UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE

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DISCIPLINA DE EPIDEMIOLOGIA DEPARTAMENTO MATERNO-INFANTIL

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE

FURG

Assunto:

• Medidas em epidemiologia

Professor:

• Marlos Rodrigues Domingues

Objetivos:

• Definir as principais medidas usadas em estudos epidemiológicos; • Mostrar as diferenças entre estas medidas;

• Demonstrar a utilidade de cada tipo de medida;

• Discutir alguns conceitos comuns vinculados às medidas.

Conteúdo:

• Medidas de (freqüência) ocorrência de doenças; • Prevalência;

• Incidência;

• Conceitos: mortalidade - letalidade – morbidade.

Habilidades (o que se espera do aluno ao final do assunto): • Reconhecer as diferenças entre as medidas estudadas; • Capacidade de aplicação dos conceitos de medidas e • Identificar o tipo de medida aplicada em pesquisa.

Bibliografia:

Costa AJL e Kale PL (2002). Medidas de freqüência de doença. In: Medronho RA et al.. Epidemiologia. Rio de Janeiro, Editora Atheneu, páginas 15 – 31.

☺ Vaughan, JP e Morrow, RH. Princípios epidemiológicos. In: Epidemiologia para os municípios. Editora Hucitec, páginas 12 – 16.

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MEDIDAS EM EPIDEMIOLOGIA

Esta unidade trata de medidas de ocorrência de doenças em epidemiologia, e está apresentada na seguinte ordem:

1.1 Introdução;

1.2 Medidas de (freqüência) ocorrência de doenças; 1.3 Prevalência;

1.3.1 Determinação da prevalência; 1.4 Incidência;

1.4.1 Taxa de incidência;

1.4.2 Incidência acumulada (Cumulativa);

1.4.3 Diferenças entre taxa de incidência e incidência acumulada; 1.5 Conceitos: mortalidade - letalidade – morbidade.

1.1 Introdução

Um dos objetivos da epidemiologia é justamente medir (quantificar) as freqüências com que os problemas de saúde ocorrem.

Qualquer resultado em epidemiologia, seja direcionado ao público leigo ou não, é muitas vezes apresentado numericamente, de forma a atrair a atenção do leitor, como por exemplo, no Brasil, 1% da população entre 15 e 49 anos está infectada com o vírus HIV.

Tanto para os profissionais de saúde quanto para os leigos interessa saber o comportamento e as características numéricas dos males que atingem a população. Isso serve para além de mostrar o estado de saúde das populações, informar se os esforços de prevenção e combate a determinado problema estão surtindo o efeito desejado.

As medidas de freqüência estão divididas e são definidas fundamentalmente por dois conceitos – a incidência e a prevalência. Uma referente aos estudos que ocorrem ao longo de um determinado tempo, com no mínimo duas coletas de dados, e outra obtida por uma coleta de dados única (pontual).

Outros termos como mortalidade, letalidade e sobrevivência são variantes da incidência.

Estas duas medidas de freqüência básicas em epidemiologia, prevalência e

incidência são termos comumente mal empregados e às vezes não compreendidos.

É comum lermos em jornais manchetes do tipo – “..hoje em Rio Grande existe uma incidência de 18% de desnutrição infantil...”. Na verdade o que o jornalista quis dizer é que a prevalência é de 18%. Para falarmos em incidência é preciso vincular a medida a um espaço de tempo e possuir no mínimo duas coletas de dados, e a comparação de uma com a outra é que vai nos dar a incidência.

Uma analogia comumente usada é dizer que a prevalência é uma foto, e a incidência é um filme.

As medidas podem ser expressas como freqüências absolutas ou relativas, sendo as últimas mais comuns por possibilitarem a comparação entre populações distintas.

Por exemplo, é preferível dizer que no HU de Rio Grande morrem 12 recém-nascidos por mil ao ano, do que dizer – no HU de Rio Grande morrem 84 recém-nascidos ao ano.

Ao acrescentar o termo “por mil” a porcentagem (1,2%) fica clara para o leitor, e em qualquer lugar do mundo ele pode comparar este dado. Numa cidade pequena onde nasçam mil crianças ao ano, se morrerem 20, o número absoluto (20) é menor do que o de Rio

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Grande (84), no entanto a medida relativa é bem maior: 20/1000 contra 12/1000, ou 2% contra 1,2%.

A escolha por medidas relativas ou absolutas depende muito do público para o qual se quer passar a informação.

1.2 MEDIDAS DE (FREQÜÊNCIA) OCORRÊNCIA DE DOENÇAS

As medidas em epidemiologia podem ser obtidas então basicamente de duas formas: examinando pessoas num único momento (transversal), ou acompanhando pessoas durante um certo tempo (por exemplo, longitudinal).

A figura abaixo representa um grupo de pessoas num estudo. No momento T0, A0

indivíduos já estavam doentes, e C0 não estavam.

Dos que não estavam doentes, B1 pessoas ficaram doentes até o momento T1,

enquanto C1 pessoas continuaram sadias. No final do estudo (momento T2), C2 permaneciam

não afetados, estando os demais doentes.

Neste exemplo teórico, a doença ocorre apenas uma vez para cada pessoa, e não ocorrem mortes, curas nem perdas de seguimento, o que na realidade é praticamente impossível.

Um estudo transversal teria analisado as pessoas em T0, T1 ou T2, enquanto que um

longitudinal faria a análise em pelo menos dois destes momentos.

Os três momentos mostrados poderiam ser explicados separadamente assim:

Em T0: A0 são os que já iniciaram o estudo doentes e C0 é o resto da população (que

está sadia);

Em T1: A1 são aqueles mesmos doentes que já estavam assim no início do estudo, e

que não se curaram, B1 são as pessoas que adoeceram neste período de tempo (entre T0 e

T1) e C1 são os sujeitos que cismam em continuar sadios;

Em T2: A2 são aqueles mesmos doentes que já estavam assim no início do estudo, e

que não se curaram, B2 são as pessoas que adoeceram neste período de tempo – lembrando

que agora o tempo aumentou, indo de T0 a T2 (ou seja B1 mais novos doentes) e C2 são os

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Tabela 2 x 2 auxiliar nos cálculos de medidas:

DOENTES NÃO-DOENTES

EXPOSTOS a b

NÃO-EXPOSTOS c d

Obs.: em epidemiologia, o termo não-doente aplica-se às pessoas que não possuam a doença de interesse em determinado momento, o que não quer dizer que estas pessoas sejam totalmente saudáveis e não possuam nenhum tipo de problema de saúde.

1.3 PREVALÊNCIA (prevalence)

A prevalência é medida apenas uma vez, é como se fosse uma foto do que existe no momento da pesquisa. É a medida pontual usada em estudos transversais.

É uma proporção, pois o número de casos está contido no denominador. A fórmula básica da prevalência é número de casos (doentes) dividido pelo número total de pessoas estudadas. Pela tabela:

Prevalência = a + c

a + b + c + d

É uma medida estática (analisa um único momento) em relação ao processo dinâmico (ocorre ao longo de um determinado período) de adoecimento. Os casos existentes ou prevalentes, são aquelas pessoas que adoeceram no passado recente (casos antigos + casos novos) e que ainda estão vivas na ocasião da pesquisa. Assim sendo, os doentes que vierem a falecer antes da observação, não são computados na medida de prevalência.

O termo prevalência às vezes aparece como “prevalência pontual”, o que serve apenas para reforçar o conceito de que é uma medida obtida numa única observação. Entenda-se aqui como única observação, que o tempo decorrido do início ao fm da pesquisa seja curto o bastante para permitir que os dados representam a realidade daquele momento.

Se quisermos saber por exemplo, qual a prevalência de funcionários canhotos no HU, podemos fazer uma pesquisa que se desenvolverá por 10 dias, e esses 10 dias são considerados como um ponto no tempo. Por outro lado se desejamos fazer uma pesquisa sobre uma doença muito rápida é preciso prestar atenção no tempo decorrido, vendo se isso não pode influir no resultado.

