Sérgio Matos, Isabel Poiares Baptista, Orlando Martins, Tony Rolo
Cirurgia plástica
periodontal
Recobrimento radicular com enxerto
de tecido conjuntivo
Introdução – perspectiva histórica
Ao longo da última década a estética transformou-se numa preocupação da maior relevância na Medicina Dentária e, em particular, nos tratamentos de Periodontologia. As recessões gengivais, com a conse-quente desnudação das superfícies radiculares e altera-ção morfológica dos tecidos periodontais, podem constituir sequelas estéticas importantes com elevada valorização por parte dos doentes. Antes dos anos 80, existia um cepticismo enraizado na generalidade da comunidade clínica em relação aos tratamentos cirúrgi-cos de recobrimento das recessões gengivais. Esta per-cepção derivava não só das limitações das técnicas de então, que determinavam uma probabilidade residual de sobrevivência de enxertos numa superfície radicular avascular,1 mas também da filosofia da prática clínica
vigente, que atribuía uma preponderância quase exclu-siva para critérios funcionais em detrimento de critérios estéticos. Com o advento das solicitações estéticas dos doentes verificou-se uma evolução de paradigmas e conceitos. A definição original de cirurgia mucogengi-val,2 que colocava a ênfase no tratamento tradicional
dos problemas associados com a quantidade de gen-giva aderida, evoluiu para o conceito de cirurgia plás-tica periodontal que passou a colocar o enfoque tam-bém na estética dos tecidos moles.3
Actualmente, existem múltiplas técnicas de “cirur-gia estética” propostas para o recobrimento das reces-sões gengivais e que permitem responder às elevadas exigências da maioria dos doentes. Este capítulo tem como objectivo principal caracterizar a aplicação de enxerto de tecido conjuntivo, como uma das técnicas de eleição para a resolução eficaz e previsível de pro-blemas associados às recessões gengivais.
Objectivos e indicações para
recobrimento radicular
O objectivo geral dos procedimentos de recobri-mento radicular visa a reconstrução das estruturas ana-tómicas da área da recessão e pode ser interpretado atra-vés de uma perspectiva clínica e histológica. Do ponto de vista clínico, o sucesso terapêutico pode ser tradu-zido pelos seguintes objectivos específicos:4
recobri-mento até à junção amelocementária (JAC), profundi-dade de sondagem inferior a 2 mm, ausência de hemor-ragia à sondagem, banda adequada de gengiva querati-nizada (≥ 3 mm), diferença mínima de coloração com a gengiva local adjacente, morfologia fisiológica da gen-giva. Do ponto de vista histológico, pretende-se alcançar uma adesão através de uma verdadeira regeneração periodontal, com a formação de novo cemento,
liga-mento periodontal e osso. Todavia, este objectivo deve ser entendido como um propósito ideal, porque até à data não está provado que os resultados clínicos de sucesso estejam obrigatoriamente associados a regene-ração. O recobrimento clínico completo ou parcial pode ser acompanhado de uma cicatrização através de um epitélio juncional longo ou de uma adesão de tecido conjuntivo, devendo considerar-se ambas as situações como objectivos práticos realistas.
O tratamento das recessões gengivais preconiza--se nas seguintes indicações clínicas:5, 6
– desconforto durante a escovagem dentária e/ou mastigação, devido a interferência da mucosa de recobrimento;
– risco de indução de recessões durante trata-mento ortodôntico;
– restaurações subgengivais num periodonto mar-ginal com um biotipo fino;
– hipersensibilidade dentária; – cáries/restaurações cervicais;
– desgaste ou abrasão cervical e defeitos em cunha;
– defeitos mucogengivais recorrentes (ex. fenda de Stillman, erosões da mucosa);
– comprometimento estético.
O tipo de defeito passível de ser corrigido por trata-mento cirúrgico foi definido por Miller4 através da sua
classificação, que tipifica as várias formas de recessões gengivais e interrelaciona o grau de previsibilidade tera-pêutica com a disponibilidade do tecido ósseo inter-proximal e os níveis de tecidos moles. Assim, é expectá-vel um recobrimento total nos defeitos de Classe I (Fig. 1) e II, apenas parcial na Classe III (Fig. 2) e não é consi-derado executável qualquer recobrimento na Classe IV.
