletadas amostras em dezoito locais estabelecidos estrategicamente, durante três meses. A concentração média encontrada foi 0,86 mgF/L, estando acima da recomendada para o município, sendo que 75% das amostras foram consideradas inaceitáveis17. Já na capital do mesmo estado, pesquisadores4 constataram que 98% das amostras coletadas no ano de 1994 tinham concentrações adequadas de flúor.

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Já em Piracicaba (SP) pesquisa verificou a possível correlação entre a concentração de flúor e a temperatura local do município, a maioria das amostras estava dentro dos padrões considerados ótimos (0,6-0,8 ppm F). A média em ppm F nos meses mais frios foi de 0,73 ppm F e, nos meses mais quentes, de 0,71 ppm F, sem diferença estatística significativa.2 Após a análise de dez anos de registros mensais dos teores de flúor na água conduzidos pela Secretaria da Saúde do município de São Paulo, relatou que mais de 93% das 6.439 amostras coletadas foram classificadas como aceitáveis; no entanto, houve variações entre as porcentagens de pontos de coleta considerados adequados: entre 56,5% a 96.8% Em anos anteriores pesquisa também apontou a influência positiva de um sistema de heterocontrole para a regulação das quantidades adicionadas à água fornecida à população relatando o aumento de 60,9% para 100% nas amostras com concentrações consideradas adequadas no município de Santos.37Já na região nordeste, estudo de heterocontrole realizado em três cidades do Estado do Piauí, ano de 2007 demonstrou que a maioria das amostras de água estava abaixo da concentração ideal, e apenas 4,3% presentavam valores aceitáveis 66

Analisando a eficácia da intervenção Municipal na manutenção da concentração de flúor na água de abastecimento público em Chapecó, Estado de Santa Catarina, utilizando três critérios diferentes concluiu- se que em dez anos, o sistema de fluoretação da água apresentou 46%, 32%,e 43% de amostras adequadas, dependendo do critério. Os critérios foram, primeiro a legislação vigente que considera a concentração ótima de flúor para o município em 0,8ppm, o segundo critério que é o adotado pela maioria dos estudos de heterocontrole publicados no Brasil ,onde a concentração adequada está entre 0,7ppm e 0,9ppm, e o terceiro critério a partir da proposta de Narvai modificada por Ramires em 2004, que admite variação na concentração ótima de flúor de 0,15ppm para o limite inferior e 0,14ppm para o superior 55

Em 2009 pesquisa realizada no Mato Grosso analisou a concentração de fluoreto na água que flui das torneiras da zona urbana do município de Campo Grande. Os resultados mostraram que 63,5% das amostras coletadas apresentaram níveis aceitáveis entre 0,6 a 0,8 ppm de fluoreto e 36,5%,níveis inaceitáveis. Em relação aos locais de coleta, verificou-se que dos 21 pontos de coleta na cidade de Campo Grande (MS), 76,2% foram considerados adequados, em quanto 23,8% foram considerados inadequados. 6

No município de Canoas o estudo de heterocontrole realizado por oito meses em 22 diferentes pontos em três estações de tratamento (ETAs) evidenciou uma grande variação

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em relação à concentração de flúor presente em diferentes pontos de coleta, bem como a alta porcentagem de amostras com padrão inadequado de fluoretação revelando a necessidade de se implantar medidas de heterocontrole permanente.34

Pesquisa recente na cidade de Curitiba comparou os resultados acerca do nível de flúor na água de abastecimento de acordo duas técnicas utilizadas para a leitura de fluoretos: SPADNS e eletrométrica. Concluiu que escolha da técnica analítica interfere significativamente no processo do heterocontrole. Portanto deve-se utilizar a mesma técnica de determinação de flúor utilizada pela empresa de tratamento de água, para realização do heterocontrole 45

A realização do heterocontrole por dois meses no Estado do Rio de Janeiro, envolvendo 11 dos seus 92 municípios com um total de 72 amostras demonstrou que 74% das amostras estavam inadequadas, que reforça a necessidade do heterocontrole nas diferentes localidades31