As pesquisas transversais grandes desenvolvem-se ao longo de no mínimo um mês, ou seja, o termo pontual aqui é um tanto “estendido”, mas isso se faz necessário devido ao tamanho da amostra a ser investigada.

Se pesquisarmos por exemplo episódios de diarréia e vamos estender a pesquisa por uma semana, é preciso esclarecer a priori o que será considerado diarréia e levar em conta que em uma semana uma criança pode ter mais de 1 episódio. Dependendo do que se quer pesquisar é que se escolhe como computar estes dados.

1 criança que tenha 1 episódio = 1

1 criança que tenha 2 episódios = 1 ou 2 (depende do que se quer estudar). Se quisermos ver “crianças doentes”, esta criança contaria com o 1, se quisermos ver “episódios de doença”, esta criança contaria como 2.

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1.3.1 Determinação da Prevalência

A prevalência pode ser alterada dependendo dos movimentos migratórios, flutuações sazonais, da incidência e da duração do problema estudado.

Quanto maior for a incidência e/ou a duração de uma doença, maior tenderá ser sua prevalência, mas isso não é uma regra, e em muitas doenças agudas infecciosas ou problemas de rápida evolução que levam à morte, isso não é verdadeiro. Assim, mesmo apresentando altas incidências, principalmente nos picos epidêmicos (eventos sazonais), doenças como dengue só se mantêm por pouco tempo, e, portanto, não podem sempre ser detectadas em estudos de prevalência instantânea.

Por outro lado, elevados níveis de prevalência podem se sobrepor a baixos níveis de incidência sempre que a doença for de longa duração. É o caso das doenças crônico-degenerativas, como a hipertensão. Ainda que os casos novos diagnosticados sejam poucos ao longo de um período, os pacientes sobrevivem e continuam doentes por muito tempo, sendo possível identificá-los em um estudo transversal.

Os movimentos migratórios influenciam a prevalência no sentido de “trazer” novos casos para uma população, ou ao contrário, levá-los embora.

1.4 INCIDÊNCIA (incidence)

A incidência é uma medida obtida em estudos longitudinais, quando os indivíduos são acompanhados por um certo período de tempo. A incidência reflete uma mudança no status da doença, por exemplo, a passagem de sadio pra doente ou de vivo para morto. A incidência também serve para medir eventos como atendimentos, e comumente a medida de tempo utilizada é de um ano.

As medidas de incidência sempre estão ligadas ao tempo, do contrário são inúteis. Para ilustrar o porquê dessa necessidade, Rothman & Greenland citam como exemplo a comparação da mortalidade observada em duas populações distintas, em ambas todos os indivíduos um dia morrem, ou seja, se não levarmos um espaço de tempo coerente em conta, qualquer problema terá uma incidência de 100%.

Algo semelhante seria encontrado se resolvêssemos fazer um estudo sobre tabagismo e mortalidade. Para tal faríamos um acompanhamento dos sujeitos ao longo de 120 anos. A conclusão do estudo seria: 100% dos estudados morreu, logo tabagismo tem uma forte associação com mortalidade.

1.4.1 Taxa de incidência

O termo "taxa" sempre deve nos dar a idéia de variação de determinado fenômeno por unidade de tempo, como o número de nascimentos ao ano. A taxa é na verdade a expressão da velocidade com que o desfecho de interesse ocorre, podendo ser positiva ou negativa. Quanto mais passa o tempo, menos pessoas estão suscetíveis à doença. A taxa é uma medida instantânea de velocidade como num carro. Dizer que um carro está a 80 Km/h não implica que o carro ande 80 Km nem uma hora, mas naquele momento está a 80 Km/h.

A taxa de incidência é a expressão da freqüência com que surgem novos casos de uma doença, ou problema de saúde, por unidade de tempo, e com relação ao tamanho de uma determinada população. É sinônimo de densidade de incidência, força de morbidade e taxa de incidência por pessoa-tempo.

O resultado é por exemplo: 2.2 óbitos para cada 1 milhão de habitantes por dia. O cálculo desta taxa é a razão entre o número de casos novos de uma determinada doença ou problema de saúde, e o total de pessoa-tempo gerado a partir da população de estudo acompanhada, matematicamente:

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TI _{(t0, tn)} = casos novos Pessoas-Tempo

onde: (t0, tn) refere-se ao intervalo entre a origem t0 e o instante tn.

Pessoa-tempo: período durante o qual o indivíduo esteve exposto ao risco de adoecer, e, caso viesse a adoecer seria considerado um caso novo (ou incidente). As experiências individuais devem ser somadas para se chegar ao resultado final. Por exemplo, uma pessoa acompanhada durante um ano sem desenvolver a doença é uma pessoa-ano. Duas pessoas acompanhadas por seis meses cada, sem adoecer, contribuem individualmente com meia ano cada. As contribuições individuais somadas equivalem a uma pessoa-ano, ou seja, são iguais a uma pessoa exposta ao risco de adoecer, durante um ano. O cálculo para se chegar ao número de “pessoas tempo” varia de acordo com o delineamento do estudo e com o tipo de população (fixa ou dinâmica).

1.4.2 Incidência Acumulada (Cumulativa)

É uma proporção (numerador está contido no denominador) que representa uma estimativa do risco de desenvolvimento de uma doença ou agravo em uma população, durante um intervalo de tempo determinado. Baseada no conceito de risco definido em nível individual, podendo ir de 0 a 1 ou ser expressa como percentual, por mil, por 10.000, etc.

É também a expressão do risco médio de adoecimento, referido a um grupo de indivíduos. Quanto mais homogêneo for o grupo, mais próxima do risco individual a estimativa do risco médio de adoecimento estará.

Incidência acumulada = Nº de casos novos no decorrer do período População (fixa) exposta no início do período

1.4.3 Diferenças entre taxa de incidência e incidência acumulada

O cálculo da densidade (taxa) de incidência leva em conta o fato de que, à medida que as pessoas (inicialmente em risco) morrem ou adoecem, o denominador da taxa diminui, e isso não ocorre com a incidência cumulativa, onde o denominador é fixo.

A incidência cumulativa (ou risco) é fácil de interpretar em nível individual. Por exemplo, o risco de um sujeito HIV positivo desenvolver AIDS dentro de 10 anos é cerca de 50%. Já a taxa é de difícil interpretação individual. A taxa pela qual um indivíduo HIV positivo desenvolve AIDS é cerca de 0.07 por ano-1, ou seja, 7 por 100 pessoas ano, ou ainda, de cada 100 contaminados, 7 desenvolverão a doença em um ano.

1.5 CONCEITOS: MORTALIDADE - LETALIDADE - MORBIDADE

Ester três termos aparecem seguidamente em artigos da área de saúde, e é preciso ter em mente bem claro o que quer dizer cada um deles.

Mortalidade: é simplesmente o número de mortos, expresso como um número inteiro ou uma porcentagem. É obtido a partir dos dados oficiais de óbito registrados. A mortalidade

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é um caso particular da incidência, quando o evento de interesse á a morte, e não o adoecimento. Dizer que tal doença apresenta uma alta mortalidade, é dizer que MUITAS pessoas morrem daquilo.

Letalidade: é a capacidade de matar. Algo pode ser muito letal e apresentar uma mortalidade baixíssima, como por exemplo veneno de cobra coral ou cair do 38º andar de um edifício. A porcentagem de pessoas clinicamente doentes que morrem é chamada de coeficiente de letalidade. Dizer que tal doença apresenta uma alta letalidade, é dizer que das pessoas que sofrem do mal, muitas morrem.

Morbidade: é considerada um “desvio do bem-estar”, ou seja, qualquer condição de saúde que impeça o ser de desempenhar todas suas funções biológicas plenamente, algo que não mata (ou ainda não matou), mas atrapalha e diminui a qualidade de vida. Pode ser expressa em termos de pessoas que estão enfermas e/ou episódios de enfermidade.

