1 | P á g i n a
2013
Endodontia Pré-Clinica
Endo-UFU (roteiro de aula)
Universidade Federal de
Uberlândia
2 | P á g i n a
Apresentação
O presente material didático tem por finalidade servir de guia como
roteiro de aula aos alunos do 3º período da Faculdade de Odontologia da
Universidade Federal de Uberlândia nas aulas teóricas e práticas junto à
disciplina URIAE 3. Toda a parte escrita e as imagens fotográficas estão de
acordo com o projeto pedagógico atual da Área de Endodontia.
Esse material está sendo disponibilizado on line aos alunos,
incentivando-os também a buscar na literatura subsídios que possam
enriquecer os seus conhecimentos. Essa sistemática permitirá ao aluno criar
uma análise crítica do conteúdo fornecido, permitindo estabelecer
discussões sobre os temas abordados durante o período letivo.
O
Programa Institucional de Bolsas do Ensino de Graduação
(PIBEG) favoreceu a adequação do material didático tendo como finalidade
criar um roteiro de aula e disponibilizar on-line a quem tiver interesse no
tema.
A equipe organizadora teve como orientador o Prof. Dr. João
Carlos Gabrielli Biffi, como coordenadora a mestranda Maria Antonieta
Veloso Carvalho de Oliveira e como bolsista do PIBEG a aluna de
graduação Mariele dos Reis Sousa.
3 | P á g i n a
Sumário
Semiologia Endodôntica
04
Instrumental e Material Endodôntico
10
Morfologia das Cavidades Pulpares
21
Irrigação do canal radicular
32
Neutralização Progressiva
42
Abertura Coronária
46
Preparo do Terço Cervical e Médio
57
Odontometria
62
Preparo do Terço Apical
68
Medicação Intracanal
77
Obturação do canal radicular
83
Retratamento do canal
91
Instrumentação Rotatória
95
Referências Bibliográficas
100
4 | P á g i n a
Semiologia Endodôntica
I. Conceito
Pesquisa os sinais e sintomas clínicos, sistematizando os dados com a finalidade de construir o diagnóstico, planejar o tratamento e deduzir o prognóstico.
II. Preenchimento da Ficha Clínica
1. Semiologia Subjetiva
É a sensação relatada pelo paciente referente à dor, à origem, à sede, à duração, à frequência, à intensidade, ao tipo de dor e se é exacerbada; as suas características devem ser minuciosamente descritas pelo paciente e anotadas.
2. Semiologia Objetiva
Consiste na manifestação clínica da patologia podendo ser observada pelo profissional. Os seguintes exames podem ser utilizados para a coleta clínica dos dados:
1. Estrutura dental: íntegra, cariada, restaurada, fratura, exposição pulpar, alteração da cor e mobilidade na palpação.
2. Tecidos moles: edema, alteração da cor, fístula e bolsa periodontal. 3. Teste de percussão: Vertical e Horizontal.
4. Testes de sensibilidade pulpar: frio, calor e elétrico. Verificar a resposta da polpa a esses testes em estado normal, exacerbada, aliviada e ausente.
5 | P á g i n a 3. Exame Radiográfico
É um recurso indispensável para auxiliar no diagnóstico. A radiografia deve ser de boa qualidade para a sua adequada visualização e interpretação. Durante o exame radiográfico deve-se observar:
1. Câmara pulpar: normal, presença de cálculos, ampla, atresiada, calcificada, cariada, obturada, perfurada.
2. Canal radicular: normal, amplo, atresiado, calcificado, reabsorção interna ou externa, obturação total, parcial ou sobre obturação, rizogênese incompleta, fratura da raiz, perfuração, instrumento “lima endodôntica” fraturado no terço cervical, médio ou apical.
3. Região periapical: Normal, espessamento do ligamento, hipercementose, rarefação óssea, circunscrita ou difusa, condensação óssea.
4. Diagnóstico Clínico-Radiográfico
Trata-se de uma previsão da situação clínica do dente, baseada na interpretação de todos os dados colhidos. Algumas vezes, o diagnóstico somente é confirmado após o início do tratamento. As seguintes situações devem ser consideradas e podem levar ao tratamento endodôntico:
6 | P á g i n a 5. Tratamento Indicado
O tratamento endodôntico pode ser conservador ou radical. Em geral, o tratamento conservador é caracterizado pela realização da Pulpotomia.
O tratamento endodôntico radical é classificado com base na presença ou ausência de vitalidade pulpar. Há situações em que o tratamento endodôntico é necessário durante a realização de um tratamento protético (colocação de núcleo intra-radicular). Em outros casos, o tratamento endodôntico já existe, porém não é satisfatório. Portanto, o tratamento indicado pode ser:
1. Tratamento endodôntico com vitalidade pulpar 2. Tratamento endodôntico sem vitalidade pulpar 3. Tratamento endodôntico com finalidade protética
Os detalhes do tratamento endodôntico devem ser todos descritos na ficha clínica. Os procedimentos realizados, em cada sessão, devem ser anotados e devidamente conferidos pelo docente. É importante registrar também anormalidade eventualmente verificada no pós-operatório ou observada na radiografia final.
6. Proservação
Controle clínico e radiográfico realizado após o tratamento endodôntico para avaliar o seu sucesso ou insucesso.
Em geral, o período mínimo de controle é de 6 meses para os casos de tratamento endodôntico com vitalidade pulpar e de 1 a 2 anos para os casos de tratamento endodôntico sem vitalidade, principalmente quando a reabsorção óssea é visível radiograficamente.
Para facilitar o planejamento do tratamento endodôntico, utiliza-se uma ficha clínica com as informações necessárias para se obter o diagnóstico provável de cada caso.
10 | P á g i n a
Instrumental e material endodôntico
Para a realização dos tratamentos endodônticos, é essencial a utilização dos instrumentos de maneira adequada. Eles atuam como os meios mecânicos do preparo dos canais radiculares.
Para uma melhor compreensão, eles podem ser classificados em: 1. Instrumental e material auxiliar.
2. Instrumental e material endodôntico 3. Instrumental e material complementar.
I. Objetivos
Identificar o instrumental endodôntico, conhecendo suas características físicas e suas indicações para o uso.
Reconhecer os princípios de padronização dos instrumentos. Organizar o instrumental na caixa endodôntica.
II. Instrumental e Material
1. Instrumental e Material Auxiliar 1.1. Clínico
(1) Espelho, (2) Pinça clínica, (3) Sonda endodôntica, (4) Sonda clínica, (5) Escavador duplo, (6) Tesoura, (7) Placa de vidro, (8) Espátula.
Figura 1- A: clínico; B: 1 (sonda clínica), 2 (sonda reta)
11 | P á g i n a
1.2. Diagnóstico
Aparelho Radiográfico, filme radiográfico, bastão de gelo ou gás refrigerante, bastão de guta-percha.
1.3. Anestesia
Seringa Carpule, agulhas descartáveis, anestésico tópico e em tubetes.
1.4. Isolamento do Campo Operatório
Perfurador de Ainsworth, pinça porta-grampos, porta dique de borracha (dobrável), lençol de borracha, grampos para isolamento.
Figura 2 - A: 1 (grampos para isolamento), 2 (pinça porta grampos)
B: 1 (perfurador), 2 (porta dique de borracha), 3 (lençol de borracha)
12 | P á g i n a Figura 3 – Grampos: A (dentes anteriores) 1 (210), 2(212); 3(211)
B (dentes posteriores) 1(00), 2(1A)
C (dentes posteriores) 1(206), 2(208); 3(200); 4(205) D (dentes posteriores) 1(14), 2(14A)
13 | P á g i n a
2. Instrumental e Material Endodôntico
2.1. Abertura Coronária e Desgaste Compensatório
Motores de Alta e Baixa Rotação, brocas esféricas para alta e baixa rotação, broca de Batt.