Bases lógicas para a aplicação
clínica de ETC
Técnicas de recobrimento radicular
Existem numerosas técnicas/materiais para trata-mento das recessões gengivais (Quadro 1), utilizando vários tipos de retalho simples ou combinações destes com enxertos, materiais ou factores biológicos e que podem ser classificados genericamente em: (1) retalhos pediculados,7-11(2) enxertos de tecido mole autógeno,1,12
(3) enxertos de tecido mole alógeno,13(4) regeneração
guiada de tecidos,14 (5) moduladores biológicos [ex.:
proteínas derivadas da matriz do esmalte (PDME), plasma enriquecido em plaquetas (PRP)].15
Destacamos, entre as várias técnicas disponíveis, o grupo dos enxertos de tecido mole autógeno (pro-venientes do próprio indivíduo), que pode ser
divi-Figura 1a
Recessões gengivais médias classe I nos dentes 23, 24 e 25.
Figura 1b
Recobrimento completo aos 12 meses, após aplicação de um ETC associado a um retalho de posicionamento coronário.
Figura 2a
Recessões gengivais profundas classe III nos dentes 31 e 41.
Figura 2b
Recobrimento parcial aos 2 anos do pós-operatório, com um ETC associado a um retalho de dupla papila (31) e de deslizamento lateral (41). Note-se a alteração morfológica substancial com um ganho significativo estético e de tecido queratinizado. Fig. 1b Fig. 1a Quadro 1 Fig. 2b Retalhos pediculados Retalhos rodados
– deslizamento lateral (Grupe & Warren, 1956)7
– dupla papila (Cohen & Ross, 1968)8
– rotação (Patur, 1997)9
Retalhos posicionados
– posicionamento coronário (Bernimoulin et al., 1975)10
– semilunar (Tarnow, 1986)11
Enxerto de tecido mole autógeno
Enxerto gengival livre epitélio-conjuntivo (Sullivan & Atkins, 1968)1
Enxerto de tecido conjuntivo sub-epitelial (Langer & Calagna, 1982)12
Enxerto de tecido mole alógeno (Harris, 1998)13
Regeneração guiada de tecidos (Pini Prato et al., 1992)14
Moduladores biológicos (PDME, PRP) (Modica et al., 2000)15
5 4 3 2 1 Fig. 2a
dido em enxertos gengivais livres epitélio-conjuntivo (EGL) e enxertos de tecido conjuntivo sub-epitelial (ETC). Os locais possíveis de recolha dos enxertos localizam-se na mucosa de recobrimento de uma crista edêntula, na face interna de um retalho, na região da tuberosidade maxilar ou, mais frequente-mente, na região do palato.
O ETC é por nós advogado como a técnica de eleição para a resolução da maioria dos desafios clí-nicos suscitados pelas recessões gengivais e que pas-saremos a descrever mais pormenorizadamente adiante. Esta técnica, do tipo “bilaminada” ou “dupla-camada”, caracteriza-se pela interposição de um enxerto conjuntivo entre um retalho de espessura parcial e um leito receptor formado por uma superfí-cie radicular e por osso alveolar com manutenção do periósteo. Desta forma, há uma melhor revasculariza-ção (comparativamente com o EGL), devido ao duplo aporte vascular proveniente do periósteo e do retalho de recobrimento, e um aumento da estabilidade da ferida operatória (comparativamente com as técnicas de retalhos pediculados simples), pois protege-se a adesão da rede de fibrina à raiz dos efeitos nocivos das forças mecânicas exercidas no retalho no início da cicatrização.
Justificação biológica
A utilização do ETC num amplo espectro de indi-cações clínicas baseia-se na sua excelente capaci-dade biomimética, da qual se destaca o potencial de indução de duas características primordiais: a quera-tinização da mucosa gengival e uma nova adesão de tecido conjuntivo periodontal.
A indução de queratinização do ETC de uma forma previsível16constitui uma característica fundamental do
ponto de vista funcional. Esta diferenciação fenotípica do epitélio de recobrimento é determinada por estímu-los morfogenéticos provenientes do tecido conjuntivo do enxerto, que mantém as suas características quando transplantado.17Além disso, o ETC submergido por um
retalho vai proporcionar uma replicação cromática e de textura da gengiva original, permitindo alcançar ópti-mos resultados estéticos.