As duas medidas básicas de freqüência de doenças são: prevalência e incidência;

Prevalência: coleta de dados num único momento. É o número de doentes ou expostos dividido pela população total;

Incidência: número de novos episódios em um certo período, exigindo no mínimo duas coletas de dados e comparação entre elas; Taxa de incidência: é a velocidade com que o desfecho ocorre,

expressando o número de pessoas que começaram a apresentar o desfecho levando em conta o espaço de tempo e a população exposta ao fator de risco;

Incidência acumulada: leva em conta uma população fixa, exposta do início ao fim do período;

Na taxa de incidência a população vai diminuindo com o passar do tempo, na incidência acumulada isso não ocorre;

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE

FURG

Assunto:

• Estudos de Coorte

Professor:

Objetivos:

• Caracterizar os estudos de coorte;

• Mostrar as principais vantagens e desvantagens deste delineamento; • Discutir os tipos de coorte mais utilizados.

Conteúdo:

• Estudos de coorte;

• Vantagens e desvantagens dos estudos de coorte; • Tipos de coorte.

Habilidades (o que se espera do aluno ao final do assunto):

• Reconhecer um estudo de coorte;

• Interpretar os resultados de um estudo longitudinal;

• Identificar a aplicabilidade do estudo de coorte em pesquisa.

Leituras recomendadas:

Medronho, RA. Epidemiologia. Capítulo 11 (pp 161 - 165). Editora Atheneu, 2002

Artigo: Gigante DP, Victora CG, Barros FC. Nutrição materna e duração da amamentação em uma coorte de nascimento de Pelotas, RS. Rev. Saúde Pública 2000; 34(3):259-65

☺ Artigo: Menezes, AMB, Victora CG, Barros FC. et al. Mortalidade infantil em duas coortes de base populacional no Sul do Brasil: tendências e diferenciais. Cad. Saúde Pública, 1996, vol.12 supl.1, p.79-86. ISSN 0102-311X.

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DELINEAMENTOS EPIDEMIOLÓGICOS

Esta unidade abordará os diferentes tipos de estudos epidemiológicos, mostrando suas características, vantagens, desvantagens e aplicabilidade de cada delineamento, estando apresentada na seguinte ordem:

Introdução;

Transversal ou de prevalência (Cross-sectional); - Prof. Juraci

Estudos de coorte (Cohort studies); Tipos de coorte;

Estudos de casos e controles (Case-control studies); Exemplos simplificados de caso-controle;

Exemplo de erro num estudo de caso-controle; Definição dos casos;

Definição dos controles; Pareamento;

Estudos ecológicos (Ecologic studies); Falácia ecológica;

Níveis de análise dos estudos ecológicos; Ensaio clínico randomizado; - Prof. Zhang

1.7 Estudos híbridos. – Prof. Juraci

Introdução

O delineamento do estudo nada mais é do que a metodologia usada para se coletar os dados da população estudada. A classificação dos delineamentos leva em conta fatores como: nº de vezes que os dados serão coletados, maneira de coletar os dados, tempo que os sujeitos serão acompanhados, tipo de variável estudada, seleção dos sujeitos de estudo, etc.

Não existe um delineamento capaz de satisfazer todas exigências de qualquer estudo, cada tema a ser pesquisado terá características que indicarão qual delineamento mais apropriado. Além disso a pressa em obter os resultados e as condições logísticas disponíveis para o pesquisador também devem ser levadas em conta na hora de escolher o tipo de estudo.

Um bom delineamento de pesquisa deve desempenhar as seguintes funções: (1) permitir a comparação de uma variável (como a freqüência de doença) entre dois ou mais grupos em um ponto no tempo ou, em alguns casos, entre um grupo antes e depois de receber uma intervenção ou ter sido exposto a um fator de risco; (2) permitir que um contraste seja quantificado em termos absolutos (como diferença de risco ou de coeficientes) ou em termos relativos (risco relativo ou razão de odds); (3) permitir que o investigador determine quando o fator de risco e a doença ocorreram, de maneira a determinar a seqüência temporal; (4) minimizar vieses, fatores de confusão e outros problemas que poderiam complicar a interpretação dos dados.

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ESTUDOS DE COORTE (COHORT STUDIES)

O termo coorte surgiu entre os militares, e não entre médicos. Uma coorte era um grupo de 300 a 600 homens do exército romano, 10 coortes formavam uma legião.

Em epidemiologia, coorte é um grupo de pessoas que é acompanhado ao longo do tempo e que periodicamente é investigado por pesquisadores que vão agrupando dados sobre estas pessoas.

A relação entre o termo militar é que uma coorte é formada por um grupo de pessoas “marchando” em diante na linha do tempo.

Estes estudos também são conhecidos como estudos de incidência (incidence),

longitudinais (longitudinal) ou de seguimento (follow-up).

Os estudos longitudinais possibilitam analisar uma exposição antes da instalação da doença, portanto são os melhores para avaliar a relação entre uma possível causa e o risco do desenvolvimento de doenças ou problemas de saúde.

Exemplos de coorte: coorte de 1982 de Pelotas e o Framingham Heart Study – 1950, que continuam até hoje.

Para que um estudo seja considerado longitudinal, no mínimo duas investigações devem ser feitas com a população em estudo.

Este delineamento é usado freqüentemente para problemas comuns, como doenças cardiovasculares, acidentes de trânsito, infecções, mortes por qualquer causa, etc.

Algumas vantagens: • medem incidência de doenças; • podem estimar prevalências;

• podem medir um fator de risco antes do surgimento da doença; • são mais indicados para mostrar causalidade;

• eliminam em parte o problema da causalidade reversa.

Algumas desvantagens:

• como requerem o acompanhamento de um grande número de pessoas por muito tempo, estes estudos são caros e difíceis logisticamente;

• não são indicados para doenças raras, pois a população a estudar para se ter um número razoável de casos seria muito grande;

• como são realizadas em espaços relativamente longos de tempo, as coortes implicam em perdas, seja por falta de interesse no estudo, migração, morte ou outros motivos que afastem o sujeito do investigador.

Cuidados: os critérios de inclusão/exclusão, e os parâmetros ou pontos de corte para determinação de problemas devem ser estabelecidos a priori e mantidos ao longo de todo o estudo. Apenas os fatores de risco definidos e medidos no início do estudo podem ser utilizados. A equipe encarregada do estudo pode ser alterada ao longo do mesmo, porém estas mudanças devem ser avaliadas para que isso não implique na inviabilidade e/ou invalidade do estudo.

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1.1 TIPOS DE COORTE:

As coortes podem ser podem ser dinâmicas, quando sujeitos podem entrar ou sair do estudo; ou fixas, quando inicia-se com um número de sujeitos e ao longo do tempo apenas perde-se pessoas.

Quanto à temporalidade, os estudos de coorte podem ser: PROSPECTIVOS: ESTUDO EXPOSIÇÃO DOENÇA

Situação de exposição e doença não são conhecidos no início do estudo. Os grupos são montados no presente, coletados os dados basais deles e continua-se a coletar dados com o passar do tempo. É o mais próprio para inferência causal.

Ex.: Framingham Heart Study - fatores de risco para doença cardíaca

Obs.: alguns autores chamam os estudos de coorte em geral de “prospectivos”, o termo porém é um tanto equivocado, pois estes estudos não necessariamente são apenas prospectivos.

AMBISPECTIVOS: EXPOSIÇÃO  ESTUDO DOENÇA

Dados de exposição coletados no passado enquanto a doença é desconhecida, segue-se a coorte para obsegue-servar a ocorrência da doença.

RETROSPECTIVOS: EXPOSIÇÃO DOENÇA  ESTUDO

Exposição e doença foram coletados no passado e os registros estão disponíveis. Muito usados para doenças com longo tempo de indução ou relativamente raras. Depende da qualidade da informação colhida no passado.