2.7.A fluoretação e a equidade em saúde

Apesar de mais de um bilhão de pessoas em todo o mundo não têm acesso à água tratada, entre as quais 19 milhões residem no Brasil. água é um bem público indispensável para a vida, e sua importância para a saúde pública é largamente reconhecida.64

Fatores de risco e de proteção podem incidir de modo desigual sobre os estratos sociais, com efeitos deletérios ou salutares que atingem a população de modo heterogêneo e aumentam as desigualdades em saúde. Nesse sentido, é necessário avaliar as políticas de saúde não apenas pelo efeito global que exercem sobre a saúde coletiva, mas também pelo resultado de suas intervenções sobre o quadro pré-existente de desigualdades em saúde 51. A analise da fluoretação da água pela ótica da justiça sanitária, que envolve a universalidade, o custo-efetividade e a diminuição das desigualdades sociais e sanitárias. 68 Segundo o relatório do Conselho Nacional de Saúde "[a] construção da Equidade na área da saúde consiste, basicamente, em investir na oferta de serviços para grupos populacionais com acesso e utilização insuficientes, entre outros mecanismos, sem reprimir a demanda de serviços necessários a segmentos e grupos que já têm o acesso garantido"25

Dessa forma, outro benefício frequentemente citado pelos defensores da fluoretação da água como medida de saúde pública é a possibilidade de reduzir, disparidades em saúde bucal entre níveis socioeconômicos distintos. A água, fluoretada reduz a prevalência de cáries em todas as classes sociais, porém o benefício torna-se maior em níveis

(30)

socioeconômicos mais baixos, os quais geralmente têm maior prevalência de cáries e menor acesso a serviços de saúde outras fontes de flúor 54.

Para garantir o acesso universal ao fluoreto, não basta adicioná-lo à água de abastecimento, sendo necessário garantir teores de fluoretos adequados, acesso à água encanada em todos os domicílios ou, pelo menos, acesso a alguma fonte comunitária A não universalidade no acesso à água fluoretada mantém extenso contingente populacional à margem de benefício reconhecidamente eficaz e que apresenta expressiva relação de custo-efetividade29, ou não realizá-la onde deve ser feita, constitui ato juridicamente ilegal, cientificamente insustentável e socialmente injusto. 50

(31)

3- PROPOSIÇÃO

Este trabalho se propôs a realizar o heterocontrole das águas de abastecimento no Estado do Rio de Janeiro e discutir os resultados a luz dos conhecimentos atuais.

(32)

4- MATERIAL E MÉTODOS

4.1- Local do estudo

O Estado do Rio de Janeiro possui 92 municípios e uma população urbana de 15,5 milhões de habitantes. A Região Metropolitana do Rio de Janeiro é composta por 18 municípios e concentra 75% da população do Estado. Outras três cidades, que não integram a região metropolitana, possuem população significativa (acima de 250 mil habitantes): Campos dos Goytacazes, Petrópolis e Volta Redonda. 5

O Estado está totalmente inserido na Região Hidrográfica do Atlântico Sudeste, apresentando boa disponibilidade hídrica superficial e baixa presença de sistemas aquíferos significativos. Essa característica resulta na predominância de sedes abastecidas exclusivamente por mananciais superficiais, 85% dos municípios (78 sedes). Dos mananciais utilizados, destaca-se o Rio Paraíba do Sul, com nascente no estado de São Paulo, mas que acompanha longitudinalmente o Estado do Rio de Janeiro de ponta a ponta, abastecendo 17 sedes municipais ao longo do seu percurso, além de nove municípios da Região Metropolitana do Rio de Janeiro através da transposição Paraíba do Sul/Guandu.5

O Sistema Hidráulico do rio Paraíba do Sul é um intrincado e complexo conjunto de estruturas hidráulicas existentes nas bacias hidrográficas dos rios Paraíba do Sul e Guandu, interligando as duas bacias como se fossem uma.