Em relação ao tipo de adesão que se estabelece com a superfície radicular, a literatura evidencia-nos que o ETC tem a capacidade de estabelecer uma nova adesão através de tecido conjuntivo periodontal18 e,
inclusivamente, alguma regeneração periodontal, mesmo que numa extensão parcial,19, 20 ao contrário
dos retalhos pediculados simples que estabelecem apenas uma adesão através de um epitélio juncional longo.21, 22Todavia, a maioria dos estudos histológicos
disponíveis, compostos por séries de casos clínicos,
ainda não permite estabelecer conclusões robustas sobre a previsibilidade e o grau de extensão dos vários tipos de adesão que se estabelecem com este procedimento.23
Evidência científica clínica
A evidência actual indica-nos que os procedi-mentos com ETC apresentam uma elevada eficácia no recobrimento das recessões gengivais, como é atestado pelas recentes revisões da literatura.23-28 A
revisão descritiva de Borghetti & Monnet-Corti23
determinou um recobrimento variável de 69 a 97% para uma altura média inicial de recessão de 3 a 5,6 mm, com um recobrimento médio de 85%. A outra revisão descritiva resultou de um relatório da Academia Americana de Periodontologia24e
estabele-ceu, entre a generalidade dos ensaios clínicos dispo-níveis, um recobrimento na ordem dos 57% aos 98% com um valor médio de 84%. Adicionalmente, os seus dados de previsibilidade indicaram um recobri-mento ≥ 90% em 68% dos casos. Foram ainda efec-tuadas duas revisões sistemáticas com meta-análise, que determinaram uma melhoria significativa na recessão gengival e no nível de inserção clínica pro-duzidas pelo ETC.25, 26A revisão de Roccuzzo et al.25
calculou percentagens médias de recobrimento radi-cular (RR) e de recobrimento radiradi-cular total (RRT) para as seguintes técnicas: retalho de posicionamento coronal (RR – 72%, RRT – 35%), enxerto gengival livre (RR – 61%, RRT – 21%), enxerto de tecido conjuntivo (RR – 84%, RRT – 51%), RGT com mem-branas reabsorvíveis (RR – 72%, RRT – 28%) e RGT com membranas não-reabsorvíveis (RR – 74%, RRT – 26%). Além disso, foi também concluído que os pro-cedimentos com ETC, comparativamente com a RGT, permitiram a obtenção significativamente superior de maior recobrimento radicular26 e de recobrimento
radicular total.27
Vantagens e desvantagens do ETC
As vantagens e desvantagens do ETC no recobri-mento das recessões gengivais são enunciadas no Quadro 2.
Recolha cirúrgica de ETC
Anatomia da zona dadora e riscos inerentes
O palato é considerado como a zona dadora prin-cipal, pelo que a consideraremos exclusivamente a título descritivo. É importante um conhecimento aprofundado da anatomia do palato de maneira a controlar os riscos cirúrgicos inerentes à técnica
ope-ratória da remoção do enxerto. A região da abóbada palatina a considerar corresponde à porção anterior, dura e firme, do palato duro, composta pelas apófises palatinas do osso maxilar, à frente, e pela lâmina hori-zontal dos ossos palatinos atrás. É recoberta por uma mucosa mastigatória queratinizada de cor branca rosada, particularmente espessa e resistente. A porção que se estende da JAC dos dentes posteriores até 4 mm para apical é constituída por um córion fibroso e denso, a que corresponde o tecido dador de melhor qualidade. O tecido conjuntivo que se prolonga sobre a linha mediana contém elementos glandulares e adiposos dispersos na sua massa. Este plano pro-fundo, é constituído por uma porção glandular na região posterior dos molares (ao nível da fosseta glan-dular de Verga) e por uma porção adiposa na região anterior ao nível dos pré-molares e caninos.
Consoante as características dimensionais do enxerto, assim deveremos considerar as exigências anatomo-morfológicas locais. O ETC deve ter uma espessura de 1,5 mm (recentemente foi demonstrado que os enxertos mais finos são preferíveis em termos de integração biológica)29e, dependendo das
dimen-sões dos defeitos, pode apresentar uma altura de 5 a 7 mm e um comprimento variável (recessões unitárias ou múltiplas). Assim, deveremos ter estas referências em perspectiva, uma vez que o tecido que podemos remover varia consoante a configuração anatómica e as dimensões da abóbada palatina. Uma abóbada profunda ou alta em U proporcionará uma maior altura (direcção infero-superior), enquanto que um palato largo terá, geralmente, um maior comprimento (direcção antero-posterior). Por sua vez, o tecido mais espesso encontra-se entre a face mesial da raiz
pala-tina do 1º molar e a face distal da raiz do canino.30
Observa-se ainda, frequentemente na região molar,31
a presença de processos alveolares espessos ou exos-toses que limitam a espessura e comprimento do tecido dador. Antes da remoção do enxerto deve-se sondar a mucosa da zona dadora, cuja espessura deve ter no mínimo 3 mm, uma vez que após a remo-ção do enxerto o retalho deverá ficar com 1,5 mm para se evitar o risco de necrose.