Com este tipo de estudo algumas limitações de tempo e custo são minimizadas. Um exemplo seria estudar as pessoas que foram expostas à bomba atômica de Hiroshima e seguir os sujeitos até o presente para ver alguns desfechos como morte, câncer, etc.

Um estudo retrospectivo foi feito da seguinte forma: para estudar os efeitos da exposição ao raio-x in utero, identificou-se um grupo que havia sido exposto e outro que não sofrera exposição. Mais tarde procurou-se saber quantos, de cada grupo, tinham ficado com câncer durante a infância/adolescência. A conclusão foi que o raio-x apresenta um risco relativo de 1,4 para câncer na infância, ou seja, aumenta a chance em 40%.

os estudos de coorte são longitudinais e acompanham grupos de pessoas durante determinado tempo, coletando dados destes sujeitos em várias ocasiões;

para ser considerado longitudinal, pelo menos duas coletas de dados devem ser feitas;

possibilitam analisar relações de causa e efeito respeitando perfeitamente a condição da temporalidade (causa surge antes do efeito);

sua grande limitação é logística devido aos custos e dificuldades em se acompanhar um grupo populacional;

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE

FURG

Assunto:

• Estudos de Coorte

Professor:

Objetivos:

• Caracterizar os estudos de coorte;

• Mostrar as principais vantagens e desvantagens deste delineamento; • Discutir os tipos de coorte mais utilizados.

Conteúdo:

• Estudos de coorte;

• Vantagens e desvantagens dos estudos de coorte; • Tipos de coorte.

• Reconhecer um estudo de coorte;

• Interpretar os resultados de um estudo longitudinal;

• Identificar a aplicabilidade do estudo de coorte em pesquisa.

Medronho, RA. Epidemiologia. Capítulo 11 (pp 161 - 165). Editora Atheneu, 2002

Artigo: Gigante DP, Victora CG, Barros FC. Nutrição materna e duração da amamentação em uma coorte de nascimento de Pelotas, RS. Rev. Saúde Pública 2000; 34(3):259-65

☺ Artigo: Menezes, AMB, Victora CG, Barros FC. et al. Mortalidade infantil em duas coortes de base populacional no Sul do Brasil: tendências e diferenciais. Cad. Saúde Pública, 1996, vol.12 supl.1, p.79-86. ISSN 0102-311X.

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Introdução;

Introdução

O delineamento do estudo nada mais é do que a metodologia usada para se coletar os dados da população estudada. A classificação dos delineamentos leva em conta fatores como: nº de vezes que os dados serão coletados, maneira de coletar os dados, tempo que os sujeitos serão acompanhados, tipo de variável estudada, seleção dos sujeitos de estudo, etc.

Não existe um delineamento capaz de satisfazer todas exigências de qualquer estudo, cada tema a ser pesquisado terá características que indicarão qual delineamento mais apropriado. Além disso a pressa em obter os resultados e as condições logísticas disponíveis para o pesquisador também devem ser levadas em conta na hora de escolher o tipo de estudo.

Um bom delineamento de pesquisa deve desempenhar as seguintes funções: (1) permitir a comparação de uma variável (como a freqüência de doença) entre dois ou mais grupos em um ponto no tempo ou, em alguns casos, entre um grupo antes e depois de receber uma intervenção ou ter sido exposto a um fator de risco; (2) permitir que um contraste seja quantificado em termos absolutos (como diferença de risco ou de coeficientes) ou em termos relativos (risco relativo ou razão de odds); (3) permitir que o investigador determine quando o fator de risco e a doença ocorreram, de maneira a determinar a seqüência temporal; (4) minimizar vieses, fatores de confusão e outros problemas que poderiam complicar a interpretação dos dados.

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ESTUDOS DE COORTE (COHORT STUDIES)

O termo coorte surgiu entre os militares, e não entre médicos. Uma coorte era um grupo de 300 a 600 homens do exército romano, 10 coortes formavam uma legião.

Em epidemiologia, coorte é um grupo de pessoas que é acompanhado ao longo do tempo e que periodicamente é investigado por pesquisadores que vão agrupando dados sobre estas pessoas.

A relação entre o termo militar é que uma coorte é formada por um grupo de pessoas “marchando” em diante na linha do tempo.

Estes estudos também são conhecidos como estudos de incidência (incidence),

longitudinais (longitudinal) ou de seguimento (follow-up).

Os estudos longitudinais possibilitam analisar uma exposição antes da instalação da doença, portanto são os melhores para avaliar a relação entre uma possível causa e o risco do desenvolvimento de doenças ou problemas de saúde.

Exemplos de coorte: coorte de 1982 de Pelotas e o Framingham Heart Study – 1950, que continuam até hoje.

Para que um estudo seja considerado longitudinal, no mínimo duas investigações devem ser feitas com a população em estudo.

Este delineamento é usado freqüentemente para problemas comuns, como doenças cardiovasculares, acidentes de trânsito, infecções, mortes por qualquer causa, etc.

Algumas vantagens: • medem incidência de doenças; • podem estimar prevalências;

• podem medir um fator de risco antes do surgimento da doença; • são mais indicados para mostrar causalidade;

• eliminam em parte o problema da causalidade reversa.

• como requerem o acompanhamento de um grande número de pessoas por muito tempo, estes estudos são caros e difíceis logisticamente;

• não são indicados para doenças raras, pois a população a estudar para se ter um número razoável de casos seria muito grande;

• como são realizadas em espaços relativamente longos de tempo, as coortes implicam em perdas, seja por falta de interesse no estudo, migração, morte ou outros motivos que afastem o sujeito do investigador.

Cuidados: os critérios de inclusão/exclusão, e os parâmetros ou pontos de corte para determinação de problemas devem ser estabelecidos a priori e mantidos ao longo de todo o estudo. Apenas os fatores de risco definidos e medidos no início do estudo podem ser utilizados. A equipe encarregada do estudo pode ser alterada ao longo do mesmo, porém estas mudanças devem ser avaliadas para que isso não implique na inviabilidade e/ou invalidade do estudo.

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1.1 TIPOS DE COORTE:

As coortes podem ser podem ser dinâmicas, quando sujeitos podem entrar ou sair do estudo; ou fixas, quando inicia-se com um número de sujeitos e ao longo do tempo apenas perde-se pessoas.

Quanto à temporalidade, os estudos de coorte podem ser: PROSPECTIVOS: ESTUDO EXPOSIÇÃO DOENÇA

Situação de exposição e doença não são conhecidos no início do estudo. Os grupos são montados no presente, coletados os dados basais deles e continua-se a coletar dados com o passar do tempo. É o mais próprio para inferência causal.

Ex.: Framingham Heart Study - fatores de risco para doença cardíaca

Obs.: alguns autores chamam os estudos de coorte em geral de “prospectivos”, o termo porém é um tanto equivocado, pois estes estudos não necessariamente são apenas prospectivos.

AMBISPECTIVOS: EXPOSIÇÃO  ESTUDO DOENÇA

Dados de exposição coletados no passado enquanto a doença é desconhecida, segue-se a coorte para obsegue-servar a ocorrência da doença.

RETROSPECTIVOS: EXPOSIÇÃO DOENÇA  ESTUDO

Exposição e doença foram coletados no passado e os registros estão disponíveis. Muito usados para doenças com longo tempo de indução ou relativamente raras. Depende da qualidade da informação colhida no passado.

Com este tipo de estudo algumas limitações de tempo e custo são minimizadas. Um exemplo seria estudar as pessoas que foram expostas à bomba atômica de Hiroshima e seguir os sujeitos até o presente para ver alguns desfechos como morte, câncer, etc.