As águas captadas no rio Paraíba do Sul são armazenadas no reservatório de Santana, onde se misturam às águas do rio Piraí. Captadas por meio da estação elevatória de Vigário, as águas seguem então para o reservatório de Vigário, que recebe ainda a contribuição de pequenos afluentes da margem direita do rio Piraí. Deste reservatório, as águas seguem por gravidade para o encontro com o Sistema Tocos-Lajes, e deste para o reservatório de Ponte Coberta e sistemas de Usinas instalados no ribeirão das Lajes.5

O rio Guandu, que em condições naturais teria uma vazão de cerca de 25 m³/s, recebe uma contribuição média de 146 m³/s do Desvio Paraíba-Piraí e de 10 m³/s do Desvio Tocos-Lajes. Todo esse sistema, operado pela Light S/A, inclui ainda outros reservatórios e usinas situados no rio Paraíba do Sul, a montante da barragem de Santa Cecília, importantes para regularizar a vazão no local da transposição.5

(33)

A oferta hídrica criada na bacia receptora do rio Guandu permite o abastecimento de água de boa parte da Região Metropolitana do Rio de Janeiro .

A Estação de Tratamento de Água do Sistema Guandu, localizada no município de Nova Iguaçu, tem capacidade nominal de 45 m³/s, sendo a maior do País. Outros dois sistemas integram-se ao Guandu de forma a complementar o abastecimento da cidade do Rio de Janeiro e da Baixada Fluminense: o sistema Acari, formado por 5 subsistemas que possuem estruturas simples de captação e apresenta regimes sazonais de vazão, e o Ribeirão das Lajes, que possui capacidade máxima limitada a 5,1 m³/s.5

A maioria dos municípios (16) da RMRJ tem sistemas de abastecimento de água operados pela Companhia Estadual de Água e Esgotos - CEDAE. As exceções são Guapimirim e Niterói, que é atendida com água tratada proveniente do sistema Imunana/Laranjal operado pela CEDAE, mas cuja distribuição é feita pela concessionária Água de Niterói.5

Os demais municípios possuem sistemas de abastecimento operados por serviços municipais (autônomos ou prefeituras) ou por empresas privadas, incluindo importantes cidades do Estado As empresas privadas são responsáveis pelo abastecimento de 15 municípios, incluindo Campos dos Goytacazes, Petrópolis, Nova Friburgo, Resende e várias cidades da região dos Lagos, por meio de duas concessionárias: Águas de Juturnaíba (CAJ) e Prolagos.5

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Município Média das temperaturas máximas anuais

São Gonçalo 31,33°c Belford Roxo 29,08°c Mesquita 29,08°c Nilópolis 29,08°c Nova Iguaçu 29,08°c D. de Caxias 27,25°c Itaboraí 27,25°c Niterói 27,25°c Rio de Janeiro 27,25°c S. J.de Meriti 27,25°c Mangaratiba 27,17°c Rio Bonito 27,17°c Arraial do Cabo 26,08°c Cabo Frio 26,08°c

Rio das Ostras 26,08°c

São Pedro 26,08°c

Teresópolis 24,00°c

(35)

AVALIAÇÃO OFERTA DE ÁGUA

Municípios Mananciais Sistema Prestador de Serviços Participação no

abastecimento do município

Outros Municípios atendidos Arraial do Cabo, Cabo

Frio, São Pedro da Aldeia

Rio São João - Represa Juturnaíba

Integrado Prolagos Pro lagos 100% Armação dos Búzios,

Arraial do Cabo, Cabo Frio, Iguaba Grande

Rio das Ostras Rio Macaé Isolado Rio das Ostras CEDAE 100% Casimiro de Abreu

Belford Roxo,Duque de Caxias Nilópolis,São João de Meriti,Nova Iguaçu, Rio de Janeiro,Mesquita

Rio Guandu Integrado Guandu CEDAE 100% Belford Roxo,Duque

de Caxias Nilópolis São João de Meriti,Nova Iguaçu, Rio de Janeiro,Mesquita Rio Bonito Rio Bacaxá, Serra do