Figura 4 - 1(motor de alta rotação com broca esférica); 2(motor de baixa rotação com broca de Batt).
2.2. Preparo dos Canais Radiculares
Broca Gates-Glidden, limas tipo Kerr, limas tipo Hedströen, limas Flexofile.
2.3. Irrigação e Aspiração dos Canais Radiculares
Conjunto suctor de Barash, Seringas 3,0 ml, Agulhas hipodérmicas 25x4.
Figura 5 - A: conjunto suctor de Barash; B: seringa e agulha hipodérmica
1 2
Endo-UFU
14 | P á g i n a
3. Instrumental e Material Complementar
Caixa Endodôntica (página 20), régua milimetrada ou régua calibradora, frascos de vidro para soluções irrigadoras (Solução de Hipoclorito a 1% e soro fisiológico), lupa (para melhor visualização das radiografias), colgaduras (para revelação das radiografias), “Tamborel” (para as limas endodônticas).
Figura 6 – A (Réguas), B (Colgaduras).
Figura 7 – A (Tamborel); B (Frascos de vidro); C (Lupa)
Endo-UFU
15 | P á g i n a
Padronização dos instrumentais endodônticos
Os instrumentos endodônticos são confeccionados seguindo medidas padronizadas em relação à cor do cabo, numeração, diâmetro e comprimento da parte ativa. As principais características dos instrumentos são:
1. A parte ativa do instrumento apresenta o diâmetro D0 e o diâmetro D16, correspondendo à ponta e ao fim da parte ativa, respectivamente.
2. O número do instrumento corresponde ao diâmetro da ponta da parte ativa (D0), expressa em centésimos de milímetro.
3. São construídos em aço inoxidável. 4. Apresentam cabo plástico colorido.
5. O comprimento da parte ativa é sempre 16 mm, independente do comprimento do instrumento.
6. Há um aumento de 0,32 mm no diâmetro de D0 para o diâmetro de D16. 7. São fabricados nos comprimentos: 21, 25 e 31mm.
8. Há um aumento no diâmetro D0 de 0,5mm até o instrumento número 60. Depois, o aumento do D0 é de 0,10mm, até o número 140.
16 | P á g i n a
Esquema de Cores e Medidas dos Instrumentos
DIÂMETRO (mm) COR SÉRIE
D0 D16 06 0,06 0,38 Rosa 08 0,08 0,40 Cinza Especial 10 0,10 0,42 Roxo 15 0,15 0,47 Branco 20 0,20 0,52 Amarela 25 0,25 0,57 Vermelho 30 0,30 0,62 Azul 1º Série 35 0,35 0,67 Verde 40 0,40 0,72 Preto 45 0,45 0,77 Branco 50 0,50 0,82 Amarelo 55 0,55 0,87 Vermelho 60 0,60 0,92 Azul 2º Série 70 0,70 1,02 Verde 80 0,80 1,12 Preto 90 0,90 1,22 Branco 100 1,00 1,32 Amarelo 110 1,10 1,42 Vermelho 120 1,20 1,52 Azul 3º Série 130 1,30 1,62 Verde 140 1,72 1,72 Preto
17 | P á g i n a 1. Broca de Batt
Tronco-cônica picotada, com a ponta inativa. Baixa rotação. Utilizada para o desgaste compensatório.
2. Broca Gates-Glidden
Haste fina com a parte ativa terminando em forma de chama ou pêra. Apresenta-se com comprimentos de 28 mm ou 32 mm e com diâmetro variando de 1 a 6. Utilizada para o desgaste compensatório e preparo dos canais.
3. Broca 4083 e Endo Z
Tronco-cônicas, diamantadas e pontas inativas. Utilizadas para o desgaste compensatório.
Endo-UFU
Endo-UFU
Endo-UFU Endo-UFU
18 | P á g i n a 4. Broca Esférica de Alta Rotação
Broca esférica, com a ponta ativa. Utilizada para a trepanação, e no desgaste compensatório da abertura coronária. Apresenta-se com comprimento de 19 mm e 25 mm e com diâmetro variando de 1/4 a 8.
5. Broca Esférica de Baixa Rotação Broca esférica, com a ponta ativa. Utilizada para a trepanação, e no desgaste compensatório da abertura coronária. Apresenta-se com comprimento de 22,5 mm e 28 mm e com diâmetro variando de 0 a 17.
6. Espaçadores Digitais
São hastes lisas de forma cilíndrica cônica, utilizadas para a condensação lateral, durante a fase da obturação dos canais radiculares
Endo-UFU
Endo-UFU
19 | P á g i n a 7. Limas Tipo Kerr
Parte ativa em forma de espiral de passos curtos. Cinemática de movimento: Introdução (A), rotação de ¼ a ½ volta (B) e tração com pressão lateral (C).
Função: Exploração, alargamento e limagem
das paredes dos canais radiculares
8. Limas Tipo Hedströen
Parte ativa em forma de cones superpostos. Cinemática de movimento: Introdução e tração com pressão lateral.
Função: Regularização das paredes dos canais e remoção de resíduos.
Obs.: Muito útil em retratamento endodôntico.
9. Limas Flexofile
Apresentam as mesmas características das limas tipo Kerr.
Cinemática de movimento: Introdução (A), rotação de ¼ a ½ volta (B) e tração com pressão lateral (C).
Obs.: São ultraflexíveis. Muito utilizadas em
20 | P á g i n a
Organização da caixa endodôntica
(Limas endodônticas)
Figura 8. Caixa endodôntica
1. Limas tipo Kerr ... 15-40 ... 25mm 2. Limas tipo Kerr ... 45-80 ... 25mm 3. Limas tipo Hedströen ... 15-40 ... 25mm 4. Limas tipo Hedströen ... 45-80 ... 25mm 5. Limas tipo Kerr... 08 ... 21 e 25 mm 6. Limas tipo Kerr ... 10 ... 21 e 25 mm 7. Limas tipo Kerr ... 15-40 ... 31mm 8. Limas tipo Kerr ... 45-80 ... 31mm 9. Limas Flexofile ... 15-40 ... 25mm 10. Limas Flexofile ... 15-40 ... 21mm 11. Espaçadores Digitais Cônicos ... A-D
12. Limas rotatórias Protaper Universal ... SX, S1, S2, F1, F2 e F3
Outros materiais que devem estar na Caixa Endodôntica:
Sonda clínica, sonda endodôntica, pinça, espelho clínico, seringas, régua milimetrada, conjunto suctor endodôntico.
Grampos, agulhas hipodérmicas.
21 | P á g i n a
Morfologia das Cavidades Pulpares
É o estudo morfológico da cavidade pulpar. Por sua vez pode-se definir cavidade pulpar como sendo:
O espaço no interior dos dentes, onde se aloja a polpa dental. Esse espaço é limitado em toda a sua extensão por dentina, menos na região de forame apical onde esse espaço é limitado pelo cemento.
De uma maneira grosseira, a cavidade pulpar copia os aspectos externos do dente. A cavidade pulpar pode ser dividida em: porção coronária e porção radicular. A porção coronária é a parte da cavidade pulpar restrita na coroa dos dentes. É denominada câmara pulpar.
A porção radicular é a parte da cavidade pulpar restrita nas raízes dos dentes, é denominado canal radicular.
Didaticamente, o canal radicular pode ser dividido em terço apical, médio e cervical.
A câmara pulpar é limitada pelas paredes: mesial, distal, vestibular, lingual, oclusal (teto) e cervical (assoalho).