Um estudo retrospectivo foi feito da seguinte forma: para estudar os efeitos da exposição ao raio-x in utero, identificou-se um grupo que havia sido exposto e outro que não sofrera exposição. Mais tarde procurou-se saber quantos, de cada grupo, tinham ficado com câncer durante a infância/adolescência. A conclusão foi que o raio-x apresenta um risco relativo de 1,4 para câncer na infância, ou seja, aumenta a chance em 40%.

os estudos de coorte são longitudinais e acompanham grupos de pessoas durante determinado tempo, coletando dados destes sujeitos em várias ocasiões;

para ser considerado longitudinal, pelo menos duas coletas de dados devem ser feitas;

possibilitam analisar relações de causa e efeito respeitando perfeitamente a condição da temporalidade (causa surge antes do efeito);

sua grande limitação é logística devido aos custos e dificuldades em se acompanhar um grupo populacional;

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE

FURG

Assunto:

• Estudos de casos e controles

Professor:

Objetivos:

• Caracterizar os estudos de caso-controle;

• Descrever os tipos de seleção de casos e de controles;

• Demonstrar a importância do pareamento e do cuidado com o viés de seleção. Conteúdo:

• Estudos de caso-controle;

• Vantagens e desvantagens dos estudos de caso-controle; • Exemplos envolvendo casos e controles;

• Pareamento.

• Capacidade em identificar um estudo de casos e controles;

• Noções básicas que permitirão compreender um estudo deste tipo;

• Capacidade para reconhecer erros corriqueiros que ocorrem nestes estudos.

Artigo: Menezes AMB, Horta BL, Oliveira ALB et al. Attributed risk to smoking for lung cancer, laryngeal cancer and esophageal cancer. Rev. Saúde Pública, apr. 2002, vol.36, no.2, p.129-134. issn 0034-8910.

☺ Artigo: Petry PC, Victora CG, Santos IS. Adultos livres de cárie: estudo de casos e controles sobre conhecimentos, atitudes e práticas preventivas. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 16(1):145-153 jan-mar, 2000.

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Introdução;

ESTUDOS DE CASOS E CONTROLES (CASE-CONTROL STUDIES)

São estudos que examinam os casos de uma determinada doença e uma amostra adequada de indivíduos que não apresentem a condição (controles), comparando a freqüência dos fatores associados a estes dois grupos. Têm como ponto de partida o doente, e não a população.

A principal característica deste estudo é a formação de pelo menos dois grupos distintos um grupo de casos e um grupo de controles.

Nesse tipo de estudo, os casos e os controles são reunidos e, então, questionados (ou via parentes, prontuários, etc.) com respeito às exposições passadas e fatores de risco.

O propósito destes estudos é identificar características (exposições, ou fatores de risco) que ocorrem em maior (ou menor) freqüência entre casos do que entre os controles. A proporção de expostos a um fator de risco é medida nos dois grupos e comparada.

Se a proporção de expostos ao fator é maior entre os casos do que entre os controles, então é possível que esta exposição aumente o risco para a doença em questão. Por outro lado, se esta proporção é menor entre casos, a exposição pode ser considerada um

fator protetor.

É o único tipo de estudo que foi inventado por epidemiologistas.

Um ponto importante dum estudo de caso-controle é que a necessidade em se extrapolar os resultados é bem menos importante do que a validade do estudo. Por exemplo: não interessa poder dizer que todos os brasileiros têm um risco “x” se tiverem tal comportamento, é bem mais interessante dizer que os fumantes têm um risco “x” em comparação aos não-fumantes.

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Algumas vantagens: • são muito informativos;

• são muito úteis quando um estudo deve ser feito de maneira rápida e barata, muitas vezes os dados já estão disponíveis em alguma fonte e basta analisá-los para se chegar à conclusão que se quer;

• são os mais indicados quando uma doença a ser estudada é rara ou tem um longo tempo de indução;

• servem para exposições raras e comuns;

• apesar de avaliarem apenas um desfecho por estudo, podem considerar diversos fatores de risco, o que os torna úteis para gerar hipóteses para causas de doenças;

• como as amostras podem ser relativamente pequenas, fica mais viável a aplicação de testes e exames mais caros.

• como partem de uma doença específica, consideram apenas um desfecho por estudo; • podem ser muito afetados pelo viés de recordação – já que o status de exposição é

determinado após o diagnóstico da doença;

• são mais suscetíveis a vieses de seleção, pois é preciso selecionar controles que sejam representativos da população que deu origem aos casos;

• às vezes existe dificuldade em assegurar a correta seqüência de eventos; • não medem a freqüência da doença;

• são inadequados para investigar exposições muito raras, a não ser que o risco atribuído à exposição seja muito alto.

Por apresentar uma série de facilidades em comparação aos outros tipos de estudos, o caso-controle apresenta um “elo fraco”. Muitas pessoas ao se depararem com um banco de dados ou com seus casos em hospitais resolvem fazer um estudo de caso-controle e publicá-lo, mas nem sempre o “pesquisador” tem condições e base teórica para dirigir um estudo. Como resultado podemos ter um estudo que, apesar de mostrar algum resultado real, foi feito sem levar em conta alguns princípios básicos de epidemiologia, ou pior ainda, mostrar resultados importantes que venham ao conhecimento público sem que os mesmos sejam verdadeiros.

1.1 EXEMPLOS SIMPLIFICADOS DE CASO-CONTROLE

Para estudar os riscos de má formação congênita e anticoncepcional oral, todos os casos de má formação (confirmados por um médico pesquisador) foram selecionados nos 5 hospitais de uma cidade num período de 3 meses.

Os controles foram obtidos através de uma amostragem de crianças normais nascidas nos mesmos hospitais no mesmo período. Para cada caso havia 3 controles.

De posse dos dois grupos (1100 casos e 3300 controles) o estudo foi conduzido analisando o risco relativo do possível fator de risco (anticoncepcional oral), ou seja, vendo se entre as mães que usaram AO existia uma quantidade significantemente maior de crianças com má formação.

Para analisar a associação entre fumo e ca de pulmão, um pesquisador pega todas as pessoas com ca de pulmão que procuraram ajuda médica (casos) num determinado hospital, e compara seu status de tabagismo com seu vizinho sem câncer (controle). Se entre os casos existirem mais fumantes, isto é um forte indício de que fumar pode levar ao ca de pulmão.

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1.2 EXEMPLO DE ERRO NUM ESTUDO DE CASO-CONTROLE

Suponha que os pesquisadores selecionam como casos os indivíduos com infarto do miocárdio da ala de cardiologia de um grande hospital da capital, e os controles seriam as pessoas que procurassem o pronto-socorro do mesmo hospital na mesma época. (olhem o viés)

A ala de cardiologia usada é um centro de referência no estado, enquanto que o pronto-socorro atende pessoas daquela comunidade apenas. Infelizmente o histórico de exposição dos pacientes locais não será o mesmo que o das pessoas de todo o estado. Por exemplo, a exposição de interesse (que pode ser uma nova droga anti-hipertensiva) pode não estar disponível aos pacientes que morem fora da capital, e ao mesmo tempo ser algo totalmente comum na clínica diária daqueles que morem na capital. Neste exemplo, ou os investigadores deveriam escolher os controles de todo o estado, como os casos, ou excluir todos indivíduos que morassem fora da comunidade local.

Além disso os pesquisadores deveriam selecionar os controles independentes de exposição. Vamos supor que esta nova droga tenha como efeito colateral tontura e atraso nos reflexos. Isso aumenta a chance de acidentes de trânsito, o que levaria os motoristas acidentados ao pronto-socorro. Sendo assim os grupo controle teria uma quantidade anormal de pessoas usando a nova droga, e a comparação com os casos estaria enviesada.

O exemplo é um pouco exagerado em alguns aspectos, mas serve pra mostrar que às vezes por mais que nos preocupemos em escolher grupos “aleatórios” , “representativos” ou sem vieses, todo cuidado é pouco e sempre que existe a chance devemos esperar que o pior pode acontecer.

1.3 DEFINIÇÃO DOS CASOS

Teoricamente qualquer caso da doença em pauta seria elegível para o estudo, no entanto cabe ao pesquisador estabelecer a priori rigorosamente todos os critérios diagnósticos que guiarão a inclusão dos casos neste grupo. Aqui entram sintomas clínicos, exames laboratoriais, métodos diagnósticos, resultados de questionários aplicados, etc.