Sambé

Isolado Rio Bonito CEDAE 90% Niterói São

Gonçalo, Itaboraí Niteroi São

Gonçalo, Itaboraí

Canal Imunana Integrado Imunana/Laranjal

CAN-Rio de Janeiro 100% nenhum

Mangaratiba Rio Gandu CEDAE 100% nenhum

Teresópolis Rio Preto Nascentes Fazenda do Jacarandá, Córrego dos Penitentes,Rio Beija Flor, Rio Paquequer, Córrego Britador,Rio Imbuí,Córrego Taboinhas,Córrego do Ingá Sistema Isolado Teresópolis CEDAE 98%

TABELA 1- Avaliação da oferta de água nos municípios

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Sistema integrado

Sistema isolado - manancial superficial ou misto

Sistema isolado - manancial subterrâneo

Município sem informação

Sistema existente

Limite de Região Metropolitana

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4.2-Seleção dos municípios

A definição dos Municípios participantes da pesquisa ocorreu após reunião da Câmara Técnica de Políticas Publicas, realizada no Conselho Regional de Odontologia do Rio de Janeiro CRO , que versava sobre a necessidade do conhecimento por parte dos Coordenadores de Saúde Bucal e dentistas sobre os teores de fluoreto nas águas de abastecimento de seus municípios ,bem como a necessidade de realização do heterocontrole.Após explicação da metodologia os coordenadores de Saúde Bucal se dispuseram voluntariamente a participar da coleta de amostras de água durante 12 meses.

Os municípios participantes por microrregião foram:

 Região Metropolitana: Belford Roxo, Duque de Caxias, Itaboraí, Mesquita, Nilópolis Niterói, Nova Iguaçu Rio de Janeiro, S. João do Meriti, São Gonçalo.

 Região das Baixadas Litorâneas: Arraial do Cabo, Cabo Frio, Rio Bonito, Rio das Ostras, São Pedro da Aldeia.

 Região Serrana: Teresópolis.

 Região do Médio Paraíba: Mangaratiba.

Figura 2- - Regiões de Governo e Microrregiões Geográficas do Estado do Rio de Janeiro.

(38)

A Figura 3 ilustra as formas de abastecimento da água nos municípios que participaram do estudo

Figura 3-Gráfico- Forma de abastecimento de água/domicilio

Fonte- IBGE 2010

Segundo o PNAD (Pesquisa Nacional de domicílios em 2009,) o número de domicílios atendidos por rede geral de abastecimento de água representou 84,4% do total de domicílios (Figura-3). Esta proporção apresentou alta de 0,5 pontos percentual em relação à registrada em 2008, mantendo a tendência de crescimento observada nos anos anteriores. Em valores absolutos, a ampliação do atendimento atingiu 1,2 milhões de unidades, em 2009. 32,33

(39)

4.2.1 Coleta das amostras

Para a coleta das amostras de água foram utilizados frascos plásticos de 70ml do tipo coletores universais esterilizados,adquiridos especificamente para este fim.Os frascos foram etiquetados com a identificação do município, local , data e responsável pela coleta.

Figura 4. -Frascos utilizados para a coleta das amostras

Os responsáveis pela coleta receberam um calendário com as datas previstas para a coleta e envio das amostras. Foram orientados pessoalmente como realizar a coleta e o armazenamento das amostras de água, Os frascos identificados com o nome do Município e o mês foram entregue aos voluntários durante o período, As amostras eram guardadas na geladeira pelos voluntários.

Antes de realizar a coleta das amostras os frascos foram enxaguados com a água coletada para que fossem condicionados.Frascos identificados foram entregues trimestralmente aos voluntários.