No teto da câmara pulpar, encontram-se reentrâncias e saliências denominadas de
cornos pulpares, que são as projeções das cúspides, internamente.
Assoalho
Teto
Corno Pulpar
22 | P á g i n a O assoalho apresenta-se convexo e liso na parte média, oferecendo, no nível de seus ângulos, depressões que correspondem às entradas dos canais radiculares.
Nos dentes unirradiculares, não existe um limite preciso entre a câmara pulpar e o canal radicular, pois estas duas porções, nesses dentes, continuam sem limites.
O canal radicular apresenta-se com duas conformações cônicas unidas entre elas pelo seu menor diâmetro. Podem-se dividir essas duas conformações cônicas em canal dentinário (a) e canal cementário (b).
O canal dentinário é o maior deles e é limitado em toda a extensão pela dentina. O canal cementário é menor, e é limitado em toda a extensão pelo cemento. O comprimento do canal cementário é determinado pela espessura do cemento, podendo variar de 0,5 a 0,75 mm.
O ponto de união entre as duas configurações cônicas se dá numa região denominada união cemento dentina canal (União CDC) (c).
OBS: O campo de ação do profissional, num tratamento endodôntico, deve se restringir
ao canal dentinário.
O canal dentinário é ocupado pela polpa dental e o cementário por tecido periodontal.
a
a a b ba
b
b
c
Endo-UFU23 | P á g i n a Os estudos, porém têm demonstrado que o canal radicular não é único e uniforme como muitas vezes podemos visualizar, a olho nu, em um dente seccionado longitudinalmente. Na verdade ele se apresenta com várias ramificações. Devido a isso atualmente, considera-se o canal radicular como um sistema de canais e não como um canal único.
Dependendo da posição em que se encontram essas ramificações, elas recebem denominações específicas, como:
1. Principal: apresenta-se como a raiz de configuração cônica, iniciando-se no assoalho da câmara pulpar e terminando ao nível do forame apical.
2. Colateral: é um canal mais ou menos paralelo ao principal, podendo alcançar a região periapical de maneira independente.
3. Intercanal: é um canalículo, ligando um canal a outro.
4. Reticulares: é um emaranhado de canalículos, interligando um canal a outro.
5. Lateral: é uma ramificação que vai do canal principal ao periodonto, geralmente acima do terço apical.
6. Recorrente: parte do canal principal apresentando um trajeto dentinário mais ou menos longo, desembocando no canal principal, geralmente acima do terço apical. 7. Secundário: é o canal que se derivando do principal, ao nível do terço apical, alcança
diretamente a região periapical.
8. Acessório: é o canal que se deriva do secundário em direção ao periodonto. 2 1 3 4 5 6 7 8 9 10
24 | P á g i n a 9. Delta apical: são as múltiplas terminações do canal radicular principal, determinando
o aparecimento das foraminas, em substituição ao forame único.
10. Inter-radicular: é a ramificação observada ao nível do assoalho da câmara pulpar. A cavidade pulpar não é estável, pois se modifica com o tempo. Ela pode se modificar de maneira uniforme pela deposição de dentina secundária durante toda a vida do dente. Portanto, em um indivíduo jovem ela é ampla e num indivíduo idoso ela é atrésica. Ela pode também se modificar sem uniformidade, pela deposição de dentina terciária ou reacional, decorrente de cárie, abrasão ou outras injúrias.
Essas modificações devem ser levadas em consideração durante o planejamento do tratamento endodôntico.
Outro aspecto importante é o conhecimento do comprimento médio de cada dente, como também o número de raízes, de canais e a sua disposição anatômica em cada dente. Para facilitar a memorização dessas medidas, elas constam na tabela abaixo com os dados tabulados. JCGBIFFI Endo-UFU 23
Dentina terciária
A
B
C
D
1
2
Endo-UFU25 | P á g i n a
Incisivo Central Superior
Comprimento Médio Número de Raiz Número de Canais Situação no arco 22,6mm 1 100% 1 100% V.P 15º PALATINO M.V 3º DISTAL
Incisivo Lateral Superior
Comprimento Médio Número de Raiz Número de Canais Situação no arco 22,1 mm 1 100% 1 2 97% 3% V.P 20º PALATINO M.V 5º distal
26 | P á g i n a
Canino Superior
Comprimento Médio Número de Raiz Número de Canais Situação no arco 27,2 mm 1 100% 1 100% V.P 17º PALATINO M.V 6º DISTALPrimeiro Pré- molar superior
Comprimento Médio Número de Raiz Número de Canais Situação no arco 21,4 mm 1 2 3 35,5% 61% 3,5% 1 2 3 8,3% 84,2% 7,5% V.P 11º PALATINO M.V 7º DISTAL
27 | P á g i n a
Segundo Pré-molar Superior
Comprimento Médio Número de Raiz Número de Canais Situação no arco 21,8 mm 1 2 94,6% 5,4% 1 2 53,7% 46,3% V.P 11º PALATINO M.V 7º DISTAL
Primeiro Molar Superior
Comprimento Médio Número de Raiz Número de Canais Situação no arco 21,4 mm 3 100% 3 4 30% 70% V.P 15º PALATINO M.V 0º
28 | P á g i n a
Segundo Molar Superior
Comprimento Médio Número de Raiz Número de Canais Situação no arco 21 mm 3 100% 3 4 50% 50% V.P 11º PALATINO M.V 6º Mesial
Incisivo Central Inferior
Comprimento Médio Número de Raiz Número de Canais Situação no arco 21 mm 1 100% 1 2 73,4% 26,6% V.P 15º PALATINO M.V 0º
29 | P á g i n a
Incisivo Lateral Inferior
Comprimento Médio Número de Raiz Número de Canais Situação no arco 22,3 mm 1 100% 1 2 84,6% 15,4% V.P 10º (Lingual) M.V 0º
Canino Inferior
Comprimento Médio Número de Raiz Número de Canais Situação no arco 25 mm 1 100% 1 2 88,2% 11,8% V.P 2º (Vestibular) M.V 3º (Distal)30 | P á g i n a
Primeiro Pré-molar Inferior
Comprimento Médio Número de Raiz Número de Canais Situação no arco 21,6 mm 1 2 82% 18% 1 2 3 66,6% 31,3% 2,1% V.P 3º (Vestibular) M.V 5º (Distal)
Segundo Pré-Molar Inferior
Comprimento Médio Número de Raiz Número de Canais Situação no arco 22,1mm 1 2 92% 8% 1 2 89,3% 10,7% V.P 9º (Vestibular) M.V 5º (Distal)
31 | P á g i n a
Primeiro Molar Inferior
Comprimento Médio Número de Raiz Número de Canais Situação no arco 21 mm 2 3 97,3% 2,7% 2 3 4 8% 56% 36% V.P 13º (Vestibular) M.V 10º (Distal)
Segundo Molar Inferior
Comprimento Médio Número de Raiz Número de Canais Situação no arco 21,7 mm 2 3 98,5% 1,5% 2 3 4 16,2% 72,5% 11,3% V.P 12º (Vestibular) M.V 15º (Distal)
32 | P á g i n a
Irrigação do canal radicular
Porque irrigar o canal?
Durante todas as etapas do tratamento temos que irrigar o canal com uma solução que tem por finalidade:
Promover rápido contato íntimo com a superfície a ser limpa;
Remover a contaminação das paredes dentinárias e mantê-la em suspensão ou dissolvê-la;
Impedir o depósito apical da contaminação e raspas dentinárias produzidas pela instrumentação;
Combater microrganismos;
Diminuir o atrito entre o instrumento e a parede dentinária; Aumentar a permeabilidade dentinária.