Fontes de casos normalmente usadas são: registros de mortalidade e morbidade (ca, doenças infecciosas, malformações); fontes ligadas a serviços médicos – hospitais e centros de saúde.

Os casos devem ser recrutados em serviços de saúde apenas para doenças com certo grau de gravidade (viés de procura de assistência). Sempre que a doença não for grave fica difícil usar hospital como fonte de casos.

1.4 DEFINIÇÃO DOS CONTROLES

Os controles devem a princípio ser livres da doença em questão, e principalmente representativos da população de onde saíram os casos, ou seja, se eles viessem a adoecer poderiam perfeitamente fazer parte do grupo dos casos. Os controles devem representar a população que está em risco de adoecer.

Erros comuns:

- os controles devem ser “sadios”;

- os controles devem fazer os mesmos exames diagnósticos que os casos, com resultados negativos;

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- casos e controles devem sempre ser “representativos” (é possível fazer um estudo de ca de pulmão apenas com médicos e ser um estudo muito bom, afinal, porque o pulmão de um médico reagiria diferente ao fumo, por exemplo?)

Controles hospitalares: pessoas selecionadas dos mesmos hospitais que os casos, mas com outros diagnósticos.

Diagnósticos elegíveis – doenças não associadas com os fatores de risco em questão (estudo sobre fumo e ca de próstata não pode incluir controles com ca de pulmão ou de bexiga). Muito cuidado com associações fracas ou não confirmadas.

Em geral escolhe-se pacientes admitidos no mesmo hospital na mesma época, segundo alguns fatores de emparelhamento como idade, sexo, etc.

Vantagens: caso se tornassem casos, provavelmente iriam procurar o mesmo hospital e entrariam no estudo; são entrevistados na mesma situação que os casos; recusas são raras e a cooperação é boa e são logisticamente fáceis de se obter.

Controles populacionais: pessoas selecionadas das mesmas comunidades de onde se originaram os casos. Podem ser escolhidos por uma amostragem populacional representativa, ou às vezes recorrem-se aos bancos de dados de registro eleitoral, por exemplo.

Vantagens: não é necessário preocupar-se com a exclusão de diagnósticos associados à doença (a princípio a população é sadia); existem em maior número.

Pode-se obter um controle aleatoriamente na população, mas isso dificulta e encarece o estudo. Escolher um vizinho é uma alternativa mais fácil, mas pode ser uma desvantagem se quisermos estudar a influência socioeconômica, já que elas serão muito parecidas.

Um diabético obeso hospitalizado não serviria de controle para vários estudos que estudassem fatores envolvidos com estes males, mas se por sorteio chegamos numa casa com um obeso diabético ele pode ser usado, já que nesta situação ele representa a comunidade. Dentro do hospital ele está lá por ser doente.

1.5 PAREAMENTO

Parear significa alocar sujeitos semelhantes aos casos para comparação. Estes sujeitos são os controles e um par fica composto por: 1 caso + X controle(s). É a escolha de um ou mais controles por caso de forma a que possuam algumas características em comum com aquele determinado caso.

Pode ser natural (vizinhos, irmãos, amigos, cônjuges, etc.), ou artificial (segundo critérios do investigador).

Os controles existem para representar a população de onde saíram os casos. Variáveis demográficas como idade e sexo são as mais usadas, mas outras como local de residência, de trabalho, renda e paridade da mãe também podem ser usadas. Cada estudo define que tipo de pareamento é o mais indicado.

As variáveis usadas devem ser aquelas mais provavelmente ligadas ao confundimento: o objetivo do pareamento é equalizar estas variáveis entre casos e controles, desfazendo a associação entre a variável de confundimento e a doença. Nem todas variáveis de confundimento devem ser pareadas.

As variáveis de emparelhamento devem estar associadas com a exposição e com a doença (causalmente ou não, e independentemente de sua associação com a exposição).

A principal razão para se parear é controlar os fatores de confusão e ao se iniciar um estudo pareado não se pode voltar atrás, e toda a análise deve ser feita levando em conta o pareamento. Entenda-se por fator de confusão aqui algo que esteja associado ao agravo, porém não é causal.

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Uma observação que parece desnecessária, porém às vezes pode passar despercebida é a de que nunca podemos estudar o efeito do fator que pareamos, simplesmente porque se emparelhamos as pessoas por idade, por exemplo, a idade não pode ter efeito algum sobre nada, já que será a mesma para todos.

Quando emparelhar? Só vale a pena emparelhar quando o fator de emparelhamento estiver muito fortemente associado com a doença e a exposição (ex.: idade e sexo). Em caso de dúvida, não emparelhe e controle durante a análise.

são estudos que comparam pelo menos 2 grupos de indivíduos, quase sempre um grupo com a doença de interesse e outro sem a doença;

partem do doente e não da população;

analisam as diferenças entre as exposições sofridas pelo grupo controle e pelo grupo dos casos;

são os mais indicados para estudar doenças raras;

cada estudo pode analisar várias exposições, mas apenas um desfecho;

não medem freqüência de doença;

a definição dos casos e dos controles deve ser feita a priori e com riqueza de detalhes;

parear significa escolher controles que sejam semelhantes aos casos em alguns aspectos e que sirvam de comparação;

o pareamento serve principalmente para controlar os possíveis fatores de confusão de 1 ou mais variáveis, não podendo avaliar depois o efeito destas variáveis. No pareamento a variável pareada não pode ser estudada como exposição, pois é igual nos 2 grupos.;

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE

FURG

Assunto:

• Estudos Ecológicos Professor:

• Marlos Rodrigues Domingues Objetivos:

• Definir os conceitos envolvidos em estudos ecológicos;

• Caracterizar alguns tipos de variáveis utilizadas nestes estudos; • Descrever o problema da Falácia ecológica.

Conteúdo:

• Estudos Ecológicos;

• Vantagens e desvantagens dos estudos ecológicos; • Variáveis utilizadas em estudos ecológicos; • Falácia Ecológica.

• Compreensão da “linha de pensamento” dos estudos ecológicos; • Reconhecimento do problema da falácia ecológica;

• Reconhecimento de possíveis fontes de informação úteis para pesquisas deste tipo.

Resumo: Stoneham M, Goldacre M, Seagroatt V, Gill L. AZEITE, DIETA E CANCRO COLO-RECTAL: UM ESTUDO ECOLÓGICO E UMA HIPÓTESE. J Epidemiol Community Health Outubro de 2000;54(10):756-760

Resumo: Steiner GG. Cancer incidence rates and environmental factors: an ecological study. J Environ Pathol Toxicol Oncol 2002;21(3):205-12

☺ Artigo: Martins LC, Latorre MRO, Cardoso MRA et al. Air pollution and emergency room visits due to pneumonia and influenza in São Paulo, Brazil. Rev. Saúde Pública, Feb. 2002, vol.36, no.1, p.88-94. ISSN 0034-8910.

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Introdução;

ESTUDOS ECOLÓGICOS (ECOLOGIC STUDIES)

Nos Estudos Ecológicos a unidade de análise é a população, e não o indivíduo.

Os dados são obtidos quase sempre como auxílio de fontes de informação governamental, de serviços de saúde, levantamentos censitários, etc.

Por exemplo, a altitude pode causar maior risco para infarto do miocárdio? Isto poderia ser medido comparando uma cidade com altitude e outra sem. No nível individual seria difícil, porque não existe heterogeneidade de exposição (ou seja, todo mundo que mora na cidade X está exposto a altitude, e todos que moram na cidade Y não estão expostos).

Estes estudos são importantes na sugestão de associações causais, como por exemplo: 20 anos após um aumento nas taxas de tabagismo entre os homens houve um aumento na taxa de ca de pulmão. Semelhantemente, 20 anos após as mulheres começarem a fumar em larga escala, a taxa de ca de pulmão entre elas subiu rapidamente. Este efeito causal no entanto só pode ser confirmado através de estudos de caso-controle e de coorte.