Outra limitação anatómica a ter em consideração refere-se á localização do rolo vasculo-nervoso, com-posto pelo nervo e artéria palatina maior, que emerge do canal palatino posterior (localizado geralmente a nível apical do 3º molar, na junção da porção vertical com a porção horizontal do osso palatino). Segue um trajecto no sentido anterior numa forma ligeiramente descendente, próximo á superfície óssea pela fenda palatina, terminando na porção anterior e formando anastomoses com o nervo e a artéria nasopalatina. Reiser et al.32identificaram 3 possíveis variações
ana-tómicas entre a posição da artéria palatina e a forma do palato. Assim, a localização previsível da artéria, a partir da JAC dos pré-molares e molares, pode cal-cular-se da seguinte forma: a) a 7 mm num palato curto (ou plano); b) a 12 mm num palato normal; c) a 17 mm num palato alto.
Em suma, tendo em conta as considerações ana-tomo-morfológicas anteriormente enunciadas, a área dadora capaz de proporcionar a melhor qualidade e quantidade de tecido, bem como garantias de segu-rança cirúrgica, localiza-se entre o canino e a raiz mesial do 1º molar, a uma distância de 2 a 3 mm do rebordo gengival até à fenda palatina (com uma mar-gem adequada de segurança).
Quadro 2
VANTAGENS
– excelente resultado estético (cor e textura); – gama alargada de indicações clínicas;
– elevada eficácia clínica e boa previsibilidade de recobrimento;
– alta taxa de sobrevivência do enxerto, devido à melhor revascularização (com-parativamente com EGL e enxerto alógeno);
– aumento de tecido queratinizado em altura e espessura; – potencial de indução de nova adesão periodontal;
– melhor cicatrização do local dador, com menor dor e desconforto (comparati-vamente com EGL).
DESVANTAGENS
– necessidade de um local dador cirúrgico; – dificuldade técnica e curva de aprendizagem.
Técnica cirúrgica
A remoção do enxerto pode ser efectuada de acordo com várias técnicas, caracterizadas por dife-rentes tipos de incisão que permitem ganhar acesso ao tecido conjuntivo sub-epitelial.
A técnica do alçapão, assim denominada por Nelson,33 foi inicialmente utilizada por Edel34 e mais
tarde modificada por Langer e Langer.35 Consiste em
realizar uma incisão paralela a 3 mm do contorno gen-gival palatino da área pré-molar, acompanhada por uma segunda incisão paralela a cerca de 2 mm de dis-tância num sentido mais apical. Nas suas extremidades efectuam-se incisões perpendiculares, possibilitando um acesso visual directo para a dissecção do alçapão e remoção do enxerto. O inconveniente desta técnica reside nas incisões de descarga que podem compro-meter a vascularização do retalho palatino e potenciar zonas de necrose e dificuldades acrescidas de cicatri-zação. Com o intuito de superar esta desvantagem foram desenvolvidas modificações posteriores.
Bruno36 propôs a técnica modificada (Fig. 3), em
que é efectuada uma primeira incisão perpendicular ao longo eixo dos dentes, até ao contacto ósseo, situada a 2 ou 3 mm do rebordo gengival. Uma segunda incisão é estabelecida a cerca de 1 ou 2 mm da antecedente, em direcção apical e paralela ao longo eixo dos dentes até ao contacto com o osso. O enxerto é descolado do periósteo e removido em espessura total. O colar de epitélio remanescente pode ser removido ou não de acordo com a indica-ção pretendida. Todavia, na maioria das situações o epitélio é eliminado porque, ao contrário do que se pensava nos trabalhos científicos originais, esta banda epitelial não proporciona uma melhor transi-ção para o rebordo gengival do retalho de recobri-mento.37Sabe-se actualmente, que os bons resultados
estéticos são influenciados pelo facto do tecido conjuntivo do enxerto não necrosar na superfície radicular.38De facto, se o epitélio for mantido acaba
invariavelmente por necrosar após 5 dias39 e é o
tecido conjuntivo subjacente que vai determinar a natureza, forma e cor da camada epitelial que se forma de novo.17 Esta técnica modificada de Bruno
tem como vantagens possibilitar uma melhor vascula-rização da zona dadora, ao evitar incisões de des-carga, e permitir a obtenção de toda a espessura dis-ponível na parte mais coronária do enxerto.