Para que a limpeza e modelagem do canal possam acontecer de forma adequada torna-se necessário utilizar a ação mecânica dos instrumentos nas paredes dentinárias. A ação química da solução irrigante atuando na dissolução de tecidos orgânicos vivos ou necrosados, na anti-sepsia do canal radicular e no enxágüe (ação física) promovendo movimentação hidráulica (irrigação e aspiração) removendo detritos dissolvidos ou em suspensão.
33 | P á g i n a
Como irrigar o canal?
A solução deve ser aplicada no local apropriado com uma seringa de vidro Luer Lock de 5cc e agulha hipodérmica 25x4. Desde o preparo coronário até o final da instrumentação do canal, se deve manter o canal inundado com a solução irrigante.
Durante a instrumentação do canal radicular, o canal deve estar sempre preenchido com solução irrigante. Quando o líquido ficar saturado de raspas de dentina (coloração leitosa) a solução deve ser renovada com nova irrigação, até que o canal já tenha sido dilatado e limpo o suficiente para receber a obturação. Nesse momento uma irrigação final em abundância se faz necessária como enxágue final.
A agulha hipodérmica deve ser introduzida no canal radicular, de tal maneira que a mesma alcance a porção mais apical. Isso se torna necessário para que o líquido penetre de forma adequada na região apical do canal. Nos canais atresiados, após o preparo radicular (etapa II do preparo radicular) cria-se condição para que a agulha atinja o limite desejado.
A agulha, durante a irrigação do canal, deve ficar livre no interior do canal para que o refluxo da solução possa fluir em direção à abertura coronária e ser devidamente removido juntamente com os resíduos em suspensão. Caso a agulha fique presa na luz do canal, a solução irrigante pode ser injetada via forame apical. Nesse caso, há risco de
Figura 1. Frascos de vidro para soluções irrigantes (A), seringas e agulhas para irrigação (B), Suctores de Barash (C).
Endo-UFU
A
B C
34 | P á g i n a graves problemas para o paciente, dentre eles reações alérgicas como também necroses localizadas decorrentes de soluções irrigantes com alto potencial irritativo.
Figura 2. Agulha de irrigação no interior do
canal observar o espaço deixado para o refluxo da solução
Aspiração da solução irrigante
“Aspiração é a ação de atrair, por meio de formação de vácuo (sucção), fluídos e partículas sólidas de uma cavidade ou superfície.” Alceu Berbert, 1980.
Momentos em que deve ser feita a aspiração da solução irrigante: Durante a instrumentação como coadjuvante da irrigação;
Após a instrumentação para eliminar grosseiramente a umidade, facilitando a secagem do canal;
Nos casos de inflamação exsudativa, para remover os exsudatos acumulados e diminuir a pressão que ocasionam.
35 | P á g i n a Figura 3. Observar o posicionamento da agulha de irrigação no interior do canal radicular e a cânula de aspiração na abertura coronária.
Qual solução irrigante utilizar?
Antes da escolha de um determinado tipo de solução irrigante, é interessante procurar saber quais as propriedades desejadas para que elas realmente atinjam objetivo.
Uma solução irrigante deve:
Promover rápido contato com a superfície a ser limpa;
Remover contaminação das paredes dentinárias e mantê-la em suspensão ou dissolvê-la;
Impedir o depósito apical da contaminação e raspas dentinárias produzidas pela instrumentação;
Combater microrganismos;
Diminuir o atrito entre o instrumento e a parede dentinária; Ser totalmente solúvel;
Ser tolerada pelos tecidos periapicais; Aumentar a permeabilidade dentinária;
Ser de fácil utilização, aquisição e conservação.
36 | P á g i n a Figura 4. Soluções Irrigantes
No mercado existe uma quantidade muito grande de soluções irrigantes disponíveis. Observa-se que muitos autores defendem uma ou outra solução. Porém, independente da solução irrigante que se utilizam nas diferentes escolas, todas têm sucesso no tratamento endodôntico. Daí conclui-se que o importante na instrumentação é a ação mecânica das limas, a solução irrigante atuaria como coadjuvante indispensável durante o tratamento. As diferentes soluções irrigantes podem ser categorizadas e classificadas em:
1. Compostos halogenados 2. Detergentes sintéticos 3. Quelantes
4. Associações
5. Outras soluções irrigantes
1. Compostos Halogenados
São representados pelos hipocloritos de sódio (NaOCl) em diferentes concentrações de cloro ativo:
• NaOCl a 5% (soda clorada)
• NaOCl a 2,5% (solução de Labaraque) • NaOCl a 2 a 2,5% (água sanitária)
• NaOCl a 1% com 16% de cloreto de sódio (Solução de Milton)
37 | P á g i n a As propriedades bactericidas e solventes do hipoclorito de sódio diminuem à medida que a solução é diluída. Para evitar danos na região periapical, deve-se usar a solução em concentrações mais baixas. Com o tempo e a maneira de estocagem, o hipoclorito de sódio perde sua concentração. Questiona-se, na literatura, qual seria a concentração ideal para se utilizar.
Algumas vantagens e desvantagens do hipoclorito de sódio são:
Vantagens
• Lubrificação;
• Eliminação de detritos;
• Dissolução de tecido orgânico;
• Dissolução de detritos inorgânicos quando ativado por ultra-som.
Desvantagens
• Cáustico;
• Desbota roupas (deve-se tomar cuidado para não deixar cair na roupa do paciente); • Quando extravasado através do periápice, em alta concentração ou volume, causa
séria reação alérgica e irritação por contato.
2. Detergentes Sintéticos
O que caracteriza os detergentes é a sua biocompatibilidade, baixa tensão superficial e alto poder umectante. Porém não apresentam ação germicida. No mercado podem-se encontrar marcas variadas:
Lauril sulfato de sódio (Texapon)
Lauril dietileno glicol éter sulfato de sódio 0, 125% (Tergentol) Cetavlon (brometo de cetiltrimetilamônio)
Dehyquart-A (cloreto de cetiltrimetilamônio) Biosept (cloreto de piridino)
Zefirol (cloreto de Aquildimetil benzilamônio) Tween 80
38 | P á g i n a 3. Quelantes
O uso desses agentes tornou-se popular com a tendência de remover a camada de magma dentinário (smear layer). Esse produto atua quelando ou roubando íons de cálcio da dentina, amolecendo-a. A quelação é auto limitante, o processo se repete até esgotar a sua ação.
Vantagens
• Remove o magma dentinário (smear layer), • São bons lubrificantes.
Desvantagem
• Não possui propriedades antimicrobianas.
Figura 5. EDTA.
4. Associações
Seria a combinação de duas ou mais soluções irrigantes na tentativa de se obter um resultado considerado ideal.
Alguns produtos utilizados para irrigação dos canais ainda se encontram disponíveis para uso, e outros que já caíram em desuso.
Exemplos de associações:
• Detergentes aniônicos + Hipoclorito de sódio
• Detergente aniônico + Nitrofurazona (Tergentol / Furacin)
• Detergente aniônico + Hidróxido de cálcio (Irrigocal e Tergidrox) • Detergente aniônico (Tergentol) + EDTA (EDTA-T)
• Detergente aniônico + EDTA + água destilada (HCT20)
• Hipoclorito de sódio alternado com peróxido de hidrogênio (Reação de Grossman, 1943)
• Detergente catiônico (Cetavlon 0,08%) + EDTA (EDTAC)
• Peróxido de uréia + EDTA + Carbowax (RC-PREP) neutralizado com Hipoclorito de sódio a 5 % (Stewart et al., 1969)
• ENDO-PTC (Peróxido de uréia + Tween 80 + Carbowax neutralizado com Hipoclorito de sódio - Solução de Dakin) (Paiva; Antoniazzi, 1973).