Algumas vantagens:

• são baratos, rápidos e os únicos capazes de verificar o efeito de fatores ambientais sobre a saúde;

• são muito úteis para gerar hipóteses. Algumas desvantagens:

• não permitem que se tire uma conclusão causal, pois estão sujeitos à falácia ecológica - hipótese criada no nível populacional que não pode ser confirmada no nível individual (ex:);

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• não são bons para testar hipóteses.

Os estudos ecológicos podem ser transversais ou longitudinais.

Transversais: relacionam a freqüência de possíveis fatores de risco ou desfechos ocorrerem em determinada área geográfica.

Longitudinais: usam serviços de vigilância em andamento ou estudos transversais freqüentes para medir a tendência das taxas dos problemas de saúde em comparação com outras mudanças na sociedade como guerras, eventos sísmicos e meteorológicos, migração ou introdução de novos medicamentos.

1.1 FALÁCIA ECOLÓGICA

Os estudos ecológicos não podem tirar conclusões sobre a causa da doença porque não há informação sobre o status de cada pessoa quanto à exposição e ao desfecho – essa limitação do estudo ecológico é chamada de Falácia Ecológica.

Exemplo clássico de falácia ecológica:

Ca de esôfago é mais freqüente no RS do que em SP. Gaúchos tomam mais chimarrão do que paulistas. Logo, chimarrão causa Ca de esôfago, certo?!!!

Mas será que os indivíduos com Ca de esôfago são os que tomam chimarrão?

Cuidados: muitas vezes, autoridades de saúde usam dados obtidos em estudos ecológicos para elaborar declarações equivocadas, como por exemplo: “...em Rio Grande existe grande quantidade de poeira tóxica, ao mesmo tempo muitas pessoas têm câncer de pulmão, portanto a poeira está causando câncer de pulmão.”

1.2 Níveis de Análise dos Estudos Ecológicos

Em uma análise individual (outros delineamentos), o valor de cada variável é conhecido para cada sujeito. Assim é possível saber por exemplo, entre os expostos, quem são os doentes.

Em uma análise ecológica as variáveis são medidas agrupadas, que não discriminam, por exemplo, questões como exposição e status de saúde individual. Nestes estudos conhecemos apenas os números totais de expostos, não-expostos, doentes e não-doentes, mas não sabemos "quem é quem".

Tipos de variáveis utilizadas:

As variáveis dos estudos ecológicos são basicamente de três tipos.

• Medidas agregadas: são as características individuais dentro de cada grupo. Construídas a partir da agregação das mensurações efetuadas em nível individual, como por exemplo, proporção de fumantes, prevalência de leucemia, incidência de uma doença e renda média familiar.

• Medidas ambientais: são as características físicas dos lugares onde os membros de cada grupo vivem ou trabalham. Exemplos seriam: poluição sonora ou do ar e horas de exposição solar. O nível de exposição individual pode variar entre os membros de cada grupo.

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• Medidas globais: são atributos de grupos, organizações ou lugares para os quais não existem análogos no nível individual, como densidade demográfica, existência de determinado sistema de saúde, etc.

os estudos ecológicos analisam a população como um todo, sem discriminar individualmente os sujeitos;

levam em conta informações e características do local em que a população vive;

analisam variáveis que vão das condições climáticas e geográficas da região, até os hábitos de vida populacionais;

não podem testar hipótese nem relações causais, mas podem levantar hipóteses;

falácia ecológica: por não analisar individualmente a população, não é possível afirmar com certeza que um fator de exposição populacional (poluição, por exemplo) esteja causando determinado desfecho (asma, por exemplo). Não sabemos se aqueles que apresentam o desfecho (asma) são os mesmos que estão expostos (poluição).

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE

FURG

Assunto:

• Erros potenciais em estudos ecológicos

Professor:

Objetivos:

• Descrever os principais erros que ocorrem em pesquisa epidemiológica; • Chamar a atenção para as conseqüências que estes erros trazem;

• Demonstrar como reconhecer alguns erros; • Discutir maneiras de se evitar os erros.

Conteúdo:

• Conceitos de população e amostra; • Validade externa e Interna;

• Erros; • Vieses;

• Causalidade reversa; • Fator de Confusão; • Modificadores de efeito.

• Reconhecimento dos erros e vieses mais comuns;

• Capacidade de analisar que problemas poderiam ser causados pelos erros; • Capacidade para criticar erros possivelmente encontrados em estudos.

Jekel, JF; Elmore, JG & Katz, DL. Epidemiologia, bioestatística e medicina preventiva Capítulo 4 (pp 73 – 77). Editora Artmed, 2002

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ERROS POTENCIAIS EM ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS

Esta unidade discutirá alguns possíveis erros que podem ocorrer em estudos epidemiológicos e que devem ser evitados a fim de maximizar a certeza de que os dados encontrados pelo pesquisador representem a realidade da população estudada. A unidade está disposta na seguinte ordem:

1.1 Introdução; 1.2 Alguns conceitos; a) População Externa; b) População-alvo; c) População real; d) Amostra representativa;

1.2.1 Validade Externa e Interna (External and Internal Validity) 1.2.2 Erro aleatório;

1.2.3 Erro sistemático; 1.2.4 Cegamento; 1.3 Viés (Bias);

1.3.1 Viés de seleção (selection bias); 1.3.2 Viés de medição ou de aferição; 1.3.3 Viés de recordatório ou de memória; 1.3.4 Viés do entrevistador/pesquisador; 1.3.5 Viés de Berkson ou de hospitalização; 1.3.6 Viés de seguimento (follow-up bias);

1.3.7 Viés do não respondente (non respondent bias);

1.3.8 Viés do trabalhador sadio ou auto-seleção (membership bias); 1.3.9 Viés de sobrevivência ou incidência/prevalência;

1.4 Causalidade reversa;

1.5 Fatores de confusão (Confounding factors); 1.6 Fatores mediadores;

1.7 Erros de classificação (Misclassification); 1.8 Modificadores de efeito;

1.8.1 Interação. 1.1 Introdução

Todo processo de pesquisa, por ser de certa forma complexo, implica em possíveis falhas (humanas ou não), que podem surgir durante o planejamento do estudo, a elaboração do instrumento, a coleta de dados ou na interpretação e análise dos dados.

Estes erros podem distorcer um resultado, alterando o poder de uma associação entre causa e feito, e chegando algumas vezes a inverter o sentido desta associação.

1.2 ALGUNS CONCEITOS

a) População Externa: todos os indivíduos para os quais se gostaria de generalizar os resultados de um estudo. Exemplo: adultos de 20 a 65 anos.

b) População-alvo: grupo restrito de pessoas sobre o qual o estudo poderá fazer inferências. Exemplo: moradores adultos de Rio Grande.

c) População real: indivíduos elegíveis para entra no estudo. Exemplo: dos moradores de RG, aqueles que seriam captados pelo estudo.

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d) Amostra representativa: é uma amostra que se assemelha à população original sob todos os aspectos (principalmente sexo, idade, cor de pele, etc.). O termo “representativa” significa que todos os indivíduos da população de onde saiu a amostra tinham a mesma chance de ser incluídos na amostra. A representatividade não tem a ver com o tamanho da amostra, a precisão da amostra é que depende do tamanho da mesma.

1.2.1 Validade Externa e Interna (External and Internal Validity)

Externa: é a possibilidade de se extrapolar os achados de uma pesquisa para a população externa ao estudo, como para outras cidades e países. Por exemplo, imagine um estudo sobre suplementação com beta-caroteno e saúde geral, que seja feito com homens, com idades entre 40 e 75 anos, que nunca tenham fumado, nem tenham tido problemas cardíacos. Será que os resultados deste estudo podem ser extrapolados para toda população? E para mulheres?