As amostras eram recolhidas pela pesquisadora após no máximo 15 dias da data coleta , armazenadas em geladeira e enviada por SEDEX em caixas térmicas para o Laboratório de Bioquímica da faculdade de Odontologia de Bauru para a analise

(40)

4.2.2 Analise bioquímica do F presente na água

A concentração de flúor presente nas amostras de água foi determinada em duplicata, utilizando-se o eletrodo íon sensível (Orion 9609), acoplado ao potenciômetro (Procyon, modelo 720), utilizando se 1,0 ml da amostra à qual foi adicionado 1,0 ml de TISAB II (Orion). Para a definição da curva foram utilizadas as seguintes soluções padrão: 0,1, 0,2, 0,4, 0,8, 1,6, 3,2 mg F, preparadas a partir da solução padrão de 100ml F. Foram realizados também, testes com concentrações conhecidas de flúor, a cada hora, para se checar a estabilidade da calibração do eletrodo. As leituras obtidas em mV foram convertidas para µg de F, através do programa Excel (Microsoft). A média das leituras obtidas a partir dos padrões foi inserida na planilha, e então calculada a porcentagem de concordância, aceita até 90% para todos os padrões e amostras.

(41)

4.2.2.1 Classificação das amostras

Para expressar os resultados das amostras que representaram a água de abastecimento fornecida à população do Estado do Rio de janeiro (402 amostras), a variável concentração de fluoreto foi descrita em mF/L (partes por milhão).As amostras foram classificadas segundo os critérios do Consenso Técnico do Seminário Vigiflúor-2011, que considerando a vigência das disposições da Portaria MS-635/1974, para avaliar a adequação dos teores de fluoreto em águas em função de temperatura do local, recomenda que a avaliação do teor de flúor na água seja feita considerando, simultaneamente, as dimensões relacionadas com o benefício e o risco, buscando-se aferir, em cada análise, as intensidades tanto do benefício preventivo da cárie dentária quanto do risco inerente à exposição a flúor.

Para localidades onde as médias das temperaturas máximas anuais se situam abaixo de 26,3 c°:

TEOR DE FLÚOR NA ÁGUA BENEFÍCIO RISCO

(em ppm ou mg F/L) (prevenir cárie) (produzir fluorose dentária) 0,00 a 0,44 Insignificante Insignificante 0,45 a 0,54 Mínimo Baixo 0,55 a 0,64 Moderado Baixo 0,65 a 0,94 (*) Máximo Baixo 0,95 a 1,24 Máximo Moderado 1,25 a 1,44 Questionável Alto

1,45 ou mais Malefício Muito Alto

(*) Observa-se que a melhor combinação benefício-risco ocorre na faixa de 0,65 a 0,94 mg F/L

Para localidades em que as médias das temperaturas máximas se situam entre 26,3°C e 32,5°C:

(em ppm ou mg F/L) (prevenir cárie) (produzir fluorose dentária) 0,00 a 0,44 Insignificante Insignificante

0,45 a 0,54 Mínimo Baixo

0,55 a 0,84 (*) Máximo Baixo

0,85 a 1,14 Máximo Moderado

1,15 a 1,44 Questionável Alto

(42)

(*) Observa-se que a melhor combinação benefício-risco ocorre na faixa de 0,55 a 0,84 mg F/L.

Para localidades onde as médias das temperaturas máximas anuais se situam acima de 32,5oC:

(em ppm ou mg F/L) (prevenir cárie) (produzir fluorose dentária) 0,00 a 0,34 Insignificante Insignificante

0,35 a 0,44 Mínimo Baixo

0,45 a 0,74 (*) Máximo Baixo

0,75 a 0,84 Máximo Moderado

0,85 a 1,44 Questionável Alto

1,45 ou mais Malefício Muito Alto

(*) Observa-se que a melhor combinação benefício-risco ocorre na faixa de 0,45 a 0,74mgF/L

(43)

5. RESULTADOS

5.1.Teor de fluoreto na amostra

A classificação geral das amostras dos 17 municípios Estada do Rio de Janeiro está representada na figura 5.

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0 5 10 15 20 25 30

Insignificante/Insignificante Mínimo/Baixo Máximo/Baixo

Máximo/Moderado Questionável/Alto Malefício/Muito Alto

.