39 | P á g i n a 5. Outras soluções
Figura 7. Em A o hidróxido de cálcio será misturado ao soro fisiológico e em seguida, deve-se aguardar sua decantação (B), estando pronto para o uso (C).
Outras soluções se caracterizam por não se adequarem nas categorizações anteriores. Figura 6. A. água destilada
B. soro fisiológico C. clorexidina
40 | P á g i n a O digluconato de clorexidina, que é um antisséptico bactericida, é considerado mais biocompatível que o hipoclorito de sódio, porém suas propriedades antimicrobianas não são melhores que as das soluções de hipoclorito de sódio e não apresenta capacidade de dissolução tecidual e ação clareadora, tão desejável durante o preparo do canal. Apresenta efetividade nas necroses pulpares pela ação antimicrobiana contra bactérias anaeróbias.
No caso de hipersensibilidade ao hipoclorito de sódio, a clorexidina seria a segunda opção de uso.
Figura 8. Clorexidina
Com relação à escolha da solução irrigante, observa-se que quanto mais irritante a solução mais bactericida ela é. Contrariamente, quanto mais biocompatível menos bactericida.
De acordo com Spangberg (1975) “a solução irrigante aconselhável deve ter o máximo efeito antimicrobiano e o mínimo efeito tóxico.” Em teste de Citotoxidade in vitro, em cultura de células, o autor considerou o líquido de Dakin (hipoclorito a 0,5%) a solução irrigante ideal. Sabendo-se de antemão que o hipoclorito de sódio, com o passar do tempo, perde a sua concentração de cloro, recomendamos o hipoclorito de sódio a 1% (também chamada de Solução de Milton) como solução irrigante a ser utilizada nos procedimentos clínicos endodônticos na Universidade Federal de Uberlândia.
Figura 9. Solução de Milton
41 | P á g i n a Considerando que o volume da solução irrigante, pela sua ação física no auxílio da remoção de debris, em suspensão na luz do canal radicular, é importante no processo de limpeza do canal, adotamos o soro fisiológico como irrigação final do canal radicular.
Entendemos que a solução irrigante atua como coadjuvante auxiliando na limpeza do canal, efetivada pela ação mecânica das limas nas paredes do canal radicular, conscientes de que, em algumas situações em que a contaminação do canal ficou evidente, principalmente em processos crônicos, a utilização da medicação intracanal se torna necessária.
Portanto, durante a instrumentação do canal irriga-se o canal, com hipoclorito de sódio a 1%, renovando a solução com nova irrigação e aspiração sempre que o líquido ficar turvo pelo acúmulo de raspas de dentina. E no final da instrumentação, promover irrigação abundante com soro fisiológico, provocando um enxágue final do canal.
42 | P á g i n a
Neutralização Progressiva
O preparo do canal radicular pode ser dividido em três grandes etapas:
a. Abertura coronária:
Representa a abertura coronária do dente permitindo a comunicação da cavidade pulpar com o meio externo, favorecendo o acesso das limas no interior do canal radicular.
b. Preparo do canal radicular (terço cervical e médio):
Essa etapa consta do preparo dos terços cervical e médio radicular. Esse procedimento permite o acesso direto das limas ao nível apical do canal, pois remove a constrição cervical do canal radicular, que existe ao nível do colo dental.
c. Preparo do canal radicular (terço apical):
Com o preparo dos terços cervical e médio do canal radicular realizados, temos condição de realizar a instrumentação e modelagem da região apical, promovendo a limpeza e obturação o mais hermética possível.
A neutralização progressiva, que tem por finalidade evitar a contaminação onde ela não esteja presente e neutralizar produtos tóxicos, deve ser realizada em todas as etapas do tratamento endodôntico.
Desde a abertura coronária, torna-se necessário iniciar a neutralização progressiva. A profilaxia, a remoção do tecido cariado, como também restaurações antigas infiltradas são itens importantes de serem realizados de maneira sistemática. Nessa etapa do tratamento endodôntico, realiza-se a fase I da neutralização progressiva. Portanto a remoção mecânica do tecido cariado, esmalte sem apoio eliminando nichos de contaminação deve ser seguida de irrigação com hipoclorito de sódio.
43 | P á g i n a Realizada a abertura coronária, inicia-se a fase II da neutralização progressiva, preenchendo toda a câmara pulpar com hipoclorito de sódio penetrando gradativamente a lima no canal radicular, sempre tendo em mente a estimativa de odontometria*. Nessa fase o próprio preparo dos terços cervical e médio do canal radicular efetivará a neutralização progressiva.
Em canais atresiados, para que a agulha de irrigação esteja numa posição adequada, torna-se necessário o prévio preparo da embocadura do canal radicular, favorecendo a ação germicida do líquido no terço apical do canal radicular. Portanto, para que a fase III da neutralização progressiva possa ser realizada, a agulha da solução irrigante deve ser posicionada ao nível médio ou começo do terço apical
*Verificar no capítulo de odontometria
Figura 1. Em (A) dente pré-molar com cárie proximal em (B) radiografia de (A).
C. coloração de HE, evidenciando a cavidade no dente após a remoção
clínica do tecido cariado. D. evidência de dentina contaminada profundamente e em (E) maior aumento de (D) demonstrando a presença de fragmento de dentina contaminada adentrando no canal radicular. F, G e H. a presença de microorganismos no interior dos túbulos dentinários, coloração de Gram.
Endo-UFU
44 | P á g i n a
I
II
III
Figura 2. Neutralização progressiva. Observar a renovação da solução irrigante na medida em que se aprofunda a lima no interior do canal radicular. Iniciando a nível coronário e terminando a nível apical, caracterizando as fases I, II e III.
OBS: A neutralização progressiva deve ser realizada em qualquer situação, pois a possibilidade de contaminação a distância é uma realidade, nos casos de necrose pulpar ou mesmo nos dentes com vitalidade. As alterações pulpares decorrentes da cárie ocorrem de maneira paulatina e não se sabe clinicamente o estágio em que a polpa se encontra. Pode existir contaminação somente a nível coronário, ou de forma parcial atingindo apenas algum segmento da polpa. Portanto é uma boa conduta realizar de forma sistemática em qualquer situação a neutralização progressiva.
45 | P á g i n a Figura 3. Observar em (A) a presença de um delta apical e raspas de dentina
acumulada em uma das ramificações (seta), em (B) e (C) na luz polarizada verificar a presença de material birrefringente, caracterizando a presença de raspas de dentina e em (D) com maior aumento em (E) (seta), fragmento de dentina deslocada da porção coronária para a porção apical.
E D C B A
46 | P á g i n a
Abertura Coronária
Entende-se por abertura coronária o ato de se estabelecer uma comunicação da cavidade pulpar com o meio externo, para possibilitar o tratamento endodôntico. O acesso à cavidade pulpar deve ser realizado na face lingual ou palatina nos dentes anteriores, caninos e incisivos e na face oclusal nos pré-molares e molares.
Para que se tenha sucesso nesta fase do tratamento é indispensável o conhecimento da anatomia da cavidade pulpar, do número e disposição das raízes e canais e da inclinação dos dentes nos arcos.
A abertura coronária deve ser iniciada após a remoção do biofilme, tártaro e tecido cariado, da regularização e/ou remoção de restaurações imperfeitas e remoção de tecido gengival invaginado.
Alguns aspectos devem ser levados em consideração no planejamento da abertura coronária, como a técnica a ser executada, os conhecimentos anatômicos, clínicos e radiográficos, considerando os fatores extrínsecos e intrínsecos relacionados ao paciente.