Interna: é a capacidade de extrapolar o resultado de um estudo para toda população estudada. Quando um estudo tem validade interna, ele mediu realmente o que se propôs a medir. Exemplo, um estudo quer ver na população de Rio Grande, qual o número médio de consultas durante o pré-natal na cidade e escolhe a população de maneira não aleatória, podendo pegar mais pessoas que morem perto de hospitais. O resultado não poderia ser extrapolado nem para a população em estudo (riograndinos). Este estudo não teria validade interna.

Como a validade interna é a validade das inferências para os indivíduos que participaram do estudo. Os cálculos de tamanho de amostra feitos aqui são baseados principalmente nas técnicas estatísticas a serem utilizadas para analisar esta amostra.

Uma pesquisa para testar a eficácia de um novo anticoncepcional deve ter validade interna e externa, pois o medicamento será comercializado para mulheres ao redor do mundo, vivendo sob condições totalmente particulares. E nestes casos são poucos os fatores que podem influenciar e tirar a validade do estudo, já que, com pequenas diferenças, a resposta hormonal procurada (anticoncepção) deve ser a mesma em todas as mulheres. 1.2.2 Erro aleatório

Também conhecido como erro não-diferencial ou erro causal. Este tipo de erro produz achados que são muito altos ou muito baixos em quantidades aproximadamente iguais. Apesar de ser um problema sério, o erro aleatório é menos sério do que o viés, porque ele é menos provável de causar distorção, reverter a direção de associação, no entanto ele pode levar à diminuição da possibilidade de se achar uma associação verdadeira pois pode reduzir o poder estatístico do estudo.

1.2.3 Erro sistemático

É um erro que ocorre sempre (ou quase sempre), e que desvia o resultado sempre da mesma maneira. Este tipo de erro pode reverter uma associação ou dissolver a real associação entre um fator e o desfecho.

Aumentar o tamanho da amostra pode reduzir o erro aleatório? E o sistemático?

O aleatório sim, pois os erros vão se anulando e diminui a variância, mas para o erro sistemático não adianta uma amostra maior, já que ele vai sempre na mesma direção, só aumentando.

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1.2.4 Cegamento

Cegamento é um artifício usado em pesquisa para tentar afastar possíveis distorções que poderiam surgir devido principalmente aos aspectos comportamentais e psicológicos que envolvem pesquisas com humanos.

Imagina testar uma bebida isotônica nova em dois grupos de atletas, um grupo saberia que estava tomando placebo, e o outro saberia que está consumindo a nova bebida. A motivação e o comportamento dos grupos seria diferente. Para evitar este tipo de problema metodológico começaram a fazer estudos cegos.

A definição dos tipos de cegamento pode variar um pouco, e o ideal é que o pesquisador não se atenha muito em qual terminologia usar, mas sim informe o que realmente foi feito. De maneira geral estas definições são suficientes para que se compreenda a metodologia de um estudo.

Não-cego: participantes e profissionais que acompanham o estudo sabem a que grupo cada sujeito pertence. São usados para intervenções que necessitem de cirurgias ou impliquem em mudanças de hábitos alimentares, exercício e tabagismo.

Uni-cego: quando o sujeito a ser analisado não sabe a que está sendo submetido. Exemplo: num teste para um novo remédio contra dor de cabeça, o pesquisador entrega cápsulas de placebo para alguns e de remédio para outros. O pesquisador sabe quem recebeu o que, os sujeitos não.

Duplo-cego: quando nem os sujeitos nem os observadores/pesquisadores que estão próximos deles sabem a que grupo cada um pertence. Exemplo: igual ao anterior, porém o pesquisador apenas anota a numeração ou o lote das cápsulas que está sendo entregue e para quem estão sendo entregues. Mais tarde, durante a análise, quem lidar com os dados é que vai saber o que cada grupo recebeu.

Triplo-cego: é quando os participantes, os médicos que lidam com eles e os pesquisadores que farão a análise dos dados não sabem a que grupo cada um pertence.

1.3 VIÉS (BIAS)

Também conhecido como vício, erro diferencial ou tendenciosidade, o viés nada mais é do que um fator que induz o pesquisador ao erro. O viés geralmente produz desvios ou distorções consistentemente em uma direção. O viés torna-se um problema quando enfraquece uma associação verdadeira, produz associação espúria ou distorce a direção aparente de uma associação entre variáveis.

Existem vários tipos de viés, os autores clássicos da epidemiologia foram classificando estes erros na medida em que eles surgiam em sua prática de pesquisa, veremos a seguir alguns tipos seguidos de exemplos.

1.3.1 Viés de seleção (selection bias)

A maneira como são escolhidos os sujeitos que pertencerão ao estudo pode levar a conclusões que não se aplicam à população como um todo. Também a forma de alocar os sujeitos para os diferentes grupos de um estudo (controle, placebo, intervenção) pode resultar num viés.

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Exemplo 1: pede-se a um entrevistador que escolha 2 casas por quadra e nestas casas aplique um questionário. As casas em que existem cães soltos, têm uma aparência de abandonada, campainhas de difícil acesso, etc. têm menos chance de receberem a visita do entrevistador. Por outro lado residências consideradas mais fáceis (a dona de casa varrendo a calçada, alguém na janela, etc.) apresentam uma chance maior de entrar para a amostra. O resultado obtido através destes questionários provavelmente não representará a população daquele local.

O que fazer? Em entrevistas populacionais é mais correto que o entrevistador receba uma listagem de casas a visitar para que a realidade do local não influencie na escolha.

Exemplo 2: para testar uma nova droga contra determinada doença. Se permite-se que os sujeitos escolham entrar para o grupo de intervenção, controle ou placebo, já se inicia com um erro, porque aqueles que são mais aventureiros, mais educados, ou mais conscientes com a saúde provavelmente desejarão receber a nova droga. Este estudo estaria portanto ameaçado porque é diferente testar um remédio em alguém que sabe que está recebendo algo novo, ficaria difícil separar o efeito da intervenção dos fatores particulares que poderiam levar à cura. Esse fenômeno é chamado de auto-seleção, e é muito comum em testagens de drogas para pacientes terminais, onde aqueles mais gravemente doentes por vontade de se curar ou pela crença de que nada têm a perder querem participar da intervenção e os resultados são relativamente pobres e dizem muito pouco sobre os efeitos da droga sobre pacientes não tão gravemente doentes.

O que fazer? Cegamento, evitando que os pacientes saibam quem está sendo tratado com que tipo de droga.

1.3.2 Viés de medição ou de aferição

Este viés quase sempre é introduzido por erros na coleta de dados. Estes erros podem ser causados por uma falha sistemática humana ou defeitos em aparelhagens.

Exemplo 1: uma equipe de 10 entrevistadores precisa pesar e medir uma população, 2 dos entrevistadores se esquecem sempre de pedir que as pessoas retirem seus sapatos antes de medir a altura.

Exemplo 2: num estudo sobre hipertensão em crianças, o manguito usado é do tamanho para adultos, gerando valores pressóricos diferentes dos reais.

Exemplo 3: duas equipes estudando IMC em uma população, e a balança de uma das equipes não está aferida, mostrando um peso sempre acima do real.

O que fazer? A maneira de se evitar este tipo de viés é manter toda a aparelhagem usada na coleta de dados aferida, utilizar aparelhos apropriados para a população estudada, fazer um treinamento rigoroso da equipe para que TODOS executem as medidas da mesma forma e montar um esquema de supervisão que faça com que todas as normas sejam cumpridas do início ao fim do trabalho de coleta de dados.

Estes erros podem ser sistemáticos, como por exemplo uma balança que sempre pesa 2 Kg a mais, ou aleatórios, como medir pessoas com sapatos (os sapatos possuem saltos diferentes, produzindo erros de diferentes magnitudes).

1.3.3 Viés de recordatório ou de memória

Quando ocorre na vida de alguém um evento marcante como uma doença grave, esta pessoa pode refletir mais sobre os fatores envolvidos na determinação da doença e apresenta mais chance de se lembrar dos fatores de risco prévios.