Figura 6- Clasificação dos teores de fluoreto por municipio

As classificações dos níveis de fluoreto, nas águas de abastecimento público, nos 17 municípios selecionados no Estado do Rio de Janeiro, estão representadas no gráfico da figura 6. Foram obtidas vinte e quatro amostras em cada ponto de coleta totalizando 408 amostras ao final do período de dezembro de 2010 a novembro de 2011. Devido a problemas durante o envio para o laboratório, seis amostras foram inviabilizadas. (a do mês de agosto do município de Nilópolis, e as de novembro dos municípios de Nilópolis e Duque de Caxias)

Apenas o Município de Teresópolis apresentou as medias das temperaturas máximas anuais abaixo de 26,3 c, °, tendo, portanto como melhor combinação beneficio -risco a faixa de 0,65 a 0,94 ppm/F.Os demais municípios apresentaram as medias das temperaturas máximas anuais situadas entre 26,3 °c e 32,5°c, sendo a ocorrência de melhor combinação beneficio -risco a faixa de 0,55 a 0,84 ppm/F (TABELA 3). O resultado global demostra que 79% das amostras, do Estado do Rio de Janeiro, foram classificadas como insignificante tanto para prevenir cárie dentária quanto para produzir risco a fluorose(FIGURA 5) Quando os municípios são analisados separadamente, Teresópolis, Cabo Frio e Rio das Ostras,

(45)

apresentaram 100% das amostras classificadas como insignificante para os dois critérios(TABELAS 4, 5 e 6)

Somente 7% das amostras obtiveram teores de fluoreto na faixa de melhor combinação entre o benefício-risco, isto é máximo beneficio a carie dentaria e baixo risco a fluorose (FIGURA 5),correspondendo a 25% das amostras do municípios de Niterói e São João

(TABELAS 14, 16),17% dos Município de Belford Roxo e São Pedro(TABELAS 8 e 20), 8% nos municípios de Itaboraí, Mangaratiba, Rio Bonito e Arraial do Cabo(TABELAS

13,17,18 e19)

As amostras que apresentaram teores com risco moderado a fluorose dentaria representaram 2% do total (n=10), porém segundo a mesma classificação também proporcionam beneficio máximo na prevenção a cárie dentária (FIGURA 5). Sua distribuição ocorreu em10% das amostras do município de Nilópolis, 8% dos municípios de Belford Roxo, Mesquita, Nova Iguaçu e Arraial do Cabo. (TABELAS 8,9,11 e 19)

Durante o período analisado nenhum Município apresentou amostras classificadas com beneficio questionável a cárie dentária e risco alto a fluorose (FIGURA 5), já no município de Itaboraí 41% das amostras foram classificadas com malefício a carie e risco muito alto a fluorose(TABELA13). Essas amostras correspondem a 2,4 % do total do Estado com a mesma classificação(FIGURA 5).

(46)

TEOR DE FLÚOR

NA ÁGUA BENEFÍCIO RISCO

Teresópolis (em ppm ou mg F/L)

(prevenir cárie)

(produzir fluorose dentária) dez/10 0,15 Insignificante Insignificante

jan/11 0,07 Insignificante Insignificante fev/11 0,13 Insignificante Insignificante mar/11 0,01 Insignificante Insignificante

abr/11 0,1 Insignificante Insignificante

mai/11 0,01 Insignificante Insignificante

jun/11 0,69 Máximo Baixo

jul/11 0,06 Insignificante Insignificante ago/11 0,05 Insignificante Insignificante set/11 0,07 Insignificante Insignificante out/11 0,05 Insignificante Insignificante nov/11 0,06 Insignificante Insignificante Tabela 4 - Classificação das concentrações mensais do município de Teresópolis

TEOR DE FLÚOR

Cabo Frio (em ppm ou mg F/L)