Abordagens mais recentes têm favorecido técnicas de incisão única.40 Este procedimento inicia-se com
uma incisão colocada a 2 ou 3 mm da margem gengi-val e prolonga-se em profundidade, paralela ao longo eixo dos dentes, separando o retalho palatino, com uma espessura de 1,5 mm, do tecido conjuntivo adjacente.
Após a preparação deste leito, o tecido conjuntivo pro-fundo é separado do seu “envelope” com incisões até ao osso e destacado da sua adesão ao periósteo.
Variações na técnica cirúrgica com
retalhos associados ao ETC
Várias técnicas cirúrgicas com diversos tipos de desenho do retalho podem ser associadas ao ETC, das quais se destacam variações de retalhos posicionados coronalmente, posicionados lateralmente, a técnica do envelope e em túnel.
O grupo de retalhos de posicionamento coronário constitui um conjunto de técnicas diversificadas e das mais utilizadas nos diversos tipos de defeitos gengivais. A aplicação de ETC foi inicialmente descrita por Edel34
para o aumento de gengiva queratinizada, todavia a pri-meira aplicação no recobrimento de recessões gengi-vais foi estabelecida por Langer e Calagna12 e depois,
pormenorizadamente, descrita por Langer e Langer35
como a técnica precursora. Envolve a mobilização de um retalho de espessura parcial com incisões verticais e a preservação das papilas. O enxerto é imobilizado com suturas no leito receptor e o retalho é posicionado para permitir o maior recobrimento possível do enxerto. A partir desta técnica desenvolveram-se uma série de modificações, entre as quais a associação de um retalho posicionado coronalmente,10para possibilitar um
reco-brimento total do enxerto (Fig. 4). Desta forma, preten-dia-se melhorar a vascularização do enxerto na sua por-ção coronária e tornar a cicatrizapor-ção mais estética. A utilização desta técnica está, todavia, condicionada à presença de tecido queratinizado apicalmente à reces-são (classe I de Miller) e vestíbulos profundos. Está par-ticularmente indicada para o tratamento de recessões unitárias, pois as incisões verticais permitem uma mobi-lização facilitada do retalho. Não obstante, no caso de recessões múltiplas foram descritas variações sem inci-sões verticais, apenas com inciinci-sões intra-sulculares aos dentes proximais.41, 42
Bruno36 propôs uma outra modificação à técnica
original de Langer, sem incisões de descarga, descrita na Fig. 5, especialmente indicada no tratamento de recessões múltiplas contíguas independentemente da gengiva aderente remanescente. Este autor justifica a ausência de incisões verticais para prevenir cicatrizes na mucosa alveolar, por um lado, e evitar comprome-ter a vascularização do retalho, por outro, poten-ciando uma cicatrização mais rápida. Nesta técnica, a vascularização do enxerto no leito receptor deve ser assegurada lateral e apicalmente, já que o enxerto pode não ficar totalmente recoberto pelo retalho de espessura parcial.
Figura 3
Técnica modificada de recolha de ETC.
Figura 3a
Primeira incisão, efectuada com uma lâmina de bisturi nº 15, a 2 ou 3 mm do bordo gengival dos pré-molares, realizada
perpendicularmente ao longo eixo dos dentes até ao contacto ósseo.
Figura 3b
Segunda incisão a cerca de 1 ou 2 mm
da incisão precedente, de acordo com a espessura desejada do enxerto, em direcção apical e paralela ao longo eixo dos dentes até ao contacto com o osso.
Figura 3c
Descolamento do enxerto de espessura total, sendo separado do palato de uma forma atraumática com o auxilio de um descolador.
Figura 3d
Remoção do enxerto com o periósteo incluído na sua face interna, que irá ficar em contacto com o periósteo do osso alveolar e a superfície radicular no leito receptor.
Figura 3e
Aspecto e forma do enxerto. Preferencialmente, é removido o colarinho epitelial e, se necessário, algum tecido adiposo superficial na face externa para melhorar a adesão com a face interna do retalho no leito receptor.
Fig. 3a Fig. 3b
Fig. 3c Fig. 3d
Figura 4
Descrição da técnica de recobrimento radicular com ETC associado a um retalho de posicionamento coronário.