Abertura Coronária
Plan
ejam
en
to
Técnica
Remoção do tecido cariado ou restaurações
Acesso coronário propriamente dito
Ponto de eleição Direção de trepanação Forma de contorno Forma de conveniência
Fatores intrínsecos
Idade do paciente Posicionamento Direção radicular Arco e alvéoloFatores extrínsecos
Cárie Erosão Abrasão Restauração47 | P á g i n a
Princípios da abertura coronária
• Remover o teto da câmara pulpar; • Obter acesso em linha reta;
• Evitar danos ao assoalho da câmara pulpar; • Conservar ao máximo a estrutura dentária.
Instrumental clínico necessários para a abertura coronária:
Figura 1. 1 Pinça clínica 2 Sonda clínica 3 Sonda reta 4 Escavador duplo 5 Espelho
48 | P á g i n a Instrumentos rotatórios para alta rotação
Instrumentos rotatórios para baixa rotação
Figura 2. (A) Recipiente usado para recolhimento da água da turbina de alta rotação, (B) broca esférica; (C) broca 4083; (D) broca Endo Z.
Figura 3. (A) broca esférica, (B) broca de Batt.
Endo-UFU
49 | P á g i n a
Etapas da abertura coronária
• Abordagem inicial ou ponto de eleição; • Direção de trepanação;
• Forma de contorno; • Forma de conveniência.
Ponto de eleição
Local onde se inicia a abertura, visando alcançar de forma mais direta possível a câmara pulpar e o canal radicular, utilizando pontas ou brocas indicadas.
Ponto de Eleição
Figura 4. O ponto de eleição para os dentes anteriores, incisivos e caninos, deve ter como referência a face palatina/lingual e linha mediana longitudinal a 2,0 mm do cíngulo em direção à borda incisal. Nos pré-molares, na intersecção resultante do sulco central com a linha imaginária traçada sobre o topo das cúspides vestibular e palatina. Nos molares na fóssula central.
50 | P á g i n a Direção de trepanação
A direção de trepanação para os dentes unirradiculares deve ser posicionando a broca no sentido do longo eixo do dente. Para os dentes multirradiculares, em direção ao canal mais amplo.
Figura 5. Observar que, para os dentes unirradiculares, a direção de trepanação deve ser com a broca paralela ao longo eixo do dente. No caso dos dentes multirradiculares, deve ser com a broca paralela ao longo eixo do dente com direcionamento para o canal mais amplo.
Forma de contorno
• Com brocas esféricas
Movimentos de introdução e tração em direção às reentrâncias dos tetos pulpares. • Com brocas tipos Batt e Endo Z.
51 | P á g i n a Figura 6. Forma de contorno: nos incisivos, forma triangular com base voltada para a
borda incisal. Caninos losangulares. Pré- molares superiores elípticos com eixo vestibulo palatino maior. Pré- molares inferiores elípticos. Molares superiores forma triangular com base para vestibular.Molares inferiores triangular, com base para mesial.
Forma de conveniência
Remoção adicional das projeções de dentina que possam dificultar o acesso aos canais radiculares. Para essa fase da abertura coronária, utilizam-se brocas com pontas especiais (Batt, 4083 ou Endo Z).
Figura 7. Forma de conveniência segue os mesmos padrões da forma de contorno, porém alguns desgastes nas paredes laterais da camâra pulpar deixam todos os canais visíveis.
52 | P á g i n a Para facilitar a escolha dos instrumentos rotatórios para cada etapa da abertura coronária, idealizou-se a tabela abaixo.
Etapa Ponto de eleição Direção de trepanação Forma de contorno Forma de conveniência Motor
Alta rotação Carbite esférica 1,2,3 ou 4 Carbite esférica 1,2,3 ou 4 4083 ou Endo Z 4083 ou Endo Z
Baixa rotação Aço esférica Batt Batt
A seqüência técnica da abertura coronária segue o mesmo principio para qualquer dente. A seguir, como exemplo, segue o passo a passo para um dente unirradicular, birradicular e trirradicular.
53 | P á g i n a
Incisivo Central Superior
Forma de contorno
Broca Endo Z
Forma de contorno Forma de conveniência
Broca Endo Z
Endo-UFU
54 | P á g i n a
Pré- molar superior
Ponto de eleição Direção de trepanação
Carbite esférica Carbite esférica
Forma de contorno
Broca Endo Z Endo-UFU
55 | P á g i n a Forma de conveniência
Broca Endo Z
Molar superior
Ponto de eleição Direção de trepanação
Carbite esférica
Carbite esférica Endo-UFU
56 | P á g i n a Forma de contorno Forma de conveniência
Broca Endo Z Broca Endo Z
Endo-UFU
57 | P á g i n a
Preparo do terço cervical e médio
O preparo do terço cervical e médio tem por finalidade o alargamento prévio da porção inicial do canal radicular, permitindo um acesso franco e direto à região apical do canal. Nesse tipo de preparo, utilizam-se, de preferência, as limas tipo Hedströen (H),
Broca esférica próxima ao cíngulo perpendicular à face palatina
Broca esférica paralela ao longo eixo do dente Broca 4083 paralela ao longo eixo do dente Broca 4083 forçando de encontro com as paredes circundantes Endo-UFU
58 | P á g i n a posteriormente brocas Gates-Glidden de nº 2 (G2) e nº3 (G3), finalizando com a broca de Batt.
Inicia-se com a lima 15 H com aproximadamente 14 a 15 mm (dependendo do comprimento do dente) de tal maneira que esta lima se limite à porção reta do canal, ao nível do terço cervical e início do terço médio da raiz. A lima deverá trabalhar folgada no canal, evitando sempre forçá-la no sentido apical para prevenir a formação de degraus. A seguir, realiza-se o recuo progressivo com as limas 20 H (de 13 a 14 mm) e 25 H (de 12 a 13 mm).
As brocas de Gates deverão ser usadas com o cursor de silicone limitando a sua penetração na porção do canal previamente preparada pelas limas. A broca Batt deverá ser utilizada com folga na embocadura do canal e pressionada com movimento de lateralidade no sentido anticurvatura, ou seja, no sentido contrário à curvatura da raiz.
Figura 1- Desgaste em canais atresiados.
É importante ressaltar para o que se denomina “zona de risco” e “zona de segurança” nas raízes dos molares. As zonas de riscos correspondem às paredes dos canais voltadas para as áreas inter-radiculares, enquanto as zonas de segurança configuram pelas paredes dentinárias opostas à da região inter-radicular. O desgaste em direção à zona de
G2 G3 Batt
59 | P á g i n a segurança, além de não oferecer riscos, propicia uma redução acentuada do grau de curvatura, daí a razão de ser chamado de desgaste anticurvatura.
Quando o canal for muito atresiado em toda a sua extensão, prejudicando a utilização inicial com a lima nº 15 Hedströen, segue-se a seguinte orientação:
Realiza-se a introdução progressiva, com limas compatíveis com o canal em questão (limas Kerr 06, 08 e/ou 10). Essas limas deverão penetrar aproximadamente ao nível da estimativa de odontometria e, logo em seguida, recuar na medida, instrumentando sem manter um limite único de penetração. É importante nesse momento movimentar a lima com cuidado a fim de promover um desgaste para permitir a utilização da lima 15 Hedströen.
Após esse preparo inicial, pode-se então passar às orientações iniciais do desgaste anticurvatura com as limas Hedströen ou Kerr, brocas Gates e Batt.
60 | P á g i n a Figura 2- Desgaste em canais muito atresiados.
Em canais amplos, onde a lima 25 H tem acesso fácil, a utilização das limas se torna desnecessário podendo proceder ao alargamento diretamente com as brocas.
Figura-3 Desgaste em canais amplos.
Todo o procedimento deve ser acompanhado da irrigação dos canais e já caracteriza a fase II da neutralização progressiva.