(prevenir cárie)

jan/11 0,29 Insignificante Insignificante fev/11 0,05 Insignificante Insignificante

mar/11 0,09 Insignificante Insignificante

mai/11 0,24 Insignificante Insignificante jun/11 0,38 Insignificante Insignificante jul/11 0,26 Insignificante Insignificante ago/11 0,32 Insignificante Insignificante set/11 0,32 Insignificante Insignificante out/11 0,25 Insignificante Insignificante nov/11 0,27 Insignificante Insignificante

(47)

TEOR DE FLÚOR

Rio das Ostras (em ppm ou mg F/L) (prevenir cárie) (produzir fluorose dentária) dez/10 0,06 Insignificante Insignificante

jan/11 0,06 Insignificante Insignificante fev/11 0,06 Insignificante Insignificante

abr/11 0,01 Insignificante Insignificante mai/11 0,05 Insignificante Insignificante jun/11 0,04 Insignificante Insignificante jul/11 0,07 Insignificante Insignificante ago/11 0,06 Insignificante Insignificante set/11 0,07 Insignificante Insignificante out/11 0,06 Insignificante Insignificante nov/11 0,07 Insignificante Insignificante

Tabela 6- Classificação das concentrações mensais do município de Rio das Ostras

TEOR DE FLÚOR

São Gonçalo (em ppm ou mg F/L)

(prevenir cárie)

(produzir fluorose dentária)

dez/10 0,52 Mínimo Baixo

jan/11 0,53 Mínimo Baixo

fev/11 0,5 Mínimo Baixo

abr/11 0,03 Insignificante Insignificante mai/11 0,15 Insignificante Insignificante jun/11 0,26 Insignificante Insignificante jul/11 0,38 Insignificante Insignificante

ago/11 0,45 Mínimo Baixo

set/11 0,34 Insignificante Insignificante out/11 0,43 Insignificante Insignificante

(48)

Tabela 7-Classificação das concentrações mensais do município de São Gonçalo

Tabela 7-Classificação das concentrações mensais do município Belford Roxo

TEOR DE FLÚOR

Mesquita (em ppm ou mg F/L)

(prevenir cárie)

dez/10 0,6 Máximo Moderado

jan/11 0,53 Mínimo Baixo

jun/11 0,5 Mínimo Baixo

jul/11 0,1 Insignificante Insignificante

ago/11 0,27 Insignificante Insignificante set/11 0,32 Insignificante Insignificante out/11 0,44 Insignificante Insignificante nov/11 0,41 Insignificante Insignificante

Tabela 8- Classificação das concentrações mensais do município de Mesquita

TEOR DE FLÚOR

Belford Roxo (em ppm ou mg F/L)

(prevenir cárie)

dez/10 0,82 Máximo Baixo

jan/11 0,86 Máximo Moderado

fev/11 0,82 Máximo Baixo

abr/11 0,09 Insignificante Insignificante mai/11 0,22 Insignificante Insignificante jun/11 0,28 Insignificante Insignificante jul/11 0,33 Insignificante Insignificante ago/11 0,33 Insignificante Insignificante set/11 0,34 Insignificante Insignificante out/11 0,34 Insignificante Insignificante

(49)

Tabela 9- Classificação das concentrações mensais do município de Nilópolis

Tabela 10- Classificação das concentrações mensais do município deNova Iguaçu

TEOR DE FLÚOR

Nilópolis (em ppm ou mg F/L)

(prevenir cárie)

jun/11 0,53 Mínimo Baixo

jul/11 0,35 Insignificante Insignificante

ago/11 x X X

set/11 0,39 Insignificante Insignificante out/11 0,22 Insignificante Insignificante

nov/11 x X X

TEOR DE FLÚOR

Nova Iguaçu (em ppm ou mg F/L)

(prevenir cárie)

fev/11 0,73 Máximo Baixo

abr/11 0,09 Insignificante Insignificante mai/11 0,14 Insignificante Insignificante jun/11 0,26 Insignificante Insignificante jul/11 0,21 Insignificante Insignificante

ago/11 0,3 Insignificante Insignificante

set/11 0,32 Insignificante Insignificante out/11 0,44 Insignificante Insignificante nov/11 0,26 Insignificante Insignificante