Figura 4a
Recessão média tipo classe I de Miller no dente 24, associada a hipersensibilidade.
Figura 4b
Incisão intra-sulcular e horizontal em ambos os lados da JAC, estendendo-se lateralmente o mais possível sem lesar a inserção dos dentes vizinhos e preservando as papilas.
Figura 4c
Nas extremidades da incisão antecedente efectuam-se duas incisões verticais (ou oblíquas), para delinear um retalho trapezoidal de base pediculada larga que se estende além da linha mucogengival.
Figura 4d
Dissecção do retalho em espessura parcial. Este é levantado em extensão apical de forma a ser posicionado coronalmente sem tensões. A fonte vascular do leito receptor é constituída pelo periósteo do osso alveolar (contacta a face interna do enxerto) e pelo retalho (contacta a face externa do enxerto).
Figura 4e
Imobilização do enxerto através de suturas ao tecido conjuntivo subjacente interproximal com fio reabsorvível 6-0. Evitar o excesso de suturas nas áreas de contacto das margens, para não prejudicar a revascularização. O enxerto é recolhido com uma altura suficiente para ultrapassar apicalmente a raiz desnudada em 3 mm, de forma a garantir um suprimento vascular adequado.
Figura 4f
Posicionamento coronário do retalho, recobrindo por completo o ETC e as papilas desepitelizadas, através de uma sutura suspensora nos bordos cervico-coronários e suturas simples nas descargas verticais com fio 6-0.
Figura 4g
Aspecto do pós-operatório aos 4 meses.
Fig. 4b Fig. 4a Fig. 4d Fig. 4c Fig. 4e Fig. 4g Fig. 4f
Fig. 5b Fig. 5a
Fig. 5c Fig. 5d
Fig. 5e Fig. 5f
Figura 5
Descrição da técnica modificada de Bruno para recobrimento radicular com ETC.
Figura 5a
Recessões médias classe I nos dentes 22 e 23 e classe II no 24.
Figura 5b
Incisão horizontal intra-sulcular e em ângulo recto (but-joint) nas papilas interdentárias a nível da JAC.
Figura 5c
Levantamento do retalho de espessura parcial no sentido apical, ultrapassando largamente a junção mucogengival. Cria-se uma espécie de bolsa supra-perióstica para expor de uma forma ampla as recessões.
Figura 5d
O enxerto é deslizado para este tipo de bolsa e imobilizado a nível da JAC através de pontos interproximais com fios 6-0. Observe-se no enxerto a marca da remoção da banda epitelial.
Figura 5e
O retalho é posicionado de forma a maximizar o recobrimento do ETC, com suturas descontínuas interproximais, sem no entanto possibilitar o recobrimento total (ligeira exposição cervical a nível do 22). No espaço interdentário há uma dupla espessura (enxerto mais retalho) na incisão apical das papilas. Estes degraus podem ficar perceptíveis por algum tempo, mas atenuam-se com a maturação dos tecidos.
Figura 5f
Cicatrização aos 3 meses.
Figura 5g
Aspecto da cicatrização aos 8 meses. Recobrimento estético das recessões com ganho de tecido queratinizado em altura e espessura.
De acordo com os mesmos princípios, foi desen-volvida a técnica do envelope43para o tratamento de
recessões unitárias de dimensões reduzidas. O enxerto é deslizado para uma bolsa supra-perióstica realizada em redor da recessão sem incisões de des-carga. Posteriormente, Allen44retomou as bases desta
técnica e adaptou-a ao revestimento de recessões múltiplas, desenvolvendo a técnica em túnel. É reali-zado um verdadeiro túnel em espessura parcial que abrange a dissecção num mesmo plano das várias recessões contíguas, mas preservando a integridade das papilas interdentárias e, consequentemente, minimizando a retracção pós-operatória do retalho. Além destes procedimentos, têm-se desenvolvido téc-nicas híbridas que combinam vários elementos das técnicas descritas anteriormente, alargando o leque de aplicações na cirurgia plástica periodontal.45-48
Conclusão
O enxerto de tecido conjuntivo constitui um tra-tamento previsível e versátil na área da cirurgia plás-tica periodontal para o recobrimento de recessões gengivais. As técnicas disponíveis possibilitam, a nível da recolha do enxerto, minorar o trauma cirúr-gico e maximizar o volume removido e, a nível do recobrimento, a sua aplicação numa ampla gama de indicações clínicas com elevada eficácia de resulta-dos clínicos e estéticos.
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