G2 G3 Batt
Endo-UFU Endo-UFU
61 | P á g i n a OBS: O preparo dos terços cervical e médio se torna necessário em todos os dentes devido a existência de uma constrição na região cervical dos canais radiculares. Essa constrição nada mais é do que a projeção da superfície externa do dente, correspondente a região de colo na junção da coroa com a raiz (“cintura do dentes”).
Endo-UFU
62 | P á g i n a
63 | P á g i n a
Odontometria
Realizado o preparo radicular, obteve-se um acesso direto ao canal radicular, permitindo um posicionamento adequado das limas, possibilitando atingir a região apical do canal de forma direta e sem interferências.
Com o alargamento prévio de entrada do canal, torna-se possível introduzir e posicionar a agulha para propiciar uma irrigação do canal de forma efetiva. Esse posicionamento da agulha de irrigação vai permitir que se realize, de forma efetiva, a fase III da neutralização progressiva e logo em seguida a odontometria.
Entende-se por odontometria como sendo o procedimento que visa determinar o comprimento do dente para se estabelecer a extensão da instrumentação.
I. Odontometria em dentes unirradiculares
1)
Na radiografia de diagnóstico, meça o comprimento do dente (com régua milimetrada) desde a borda incisal ou ponta de cúspide até o ápice radicular (fig. 1– A).2) Dessa medida, diminua dois milímetros.
3) Demarque essa medida numa lima tipo Kerr nº 08, 10 ou 15. Para isso, coloque o limitador de penetração, deslizando-o pelo instrumento, até obter a medida desejada. Cuide para que o limitador fique perpendicular à lâmina do instrumento (fig. 1–B) 4) Introduza o instrumento 08, 10 ou 15 no canal até que o limitador encoste
suavemente na borda incisal ou ponta da cúspide (fig. 1–C). Fixe o instrumento nessa posição, se necessário, colocando algodão na câmara pulpar e radiografe. 5) De posse da radiografia, estime o comprimento do dente. Para tanto, observe a
distância entre a ponta do instrumento e o ápice radicular. No caso de o instrumento não ter alcançado o ápice, a medida do dente será a do instrumento mais a distância que falta para ele ficar a 1,0mm do ápice (fig. 1–D), no caso de ele aparecer a
1,0mm do ápice, a medida da odontometria será a mesma do instrumento (fig. 1–E),
e no caso de ultrapassar o ápice, a medida do dente será a do instrumento, menos o que ultrapassou.
64 | P á g i n a Você deverá repetir a radiografia do odontometria se:
a) Não apareceu o ápice;
b) Não estiver visível a ponta do instrumento; c) A radiografia estiver muito alongada;
d) A distância entre a ponta do instrumento e o ápice for igual ou maior do que 4 mm.
II. Odontometria em dentes multirradiculares
Para medir o comprimento na radiografia inicial dos pré–molares, tome como ponto de referência a cúspide mais saliente que é a vestibular e a raiz mais curta que é a palatina. No caso de molares superiores, tome como base a raiz mésio-vestibular, pois a palatina se apresenta com distorção. No molar inferior tome como base a raiz mesial.
Se o dente apresentar raiz curva, considerar uma linha reta que vai da cúspide de referência até a ponta da raiz em questão.
65 | P á g i n a Utilize, preferencialmente, como ponto de referência, a cúspide V para os pré–molares e a MV para os molares superiores ou inferiores.
Proceda como foi descrito nos itens 1 a 4 e coloque o instrumento, de preferência o número 15, no canal MV (molares) ou V (pré–molares).
Escolha mais dois instrumentos de número 15 com mesmo comprimento, do cabo à extremidade ativa daquele anteriormente colocado no canal.
Introduza esses instrumentos nos demais canais, fazendo com que seus cabos fiquem no mesmo nível.
Radiografe, cuidando para que os raios X incidam com um ângulo horizontal para mesial nos pré–molares superiores, para distal nos molares inferiores e ortorradialmente nos molares superiores (fig. 2).
B
C
Figura 2- Variação do ângulo horizontal na obtenção de radiografia; A – normal ou ortorradial; B = distalizada ou distorradial; C = mesializada ou mesiorradial.
RAIO X
A
66 | P á g i n a Somente remova os instrumentos depois de verificar se a radiografia está correta. Remova o instrumento que tem o limitador de penetração com cuidado para não
deslocar os demais. Confira a medida, inclusive as referências dos limitadores. A remoção deverá ser feita puxando–o pelo cabo. Anote as medidas na ficha.
Interpretação da radiografia
Quando os raios-X incidem pelo lado mesial, o canal ou instrumento que está no lado palatino ou lingual, dirige–se para mesial. Quando os raios-X incidem do lado distal, o canal ou instrumento que está no lado palatino ou lingual dirige–se para a distal (fig. 3)
Figura 3- Se mesializar a tomada radiográfica, a raiz palatina se desloca para mesial, se distalizar a tomada radiográfica, a raiz palatina se desloca para distal.
Para saber se a radiografia foi mesializada ou distalizada, podemos verificar alguns itens, como por exemplo:
67 | P á g i n a Tome como ponto de orientação a asa do grampo. Aquela que está mais próxima do ápice é a asa colocada no lado palatino e a que está mais próxima da coroa é a asa vestibular.
Verifique para que lado se dirigiu a asa palatina. Se ela dirigiu para distal, significa que a radiografia foi distalizada e, se ela está para mesial, significa que a radiografia foi mesializada.
Figura 4- A radiografia foi distalizada porque a asa do grampo, voltada para a face palatina do dente, está deslocada para o lado distal.
Outra referência importante a considerar está relacionada com a nitidez da imagem. Se a radiografia é obtida com ângulo normal, o osso medular e os contornos radiculares são nítidos em ambos os lados do dente interessado; se a radiografia é mesializada, o osso medular e contornos radiculares são nítidos no lado mesial, porém distorcidos e com pouca nitidez no lado distal; se a radiografia é distalizada, o osso medular e os contornos radiculares serão nítidos no lado distal, mas distorcidos e com pouca nitidez no lado mesial.
68 | P á g i n a Considerando o que foi descrito acima, qual o canal apontado (seta) na radiografia abaixo (figura 5)?
Figura 5- Radiografia do primeiro molar inferior com tratamento endodôntico realizado.
69 | P á g i n a
Preparo do terço apical
Após o estabelecimento da odontometria, inicia-se o preparo do terço apical.
Para um melhor entendimento desta fase do tratamento, alguns termos devem ser assimilados:
Diâmetro Anatômico do Canal Diâmetro Cirúrgico do Canal Lima Inicial
Lima Final Lima memória Batente Apical
Técnica clássica de instrumentação Técnica escalonada de instrumentação
Figura 1. Em (A) observar a anatomia original do canal, antes da instrumentação, considerada como diâmetro anatômico do canal. Em (B) observar o canal após a instrumentação evidenciando, um canal já dilatado. Nessa situação considera-se como diâmetro cirúrgico do canal
70 | P á g i n a Lima Final: é a última lima utilizada no preparo do canal, quando a técnica de instrumentação é a técnica clássica ou convencional de instrumentação. Esta lima também é considerada como lima memória na técnica escalonada. Para a determinação da lima final, realiza-se a progressão da instrumentação de maneira gradativa e será finalizada após a utilização de pelo menos três instrumentos além do inicial.
Batente Apical: A progressão na instrumentação entre a lima inicial e a lima memória resulta na formação do batente apical, que representa um degrau apical, limitando a porção instrumentada do canal e o seu extremo apical.
Técnica clássica de instrumentação: Na técnica clássica, todas as limas utilizadas, ou seja, da inicial até a final deverão trabalhar na extensão toda do canal, obedecendo ao comprimento de trabalho determinado na odontometria. Atualmente ela não deve ser utilizada na sua plenitude. Essa técnica, na verdade, representa o segmento inicial da técnica escalonada que vai da lima inicial até a lima memória.
Técnica escalonada de instrumentação:
• Após a neutralização progressiva, fase III e determinação da odontometria, escolher o instrumento inicial, que deverá ser aquele que se adaptar melhor ao diâmetro anatômico do canal, no limite apical de instrumentação.
Figura 2. Batente apical (seta).
71 | P á g i n a • Progredir na instrumentação até determinar o batente apical. A progressão em canais curvos deve se restringir às limas de menor calibre (25 ou 30, sendo esta lima considerada o instrumento memória).
O ideal é que a limagem ocorra somente até que seja possível acomodar a lima de tamanho imediatamente superior ou no caso de ser a última lima, até que esta possa ser retirada com folga.
• O preparo é feito recuando-se 1,0 mm do comprimento de trabalho ao substituir a lima por outra de calibre imediatamente superior. Se a lima chega ao seu correto comprimento sem se prender à dentina, é o momento de substituí-la. Dessa maneira a partir da lima memória se inicia o escalonamento das limas com recuo progressivo programado.
Após o uso de cada lima é de suma importância a recapitulação com o instrumento memória em toda a extensão do comprimento de trabalho, juntamente com uma irrigação abundante, para assegurar e manter o canal desimpedido.
As numerações das limas inicial e memória dependerão da anatomia do dente, podendo variar entre diferentes dentes ou para um mesmo dente, dependendo da raiz. Durante a instrumentação, é importante manter a irrigação do canal. No preparo do terço apical, é bom lembrar que a agulha de irrigação deverá estar posicionada no interior do canal, próxima do terço apical. Durante a irrigação a agulha deverá ficar solta na luz do canal para propiciar o refluxo da solução irrigante que será aspirada.
72 | P á g i n a
Endo-UFU
73 | P á g i n a
Endo-UFU
74 | P á g i n a
Endo-UFU
75 | P á g i n a Cuidados necessários para se evitar acidentes durante a instrumentação manual:
1. As limas são instrumentos descartáveis, portanto devem ser renovados constantemente. Principalmente as de número 08 – 10 e 15.
2. As limas do tipo K pode ser intercalada em algum momento da instrumentação com as do tipo Hedströen. Por exemplo: lima 25 do tipo K > lima 25 do tipo H > lima 30 K. 3. Obter acesso direto das limas aos canais. As limas devem penetrar nos canais em linha
reta.
4. Desde o início da instrumentação, ao se detectar curvatura no canal, deve-se encurvar o instrumento, dirigindo sua ponta no sentido da mesma.
5. Evitar ao máximo o desgaste excessivo nas paredes do canal voltada para a região de furca nos dentes multirradiculares. Essa área é considerada como zona de risco na instrumentação.
6. Em caso de encontrar resistência, os instrumentos não devem ser forçados.
7. A dilatação do canal deve ser realizada de tal modo que todas as paredes circundantes sofram desgaste.
8. Os tecidos periapicais não devem ser traumatizados.
9. Os restos teciduais ou de qualquer outra natureza, não devem ser forçados através do forame apical.
10. Instrumentos finos devem preceder os mais grossos, em ordem de sequência.
76 | P á g i n a TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTE UNIRRADICULAR
ROTEIRO PARA ATIVIDADE PRÉ-CLINICA
Radiografia de diagnóstico
Estimativa de odontometria
Comprimento da imagem radiográfica do dente mm -2 mm = mm
Abertura coronária
Remoção de tecido cariado e/ou restaurações
Neutralização progressiva Fase I
Ponto de eleição Direção de trepanação Forma de contorno Forma de conveniência
Preparo do canal radicular: Preparo do terço cervical e médio Canal amplo
Canal atresiado Canal muito atresiado
Limas Brocas
08k 10k 15h 20h 25h G 2 G 3 B
Neutralização progressiva Fase II
Neutralização progressiva fase III
Lima
Radiografia de odontometria
Odontometria= mm
Preparo do terço apical (L.I.= lima inicial, L.M.= lima memória)
L.I. L.M. L.M. L.M. L.M. L.M.
Odontometria = Od-1 Od-2 Od-3 Od-4
Instrumentação clássica Escalonamento com recuo progressivo programado
Medicação intracanal:
77 | P á g i n a TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTE BIRRADICULAR
ROTEIRO PARA ATIVIDADE PRÉ-CLINICA
Radiografia de diagnóstico (orto radial – frontal)
Estimativa de odontometria
Comprimento da imagem radiográfica do dente mm -2 mm = mm
Abertura coronária
Remoção de tecido cariado e/ou restaurações
Neutralização progressiva Fase I
Ponto de eleição Direção de trepanação Forma de contorno Forma de conveniência
Preparo do canal radicular: Canal vestibular
Preparo do terço cervical e médio Canal amplo
Canal atresiado Canal muito atresiado
Limas Brocas 08k 10k 15h 20h 25h G2 G3 G4 B
Neutralização progressiva Fase II
Canal palatino Canal amplo Canal atresiado Canal muito atresiado
Limas Brocas 08k 10k 15h 20h 25h G2 G3 G4 B
Neutralização progressiva Fase II
Canal vestibular
Neutralização progressiva fase III
Lima
Radiografia de odontometria:
Odontometria= mm
Preparo do terço apical
L.I. L.M. L.M. L.M. L.M. L.M.
Odontometria = Od-1 Od-2 Od-3 Od-4
Instrumentação clássica Escalonamento com recuo progressivo programado
Canal palatino
Neutralização progressiva fase III
Lima
Radiografia de odontometria
Odontometria= mm
Preparo do terço apical
L.I. L.M. L.M. L.M. L.M. L.M.
Odontometria = Od-1 Od-2 Od-3 Od-4
78 | P á g i n a
Medicação Intracanal
A infecção do sistema de canais radiculares só é controlada de forma eficaz após o completo preparo químico-mecânico, a aplicação de uma medicação intracanal adequada e a realização da obturação tridimensional.
O uso da medicação intracanal não substitui a fase de limpeza química (soluções irrigantes) e mecânica (limas) do canal radicular, mas serve como um auxílio no tratamento endodôntico, potencializando o processo de limpeza e favorecendo a reparação tecidual.
Uma das principais propriedades que um medicamento endodôntico deve possuir é ação antimicrobiana, tendo potencial de destruir microrganismos. Por permanecer por tempo mais prolongado no interior do canal radicular, o medicamento tem maiores chances de atingir áreas não afetadas pela instrumentação. Além disso, por preencher totalmente o canal, o medicamento impede o suprimento de substratos, na forma de fluidos teciduais, para as bactérias que sobreviveram após a instrumentação.
Além da ação antibacteriana eficaz, o medicamento dever ter ação prolongada, sem ser citotóxico e agir pelo contato, permitindo um controle adequado da profundidade de atuação.
Razões para o emprego da medicação intracanal:
1. Promover a eliminação de bactérias que sobreviveram ao preparo químico-mecânico;
2. Impedir a proliferação de bactérias que sobreviveram ao preparo químico-mecânico; 3. Atuar com barreira físico-química contra reinfecção entre as sessões do tratamento; 4. Reduzir a inflamação nos tecidos ao redor da raiz (reduzindo com isso a dor, um dos
sinais da inflamação); 5. Neutralizar produtos tóxicos;
6. Controlar a exsudação persistente (o que pode ser feito pela medicação de três maneiras: inibindo a resposta inflamatória, absorvendo o exsudato pela ação higroscópica ou eliminando a causa, as bactérias).
